ACESSO VASCULAR NO RECM-NASCIDO

CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTNEO VIAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Ktia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicncia Soares de Almeida A insero de Cateteres Intravasculares um dos procedimentos mais comuns em UTI Neonatal. O uso de dispositivos intravasculares centrais em neonatologia indispensvel, pois so utilizados principalmente para a infuso de fluidos, eletrlitos, nutrio parenteral, hemoderivados, exsangneotransfuso, para administrao de drogas e monitorizao dos pacientes graves. A sua utilizao, muitas vezes necessria por perodos prolongados, devido s caractersticas prprias dos pacientes, que freqentemente apresentam impossibilidade de via oral para nutrio e medicamentos, disponibilidade limitada de vasos perifricos e pela gravidade inerente destes pacientes. um acesso vascular imprescindvel, mas que coloca os pacientes em risco de complicaes mecnicas e complicaes infecciosas locais e sistmicas: Complicaes mecnicas: infiltrao dos solutos infundidos, ocluso, fraturas, deslocamentos, migrao ou exteriorizao acidental do cateter, perfurao do miocrdio, derrame pericrdico, tamponamento cardaco, derrame pleural e arritmia cardaca, embolia ou trombose; Complicaes infecciosas locais e sistmicas: - Infeco do local: celulite peri-orifcio, flebite; - Infeces Sistmicas: Infeco Primria da Corrente Sangunea associada a Cateter Venoso Profundo e infeces metastticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia, endocardite, endoftalmite, artrite). Todos os cateteres centrais e perifricos so fontes potenciais de infeco, embora o risco seja maior com os cateteres centrais. O risco de infeco aumenta com o aumento do tempo da utilizao do cateter e inversamente proporcional idade gestacional e ao peso do RN. O aumento do risco de infeco tambm est associado com o grau de manipulao do cateter, com a quebra na manuteno do sistema fechado para administrao de drogas e hemoderivados e curativos, bem como a durao da hiperalimentao com fluidos e emulses lipdicas. Apesar das suas muitas utilizaes, cada tipo de cateter carrega um significativo potencial de risco de danos substanciais. A boa tcnica de insero, o rpido reconhecimento das complicaes e a adequada gesto dos cuidados com o cateter iro minimizar os prejuzos e as complicaes relacionadas com o cateter central. CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS

PREPARO DO PACIENTE: Medir a distncia entre o ombro e o umbigo Aquecimento adequado Monitorizao contnua posicionar o paciente em decbito dorsal e fazer conteno dos membros MATERIAL: Mesa auxiliar Campos estreis amplos; utilizar dois se necessrio Gorro, luvas estreis, mscara Gaze estril Clorexidina alcolica a 0.5% Clorexidina degermante a 2% ou 4% Soluo de heparina 0,25 U/ml de SF 0,9% Bandeja com Material de Cateterismo propriamente dito: tesoura reta pina frceps de ris porta agulha bisturi com lmina reta pina tipo Hartman reta cadaro umbilical fio de sutura de seda 4 0 seringas de 5 e 10 ml torneiras de trs vias cateteres adequados para o paciente gua destilada ou soluo fisiolgica a 0,9% Durante a insero do cateter venoso ou arterial central utilizar sempre tcnica assptica com emprego de mximas precaues de barreira estreis: - Usar gorro, mscara (at 1 metro de distncia ao redor do procedimento), roupo estril de mangas longas, luvas estreis, grandes cortinas estreis; - Usar soluo degermante de clorexidina a 2% ou 4% na anti-sepsia das mos e braos por 3 min. Enxaguar com gua corrente e secar mos e antebraos com compressas estreis. Complementao da anti sepsia com soluo alcolica de clorexidina a 0,5%; - Para degermao da pele do paciente usar clorexidina degermante (tempo de exposio de 1 min.) fazendo movimentos centrfugos a partir do coto umbilical, limpeza desta com gaze estril, seguida de anti sepsia com clorexidina alcolica a 0,5% (antes da insero do cateter, aguardar a ao e permanncia mnima de 2 min. do anti-sptico ou at que tenha secado por completo).

