COMPLICAES PULMONARES EM CIRURGIA DE MEGAESFAGO

185

Fatores de risco para complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia de megaesfago: uma viso fisioteraputica
Risk factors for pulmonary complications following chagasic megaesophagus surgery: a physical therapy perspective

Andrea ASSUNO NETO 1 Karla da Silva EICHLER 3 Loriene Monteiro da Silva SOARES 2 Rafaela Julia Batista VERONEZI 2 Astrogilda da SILVA3

RESUMO
Foram pesquisados os fatores de risco para complicaes pulmonares que acometem os pacientes submetidos cirurgia de megaesfago chagsico, bem como a importncia da atuao fisioteraputica pr e ps-operatria. A partir de anlise sistemtica da literatura mdica no perodo de 2000 a 2007, nos bancos de dados eletrnicos Bireme, Lilacs e SciELO, foi observado que pacientes com megaesfago chagsico com idade avanada, desnutrio, tabagismo, doenas pulmonares prvias ou outras comorbidades tm risco aumentado de desenvolver complicaes pulmonares ps-operatrias. Alm disso, o tipo de anestsico empregado e o tempo de durao da cirurgia tambm influenciam o desenvolvimento de tais complicaes. As complicaes pulmonares mais citadas na literatura so pneumonia, atelectasia, derrame pleural, insuficincia respiratria aguda e traqueobronquite. A abordagem fisioteraputica precoce minimiza os riscos, prevenindo as complicaes e acelerando a restaurao da funo pulmonar. O conhecimento prvio dos
1

2 3

Hospital Santa Terrezinha, Unidade de Terapia Intensiva. R. Agenor Diamantino, 223, Vl. Amlia, 75905-670, Rio Verde, GO, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: A. ASSUNO NETO. E-mail: <andreaassuncaoneto@gmail.com>. Hospital Geral de Goinia, Setor de Fisioterapia. Goinia, GO, Brasil. Fisioterapeutas. Goinia, GO, Brasil.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008

186

A. ASSUNO NETO et al.

fatores de risco relacionados s complicaes pulmonares uma estratgia eficaz no tratamento dos pacientes submetidos cirurgia esofgica, diminuindo o ndice de morbimortalidade. A interveno fisioteraputica pr e ps-operatria referida como parte integrante do tratamento destes pacientes, principalmente na identificao e preveno de alguns fatores de risco. Termos de indexao: Acalosia Esofgica. Cirurgia torcica. Fisioterapia. Pneumopatias.

ABSTRACT
Risk factors were researched for pulmonary complications that affect patients subjected to chagasic megaesophagus surgery and the importance of pre-and post-operative physical therapy. Based on a systematic analysis of medical literature in the period from 2000 to 2007 in the Bireme, Lilacs and SciELO electronic databases, elderly patients with chagasic megaesophagus presenting poor nutrition, smoking, lung diseases or other previous comorbidities, have an increased risk of developing post-operative pulmonary complications. Moreover, the type of anesthetic used and the duration of the surgery also influence the development of such complications. The pulmonary complications most cited in the literature are pneumonia, atelectasis, pleural effusion, acute respiratory failure and tracheobronchitis. Early physical therapy intervention minimizes the risks, preventing complications and speeding up the restoration of lung function. The previous knowledge of risk factors related to pulmonary complications is an effective strategy in the treatment of patients undergoing esophageal surgery, reducing the rate of morbidity and mortality. The pre- and post-operative physical therapy intervention is referred to as an integral part of the treatment of these patients, especially in the identification and prevention of certain risk factors. Indexing terms: Esophageal achalaxia. Thoracic surgery. Physical therapy. Lung Diseases.

INTRODUO As esofagopatias so consideradas distrbios motores inespecficos, podendo ser decorrentes da acalsia idioptica ou da doena de Chagas1, sendo ltima a causa mais comum da desnervao esofagiana. O megaesfago apresenta basicamente dois tipos de etiologia: imunolgica e parasitria, decorrente do Tripanossoma cruzi2,3. Segundo Dantas4, 7% a 10% das pessoas so infectadas por esse parasita a cada ano. Aproximadamente 8 milhes de pessoas so acometidas pelo megaesfago chagsico5, representando 5% a 24% dos pacientes chagsicos2. No megaesfago, os distrbios so decorrentes das alteraes motoras resultantes da desnervao dos plexos nervosos mioentricos esofagianos de sua

musculatura lisa, respondendo com contraes desordenadas (hipo ou hiperreativas) ou ausentes do esfncter inferior da vscera. Isso pode levar a estase esofgica, diminuio da capacidade de contrao, bem como dilatao progressiva2,4-9. A patologia manifesta-se na fase adulto jovem , com o aparecimento de sintomas tpicos como a disfagia, dor esofagiana espontnea, regurgitao, odinofagia, pirose, hipertrofia das glndulas salivares (principalmente partidas) e emagrecimento. Tosse e sufocao noturna podem ocorrer devido broncoaspirao de alimentos regurgitados5,7,9.
2

