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Rev Hematol Mex 2011;12(Supl.

1):S46-S48

Controversias en la transfusion de plaquetas


Jos Ramn Rivas Llamas, Esperanza Lpez Lpez, Clotilde Gastlum Parra

RESuMEN
La transfusin de plaquetas juega un papel muy importante en la prevencin y tratamiento del sangrado en pacientes con trombocitopenia o funcin plaquetaria alterada. En la prctica diaria se requieren tomar en cuenta varios aspectos antes de indicar una transfusin de plaquetas, que incluyen el tipo de concentrado por transfundir, la dosis de plaquetas por transfundir, la indicacin profilctica o teraputica y otras ms, que ha dado lugar a controversias que se analizan en este trabajo, pretendiendo actualizar el conocimiento a este respecto. Palabras clave: trombocitopenia, transfusin de plaquetas, plaquetafresis

MARCO HISTRICO Las plaquetas fueron descritas por Giulio Bizzozero (18461901) en 1882 (1, 2), aunque su posible participacin en la hemostasia fue descrita hasta el ao 1870 (3). No fue sino hasta 1910 que se pudo demostrar el riesgo de sangrado en pacientes con trombocitopenia. El primero de estos reportes fue hecho por el Dr. W. W. Duke en un hombre de 20 aos de edad que presentaba importante sangrado mucocutneo secundario a severa trombocitopenia, a quin transfundi con sangre fresca, cesando en forma dramtica el sangrado (4). En 1962 Gaydos public la relacin que exista entre las bajas cuentas de plaquetas y el riesgo de sangrado. Pasaron muchos aos para que la transfusin de plaquetas se convirtiera en una prctica rutinaria en la medicina y no fue sino hasta los aos de 1970 cuando se pudo contar con concentrados plaquetarios, con el informe de los Dres. Scott Murphy y Frank Gardner, en 1969, que las plaquetas se podan almacenar a 22 grados centgrados,

hasta por tres das, manteniendo sus propiedades hemostticas (3). Debido a las reacciones febriles producidas por la transfusin de plaquetas, en 1972, el laboratorio central de la Dutch Red Cross desarroll un filtro de fibras de algodn para remover los leucocitos de los concentrados eritrocitarios y plaquetarios (5). Las tcnicas de afresis para la obtencin de plaquetas se desarrollaron entre los aos de 1970 y 1980 (6).
Primera controversia Concentrados plaquetarios manuales versus afresis

Servicio de Hematologa, Banco de Sangre y Unidad de Afresis. Hospital General de Culiacn SSA Correspondencia: rivas@cln.megared.net.mx www.nietoeditores.com.mx

Los concentrados de plaquetas (CP) se pueden obtener de la sangre total a travs de la separacin por centrifugacin (mtodo de capa sobrenadante o buffy coat) o por plaquetafresis. A los CP obtenidos por centrifugacin tambin se les llama manuales (por el proceso) y se pueden juntar en una bolsa (pool), de tal manera que cuatro de ellos constituyan una unidad de CP. Las plaquetas obtenidas por este mtodo deben colectarse en las primeras seis horas de extrada la sangre. Los CP obtenidos por afresis provienen de un solo donador, con cantidades variables de plaquetas en cada cosecha, influidos por varias razones: cuenta de plaquetas del donador, tcnica en cada equipo, tiempo de conexin a la mquina, etc. Con este mtodo generalmente se puede obtener el equivalente a dos CP manuales que se pueden fraccionar en dos o tres bolsas, de acuerdo a la necesidad.
Revista de Hematologa Volumen 12, Suplemento 1, 2011

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Controversias en la transfusion de plaquetas

Los CP obtenidos manualmente o por afresis contienen aproximadamente el mismo nmero de plaquetas por unidad (3.0 x 1011 a 6.0 x 1011) y han mostrado que teraputicamente son equivalentes en trminos de incrementos plaquetarios postransfusionales y efectividad hemosttica, con efectos indeseables semejantes. Es de resaltar que los CP manuales exponen al receptor a un mayor nmero de donadores al requerirse cuatro diferentes para una unidad, mientras que por afresis la exposicin es a un solo donador. (7, 8, 9)
Segunda controversia Dosis bajas versus dosis altas de plaquetas para transfundir

Algunos mdicos dedicados a la medicina transfusional se avocan por la transfusin de CP a altas dosis (>6.0 x 1011 plaquetas por unidad), sealando que se obtiene un mayor lapso entre cada transfusin y menor cantidad de requerimientos transfusionales profilcticos. Adems, los pacientes transfundidos con la estrategia a mayores dosis tienen menor riesgo de sangrado por sus elevadas cuentas plaquetarias. Otros sealan que la estrategia de dosis bajas (1.5 a 2.99 x 1011 por unidad) puede ser lo ptimo. Un metanlisis reciente de estos estudios sugiere que es preferible utilizar las altas dosis ya que ello se asocia a un menor requerimiento de transfusiones profilcticas, mayor intervalo entre transfusiones y una cuenta de plaquetas postransfusional mayor. (6, 10)
Tercera controversia Transfusin de plaquetas profilcticas versus teraputicas