CATETERISMO VENOSO UMBILICAL Se o cateterismo visa a realizao de exsanguneotransfuso (ET) separar duas torneiras de trs vias. CATETERES que podem ser utilizados so: * Polivinil Argyler n 05 ou 08 para os neonatos menores e maiores que 03 kg, respectivamente. * Sonda traqueal com orifcio terminal 06 ou 08 respectivamente para crianas com peso inferior ou superior a 3 kg. Caso o Cateterismo vise a realizao de ET o cateter deve ter obrigatoriamente pelo menos 01 orifcio lateral alm do terminal para evitar a leso endotelial durante o puxa-empurra. O coto umbilical tem duas artrias geralmente localizadas as 05 e 07 horas e uma veia situada s 12 horas; alm disso, a veia apresenta uma forma ovalada e parede fina, enquanto as artrias tm a luz estrelada e a parede mais espessa. Aps o anel umbilical a veia dirige-se cranialmente juntando-se ao sistema porta que se comunica com a veia cava inferior atravs do ducto venoso. LOCALIZAO: necessrio que a sua extremidade esteja adequadamente localizada na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma. A ponta do cateter deve ser posicionada na juno da veia cava inferior com o trio direito. O cateter deve ser instalado, no s fora da silhueta cardaca, mas tambm fora da poro intrapericrdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardaca em pr-termos e 2 cm em RN a termo Para atingir a localizao correta e determinar o comprimento do cateter a ser introduzido, deve-se medir a distncia entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor encontrado no quadro relativo cateterizao venosa. A avaliao desta distncia varia entre os neonatologistas, segundo estudo recente de Lopriore E et al, sendo a mais correta a preconizada por Peter Dunn, que a distncia entre o topo do ombro na face lateral da clavcula e o ponto vertical de uma linha traada no umbigo (Mtodo A, na Figura 1). A discrepncia entre o Mtodo A e D pode resultar em uma diferena de at 1.5cm.

Distncia Ombro- Distncia da insero do cateter (cm) Umbigo (cm) Localizao Arterial alta Localizao Venosa 9 9,0 5,7 10 10,5 6,5 11 11,5 7,2 12 13,0 8,0 13 14,0 8,5 14 15,0 9,5 15 16,5 10,0 16 17,5 10,5 17 19,0 11,5 18 20,0 12,5

Ahmanson Pediatric Center/ Cedars-Sinai Medical Center. Duncan@csmc.edu Quando o cateterismo visar infuso de drogas na sala de parto no h necessidade de se medir o cateter, basta introduzi-lo cerca de 1,5 a 2 cm imediatamente aps a passagem pelo anel umbilical, que o cateter se localizar na prpria veia umbilical antes da veia porta. Evitar deixar a ponta do cateter no sistema porta. Aps o preparo do paciente e determinao da distncia da insero do cateter, checagem do material, e sempre utilizando tcnica assptica com o emprego das mximas precaues de barreira estril iniciar a insero do cateter venoso central. Colocar o cadaro estril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento, porm no em excesso. Cortar o coto paralelo e horizontal em relao superfcie abdominal, cerca de 1 cm distante da pele; pode-se visualizar ento, os vasos, as duas artrias e a veia; com o frceps ris retirar delicadamente o cogulo sangneo existente na luz do vaso. Antes de introduzir o cateter, preench-lo com soro fisiolgico; caso este passo no tenha sido realizado, deve-se logo aps a cateterizao, aspirar o sangue venoso at que este preencha completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.