Tais afeces podem sobrevir em diferentes estgios de comprometimento e podem ser detectadas por anlise radiolgica contrastada. Segundo Crema et al.5, tem-se a seguinte classificao:

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008

COMPLICAES PULMONARES EM CIRURGIA DE MEGAESFAGO

187

- Grupo I: Esfago de calibre aparentemente normal. Trnsito lento. Pequena reteno de contraste. - Grupo II: Esfago com pequeno a moderado aumento de calibre. Aprecivel reteno de contraste. Presena frequente de ondas tercirias, associadas ou no hipertonia do esfago inferior. - Grupo III: Esfago com grande aumento de dimetro, atividade motora reduzida. Hipotonia do esfago inferior. Grande reteno de contraste. - Grupo IV: Dolicomegaesfago. Esfago com grande capacidade de reteno, atnico, alongado, dobrando-se sobre a cpula diafragmtica. Analisando o dimetro transversal da imagem do esfago contrastado em incidncia anteroposterior e pelo tempo de estase, pode-se utilizar ainda a classificao de Ferreira-Santos, citado por Crema et al.5. - Grau I: Dilatao moderada, at 4cm de dimetro transverso. Estase pequena aos 5 minutos. - Grau II: Dilatao at 7cm de dimetro transverso. Estase aos 30 minutos. - Grau III: Dilatao at 10cm de dimetro transverso, alongamento sigmoide do esfago. Estase pronunciada aos 30 minutos. Resduo alimentar, dando ao contraste imagem de flocos. - Grau IV: Dilatao maior que 10cm de dimetro transverso. Imagem sem papa de contraste, dada apenas pelo resduo alimentar. O tratamento do megaesfago visa o alvio da disfagia, permitindo a recuperao do estado nutricional do paciente10. No megaesfago no avanado, o tratamento pode ser realizado por meio de dilatao endoscpica, toxina botulnica e cardiomiotomias ou cardiomiectomias associadas a valvuloplastias. J no megaesfago avanado, as propostas cirrgicas mais aceitas so a esofagectomia e a cirurgia de Serra Dria11. Na esofagectomia com gastroplastia, tem-se um tempo cirrgico cervical e outro abdominal. Em pesquisa realizada no Servio de Cirurgia do Esfago

do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), em 162 casos observou-se ser um procedimento com baixa taxa de mortalidade10. Na cirurgia de Serra Dria, realiza-se uma cardioplastia com esofagogastroanostomose laterolateral associada gastrectomia com anastomose gastrojejunal em Y de Roux. Em estudo realizado no Servio de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois, observou-se ser uma tcnica com baixa mortalidade e com tempo cirrgico menor em relao cirurgia descrita anteriormente11. A recomendao da correo cirrgica do megaesfago d-se nos pacientes que apresentam comprometimento Graus III e IV da classificao de Ferreira-Santos, podendo levar a complicaes pulmonares relevantes que tardam o processo de recuperao destes indivduos e at mesmo levam ao aumento do ndice de mortalidade, segundo Valezi et al.12 e Ceneviva et al.13. Diversos fatores esto associados s complicaes ps-operatrias e letalidade hospitalar. Entre eles, esto as complicaes pulmonares e as deiscncias de anastomose13-16. H fatores de risco que contribuem para as complicaes, tais como: idade, sexo, doenas associadas, grau de disfagia, estado nutricional, tempo de cirurgia15,16, tabagismo, presena de doena pulmonar prvia, valores espiromtricos anormais, tipo de anestsico empregado17,18 e tempo cirrgico superior a 210 minutos18. A fisioterapia respiratria pr e ps-cirrgica tem sido empregada com sucesso na preveno de complicaes pulmonares deste tipo de cirurgia19. Pacientes com complicaes pulmonares tm seu tempo de permanncia prolongado na unidade hospitalar17,20; alm disso, o sofrimento do paciente e o surgimento de estenose aumentam potencialmente o ndice de mortalidade14, citado tambm por Tomasich, em 13,7% dos pacientes do grupo estudado por ele16.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008