La cuenta de plaquetas de 20 x 109/L para transfundir CP se obtuvo del trabajo publicado por Gaydos en 1962 en el cual se seal la hemorragia aparente ocurre raramente (<1% de los das) con cuentas por arriba de 20,00 por milmetro cbico. Posteriormente Beutler advirti que este trabajo haba sido mal interpretado, ya que muchos pacientes en esa poca tomaban aspirina, lo que modificaba las manifestaciones y el riesgo de sangrado. Estudios posteriores han demostrado que las cuentas de plaquetas <5 x109/L pueden cursar sin sangrado y se ha establecido que profilcticamente se puede manejar un nivel de 10 x 109/L de plaquetas, no habiendo otros factores de riesgo, para decidir la transfusin de CP (11). Se recomienda un nivel de 20 x 109/L para transfundir si hay riesgo de sangrado (petequias o fiebre) y de 50 x 109/L si se presenta coagulacin intravascular diseminada, hemorragia masiva o si se realizar un procedimiento invasivo. (13, 14, 15)
Quinta controversia Transfusin de plaquetas ABO compatibles versus ABO incompatibles.

Cuarta controversia Cuentas bajas versus cuentas altas de plaquetas para transfundir CP

La transfusin de plaquetas de grupo sanguneo ABO incompatibles se asocia a un menor incremento en la cuenta plaquetaria postransfusional y una mayor incidencia de la refractariedad que cuando se transfunden plaquetas ABO compatibles. Las plaquetas no tienen grupo sanguneo Rh, pero los glbulos rojos residuales en los CP pueden desarrollar anticuerpos antiD hasta en un 6% (16). Es preferible utilizar transfusiones de CP del mismo tipo sanguneo.
Sexta controversia CP leucorreducidos versus sin leucorreduccin.

La tendencia actual es utilizar ms la transfusin de plaquetas en forma teraputica que profilctica. En un trabajo reciente los autores concluyeron que esta poltica es segura y que las transfusiones teraputicas previenen el desarrollo de eventos hemorrgicos mayores. Para ello se basan en la medicin del riesgo de sangrado de la Organizacin Mundial de la Salud que cataloga en cuatro niveles dicho riesgo y considera otros factores, como la toma de algunos medicamentos, comorbilidades como la coagulopata, infeccin, uremia, necrosis tumoral, lesin macroscpica de la integridad vascular, etc. Los grados 1 y 2 se relacionan con la cuenta plaquetaria, mientras que los grados 3 y 4 se asocian mas a otros factores que interfieren con la funcin de las plaquetas. (11, 12)
Revista de Hematologa Volumen 12, Suplemento 1, 2011

La refractariedad inmune a la transfusin de plaquetas se debe a aloinmunizacin a los antgenos HLA, sobre todo en pacientes que han recibido varias transfusiones de CP. Un incremento <5-10 x 109/L o un porcentaje de recuperacin plaquetaria <20% una hora despus de la transfusin del CP, sugiere refractariedad plaquetaria. La introduccin de los filtros leucorreductores ha disminuido la incidencia de aloinmunizacin HLA y la refractariedad plaquetaria, por lo cual se recomienda su utilizacin, sobre todo en pacientes que requerirn mayor nmero de transfusin de CP. (10, 13, 16)

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Rivas Llamas JR y col.

Sptima controversia CP reducidos de patgenos versus no reducidos de patgenos.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

A pesar de que el riesgo de transmitir infeccin por medio de la transfusin sangunea se ha reducido notablemente con la seleccin de los donadores, la contaminacin bacteriana en los CP se asocia con un rpido desarrollo de septicemia y pueden ser la causa de muerte hasta en el 10% de las transfusiones de plaquetas. Para prevenir la transmisin bacteriana se han desarrollado varios mtodos para identificar la contaminacin en los CP, como son los niveles de glucosa, tensin de oxgeno, citometra lser, dielectroforesis y cultivos bacterianos automatizados. En los productos que se haya encontrado positividad para la contaminacin bacteriana se pueden utilizar varios procedimientos para su inactivacin, como el uso de amotosalen HCl y el proceso Intercept inactiva bacterias, virus y protozoarios. El procedimiento Mirasol PRT utiliza rivoflavina para la inactivacin de patgenos. Debido a que estos mtodos de deteccin de contaminacin bacteriana y de inactivacin son costosos, no se pueden utilizar rutinariamente en todos los hospitales y se sugiere su uso slo cuando haya sospecha de que los productos hayan sido manipulados en forma inadecuada. Es preferible utilizar tcnicas de asepsia ms rigurosas para la preparacin y administracin de los CP. (17)

13. 14. 15.

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16. 17.

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Revista de Hematologa Volumen 12, Suplemento 1, 2011

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