Introduzir o cateter perpendicularmente at encontrar uma resistncia distante 01 a 02 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical. Nesse momento, retificar o coto em direo caudal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos at a distncia pr-determinada e aspirar delicadamente. Quando o cateterismo no for bem sucedido, no refluiu sangue ou o cateter no progrediu at a distncia pr-determinada duas so as hipteses mais provveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou ele no ultrapassou o ducto venoso. Em caso de falso trajeto, retirar imediatamente o cateter. Quando o cateter est no sistema porta, pux-lo cerca de 2 a 3 cm e reintroduzi-lo aps uma rotao delicada. Sempre que a veia permanecer cateterizada por um perodo prolongado obrigatria a sua confirmao radiolgica, recomendando-se a realizao do Raio-X em perfil, pois nessa posio visualiza-se melhor se houve ou no passagem do cateter pelo ducto venoso. Aps a localizao deve-se fazer uma sutura em bolsa no cordo tomando-se o cuidado de no transfixar as artrias ou o cateter. Fixar o cateter atravs do fio de sutura e depois fazer o curativo em ponte. As principais complicaes do cateterismo venoso so os fenmenos tromboemblicos ou mau posicionamento do cateter que pode desencadear arritmias cardacas, efuses pleural e pericrdica (deve ser considerado quando o recm-nascido apresentar deteriorao aguda, mesmo com o correto posicionamento do cateter), enterocolite necrosante e perfurao do trato gastrintestinal. Alm disso, eventualmente pode ocorrer perfurao do peritnio e processos infecciosos. As contra-indicaes ao cateterismo venoso so os defeitos de fechamento da parede abdominal, a presena de onfalite ou de peritonite, alm de enterocolite necrosante e CIVD. Em casos de deteriorao aguda (sbito aumento da demanda de oxignio, instabilidade hemodinmica, apnias recorrentes) a efuso pericrdica deve ser considerada e a realizao de uma pericardiocentese abaixo do apndice xifide pode reverter o quadro clnico.

Pericardiocentese imediata procedimento de eleio em tamponamento cardaco detectado. O cateter venoso umbilical deve ser mantido no mximo por 10 dias, exceto se complicaes, embora haja evidncias que possam permanecer por 14 dias. Antes de remover o cateter umbilical em uso, planejar a colocao de um cateter venoso central de insero percutnea (PICC) naqueles bebs que requerem acesso venoso prolongado. Os RNs que devem receber cateter umbilical venoso so aqueles com peso ao nascer menor que 1500g, com a finalidade de preservar a pele. CATETERISMO ARTERIAL UMBILICAL CATETERES que podem ser utilizados so: Polivinil Argyler n. 3.5 ou 05 de silicone mdio ou fino para os neonatos menores e maiores que 1.200 g. respectivamente. O cateter deve ter um orifcio terminal para reduzir a incidncia de formao de trombos e para permitir a medida de presso arterial invasiva, alm disso, o cateter deve apresentar uma linha radiopaca para sua localizao radiolgica. O coto umbilical tem duas artrias geralmente localizadas as 05 e 07 horas e uma veia situada s 12 horas. Alm disso, a veia apresenta uma forma ovalada e parede fina, enquanto as artrias tm a luz estrelada e a parede mais espessa. Aps o anel umbilical a artria se dirige caudalmente circundando a bexiga e juntando-se a artria ilaca interna que desemboca na artria ilaca comum e posteriormente na aorta. A distncia do cateter a ser inserida deve ser calculada para que a sua extremidade fique na posio alta (entre T6 e T1). Quando se opta pela posio alta ou baixa, aps a medida da distncia entre ombro e o umbigo, determina-se o comprimento do cateter a ser introduzido no quadro relativo cateterizao arterial. Na situao de urgncia introduzir 6 (+) o peso (+) coto umbilical. A posio alta est associada menor incidncia de complicaes vasculares clnicas (RR: 0.53-95% IC: 0.44-0.63), sem aumento de quaisquer complicaes, como hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e morte. Aps o preparo do paciente, determinao da distncia da insero do cateter arterial, checagem do material sempre utilizando tcnica assptica com o emprego das mximas precaues de barreiras estreis, iniciar a insero do cateter arterial central. Colocar o cadaro estril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento, porm no em excesso. Cortar o coto paralelo e horizontal em relao superfcie abdominal, a cerca de um 1 cm distante da pele. Pode se visualizar ento, os vasos, as duas artrias e a veia. Fazer dois pontos de reparo na gelia do cordo para que se possa apresentar as artrias de maneira adequada para a sua cateterizao. Tomar cuidado para no perfurar nenhum vaso. Antes de introduzir o cateter, preench-lo com soro fisiolgico para evitar embolia gasosa. Dilatar o orifcio da artria delicadamente com o frceps ris, evitar movimentos grosseiros ou repeti-los em excesso para que no haja formao de falsos trajetos. Aps dilatar o vaso introduzir o cateter perpendicularmente at encontrar uma resistncia distante 1 a 2 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical. Nesse momento, retificar o coto em direo cranial e orientar o cateter caudalmente para evitar falso trajeto at a distncia pr-determinada, aspirar delicadamente. Quando o cateterismo no for bem