188

A. ASSUNO NETO et al.

O considervel ndice de morbimortalidade por complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgias de megaesfago e o efeito da interveno fisioteraputica nestas complicaes motivaram o estudo aqui proposto, que teve como objetivo a reviso sistematizada do assunto21.

ficaes III e IV de Ferreira-Santos12,13. A proposta de tratamento do megaesfago baseia-se no alvio da disfagia e abolio da acalsia22. O tratamento deve ser baseado na progresso da doena e suas demais complicaes e repercusses - caquexia, pneumonias aspirativas, aparecimento de neoplasias malignas, entre outras2. Os procedimentos cirrgicos relacionados ao esfago so de expressiva importncia, e so referidos na literatura por apresentarem, frequentemente, complicaes no perodo ps-operatrio14. As cirurgias do tubo digestivo, principalmente as de esfago, so consideradas cirurgias abdominais altas. Elas apresentam grande risco de complicaes ps-operatrias, tanto pulmonares como as deiscncias de anastomose14,21. O resultado da anlise dos principais trabalhos cientficos publicados nos ltimos sete anos a respeito das complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia de megaesfago e seus fatores de risco est sumariamente descrito na Tabela 1. De forma geral, so citadas na literatura como complicaes pulmonares: atelectasias, traqueobronquites, pneumonias, broncoespasmo, bronquite aguda, derrame pleural, pneumotrax, sndrome do desconforto respiratrio agudo, ventilao mecnica prolongada (tempo superior a 48 horas) e morte decorrente de falncia respiratria18,21.

MTODOS O estudo foi elaborado a partir da anlise bibliogrfica retrospectiva de artigos cientficos indexados em bancos de dados eletrnicos internacionais, como o Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincia da Sade (Lilacs) e o Scientific Eletronic Library Online (SciELO), tanto em portugus quanto em ingls. Foram considerados artigos de literatura mdica com relatos das complicaes pulmonares no ps-operatrio de megaesfago e os fatores de risco associados, publicados nos ltimos sete anos, e foram excludos os artigos que apresentavam outros tipos de complicaes. Os descritores utilizados foram: megaesfagos chagsicos, acalsia, complicaes pulmonares, cirurgia abdominal alta, fisioterapia respiratria.

RESULTADOS E DISCUSSO As intervenes cirrgicas so indicativas em patologias que acometem o esfago nas classi-

Tabela 1. Resultados dos estudos sobre a anlise das complicaes pulmonares e fatores de risco em pacientes submetidos cirurgia de megaesfago. Goinia, 2000 a 2007. Autor Rocha10 Bellinetti & Thonson
17

Pacientes
162 80

Fatores de risco Tabagismo, comorbidade, espirometria <80%, tipo de anestsico, tempo cirrgico Sexo, idade, estado nutricional, grau de disfagia Sexo, idade, perda ponderal, tempo cirrgico, tabagismo, comorbidade Tempo cirrgico, idade, IMC, espirometria, comorbidade

Complicaes pulmonares (PO) (%)

62,30% 22,86%

Deiscncia da anastomose (%)

-

Mortalidade (%)
21,9

Lunardi21 Aquino14

70 60

36,30% 05,00%

10,0

03,3

Tomasich et al.16

132

48,08%

13,6

Filardo et al.18

283

-%

PO: ps-operatrio; IMC: ndice de massa corporal.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008

