Efusão Pericárdica

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA FACULDADE DE MEDICINA VETERINRIA
Mestrado em Medicina Veterinria
EFUSO PERICRDICA EM CANDEOS

Joana Peixoto da Silva Leite
ORIENTADOR Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa
PRESIDENTE Doutora Maria da Conceio da Cunha e Vasconcelos Peleteiro

Professora Catedrtica da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa
VOGAIS Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba

Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa
Lisboa 2008
UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA FACULDADE DE MEDICINA VETERINRIA

Mestrado em Medicina Veterinria
DISSERTAO DE MESTRADO EM EFUSO PERICRDICA EM CANDEOS

Joana Peixoto da Silva Leite
ORIENTADOR Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

PRESIDENTE Doutora Maria da Conceio da Cunha e Vasconcelos Peleteiro

Professora Catedrtica da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa
VOGAIS Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba

Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa
Lisboa 2008
Efuso pericrdica em candeos
Resumo
O estgio curricular que deu origem a esta dissertao teve lugar no Instituto Veterinrio do Parque (IVP), sob orientao cientfica do Professor Doutor Jos Paulo Sales Lus, com a durao de quatro meses. Durante este perodo, foi desenvolvido um plano de actividades que visou a aquisio de conhecimentos e de aptides enquadrados nas reas de clnica mdica e de cirurgia em pequenos animais. A primeira parte deste trabalho reflecte a casustica resultante do acompanhamento de actividades levadas a cabo no IVP, que foi dividida nas seces de clnica mdica, patologia cirrgica, meios complementares de diagnstico, profilaxia vacinal e outras intervenes. Na sequncia das actividades mdico-veterinrias acompanhadas durante o perodo supracitado, foi realizada uma reviso bibliogrfica sobre efuso pericrdica em ces. As doenas cardacas que afectam primariamente o pericrdio representam apenas 1% de todas as doenas cardacas em candeos. Embora sejam muito menos prevalentes do que as doenas valvulares ou miocrdicas, as doenas pericrdicas constituem uma das causas frequentes de insuficincia cardaca direita nestes animais. A efuso pericrdica, que consiste na acumulao excessiva de lquido no espao pericrdico, corresponde a mais de 90% do total de doenas pericrdicas. Como as causas de efuso pericrdica com expresso clnica produzem sinais idnticos aos de tamponamento cardaco, esta dissertao teve como objectivo explorar estas alteraes como uma sndrome que possui uma variedade de etiologias possveis, sendo mais prevalentes a neoplasia e a efuso pericrdica idioptica. discriminada a respectiva incidncia, sinais clnicos, achados resultantes de diferentes meios de diagnstico, opes teraputicas e prognstico aplicado a cada etiologia. Esta dissertao culminou com a apresentao de dois casos clnicos cujo diagnstico e tratamento cirrgico por pericardiectomia sub-total foram preconizados no IVP. A ecocardiografia foi o meio no invasivo mais til no diagnstico de tamponamento cardaco. A pericardiectomia sub-total foi necessria em ambos os casos para chegar a um diagnstico etiolgico definitivo, atravs do exame directo do corao e colheita de material para anlise histopatolgica, cujo resultado foi de efuso pericrdica idioptica no primeiro caso e mesotelioma pericrdico no segundo. Os candeos reagiram de forma distinta ao tratamento realizado, tendo as causas para esta diferena sido exploradas na discusso dos casos. Palavras-chave: candeos; efuso pericrdica; pericardiectomia sub-total; efuso pericrdica idioptica; mesotelioma pericrdico.
Dissertao de Mestrado J. Leite
Abstract
This graduation thesis was developed in Instituto Veterinrio do Parque (IVP), under scientific orientation of Professor J. Sales Lus, with a total duration of 4 months. An activity plan was prepared to acquire knowledge and skills in the areas of internal medicine and small animal surgery. The first part of this work refers to the casuistic accompanied in the IVP, which was divided in the chapters of clinical pathology, surgical pathology, prophylactic vaccination and other interventions. The second part of this work was dedicated to a bibliographic revision about the pericardial effusion in dogs. Cardiac diseases that affect primarily the pericardium represent only 1% of all syndromes in dogs. Pericardial diseases are less prevalent than valvular or myocardial diseases, representing one of the most frequent causes of right heart failure. The most common cause of pericardial disease, representing more than 90% of all pericardial cases, consists on the excessive accumulation of fluid on the pericardial space. This condition is referred as pericardial effusion. The prime objective of this dissertation was to describe the condition as a syndrome that possesses a variety of specific aetiologies, with the most common causes being neoplasia and idiopathic pericarditis. Particular reference is made on its incidence, clinical signs and clinical findings, results of different diagnostic procedures, therapeutic options, and prognosis applied to each aetiology. This dissertation ends with the presentation and discussion of two particular cases diagnosed and treated by sub-total pericardiectomy in the IVP. Echocardiography was the most useful non-invasive diagnostic procedure for differentiation of the aetiology of effusion, but pericardiectomy, with direct examination of the heart and histological examination of the pericardium, was required to reach a definitive diagnosis of idiopathic pericardial effusion and of pericardial mesothelioma. The two dogs reacted distinctively to the treatment, and the suspected causes for that occurrence are further discussed. Key words: canine; pericardial effusion; sub-total pericardiectomy; idiopathic pericardial effusion; pericardial mesothelioma.
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a algumas pessoas que me apoiaram de diversas formas, sem as quais no teria sido possvel a elaborao desta dissertao. Em primeiro lugar gostaria de agradecer ao Prof. Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus a orientao cientfica do meu programa de Mestrado. O seu apoio, a diversos nveis, foi fundamental para a concluso desta dissertao. Estou-lhe especialmente grata pela postura tica e formao profissional que me soube transmitir e pelo modelo de actuao no futuro desenvolvimento da minha actividade como Mdica Veterinria. Dra. Ana Paula Carvalho, gostaria de agradecer pelo seu exemplo de profissionalismo e pela sua capacidade de ensinar. A sua pacincia inesgotvel para explicaes e esclarecimentos e a sua constante iniciativa de criao de oportunidades de aprendizagem e de consolidao de prticas clnicas foi fundamental para mim durante este perodo de estgio. Acima de tudo, gostaria de agradecer pela amizade que ficou. Raquel, pelo apoio, boa disposio, companheirismo e cumplicidade demonstrados nas inmeras horas que partilhmos no Instituto Veterinrio do Parque. Ao Dr. Gonalo Faria de Vasconcellos no poderia deixar de agradecer pela formao que me deu desde o incio do meu percurso na Faculdade de Medicina Veterinria. O estgio intercalar que me proporcionou ao longo destes cinco anos foi na minha opinio fundamental para confirmar a minha orientao para a clnica de pequenos animais, na medida em que permitiu o primeiro contacto com a realidade da prtica clnica. A sua capacidade de organizao da clnica e a sua dedicao profisso foi um exemplo para mim. A experincia que me proporcionou permitiu uma aquisio de habilitaes acrescidas, das quais tive especial percepo durante o estudo das disciplinas de Clnica e no incio do estgio curricular. Este agradecimento no poderia deixar de ser estendido sua equipa que sempre colaborou neste estgio e que sempre o soube fazer de uma forma to carinhosa, nomeadamente ao Dr. Filipe Martinho, Snia e Micaela. Gostaria tambm de agradecer a vrios mdicos veterinrios que me facultaram informaes relativas aos casos clnicos que desenvolvi nesta dissertao, nomeadamente Dra. Olga Moreira, Dr. Andr Fonseca, Dra. Ana Paula Abreu,
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Dissertao de Mestrado J. Leite
Dra. Maria Ins Silva, e Dr. Hugo Pissarra. Sem a sua colaborao no teria sido possvel uma abordagem to completa dos casos. Agradeo ainda Prof. Doutora Ana Duarte pelo esclarecimento pronto de dvidas surgidas durante a sua elaborao. minha famlia, minha Me, ao meu Pai e ao meu irmo Nuno, gostaria de agradecer por me terem concedido esta segunda oportunidade de conseguir alcanar a formao acadmica que sempre quis ter. Se consegui ser mdica veterinria, foi graas a eles, j que desempenharam um papel fundamental na reunio das condies necessrias para que eu pudesse tirar um segundo curso, pelo seu investimento pessoal e acima de tudo por terem mostrado sempre que acreditavam de forma incondicional que este investimento iria dar frutos. Aos meus amigos de faculdade Liliana e Lus, estendo o meu agradecimento, j que sem a sua amizade e esprito responsvel, de quem quer chegar mais alm e sabe que possvel superar os seus limites, no conseguiria ter to bons resultados acadmicos. Conseguimos entrar na FMV depois de anos de tentativas goradas, e concluir juntos a parte curricular do curso, sem quaisquer atrasos. Concilimos maratonas de estudo, longas madrugadas de reviso de matria na FMV deserta e trabalhos de grupo, nos quais cada qual dava o melhor de si, sempre em funo do todo. Partilhmos ainda o trabalho de quase 3 anos para um projecto de investigao que decorreu em simultneo com o perodo de aulas e de exames, com responsabilidade, esprito de entreajuda e solidariedade, mesmo nos momentos de maior dificuldade. Foi atravs destas experincias que consolidmos a nossa amizade sem qualquer laivo de competio, e julgo que saio da FMV uma pessoa melhor graas ao convvio com eles. minha amiga Isa, por ter sido sempre uma fonte de incentivo nesta conquista, desde o primeiro ao ltimo dia. Ao Bernardo, parte basilar da minha vida. Pelo apoio imprescindvel e incondicional que me soube transmitir e por ter sabido viver mais uma licenciatura com a serenidade de quem sempre teve a certeza que tudo valeria a pena.
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Efuso pericrdica em candeos Pg. Resumo Agradecimentos .............................................................................................................................i ndice de tabelas ..........................................................................................................................iv ndice de figuras ...........................................................................................................................v ndice de abreviaturas e de smbolos ..........................................................................................vi
NDICE
1. INTRODUO .......................................................................................................................... 1 1.1 DESCRIO DA CLNICA.......................................................................................................... 1 1.2 DESCRIO DO PLANO DE ACTIVIDADES .................................................................................. 2 2. CASUSTICA DO INSTITUTO VETERINRIO DO PARQUE ................................................. 3 2.1 CLNICA MDICA .................................................................................................................... 4 2.2 PATOLOGIA CIRRGICA .......................................................................................................... 6 2.3 PROFILAXIA VACINAL .............................................................................................................. 6 2.4 OUTRAS INTERVENES ........................................................................................................ 7 2.5 MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO ........................................................................... 8 3. EFUSO PERICRDICA EM CANDEOS............................................................................... 9 3.1 ANATOMIA E FUNO ............................................................................................................. 9 3.2 GENERALIDADES SOBRE DOENA PERICRDICA ...................................................................... 9 3.3 ETIOLOGIA E TIPO DE FLUIDO PERICRDICO ........................................................................... 10 3.4 FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................. 13 3.5 DIAGNSTICO...................................................................................................................... 15 3.5.1 Incidncia .................................................................................................................. 15 3.5.2 Anamnese ................................................................................................................. 16 3.5.3 Exame clnico ............................................................................................................ 16 3.5.4 Hemograma e anlises bioqumicas ......................................................................... 17 3.5.5 Radiografia ................................................................................................................ 18 3.5.6 Electrocardiografia..................................................................................................... 20 3.5.7 Ecocardiografia.......................................................................................................... 21 3.5.8 Pericardiocentese...................................................................................................... 22 3.5.9 Anlise do fluido de derrame..................................................................................... 25
3.5.9.1 Anlise fsica e qumica ................................................................................................... 25 3.5.9.2 Anlise citolgica ............................................................................................................. 25 3.5.9.3 Determinao do pH ........................................................................................................ 26 3.5.9.4 Cultura microbiana e teste de sensibilidade a antibiticos (TSA) .................................... 27
3.6 TRATAMENTO ...................................................................................................................... 27 3.6.1 Propostas teraputicas por etiologia ......................................................................... 27 3.6.2 Opes cirrgicas...................................................................................................... 30
3.6.2.1 Pericardiectomia sub-total ou sub-frnica ........................................................................ 32 3.6.2.2 Pericardiectomia total....................................................................................................... 34 3.6.2.3 Pericardiectomia toracoscpica ....................................................................................... 34 3.6.2.4 Pericardiotomia percutnea por balo ............................................................................. 36 3.6.2.5 Cuidados ps operatrios ................................................................................................ 36
3.7 PROGNSTICO .................................................................................................................... 37 4. CASOS CLNICOS ................................................................................................................. 40 4.1 PIT .................................................................................................................................. 40 4.2 DISCUSSO ......................................................................................................................... 46 4.3 KADIVA............................................................................................................................. 50 4.4 DISCUSSO ......................................................................................................................... 55 5. CONCLUSO ......................................................................................................................... 60 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................... 61 Anexo 1. Clnica mdica Anexo 2. Patologia cirrgica Anexo 3. Profilaxia vacinal Anexo 4. Meios complementares de diagnstico Anexo 5. Relatrios de anlises histopatolgicas
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Dissertao de Mestrado - J. Leite INDICE DE TABELAS Tabela 1. Intervenes mdico-veterinrias por espcie animal (nmero e frequncia relativa) .............................................................................................................................. Tabela 2. Tipos de interveno mdico-veterinria por espcie animal (nmero e frequncia relativa) ............................................................................................................ Tabela 3. Clnica mdica - intervenes mdico-veterinrias realizadas por especialidade mdica e por espcie animal (nmero e frequncia relativa) ..................... Tabela 4. Patologia cirrgica tipo de cirurgias realizadas por espcie animal (nmero e frequncia relativa) ......................................................................................................... Tabela 5. Profilaxia vacinal por espcie animal (nmero e frequncia relativa) ............... Tabela 6. Outras intervenes tipo interveno mdico-veterinria por espcie animal (nmero e frequncia relativa) ........................................................................................... Tabela 7. Meios Complementares de Diagnstico - intervenes diagnsticas por espcie animal (nmero e frequncia relativa) .................................................................. Tabela 8. Sinais clnicos e achados do exame clnico em candeos com efuso pericrdica (n=143)............................................................................................................. Tabela 9. Seleco de frmacos anestsicos para pacientes com doena cardaca (adaptado de Day, 2002) ................................................................................................... Tabela 10. Parmetros bioqumicos (valores obtidos no caso clnico Pit pelo veterinrio assistente e valores de referncia)...................................................................................... Tabela 11. Hemograma (valores obtidos no caso clnico Kadiva durante o internamento hospitalar e valores de referncia) ...................................................................................... Tabela 12. Parmetros bioqumicos (valores obtidos no caso clnico Kadiva durante o internamento hospitalar e valores de referncia) ............................................................... Anexo 1 Tabela 1.1. Especialidade mdica - cardiologia (frequncia relativa). Tabela 1.2. Especialidade mdica - dermatologia (frequncia relativa). Tabela 1.3. Especialidade mdica - endocrinologia (frequncia relativa). Tabela 1.4. Especialidade mdica - estomatologia e odontologia (frequncia relativa). Tabela 1.5. Especialidade mdica - gastroenterologia (frequncia relativa). Tabela 1.6. Especialidade mdica - ginecologia, andrologia e obstetrcia (frequncia relativa). Tabela 1.7. Especialidade mdica - nefrologia e urologia (frequncia relativa). Tabela 1.8. Especialidade mdica - neurologia (frequncia relativa). Tabela 1.9. Especialidade mdica - oftalmologia (frequncia relativa). Tabela 1.10. Especialidade mdica - otorrinolaringologia (frequncia relativa). Tabela 1.11. Especialidade mdica - patologia das doenas infecciosas e parasitrias (frequncia relativa). Tabela 1.12. Especialidade mdica - patologia do sistema linfo-hematopoitico (frequncia relativa). Tabela 1.13. Especialidade mdica - patologia msculo-esqueltica e articular (frequncia relativa). Tabela 1.14. Especialidade mdica - toxicologia (frequncia relativa). Anexo 2 Tabela 2.1. Cirurgia de tecidos moles (frequncia relativa). Tabela 2.2. Cirurgia ortopdica (frequncia relativa). Tabela 2.3. Pequena cirurgia (frequncia relativa). Anexo 4 Tabela 4.1. Anlises clnicas hematolgicas (frequncia relativa). Tabela 4.2. Anlises histopatolgicas por espcie animal. Tabela 4.3. Anlises citolgicas por espcie animal. Tabela 4.4. Achados ecocardiogrficos por espcie animal (frequncia relativa). Tabela 4.5. Achados ecocardiogrficos por espcie animal (frequncia relativa). Tabela 4.6. Achados ecogrficos oftalmolgicos por espcie animal (frequncia relativa). Tabela 4.7. Achados electrocardiogrficos por espcie animal (frequncia relativa). Tabela 4.8. Exames radiogrficos por espcie animal (frequncia relativa). Tabela 4.9. Testes rpidos de diagnstico por espcie animal (frequncia relativa). Pg. 3 4 5 6 7 7 8 17 32 40 51 51
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Efuso pericrdica em candeos INDICE DE FIGURAS Figura 1. Tipos de interveno mdico-veterinria na populao animal (nmero de casos) ................................................................................................................................ Figura 2. Clnica mdica - intervenes mdico-veterinrias realizadas por especialidade mdica e por espcie animal (frequncia relativa) ..................................... Figura 3. Patologia cirrgica tipo de cirurgias realizadas por espcie animal (nmero de casos) ........................................................................................................................... Figura 4. Meios complementares de diagnstico - nmero de intervenes diagnsticas realizadas por espcie animal (nmero de casos) ............................................................ Figura 5. Radiografia torcica na incidncia ventro-dorsal de um candeo com efuso pericrdica idioptica (adaptado de Miller, 2002b) ............................................................ Figura 6. Ecocardiografia bidimensional na vista paraesternal direita obtida em distole de um candeo com tamponamento cardaco (seta colapso do trio direito; adaptado de Miller, 2002b) ..................................................................................................................... Figura 7. Ecocardiografia na vista paraesternal esquerda cranial transversa compatvel com hemangiossarcoma atrial direito (original) ................................................................... Figura 8. Ecocardiografia na vista paraesternal esquerda longitudinal oblqua compatvel com massa na base da aorta ou cogulo (original) ........................................................... Figura 9. Toracotomia pelo 4 espao intercostal direito .................................................. Figura 10. Colocao de retractor de Finochietto para afastar as costelas ...................... Figura 11. Inciso no pericrdio ........................................................................................ Figura 12. Exciso de poro de pericrdio para amostra histolgica ............................. Figura 13. Massa extirpada da base da aorta enviada para anlise histopatolgica ....... Figura 14. Pericardiectomia sub-total ............................................................................... Figura 15. Acesso abdominal por inciso paracostal direita ............................................. Figura 16. Pedculo dorsal de omento .............................................................................. Figura 17. Acesso transdiafragmtico ............................................................................... Figura 18. Omentalizao ................................................................................................. Figura 19. Aplicao de Xylocana 2% ........................................................................... Figura 20. Colocao de dreno torcico ........................................................................... Figura 21. Diagnstico e algoritmo teraputico para a efuso pericrdica. (HSA: hemangiossarcoma; HBT: tumor da base do corao; IHPE: efuso pericrdica idioptica; adaptado de Rishniw, 2004) ............................................................................. Figura 22. Preparao assptica do acesso intercostal para toracotomia ....................... Figura 23. Anestesia voltil ............................................................................................... Figura 24. Cianose ............................................................................................................ Figura 25. Massagem cardaca aps paragem cardio-respiratria ................................... Figura 26. Biopsia de um fragmento de saco pericrdico ................................................. Figura 27.Penso compressivo torcico ............................................................................. Anexo 3 Figura 3.1. Profilaxia vacinal em candeos (frequncia relativa). Figura 3.2. Profilaxia vacinal em feldeos (frequncia relativa). Pg. 4 5 6 8 19 22 41 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 48 53 53 53 53 54 54
Dissertao de Mestrado - J. Leite NDICE DE ABREVIATURAS E DE SMBOLOS ALT AST NaCl CHCM IHPE EV FMV SPA G C HSA HCM IVP VHS IM WBC mEq/L n PO SC cTnI cTnT HBT U/L BUN VCM alanina transferase aspartato transferase cloreto de sdio concentrao de hemoglobina corpuscular mdia efuso pericrdica idioptica endovenosa Faculdade de Medicina Veterinria fosfatase alcalina srica gauge graus Celsius hemangiossarcoma hemoglobina corpuscular mdia Instituto Veterinrio do Parque ndice cardaco vertebral intra-muscular leuccitos sanguneos miliequivalente por litro nmero da amostra per os sub-cutnea troponina I cardaca troponina T cardaca tumor da base do corao unidade internacional por litro ureia srica volume corpuscular mdio
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1. INTRODUO
O estgio curricular que deu origem a esta dissertao teve lugar no Instituto Veterinrio do Parque (IVP), sob orientao cientfica do Professor Doutor Jos Paulo Sales Lus, com a durao de quatro meses, compreendidos entre 3 de Setembro de 2007 e 23 de Dezembro de 2007. Durante este perodo, foi desenvolvido um plano de actividades que visou sobretudo a aquisio de conhecimentos e de aptides enquadrados nas reas de clnica mdica e de cirurgia em pequenos animais, tendo proporcionado tambm uma interiorizao de comportamentos e de atitudes indispensveis para uma prtica clnica responsvel. A primeira parte deste trabalho reflecte a casustica resultante do acompanhamento de actividades levadas a cabo no IVP, que foi dividida nas seces de clnica mdica, patologia cirrgica, meios complementares de diagnstico, profilaxia vacinal e outras intervenes. Na sequncia das actividades mdico-veterinrias acompanhadas durante o perodo supracitado, foi realizada uma reviso bibliogrfica sobre efuso pericrdica em ces, bem como a apresentao e discusso de dois casos clnicos.
1.1 Descrio da clnica

O IVP est situado no centro de Lisboa, na Rua Castilho, n 61 c/v Esq. Dedica-se sobretudo clnica e cirurgia de animais de companhia, sendo considerado um centro de referncia nas reas de cardiologia, cirurgia de tecidos moles e cirurgia ortopdica. Por essa razo, recebe muitos pacientes encaminhados por colegas para a realizao de exames complementares, como a ecografia e a electrocardiografia, para consultas de segunda opinio ou para a realizao de cirurgias. A equipa mdico-veterinria do IVP constituda pelo Professor Doutor Sales Lus (Director Clnico) e pela Dra. Ana Paula Carvalho (Mdica Veterinria), que auxiliada por duas funcionrias. A clnica dispe de duas salas de consulta (sendo uma das quais reservada para exames ecogrficos) e de uma sala de cirurgia. Existem ainda outros espaos de apoio como uma rea de internamento, na qual os animais sujeitos a intervenes cirrgicas so acompanhados at chegada dos proprietrios e ainda uma sala de banhos e de tosquias. Para alm das reas referidas, dispe ainda de sala de espera e de recepo.
Dissertao de Mestrado - J. Leite
O IVP tem um horrio de funcionamento compreendido entre as 11 e as 20 horas nos dias teis e entre as 10 e as 13 horas aos Sbados. Entre as 13 e as 15 horas a clnica encontra-se encerrada ao pblico, sendo esse perodo reservado para a realizao de intervenes cirrgicas.
1.2 Descrio do plano de actividades

Durante o estgio curricular no IVP o estagirio integrado no funcionamento da clnica e -lhe dada a oportunidade de desenvolver uma participao activa em actividades inerentes consulta externa e cirurgia, com autonomia e complexidade progressivamente crescente. Durante as consultas, sua funo auxiliar na conteno dos animais, colaborar na realizao da anamnese e exame fsico e sempre que solicitado, preparar e administrar medicaes. Colabora tambm no atendimento ao pblico e na realizao de meios complementares de diagnstico, nomeadamente levando a cabo electrocardiogramas, colheitas de sangue para anlises clnicas ou testes rpidos de diagnstico e presenciando ecografias. ainda sua funo realizar o tratamento dos animais internados na clnica bem como no domiclio, em regime de ambulatrio. No que diz respeito cirurgia, acompanha os casos que tm indicao cirrgica desde a sua chegada, at resoluo da patologia em causa. O estagirio assiste avaliao pr-anestsica e pr-cirrgica e responsvel pela preparao da sala de cirurgia, realizao de pr-medicaes, preparao e administrao da anestesia. Colabora activamente como ajudante de cirurgio, anestesista ou como circulante, procedendo tambm ao acompanhamento e monitorizao ps-cirrgica dos animais intervencionados.
2. CASUSTICA DO INSTITUTO VETERINRIO DO PARQUE

Durante o estgio curricular realizado no IVP, foi possvel mobilizar e relacionar conhecimentos de natureza terica no sentido de compreender e resolver situaes de natureza prtica. Durante este perodo foi ainda possvel conhecer e aprofundar tcnicas e procedimentos adequados a uma interveno mdico-veterinria correcta, bem como identificar e aprender a controlar aspectos de natureza diversa que contriburam para uma comunicao eficaz com os proprietrios dos animais. Este captulo tem como principal objectivo enunciar, de uma forma sumria, os casos clnicos que surgiram no IVP durante o perodo de estgio curricular, tendo sido possvel acompanhar um total de 1351 intervenes mdico-veterinrias. O nmero de consultas presenciadas no corresponde ao nmero total de intervenes mdicoveterinrias, j que por vezes os animais presentes consulta apresentam mais do que uma patologia concomitante, sendo por esse motivo sujeitos a mais do que uma interveno. Quanto s espcies atendidas, a populao canina esteve em clara maioria. Como se pode visualizar na tabela 1, os candeos representam cerca de 65% do total dos animais sujeitos a consulta, sendo seguidos pelos feldeos, com cerca de 35%.
Populao total
Casos (N)
Casos (%)
887 65,0 Candeos 464 35,0 Feldeos 1351 Total Tabela 1. Intervenes mdico-veterinrias por espcie animal (nmero e frequncia relativa).
Ao longo do estgio foram acompanhadas diversos tipos de consulta. Os actos mdicos resultantes destas consultas encontram-se registados nas seces de clnica mdica, patologia cirrgica, profilaxia vacinal e outras intervenes, sendo tambm discriminadas as intervenes mdico-veterinrias relativas a meios complementares de diagnstico (embora os diagnsticos resultantes destas intervenes j se encontrem adicionados aos totais na seco de clnica mdica). No IVP foi possvel acompanhar um total de 615 casos de clnica mdica, a seco que reuniu o maior nmero de intervenes. De acordo com o estmulo iatrotrpico, as consultas com maior ocorrncia em candeos foram as de clnica mdica, seguida pela categoria designada por outras intervenes, que congrega intervenes mdico-veterinrias relativas ao acompanhamento teraputico continuado proporcionado aos pacientes aps a realizao de um determinado diagnstico e a elaborao do respectivo plano
teraputico. J em feldeos, as consultas mais frequentes foram as que constam da categoria outras intervenes, seguida das consultas de clnica mdica. Estas diferenas podem ser apreciadas na tabela 2 e na figura 1.
Candeos Feldeos Casos (N) Casos (%) Casos (N) Casos (%) 471 53,3 144 31,5 Clnica mdica 133 15,1 41 9,0 Patologia cirrgica 221 24,6 262 55,8 Outras intervenes 62 7,0 17 3,7 Profilaxia vacinal 887 464 Total Tabela 2. Tipos de interveno mdico-veterinria por espcie animal (nmero e frequncia relativa). Intervenes mdicoveterinrias
700 600 500 400 300 200 100 0