sucedido, e voc sentir uma resistncia logo no incio da introduo do cateter, ento afrouxe o cadaro, retire o cateter, dilate a artria um pouco mais e tente novamente. Quando o cateterismo no for bem sucedido e na introduo do cateter voc sentir algo rompendo, ento provavelmente voc criou um falso trajeto. Retire o cateter e tente a outra artria. Quando o cateterismo no for bem sucedido e voc sentir uma resistncia aps ter inserido cerca de 6 a 8 cm do cateter, ento voc deve estar no nvel da bexiga, com dificuldade para avanar o cateter atravs da ilaca interna. Para ultrapassar esta resistncia aplicar uma presso delicada por 30 a 60 segundos no cateter. Se mesmo assim este no progredir, infundir no cateter 0.5 ml de lidocana sem adrenalina, para tentar dilatar o vaso. No force o cateter. Se voc introduzir o cateter facilmente at a distncia pr-determinada, porm o sangue no refluir ento voc deve ter introduzido o cateter fora do vaso, remova-o e observe algum sinal de complicao. Aps a localizao deve-se fazer a sutura em bolsa no cordo tomando-se o cuidado de no transfixar as artrias ou o cateter. Fixar o cateter atravs do fio de sutura. obrigatria a confirmao radiolgica da posio do cateter. Quando mal localizado pode-se puxar o cateter, nunca introduzi-lo. Aps a localizao, fazer o curativo em ponte. importante manter o cateter sempre livre de sangue. Aps a coleta de qualquer amostra sangnea, limp-lo com 0.5 ml de soro fisiolgico a 0.9% e manter infuso contnua de lquido com fluxo mnimo de 1 ml/h no intervalo das coletas. Na presena de obstruo, no forar a infuso de solues para desobstru-lo. Nesse caso, retirar o cateter imediatamente. O cateter deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na suspeita de enterocolite necrosante ou de insuficincia renal, na presena de obstruo total ou parcial do cateter, ou quando no houver mais necessidade de colheitas repetidas de amostras de sangue arterial. As principais complicaes do cateterismo arterial esto relacionadas ao mau posicionamento do cateter, aos acidentes vasculares com a presena, por exemplo, de tromboembolismo, vasoespasmo, hipertenso arterial, insuficincia renal ou de embolia gasosa, aos acidentes com o cateter, como sua quebra ou a sua desconexo acidental, a infeco e a possibilidade de aparecimento de enterocolite necrosante. As contra-indicaes ao cateterismo arterial so evidncias de comprometimento vascular em ramo artico distal, presena de onfalite, peritonite, ou de enterocolite necrosante ou ainda de insuficincia renal, alm de defeitos de fechamento da parede abdominal. Nos RN com histria de distole reversa (grave sofrimento fetal), evitar, quando possvel, o cateterismo de vasos umbilicais. A patncia do cateter umbilical deve ser mantida com soro fisiolgico e heparina 0.25U/ml (embora no haja consenso na literatura). O cateter arterial umbilical deve ser mantido enquanto o recm-nascido estiver grave (para controle de gases), at no mximo por 10 dias, exceto se complicaes inerentes ao mesmo (Idealmente, evitar manter o cateter arterial umbilical por mais de 5 dias) Drogas que no devem ser infundidas pelo cateter umbilical arterial incluem; fenobarbital endovenoso, gluconato de clcio, NaCl a 3%, drogas vasoativas. No fazer transfuso de sangue. Ao colher sangue, no faz-lo alm de 20 segundos (alterao na velocidade do fluxo sanguneo cerebral com maior risco de hemorragia intraventricular)

