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Comunicaes Breves
Manobra de Osler: mtodo e significado
Nereida Kilza da Costa Lima Curso de Medicina Universidade de Ribeiro Preto

ou seja, o aumento da porcentagem de indivduos idosos em uma populao, est ocorrendo de forma acelerada em nosso pas, de tal forma que, em 2025, haver cerca de 32 milhes de idosos. Como a prevalncia da hipertenso, neste grupo etrio, referida como de at 50%, se muito no for feito em termos de preveno, podemos supor que 16 milhes de hipertensos idosos estaro necessitando de diagnstico, tratamento, seguimento, atendimento de intercorrncias e eventos mrbidos cardiovasculares associados hipertenso, alm de reabilitao para seqelas destes eventos. Desde j, diante das perspectivas apresentadas, torna-se fundamental aprender, rever e ensinar conhecimentos que possam auxiliar o diagnstico correto e tratamento seguro para o geronte. A medida da presso arterial no indivduo idoso apresenta uma srie de particularidades, entre elas a maior variabilidade dos valores obtidos devido a alteraes nos barorreceptores, o que pode dificultar o diagnstico e o seguimento. So, portanto, necessrias mais medidas em vrias consultas e fora delas, tambm devido a maior prevalncia do efeito do avental branco. Na obteno da medida em si, so mais freqentes o achado do hiato auscultatrio e a deteco de medidas falsamente elevadas, o que pode caracterizar a pseudo-hipertenso.

O envelhecimento populacional,

Com a idade ocorre o aumento da rigidez dos vasos, com reduo das fibras elsticas e aumento do colgeno, mas se este processo for mais acentuado, seja pela calcificao da camada mdia da artria ou por aterosclerose, haver dificuldade em comprimir esta artria com a insuflao do manguito e a presso verificada ser maior do que a intra-arterial. Mas como suspeitar da presena da pseudo-hipertenso e como detect-la? A suspeita deve ser feita em pacientes idosos, que tm hipertenso de longa data sem leses de rgos-alvo, em indivduos com sintomas hipotensivos ao tentar-se tratamento com doses adequadas e naqueles nos quais a manobra de Osler for positiva. A manobra de Osler foi assim chamada por Messerli FH et al. (N England J Med 1985; 312(24): 1548-51), que resgataram a utilizao de um ensinamento de Sir William Osler, de 1892, que referia: Pode ser difcil estimar quanto do endurecimento e da rigidez (da artria) devido tenso do sangue dentro do vaso e quanto ao espessamento da parede. Se, por exemplo, quando a radial comprimida pelo dedo indicador, a artria pode ser sentida alm do ponto de compresso, suas paredes esto esclerosadas. A manobra preconizada por Messerli consiste em insuflar o manguito utilizado para a medida da presso acima da presso sistlica, ou seja, quando no

h mais possibilidade de identificar o pulso, tentando-se delimitar, palpao, as artrias radial e/ou braquial. Se for possvel identific-las, existe rigidez aumentada do vaso e pode estar ocorrendo uma falsa estimativa da presso para valores superiores aos reais. A prevalncia da manobra de Osler positiva varia com a faixa etria, sendo cerca de 3% em indivduos de 60 a 70 anos, mas de aproximadamente 44% nos idosos de 86 a 90 anos. Sua ocorrncia mais comum, portanto, naqueles com 70 anos ou mais, ocorrendo tambm mais freqentemente em tabagistas, indivduos com a presso sistlica muito elevada, com presso de pulso maior (diferencial entre sistlica e diastlica), havendo discordncia dos dados em relao ao sexo. Alguns autores encontraram prevalncia igual da manobra positiva em mulheres e homens e outros referem maior prevalncia nos ltimos. Existem resultados conflitantes tambm no que tange reprodutibilidade do mtodo. Quando h mudana de observador, os resultados podem no coincidir. O que se pode concluir que o treinamento para tal manobra importante e melhora o seu poder de screening. Observamos que poucos em nosso meio valem-se desta elegante manobra, geralmente por desconhec-la. Mesmo considerando que a presena da manobra de Osler positiva possa no

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indicar necessariamente a presena de pseudo-hipertenso, visto no ser infalvel, ela auxilia no diagnstico e na avaliao do controle da presso aps o uso de medicamentos na populao mais idosa. O fato de encontrarmos a positividade no nos indica que devemos necessariamente pedir a avaliao intraarterial da presso, que um procedimento invasivo, mas que reconsideremos o uso de drogas, utilizando, quando for o caso, dosagens menores com ajustes cuidadosos. H casos de idosos que so normotensos, porm a presso intra-arterial significativamente menor do que a obtida pelo mtodo tradicional. Tal fato pode ter relevncia clnica quando forem necessrias drogas com efeito hipotensivo para outras patologias, que no a hipertenso, como angina pectoris, insuficincia cardaca e parkinsonismo, entre outras. Por outro lado, pode haver diferena entre a presso medida

em consultrio e a intra-arterial, mas ambas podem ser elevadas, existindo, portanto, um indivduo realmente hipertenso com um falso aumento das cifras j alteradas. Neste caso importante lembrar que a diferena entre os dois mtodos, em pacientes com a manobra de Osler positiva, variou, em estudos realizados, de 10 a cerca de 60 mmHg. Ento, se o indivduo tem, por exemplo, presso de consultrio 220 x 100 mmHg, com a manobra de Osler positiva, ele deve ser considerado hipertenso, mesmo que os valores no sejam realmente to elevados. O fato de encontrarmos positividade na manobra no nos indica necessariamente que o indivduo em questo tem risco cardiovascular mais baixo do que aquele com presso de mesmo nvel e manobra de Osler negativa, pois o primeiro tem maior rigidez do sistema arterial, geralmente associada a maior presso de pulso.

Tm-se procurado mtodos mais eficazes do que a manobra de Osler e menos invasivos do que a medida intraarterial da presso para identificar presena da pseudo-hipertenso, como a medida da velocidade da onda de pulso, mas ainda no h resultados aplicveis na prtica clnica. Concluindo, importante conhecer a manobra de Osler e utiliz-la nos pacientes com suspeita de pseudohipertenso, devido praticidade e baixo custo do mtodo, pois terapia anti-hipertensiva inapropriada pode causar hipotenso, efeitos adversos das drogas e custos desnecessrios. Por outro lado, deve-se saber que ela no infalvel e que o indivduo com manobra de Osler positiva pode ser verdadeiramente hipertenso, alm de ter o sistema arterial com rigidez aumentada, no o liberando do seguimento ambulatorial e eventual tratamento.

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