Clnica mdica Patologia cirrgica Outras intervenes Profilaxia vacinal
Clnica mdica Patologia cirrgica Outras intervenes Profilaxia vacinal
Figura 1. Tipos de interveno mdico-veterinria na populao animal (nmero de casos).
2.1 Clnica mdica

A clnica mdica engloba um grande conjunto de entidades clnicas. Por este motivo justifica-se uma apresentao por diferentes especialidades mdicas, discriminando a espcie animal em causa. Esta apresentao revela-se importante na deteco de diferenas e semelhanas na prevalncia de patologias nas duas espcies acompanhadas (tabela 3 e figura 2). Dentro da consulta de clnica, que abarca 46% do total de consultas assistidas, a especialidade clnica mais frequente em termos globais foi a cardiologia, tendo os candeos sido a espcie com maior nmero de consultas desta especialidade. A outra especialidade mdica que reuniu mais casos em candeos, depois da cardiologia (20%), foi a ginecologia, andrologia e obstetrcia
(18%). Nos feldeos, a especialidade mdica mais prevalente foi gastroenterologia (15%), seguida da nefrologia e urologia (13%).
Especialidade mdica Candeos Casos (N) Casos (%) 94 20,0 43 9,1 5 1,1 16 3,4 44 9,3 Feldeos Casos (N) Casos (%) 8 5,6 18 12,6 3 2,1 5 3,5 22 15,4
Cardiologia Dermatologia Endocrinologia Estomatologia e Odontologia Gastroenterologia Ginecologia, Andrologia e 83 17,6 9 6,3 Obstetrcia Nefrologia e Urologia 31 6,6 19 13,3 Neurologia 24 5,1 6 4,2 Oftalmologia 15 3,2 13 9,1 Otorrinolaringologia 13 2,8 3 2,1 Patologia das Doenas 6 1,3 16 11,2 Infecciosas e Parasitrias Patologia do Sistema Linfo15 3,2 2 1,4 hematopoitico Patologia msculo-esqueltica 47 10,0 8 5,6 e articular Patologia respiratria 35 7,4 11 7,7 Toxicologia 1 0,2 0 0,0 Total 472 143 Tabela 3. Clnica mdica - intervenes mdico-veterinrias realizadas por especialidade mdica e por espcie animal (nmero e frequncia relativa).
No Anexo 1 encontram-se as tabelas relativas a cada especialidade mdica, nas quais se encontram discriminadas as entidades clnicas diagnosticadas, bem como a sua incidncia (sob a forma de frequncia relativa), para cada espcie animal.
Toxicologia Patologia respiratria Patologia msculo-esqueltica e articular Patologia do Sistema Linfo-hematopoitico Patologia das Doenas Infecciosas e Parasitrias Otorrinolaringologia Oftalmologia Neurologia Nefrologia e Urologia Ginecologia, Andrologia e Obstetrcia Gastroenterologia Estomatologia e Odontologia Endocrinologia Dermatologia Cardiologia 0 5 10 15
Feldeos Candeos
20
25
Frequncia relativa (%)
Figura 2. Clnica mdica - intervenes mdico-veterinrias realizadas por especialidade mdica e por espcie animal (frequncia relativa).
2.2 Patologia cirrgica

A patologia cirrgica foi a terceira seco mais representada na casustica do IVP, tendo sido realizadas um total de 174 cirurgias, correspondentes a cerca de 13% do total de intervenes mdico-veterinrias. As cirurgias de tecidos moles foram as mais frequentes, seguidas pela cirurgia ortopdica e pequena cirurgia, tanto em candeos como em feldeos (tabela 4 e figura 3).
Candeos Feldeos Casos (N) Casos (%) Casos (N) Casos (%) Cirurgia dos tecidos moles 100 75,2 34 82,9 Ortopedia 25 18,8 3 7,3 Pequena cirurgia 8 6,0 4 9,8 Total de casos 133 41 Tabela 4. Patologia cirrgica tipo de cirurgias realizadas por espcie animal (nmero e frequncia relativa). Tipo de cirurgia
No Anexo 2 encontram-se as tabelas relativas a cada tipo de cirurgia realizada, nas quais se encontram discriminadas as cirurgias que foram levadas a cabo, bem como a sua incidncia (sob a forma de frequncia relativa), para cada espcie animal.
160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cirurgia dos tecidos moles Ortopedia Pequena cirurgia Feldeos Candeos
Figura 3. Patologia cirrgica tipo de cirurgias realizadas por espcie animal (nmero de casos).
2.3 Profilaxia vacinal

Na tabela 5 esto enumeradas as consultas de imunoprofilaxia/vacinao, que representam 6% (79 consultas) das intervenes mdico-veterinrias assistidas, das quais 78% dizem respeito a vacinao de ces, e 22% a vacinao de gatos. Nas
figuras presentes no Anexo 3 possvel verificar a frequncia relativa de cada tipo de vacina administrada a cada espcie animal.
Candeos Feldeos Casos (N) Casos (%) Casos (N) Casos (%) Total 62 78,0 17 22,0 Tabela 5. Profilaxia vacinal por espcie animal (nmero e frequncia relativa). Profilaxia vacinal
2.4 Outras intervenes

Esta categoria consiste numa srie de actividades subsequentes ao diagnstico e implementao de um plano teraputico, mdico ou cirrgico, muitas vezes da responsabilidade do estagirio, atravs das quais foi possvel a aquisio de uma maior experincia prtica.
Intervenes Algaliao Aplicao de enemas Aplicao de micro-chip Aplicao/remoo de pensos Aplicao/remoo de talas Colheita de sangue Consulta de rotina (estado geral) Consulta peditrica Consulta pr-cirrgica Declarao de responsabilidade civil (sequestro) Desbridamento de tecido necrosado Desparasitao externa Desparasitao interna Drenagem de hematoma Emisso de passaporte Eutansia Fluidoterapia endovenosa Fluidoterapia subcutnea Flushing vesical Limpeza auricular Necrpsia Ressuscitao cardiopulmonar Remoo de dreno torcico Remoo de lquido por dreno torcico Remoo de pontos Sedao/tranquilizao Tratamentos ao domiclio Tratamentos/reavaliao de casos Vaporizao Total de casos
Candeos Casos (N) 2 1 3 47 1 15 4 5 15 1 0 5 14 1 1 9 8 11 1 1 1 1 1 2 15 1 1 54 0 221 Casos (%) 0,9 0,5 1,4 21,3 0,5 6,8 1,8 2,3 6,8 0,5 0,0 2,3 6,3 0,5 0,5 4,1 3,6 5,0 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,9 6,8 0,5 0,5 24,4 0,0 132 5 262 4 0 0 21 0 9 1 1 3 0 2 4 6 0 0 5 2 52 0 0 1 0 0 0 10 4
Feldeos Casos (N) Casos (%) 1,5 0,0 0,0 8,0 0,0 3,4 0,4 0,4 1,1 0,0 0,8 1,5 2,3 0,0 0,0 1,9 0,8 19,8 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 3,8 1,5 0,0 50,4 1,9
Tabela 6. Outras intervenes tipo interveno mdico-veterinria por espcie animal (nmero e frequncia relativa).
2.5 Meios complementares de diagnstico

Os meios complementares de diagnstico so imprescindveis para a realizao de um diagnstico definitivo e para que uma teraputica correcta seja instituda. Para alm das anlises clnicas, a ecocardiografia, a ecografia abdominal e a electrocardiografia so exames complementares muito frequentes no IVP, pela sua casustica prpria e tambm devido ao elevado nmero de consultas solicitadas por colegas com esta finalidade, pois considerado um centro de referncia nesta rea. essencial salvaguardar que o mesmo animal pode ser sujeito a vrios exames complementares de diagnstico (tabela 7 e figura 4). Nas tabelas presentes no Anexo 4 possvel verificar a frequncia relativa de cada exame complementar realizado durante o perodo de estgio, bem como os achados obtidos atravs de citologia, histopatologia, ecografia abdominal e oftalmolgica, ecocardiografia e electrocardiografia, por espcie animal.
Meios complementares de diagnstico Candeos Casos (N) Casos (%) Feldeos Casos (N) Casos (%)
Anlises clnicas hematolgicas 100 14,8 71 49,0 Citologia e histopatologia 22 3,2 8 5,5 Ecocardiografia 245 36,2 21 14,5 Ecografia abdominal 183 27,0 34 23,4 Ecografia oftalmolgica 0 0,0 1 0,7 Electrocardiografia 97 14,3 0 0,0 Radiografia 20 3,0 8 5,5 Testes rpidos de diagnstico 7 1,0 2 1,4 Tomografia axial computorizada 3 0,4 0 0,0 Total de casos 433 125 Tabela 7. Meios complementares de diagnstico - intervenes diagnsticas por espcie animal (nmero e frequncia relativa).
Tomografia axial computorizada Testes rpidos de diagnstico Radiografia Electrocardiografia Ecografia oftalmolgica Ecografia abdominal Ecocardiografia Citologia e histopatologia Anlises clnicas hematolgicas 0 50 100 150 N de casos 200 250 300 Feldeos Candeos
Figura 4. Meios complementares de diagnstico - nmero de intervenes diagnsticas realizadas por espcie animal (nmero de casos).
3. EFUSO PERICRDICA EM CANDEOS 3.1 Anatomia e funo

O saco pericrdio actua como uma cobertura protectora do corao. Encontra-se unido adventcia da poro proximal dos grandes vasos da base do corao, sendo constitudo por uma camada fibrosa externa (pericrdio parietal) e uma membrana serosa interna (pericrdio visceral ou epicrdio). O saco pericrdico normalmente no comunica com a pleura ou com a cavidade peritoneal. O pericrdio parietal, que est ligado ao diafragma atravs do ligamento frnico-pericrdico, garante a posio do corao no trax e o epicrdio reveste a superfcie do miocrdio. Entre estas camadas existe a cavidade pericrdica (Campbell, 2006), que contm um pequeno volume de lquido, em mdia correspondente a 0,5-1,5 ml (Miller, 2002a), geralmente seroso e de cor clara (Ware, 2001), cuja funo facilitar o movimento do miocrdio e prevenir a frico com o pericrdio, reduzindo o atrito (Ware, 2001). A cavidade pericrdica possui um espao potencial mdio de 15 ml (Tobias, 2005). A manuteno de uma quantidade de fluido dentro dos limites fisiolgicos garantida atravs de processos de osmose, drenagem linftica e difuso (Campbell, 2006). Embora no seja uma estrutura essencial vida, o pericrdio estabiliza a posio do corao, limita a sua distenso aguda, mantm a forma cardaca e a distensibilidade ventricular (Miller, 2002a; Ware, 2001) e funciona como uma barreira contra a progresso de inflamao de estruturas contguas (Miller, 2002a).
3.2 Generalidades sobre doena pericrdica

As doenas cardacas que afectam primariamente o pericrdio constituem uma percentagem pequena em relao ao total das doenas cardiovasculares clinicamente relevantes em candeos (Tobias, 2005). Segundo Miller (2002a), representam apenas 1% de todas as doenas cardacas em candeos. Embora sejam muito menos prevalentes do que as doenas valvulares ou miocrdicas, as doenas pericrdicas constituem uma das causas frequentes de insuficincia cardaca direita nestes animais (Tobias, 2005). Segundo este autor, as doenas pericrdicas podem ser classificadas como anomalias genticas, doenas adquiridas que causam efuso pericrdica, e doenas adquiridas que provocam constrio. A forma mais comum de doena pericrdica consiste na acumulao excessiva de lquido no espao pericrdico, designado por efuso pericrdica (Miller, 2002a; Ware, 2001), associada a tamponamento cardaco e a insuficincia cardaca direita (Tobias, 2005). A efuso pericrdica corresponde a mais de 90% do total de doenas pericrdicas (Sisson,
2002), e neste contexto que a doena pericrdica vai ser abordada nesta dissertao. Como as causas de efuso pericrdica com expresso clnica produzem sinais idnticos aos de tamponamento cardaco, resultante da compresso cardaca dependente do aumento na presso de fluido intrapericrdico (Fossum, 2007), mais apropriado discutir estas alteraes como uma sndrome, com uma variedade de etiologias possveis (Tobias, 2005).
3.3 Etiologia e tipo de fluido pericrdico