Quanto dieta: segundo Davey AM e cl, no h diferena na freqncia de problemas alimentares e enterocolite necrosante entre um grupo de RN prematuros estveis que recebeu alimentao enteral precocemente enquanto tinha cateter arterial baixo e outro grupo que s foi alimentado 24 horas aps remoo do cateter. Crianas que foram alimentadas precocemente evoluram com menos freqncia para septicemia, tiveram menor tempo de permanncia de cateteres venosos centrais e menos tempo de dieta zero. Havranek T e cl demonstraram que a presena do cateter arterial umbilical no afetou a velocidade do fluxo sanguneo na artria mesentrica superior aps a alimentao enteral mnima. Os autores sugerem que as preocupaes a respeito do fluxo sanguneo da artria mesentrica no devem limitar o uso de dieta enteral mnima em RN de muito baixo peso com cateter arterial umbilical. Os cateteres umbilicais arteriais esto indicados em situaes de gravidade, independente do peso ao nascer (exemplo: RN com hipertenso pulmonar persistente). Havendo dificuldades na cateterizao da veia umbilical quanto correta posio do cateter, o cateter pode permanecer na veia umbilical perifrica (2-4 cm) por algumas horas ou uma noite ou mesmo 48 horas, enquanto se aguarda a colocao do cateter central de insero perifrica (PICC-vide a seguir). Nesta situao, usar a parenteral calculada para uso perifrico, ou seja, com baixa osmolaridade. B) CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTNEO Protocolo Cateter Venoso Central de Insero Perifrica (PICC) INTRODUO O PICC vem sendo utilizado desde 1970 em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. O seu uso se popularizou na dcada de 80 e no Brasil ele foi introduzido na dcada de 90 (Camargo, 2007). Ao longo dos anos o PICC tem se mostrado uma forma segura e eficaz de acesso venoso, com inmeras vantagens quando comparado a outros mtodos por ser de fcil introduo, com mltiplas escolhas para o local de insero, menos traumtico e de pouco estresse para o paciente. Evita o sofrimento associado a inmeras punes e facilita a interao dos pais com o RN. Alguns estudos de prevalncia de infeces relacionadas e associadas a cateteres venosos apontam que pacientes sob cateterismo por PICC apresentam menos risco de infeces relacionadas ao cateter quando comparado com outros acessos venosos centrais, chegando essa diferena a ser quatro vezes maior nesses ltimos (ALENCAR, 2007). Como desvantagem, via de acesso central que no pode ser utilizada para monitorizao hemodinmica, no permite a infuso de sangue e hemoderivados, e um acesso difcil em locais anteriormente puncionados. Cabe ao enfermeiro, treinado e capacitado, a insero, manipulao e remoo do PICC, e a orientao da equipe tcnica quanto ao seu manejo. 1- Estrutura 1.1 - Kit PICC:

bandeja estril com 01 tesoura reta, 02 backaus, 01 pina anatmica, 01 pina Adson sem dente e curva, 01 pina Allis, 01 campo fenestrada, 01 campo cirrgico pequeno e 01 cuba redonda. Capote estril Luva estril, gorro e mscara Cateter PICC de 1.0 a 1.9 fr com introdutor Mesa auxiliar 02 seringas de 10 ml SF 0,9% 02 pacotes de gaze estril Clorexidine degermante 4% Clorexidina alcolica a 0,5% 01 curativo transparente estril Micropore Estensor neonatal e tree way 1.2 - Termo de consentimento livre esclarecido devidamente assinado pelo responsvel pelo paciente. 1.3 - Protocolo aprovado pela instituio e formulrios de registro de utilizao do cateter. 2- Pacientes elegveis: Em neonatologia podemos citar como indicaes:

crianas que requeiram terapia IV por mdio ou longo perodo;

neonatos necessitando de um dispositivo umbilical h mais de 10 a 14 dias e/ou com necessidade de outros acessos vasculares contnuos; terapias hiperosmolares; solues com um pH no fisiolgico e solues com propriedades irritantes ou vesicantes; prematuros com peso < ou = 1.500g; crianas que recebero nutrio parenteral; crianas que iro receber medicamentos antivirais IV; crianas com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no subcutneo); com mltiplas tentativas prvias de acesso perifrico; presena de anomalias em membros; crianas com desordens gastrintestinais (enterocolite necrosante, onfalocele, gastrosquise); crianas com doenas cardacas congnitas e cirrgicas. neonatos que apresentem intercorrncias com o cateter umbilical, com menos de 04 dias de terapia IV, aps avaliao de duas enfermeiras do planto.