COMPLICAES PULMONARES EM CIRURGIA DE MEGAESFAGO

189

Em pesquisa realizada no Servio de Cirurgia do Esfago do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em 162 casos, foram observadas como principais complicaes respiratrias o derrame pleural (63,2%) e a broncopneumonia (8%). Em longo prazo, as principais queixas foram a pirose (47%), regurgitao (36,2%), disfagia leve (6,1%) e esofagite (68,7%)10. Em outro estudo, conduzido por Alves et al.22, as principais queixas verificadas foram a disfagia leve (5%) e a disfagia grave (2,5%). Um estudo realizado com 44 pacientes da Santa Casa de Misericrdia de Goinia, no perodo de dezembro de 1986 a dezembro de 2001, comparando a esofagectomia com gastroplastia e a cirurgia de Serra Dria constatou que os procedimentos no mostraram diferenas significativas do ponto de vista clnico, nutricional e histolgico, mas endoscopicamente a cirurgia de Serra Dria apresentou resultados melhores23. As complicaes pulmonares mais comuns esto relacionadas ao tipo de cirurgia. Em cirurgias altas, com inciso acima da cicatriz umbilical, a incidncia de complicaes em cerca de 40 a 70% dos casos, e nas laparoscopias varia de 10 a 35%24. As deiscncias de anastomose, descritas com frequncia, podem atingir taxas acima de 30% como a principal complicao do ps-operatrio, podendo ser atribudas ao tipo de reconstruo utilizada16. Quando estas deiscncias ocorrem nos primeiros trs a cinco dias de ps-operatrio de esfago cervical, podem contaminar o mediastino, resultando em infeco de grau intenso14. Intervenes cirrgicas abdominais altas ou torcicas apresentam risco de complicao no ps-operatrio imediato decorrentes do uso de anestesia geral, e do fato de a manipulao do rgo ser feita prximo aos pulmes. O paciente pode apresentar complicaes pulmonares ps-operatrias, como a diminuio da funo pulmonar e fora muscular respiratria, paralisia diafragmtica, derrames pleurais, atelectasias, pneumonia, insuficincia respiratria e embolia pulmonar25.

A relao pr-operatria diminui imediatamente aps a cirurgia abdominal alta para cerca de 40% a 50% dos volumes e capacidades pulmonares, bem como as mudanas do padro ventilatrio, a diminuio da fora muscular respiratria e da expansibilidade do tero inferior de pulmes24. A disfuno diafragmtica origina-se da manipulao visceral com resposta inibitria do nervo frnico, resultando na paresia diafragmtica. Alm disso, a resposta anestsica deprime a resposta ventilatria ao CO2, tendo como consequncia uma reduo da ventilao por minuto24,25. A inciso no trax, a dor no ps-operatrio e o tipo de anestesia usada durante a cirurgia tambm so fatores que contribuem para a alterao da mecnica ventilatria, com a diminuio do trabalho diafragmtico24. O diafragma o msculo respiratrio responsvel pela maior parte do volume inspiratrio pulmonar e, com a diminuio do seu trabalho, a presso intrapleural na base tende a estar maior, e a fora de recuo elstico menor; portanto, tem-se uma rea no expandida, favorecendo o fechamento precoce das vias areas perifricas (bronquolos respiratrios), levando a um quadro de hipoventilao que resulta em atelectasia em lobos inferiores22,26. A capacidade residual funcional diminui cerca de 20% pelo relaxamento do diafragma, bem como a reduo da complacncia pulmonar total24. As esofagectomias (cirurgias de retirada total ou parcial do esfago) podem levar reduo do volume pulmonar e da capacidade ventilatria em cerca de 40% a 60% respectivamente, resultando, assim, em complicaes pulmonares importantes24. Segundo Bellinetti & Thomson17, nas toracotomias estimada uma reduo da capacidade vital de aproximadamente 60% a 70% e, nas laparotomias, de 50% a 68%; a disfuno diafragmtica ps-operatria pode ocorrer no perodo de duas a oito horas aps a cirurgia. Hu et al.27, relataram que a diminuio na capacidade vital no ps-operatrio de esfago comparada ao que acontece no ps-operatrio de lobectomia, uma reduo de 30,0 e 27,5%, respectivamente aos 8 e 12 meses aps a cirurgia.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008