As causas de efuso pericrdica podem ser divididas em grupos baseados nas caractersticas laboratoriais do fluido presente (Tobias, 2005). Em candeos, segundo Tobias (2005), a maior parte dos derrames so serosanguinolentos, ou sanguinolentos (hemopericrdio). Os transudados, transudados modificados e os exsudados so encontrados ocasionalmente em ces e gatos (Ware, 2001). A efuso pericrdica surge na maioria dos casos por hemorragia intrapericrdica, com ou sem reaco pericrdica secundria, associada a neoplasia do pericrdio ou da base do corao, efuso pericrdica idioptica, ou com muito menor incidncia por traumatismo (externo ou iatrognico) ou ruptura cardaca (geralmente ruptura do trio esquerdo secundria a regurgitao crnica da vlvula mitral) (Miller, 2002a). A maioria das efuses pericrdicas acompanhadas de sinais clnicos so secundrias a neoplasia, na sua maioria hemangiossarcoma ou tumores da base do corao (quemodectoma), embora outros tumores como o mesotelioma, linfosarcoma e outros sarcomas e tumores metastticos tenham j sido diagnosticados (Tobias, 2005). O uso generalizado da ecocardiografia tornou o diagnstico antemortem mais comum (Ware, 2001). O hemangiossarcoma a neoplasia que mais frequentemente ocasiona derrame hemorrgico em candeos (Ware, 2001). Pode ser multicntrico, com envolvimento simultneo do bao e do fgado (Fossum, 2007). Ocorre na forma de tumor primrio no bao, fgado, pulmo e outros tecidos moles, e no corao (Tobias, 2005). Neste ltimo rgo costuma ter origem na parede atrial direita, sobretudo na rea auricular (Ware, 2001), podendo mais raramente ter uma localizao ventricular (Tobias, 2005). Os sinais clnicos envolvem geralmente o aparecimento de tamponamento cardaco e de leses metastticas, pois tem tendncia a metastizar precocemente, particularmente no pulmo, sendo esta descoberta feita muitas vezes aquando do diagnstico da massa cardaca. (Ware, 2001). Causa um hemopericrdio agudo, e geralmente recidivante (Tobias, 2005). Os tumores da base do corao correspondem a neoplasias de vrios tipos histolgicos com origem na base do corao, na sua proximidade ou mesmo ligados aorta ascendente (Tobias, 2005). Correspondem a outra das causas mais frequentes de efuso pericrdica serosanguinolenta (Ware,
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2001). Como estes tipos histolgicos so clinicamente indistinguveis, o termo genrico provavelmente o mais apropriado para designar neoplasias com esta localizao (Tobias, 2005). Os tumores mais comuns da base do corao so o quemodectoma (tambm designado por tumor da base da aorta ou paraganglioma no cromafim), que tem origem nas clulas quimiorreceptoras da adventcia da aorta (Ware, 2001). Os tumores da base do corao tm um comportamento localmente invasivo, em redor da raiz da aorta e de estruturas adjacentes (Ware, 2001). A metastizao para outros rgos, embora relatada, rara (Ware, 2001) e tardia (Tobias, 2005). Os sinais clnicos envolvem geralmente o aparecimento de efuso pericrdica e tamponamento cardaco, podendo tambm estar relacionados com a compresso da veia cava cranial, do trio direito ou raramente da artria pulmonar (Tobias, 2005). O mesotelioma um tumor primrio pouco comum, com origem na camada mesotelial das membranas serosas do trax e do abdmen (Tobias, 2005). A etiologia deste tumor desconhecida, embora os ces que desenvolvem a forma pleural desta doena tm revelado nveis de asbesto mais elevados nos seus pulmes, do que os animais normais (White e Lascelles, 2003). Ocasionalmente afecta o pericrdio de ces e de gatos como um espessamento de aparncia fibrosa ou granular difuso (Tobias, 2005). Os sinais clnicos relacionam-se com o aparecimento de efuso pericrdica, e muito raramente, pericardite efusivo-constritiva (Tobias, 2005). Embora sejam altamente efusivos (White e Lascelles, 2003) e localmente invasivos, raramente metastizam (Ware, 2001). Os outros tumores primrios que envolvem o corao so muito raros em ces, e incluem mixoma, fibro(sarco)ma, rabdomio(sarco)ma, leiomio(sarco)ma, condro(sarco)ma, envolvendo na sua maioria estruturas do corao direito (Ware, 2001). H tumores metastticos que podem envolver o corao, como o linfoma, outros sarcomas e carcinomas variados (Ware, 2001). O linfoma diagnosticado com maior frequncia em gatos, do que em ces (Ware, 2001). O termo efuso pericrdica idioptica foi inicialmente definido como benigno ou espontneo. No entanto, hoje considera-se idioptico quando no h evidncia de neoplasia, doena cardaca, trauma, infeco, ou urmia na origem da acumulao de fluido intrapericrdico em excesso (Aronsohn e Carpenter, 1999). Segundo estes autores, so considerados sinnimos os termos efuso pericrdica idioptica, efuso pericrdica hemorrgica idioptica, efuso pericrdica espontnea e pericardite idioptica benigna. A seguir neoplasia, considerada a segunda causa mais prevalente de efuso pericrdica em candeos (Tobias, 2005). Cerca de 30% dos casos de hemopericrdio so resultantes de derrames hemorrgicos idiopticos (Sisson, 2002). Na efuso pericrdica idioptica comum a presena de inflamao
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discreta, podendo ocorrer fibrose pericrdica e epicrdica com o passar do tempo (Ware, 2001). A efuso pericrdica pode ter resoluo espontnea aps uma ou duas pericardiocenteses, ou pode recidivar aps o diagnstico inicial, passados alguns dias, ou mesmo alguns anos (Tobias, 2005). Alguns autores sugerem uma possvel etiologia viral ou auto-imune (Ware, 2001). O estudo realizado por Zini et al. (in press) com candeos (n=14) que pretendia investigar a relao entre efuso pericrdica idioptica em candeos e a presena de vrus mais frequentemente encontrados em pericardite viral humana, concluiu que os vrus ADN/ARN com relevncia na pericardite humana so raros em candeos com efuso pericrdica idioptica. Segundo o estudo prospectivo com candeos levado a cabo por Martin et al. (2006) no foi possvel associar a hiptese de uma etiologia imunomediada pericardite idioptica. A efuso pericrdica pode surgir de forma menos prevalente, segundo Miller (2002a) em resposta a transudao secundria a insuficincia cardaca congestiva (insuficincia direita ou biventricular), a hrnia diafragmtica peritoneopericrdica (especialmente quando envolve uma poro do fgado), a quistos pericrdicos, hipoalbuminmia, infeces, toxmia ou outras patologias que provocam um aumento da permeabilidade vascular. excepo do que diz respeito hrnia diafragmtica peritoneopericrdica, o volume de efuso geralmente pequeno, causando por essa razo poucas alteraes hemodinmicas (Tobias, 2005). Raramente se desenvolve tamponamento cardaco (Ware, 2001). Estas situaes de carcter sub-clnico podem ser detectadas por ecocardiografia, electrocardiografia, cirurgia, ou durante a necrpsia, podendo tambm alterar a forma da silhueta cardaca em radiografia (Tobias, 2005). Segundo Miller (2002a), a efuso pericrdica pode tambm surgir em resposta a uma exsudao causada por pericardite infecciosa (bacteriana, fngica, viral ou por protozorios). O seu diagnstico muito raro, j que as causas de pericardite no co so muito pouco comuns (Tobias, 2005). Em candeos, as causas de pericardite infecciosa incluem tuberculose, coccidiomicose, actinomicose, nocardiose e infeces por Pasteurella multocida (Tobias, 2005), surgindo raramente, segundo Ware (2002) associados a infeces causadas por protozorios sistmicos (como o Trypanossoma cruzi). A exsudao tambm pode ter causas no infecciosas, nomeadamente por urmia crnica (Miller, 2002a), que causa uma efuso estril, serofibrinosa ou hemorrgica nos animais (Tobias, 2005). Os derrames exsudativos estreis tambm foram associados a leptospirose, esgana e derrame pericrdico idioptico benigno em candeos (Ware, 2001).
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3.4 Fisiopatologia
Os efeitos hemodinmicos da efuso pericrdica so dependentes da taxa de acumulao de fluido e da distensibilidade do pericrdio (Miller, 2002a). Segundo Tobias (2005), ao contrrio do que sucede nos outros tipos de doena cardaca, a doena pericrdica no afecta significativamente a contractibilidade ventricular ou a fora sistlica, afectando antes a distole ventricular e o dbito cardaco devido compresso dos ventrculos promovida pelo fluido intrapericrdico em excesso (apesar das elevadas presses diastlica ventricular, atrial e venosa). No entanto, segundo Ware (2001), embora a contractilidade cardaca no seja directamente alterada pelo derrame pericrdico, a perfuso coronria reduzida durante o tamponamento pode eventualmente prejudicar a funo sistlica e diastlica. O pericrdio normal oferece apenas uma pequena resistncia expanso diastlica ventricular (Tobias, 2005). Quando a distensibilidade ventricular normal e a presso intrapericrdica baixa, h uma presso transmural normal e o enchimento ventricular ocorre a baixas presses (Tobias, 2005). Quando o volume de fluido pericrdico se acumula e aumenta a presso intrapericrdica acima da presso atmosfrica, o gradiente de presso transmural e o enchimento ventricular requerem elevadas presses diastlicas atriais e ventriculares (Tobias, 2005). Segundo Ware (2001), a compresso externa do corao limita progressivamente o enchimento, sendo responsvel pela diminuio do dbito cardaco (que corresponde diminuio do volume total de sangue ejectado por minuto). medida que a presso intrapericrdica continua a aumentar, o aumento subsequente na presso venosa resulta em congesto sistmica, edema (ascite e efuso pleural), e o volume sistlico (que corresponde ao volume de sangue de cada ejeco) fica diminudo, resultando em fadiga, fraqueza, azotmia, e pulso arterial diminudo. A presso em todas as cmaras cardacas e nos grandes vasos acaba por se equilibrar com a presso intrapericrdica. A parede do ventrculo direito mais fina, logo mais susceptvel compresso do que a parede ventricular esquerda. Desta condio resulta o surgimento de sinais de insuficincia cardaca direita na sua maioria (sendo o corao esquerdo e os pulmes protegidos do desenvolvimento de edema pulmonar pelo baixo dbito cardaco). O aparecimento de sinais clnicos decorrentes de tamponamento cardaco depende da taxa de acumulao de fluido pericrdico e da severidade da compresso cardaca desta decorrente (Tobias, 2005). O pericrdio parietal possui capacidade de distenso, permitindo a acumulao de pequenas quantidades de fluido sem alterao significativa na presso intrapericrdica, mas esta capacidade limitada (Campbell, 2006). Quando o seu limite de distensibilidade atingido, a adio de qualquer volume adicional de fluido causa um grande aumento
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na presso intrapericrdica e consequentemente, na compresso cardaca (Tobias, 2005). A fibrose e o espessamento do pericrdio limitam ainda mais a distensibilidade desse tecido (Ware, 2001). Quando a efuso se desenvolve gradualmente, situao que mais prevalente, o pericrdio tem tempo para levar a cabo uma adaptao e remodelao, revelando capacidade de distenso para acomodar um volume maior, mantendo uma baixa presso intrapericrdica, bem como enchimento ventricular em distole e dbito cardaco relativamente normais (Ware, 2001). Pode chegar a acumular 1000 ml ou mais at que surjam os primeiros sinais de tamponamento cardaco (Tobias, 2005). Segundo Sisson (2002), o volume de lquido em excesso pode variar entre 150 e 1500 ml na efuso pericrdica crnica. Para alm disso, quando a presso em todas as cmaras cardacas e nos grandes vasos se equilibram durante a distole, ocorre a activao dos mecanismos compensatrios neurohormonais da insuficincia cardaca (Ware, 2001). Na tentativa de manuteno do dbito cardaco ocorre a activao do sistema nervoso simptico, vasoconstrio, reteno renal de sdio e de gua e elevao da presso venosa (Miller, 2002a), que conduzem reteno de volume vascular e ao aumento da presso de enchimento diastlico intracardaca (Fossum, 2007). Embora estes mecanismos compensatrios atrasem o aparecimento de tamponamento cardaco, conduzem ao desenvolvimento de sinais clnicos compatveis com insuficincia cardaca direita, ao invs do choque cardiognico (Tobias, 2005), pois se a presso venosa central excede a presso intersticial, o fluido comea a acumular-se na cavidade pleural e peritoneal (Rishniw, 2004). O tamponamento cardaco eventualmente acaba por ocorrer apesar dos mecanismos compensatrios, conduzindo a colapso circulatrio agudo (Fossum, 2007). Segundo Ware (2001), os derrames pericrdicos muito grandes podem ainda desencadear sinais clnicos em virtude do seu tamanho, mesmo na ausncia de tamponamento cardaco (a compresso traqueal ou pulmonar podem causar dispneia e tosse e a compresso esofgica pode causar disfagia ou regurgitao). Por oposio situao crnica acima descrita, a acumulao rpida de 50-100 ml de efuso pericrdica pode causar um tamponamento cardaco agudo e severo (Tobias, 2005) devido ao aumento sbito e descontrolado da presso intrapericrdica, que impede o enchimento ventricular normal durante a distole e que origina diminuio do dbito cardaco e hipotenso, conduzindo ao aparecimento de choque cardiognico sem sinais de insuficincia cardaca. Se no for tratado de imediato, o tamponamento cardaco agudo pode levar morte do animal (Campbell, 2006). Esta situao pode ocorrer ocasionalmente na sequncia de hemorragia pericrdica, causada por ruptura do trio esquerdo (Tobias, 2005), coagulopatia, efuso pericrdica idioptica ou por efuso pericrdica secundria a hemangiossarcoma (Rishniw, 2004).
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3.5 Diagnstico
3.5.1 Incidncia A efuso pericrdica mais comum em ces com idade igual ou superior a 5 anos (Miller, 2002a). Os derrames hemorrgicos constituem o tipo mais comum em ces (Ware, 2001). No que diz respeito raa, a efuso pericrdica mais prevalente em raas de grande porte (Miller, 2002a). Em 90% dos casos tem origem neoplsica ou idioptica (Ware, 2001). No que diz respeito idade, os candeos de meia-idade de grande porte tm maior probabilidade de ter derrames hemorrgicos idiopticos (Miller, 2002a), embora, segundo Ware (2002), esta condio possa afectar animais de qualquer idade. Este autor afirma, no entanto, que na maioria dos casos a efuso pericrdica idioptica ocorre em animais com idade igual ou inferior a 6 anos (Ware, 2001). Pode haver predisposio para esta etiologia em raas como Pastor Alemo, Golden Retriever, Dogue Alemo ou So Bernardo (Ware, 2001). Em ces com uma idade superior a 7 anos so mais comuns os derrames hemorrgicos neoplsicos (Ware, 2001). Encontra-se descrita uma predisposio para hemangiossarcoma nas raas Pastor Alemo (Tobias, 2005; White e Lascelles, 2003), Golden Retriever (Miller, 2002a) e Labrador Retriever (Ware, 2001). As raas braquicfalas (Boston Terrier, Buldog Ingls e Boxer) so predispostas para quemodectoma (Miller, 2002a). Segundo Tobias (2005), encontra-se descrita uma associao entre a presena de quemodectoma e de tumores testiculares das clulas intersticiais na raa Boxer. O mesotelioma tem maior incidncia em candeos com 8 anos em mdia, tendo no entanto sido documentados casos diagnosticados em idades compreendidas entre as 7 semanas (mesotelioma congnito) e os 15 anos (Kim et al., 2002). As raas que parecem ter maior risco no desenvolvimento desta neoplasia so Bouvier da Flandres, Setters irlands, e Pastor Alemo (Kim et al., 2002). Encontra-se descrita uma predisposio nas raas Boxer, Basset Hound, Cocker Spaniel, Rottweiller, So Bernardo, Terrier Escocs, Airedale Terrier, Buldog Ingls e Golden Retriever para linfoma (Ware, 2001), em idades compreendidas entre 6 e 12 anos. Embora seja rara, a ruptura do trio esquerdo secundria regurgitao crnica da vlvula mitral possui maior incidncia em raas pequenas, mais afectadas por este tipo de alterao valvular. Segundo Tobias (2005) est descrita uma predisposio para esta complicao em raas como o Caniche, Dachshund, e Cocker Spaniel (especialmente em machos).
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3.5.2 Anamnese Em situaes de tamponamento cardaco agudo, surgem sinais de fraqueza, dispneia, colapso (devido a choque cardiognico) ou morte sbita (Tobias, 2005). A maioria das queixas clnicas em pacientes com tamponamento cardaco esto associadas a insuficincia cardaca direita e ao baixo dbito cardaco (Miller, 2002a). Na maioria dos candeos acometidos, o tamponamento cardaco desenvolve-se gradualmente e os sinais que surgem so geralmente inespecficos (Ware, 2001), incluindo fraqueza, intolerncia ao exerccio, distenso abdominal, letargia, dispneia (Miller, 2002a), taquipneia, tosse e sncope (Tobias, 2005). Em alguns casos crnicos pode verificarse uma perda significativa de massa corporal (Ware, 2001). 3.5.3 Exame clnico A acumulao excessiva de fluido no saco pericrdico impede o corao de se encher convenientemente durante a distole, causando uma diminuio na presso arterial e no dbito cardaco que pode colocar a vida do animal em risco, razo pela qual importante que os clnicos sejam capazes de reconhecer os sinais clnicos desta condio, para que possam iniciar de imediato uma interveno teraputica eficaz (Campbell, 2006). Segundo este autor, os candeos assumem com frequncia uma posio esternal ou em estao, com os cotovelos abduzidos e o pescoo estendido (posio ortopneica). A auscultao revela batimentos cardacos abafados em animais com derrames pericrdicos moderados a intensos (Ware, 2001). O impulso pr-cordial pode ser atenuado por grandes volumes de lquido pericrdico (Tobias, 2005). Os sopros cardacos so raros, a menos que haja doena valvular ou miocrdica concomitante (Ware, 2001). As arritmias no so comuns auscultao (Campbell, 2006). Os sons pulmonares ventrais podem tambm revelar-se abafados em animais com derrame pleural concomitante (Miller, 2002a). A taquicardia sinusal comum na efuso pericrdica (Miller, 2002a), na ordem dos 200 batimentos cardacos por minuto (Campbell, 2006). A taquicardia, secundria diminuio do volume sistlico na tentativa de manuteno do dbito cardaco, causada pelo tnus simptico elevado, sendo este tambm responsvel pela presena de mucosas plidas e tempo de repleo capilar prolongado (Ware, 2001). Devido hipotenso e diminuio do volume sistlico, pode haver pulso femoral enfraquecido. A presena de pulso paradoxal (diminuio anormal da presso arterial sistlica durante a inspirao, superior a 10 mmHg) sugestivo de efuso pericrdica, embora seja um achado subtil durante o exame clnico (Campbell, 2006). Na presena de tamponamento cardaco, a inspirao reduz as presses intrapericrdica e atrial direita, facilitando assim o enchimento cardaco direito e o fluxo sanguneo pulmonar (Ware, 2001). Ao mesmo
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tempo, o enchimento cardaco esquerdo diminui, porque mais sangue fica retido nos pulmes e o septo interventricular faz abaulamento para a esquerda em consequncia do maior enchimento ventricular direito durante a inspirao (Ware, 2001). Sendo assim, o dbito cardaco esquerdo e a presso arterial sistlica diminuem durante a inspirao (Ware, 2001). A distenso jugular comum em pacientes com insuficincia cardaca direita (Campbell, 2006), bem como hepatomegalia e ascite (Ware, 2001). Segundo Fossum (2007) a distenso venosa jugular e o refluxo hepatojugular positivo esto normalmente presentes, mas nem sempre so detectados no exame fsico. Segundo Miller (2002a), imprescindvel a avaliao cuidadosa das veias, devendo verificar-se a presena de distenso venosa, sem a qual se pode caminhar para um diagnstico errado de doena heptica ou de neoplasia abdominal. A medio da presso venosa central permite documentar uma hipertenso venosa sistmica, que segundo Fossum (2007) excede frequentemente os 10 cm H2O (sendo os valores normais menores do que 5-6 cm H2O). A presena de febre pode estar associada a pericardite infecciosa (Ware, 2001). A presena simultnea de distenso jugular, pulso arterial enfraquecido e varivel e de sons cardacos abafados fortemente sugestiva de efuso pericrdica com tamponamento (Tobias, 2005). O estudo levado a cabo por Stafford Johnson et al. (2007), feito com candeos com efuso pericrdica (n=143) estabeleceu a frequncia na apresentao de sinais clnicos e de achados do exame clnico atravs de um estudo retrospectivo (tabela 8), destacando como mais frequente a presena de sons cardacos abafados, prostrao, letargia e intolerncia ao exerccio.
Sinais clnicos Sons cardacos abafados Prostrao e letargia Ascite Intolerncia ao exerccio Pulso fraco Dispneia Colapso Tosse Vmito e diarreia Polidipsia % 74 73 68 57 36 28 23 23 16 12
Tabela 8. Sinais clnicos e achados do exame clnico em candeos com efuso pericrdica (n=143).
3.5.4 Hemograma e anlises bioqumicas Os resultados dos testes hematolgicos e bioqumicos so geralmente inespecficos (Ware, 2001), mas podem incluir hipoproteinmia, anemia, leucocitose, elevao das
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enzimas hepticas devido a congesto venosa e azotmia ligeira se houver compromisso da perfuso renal (Plunkett, 1993). O aumento discreto das enzimas hepticas e a azotmia pr-renal podem surgir secundariamente a insuficincia cardaca (Ware, 2001). A actividade das enzimas cardacas pode estar elevada devido a isqumia ou invaso miocrdica (Fossum, 2007 e Ware, 2001). Pode haver aumento da concentrao de lactato, hiponatrmia, hiperglicmia e hipermagnesimia (de Laforcade et al., 2005). O hemograma associado a inflamao e a um nmero aumentado de hemcias nucleadas, acantcitos e esquiscitos sugestivo de hemangiossarcoma (Tvedten e Weiss, 1999; Fossum, 2007). Segundo Ware (2001), o hemograma de pacientes com hemangiossarcoma pode ter alteraes relacionadas com anemia regenerativa e trombocitopnia. A troponina I (cTnI) e a troponina T (cTnT) so marcadores sensveis e especficos para isqumia do miocrdio e necrose, alteraes que surgem frequentemente associadas presena de efuso pericrdica (Shaw et al., 2004). Segundo um estudo realizado por estes autores, a mensurao da cTnI no plasma pode ser til para a distino entre efuso pericrdica idioptica e efuso pericrdica secundria a hemangiossarcoma (cuja concentrao significativamente mais elevada). Segundo Linde et al. (2006), o seu estudo com candeos (n=25) no permitiu diferenciar etiologias de efuso pericrdica com base na mensurao da cTnI no plasma ou no lquido pericrdico, embora tenha registado um aumento significativo deste valor nos animais com efuso pericrdica (quando comparado com o grupo controlo). 3.5.5 Radiografia A radiografia torcica , na maioria dos casos, a primeira ferramenta imagiolgica a ser usada, embora exija alguma conteno e manipulao do animal com efuso pericrdica (Campbell, 2006). A obteno de uma projeco ventro-dorsal do trax prefervel nestes casos, s habituais projeces latero-lateral e dorso-ventral, na tentativa de minimizar o stresse do paciente (Campbell, 2006). A acumulao de lquido pericrdico aumenta a silhueta cardaca (Miller, 2002b), como possvel visualizar na figura 5. Os derrames pericrdicos intensos provocam uma dilatao generalizada da silhueta cardaca, com desaparecimento das margens cardacas normais, sendo esta caracterstica observvel em todas as incidncias radiogrficas (Ware, 2001). Segundo Tobias (2005) o grau de cardiomeglia observado depende da taxa de acumulao de fluido, logo o tamanho da silhueta cardaca menos importante do que a sua forma no reconhecimento radiogrfico de efuso pericrdica. Na presena de um candeo com uma radiografia torcica que evidencie dilatao generalizada do corao, devem colocar-se como diagnsticos diferenciais
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cardiomiopatia dilatada, displasia congnita da tricspide e hrnia peritoneopericrdica (Tobias, 2005).
Figura 5. Radiografia torcica na incidncia ventro-dorsal de um candeo com efuso pericrdica idioptica (adaptado de Miller, 2002b).
Para alm do aumento na silhueta cardaca, h um aumento do contacto esternal da margem cranial do corao, ocorrendo tambm perda da curvatura caracterstica da dilatao do trio e do ventrculo esquerdo (Miller, 2002a). possvel visualizar a elevao acompanhada de dilatao da veia cava caudal, bem como a elevao dorsal da traqueia (Miller, 2002a). Nas projeces ventro-dorsal e dorso-ventral as extremidades do saco pericrdico podem tocar nas margens da parede costal bilateralmente (Root e Bahr, 2002). Na efuso pericrdica aguda, a silhueta cardaca totalmente arredondada pode no ser observada (Ware, 2001) porque o saco pericrdico no teve tempo para se distender (Campbell, 2006). As acumulaes menores de lquido permitem a identificao de vrios contornos cardacos, especialmente as silhuetas atriais (Ware, 2001). Alguns tumores da base do corao provocam um desvio da traqueia, ou conduzem suspeita da presena de massa de radiopacidade de tecidos moles (Ware, 2001). As leses metastticas pulmonares so comuns em ces com hemangiossarcoma (Ware, 2001). Quando o paciente j desenvolveu sinais de insuficincia cardaca congestiva, podem evidenciar-se outros achados tpicos (Root e Bahr, 2002) como efuso pleural (que segundo Tobias (2005), pode dificultar a interpretao da silhueta cardaca), distenso da veia cava caudal, hipoperfuso pulmonar, hepatomegalia e ascite (Miller, 2002a; Campbell, 2006). As
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opacidades pulmonares compatveis com edema e distenso das veias pulmonares so menos frequentes nos casos de efuso pericrdica (Ware, 2001). Quando usada, a fluoroscopia revela movimento diminudo ou ausente da silhueta cardaca (Miller, 2002a), excepo da base do corao (Tobias, 2005), porque o corao est rodeado por fluido intrapericrdico em excesso (Ware, 2001). A angiocardiografia no selectiva delineia as cmaras cardacas e os grandes vasos permitindo reconhecer a silhueta cardaca aumentada (Miller, 2002a). Este meio de diagnstico actualmente menos utilizado devido ao recurso ecocardiografia (Ware, 2001). Pode revelar uma distncia pericrdio-endocrdio aumentada (Ware, 2001). As neoplasias cardacas podem causar deslocamento das estruturas normais, defeitos no enchimento e intensificao vascular (Ware, 2001). O hemangiossarcoma ocasionalmente origina contraste no trio direito e os tumores da base do corao podem originar deslocao ou compresso da veia cava cranial, dos trios, e da artria pulmonar (Tobias, 2005). A ecocardiografia tambm substituiu o uso da pneumopericardiografia na avaliao de pacientes com efuso pericrdica (Ware, 2001). Esta utiliza CO2 ou ar para voltar a preencher o saco pericrdico, logo aps a realizao de pericardiocentese (Tobias, 2005). Devem ser obtidas radiografias de diferentes incidncias, sendo mais teis a lateral esquerda e a dorso-ventral (Ware, 2001). O feixe horizontal pode ser usado com o objectivo de visualizar melhor reas especficas (Tobias, 2005). Segundo este autor, esta tcnica permite apreciar as reas do trio direito e da base do corao, locais onde os tumores so mais comuns (respectivamente o hemangiossarcoma do trio direito, mais visvel na projeco latero-lateral esquerda e tumores da base do corao, mais visveis em projeco latero-lateral ou dorso-ventral). 3.5.6 Electrocardiografia Embora no haja achados patognomnicos, so sugestivas de derrame pericrdico alteraes electrocardiogrficas como diminuio da amplitude dos complexos QRS (R < 1 mV na derivao II em candeos), alternncia elctrica e elevao do segmento ST, interpretvel como leso epicrdica recente (Ware, 2001; Miller, 2002a). A diminuio na amplitude dos complexos QRS encontra-se presente em 50 a 60% dos casos (Tobias, 2005). Segundo estes autores, outras causas para esta alterao incluem efuso pleural, massas torcicas e obesidade. A alternncia elctrica consiste numa alterao recidivante no tamanho do complexo QRS a cada batimento alternado (e por vezes da onda T). Resulta da oscilao do corao para trs e para a frente dentro do saco pericrdico (Ware, 2001). Na maioria dos casos est associado existncia de um grande volume de lquido pericrdico (Campbell, 2006). A alternncia
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elctrica pode ser mais evidente em frequncias cardacas entre 90 e 140 batimentos cardacos por minuto, ou em ces em estao (Ware, 2001). A sua presena fortemente sugestiva de efuso pericrdica (Fossum, 2007), j que surge em cerca de 50% dos candeos afectados (Tobias, 2005). No que diz respeito a alteraes de ritmo, mais comum a presena de taquicardia sinusal, podendo no entanto ser registadas outras arritmias (Miller, 2002a). Segundo Ware (2001), tambm podem ocorrer taquiarritmias atriais ou ventriculares. Segundo Campbell (2006), as arritmias ventriculares podem ser causadas por insuficiente oxigenao do miocrdio, ou por desvio da actividade de conduo elctrica devido a outra doena coexistente. Segundo Tobias (2005), 40% dos ces afectados apresentam arritmias supraventriculares e ventriculares. 3.5.7 Ecocardiografia Nos ltimos anos, a ecocardiografia tornou-se o exame de primeira escolha no diagnstico de efuso pericrdica (Campbell, 2006). O maior desenvolvimento no diagnstico de doena pericrdica e das suas causas surgiu no decurso do aparecimento do modo M e da ecocardiografia bidimensional (Tobias, 2005). A ecocardiografia um exame no invasivo que oferece mais informao do que a radiografia, pois distingue o pericrdio, o fluido intrapericrdico, e o miocrdio, estruturas praticamente indistinguveis atravs da tcnica supracitada (Campbell, 2006). A ecocardiografia o mtodo disponvel mais sensvel e especfico na deteco e quantificao de efuses pericrdicas, mesmo em pacientes sub-clnicos (Tobias, 2005) e crucial na identificao de efuses pequenas ou assimtricas (Kienle e Thomas, 2002). Consegue diagnosticar a presena de volumes to pequenos como 15 ml de fluido intrapericrdico (Miller, 2002a). Como este lquido anecognico, a efuso pericrdica em modo M aparece como um espao livre de eco entre o pericrdio parietal brilhante e o epicrdio (Miller, 2002a), em ambos os lados do corao (Tobias, 2005). Segundo Miller (2002a), pode apreciar-se a movimentao anormal da parede cardaca (frequentemente com movimentos laterais evidentes) e o tamanho das cmaras (diminudas devido ao menor preenchimento do corao). O colapso do trio ou ventrculo direito (figura 6) indica elevao acentuada da presso intrapericrdica, representando um sinal ecocardiogrfico de tamponamento (Miller, 2002a).
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Figura 6. Ecocardiografia bidimensional na vista paraesternal direita obtida em distole de um candeo com tamponamento cardaco (seta colapso do trio direito; adaptado de Miller, 2002b).
As paredes atrial e ventricular direita so frequentemente bem visveis e podem parecer hiperecognicas por causa do lquido circundante (Ware, 2001). O exame bidimensional permite aferir o volume e a distribuio da efuso em redor do corao (Tobias, 2005). Permite ainda identificar e localizar massas cardacas ou pericrdicas, de uma forma mais precisa do que em outras tcnicas (Tobias, 2005). No entanto, a ausncia de identificao de uma massa no permite descartar o diagnstico de neoplasia (Fossum, 2007). A visualizao da base do corao e de leses expansivas facilitada se for possvel realizar a ecocardiografia antes de se fazer pericardiocentese (Ware, 2001). O fluido intrapericrdico funciona como um meio de contraste que auxilia a visualizao de massas cardacas ou pericrdicas, quando presentes (Campbell, 2006). Em modo bidimensional, o hemangiossarcoma visualizado como uma massa com ecogenicidade de tecido mole localizada no trio direito ou na aurcula direita, e os tumores da base do corao aparecem ligados aorta ascendente, movimentando-se juntamente com esta estrutura (Tobias, 2005). Por esta razo, recomenda-se a realizao do exame ecocardiogrfico antes da pericardiocentese, caso no haja risco de vida para o animal (Miller, 2002a). 3.5.8 Pericardiocentese O diagnstico definitivo de efuso pericrdica na ausncia de ecocardiografia confirmado pela realizao de pericardiocentese, permitindo a remoo do fluido em excesso (Tobias, 2005). A pericardiocentese, para alm de possuir papel diagnstico, o tratamento de escolha para a estabilizao inicial de ces com efuso pericrdica e tamponamento cardaco (Miller, 2002a), pois permite um alvio imediato da compresso cardaca por reduo da presso intrapericrdica (Campbell, 2006), melhora o enchimento cardaco e diminui os sinais clnicos associados (Tobias, 2005).
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A remoo de lquido pericrdico, mesmo de quantidades pequenas, pode diminuir acentuadamente a presso intrapericrdica em animais com tamponamento (Ware, 2001). Encontra-se indicada em todos os casos sintomticos com suspeita de tamponamento cardaco, mesmo na ausncia de ecocardiografia confirmadora do diagnstico (Fossum, 2007), bem como em casos assintomticos de origem desconhecida (Tobias, 2005). Permite ainda a obteno de amostras de fluido intrapericrdico necessrias para a evoluo no diagnstico (Gidlewski e Petrie, 2005). Deve proceder-se tricotomia e preparao cirrgica desde o esterno ao meio do trax, da 3 8 costela na face lateral direita do trax (Miller, 2002a). A pericardiocentese pelo lado direito minimiza o risco de traumatismo pulmonar (por causa da incisura cardaca) e dos vasos coronrios principais, que esto localizados principalmente do lado esquerdo (Tobias, 2005). A necessidade de sedao depende do estado clnico e do temperamento do animal. No entanto, um bloqueio anestsico local geralmente suficiente (Campbell, 2006), por infiltrao de lidocana a 2% no local da puno, nos msculos intercostais subjacentes e na pleura (Ware, 2001). importante garantir a infiltrao na pleura porque a sua penetrao causa muito desconforto (Miller, 2002a). Em geral, coloca-se o paciente em decbito lateral esquerdo, ou esternal, o que permite uma conteno mais segura (Ware, 2001). Por vezes este procedimento pode ser bem sucedido com o animal em estao, porm, a conteno adequada essencial para evitar leso cardaca ou pulmonar (Miller, 2002a). Segundo Ware (2001), a pele deve ser preparada de forma assptica e a orientao por ecografia pode ser utilizada, mas no necessria (a menos que o volume seja muito pequeno, ou que parea compartimentalizado). Durante o procedimento pode ser usado um monitor de electrocardiograma, pois o contacto inadvertido com o epicrdio causa arritmia ventricular (Miller, 2002a) e essa informao pode permitir a correco do posicionamento da agulha (Cornet, 1985). Em geral, a escolha do local de puno baseia-se na localizao do corao na radiografia torcica, encontrando-se geralmente entre o 4 e o 6 espao costocondral (Miller, 2002a). O mtodo de pericardiocentese usado depende da preferncia do clnico que leva a cabo o procedimento (Campbell, 2006). A escolha do tamanho da agulha ou cateter depende do porte do animal (Miller, 2002a). Segundo estes autores, em ces grandes pode usar-se uma agulha ou um cateter de calibre 16 G recobrindo a agulha (geralmente com orifcios laterais adicionais), acoplado a uma torneira de trs vias, tubo de extenso e uma seringa que permita libertar a presso negativa aplicada durante a introduo e drenagem. Tobias (2005) prefere usar um cateter que recobre uma agulha radiopaca de 14 a 16 G, com 5 a 6 polegadas e com um a trs orifcios adicionais na extremidade. Faz-se uma pequena inciso perfurante na pele para
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permitir a entrada da agulha ou do cateter, devendo evitar-se os vasos intercostais caudais que se localizam ao longo da extremidade caudal das costelas (Ware, 2001). Deve ser aplicada ligeira presso negativa na seringa aps introduo do cateter (Miller, 2002a) e pode ser til direccionar a sua extremidade na direco do cotovelo oposto do paciente (Ware, 2001). Na presena de efuso pleural, ela observada no tubo extensor imediatamente aps a penetrao na cavidade torcica, tendo normalmente colorao clara a amarelo plido (Miller, 2002a). O pericrdio cria resistncia aumentada ao avano da agulha e pode produzir uma sensao de arranhadura (Ware, 2001). Um avano mnimo resulta na penetrao do pericrdio (Miller, 2002a). Se a agulha entra em contacto com o epicrdio, a agulha pode movimentar-se com os batimentos cardacos, surgindo arritmia ventricular (Ware, 2001) que transitria, cessando com a retirada da agulha (Miller, 2002a). Quando se utiliza cateter, aps a penetrao do mandril no espao pericrdico, avana-se com o cateter, o mandril removido e o tubo de extenso acoplado (Ware, 2001). As amostras iniciais de lquido so reservadas para anlise fsica, citolgica e eventualmente para cultura microbiolgica, devendo depois tentar drenar-se o mximo volume de lquido possvel (Ware, 2001), excepto em casos de hemorragia contnua aguda (Tobias, 2005). Pode ser til alterar suavemente a posio do animal para que este objectivo seja alcanado (Tobias, 2005). Como o derrame regra geral hemorrgico, pode ser preocupante para o operador a aspirao de um lquido de cor hemtica, perto do corao. No entanto, segundo Tobias (2005) e Ware (2001), o lquido pericrdico pode ser diferenciado do sangue intracardaco, j que no coagula, possui um hematcrito inferior ao do sangue perifrico, e quando centrifugado no tubo para hemograma, exibe um sobrenadante xantocrmico (tinto amarelo). medida que o lquido pericrdico drenado, a amplitude dos complexos QRS aumenta, a taquicardia diminui, o pulso arterial melhora (Miller, 2002a) e o animal fica quase sempre aliviado da dispneia (Ware, 2001). Deve haver monitorizao de arritmias e hemorragia durante algumas horas aps a interveno (Tobias, 2005). Este procedimento considerado seguro quando realizado segundo o protocolo (Tobias, 2005). As complicaes potenciais da pericardiocentese so raras (Gidlewski e Petrie, 2005). Pode ocorrer perfurao cardaca que pode resultar em hemorragia ou arritmia transitria (Ware, 2001). Se ocorrer lacerao da artria coronria ou penetrao de hemangiossarcoma pode dar-se uma hemorragia pericrdica aguda que requer repetio do procedimento (Tobias, 2005) e que pode levar a morte sbita (Gidlewski e Petrie, 2005). Pode haver risco de disseminao de infeco ou neoplasia pela cavidade torcica (Miller, 2002a). Pode ainda ocorrer lacerao pulmonar causando pneumotrax ou hemorragia (Ware, 2001).
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3.5.9 Anlise do fluido de derrame O exame do fluido deve incluir o hematcrito e a avaliao citolgica. Caso esta evidencie anomalias compatveis com infeco, indicada a realizao de cultura e antibiograma (Miller, 2002a). 3.5.9.1 Anlise fsica e qumica O lquido pericrdico normal corresponde a um filtrado contendo entre 1.7 e 3.5 g/dl de protena e com uma presso osmtica coloidal de aproximadamente 25%, relativamente ao soro (Fossum, 2007). Os derrames hemorrgicos presentes em casos de hemopericrdio constituem o tipo de fluido mais frequente em candeos com efuso pericrdica (Ware, 2001). Em geral, o lquido vermelho escuro, com hematcrito acima de 7%, densidade superior a 1,015 e concentrao de protena entre 3 e 6 g/dl (Ware, 2001). A citologia revela principalmente hemcias, mas podem ser encontradas clulas mesoteliais reactivas, neoplsicas, ou outras (Ware, 2001). O lquido no coagula, a menos que tenha ocorrido uma hemorragia recente (Ware, 2001). A efuso pericrdica resultante de tumores da base do corao tende a ser mais serosa e menos celular do que as efuses causadas por hemangiossarcoma ou por pericardite idioptica, mas estas caractersticas no so suficientes para um diagnstico definitivo (Tobias, 2005). Os transudados so claros, com contagem de clulas baixa (< 2500 clulas/l), densidade baixa (< 1,008) e contedo de protenas baixo (< 1 g/dL). Os transudados modificados podem parecer ligeiramente turvos e ter colorao rosada. A celularidade baixa, mas a densidade situa-se entre 1,015 e 1,030, sendo a concentrao de protena total maior do que num transudado puro (2 a 5 g/dL). Os exsudados so turvos a opacos, purulentos, serofibrinosos ou serosanguinolentos (Tobias, 2005). Segundo Ware (2001), a contagem leucocitria alta (> 15000 leuccitos/l), bem como a densidade (> 1,015) e a concentrao de protena (> 3 g/dl). Os achados citolgicos esto relacionados com a etiologia (Ware, 2001), sendo que nos exsudados infecciosos indicam um processo inflamatrio com numerosos neutrfilos degenerados, e um nmero varivel de clulas mesoteliais (Tobias, 2005). Os microorganismos causadores da efuso so, por vezes, visveis na observao citolgica, mas a sua identificao exige cultura aerbia e anaerbia (Tobias, 2005). Quando existe pericardite no infecciosa, como no caso de urmia crnica, a efuso estril, inflamatria, serofibrinosa ou serosanguinolenta (Tobias, 2005). 3.5.9.2 Anlise citolgica Os tipos de clulas presentes na efuso pericrdica devem ser observados cuidadosamente (Miller, 2002a). Como j foi referido, esta anlise pode identificar
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etiologia infecciosa (que rara) e algumas neoplasias. A anlise citolgica de efuso pericrdica til na identificao de linfoma pericrdico (MacGregor et al., 2005), mas possui grandes limitaes na identificao das causas mais comuns de efuso pericrdica, nomeadamente as neoplasias e pericardite hemorrgica benigna (Richniw, 2004). As principais neoplasias cardacas e pericrdicas (hemangiossarcoma e quemodectoma) esfoliam pouco, originando com frequncia resultados que constituem falsos negativos (Miller, 2002a). O rendimento citolgico de derrames pericrdicos por hemangiossarcoma de aproximadamente 25% (Ware, 2001). As clulas mesoteliais reactivas assemelham-se bastante a clulas neoplsicas (Tobias, 2005). Esta semelhana faz com que as clulas mesoteliais reactivas sejam por vezes classificadas como neoplsicas, originando um diagnstico falso-positivo (Miller, 2002a). Num estudo levado a cabo por Sisson et al. (1984) com candeos com efuso pericrdica (n=50), dos quais 19 tinham origem neoplsica, 74% das neoplasias no foram detectadas com base em achados citolgicos, e 13% de 31 efuses no neoplsicas foram falsamente classificadas como neoplsicas. Estes autores confirmaram que o exame citolgico no distingue, de forma credvel, a etiologia neoplsica e no neoplsica de efuso pericrdica. A ecocardiografia assume por esta razo um importante papel diagnstico na identificao de leses expansivas (Ware, 2001), bem como a cirurgia exploratria ou toracoscopia para realizao de biopsia, na diferenciao definitiva de efuso de origem neoplsica e idioptica (Fossum, 2007). 3.5.9.3 Determinao do pH A anlise de pH do lquido pericrdico pode ser til para diferenciar distrbios neoplsicos e inflamatrios (Miller, 2002a), pois a obteno de valores de pH inferiores a 7 so normalmente associados com efuses idiopticas e valores superiores a 7 associam-se a efuses neoplsicas (Ware, 2001; Miller, 2002a). Segundo um estudo citado por Ware (2001), valores de pH iguais ou superiores a 7 indicaram com 93% de certeza uma causa neoplsica. Os valores de pH inferior a 7, associados a doena no neoplsica (em geral pericardite idioptica benigna), surgiram em 78% dos casos comprovados de tumores desse estudo (falsos negativos). Segundo outro estudo, levado a cabo por Fine et al. (2003) com candeos (n=41), foi obtido um valor mdio relativo ao grupo de derrame idioptico de 7.40 e um valor mdio relativo ao grupo de etiologia neoplsica de 7.47, valores que no foram considerados significativamente diferentes. Estes autores afirmam que h pouca justificao para o uso da mensurao do pH como teste diagnstico de efuso pericrdica.
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3.5.9.4 Cultura microbiana e teste de sensibilidade a antibiticos (TSA) A cultura microbiana de lquido pericrdico e o TSA so realizados se a citologia e o pH do lquido sugerirem causa inflamatria ou infecciosa (Ware, 2001; Miller, 2002a).
3.6 Tratamento
Como referido anteriormente, a pericardiocentese o procedimento teraputico mais importante para a estabilizao de animais com tamponamento cardaco (Tobias, 2005; Fossum, 2007). Na presena de choque cardiognico, deve colocar-se um cateter endovenoso para administrao de fluidoterapia (Plunkett, 1993), para de seguida se proceder pericardiocentese. O tratamento subsequente pericardiocentese depende da sua etiologia (Tobias, 2005). 3.6.1 Propostas teraputicas por etiologia Nos pacientes com efuso pericrdica idioptica associa-se pericardiocentese e um protocolo de corticoterapia (Ware, 2001). Miller (2002a) sugere 1 a 2 mg de prednisolona/kg PO em doses gradualmente menores durante 10 a 14 dias, salientando no entanto que a eficcia desta teraputica na preveno de recidivas de pericardite hemorrgica benigna idioptica em ces no conhecida. Fossum (2007) e Miller (2002b) recomendam 1 mg/kg de prednisolona PO BID e uma diminuio da dose durante duas a trs semanas at descontinuar. A pericardiocentese conduz a uma recuperao aparente em 50% dos casos de efuso pericrdica idioptica (Miller, 2002a; 2002b), associada a protocolo de corticosterides, sem recurso a pericardiectomia (Fossum, 2007). Associada a esta abordagem conservativa, deve preconizar-se a reavaliao peridica desses pacientes atravs de radiografia ou ecocardiografia, para detectar possveis recidivas (Ware, 2001). Caso ocorram, h indicao para uma nova pericardiocentese (Miller, 2002a). No entanto, segundo Ware (2001) e Miller (2002b), h casos em que o tamponamento cardaco surge novamente passado um perodo de tempo que pode ser varivel (dias a anos). O derrame recidivante que no responde a duas ou trs pericardiocenteses e teraputica antiinflamatria tem indicao para pericardiectomia sub-total cirrgica (Miller, 2002a; Tobias, 2005; Fossum, 2007; Stafford Johnson et al., 2007). Quando a efuso pericrdica tem origem neoplsica, a pericardiocentese um procedimento considerado meramente paliativo (Miller, 2002a). O tratamento pode envolver a tentativa de recesso ou biopsia cirrgicas, quimioterapia (com base nos resultados da biopsia ou clinicopatolgicos), ou teraputica conservativa at que os episdios de tamponamento se tornem intratveis (Ware, 2001). Se h identificao de massas, a opo mais agressiva consiste na realizao de toracotomia, pericardiectomia sub-
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total e tentativa de remoo da massa (Tobias, 2005). Esta abordagem tem sucesso na maioria dos pacientes com massas no neoplsicas (quistos, abcessos ou granulomas), tem um sucesso parcial em certos tumores da base do corao com boa acessibilidade e uniformemente mal sucedida em casos de hemangiossarcoma do trio direito, que normalmente invadem localmente o pericrdio ou que j metastizaram no pulmo no momento do diagnstico (Tobias, 2005). A sobrevivncia associada ao hemangiossarcoma varia com a sua localizao e estadio, mas situa-se normalmente entre os 20 e os 60 dias (Ware, 2001). Segundo este autor, caso se suspeite de hemangiossarcoma com base nos achados clinicopatolgicos e ecocardiogrficos, aconselhvel implementar uma teraputica quimioterpica com doxorrubicina e ciclofosfamida, com ou sem vincristina. Tobias (2005) considera que pelo comportamento metasttico precoce e pelo potencial de sangramento do hemangiossarcoma, a pericardiectomia no recomendada nestes pacientes. A pericardiectomia sub-total pode evitar episdios repetidos de tamponamento. No entanto, este procedimento pode facilitar a disseminao metasttica na cavidade torcica, sendo esta opo controversa por esse motivo (Ware, 2001). A recesso cirrgica de um hemangiossarcoma costuma ser impossvel, por causa do tamanho e da extenso do tumor, mas pequenas massas tumorais que envolvam apenas a extremidade da aurcula direita podem eventualmente ser removidas com xito (Ware, 2001). Actualmente esto a ser desenvolvidos estudos que tentam avaliar a eficcia da conjugao da quimioterapia e da imunoterapia no sentido de aumentar o tempo de sobrevivncia de animais com hemangiossarcoma. Um estudo realizado por URen et al. (2007) refere que a administrao de uma vacina alognica criada a partir de um lisado tumoral com protenas prprias que iro funcionar como antignio segura em candeos com hemangiossarcoma e que pode estimular uma resposta humoral em ces que so tratados simultaneamente com doxorrubicina. Os tumores da base do corao caracterizam-se por um crescimento lento e por serem localmente invasivos, com baixo potencial metasttico (Tobias, 2005). No h evidncias de que o quemodectoma seja sensvel quimioterapia (White e Lascelles, 2003). A pericardiectomia parcial pode prolongar a vida dos animais com suspeita de tumor na base do corao e tamponamento recidivante (Tobias, 2005). Em virtude da invaso local, a recesso cirrgica total da massa raras vezes possvel, j que tentativas de recesso cirrgica agressivas resultam quase sempre em hemorragia e morte (Ware, 2001). Todavia, as massas pequenas e bem definidas podem ser completamente extirpadas (Ware, 2001). Ainda no existe um tratamento efectivo para o mesotelioma pericrdico (White e Lascelles, 2003). A sua natureza efusiva e invasiva afecta geralmente toda a cavidade torcica (White e Lascelles, 2003). O mesotelioma