3 - Tcnica de insero: 3.1- Avaliao do acesso: Os acessos venosos preferenciais e mais adequados para inserir um PICC so: veia baslica (braquial e antebraquial), veia baslica mediana, veia baslica acessria, veia

ceflica (braquial e antebraquial), veia ceflica mediana, veia ceflica acessria, veia antebraquial mediana. E tambm a v.safena, v.popltea, v.femoral, v. temporal, v. retroauricular e v.jugular interna. Consideraes especiais: no escolher acesso venoso em local edemaciado ou com malformao; no escolher a puno por PICC a pacientes instveis hemodinamicamente, que necessitem de verificao de Presso Venosa Central (PVC), pois nesses casos, os pacientes sero mais beneficiados por acessos centrais mais calibrosos, como punes de veia subclvia ou disseces venosas; no escolher a puno por PICC com a finalidade de administrar hemoderivados; no escolher acesso venoso em membro superior onde j exista um acesso venoso central, mesmo que seja o membro contralateral; No escolher acesso venoso de membros inferiores em RNs com distrbios gastro-intestinais, centralizao fetal ou em vigncia de cateterismo umbilical. 3.2- Escolha do cateter: A qualidade do cateter fundamental. O tipo e o tamanho do cateter hoje so apresentados em vrios comprimentos e calibres. Os calibres mais utilizados em pacientes peditricos e neonatos so os de 1.0 Fr a 3.0 Fr, com nico lume, de acordo com a necessidade da terapia IV prescrita e calibre da veia. Para a utilizao em neonatologia utilizam-se os calibres de 1.0 Fr a 2.0Fr (vide tabela 1). Alguns pacientes podem necessitar de um PICC valvulado, devido a grandes discrasias sanguneas apresentadas. Tabela 1 especificao da utilizao do PICC. Calibre do PICC em French Indicao 1 a 2 Fr Recm-nascidos e lactentes 2.6 a 3 Fr Crianas maiores 3 Fr Crianas de 2 a 15 kg 4 Fr Crianas de 15 a 30 kg 5 Fr Crianas > 30 kg

7.3- Tcnica de anti-sepsia das mos. Para a insero do cateter utilizar sempre tcnica assptica com emprego de mximas precaues de barreira estreis:

3.3 - Tcnica de insero atravs de puno venosa perifrica simples a) Consideraes Especiais o paciente deve estar hemodinamicamente estvel, sem edema realizar o procedimento com monitorizao de oximetria de pulso manter material para Ressuscitao Cardio-Pulmonar prximo ao leito o paciente deve estar normotrmico para a realizao do procedimento indicar membro da equipe para auxiliar no procedimento b) Preparo do Paciente propiciar conforto ao paciente;