190

A. ASSUNO NETO et al.

Rocha10 apresentou um ndice elevado de complicaes pulmonares no ps-operatrio (62,3%), diferindo de Aquino14, que relatou complicaes em apenas 5% da populao submetida a cirurgia abdominal alta. H divergncia na descrio dos fatores de risco entre os diversos autores, mas, de forma geral, consideram-se o ndice de massa corprea ou estado nutricional, tempo cirrgico e comorbidades14,16-18. Durante a avaliao clnica pr-operatria, pode-se estimar o risco de complicaes ps-operatrias28. Pode ser verificada a existncia ou no de pneumopatias crnicas pr-operatrias pelo teste de funo pulmonar, observando-se a variao dos volumes e capacidades pulmonares - capacidade vital forada (CVF) e volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1) e a relao entre eles, ou ndice de Tiffeneau, variando abaixo de 70% em relao ao previsto29 bem como hipertenso arterial sistmica, cardiopatias e diabetes melitus18,28. Paisani et al.24, em Sarmento, relatam que dados da funo pulmonar podem ser obtidos com a aferio do volume corrente, volume minuto e capacidade vital, utilizando-se o ventilmetro, e a fora muscular pode ser mensurada pelo manovacumetro, o que permite ao fisioterapeuta uma monitorizao fidedigna da funo pulmonar. A fisioterapia pr-operatria estabelece vnculo com o paciente, identificando os principais fatores de risco para complicaes pulmonares no ps-operatrio, e ainda previne e orienta quanto s tcnicas fisioteraputicas utilizadas para sua recuperao24. Segundo Paisani et al., em Sarmento24, h evidncias da necessidade de fisioterapia pr-operatria em cirurgias abdominais altas e torcicas, observando o treinamento da musculatura respiratria e prevenindo futuras complicaes. Lunardi21, mostrou que o tratamento fisioteraputico preventivo no pr-operatrio resulta na preparao dos pacientes para os possveis efeitos deletrios das funes respiratrias. Relata, tambm, os benefcios da fisioterapia respiratria no perodo ps-operatrio tardio, no qual os pacientes do grupo

controle apresentaram complicaes duas vezes maiores que o grupo que recebeu tratamento fisioteraputico. Estes ltimos obtiveram reduo no uso de antibiticos, reduo de incidncia de derrame pleural, atelectasias e broncopneumonias, porm no houve impacto na mortalidade ps-operatria.

CONCLUSO Este trabalho remete importncia da ateno sistemtica s complicaes pulmonares na cirurgia de megaesfago, bem como aos fatores de risco ps-operatrio frente avaliao pr-operatria. A literatura mostra que os tipos cirrgicos podem potencializar a morbimortalidade e que o tratamento precoce permite resultados imediatos e menos agressivos. A avaliao fisioteraputica pr e ps-operatria, bem como a interveno de fisioterapia respiratria, podem auxiliar na minimizao das complicaes pulmonares de pacientes submetidos a esofagectomias, porm as aes teraputicas especficas precisam ainda ser mais bem comprovadas.

REFERNCIAS
1. Dantas RO. Hipocontratilidade do esfago em pacientes com doena de Chagas e pacientes com acalsia idioptica. Arq Gastroenterol. 2000; 37(1):35-41. 2. Conceio AS. Resultados intra e ps-operatrios imediatos do tratamento do megaesfago no avanado pela tcnica de pinotti modificada, por via laparoscpica: estudo prospectivo em 100 pacientes [tese]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2007. 3. Silva SA. Estudo caso controle de fatores associados cardiopatia chagsica em pacientes com mais de 50 anos [dissertao]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2006. 4. Dantas RO. Comparao entre acalsia idioptica e acalsia conseqente Doena de Chagas: reviso de publicaes sobre o tema. Arq Gastroenterol. 2003; 40(2):126-30. 5. Crema E, Cruvinel LAF, Werneck AM, Oliveira RM e Silva AA. Correlao manomtrico-radiolgica e sua importncia no tratamento do megaesfago chagsico. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36(6):665-9.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008