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pericrdico tem um grande potencial de disseminao por todo o espao pleural aps pericardiectomia (Ware, 2001), podendo dar origem a efuses pleurais incontrolveis que podem obrigar eutansia do animal (Balli et al., 2003). Essa a razo pela qual a pericardiectomia sub-total por vezes controversa (White e Lascelles, 2003). No entanto, esta opo pode revelar-se paliativa durante longos perodos de tempo (Closa et al., 1999). Em medicina humana, a administrao de cisplatina intracavitria usada por vezes para diminuir a progresso da doena (White e Lascelles, 2003). Parece ser bem tolerada e a sua administrao coincide com a diminuio do potencial de efuso do tumor (White e Lascelles, 2003). Pode ser administrada em candeos na dose de 50 mg/m2 de quatro em quatro semanas at haver resoluo dos sinais de efuso pericrdica, sendo necessrio um, dois ou trs tratamentos, podendo retardar a progresso do mesotelioma (Moore et al., 1991). A administrao de cisplatina intracavitria e de doxorrubicina endovenosa associada a pericardiectomia sub-total revelou-se promissora na remisso a longo prazo do mesotelioma, embora associada a reaces adversas como neutropnia, azotmia moderada e alopcia (Closa et al., 1999). White e Lascelles (2003) salientam a necessidade da realizao de mais estudos que esclaream a eficcia e as consequncias associadas administrao intracavitria de cisplatina. O derrame secundrio a um linfoma miocrdico responde muitas vezes a pericardiocentese e quimioterapia associada a corticoterapia (Ware, 2001). Nos casos de ruptura do trio esquerdo, a pericardiocentese contra-indicada porque a efuso pericrdica e o plug de fibrina permitem a conteno da hemorragia e a formao de uma cicatriz de tecido conjuntivo no local rupturado. Quando se liberta a presso, a hemorragia pode continuar (Campbell, 2006). O tratamento recomendado para animais suspeitos de hemopericrdio agudo por ruptura do trio esquerdo ou por trauma que no se encontrem em risco de vida eminente consiste em repouso em cmara de oxignio (Campbell, 2006). Ware (2001) da opinio que no caso de hemorragia isolada no espao pericrdico por traumatismo, ruptura do trio esquerdo ou coagulapatia sistmica, deve recorrer-se pericardiocentese se houver sinais de tamponamento cardaco, removendo-se apenas a quantidade de sangue suficiente para controlar os sinais de tamponamento, pois a drenagem contnua pode predispor a mais sangramento. Em geral, o sangue remanescente reabsorvido atravs do pericrdio (Ware, 2001). Na presena de hemorragia contnua ou recorrente, a explorao cirrgica encontra-se indicada (Ware, 2001; Tobias, 2005). As efuses pericrdicas pequenas, secundrias a outras alteraes (e.g. insuficincia cardaca congestiva, malformaes congnitas, hipoalbuminmia ou doenas infecciosas) normalmente ficam controladas quando a causa primria tratada com sucesso (Ware, 2001;
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Tobias, 2005). Na presena de sinais de insuficincia cardaca direita, importante diferenciar o tamponamento cardaco de outras causas de insuficincia cardaca direita, visto que o seu tratamento difere muito (Ware, 2001). Quando esto presentes sinais de insuficincia cardaca congestiva, pode instituir-se uma teraputica agressiva com diurticos e/ou vasodilatadores para controlo da ascite (Miller, 2002a; Tobias, 2005). No entanto, como a manuteno de uma presso venosa elevada crtica na manuteno da presso de enchimento transmural nos ventrculos comprimidos, esta teraputica, por diminuir a presso venosa, pode promover uma reduo dramtica do volume sistlico e do dbito cardaco (Tobias, 2005) e exacerbao da hipotenso (Ware, 2001), causando fraqueza ou mesmo colapso, sendo pe isso necessria precauo no seu uso (Tobias, 2005). A administrao de diurticos ou de vasodilatadores sem pericardiocentese pode resultar em mais hipotenso ou choque cardiognico (Ware, 2001). Os frmacos inotrpicos positivos no so recomendados pois no melhoram os sinais de tamponamento, uma vez que a funo sistlica geralmente no afectada (Miller, 2002a), excepto se a patologia subjacente o justificar, como o caso da cardiomiopatia dilatada. Na presena de pericardite infecciosa deve instituir-se uma teraputica agressiva com frmacos antibiticos seleccionados atravs dos resultados da cultura microbiana e de testes de sensibilidade a antibiticos. A drenagem pericrdica contnua ou intermitente encontrase indicada, bem como a pericardiectomia, devido ao seu potencial para fibrose e pericardite constritiva (Tobias, 2005). O tratamento cirrgico parece ser mais eficaz do que a drenagem contnua com cateter e tambm permite a remoo de eventuais corpos estranhos perfurantes (Ware, 2001). 3.6.2 Opes cirrgicas Como j foi referido, embora a pericardiocentese possa promover o alvio temporrio dos sinais clnicos de tamponamento cardaco, a pericardiectomia pode ser preconizada no sentido de alcanar este objectivo a longo prazo (Fossum, 2007). A pericardiectomia pode ser levada a cabo por toracotomia intercostal ou por esternotomia medial (Fossum, 2007). Se h suspeita de hemangiossarcoma do trio direito, deve optar-se por uma toracotomia intercostal direita ao nvel do 5 espao intercostal, ou esternotomia medial (Fossum, 2007). Como os quemodectomas podem surgir quer do lado esquerdo, quer do lado direito na base do corao, deve escolherse o lado da toracotomia intercostal de acordo com a sua localizao (Fossum, 2007). Quando no foi possvel identificar a neoplasia antes da cirurgia, ou quando se suspeita de efuso pericrdica idioptica, deve optar-se por uma toracotomia intercostal direita, ou por uma esternotomia medial, para que seja possvel examinar o
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trio direito, e na presena de uma massa, para que seja possvel proceder sua extirpao (Fossum, 2007). O acesso por esternotomia medial oferece vantagens como a visualizao completa do saco pericrdico, corao e trax, e tem como desvantagens a necessidade de equipamento especializado como um ostetomo e uma serra oscilatria, bem como o aumento do tempo cirrgico (Aronsohn e Carpenter, 1999). O acesso por toracotomia intercostal direita tem como vantagens o acesso ao trio direito e a diminuio do tempo cirrgico, quando comparado com a esternotomia medial. A sua principal desvantagem consiste na impossibilidade de visualizao do lado esquerdo do corao e da cavidade torcica, incluindo o lado esquerdo do saco pericrdico e o nervo frnico esquerdo, o que obriga a uma disseco cega do saco pericrdico durante a pericardiectomia sub-total (Aronsohn e Carpenter, 1999). No que diz respeito ao maneio pr-cirrgico, Fossum (2007) preconiza a realizao de pericardiocentese antes da pericardiectomia, em animais com evidncia de efuso pericrdica hemodinamicamente significativa (isto , na presena de distenso jugular, ascite e/ ou efuso pleural), bem como a excluso de causas metablicas de efuso pericrdica (por exemplo hipoproteinmia). Deve ser colocado um cateter endovenoso antes da induo da anestesia (Day, 2002). No que diz respeito anestesia, deve adoptar-se um protocolo anestsico que produza uma depresso cardiovascular mnima e que faa com que o animal recupere o estado clnico pr-anestsico da forma mais rpida e segura possvel. O risco anestsico para o paciente pode ser determinado pelo seu quadro clnico, e segundo Day (2002) a maioria dos pacientes com patologia cardaca correspondem categoria ASA II ou III definida pela American Society of Anesthesiologists, na escala que varia de ASA I (paciente saudvel) a ASA V (cuja morte durante a anestesia provvel). Ainda segundo este autor, no que diz respeito a pacientes com efuso pericrdica, podem classificar-se como ASA II os animais sujeitos a pericardiocentese realizada com sucesso e com pouca ou nenhuma arritmia. Os pacientes ASA III ou IV so aqueles que no beneficiaram de pericardiocentese antes da cirurgia ou que exibem sinais ecogrficos de tamponamento cardaco no solucionado (Day, 2002). A escolha dos frmacos a utilizar durante a anestesia varia de acordo com esta classificao (tabela 9). Deve ser garantida a assistncia ventilatria para todos os pacientes mantidos com anestesia voltil (Day, 2002). O fluido de escolha para o paciente com cardiopatia cristalide (NaCl a 0.45% /dextrose a 2.5%), devendo o volume de fluidoterapia corresponder a um tero ou a um quarto do que o recomendado para pacientes sos (10ml/kg/h) (Day, 2002).
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Categoria
ASA II Associaes neuroleptanalgsicas -diazepam (0.2 a 0.4 mg/kg IM ou EV)
ASA III/IV Associaes neuroleptanalgsicas -diazepam (0.2 a 0.4 mg/kg IM ou EV) -opiide butorfanol (0.2 a 0.4 mg/kg IM/EV) /oximorfona (0.05 a 0.1 mg/kg IM/EV)
Pr-medicao/ -opiide sedao butorfanol (0.2 a 0.4 mg/kg IM/EV) /oximorfona (0.05 a 0.1 mg/kg IM/EV) /buprenorfona (0.01 a 0.02 mg/kg IM/EV) - propofol (2 a 6 mg/kg EV) - quetamina-diazepam (1ml/10 kg de soluo 50:50 EV) - tiletamina-zolazepam (2 mg/kg EV)
Induo anestsica
- etomidato (1 a 2 mg/kg EV) - quetamina-diazepam (1ml/10 kg de soluo 50:50 EV) - tiletamina-zolazepam (2 mg/kg EV - isoflurano diludo em oxignio - sevoflurano diludo em oxignio
Manuteno anestsica
- isoflurano diludo em oxignio - sevoflurano diludo em oxignio
Tabela 9. Seleco de frmacos anestsicos para pacientes com doena cardaca (adaptado de Day, 2002).
O animal deve ser posicionado em decbito lateral para toracotomia intercostal, ou em decbito dorsal para esternotomia medial. Deve preparar-se assepticamente uma rea de trax suficiente para permitir a colocao intraoperatria de um dreno torcico (Fossum, 2007). 3.6.2.1 Pericardiectomia sub-total ou sub-frnica A pericardiectomia sub-total a tcnica mais indicada para pacientes com efuso pericrdica (Monnet, 2003; Fossum, 2007). Tem como objectivo diminuir a rea de superfcie do pericrdio produtora do fluido e aumentar a rea de superfcie com capacidade de absoro, atravs do escoamento do mesmo para a cavidade pleural (Monnet, 2003). Permite tambm a exciso de massas com localizaes extirpveis (Fossum, 2007). A pericardiectomia sub-total tem indicao em pacientes com efuso pericrdica idioptica persistente aps pericardiocentese, repetida uma ou duas vezes (Miller, 2002a; 2002b). Os candeos com efuso pericrdica sujeitos a pericardiectomia tendem a viver substancialmente mais do que aqueles que so tratados atravs de mltiplas pericardiocenteses (Fossum, 2007). Esta constatao foi corroborada pelo estudo de Stafford Johnson et al. (2007) (n=143) no qual os candeos sujeitos a pericardiectomia tiveram um tempo de sobrevivncia maior (1218 dias) do que os animais que no foram sujeitos a cirurgia. A pericardiectomia pode ainda propiciar alvio clnico significativo em pacientes com efuso decorrente de neoplasia (Miller, 2002a). O acesso por toracotomia oferece vantagem na identificao de pequenos
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tumores e necessita de menos equipamento do que a toracoscopia (Sisson, 2002). A pericardiectomia sub-total pode ser levada a cabo por esternotomia mediana ou por toracotomia direita (Monnet, 2003). Depois de realizado o acesso, faz-se uma inciso no pericrdio e recolhe-se fluido para anlise (Fossum, 2007). Aps a identificao dos dois nervos frnicos (Monnet, 2003), realiza-se ento uma inciso no pericrdio em forma de T, desde a base do corao, ventralmente ao nervo frnico, ao pice do corao (Fossum, 2007). recomendado o uso de um cautrio durante este procedimento, j que o pericrdico bem vascularizado e a sua recesso pode resultar em hemorragia intracirrgica significativa (Monnet, 2003). A inciso circunferencial na base do corao prolongada em torno da veia cava, com particular precauo na manuteno da integridade da sua parede (Fossum, 2007). O assistente de cirurgio deve ento elevar o corao e promover a sua ligeira traco para que o cirurgio possa prolongar a inciso pelo lado oposto do corao, preservando o nervo frnico contralateral (Fossum, 2007). A remoo do pericrdio ventral aos nervos frnicos permite a drenagem do lquido pericrdico para o espao pleural, onde a superfcie de absoro maior (Ware, 2001). O ligamento frnico-pericrdico seccionado por cautrio ou fio de sutura (Fossum, 2007). Depois de verificada a ausncia de hemorragia, deve ser preservada uma poro do pericrdio extirpado para anlise histopatolgica e colocado um dreno torcico antes do encerramento (Fossum, 2007). Segundo um estudo retrospectivo levado a cabo por Kerstetter et al. (1997) com candeos sujeitos a pericardiectomia (n=22), a complicao ps-operatria mais frequente foi a efuso pleural. Como possveis complicaes destacam-se ainda sequelas de processos neoplsicos, recidivas de lquido pericrdico, metstases e perda de funo (Ware, 2001). As tentativas mais agressivas para remover os tumores cardacos podem resultar na morte do paciente e a pericardiectomia sub-total pode favorecer a disseminao intratorcica de certos tumores, como o hemangiossarcoma e o mesotelioma (Ware, 2001). Na tentativa de minimizar a complicao decorrente da efuso pleural, pode ser preconizada a omentalizao pericrdica aps a pericardiectomia sub-total, com a finalidade de utilizar as propriedades fisiolgicas do omento no maneio da efuso pleural decorrente da pericardiectomia. Este rgo possui uma grande rea de superfcie com capacidade de drenagem linftica, que lhe confere potenciais aplicaes cirrgicas (Williams e Niles, 1999). constitudo por uma quantidade varivel de tecido conjuntivo, gordura e nodos linfticos (Didio, 1986). Os nodos linfticos so agregados de capilares linfticos cegos que possibilitam o seu uso cirrgico, no s como dreno fisiolgico, mas tambm como uma fonte de macrfagos, mastcitos e linfcitos (Williams e Niles, 1999). As estruturas linfides presentes no omento convergem para vasos que correm paralelamente a veias e
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artrias e que se anastomosam nos vasos linfticos gstrico e esplnico, que drenam para os linfonodos sub-pilrico e esplnico, que por sua vez drenam para o linfonodo celaco antes de atingir o ducto torcico (Williams e Niles, 1999). Segundo um estudo levado a cabo por Ross e Pardo (1993), sugerido que o omento canino tem uma grande capacidade de distenso, para alm da reconhecida capacidade drenante, que permite que este atinja qualquer extremidade do corpo sem compromisso do seu suprimento vascular. As possibilidades cirrgicas do uso deste rgo so muito variadas. referido o seu papel como adjuvante no tratamento de feridas que no cicatrizam em gatos (Brockman et al., 1996) e em ces (Smith et al., 1995), bem como no maneio cirrgico de abcessos prostticos e de quistos de reteno (Williams e Niles, 1999). O pedculo de omento utilizado nas aplicaes supracitadas deve ser manipulado e fixado evitando a sua rotao ou uma excessiva tenso (Williams e Niles, 1999). 3.6.2.2 Pericardiectomia total Segundo Monnet (2003), esta tcnica cirrgica no oferece na maioria dos casos qualquer vantagem em relao pericardiectomia sub-total. Pode estar indicada em alguns casos de neoplasia ou de processos infecciosos no pericrdio (Fossum, 2007). O acesso por esternotomia medial oferece vantagem nesta opo cirrgica, pois permite a exposio de ambos os lados do corao, bem como dos dois nervos frnicos (Fossum, 2007). A pericardiectomia total obriga disseco dos nervos frnicos, anterior recesso completa do pericrdio, ao nvel da base do corao (Monnet, 2003). Usando uma tcnica de disseco romba, destaca-se os nervos frnicos do saco pericrdico, seguindo-se uma inciso longitudinal no saco pericrdico e respectiva recesso, to prxima da base do corao quanto possvel (Fossum, 2007). Antes do encerramento do trax deve colocar-se um dreno torcico (Fossum, 2007). 3.6.2.3 Pericardiectomia toracoscpica Pode realizar-se por toracoscopia uma pequena janela no pericrdio, sendo este um procedimento pouco invasivo que previne o aparecimento de tamponamento cardaco (Monnet, 2003). Num estudo levado a cabo por Jackson et al. (1999) com candeos (n=13), foi conseguida uma resoluo completa do tamponamento cardaco atravs desta tcnica. Tanto a pericardiectomia toracoscpica como a tcnica de pericardiotomia por balo so alternativas razoveis pericardiectomia sub-total em casos de efuso idioptica ou neoplsica, sem que seja necessrio submeter os animais a toracotomia (Miller, 2002b). Jackson et al. (1999) afirmam que a pericardiectomia por toracoscopia tecnicamente realizvel e pode ser vantajosa
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quando comparada com a tcnica convencional. As vantagens incluem menor dor psoperatria, diminuio na morbilidade, menor tempo de internamento e melhor aparncia cosmtica (Dupr et al., 2001). Walsh et al. (1999) realizaram um estudo com candeos (n=14) para avaliar a dor ps-operatria relativa pericardiectomia por toracoscopia e por toracotomia, tendo concludo que, de acordo com uma escala de dor standard, os animais que sofreram toracotomia exibiam valores mais elevados 1 hora, 5 horas e 9 horas aps a cirurgia. O mesmo autor afirma que a mensurao da glucose e cortisol plasmtico referentes a colheitas de sangue durante os momentos de controlo ps-operatrio reflectiram de forma clara essa diferena entre os dois grupos. Esta tcnica comparada com a pericardiectomia sub-total convencional resulta na diminuio da incidncia de complicaes relativas cicatrizao das feridas cirrgicas e no retorno mais rpido da funo (Walsh et al., 1999). O tempo cirrgico pode variar entre 30 a 100 minutos (Dupr et al., 2001). Existem vrias tcnicas descritas para a realizao desta cirurgia (Dupr et al., 2001; Jackson et al., 2001). O paciente colocado em decbito dorsal (com um ngulo de 10 a 15 para a esquerda) ou em decbito lateral, dependendo da tcnica (Fossum, 2007). So necessrios trs orifcios (Monnet, 2003). O orifcio de observao colocado transdiafragmaticamente em localizao sub-xifide, entrando no trax pelo lado direito (Fossum, 2007). Em pacientes de grande porte pode usar-se um toracoscpio de 10 mm de dimetro com um canal de biopsia no seu interior, com 5 mm de dimetro. Nesta posio o orifcio pode ser simultaneamente usado para observao e manipulao do pericrdio (Fossum, 2007). Os dois orifcios adicionais so colocados no 4 e 7 espao intercostal, no primeiro tero ventral no lado direito (Monnet, 2003), ou se for da preferncia do cirurgio, um pode ficar do lado esquerdo e outro do lado direito (Fossum, 2007). Podem usar-se pinas Babcock, pinas hemostticas e tesouras (pelo menos duas com electrocautrio) para criar uma abertura no mediastino ventral que permita a explorao por toracoscpio da cavidade torcica (Fossum, 2007). Pina-se o pericrdio e realiza-se um pequeno orifcio com uma tesoura Metzenbaum (Monnet, 2003). Como o fluido pericrdico afecta a visualizao por parte do cirurgio, este deve ser removido (Monnet, 2003). Com o auxlio da tesoura Metzenbaum e de electrocautrio, criada uma janela no pericrdio (idealmente com uma rea que permita a visualizao do trio direito, para pesquisa de massas ocultas), preservando os nervos frnicos (Fossum, 2007). Uma janela de 3 cm por 3 cm suficiente para drenar o fluido pericrdico em excesso, sem que haja risco de herniao do corao em candeos de grande porte (Monnet, 2003). Se se constatar a presena de uma massa, ela pode ser sujeita a biopsia (Monnet, 2003). O acesso transdiafragmtico pode ainda ser usado para observao e biopsia de linfonodos esternais, se
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necessrio (Monnet, 2003). No final deve ser colocado um dreno torcico ou, em alternativa, o ar deve ser aspirado com agulha e seringa (Fossum, 2007). As complicaes referidas pelo estudo levado a cabo por Jackson et al. (1999) (n=13) consistem na possibilidade de seco de nervo frnico, lacerao do pulmo e hemorragia intra-torcica, embora no tenha ocorrido qualquer manifestao clnica adversa decorrente destas complicaes no seu estudo. Tambm pode haver metastizao prxima dos locais onde foram realizados os orifcios para toracoscopia, por contaminao do material cirrgico, ou por contacto com o lquido proveniente da efuso. Essa potencial complicao, embora rara, deve ser discutida com os proprietrios do animal antes de se optar por esta tcnica cirrgica (Brisson et al., 2006). 3.6.2.4 Pericardiotomia percutnea por balo A pericardiotomia percutnea por balo foi desenvolvida em humanos e num reduzido nmero de ces como uma tcnica cirrgica teraputica paliativa para tamponamento cardaco (Sidley et al., 2002). Segundo o estudo levado a cabo por estes autores, com candeos com tamponamento cardaco (n=6), desta tcnica resultam efeitos potencialmente paliativos no tratamento do tamponamento cardaco recorrente, particularmente para aqueles cuja etiologia consista em tumores da base do corao ou efuso pericrdica idioptica. considerada uma alternativa vlida cirurgia por toracotomia, por ser menos invasiva e menos onerosa. A situao crtica na qual os pacientes se encontram nesta sndrome justifica a crescente procura de tcnicas cirrgicas que envolvam o menor stresse possvel, sendo necessrios mais estudos que confirmem a eficcia da pericardiotomia percutnea por balo (Bussadori et al., 1998). Aps induo anestsica, a tcnica envolve a insero percutnea de uma guia metlica e de um cateter de dilatao por balo (14-20 mm de dimetro) por acesso intercostal (Bussadori et al., 1998) aps pericardiocentese prvia (Miller, 2002a). O balo posicionado atravs de conduo fluoroscpica at ao pericrdio parietal e depois insuflado com o objectivo de rasgar uma janela no pericrdio (Monnet, 2003). A efuso pericrdica pode ento ser drenado continuamente para o interior do espao pleural atravs da janela pericrdica criada (Miller, 2002a). O encerramento prematuro da abertura a causa potencial para a falha teraputica a longo prazo, sendo responsvel pela recidiva dos sinais clnicos (Sidley et al., 2002). 3.6.2.5 Cuidados ps operatrios O dreno torcico deve ser aspirado inicialmente de hora a hora e o volume de efuso pleural deve ser quantificado (Fossum, 2007). Passadas 4 a 6 horas, a frequncia de drenagem pode diminuir para 2 a 4 horas (Fossum, 2007). O dreno deve ser retirado
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quando o volume de lquido removido for equivalente apenas ao originado pela presena do mesmo (Fossum, 2007), que corresponde a um volume inferior a 2 ml/Kg/dia (Williams e Niles, 1999). A dor ps-operatria deve ser tratada com opiides sistmicos e tcnicas de anestesia local (Fossum, 2007).
3.7 Prognstico
O prognstico de efuso pericrdica e tamponamento cardaco depende
fundamentalmente da etiologia associada (Miller, 2002a; Tobias, 2005). O prognstico tambm varia com a teraputica instituda. Os ces com efuso pericrdica idioptica, hrnia peritoneopericrdica ou quistos pericrdicos tm um bom prognstico, aps tratamento por pericardiocentese ou pericardiectomia (Miller, 2002a). A pericardiocentese conduz a uma recuperao aparente em 50% dos casos de efuso pericrdica idioptica (Miller, 2002a; 2002b), associado a um protocolo de corticosterides, sem recurso a pericardiectomia (Fossum, 2007). A constatao de que a pericardiocentese seguida de teraputica mdica anti-inflamatria e monitorizao para recorrncia de sinais clnicos tem sido bem sucedida em animais com efuso pericrdica idioptica tambm foi feita por Aronsohn e Carpenter (1999). Num estudo citado por estes autores com candeos com esta etiologia (n=14), 43% dos casos receberam este tratamento conservativo, tendo sido registada uma sobrevivncia mdia de 3 anos. Segundo Tobias (2005) o hemangiossarcoma possui prognstico reservado a curto prazo e desfavorvel a longo prazo. A maioria das massas do trio direito no so totalmente extirpveis e a presena de metastizao comum no momento do diagnstico (Miller, 2002a). A sobrevivncia mdia de ces com hemangiossarcoma sujeitos a pericardiectomia de 4 meses (Aronsohn, 1985), sendo a abordagem cirrgica apenas considerada paliativa (Miller, 2002b). Segundo White e Lascelles (2003), o hemangiossarcoma canino pode ser classificado numa escala de 1 a 3 de acordo com o seu grau de pleomorfismo nuclear, necrose e actividade mittica. Embora seja um tumor associado a um mau prognstico, os animais com menor grau que so tratados por quimioterapia tm um tempo de sobrevivncia ligeiramente maior. Alguns casos de hemangiossarcoma cardaco respondem quimioterapia combinada de vincristina, doxorrubicina e ciclofosfamida, com um tempo de sobrevivncia de 3 a 9 meses (Ware, 2001). Ainda segundo este autor, o uso de um protocolo de quimioterapia adjuvante associado a pericardiectomia com auriculectomia permite uma sobrevivncia substancialmente maior do que aquela obtida com recurso apenas ao tratamento cirrgico. Segundo Weisse et al. (2005), que realizou um estudo retrospectivo com candeos com hemangiossarcoma no trio direito (n=23), o tempo mdio de sobrevivncia
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de
candeos
sujeitos
pericardiectomia sub-total com recesso do tumor foi de 46 dias e de 164 dias se sujeitos a cirurgia associada a protocolo de quimioterapia adjuvante. No que diz respeito possibilidade de teraputica combinada de quimioterapia e imunoterapia, o recente estudo levado a cabo por URen et al. (2007) afirma que os animais com hemangiossarcoma esplnico de estadio II tiveram uma sobrevivncia mdia de 182 dias com esta teraputica. O prognstico para animais com tumor da base do corao mais varivel (Sisson, 2002). Em animais com efuso pericrdica recorrente causada por um tumor da base do corao no extirpvel, a pericardiectomia sub-total revela resultados gratificantes na preveno da recidiva de tamponamento cardaco (Tobias, 2005). Miller (2002a) corrobora a opinio de que nestes casos a pericardiectomia sub-total pode propiciar uma melhoria sintomtica a pacientes com quemodectoma por perodos significativos de tempo (at 3 anos). No h evidncias de que o quemodectoma seja sensvel quimioterapia (White e Lascelles, 2003). A pericardiectomia considerada uma alternativa eutansia nos casos de tumor da base do corao, devido ao seu comportamento associado a crescimento lento, metastizao tardia e pelo facto de habitualmente no sangrarem (Tobias, 2005). Existem vrios estudos retrospectivos que confirmam estas afirmaes. Segundo Fossum (2007), os ces com tumores do corpo artico sobrevivem significativamente mais se for realizada uma pericardiectomia, independentemente da presena ou ausncia de efuso pericrdica no momento da cirurgia (tempo mdio de sobrevivncia de 740 dias) do que os ces que no beneficiam desta interveno (42 dias). Segundo Ernhart et al. (2002), e Vicari et al. (2001), os candeos com diagnstico de tumor da base do corao sujeitos a pericardiectomia sobrevivem mais do que aqueles que no beneficiam deste tratamento. No estudo retrospectivo de Ernhart et al. (2002) realizado com candeos com tumores da base do corao confirmados histologicamente (n=24), de todos os factores analisados, nomeadamente sexo, idade, raa, presena de efuso pleural, pericrdica ou abdominal, evidncia de arritmias, tratamento cirrgico, e tratamento quimioterpico, o nico que teve influncia significativa na sobrevivncia foi o tipo de tratamento. Segundo este estudo, o tempo de sobrevivncia mdio dos animais que beneficiaram de pericardiectomia foi de 730 dias, enquanto que sem pericardiectomia os animais sobreviveram em mdia 42 dias. Segundo o estudo retrospectivo de Vicari et al. (2001), realizado com candeos com tumor da base do corao (n=25), o tempo de sobrevivncia mdio dos animais que beneficiaram de pericardiectomia foi de 661 dias (enquanto que sem pericardiectomia os animais sobreviveram em mdia 129 dias). Nos casos em que possvel associar a exciso da massa na base do corao pericardiectomia, possvel obter uma remisso de sintomas a longo prazo (Fossum, 2007). Os dados relativos ao
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prognstico de candeos com mesotelioma pericrdico so raros, pois a maioria dos animais so eutanasiados aquando do seu diagnstico (White e Lascelles, 2003). A pericardiectomia pode ser considerada paliativa a longo prazo para pacientes com mesotelioma, embora haja risco de disseminao da neoplasia no trax (Fossum, 2007). Existe risco de efuso pleural recidivante aps pericardiectomia sub-total nos casos de mesotelioma (Stepien et al., 2000). O uso de cisplatina intracavitria associado a pericardiectomia revelou-se promissora na remisso a longo prazo do mesotelioma (Fossum, 2007). Segundo Closa (1999), a quimioterapia intratorcica com cisplatina combinada com doxorrubicina endovenosa aps pericardiectomia subtotal e o diagnstico precoce podem melhorar o prognstico dos animais com mesotelioma. O caso clnico que esta autora descreve atingiu uma sobrevivncia de 27 meses aps a implementao do plano teraputico supracitado. Segundo um estudo levado a cabo por MacGregor et al. (2005) o tempo mdio de sobrevivncia de candeos com efuso pericrdica secundria a linfoma (n=12) variou entre 157 dias (protocolo quimioterpico) e 22 dias (candeos no tratados). Os protocolos de quimioterapia com doxorrubicina tiveram os melhores tempos mdios de sobrevivncia (157 dias; > 659 dias; > 328 dias) (McGregor et al., 2005). Os ces que sobrevivem a um episdio inicial de hemorragia intrapericrdica por ruptura do trio esquerdo tm um prognstico reservado a desfavorvel, por causa das laceraes atriais esquerdas recidivantes (Ware, 2001). O prognstico reservado para os pacientes com efuso pericrdica de origem infecciosa (Ware, 2001). Mesmo que se consiga eliminar a infeco, a deposio de fibrina no epicrdio e no pericrdio podem conduzir a doena pericrdica restritiva (Ware, 2001). Independentemente da etiologia, os animais com neoplasia tm pior prognstico do que os animais que apresentam efuso pericrdica secundria a causas no neoplsicas. No estudo realizado por Kerstetter et al. (1997) com ces sujeitos a pericardiectomia (n=22), o tempo mdio de sobrevivncia dos animais com neoplasia (52 dias) foi significativamente menor do que o dos ces com efuso por causas no neoplsicas (792 dias). Um estudo retrospectivo recente realizado por Stafford Johnson et al. (2007) com candeos com efuso pericrdica (n=143) comparou pacientes com massas identificveis ecocardiografia (44 candeos) com outros nos quais no houve identificao ecocardiogrfica de massas (99 candeos). Os candeos que tinham massa identificada tiveram uma sobrevivncia mdia de 26 dias. Os candeos sem qualquer massa identificada tiveram uma sobrevivncia mdia de 1068 dias (Stafford Johnson et al, 2007). Os ces que apresentaram sncope tiveram uma sobrevivncia mdia mais reduzida (Stafford Johnson et al, 2007). Os candeos que desenvolveram efuso pleural mais de 30 dias aps pericardiectomia tiveram um pssimo prognstico (Kerstetter et al., 1997).
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4. CASOS CLNICOS
Neste captulo iro ser descritos os casos clnicos de dois candeos com tamponamento cardaco que se apresentaram consulta do IVP no perodo compreendido entre 3 de Setembro de 2007 e 21 de Dezembro de 2007. Esta descrio inclui a anamnese, achados ao exame fsico, o plano diagnstico realizado, a deciso do mdico veterinrio assistente, a teraputica instituda e os seus objectivos, bem como uma discusso dos casos recorrendo ao diagnstico diferencial e aos conceitos atrs referidos.
4.1 PIT
O candeo Pit, com 6 anos de idade, macho inteiro, da raa Pitt Bull, vacinado e desparasitado, com 28 kg, foi referenciado para consulta e exame ecocardiogrfico no IVP pelo seu mdico veterinrio assistente, com histria de efuso pericrdica crnica. Havia sido sujeito a variados exames complementares de diagnstico solicitados pelo seu veterinrio assistente durante o ltimo ms, na sequncia de queixas crnicas de prostrao, cansao, dispneia, bem como de diarreia e vmito ps-prandiais h dois dias. A histria pregressa exclua doenas, traumatismos ou medicaes prvias. O exame clnico revelou dificuldade auscultao devido dispneia, bem como sons cardacos abafados. As anlises bioqumicas ALT e creatinina encontravam-se dentro dos parmetros normais, estando a ureia aumentada (Tabela 10).
Parmetro bioqumico Creatinina ALT BUN Pit e valores de referncia).
Valor 0,924 84,5 178
Valor de referncia <2 <120 <16
Unidades mg/dl UI/L mg/dl
Tabela 10. Parmetros bioqumicos (valores obtidos pelo veterinrio assistente no caso clnico
O exame radiogrfico abdominal nas projeces latero-lateral e ventro-dorsal revelou ansas intestinais cheias de gs. A ecografia abdominal determinou a presena de efuso abdominal moderada e espessamento da parede da vescula biliar. O exame ecocardiogrfico revelou a presena de efuso pericrdica com sinais de tamponamento cardaco direito, excluindo alteraes valvulares, dilatao ou hipertrofia das cmaras cardacas. Numa primeira fase, foram valorizados os sinais clnicos de prostrao, cansao e dispneia associados a sons cardacos abafados auscultao e presena de tamponamento pericrdico diagnosticado
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ecocardiograficamente, tendo sido estabelecido um diagnstico provisrio de efuso pericrdica de etiologia indeterminada, com insuficincia cardaca direita. O plano teraputico institudo consistiu na realizao de pericardiocentese, com objectivo de proceder estabilizao do animal. Aps a remoo de lquido pericrdico sanguinolento verificou-se uma melhoria dos sinais ecogrficos e clnicos, e procedeuse administrao de Amoxicilina + cido Clavulnico (Synulox 8,75 mg/kg IM) para minimizar os riscos de infeco decorrentes da pericardiocentese. O exame de reavaliao ecocardiogrfico feito dez minutos aps o trmino da pericardiocentese confirmou a ausncia de efuso pericrdica. Foi prescrita a antibioterapia em ambulatrio com Amoxicilina + cido Clavulnico (Synulox 500 1 comprimido BID PO 5 dias). Duas semanas depois houve recidiva do tamponamento pericrdico, tendo o candeo sido submetido a uma segunda pericardiocentese (que permitiu a remoo de 750 ml de lquido sanguinolento) aps a qual houve melhoria dos sinais ecogrficos e clnicos, bem como aumento da amplitude do complexo QRS no monitor de electrocardiograma. A ecocardiografia sugeriu a presena de massa ou assimetria no apndice auricular direito com 1,16-1,90 cm de dimenso na vista paraesternal esquerda cranial transversa, compatvel eventualmente com hemangiossarcoma atrial direito (figura 7). O exame de reavaliao ecocardiogrfico realizado dez minutos aps o trmino da pericardiocentese revelou sinais de efuso pericrdica ligeira (precoce/remanescente). Foi-lhe administrado Amoxicilina + cido Clavulnico (Synulox 8,75 mg/kg IM) para minimizar os riscos de infeco decorrentes da pericardiocentese.
Figura 7. Ecocardiografia na vista paraesternal esquerda cranial transversa compatvel com hemangiossarcoma atrial direito (original).
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O diagnstico provisrio evoluiu para efuso pericrdica com possvel etiologia neoplsica, associada a insuficincia cardaca direita. Nesta fase o proprietrio foi informado da necessidade de realizao de toracotomia exploratria caso houvesse uma segunda recidiva de tamponamento. Uma semana depois o candeo sofreu novo tamponamento cardaco recidivante, confirmado ecograficamente e o animal foi encaminhado para a consulta de referncia do IVP. Nesta consulta, o animal apresentava prostrao, cansao, dispneia e anorexia. O exame clnico revelou sons cardacos abafados auscultao, taquipneia moderada e ascite ligeira. O exame ecocardiogrfico confirmou a presena de tamponamento cardaco recidivante (3,0 cm de margem de lquido pericrdico) e esclareceu a localizao da massa presente. A imagem ecogrfica obtida na vista paraesternal esquerda longitudinal oblqua foi interpretada como uma massa (1,3-1,9 cm) na base da aorta, compatvel com tumor na base do corao ou com cogulo (figura 8). O diagnstico provisrio no IVP evoluiu para tamponamento cardaco recidivante por tumor da base do corao, ou por massa de outra natureza. A proposta teraputica correspondente consistiu na realizao de pericardiocentese prvia a pericardiectomia sub-total, com objectivo de evitar o tamponamento cardaco recidivante, realizao de biopsia e se possvel extirpao da massa. Foi sublinhada a existncia de algum risco cirrgico e de um prognstico varivel (consoante a etiologia da efuso pericrdica). Previamente cirurgia foram removidos 800 ml de lquido pericrdico sanguinolento por pericardiocentese.
Figura 8. Ecocardiografia na vista paraesternal esquerda longitudinal oblqua compatvel com massa na base da aorta ou cogulo (original).
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O candeo apresentou-se no dia da cirurgia no IVP com bom estado geral. O exame clnico pr-anestsico consistiu na realizao de ecocardiografia, na qual se confirmou a presena de efuso pericrdica reduzida. A induo da anestesia foi feita com Propofol (Propofol Alpharma 6 mg/kg EV) e a manuteno da anestesia foi feita por Isoflurano. O animal foi colocado em decbito lateral esquerdo, sujeito a tricotomia e preparao assptica da pele do trax. O acesso cirrgico foi feito atravs de toracotomia intercostal direita, ao nvel do 4 espao intercostal direito (figura 9). Sob ventilao assistida e aps entrada no trax (figura 10), foi ento levada a cabo a pericardiectomia sub-total, bem como a extirpao na sua totalidade da massa localizada na base da aorta. Os fragmentos de pericrdio extirpados, de aparncia inflamatria (figuras 11 e 12) e a massa com 1,0 cm de dimetro, que apresentava aspecto macroscpico compatvel com tecido adiposo ou lipoma (figura 13) foram conservados em soluo de formol a 4% e enviados para anlise histopatolgica no Laboratrio da Faculdade de Medicina Veterinria (FMV). De seguida, para garantir uma melhor drenagem do lquido pericrdico que pudesse ser formado aps pericardiectomia e minimizar possveis complicaes associadas a efuso pleural, realizou-se uma omentalizao pericrdica por acesso transdiafragmtico.
Figura 9. Toracotomia pelo 4 espao intercostal direito.
Figura 10. Colocao de retractor de Finochietto para afastar as costelas.
Figura 11. Inciso no pericrdio.
Figura 12. Exciso de poro de pericrdio para amostra histolgica.
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Figura 13. Massa extirpada da base da aorta enviada para anlise histopatolgica.
Figura 14. Pericardiectomia sub-total.
O acesso abdominal foi feito por inciso paracostal direita (figura 15), para obteno de um pedculo dorsal de omento (figura 16). Aps inciso na pars costalis do diafragma, o pedculo de omento foi transposto para a cavidade torcica (figura 17), com especial cuidado para evitar a sua rotao ou uma excessiva tenso. A omentalizao foi feita com fio de sutura sinttico absorvvel de cido poligliclico multifilamentoso 2-0 (Surgicryl, SMI, Hnningen, Belgium) ancorando o omento ao pericrdio remanescente (figura 18). A sutura foi levada a cabo cuidadosamente, para que no interferisse com o suprimento sanguneo do omento. A inciso no diafragma foi encerrada com fio de sutura sinttico absorvvel de cido poligliclico multifilamentoso 2-0 (Surgicryl, SMI, Hnningen, Belgium) com objectivo de impedir a herniao de rgos da cavidade abdominal e simultaneamente garantir o suprimento sanguneo do pedculo de omento.
Figura 15. Acesso paracostal direita.
abdominal
por
inciso
Figura 16. Pedculo dorsal de omento.
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medicao
intra-operatria
consistiu
na
administrao
de
Prednisolona
(Soludacortina 50mg IM), Cefalexina (Ceporex 40mg/kg IM) e Nolotil (Metamizol magnsico 5ml IM). Foi infiltrada Lidocana (Xylocana 2% aplicao local) paralelamente ao acesso intercostal (figura 19). Procedeu-se colocao de um dreno torcico estril (Pharmaplast 40 cm CH/FG 10) no hemitrax direito (figura 20). Este foi fixado atravs de uma sutura chinesa antes do encerramento do trax, para remoo de lquido pericrdico remanescente e criao de presso negativa.
Figura 17. Acesso transdiafragmtico.
Figura 18. Omentalizao.
Figura 19. Aplicao de Xylocana 2%.
Figura 20. Colocao de dreno torcico.
O animal fez uma anestesia considerada satisfatria, sem quaisquer complicaes. Os cuidados ps-cirrgicos consistiram na realizao de um penso compressivo torcico e na drenagem de lquido atravs do dreno torcico de hora a hora. No houve remoo significativa de lquido pleural durante as horas em que o candeo permaneceu no IVP. A teraputica ps-cirrgica preconizada consistiu na prescrio de Cefalexina (Ceporex 20-40mg/kg BID PO 10 dias) e de Cloridrato de Tramadol (Tramal 0,02 mg/kg PO 10dias). Foi recomendada a drenagem peridica de lquido atravs do dreno torcico, bem como a vigilncia do mesmo e a restrio de exerccio nos dias subsequentes cirurgia. Teve alta do IVP ao fim do dia. A recuperao da cirurgia foi normal, sem eventos a referir. No dia seguinte cirurgia o animal encontrava-se com
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bom estado geral, apresentando apenas dificuldade a descer escadas. Retiraram-se cerca de 10 ml de lquido serosanguinolento atravs do dreno. Dois dias depois da cirurgia, retiraram-se apenas 3 ml de lquido serosanguinolento. Sendo o volume mensurado atribuvel presena do dreno (< 2 ml/Kg/dia) optou-se pela remoo do mesmo. Uma semana depois removeu-se a sutura de pele. O resultado da anlise histopatolgica dos fragmentos de pericrdio revelou a presena de pericardite subaguda activa. A massa extirpada da base da aorta tratava-se de um lipoma com inflamao sub-aguda secundria (Anexo 5). O diagnstico definitivo aps toracotomia exploratria e anlise histopatolgica foi de tamponamento cardaco recidivante por efuso pericrdica idioptica. Trs meses aps a cirurgia o candeo apresentava-se bem, sem quaisquer queixas e sem qualquer medicao. A auscultao era normal e o exame ecocardiogrfico no apresentava efuso pericrdica.
4.2 Discusso
O animal em questo foi apresentado consulta no IVP com um diagnstico de tamponamento cardaco de carcter crnico e recidivante que j tinha sido realizado pelo veterinrio assistente, havendo s necessidade de o confirmar por exame ecogrfico. Relativamente histria pregressa e ao exame fsico, o candeo de meiaidade apresentava um conjunto de sinais clnicos inespecficos. A histria de prostrao, letargia e de dispneia no era de facto muito esclarecedora. A sua associao ao achado do exame clnico de sons cardacos abafados auscultao permitiu estabelecer um conjunto de diagnsticos diferenciais. Segundo Tobias (2005), este achado pode surgir na sequncia de obesidade, efuso pleural, efuso pericrdica, neoplasia torcica ou pneumotrax. A escolha da ecocardiografia como meio complementar de diagnstico permitiu de imediato esclarecer a presena de tamponamento cardaco. Numa segunda fase, era necessrio esclarecer a sua etiologia. As anlises bioqumicas ALT e creatinina encontravam-se dentro dos parmetros normais, estando a ureia aumentada (Tabela 9). A elevao da ureia associada a nveis normais de creatinina podem ser interpretados como indicadores de azotmia pr-renal recente (neste caso provavelmente secundria a insuficincia cardaca), ou por factores extra-renais como dieta com elevados nveis proteicos, que no afectam os nveis de creatinina srica (Tvedten e Weiss, 1999), hiptese excluda pela histria pregressa. A deciso teraputica de eleio para a estabilizao do animal consistiu na pericardiocentese, que para alm de conduzir a imediatas melhorias clnicas devido diminuio da presso intrapericrdica, tem um importante papel diagnstico. A remoo de lquido sanguinolento permitia ponderar uma srie de diagnsticos diferenciais. O hemopericrdio possui, segundo Sisson (2002) uma
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etiologia neoplsica em 70% dos casos. Na sua origem podem estar neoplasias como hemangiossarcoma, quemodectoma ou mesotelioma pericrdico. Cerca de 30% dos casos tm etiologia no neoplsica idioptica (Sisson, 2002). Numa primeira fase, foi possvel descartar outras causas menos comuns de hemopericrdio, nomeadamente a ruptura atrial esquerda (associada a regurgitao crnica da vlvula mitral), que no caso do candeo foi excluda pelo exame ecocardiogrfico, bem como as causas associadas a coagulopatia e trauma, que foram excludas pela histria pregressa. Outros meios complementares de diagnstico poderiam ter sido usados para confirmao de tamponamento cardaco, mas no foram usados por razes oramentais. A radiografia torcica geralmente permite visualizar uma dilatao generalizada da silhueta cardaca em todas as projeces, bem como o aumento do contacto esternal da margem cranial do corao, perda da curvatura caracterstica da dilatao do trio e do ventrculo esquerdo, elevao acompanhada de dilatao da veia cava caudal e elevao dorsal da traqueia. A electrocardiografia pode permitir reconhecer alteraes electrocardiogrficas sugestivas de tamponamento cardaco, como amplitude diminuda dos complexos QRS (R <1 mV na derivao II), alternncia elctrica e elevao do segmento ST. No se procedeu anlise do lquido pericrdico pela sua reduzida capacidade diagnstica. A anlise citolgica de efuso pericrdica possui grandes limitaes na identificao das causas mais comuns de efuso pericrdica, nomeadamente as neoplasias e pericardite hemorrgica benigna. O rendimento citolgico de derrames pericrdicos por hemangiossarcoma e quemodectoma reduzido e as clulas mesoteliais reactivas assemelham-se bastante a clulas neoplsicas, estando esta semelhana na origem de diagnsticos falsospositivos. A anlise de pH do lquido pericrdico considerada til para diferenciar distrbios neoplsicos e inflamatrios, estando valores de pH inferiores a 7 geralmente associados a efuses idiopticas e valores superiores a 7 a efuses neoplsicas. No entanto, existem vrios autores que discordam desta premissa (Fine et al., 2003). No primeiro episdio de tamponamento cardaco, a ecocardiografia no permitiu a visualizao de qualquer massa no miocrdio. Contudo, na primeira recidiva, surgiu a suspeita da presena de uma massa no miocrdio, com localizao presumvel no trio direito (que poderia sugerir hemangiossarcoma), aps a qual surgiu nova recidiva nos sintomas. Na sequncia desta constatao foi aconselhada uma consulta de referncia no IVP, tendo a ecocardiografia esclarecido a localizao da massa na base do corao e confirmado a segunda recidiva no tamponamento cardaco. As decises teraputicas associadas s causas mais frequentes de efuso pericrdica encontramse sintetizadas no fluxograma presente na figura 21.
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Suspeita de efuso pericrdica