posicionar o paciente em decbito dorsal com o membro superior escolhido estendido a um ngulo de 90 com o corpo; aplicar o garrote na parte superior do brao do paciente para escolha e avaliao da veia. liberar o garrote; Membros superiores: mensurar a extenso da veia, seguindo seu suposto trajeto, do local escolhido para puno at a juno manbrio esternal com a cabea da clavcula direita; aps descer paralelamente ao externo at o terceiro espao intercostal. Esta mensurao indicar o comprimento da veia escolhida at o 1/3 inferior da veia cava superior, local ideal para posicionar a ponta do PICC; Quando o local da puno for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido at a juno manbrio esternal com a cabea da clavcula direita, aps descer at o terceiro espao intercostal; OU se em cabea e pescoo: do local de puno, seguindo pela regio cervical lateral, at a cabea da clavcula direita e da at o 3 espao intercostal direito; OU se em Membros Inferiores: do local de puno, seguir at a regio inguinal, prosseguir at a regio umbilical e culminar a mensurao um pouco acima do apndice xifide; mensurar dimetro do membro, acima do local escolhido para a puno. Alguns autores sugerem, que tambm seja mensurado o dimetro do membro, abaixo do local escolhido para a puno. Tais mensuraes serviro de parmetros para deteco de qualquer anormalidade posterior a insero; em caso de puno de membros superiores, posicionar a cabea voltada para o lado do membro a ser puncionado, antes de iniciar o procedimento; lavar as mos com anti-spticos clorexidina degermante a 4% durante dois minutos; proceder a paramentao; preparar o campo de trabalho com todo material necessrio para insero (bandeja para passagem do, PICC seringas de 10 ml, agulhas, soluo fisiolgica estril, gaze estril, curativo de pelcula transparente, adesivo estril, plug adaptador macho ou extensor) e o PICC de calibre adequado ao vaso escolhido para puno; calar um par de luvas cirrgicas estreis (quando outro profissional for auxiliar na realizao da tcnica) OU dois pares das mesmas (tcnica de dupla-luva, quando realizar a tcnica sozinho); preparar o PICC para a insero (vide item c); proceder anti-sepsia da pele do paciente clorexidina degermante a 4%;

c) Preparo do PICC atravs do seu conector em Y, preencher o PICC com soluo salina (os estiletes dos PICC so, em sua maioria, hidroflicos, necessitando de irrigao prvia para sua liberao); conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso; tracionar o estilete (quando houver) at 1 cm abaixo do ponto, no PICC, compatvel com o comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando 1cm; reduzir o PICC no comprimento correto;

dobrar a poro exteriorizada do estilete (evitar sua migrao para o interior do cateter e perfurao da veia);

d) Insero do PICC proceder antissepsia da pele do local de insero do PICC com anti-sptico adequado (clorexidina degermante a 4%); iniciando em movimentos circulares sempre do centro para as bordas (repetir por trs vezes). colocar o campo cirrgico simples sob o brao do paciente; garrotear o membro a ser puncionado; trocar de luva cirrgica estril OU, quando utilizando a tcnica de dupla luva, remover a luva contaminada; colocar campo cirrgico fenestrado sobre o local da puno; realizar a puno venosa com o introdutor do PICC a um ngulo de 35; remover a cmara de refluxo (se introdutor do tipo agulha com asas) OU a agulha metlica (se introdutor do tipo cateter curto sobre agulha); exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor inserido (visa minimizar refluxo sangneo excessivo); soltar o garrote (solicitar para soltar o garrote); Iniciar a insero do PICC no vaso, atravs do introdutor, com o auxlio de uma pina; avanar o cateter at a medida pr-estabelecida; remover o introdutor quebrando-o ou rasgando-o, separando as duas aletas. e) Avaliao do funcionamento aspirar o PICC para se certificar de que h bom refluxo sangneo e aps injetar soluo salina, avaliando a presena ou no de fluxo lentificado ou impedimento do mesmo. se o PICC no possui extensor ou plug adaptador macho, conectar um dos dispositivos para ved-lo ao meio externo. proceder salinizao do PICC. f) Fixao do PICC pele (curativo) limpar o local da insero com Soro Fisiolgico 0,9%, removendo resduos de sangue; fixar PICC pele utilizando-se de fita adesiva estril, propiciando a formao de um pequeno arco do mesmo com a pele (permite limpeza ao redor do stio com soluo anti-sptica, sem entrar em contato direto com o PICC); aplicar gaze estril seca sobre o stio, sem cobri-lo totalmente; aplicar curativo adesivo transparente; fixar a poro externa do cateter com fita adesiva, empregando dobradura do tipo chevron. g) Confirmao do Posicionamento do cateter antes de se utilizar o PICC, o enfermeiro deve solicitar a realizao do RX (conforme RESOLUO COFEN 195/1997) e confirmar, atravs da radiografia, o trajeto e que a ponta do cateter encontra-se adequadamente instalada na veia