COMPLICAES PULMONARES EM CIRURGIA DE MEGAESFAGO

191

6. Celano RMG, Neto JE, Bottoni A, Gagliardi D. Avaliao nutricional pr-operatria dos pacientes com Megaesfago no-avanado. Rev Col Bras Cirur. 2007; 34 (3):147-52. 7. Sanchez-Lermem RLP, Dick E. Sintomas do trato digestivo superior e distrbios motores do esfago em pacientes portadores da forma indeterminada da doena de Chagas crnica. Rev Soc Bras Med Trop. 2007; 40(2):197-203. 8. Pajecki D. Estudo da reduo do nitrato e da produo de compostos N-nitrosos na luz esofgica, mediadas por bactrias, em pacientes portadores de megaesfago no avanado [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2005. 9. Figueredo SS, Carvalho TN, Nbrega BB, Ribeiro FAS. Caracterizao radiogrfica das manifestaes esofagogastrointestinais da doena de Chagas. Radiol Bras. 2002; 35(5):293-7. 10. Rocha JRM, et al. Esofagectomia com gastroplastia para o tratamento do megaesfago avanado. In: Nakano SMS, Faintuch J, Cecconello I. Megaesfago chagsico: avaliao e tratamento clnico cirrgico. Goinia: Editora da UCG; 2006. p.213-9. 11. Gagliardi D, Poccini CC. Indicaes e contra-indicaes do tratamento cirrgico do megaesfago. In: Nakano SMS, Faintuch J, Cecconello I. Megaesfago chagsico: avaliao e tratamento clnico cirrgico. Goinia: Editora da UCG; 2006. p.143-61. 12. Valezi AC, Mali J, Marson AC, Brito EM, Souza JCL. Tratamento do megaesfago chagsico grau II por laparoscopia: experincia em 12 casos. Rev Col Bras Cirur. 2004; 31(3):148-53. 13. Ceneviva R, Ferreira-Santos R, Santos JS, Mente ED, Sankarakutty AK. Alteraes cronolgicas do perfil dos pacientes e da modalidade de tratamento cirrgico do megaesfago chagsico. Acta Cir Bras. 2002; 17(Suppl:3):125-8. 14. Aquino JLB. Avaliao da anastomose esofagogstrica cervical com sutura mecnica em pacientes com megaesfago avanado. Rev Col Bras Cirur. 2005; 32(3):143-6. 15. Gagliardi D, Corsi PR, Frimm CE, Fava J. Cncer de esfago: complicaes e letalidade hospitalar. Rev Col Bras Cirur. 2004; 31(1):2-9. 16. Tomasich FDS, Valladares GCG, Demarchi VCA, Gagliardi D. Influncia do local da anastomose (cervical ou torcica) na morbi-mortalidade das esofagectomias. Rev Bras Cancerol. 2003; 49(1):47-54. 17. Bellinetti LM, Thomson JC. Avaliao muscular respiratria nas toracotomias e laparotomias superiores eletivas. J Bras Pneumol. 2006; 32(2):99-105. 18. Filardo FA, Faresin SM, Fernandes ALG. Validade de um ndice prognstico para ocorrncia de complica-

es pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta. Rev Assoc Med Bras. 2002; 48(3):209-16. 19. Paisani DM, Benassule E, Chiavegato LD. Fisioterapia em cirurgia abdominal. In: Sarmento GJV. Fisioterapia respiratria no paciente crtico: rotinas clnicas. Barueri: Manole; 2007. p.318-22. 20. Law S, Wong KM, Kwok KF, Chu KM, Wong J. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann Surg. 2004; 240(5):791-800. 21. Lunardi AC. Efeito da fisioterapia respiratria nas complicaes pulmonares ps-operatrias em pacientes submetidos esofagectomia [dissertao online]. Universidade de So Paulo; 2006. [acesso em 2007 maio 14]. Disponvel em: <http://www.teses.usp.br/ teses/disponiveis/5/5163/tde-23012007-173005/>. 22. Alves L, Zilberstein B, Trevenzol HP, Penhavel FAZ, Neder J. Operao de Serra-Dria no tratamento do megaesfago chagsico avanado: resultados imediatos. ABCD Arq Bras Cirur Dig. 2003; 16(3):120-3. 23. Nakano SMS. Avaliao dos resultados tardios de megaesfago chagsico avanado operado pela tcnica de esofagectomia com gastroplastia e operao de Serra Dria: estudo clnico, nutricional, endoscpico, anatomopatolgico e avaliao da qualidade de vida [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2005. 24. Paisani DM, Benassule E, Chiavegato LD. Cirurgia abdominal. In: Sarmento GJV. Fisioterapia respiratria no paciente crtico: rotinas clnicas. Barueri: Manole, 2007b; p.315-7. 25. Ysayama L. A influncia do condicionamento muscular respiratrio pr-operatrio na recuperao de pacientes submetidos cirurgia de esfago: uma viso fisioterpica [dissertao]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Cincias Mdicas; 2004. 26. West JB. Fisiologia respiratria moderna. So Paulo: Manole; 2002. 27. Hu J, Li R, Sun, L, Ni Y. Comparison of influence of esophageal carcinoma operations on pulmonary function. European J Cardio-thoracic Surg. 2005; 28(1):16-8. 28. Garcia-Neto J, Cleva R, Zilbertein B, Gama-Rodigues JJ. Avaliao do risco cirrgico no paciente portador de megaesfago chagsico e sua relao com o grau de dilatao. ABCD Arq Bras Cirur DIG. 2004; 17(1):42-5. 29. Diretrizes Para Teste de Funo Pulmonar. J Bras Pneumol. 2002; 28(3)1-82.
Recebido em: 5/5/2008 Verso final reapresentada em: 19/9/2008 Aprovado em: 10/11/2008

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008

192

A. ASSUNO NETO et al.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 17(3-6):185-191, maio/dez., 2008