(histria, exame fsico, RX trax)
Carcter agudo
Carcter crnico
Confirmao da efuso
(Ecocardiografia)
Pericardiocentese
( anlise do fluido)
Diagnstico de massa
Sem diagnstico de massa
HSA
HBT
IHPE
Mesotelioma
Repetio da pericardiocentese Recesso do tumor + quimioterapia Eutansia
Pericardiocentese repetida
Pericardiectomia
Cisplatina intracavitria
Figura 21. Diagnstico e algoritmo teraputico para a efuso pericrdica (HSA: hemangiossarcoma; HBT: tumor da base do corao; IHPE: efuso pericrdica idioptica; adaptado de Rishniw, 2004).
No caso do Pit, foi considerado indefensvel a manuteno do animal atravs de pericardiocenteses sucessivas que, na presena de massas, tm geralmente apenas carcter paliativo. Os casos clnicos de derrame recidivante que no respondem a duas ou trs pericardiocenteses tm indicao de toracotomia exploratria. Este caso de tamponamento cardaco associada presena de uma massa presente na base do corao admitia a realizao de biopsia da massa, a tentativa da sua extirpao total e a realizao de uma pericardiectomia que permitisse o alvio a longo prazo dos sinais clnicos associados elevao da presso intrapericrdica. A localizao da massa na base da aorta permitia inferir a possibilidade de ter natureza neoplsica. Os tumores
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da base do corao possuem crescimento lento e baixo potencial metasttico, caractersticas que so favorveis realizao da cirurgia pela reduzida hiptese de disseminao na cavidade torcica. No entanto, a recesso cirrgica total nem sempre possvel, dado que so localmente invasivos. Para levar a cabo a pericardiectomia, esto descritas vrias opes cirrgicas, nomeadamente pericardiectomia sub-total, pericardiectomia total, pericardiectomia toracoscpica e pericardiotomia percutnea por balo. Optou-se por um acesso intercostal direito que tem como vantagem a diminuio do tempo cirrgico, quando comparado com a esternotomia medial e pela realizao de uma pericardiectomia subtotal associada a omentalizao por acesso transdiafragmtico, com objectivo de diminuir a rea de superfcie do pericrdio produtora de fluido. Para aumentar a rea de superfcie com capacidade de absoro do fluido, evitando possveis complicaes associadas a efuso pleural, que tm pssimo prognstico optou-se pela realizao de uma omentopexia do pericrdio remanescente. O candeo foi sujeito a pericardiocentese prvia data da realizao da cirurgia e foi considerado um paciente ASA II. A cirurgia e a anestesia decorreram satisfatoriamente, tendo sido possvel no s realizar a pericardiectomia sub-total com omentalizao como fora planeado, como extirpar na totalidade uma massa da base da aorta com aspecto macroscpico compatvel com tecido adiposo ou lipoma. O perodo ps-operatrio decorreu sem eventos dignos de registo. O resultado da anlise histopatolgica realizada aos fragmentos de pericrdio de aspecto espessado e inflamatrio indicou uma pericardite sub-aguda activa. A anlise da massa revelou que o seu carcter era benigna, tratando-se de um lipoma com inflamao sub-aguda secundria, sendo possvel estabelecer o diagnstico definitivo de efuso pericrdica idioptica. Esta etiologia corresponde segunda causa mais prevalente de efuso pericrdica em candeos (Tobias, 2005). Alguns autores sugerem uma possvel etiologia viral ou autoimune, que no se encontra ainda provada. Os candeos de meia-idade de raas de grande porte tm maior probabilidade de ter efuso pericrdica idioptica (Miller, 2002a). Pode haver maior predisposio em candeos com idade igual ou inferior a 6 anos de idade, das raas Pastor Alemo, Golden Retriever, Dogue Alemo ou So Bernardo (Ware, 2001). O seu diagnstico obriga ao desenvolvimento de um plano de diagnstico por excluso. A biopsia para anlise histopatolgica constitui a forma definitiva de diagnstico de efuso pericrdica idioptica. Fossum (2007) afirma que 50% dos casos de efuso pericrdica idioptica tm uma recuperao aparente aps pericardiocentese repetida, associada a teraputica anti-inflamatria, sem recurso a pericardiectomia, o que no sucedeu no caso do candeo em questo. Segundo Miller (2002a), os candeos com efuso pericrdica idioptica tm um bom prognstico aps
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tratamento por pericardiectomia e a evoluo do candeo em questo foi compatvel com esta descrio, j que decorridos trs meses aps a cirurgia se encontra bem e no faz recurso a qualquer medicao. A pericardiectomia foi considerada responsvel pelo sucesso teraputico deste caso, ficando por esclarecer se o referido xito teraputico se deveu diminuio da produo de lquido pericrdico ou ao aumento da capacidade de absoro do lquido produzido graas omentalizao.
4.3 Kadiva
O candeo Kadiva, com 11 anos de idade, fmea inteira, da raa Samoyedo, vacinada, desparasitada, com 39 kg, foi referenciada para consulta e exame ecocardiogrfico no IVP pela equipa de mdicos veterinrios do hospital que a seguiu, na sequncia de um internamento hospitalar de curta durao. O candeo surgiu pela primeira vez no hospital com histria de prostrao, cansao, anorexia, distenso abdominal e tosse notada h dois dias. Da histria pregressa constava conjuntivite crnica, sendo possvel excluir outras doenas, traumatismos e medicaes prvias. Ao exame fsico foi detectado um abdmen distendido, tenso e doloroso palpao e a presena de sons cardacos abafados, no parecendo existir qualquer sopro cardaco. A temperatura era normal. O candeo foi internado e foram realizados vrios exames complementares de diagnstico. Foi realizado um hemograma completo (tabela 11), que revelou leucocitose, bem como anlises bioqumicas (tabela 12) que revelaram um aumento na ALT e na SPA. Foi realizado um exame radiogrfico abdominal e torcico em posio latero-lateral e dorso-ventral. O exame radiogrfico abdominal revelou hepatomeglia e a presena de um corpo estranho prximo do piloro ou do duodeno. O exame radiogrfico torcico revelou uma silhueta cardaca aumentada, em ambas as projeces, bem como um VHS aumentado. Na sequncia da distenso abdominal e do exame radiogrfico, foi feita a ecografia abdominal, que revelou uma forma hiperecognica com sombra acstica, compatvel com corpo estranho presente no estmago, e uma grande quantidade de fluido anecognico na cavidade abdominal. Os restantes rgos abdominais apresentavam ecogenicidade normal. Aps a ecografia abdominal, realizou-se uma abdominocentese com objectivo de proceder colheita do fluido presente na cavidade abdominal. A citologia do fluido de derrame abdominal correspondeu a transudado modificado. A presena de corpo estranho foi confirmada por endoscopia no corpo do estmago, sem aprisionamento, no tendo sido possvel a sua remoo. O teste de diagnstico Witness test para pesquisa de dirofilariose foi negativo.
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Hemograma Hematcrito Hemoglobina HCM CHCM VCM Plaquetas WBC hospitalar e valores de referncia).
Valor 44,5 14,1 19,2 31,7 66,6 7,34 19,0
Valor de referncia 37-55 12-18 17-23 31-34 66-77 5,5-10 6-10
Unidades % g/dl g/dl X103/l X103/l
Tabela 11. Hemograma (valores obtidos no caso clnico Kadiva durante o internamento
Parmetro bioqumico Albumina SPA ALT Glucose BUN Creatinina
Valor 2,6 176 177 96 16 0,9
Valor de referncia 2,3-3,6 0-85 13-92 70-110 6-24 0,4-1,2
Unidades g/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl
Tabela 12. Parmetros bioqumicos (valores obtidos no caso clnico Kadiva durante o internamento hospitalar e valores de referncia).
Do electrocardiograma realizado na sequncia da silhueta cardaca aumentada visvel na radiografia torcica resultou a evidncia de diminuio na amplitude das ondas R (R < 1 mV na derivao II), bem como taquicardia. Nesta fase foi considerado prioritrio estabilizar a condio cardaca e depois ponderar uma gastrotomia, j que o corpo estranho estaria presumivelmente h bastante tempo no estmago, dado que o candeo no apresentava vmitos. Ponderou-se a prescrio de Furosemida (Lasix 50 mg 2 comprimidos BID) e Enalapril (Fortekor 20 mg 1 comprimido SID PO). Para maior esclarecimento relativamente condio cardaca foi solicitada uma consulta de referncia no IVP para realizao de ecocardiografia. Na consulta no IVP, o candeo apresentava prostrao, cansao, dispneia, anorexia e dilatao abdominal. O exame clnico revelou taquipneia moderada, sons cardacos abafados auscultao e ascite. O exame ecocardiogrfico revelou a presena de efuso pericrdica com tamponamento cardaco direita (2,2 cm de margem de lquido pericrdico), excluindo alteraes valvulares, dilatao ou hipertrofia das cmaras cardacas e presena de massas tumorais. Numa primeira fase, foram valorizados os sinais clnicos de prostrao, cansao, dispneia, ascite por transudado modificado e tosse associados a sons cardacos abafados auscultao, silhueta cardaca aumentada, em ambas as projeces do exame radiogrfico, bem como um VHS aumentado, hepatomeglia,
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diminuio da amplitude das ondas R no electrocardiograma (R <1 mV na derivao II) e a presena de tamponamento cardaco diagnosticado ecocardiograficamente. Foi estabelecido um diagnstico provisrio de efuso pericrdica de etiologia indeterminada, com insuficincia cardaca direita. A necessidade de gastrotomia para remoo do corpo estranho no estmago foi considerada controversa nesta fase devido instabilidade do candeo face efuso pericrdica. No havendo evidncia de quaisquer massas associadas ao tamponamento cardaco, o plano teraputico institudo consistiu na prescrio de Prednisolona (Lepicortinolo 20 mg 1 comprimido SID PO 10 dias; 1 comprimido dias alternados 10 dias; comprimido em dias alternados 10 dias), com reavaliao passados 15 dias. Passados 10 dias voltou consulta pois o tratamento no havia trazido melhorias clnicas significativas. Houve perda de peso (2 kg) e a cadela apresentava prostrao, cansao, dispneia, anorexia e dilatao abdominal. O exame clnico revelou taquipneia moderada, sons cardacos abafados auscultao e ascite. O exame ecocardiogrfico revelou a presena de efuso pericrdica com tamponamento cardaco (3,5 cm de margem de lquido pericrdico), excluindo alteraes valvulares, dilatao ou hipertrofia das cmaras cardacas e presena de massas tumorais. O plano teraputico consistiu na realizao de pericardiocentese, tendo sido possvel retirar 60 ml de lquido sanguinolento. O exame de reavaliao ecocardiogrfico realizado dez minutos aps o trmino da pericardiocentese revelou a presena de 1,0 cm de margem (efuso pericrdica precoce/remanescente). Foi preconizada a manuteno da Prednisolona (Lepicortinolo 20 mg 1 comprimido BID PO 10 dias; 1 comprimido SID 10 dias; 1 comprimido em dias alternados 10 dias) e reavaliao passado um ms, mantendo-se o diagnstico provisrio de efuso pericrdica de etiologia indeterminada, com insuficincia cardaca direita. Passado um ms voltou consulta no IVP com mau estado geral e recidiva dos sintomas. O exame ecocardiogrfico revelou a presena de tamponamento cardaco recidivante, com 1,9 cm de margem. Foi aconselhada a realizao de toracotomia para pericardiectomia sub-total, com objectivo de evitar o tamponamento cardaco recidivante pela drenagem do lquido pericrdico em excesso para a cavidade pleural. Foi sublinhada a existncia de algum risco cirrgico e de um prognstico varivel (consoante a etiologia da efuso pericrdica), embora at data no houvesse qualquer evidncia da presena de massas que pudesse piorar o referido prognstico. Passados cinco dias a cadela apresentou-se no IVP para a cirurgia agendada. Encontrava-se em mau estado geral, com ascite e dispneia muito evidente. O exame clnico pr-anestsico consistiu na realizao de ecocardiografia, na qual se confirmou a presena de efuso pericrdica com tamponamento (2,5 cm de margem). A induo da anestesia foi feita com Propofol (Propofol Alpharma 6 mg/kg
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EV) e a manuteno da anestesia foi feita por Isoflurano. O animal foi colocado em decbito lateral esquerdo, sujeito a tricotomia e preparao assptica da pele do trax (figura 22). O acesso cirrgico foi feito atravs de toracotomia intercostal direita, ao nvel do 4 espao intercostal direito. Sob ventilao assistida e logo aps a entrada no trax, foi feita a drenagem de aproximadamente 500 ml de lquido pericrdico sanguinolento. Nesta fase inicial do tempo cirrgico o animal revelou m perfuso perifrica, cianose (figura 24) e fez duas paragens cardio-respiratrias que obrigaram realizao de massagem cardaca interna (figura 25). Depois de se ter conseguido recuperar o animal, foi ento possvel proceder pericardiectomia sub-total, bem como biopsia de dois fragmentos de saco pericrdico (figura 26), que foram conservados em formol a 4% e enviados para anlise histopatolgica no Laboratrio da FMV. Durante a explorao torcica intracirrgica no foi visualizada qualquer massa no pericrdio ou no miocrdio. Para no prolongar o tempo cirrgico, optou-se por no realizar a omentalizao do pericrdio. A medicao intra-operatria consistiu na administrao de Prednisolona (Soludacortina 50mg IM), Cefalexina (Ceporex 40mg/kg IM) e Nolotil (Metamizol magnsico 5ml IM). Foi infiltrada Lidocana (Xylocana 2% aplicao local) paralelamente ao acesso intercostal.
Figura 22. Preparao assptica do acesso intercostal para toracotomia.
Figura 23. Anestesia voltil.
Figura 24. Cianose.
Figura 25. Massagem cardaca aps paragem cardio-respiratria.
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Antes do encerramento da cavidade torcica procedeu-se colocao de um dreno torcico estril (Pharmaplast 40 cm CH/FG 10) no hemitrax direito fixado atravs de uma sutura chinesa, para remoo do lquido pericrdico remanescente e criao de presso negativa. O animal fez uma anestesia considerada pouco satisfatria, com complicaes que culminaram em duas paragens cardio-respiratrias. Os cuidados ps-cirrgicos consistiram na realizao de um penso compressivo torcico (figura 27) e na drenagem de lquido atravs do dreno torcico de hora a hora.
Figura 26. Biopsia de um fragmento de saco pericrdico.
Figura 27. Penso compressivo torcico.
No houve remoo significativa de lquido pleural durante as horas em que o candeo permaneceu no IVP. A teraputica ps-cirrgica preconizada consistiu na prescrio de Cefixime (Tricef 5 mg/kg SID PO 10dias) + Lepicortinolo (Lepicortinolo 20 mg 1 comprimido SID PO 1 semana; 1 comprimido dias alternados 1 semana; comprimido dias alternados 1 semana). Foi recomendada a drenagem peridica de lquido atravs do dreno torcico, bem como a vigilncia do mesmo e a restrio de exerccio nos dias subsequentes a cirurgia. Teve alta do IVP ao fim do dia. A recuperao da cirurgia foi complicada por um quadro de anorexia e de dispneia persistentes, embora fosse retirado muito pouco lquido pelo dreno. Ao fim de uma semana optou-se pela remoo do mesmo (figura 28). Decorridos 10 dias aps a cirurgia morreu entrada da urgncia de uma clnica da sua rea de residncia e o cadver foi enviado para necrpsia na FMV. O resultado da anlise histopatolgica dos fragmentos de pericrdio revelou a presena de mesotelioma pericrdico (Anexo 5). O diagnstico definitivo foi de tamponamento cardaco recidivante por efuso pericrdica secundria a mesotelioma pericrdico. Do relatrio da necrpsia constava a presena de pericardite crnica secundria a efuso pericrdica associada a efuso pleural. Foi ainda referida a presena de alteraes macroscpicas pulmonares compatveis com pneumonia crnica. No foi feita qualquer referncia natureza do corpo estranho.
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4.4 Discusso
O candeo recorreu a um hospital veterinrio da sua rea de residncia na sequncia de um conjunto de queixas algo inespecficas. Relativamente anamnese, o candeo apresentava prostrao, cansao, anorexia, tosse e distenso abdominal h dois dias. Da histria pregressa constava conjuntivite crnica, excluindo outras doenas, traumatismos ou medicaes prvias. O exame clnico detectou a presena de distenso abdominal e de sons cardacos abafados auscultao, que permitiu estabelecer um conjunto de diagnsticos diferenciais. A distenso abdominal podia resultar de ascite, organomeglia ou fraqueza muscular (Bunch, 2001). Para alm da efuso abdominal, a distenso abdominal pode ter na sua origem causas como obesidade, aerofagia, distenso gstrica, distenso intestinal, gestao, distenso da bexiga, pimetra, hepatomeglia, esplenomeglia, massa abdominal, ou abdmen pendular por hiperadrenocorticismo (Center, 1999). A sua associao ao achado do exame clnico de sons cardacos abafados auscultao permitiu estabelecer um conjunto de diagnsticos diferenciais. Segundo Tobias (2005), este achado pode surgir na sequncia de obesidade, efuso pleural, efuso pericrdica, neoplasia torcica ou pneumotrax. O animal ficou internado e colheu sangue para vrias anlises. O hemograma revelou leucocitose, cujo diagnstico diferencial pode incluir infeco, inflamao, stress, administrao de corticosterides, exerccio ou leucemia. Como estava apirtico, foi possvel excluir a hiptese de infeco e a histria pregressa exclua a administrao de corticosterides. Das anlises bioqumicas efectuadas surgiram anomalias na SPA e na ALT. O aumento da SPA pode surgir na sequncia de anomalias no trato biliar (pancreatite, neoplasia dos ductos biliares, colelitase, ruptura da vescula biliar) ou doena heptica que afecta o parnquima (colangiohepatite, hepatite crnica, doena do armazenamento do cobre, cirrose, neoplasia heptica como linfoma, hemangiossarcoma, carcinoma hepatocelular, carcinoma metasttico e hepatite txica por aflatoxina). Pode ainda, segundo Willard e Tvedten (1999), surgir por causas extra-hepticas (diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, congesto passiva crnica secundria a insuficincia cardaca direita, hrnia diafragmtica, septicmia, erliquiose e por causas iatrognicas, por administrao primidona). de frmacos como barbitricos, glucocorticides, fenobarbital, O aumento da ALT pode surgir por doena heptica primria ou
secundria. So exemplos de diagnstico diferencial a anxia heptica, m perfuso heptica, trauma, hepatite crnica, cirrose, colangite ou colangiohepatite, obstruo biliar aguda, necrose heptica, neoplasia heptica e administrao de frmacos (acetaminofeno, barbitricos, glucocorticides, fenobarbital, tiacetarsamida). So
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exemplos de causas extra-hepticas o hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo, sepsis, insuficincia cardaca, inflamao intestinal, entre outras (Willard e Tvedten, 1999). Na sequncia da distenso abdominal evidenciada, foi levado a cabo um exame radiolgico abdominal, que revelou a presena de hepatomeglia generalizada. Este achado no co pode surgir na sequncia de infiltrao (por neoplasia primria ou metasttica, complexo hiperplasia sndrome de da clulas veia de hepatite crnica, hematopoiese extra-medular, ou mononucleares hipertrofia fagocitrias), hepatocelular congesto passiva (por ou
insuficincia cardaca direita, doena do pericrdio, obstruo da veia cava caudal, ou cava), (hiperadrenocorticismo teraputica com frmacos anticonvulsivos), obstruo aguda do trato biliar extraheptico ou hepatotoxicidade aguda (Bunch, 2001). A histria pregressa excluiu hepatomegalia por teraputica com frmacos anticonvulsivos. Tambm revelou a presena de um corpo estranho na zona do piloro ou do duodeno. O exame ecogrfico abdominal realizado nesta sequncia confirmou a presena de corpo estranho, ascite e hepatomegalia, excluindo outras causas de distenso abdominal e de hepatomegalia generalizada. Seguidamente ecografia abdominal que confirmou a presena de ascite, realizou-se uma abdominocentese que esclareceu a natureza do fluido abdominal como sendo um transudado modificado. Do diagnstico diferencial de transudado modificado deve constar, segundo Center, (1999) aumento da presso hidrosttica venosa, hipertenso hepatoportal secundria a congesto passiva por insuficincia cardaca direita, bem como outras causas j excludas pelo exame ecogrfico como cirrose heptica recente, neoplasia, doena esplnica ou ruptura de uma estrutura qustica hepatobiliar, pancretica, peri-renal. A presena de corpo estranho foi confirmada por endoscopia no corpo do estmago, sem aprisionamento, no tendo sido possvel a sua remoo. O exame radiolgico torcico revelou a presena de silhueta cardaca aumentada e de um VHS aumentado, o que pode sugerir tamponamento pericrdico, cardiomiopatia dilatada ou displasia congnita da tricspide, com dilatao do trio direito (Root e Bahr, 2002). O candeo no fazia profilaxia para a dirofilariose e como esta doena inclui achados clnicos compatveis com a insuficincia cardaca direita, optou-se por testar esta hiptese, tendo o teste de diagnstico Witness test para pesquisa de dirofilariose sido negativo. Na sequncia deste exame radiogrfico e dos achados clnicos foi feito um electrocardiograma que revelou diminuio da amplitude das ondas R (R<1 mV na derivao II em ces). Segundo Tobias (2005), este achado pode surgir em candeos normais, obesos, ou em casos de efuso pleural, efuso pericrdica e massas torcicas. Para que fosse possvel explorar estas hipteses com maior detalhe, embora o exame radiogrfico permitisse excluir efuso pleural e presena de massa torcica, foi recomendada uma
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consulta de especialidade no IVP. Face aos sinais de insuficincia cardaca direita evidenciados, foi ponderada a prescrio de teraputica diurtica e venodilatadora. O exame ecocardiogrfico no IVP revelou a presena de efuso pericrdica com tamponamento cardaco direita (2,2 cm de margem de lquido pericrdico), excluindo alteraes valvulares, dilatao ou hipertrofia das cmaras cardacas e presena de massas tumorais. Numa primeira fase, foram valorizados a presena de silhueta cardaca aumentada, em ambas as projeces do exame radiogrfico, bem como um VHS aumentado, presena de ascite por transudado modificado e hepatomegalia no exame ecogrfico, diminuio na amplitude das ondas R perceptvel no electrocardiograma (R < 1 mV na derivao II) e a evidncia de tamponamento cardaco diagnosticado ecocardiograficamente. Foi estabelecido um diagnstico provisrio de efuso pericrdica de etiologia indeterminada, com insuficincia cardaca direita. Os sinais clnicos de prostrao e letargia, sons cardacos abafados e ascite so compatveis com efuso pericrdica, correspondendo aos achados clnicos mais prevalentes (Stafford Johnson et al, 2007). A dispneia e a tosse tambm so compatveis com esta patologia (Tabela 8). Os achados laboratoriais de leucocitose, SPA e ALT aumentados foram considerados compatveis com este diagnstico, j que estas alteraes esto descritas em casos de insuficincia cardaca direita. A necessidade de gastrotomia para remoo do corpo estranho no estmago foi considerada controversa nesta fase devido instabilidade do candeo face efuso pericrdica. No havendo evidncia de quaisquer massas associadas ao tamponamento cardaco, o plano teraputico institudo consistiu na prescrio de Prednisolona (Lepicortinolo 20 mg 1 comprimido SID PO 10 dias; 1 comprimido dias alternados 10 dias; comprimido em dias alternados 10 dias), tendo sido considerado prefervel no associar teraputica diurtica e venodilatadora. Na presena de sinais de insuficincia cardaca direita, importante diferenciar o tamponamento cardaco de outras causas de insuficincia cardaca direita, visto que o seu tratamento difere muito (Ware, 2001). Quando esto presentes sinais de insuficincia cardaca congestiva, pode instituir-se uma teraputica agressiva com diurticos e vasodilatadores para controlo da ascite (Tobias, 2005; Miller, 2002a). No entanto, como a manuteno de uma presso venosa elevada crtica na manuteno da presso de enchimento transmural nos ventrculos comprimidos, esta teraputica, por diminuir a presso venosa, pode promover uma reduo dramtica do volume sistlico e consequentemente do dbito cardaco (Tobias, 2005). Pode causar exacerbao da hipotenso (Ware, 2001), fraqueza, colapso, ou mesmo choque cardiognico, sendo necessria precauo no seu uso (Tobias, 2005). Durante o ms seguinte houve duas recidivas nos sintomas, que no foi possvel controlar por pericardiocentese associada
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teraputica anti-inflamatria. O lquido pericrdico colhido em pequena quantidade, de carcter hemorrgico, permitia estabelecer uma srie de diagnsticos diferenciais, j referidos no caso anterior. Nesta fase foi possvel descartar causas menos comuns de hemopericrdio, nomeadamente a ruptura atrial esquerda (associada a regurgitao crnica de vlvula mitral), excluda pelo exame ecocardiogrfico e as causas associadas a coagulopatia e trauma, que foram excludas pela histria pregressa. No se procedeu anlise do lquido pericrdico pela sua reduzida capacidade diagnstica. As decises teraputicas associadas s causas mais frequentes de efuso pericrdica encontram-se sintetizadas no fluxograma presente na figura 21. Os casos clnicos de derrame recidivante que no respondem a duas ou trs pericardiocenteses tm indicao de toracotomia exploratria. Este caso de tamponamento cardaco de origem desconhecida admitia assumir como seus objectivos a realizao de uma pericardiectomia que permitisse evitar o tamponamento pericrdico recidivante a longo prazo. Para levar a cabo a pericardiectomia, esto descritas vrias opes cirrgicas, nomeadamente pericardiectomia sub-total, pericardiectomia total, pericardiectomia toracoscpica e pericardiotomia percutnea por balo. Optou-se por um acesso intercostal direito que tem como vantagem a diminuio do tempo cirrgico, quando comparado com a esternotomia medial e pela realizao de uma pericardiectomia sub-total, com objectivo de diminuir a rea de superfcie do pericrdio produtora de fluido e aumentar a rea de superfcie com capacidade de absoro, atravs do seu escoamento para a cavidade pleural. Foi sublinhada a existncia de algum risco cirrgico inerente condio do animal, bem como a existncia de um prognstico varivel (consoante a etiologia da efuso pericrdica), embora at data no houvesse qualquer evidncia ecogrfica da presena de massas que pudesse piorar o referido prognstico. O candeo foi considerado um paciente ASA III, pois no foi sujeito a uma pericardiocentese prvia data da realizao da cirurgia. O exame pr-anestsico denotou ascite e dispneia muito evidente, bem como a presena de efuso pericrdica com tamponamento (2,5 cm de margem). O animal fez uma anestesia considerada pouco satisfatria, com complicaes que culminaram em duas paragens cardiorespiratrias durante a cirurgia. Foi possvel terminar a pericardiectomia aps estabilizao do animal, mantendo-se um prognstico reservado em relao sua recuperao. O perodo ps-operatrio foi complicada por um quadro de anorexia e de dispneia persistentes, embora fosse retirado muito pouco lquido pelo dreno torcico. Ao fim de uma semana optou-se pela remoo do mesmo. Passados 10 dias aps a cirurgia morreu. O resultado da anlise histopatolgica realizada aos fragmentos de pericrdio de aspecto espessado e inflamatrio indicou a presena de mesotelioma pericrdico, sendo
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possvel estabelecer o diagnstico definitivo de efuso pericrdica secundria a mesotelioma pericrdico. A necrpsia revelou a presena de efuso pleural associada a pericardite crnica. O mesotelioma pericrdico um tumor primrio pouco comum, com origem na camada endotelial do pericrdio, que se caracteriza por ser altamente efusivo e localmente invasivo, embora raramente metastize. Tem maior incidncia em candeos com uma mdia de 8 anos de idade (Kim et al., 2002). Parece haver maior predisposio de mesotelioma nas raas Bouvier da Flandres, Setter Irlands e Pastor Alemo (Kim et al., 2002). Os meios de diagnstico imagiolgico no permitem avanos no diagnstico etiolgico j que esta neoplasia no exibe leses expansivas e a anlise citolgica do fluido de derrame nem sempre permite a distino entre clulas mesoteliais reactivas e clulas neoplsicas, sendo a bipsia a forma mais frequente de diagnstico de mesotelioma pericrdico. Segundo White e Lascelles (2003), os dados relativos ao prognstico de candeos com mesotelioma pericrdico so raros, pois a maioria dos animais so eutanasiados aquando do seu diagnstico. Nos pacientes com mesotelioma pericrdico, a pericardiectomia pode ser considerada paliativa a longo prazo embora haja risco de disseminao da neoplasia no trax (Fossum, 2007). O risco de efuso pleural recidivante, que se verificou aps a morte no caso do candeo, passados dez dias aps pericardiectomia sub-total, j havia sido referido por Stepien et al. (2000), tendo esta ocorrncia sido associada a um pior prognstico por Kerstetter et al. (1997). A efuso pleural associada etiologia neoplsica foi considerada responsvel pelo insucesso teraputico deste caso. O uso de cisplatina intracavitria associado a pericardiectomia poderia ter sido ponderado aps o diagnstico histopatolgico decorrente da bipsia intracirrgica, caso no tivesse ocorrido morte peri-operatria, j que de acordo com Fossum (2007), pode conduzir remisso a longo prazo do mesotelioma. Segundo Closa (1999), a quimioterapia intratorcica com cisplatina combinada com doxorrubicina endovenosa aps pericardiectomia sub-total e o diagnstico precoce podem melhorar o prognstico dos animais com mesotelioma.
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5. CONCLUSO
O objectivo primordial deste estgio consistiu no estabelecimento da ligao entre o saber adquirido ao longo do curso de medicina veterinria e a sua aplicao prtica, atravs da realizao de um estgio de natureza profissional numa rea especfica das Cincias Veterinrias. No Instituto Veterinrio do Parque foi desenvolvido um estgio na rea de clnica e cirurgia de pequenos animais, especialmente direccionado para uma futura actividade profissional. Foram traadas metas como a aplicao e integrao de conhecimentos, aquisio de capacidade de compreenso e de resoluo de problemas de complexidade crescente, incluindo uma reflexo sobre as implicaes e responsabilidades ticas e sociais inerentes profisso mdicoveterinria. Desta forma foi possvel corresponder s expectativas criadas no incio do estgio, no sentido do desenvolvimento de competncias que permitiro uma aprendizagem ao longo da vida de modo autnomo. No que diz respeito ao tema da dissertao, a oportunidade de aprofundar conhecimentos relativamente efuso pericrdica em candeos surgiu na sequncia de dois casos clnicos que foram acompanhados durante o perodo de estgio. Relativamente casustica compilada durante o perodo de estgio, relevante salientar que a incidncia de casos de tamponamento cardaco correspondeu a 2% do nmero total de casos da especialidade mdica de cardiologia, valor que se encontra prximo do que a bibliografia refere. A existncia de uma tcnica de triagem metdica e o reconhecimento dos sinais clnicos de efuso pericrdica so cruciais para a sobrevivncia do paciente canino. A triagem do paciente, o exame fsico, a obteno da histria mdica do proprietrio e a identificao rpida dos sinais clnicos durante o exame clnico podem ajudar rpida implementao de mtodos diagnsticos e teraputicos. A existncia de uma resposta rpida e de uma comunicao clara entre a equipa veterinria e o proprietrio tm um importante papel na maximizao da possibilidade de um desfecho positivo. A implementao de teraputica cirrgica indicada nos casos de efuso pericrdica recidivante. A aplicao de alternativas cirrgicas toracotomia convencional em candeos pode no futuro tornar-se mais frequente, bem como o uso de outros meios complementares de diagnstico como o caso da imunocitoqumica.
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6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Aronsohn M (1985). Cardiac hemangiosarcoma in the dog: a review of 38 cases. Journal of American Veterinary Medical Association 187(9): 922-926. Aronsohn MG, Carpenter JL (1999). Surgical Treatment of Idiopathic Pericardial Effusion in the Dog: 25 cases (1978-1993). Journal of the American Hospital Association 35: 521-525. Balli A, Lachat M, Gerber B, Baumgartner C, Glaus T (2003). Cardiac tamponade due to pericardial mesothelioma in a 11-year-old dog: diagnosis, medical and interventional treatments. Schweizer Archiv fr Tierheilkunde 145(2):82-87. Brisson BA, Reggeti F, Bienzle D (2006). Portal site metastasis of invasive mesothelioma after diagnostic thoracoscopy in a dog. Journal of American Veterinary Medical Association 229(6): 980-983. Brockman DJ, Pardo AD, Conzemius MG, Cabell LM, Trout NJ (1996). Omentum enhanced reconstruction of chronic nonhealing wounds in cats: techniques and clinical use. Veterinary Surgery 25(2):99-104. Bunch SE (2001). Manifestaes clnicas de doenas hepatobiliares. In Medicina Interna de Pequenos Animais, 2 edio, Ed. Nelson, RW, Couto CG, Bunch SE, Grauner GF, Hawkins EC, Johnson CA, Lappin MR, Taylor SM, Ware WA, Willard MD, Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro, pp. 378-404. Bussadori C, Grasso A, Santilli RA (1998). Percutaneous pericardiotomy with balloon catheter in the treatment of malignant pericardial effusion in dogs. Radiologia Medica (Torino) 96(5):503-506. Campbell A (2006). Pericardial effusion in dogs. Veterinary Technician Journal (June 2006): 372-377. (Disponvel em www.vettechjournal.com/; ltima visita a 10-012008). Center SA (1999). Fluid accumulation disorders. In Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratorial Methods, 3rd edition, Ed. Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH, WB Saunders Company, Philadelphia, pp.208-228. Closa JM, Font A, Mascort J (1999). Pericardial mesothelioma in a dog: long-term survival after pericardiectomy in combination with chemotherapy. Journal of Small Animal Practice 40(8):383-386. Cornet P (1985). Prcis delectrocardiographie canine, 1re dition. ditions du Point Vtrinaire, Alford. Day TK (2002). Anestesia do paciente cardaco. In Manual de Cardiologia para Ces e Gatos, 3 edio. Ed. Tilley LP, Goodwin JK, Editora Roca Ltda., So Paulo, pp. 405-423. de Laforcade AM, Freeman LM, Rozansky EA, Rush JE (2005). Biochemical analysis of pericardial fluid and whole blood in dogs with pericardial effusion. Journal of Veterinary Internal Medicine 19(6): 833-836. Didio LJA (1986). Esplancnologia Geral. In Anatomia dos Animais Domsticos, volume 1, 5 edio, Ed. Getty R, Guanabara Kooogan, Rio de Janeiro, pp. 80-93. Dupr GP, Corlouer JP, Bouvy B (2001). Thoracoscopic pericardiectomy performed without pulmonary exclusion in 9 dogs. Veterinary Surgery 30(1):21-27.
61
Ehrhart N, Errhart EJ, Willis J, Sisson D, Canstable P, Greenfield C, Manfra-Maretta S, Hintermeister J (2002). Analysis of factors affecting survival in dogs with aortic body tumors. Veterinary Surgery 31(1):44-48. Fine DM, Tobias AH, Jacob KA (2003). Use of pericardial fluid pH to distinguish between idiopathic and neoplastic effusions. Journal of Veterinary Internal Medicine 17(4): 525-529. Fossum TW (2007). Surgery of the Cardiovascular System. In Small Animal Surgery 3rd edition, Ed. Fossum TW, Hedlung CS, Johnson AL, Schulz KS, Seim III HB, Willard MD, Bahr A, Carrol G, Mosby Elsevier, St.Louis, pp. 715-816. Gidlewski J, Petrie JP (2005). Therapeutic pericardiocentesis in the dog and cat. Clinical Techniques in Small Animal Practice 20(3):151-155. Jackson J, Richter KP, Launer DP (1999). Thorascopic partial pericardiectomy in 13 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 13(6): 529-533. Kerstetter KK, Krahwinkel DJ Jr, Millis DL, Hahn K (1997). Pericardiectomy in dogs: 22 cases (1978-1994). Journal of American Veterinary Medical Association 211(6): 736-740. Kienle RD, Thomas WP (2002). Echocardiography. In Small Animal Diagnostic Ultrasound. 2nd edition, Ed. Nyland TG, Mattoon JS, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp.354-422. Kim JH, Choi YK, Yoon HY, Kweon OK, Kim DY (2002). Juvenile malignant mesothelioma in a dog. Journal of Veterinary Medical Science 64(3):269-271. Linde A, Summerfield NJ, Sleeper MM, Wright FB, Clifford CA, Melgarejo T, Knight DH (2006). Pilot study on cardiac troponin I levels in dogs with pericardial effusion. Journal of Veterinary Cardiology 8(1): 19-23. MacGregor JM, Faria MLE, Moore AS, Tobias AH, Brown DJ, de Morais HAS (2005). Cardiac lymphoma and pericardial effusion in dogs: 12 cases (1994-2004). Journal of American Veterinary Medical Association 227(9): 1449-1453. Martin MW, Green MJ, Stafford Johnson MJ, Day MJ (2006). Idiopathic pericarditis in dogs: no evidence for an immune-mediated aetiology. Journal of Small Animal Practice 47(7):387-391. Miller MW (2002a). Doena pericrdica. In Manual de Cardiologia para Ces e Gatos, 3 edio, Ed. Tilley LP, Goodwin JK, Editora Roca Ltda., So Paulo, pp. 239-252. Miller MW (2002b). Pericardial diseases. Proceedings of the 26th Waltham/OSO Symposium, Small Animal Cardiology. (Disponvel em http://www.vin.com/ proceedings/ Proceedings.plx?CID=WALTHAMOSU2002&PID=2986; ltima visita a 15-02-2008). Monnet E (2003). Surgery of the Pericardium. In Textbook of Animal Surgery 3rd edition, Ed. Slatter D, Saunders, Philadelphia, pp. 987-994. Moore AS, Kirk C, Cardona A (1991). Intracavitary cisplatin chemotherapy experience with six dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 5(4): 227-231. Plunkett SJ (1993). Cardiovascular emergencies. In Emergency Procedures for Small Animal Veterinarian, 2nd edition, Ed. Plunkett SJ, WB Saunders, Barcelona, pp.123. Rishwin M (2004). Pericardial disease and Pericardial Effusion. (Disponvel em http://www.vin.com/ Members/ Associate/ Associate.plx? DiseaseId=2374; ltima visita a 27-05-2007).
62
Root CR, Bahr RJ (2002). The Heart and the Great Vessels. In Veterinary Diagnostic Radiology, 4th edition, Ed. Thrall DE, Saunders, Philadelphia, pp. 402-419. Ross WE, Pardo AD (1993). Evalution of an omental pedicle extension technique in the dog. Veterinary Surgery 22(1):37-43. Shaw SP, Rozansky EA, Rush JE (2004). Cardiac troponins I and T in dogs with pericardial effusion. Journal of Veterinary Internal Medicine 18(3): 322-4. Sidley JA, Atkins CE, Keene BW, DeFrancesco TC (2002). Percutaneous ballon pericardiotomy as a treatment for recurrent pericardial effusion in 6 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 16(5): 541-546. Sisson D (2002). Pericardial disease: diagnosis and management. Proceedings of the WSAVA 2002 Congress. (Disponvel em http://www.vin.com/Members/ Proceedings.plx?CID=WSAVA2002; ltima visita a 27-05-2007). Sisson D, Thomas WP, Ruehl WW, Zinkl JG (1984). Diagnostic value of pericardial fluid analysis in the dog. Journal of American Veterinary Medical Association 184(1):51-55. Smith BA, Hosgood G, Hedlund CS (1995). Omental pedicle used to manage a large dorsal wound in a dog. Journal of Small Animal Practice 36(6): 267-270. Stafford Johnson M, Martin M, Binns S, Day, NJ (2007). A retrospective study of clinical findings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion. Journal of Small Animal Practice 45(11): 546-552. Stepien RL, Whitley NT, Dubielzig RR (2000). Idiopathic or mesothelioma-related pericardial effusion: clinical findings and survival in 17 dogs studied retrospectively. Journal of Small Animal Practice 41(8):342-347. Tobias AH (2005). Pericardial Disorders. In Textbook of Veterinary Small Medicine, 6th edition, Volume 2, Ed. Ettinger SJ, Feldman EC Elsevier Saunders, St. Louis, pp. 1105-1118. Tvedten H, Weiss D (1999). The Complete Blood Count and Bone Marrow Examination: General Comments and Selected Techniques. In Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratorial Methods, 3rd edition, Ed. Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH, WB Saunders Company, Philadelphia, pp.11-30. URen LW, Biller BJ, Elmslie RE, Thamm DH, Dow SW (2007). Evaluation of a novel vaccine in dogs with hemangiosarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 21(1): 113-120. Vicari ED, Brown DC, Holt DE, Brockman DJ (2001). Survival times and prognostic indicators for dogs with heart base masses: 25 cases (1986-1999). Journal of American Veterinary Medical Association 219(4): 485-487. Walsh PJ, Remedios AM, Ferguson JF, Walker DD, Cantwell S, Duke T (1999). Thoracoscopic Versus Open Partial Pericardiectomy in Dogs: Comparison of Postoperative Pain and Morbidity. Veterinary Surgery 28(6): 472-479. Ware WA (2001). Doenas pericrdicas. In Medicina Interna de Pequenos Animais, 2 edio, Ed. Nelson, RW, Couto CG, Bunch SE, Grauner GF, Hawkins EC, Johnson CA, Lappin MR, Taylor SM, Ware WA, Willard MD, Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro, pp. 141-149. Ware WA (2002). Syncope. Proceedings of the 26th Waltham/OSO Symposium, Small Animal Cardiology. (Disponvel em http://www.vin.com/ proceedings/ Proceedings.plx?CID=WALTHAMOSU2002&PID=2992; ltima visita a 15-022008).
63
Weisse C, Soares N, Beal MW, Steffey MA, Drobatz KJ, Henry CJ (2005). Survival times in dogs with right atrial hemangiosarcoma treated by means of surgical resection with or without adjuvant chemotherapy: 23 cases (1986-2000). Journal of American Veterinary Medical Association 226(4): 575-579. White RN, Lascelles BDX (2003). Tumours of the respiratory system and thoracic cavity. In BSAVA Manual of Canine and Feline Oncology 2nd edition, Ed. Dobson JM, Lascelles BDX, British Small Animal Association, Gloucester, pp 259-275. Willard MD, Tvedten DC (1999). Gastrointestinal, Pancreatic, and Hepatic Disorders. In Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratorial Methods, 3rd edition, Ed. Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH, WB Saunders Company, Philadelphia, pp.173-207. Williams JM, Niles JD (1999). Use of Omentum as a Phisiologic Drain for Treatment of Chylothorax in a Dog. Veterinary Surgery 28:61-65. Zini E, Glaus TM, Bussadori C, Borgarelli M, Santilli RA, Tarducci A, Margiocco ML, Rampazzo A, Meli ML, Maisch B, Pankuweit S (in press). Evalution of the presence of selected viral and bacterial nucleic acids in pericardial samples from dogs with or without idiopathic pericardial effusion. The Veterinary Journal.
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Anexo 1: Clnica mdica

Candeos Casos (%) 38,3 6,4 11,7 1,1 4,3 3,2 2,1 2,1 1,1 Feldeos Casos (%) 0,0 0,0 12,5 75,0 0,0 0,0 0,0 12,5 0.0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Cardiologia
Endocardiose da mitral Insuficincia da tricspide Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrfica Insuficincia cardaca congestiva Estenose sub-artica Displasia da tricspide Displasia atrio-ventricular bilateral Suspeita de miocardite Massa interposta entre o corao e a parede 1,1 costal do lado direito Suspeita de tumor cardaco 5,3 OUTROS ACHADOS CARDIOVASCULARES Presena de cogulo no trio esquerdo 1,1 Insuficincia cardaca direita 4,3 Suspeita de leso mitral 5,3 Tamponamento pericrdico 2,1 Derrame pericrdico 6,4 Ascite de origem cardiognica 3,2 Bloqueio do ramo direito 1,1 Tabela 1.1. Especialidade mdica - cardiologia (frequncia relativa).
Dermatologia Dermatite por alergia picada da pulga Dermatite por alergia alimentar Dermatite miliar Dermatite peri-vaginal Dermatite do mento Dermatite fngica Suspeita de dermatite de etiologia auto-imune ou alrgica Dermatite crnica de etiologia desconhecida Piodermatite Piodermite interdigital Abcesso cutneo Ndulo subcutneo de etiologia desconhecida Hemangiossarcoma cutneo Mastocitoma Fibrossarcoma Melanoma Mastocitoma Lipoma Fibropapiloma Tricoepitelioma Condroma
Candeos Casos (%) 11,6 2,3 0,0 4,7 0,0 0,0 2,3
Feldeos Casos (%) 0,0 0,0 4,7 0,0 7,0 11,6 2,3
4,7 0,0 7,0 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 16,3 2,3 2,3 0,0 2,3 0,0 0,0 7,0 2,3 0,0 2,3 0,0 11,6 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 (Tabela 1.2 legenda na pgina seguinte)
Dermatologia
Hemangiopericitoma Adenocarcinoma da partida Tumor cutneo de etiologia indeterminada Acne felino Lacerao cutnea Inflamao glndulas circum-anais Seborreia Hematoma no flanco Ndulo perianal Ndulo piogranulomatoso Necrose da pele secundria a exrese de 0,0 fibrossarcoma Fistulose anal do Pastor Alemo 2,3 Suspeita de lpus 2,3 Massa associada regio circum-anal 2,3 Tabela 1.2. Especialidade mdica - dermatologia (frequncia relativa). Endocrinologia
(continuao da tabela 1.2) Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) 2,3 0,0 2,3 0,0 0,0 2,3 0,0 4,7 2,3 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 2,3 0,0 0,0 0,0
Candeos Casos (%) Diabetes mellitus 40,0 Hiperadrenocorticismo hipofisario-dependente 40,0 Hipoadrenocorticismo 20,0 Suspeita de hipotiroidismo felino 0,0 Hipertiroidismo 0,0 Tabela 1.3. Especialidade mdica - endocrinologia (frequncia relativa). Estomatologia e odontologia
Feldeos Casos (%) 33,3 0,0 0,0 33,3 33,3
Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) Doena periodontal 75,0 0,0 Estomatite 0,0 20,0 Granuloma eosinoflico 0,0 40,0 Eplide 6,3 0,0 Rnula 12,5 0,0 Massa tumoral ulcerada na mucosa oral 6,3 0,0 Fstula no palato 0,0 20,0 Fractura de caninos 0,0 20,0 Tabela 1.4. Especialidade mdica - estomatologia e odontologia (frequncia relativa). Gastroenterologia PATOLOGIA GASTROINTESTINAL Megaesfago Gastrite aguda Gastrite crnica Enterite aguda Enterite crnica Enterite aguda por indiscrio alimentar Enterite por Giardia sp e Cryptosporidium sp. Doena inflamatria intestinal crnica Suspeita de corpo estranho intestinal Candeos Casos (%) Feldeos Casos (%)
0,0 4,5 0,0 13,6 6,8 9,1 6,8 9,1 4,5 4,5 2,3 0,0 2,3 0,0 2,3 22,7 2,3 4,5 (Tabela 1.5 legenda na pgina seguinte)
Gastroenterologia
(continuao da tabela 1.5) Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) 9,1 4,5 0,0 4,5 0,0 0,0 0,0 4,5 0,0 9,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
PATOLOGIA GASTROINTESTINAL Neoplasia intestinal 6,8 leo paraltico 0,0 Colite crnica 2,3 Fecaloma 2,3 Fstula perianal 2,3 Peritonite 2,3 Rectite 2,3 Linfoma intestinal 2,3 PATOLOGIA HEPTICA Suspeita de cirrose heptica 6,8 Lipidose heptica 0,0 Neoplasia heptica 15,9 Metstase heptica 4,5 Estase biliar 13,6 Shunt porto-sistmico 2,3 PATOLOGIA PANCRETICA Suspeita de pancreatite 2,3 Suspeita de neoplasia pancretica ou 4,5 mesentrica Suspeita de neoplasia pancretica 2,3 Tabela 1.5. Especialidade mdica - gastroenterologia (frequncia relativa). Ginecologia, Andrologia e Obstetrcia Candeos (%)
Feldeos (%)
GINECOLOGIA Suspeita de neoplasia mamria 13,3 66,7 Mamite 1,2 0,0 Pimetra aberta 10,8 11,1 Pimetra fechada 2,4 0,0 Mucmetra 1,2 0,0 Metrite 6,0 0,0 Neoplasia uterina 3,6 0,0 Pseudogestao 3,6 0,0 Suspeita de neoplasia ovrica 1,2 11,1 Prolapso vaginal 1,2 0,0 ANDROLOGIA Hiperplasia benigna da prstata 16,9 0,0 Prostatite 1,2 0,0 Quistos prostticos 15,7 0,0 Quisto para-prosttico 1,2 0,0 Criptorquidismo abdominal 7,2 0,0 Neoplasia testicular 6,0 0,0 Massa no forro 1,2 0,0 Lacerao perianal 1,2 0,0 OBSTETRCIA Diagnstico de gestao 4,8 0,0 Atraso na involuo uterina 0,0 11,1 Tabela 1.6. Especialidade mdica - ginecologia, andrologia e obstetrcia (frequncia relativa).
Nefrologia e Urologia
Candeos Casos (%)
Feldeos Casos (%) 47,4 10,5 0,0 0,0 10,5 0,0 0,0 5,3 5,3 10,5 0,0 0,0 5,3 5,3
PATOLOGIA RENAL Insuficincia renal crnica 16,1 Rim poliqustico 0,0 Pielonefrite 3,2 Metstases renais 3,2 Suspeita de nefrite intersticial crnica 0,0 Suspeita de raco persistente 3,2 Quistos renais 3,2 PATOLOGIA URINRIA Urolitase 12,9 Cistite 35,5 Obstruo urinria 9,7 Incontinncia urinria 3,2 Tumor bexiga 6,5 Suspeita de infeco urinria 3,2 Inflamao da zona perineal ps uretrostomia 0,0 Tabela 1.7. Especialidade mdica - nefrologia e urologia (frequncia relativa).
Neurologia
Candeos Casos (%)
Feldeos Casos (%) 33,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 16,7 0,0 0,0 0,0 50,0 0,0 0,0 16,7 0,0
SINTOMA Dficit proprioceptivo 33,3 4,2 Circling Reaco exagerada ao rudo 4,2 Hiperreflexia 8,3 Diminuio da sensibilidade dolorosa 4,2 Agressividade sbita 4,2 Ataxia 0,0 Nistagmus 4,2 Ausncia de reflexo de ameaa 4,2 Parsia dos membros posteriores e 4,2 incontinncia fecal PATOLOGIA Suspeita de acidente vascular cerebral 4,2 Epilepsia 16,7 Suspeita de hrnia discal 8,3 Sndrome vestibular perifrico 8,3 Sndroma degenerativo da disfuno cognitiva 4,2 Tabela 1.8. Especialidade mdica - neurologia (frequncia relativa).
Oftalmologia Conjuntivite Queratite Cataratas Hifema Descolamento da retina
Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) 6,7 30,8 6,7 7,7 40,0 0,0 0,0 7,7 6,7 7,7 (Tabela 1.9 legenda na pgina seguinte)
(continuao da tabela 1.9) Candeos Feldeos Oftalmologia Casos (%) Casos (%) Quisto das glndulas tarsais 13,3 0,0 lcera da crnea 13,3 0,0 Microftalmia 6,7 0,0 Coloboma 6,7 0,0 Cegueira central 0,0 7,7 Trauma da crnea 0,0 7,7 Edema conjuntival 0,0 7,7 Edema da plpebra 0,0 7,7 Suspeita de neoplasia periocular 0,0 7,7 Panoftalmia 0,0 7,7 Tabela 1.9. Especialidade mdica - oftalmologia (frequncia relativa).
Otorrinolaringologia
Candeos Casos (%)
Feldeos Casos (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 33,3 66,7
PATOLOGIA DO NARIZ Estenose das narinas 7,7 Prolongamento do palato 7,7 PATOLOGIA DO PAVILHO AURICULAR Otite externa 69,2 Otite interna 15,4 Otohematoma 0,0 Otite por caros 0,0 Tabela 1.10. Especialidade mdica - otorrinolaringologia (frequncia relativa).
Patologia das Doenas Infecciosas e Parasitrias
Candeos Casos (%)
Feldeos Casos (%)
PATOLOGIA INFECCIOSA Sndrome coriza 100,0 Traqueobronquite infecciosa canina 50,0 Esgana 16,7 0,0 PATOLOGIA PARASITRIA Dirofilariose 33,3 0,0 Tabela 1.11 Especialidade mdica - patologia das doenas infecciosas e parasitrias (frequncia relativa).
Patologia do Sistema Linfo-hematopoitico Anemia Suspeita de coagulopatia imuno-mediada Hemangiossarcoma esplnico Neoplasia esplnica no identificada Metstase esplnica Linfoma Linfoma mesentrico disperso Linfagite Ndulo esplnico
Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) 6,7 0,0 6,7 0,0 6,7 0,0 20,0 0,0 20,0 0,0 6,7 0,0 0,0 100,0 6,7 0,0 6,7 0,0 (Tabela 1.12 legenda na pgina seguinte)
Patologia do Sistema Linfo-hematopoitico
Linfadenopatia (poplteo) Reaco ganglionar decorrente de neoplasia 6,7 0,0 intestinal Reaco ganglionar do linfonodo parotdeo 6,7 0,0 Tabela 1.12. Especialidade mdica - patologia do sistema linfo-hematopoitico (frequncia relativa). Patologia Msculo-esqueltica e Articular Candeos Casos (%) Feldeos Casos (%)
(continuao da tabela 1.12) Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) 6,7 0,0
PATOLOGIA MUSCULAR Hrnia perineal 10,6 0,0 Hrnia perineal bilateral 6,4 0,0 Hrnia inguinal 2,1 0,0 Hrnia traumtica paracostal direita 0,0 12,5 Miosite degenerativa 2,1 12,5 Mielopatia associada a espondilite 2,1 0,0 PATOLOGIA ESQUELTICA E ARTICULAR Fractura sacro-ilaca 0,0 12,5 Fractura do squio 4,3 0,0 Fractura colo do fmur com necrose 2,1 0,0 Fractura cominutiva do fmur 2,1 0,0 Fractura diafisria do fmur 2,1 0,0 Fractura intra-articular da cabea do fmur 2,1 0,0 Fractura supra-condiliana do fmur 0,0 12,5 Fractura da ulna (olecrneo) 0,0 12,5 Fractura do mero (cndilo medial) 0,0 12,5 Fractura da tbia 4,3 0,0 Displasia da anca 2,1 0,0 Luxao sacro-ilaca 2,1 0,0 Luxao coxo-femoral 4,3 12,5 Sub-luxao coxo-femoral 2,1 0,0 Luxao da rtula (medial) 8,5 0,0 Luxao intermitente da rtula 2,1 0,0 Ruptura do ligamento cruzado anterior 17,0 0,0 Artrose 8,5 0,0 Condrosarcoma 2,1 0,0 Suspeita de panostete 2,1 0,0 Instabilidade da rtula 2,1 0,0 Neoplasia ssea indeterminada 2,1 0,0 0,0 12,5 Pectus excavatum Espondilite associada a artrose 2,1 0,0 Bursite 2,1 0,0 Esfacelo mandibular 0,0 12,5 Tabela 1.13. Especialidade mdica - patologia msculo-esqueltica e articular (frequncia relativa). Candeos Casos (%) Por xenobitico de origem indeterminada 100 Tabela 1.14. Especialidade mdica - toxicologia (frequncia relativa). Toxicologia Feldeos Casos (%) 0,0
Anexo 2: Patologia Cirrgica

Candeos Casos (%) 1,0 2,0 2,0 1,0 0,0 1,0 1,0 8,0 0,0 1,0 0,0 0,0 1,0 1,0 1,0 2,0 0,0 1,0 1,0 3,0 1,0 Feldeos Casos (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 0,0 0,0 0,0 5,9 0,0 8,8 2,9 0,0 0,0 0,0 0,0 5,9 0,0 0,0 0,0 0,0
Cirurgia de tecidos moles Bipsia de massa na base da aorta e exrese de poro do saco pericrdico Cistotomia com exciso de tumor Cistotomia com remoo de clculos Correco de estenose narinas Correco de otohematoma Correco de prolongamento do vu do palato Destartarizao manual Destartarizao por ultra-sons Enucleao Exciso de linfonodo aortico-lombar Exciso de linfonodo axilar Exciso de massa aderente ao clon (linfoma) Exciso de ndulo mesentrico aderente transio leo-cecal (linfoma) Exrese de condroma Exrese de eplide Exrese de fibropapiloma Exrese de fibrosarcoma Exrese de hemangiopericitoma Exrese de hemangiossarcoma sub-cutneo Exrese de lipoma Exrese de massa associada s glndulas circum-anais Exrese de massa no forro Exrese de mastocitoma 3 dgito Exrese de melanoma Exrese de ndulo piogranulomatoso Exrese de ndulo sub-cutneo Exrese de poro de saco pericrdico Exrese de rnula Exrese de tricoepitelioma Exrese do nus Exrese ndulo perianal Extraco das glndulas perianais Extraco de dente carniceiro Extraco de dentes Extraco de dentes de leite Hepatectomia parcial lobo esquerdo Herniorrafia inguinal Herniorrafia perineal Herniorrafia perineal bilateral Histerectomia Laparotomia exploratria Mastectomia parcial esquerda Mastectomia unilateral Mastectomia unilateral + ovariohisterectomia Nodulectomia peitoral
1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 6,0 0,0 1,0 0,0 2,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 1,0 0,0 3,0 0,0 1,0 0,0 0,0 2,9 2,0 0,0 0,0 2,9 10,0 14,7 1,0 0,0 0,0 2,9 (Tabela 2.1 legenda na pgina seguinte)
Cirurgia de tecidos moles
Omentalizao de quisto para-prosttico Orquiectomia contraceptiva Orquiectomia teraputica por criptorquidismo Orquiectomia teraputica por hiperplasia 3,0 benigna da prstata Orquiectomia teraputica por suspeita de 1,0 tumor das glndulas circum-anais Orquiectomia teraputica por suspeita de 4,0 tumor testicular Ovariohisterectomia contraceptiva 7,0 Ovariohisterectomia teraputica por neoplasia 1,0 uterina Ovariohisterectomia teraputica por pimetra 6,0 Ovariohisterectomia teraputica por 2,0 pseudogestaes sucessivas Pericardiectomia sub-total 1,0 Pericardiectomia sub-total e omentalizao 1,0 pericrdica por acesso transdiafragmtico Toracotomia exploratria com encerramento 1,0 de ducto torcico e omentalizao, por acesso transdiafragmtico Uretrostomia 0,0 Uretrostomia com prtese 0,0 Tabela 2.1. Cirurgia de tecidos moles (frequncia relativa).
(continuao da tabela 2.1) Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) 1,0 0,0 3,0 23,5 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 2,9
Cirurgia ortopdica Amputao alta do membro posterior esquerdo Amputao baixa do membro posterior esquerdo Amputao de falanges Avulso no perneo da zona de insero do tendo extensor digital lateral Correco da ruptura do ligamento cruzado anterior Estabilizao de fractura da tbia Imbricamento cpsula do ligamento cruzado anterior Osteossntese da tbia Osteossntese da ulna (olecrneo) Osteossntese do fmur Osteossntese do mero (cndilo medial) Recesso da cabea do fmur Reduo da luxao medial da rtula (imbricamento da cpsula) Remoo da bolsa sinovial e limpeza cirrgica do tendo extensor digital lateral Tabela 2.2. Cirurgia ortopdica (frequncia relativa).
Candeos Casos (%) 4,0 4,0 4,0 4,0 24,0 4,0 8,0 12,0 0,0 4,0 0,0 20,0 8,0 4,0
Feldeos Casos (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 33,3 0,0 33,3 33,3 0,0 0,0
Pequena Cirurgia Abdominocentese Cateterizao do crdia (megaesfago total) Corte de cavilha Drenagem de hematoma do flanco Re-introduo de cavilha Remoo de cavilhas Toracocentese Torso da cavilha em L Tabela 2.3. Pequena cirurgia (frequncia relativa).
Candeos Casos (%) 12,5 0,0 12,5 12,5 12,5 25 12,5 12,5
Feldeos Casos (%) 0,0 25,0 0,0 0,0 0,0 0,0 75,0 0,0
Anexo 3: Profilaxia vacinal
Rabisin Parvodog Caniffa Pirodog Pneumodog Tetradog Hexadog 0 5 10 15 20 25 Rabisin Parvodog Caniffa Pirodog Pneumodog Tetradog Hexadog
Figura 3.1. Profilaxia vacinal em candeos (frequncia relativa)1.
Eurifel FeLV
Eurifel FeLV Pure Vax RCP FeLV Pure Vax RCP
Pure Vax RCP FeLV
Pure Vax RCP 0 20 40 60 80
Figura 3.2. Profilaxia vacinal em feldeos (frequncia relativa)2.

1
Hexadog (Esgana; Hepatite; Leptospirose; Parvovirose; Raiva); Tetradog (Esgana; Hepatite; Leptospirose; Parvovirose); Pneumodog (Traqueobronquite infecciosa canina); Pirodog (Babesiose); Caniffa (Esgana; Hepatite; Leptospirose); Parvodog (Parvovirose); Rabisin (Raiva). Eurifel FeLV (Leucemia felina); Pure Vax RCP FeLV (Rinotraqute; Calicivirose; Panleucopnia; Leucose Felina); Pure Vax RCP (Rinotraquete; Calicivirose; Panleucopnia).
2
Anexo 4: Meios complementares de diagnstico

Candeos Casos (%) Hemograma 13,0 Glicmia 12,0 ALT 13,0 AST 13,0 SPA 13,0 BUN 15,0 Creatinina 15,0 Colesterol 2,0 Lipase 2,0 Amilase 2,0 T4 livre 0,0 Pesquisa de Toxoplasma spp. 0,0 Tabela 4.1. Anlises clnicas hematolgicas (frequncia relativa). Anlises clnicas hematolgicas Feldeos Casos (%) 5,6 16,9 14,1 14,1 14,1 15,5 15,5 0,0 0,0 0,0 2,8 1,4
Amostra Ndulo fistulizado da espdua direita Massa capsulada no flanco Ndulo subcutneo Fmur Ndulo heptico (hepatectomia do lobo esquerdo) Ndulo mamrio Ndulo mamrio Ndulo mamrio Ndulo ulcerado comissura labial Ndulo palpebral Candeo Ndulo da glndula mamria inguinal Pele Ndulo perianal Massa ulcerada e granulomatosa (3 dgito) Ndulo mesentrico aderente transio leo-cecal Massa de aspecto no tumoral da base da aorta Saco pericrdico Saco pericrdico
Resultado da amostra Tricoepitelioma Condroma Hemangiossarcoma Condrossarcoma Carcinoma hepato-celular Carcinoma mamrio complexo (grau 3) Carcinoma mamrio simples (grau 3) Adenocarcinoma mamrio Epitelioma das clulas basais Edema das glndulas de Meibom Carcinoma mamrio complexo tipo tubular (grau 1) Hemangiopericitoma Adenoma e epitelioma das glndulas hepatides Mastocitoma grau 3 Linfoma Lipoma Pericardite subaguda activa Mesotelioma pericrdico (Tabela 4.2 legenda na pgina seguinte)
(continuao da tabela 4.2) Amostra Pele Ndulo mamrio Ndulo mamrio Ndulo mamrio Feldeo Ndulo mamrio Ndulo cutneo Ndulo mamrio Massa clon Tabela 4.2. Anlises histopatolgicas por espcie animal. Resultado da amostra Fibrossarcoma Adenocarcinoma mamrio (grau 1) Carcinoma mamrio slido (grau 3) Carcinossarcoma mamrio slido (neoplasia mista grau 3) Carcinoma mamrio complexo (grau 3) Fibrolipossarcoma Inflamao granulomatosa lactognica Linfoma
Amostra Candeo Ndulo sub-cutneo da parede costal Linfonodo Tabela 4.3. Anlises citolgicas por espcie animal.
Resultado da amostra Hemangiossarcoma Linfoma
Ecocardiografia Exame ecocardiogrfico normal MALFORMAES CARDACAS Estenose sub-artica Displasia da tricspide Displasia atrio-ventricular bilateral LESES CARDACAS ADQUIRIDAS Insuficincia da mitral Espessamento da mitral Prolapso da mitral Insuficincia da tricspide Regurgitao da tricspide Regurgitao da mitral PATOLOGIA DAS CMARAS CARDACAS Dilatao do trio direito Dilatao do trio esquerdo Dilatao do ventrculo direito Dilatao do ventrculo esquerdo Hipertrofia do ventrculo direito Hipertrofia excntrica do ventrculo esquerdo Hipertrofia concntrica do ventrculo esquerdo CARDIOMIOPATIAS Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrfica
Candeos Casos (%) 13,2 1,2 0,8 0,8 3,3 11,9 2,1 3,3 2,5 4,1 7,0 11,9 7,0 3,7 2,1 8,2 0,0
Feldeos Casos (%) 4,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,8 0,0 14,3 4,8 9,5 4,8 0,0 0,0 4,8 23,8
4,5 0,0 0,4 23,8 (Tabela 4.4 legenda na pgina seguinte)
(continuao da tabela 4.4) Ecocardiografia Candeos Casos (%) Feldeos Casos (%)
OUTRAS ALTERAES CARDACAS Tamponamento cardaco 0,8 0,0 Derrame pericrdico 2,5 0,0 Suspeita de miocardite 0,4 0,0 Cogulo no trio esquerdo 0,4 0,0 Massa interposta entre o corao e a parede 0,4 0,0 costal do lado direito Massa na base do corao 2,1 0,0 Movimento paradoxal do septo interventricular 0,4 0,0 Fibrilhao atrial 1,6 0,0 Fibrilhao ventricular 0,8 0,0 Extra-sstoles 0,8 4,8 Taquicardia paroxstica 0,8 0,0 OUTRAS ALTERAES NA CAVIDADE TORCICA Presena de lquido pleural 1,2 0,0 Tumor mediastnico ou da parede torcica 0,4 0,0 Tabela 4.4. Achados ecocardiogrficos por espcie animal (frequncia relativa).
Ecografia abdominal Exame ecogrfico normal Exame ecogrfico de acompanhamento aps diagnstico ESTMAGO E INTESTINO Espessamento parede gstrica (gastrite) Distenso gasosa do intestino Espessamento do intestino delgado (enterite) Espessamento da rea duodenal com invaso pancretica Suspeita de corpo estranho intestinal Espessamento do intestino grosso (colite) Doena inflamatria crnica Massa localizao gastro-duodenal Tumor intestinal (transio leo-cecal com reaco dos linfonodos) Tumor intestinal Suspeita de neoplasia no clon Fecaloma PNCREAS Suspeita de pancreatite Suspeita de neoplasia pancretica ou mesentrica Suspeita de neoplasia pancretica
Candeos Casos (%) 13,7 1,1 1,1 0,5 0,5 0,0 0,5 0,5 0,5 1,1 0,5 0,0 0,0 0,5 0,5 1,1
Feldeos Casos (%) 20,6 0,0 2,9 2,9 0,0 2,9 2,9 0,0 2,9 0,0 0,0 5,9 2,9 2,9 0,0 0,0
0,5 0,0 (Tabela 4.5 legenda na pgina seguinte)
Ecografia abdominal FGADO Hepatomeglia Neoplasia heptica Metstases hepticas Suspeita de cirrose heptica Aumento ecogenicidade Lipidose heptica Shunt porto-sistmico VESCULA BILIAR Aumento da vescula biliar Estase biliar Sedimento BAO Esplenomeglia Neoplasia esplnica Metstases neoplsicas esplnicas Ndulo esplnico hipoecognico LINFONODOS Linfoma mesentrico Linfoadenomeglia abdominal generalizada RIM Renomeglia Metstases renais Nefrite intersticial Rim poliqustico Quistos renais Calcificao pilica Pielonefrite Hiperecogenicidade cortico-medular Hidronefrose BEXIGA Clculo vesical Presena de sedimento Cistite Tumor na bexiga URETRA Dilatao uretral Clculo uretral TERO Pimetra Mucmetra Metrite Neoplasia uterina Diagnstico de gestao OVRIOS Suspeita de neoplasia ovrica TESTCULOS Testculo ectpico abdominal Neoplasia testicular
(continuao da tabela 4.5) Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) 1,6 3,8 1,1 1,6 1,6 0,0 0,5 0,5 3,8 2,2 0,5 1,6 2,2 1,6 0,5 0,5 0,0 0,5 0,0 0,0 0,5 0,5 0,5 0,5 0,0 2,7 3,3 6,0 1,1 0,5 1,1 6,0 0,5 2,7 1,1 2,2 0,5 2,9 0,0 0,0 0,0 2,9 5,9 0,0 0,0 2,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 0,0 5,9 0,0 2,9 5,9 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 2,9 0,0 5,9 0,0 0,0 0,0 2,9 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9
Ecografia abdominal
(continuao da tabela 4.5) Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%)
PRSTATA Hiperplasia benigna da prstata 7,7 0,0 Prostatite 0,5 0,0 Quistos prostticos 7,1 0,0 Quisto para-prosttico 0,5 0,0 Calcificao distrfica 0,5 0,0 Presena em saco hernirio (hrnia perineal 0,5 0,0 bilateral) OUTRAS ALTERAES NA CAVIDADE ABDOMINAL Ascite 1,6 0,0 Ascite com reactividade peritoneal 0,5 2,9 Glndulas adrenais hipertrofiadas 1,1 0,0 Lipoma 0,5 0,0 Tabela 4.5. Achados ecocardiogrficos por espcie animal (frequncia relativa).
Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) Descolamento bilateral da retina 0,0 100,0 Tabela 4.6. Achados ecogrficos oftalmolgicos por espcie animal (frequncia relativa). Ecografia oftalmolgica
Electrocardiografia Parmetros normais ALTERAES NA FREQUNCIA Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Taquicardia paroxstica Taquicardia supraventricular ALTERAES NO RITMO Arritmia sinusal respiratria Extrassstoles ventriculares Extrassstoles supraventriculares Fibrilhao atrial Bloqueio atrio-ventricular (1 grau) Bloqueio atrio-ventricular (2 grau) Bloqueio atrio-ventricular (3 grau) ALTERAES DO EIXO QRS NO PLANO FRONTAL Desvio esquerda Desvio direita
Candeos Casos (%) 20,6 4,1 9,3 2,1 2,1 4,1 1,0 5,2 5,2 1,0 1,0 1,0
Feldeos Casos (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Electrocardiografia
(continuao da tabela 4.7) Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%)
ALTERAES NA CONFIGURAO DAS ONDAS P pulmonale 13,4 0,0 P mitrale 3,1 0,0 P bfida 1,0 0,0 Aumento da durao do complexo QRS 1,0 0,0 Onda T invertida 1,0 0,0 Desvio do segmento S-T 2,1 0,0 Perda da onda P 1,0 0,0 ALTERAES NA AMPLITUDE DO COMPLEXO QRS Aumentada em vrias derivaes 11,3 0,0 Tabela 4.7. Achados electrocardiogrficos por espcie animal (frequncia relativa).
Candeos Feldeos Casos (%) Casos (%) Trax 65,0 50,0 Abdmen 15,0 12,5 Coluna vertebral 0,0 25,0 Membros 20,0 12,5 Tabela 4.8. Exames radiogrficos por espcie animal (frequncia relativa). Radiologia (segmento radiografado)
Testes rpidos de diagnstico
Witness dirofilria (Dirofilariose) Witness leishmania (Leishmaniose) Witness Fiv/FeLV (Imunodeficincia felina; 0,0 100,0 Leucose felina) Tabela 4.9. Testes rpidos de diagnstico por espcie animal (frequncia relativa).
Candeos Casos (%) 28,6 71,4
Feldeos Casos (%) 0,0 0,0
Anexo 5: Relatrios de anlises histopatolgicas

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Mestrado em Medicina Veterinria

EFUSO PERICRDICA EM CANDEOS

ORIENTADOR Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

PRESIDENTE Doutora Maria da Conceio da Cunha e Vasconcelos Peleteiro

VOGAIS Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba

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DISSERTAO DE MESTRADO EM EFUSO PERICRDICA EM CANDEOS

ORIENTADOR Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

PRESIDENTE Doutora Maria da Conceio da Cunha e Vasconcelos Peleteiro

VOGAIS Doutor Jos Paulo Pacheco Sales Lus

Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba

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1.1 Descrio da clnica

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1.2 Descrio do plano de actividades

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2. CASUSTICA DO INSTITUTO VETERINRIO DO PARQUE

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700 600 500 400 300 200 100 0

Clnica mdica Patologia cirrgica Outras intervenes Profilaxia vacinal

Figura 1. Tipos de interveno mdico-veterinria na populao animal (nmero de casos).

2.1 Clnica mdica

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Frequncia relativa (%)

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2.2 Patologia cirrgica

2.3 Profilaxia vacinal

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2.4 Outras intervenes

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2.5 Meios complementares de diagnstico

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3. EFUSO PERICRDICA EM CANDEOS 3.1 Anatomia e funo

3.2 Generalidades sobre doena pericrdica

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3.3 Etiologia e tipo de fluido pericrdico

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cardiomiopatia dilatada, displasia congnita da tricspide e hrnia peritoneopericrdica (Tobias, 2005).

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