cava superior (preferencialmente no 1/3 inferior) em casos de puno em membros superiores, regies cervical e temporal. Para punes nos membros inferiores, a ponta do cateter dever estar localizada na veia cava inferior (preferencialmente no 1/3 superior). Somente com a ponta do PICC nessas veias, poderemos consider-lo central. Manter a ponta do cateter 1cm (RN prematuro) e 2 cm (RN a termo) fora da silhueta cardaca, porm na veia cava cabe ao enfermeiro avaliar as situaes clnicas que exijam a permanncia do CCIP mesmo no estando central. Em alguns casos aceitvel que a ponta do cateter no fique central devendo dever estar localizada ao raio x em veia subclvia em punes nos membros superiores e regies cervical e temporal, ou em veia braquioceflica nas punes de membros superiores. em casos de punes em membros inferiores o cateter dever sempre permanecer central. 4 - Cuidados e manuteno a) Escolha da seringa apropriada: As seringas a serem utilizadas na manuteno do PICC devero ser as seringas de 10 ml e 20ml, pois as seringas pequenas criam presses menores aspirao e maiores infuso, com um risco potencialmente srio de rotura do cateter, conforme demonstra o quadro a seguir: 1 PSI = 50 mmHg (seringas de 1ml geram presso de at 150 psi=7500 mmHg) Fora aplicada (PSI) 1,0 3,0 5,0 Presses geradas pelas seringas (em PSI) 3 ml 10 ml 20 ml 9,8 3,1 1,4 28,5 10,2 6,4 48,5 18,3 9,7

A empresa Vygon estabelece que seus cateteres suportam: - Presso contnua de 14,5 psi (750 mmHg) - Presso de infuso em bolo de at 17,4 psi (900 mmHg) - Podem se romper entre 58-72 psi (3000 3700 mmHg) Em hiptese alguma poder ser realizada coleta de sangue bem como transfuso sangunea atravs do PICC. Tambm no poder ser realizada puno venosa perifrica no mesmo membro onde est o PICC e nunca usar seringas de 1 ml, 3 ml ou 5 ml diretamente no conector do cateter. b) Tcnica de manuteno da perfuso do PICC Higienizao das mos com anti-sptico. Usar tcnica assptica. As trocas de soro e a administrao de medicamentos devem ser planejadas de forma a reduzir o nmero de vezes que a linha de infuso violada. Antes de abrir a linha para medicaes, aplicar soluo de clorexidina alcolica a 0,5% no conector e deixar secar. Troca imediata do equipo e conexes caso ocorra quebra de tcnica.

O PICC dever ser lavado sob baixa presso antes e aps cada administrao de medicamento ou soluo intravenosa, utilizando 1 mL de soluo fisiolgica 0,9% em uma seringa de 10 ml para realizar tal procedimento, pois a administrao de soluo fisiolgica com equipo no ir remover as partculas, cristais ou clulas sangneas aderidas s paredes do PICC. Esta lavagem dever ser realizada administrando-se 2 flushs com 0,5ml de soluo fisiolgica 0,9% cada. A manuteno da perfuso do PICC deve ser prescrita e realizada pelo enfermeiro no intervalo de 8/8 horas. c) Troca de extenses do PICC ( A cada 72 horas); utilizar tcnica assptica; utilizar conexes prprias para pacientes neonatais nunca utilizar clamps, tesouras ou pinas; conhecer o volume das extenses; identificar a data da prxima troca das extenses. d) Execuo de curativos: Devem-se seguir as Regras Bsicas para Curativos em Cateteres Venosos Centrais, ou seja, ser estril, oclusivo, fcil aplicao e remoo, boa adesividade, manter o stio do cateter seco, no possibilitar ocorrncia de dobras do cateter e ser confortvel para o paciente. O primeiro curativo dever permanecer durante 24 horas, oclusivo utilizando gazes. Os demais devero permanecer oclusivos com filme transparente por no mximo 7 dias, podendo ser trocados antes deste prazo caso haja necessidade. Trocas rotineiras de curativo so contra indicadas pelo risco de infeco e de deslocamento acidental do cateter. Estas trocas de curativo requerem a presena de duas enfermeiras bem treinadas na tcnica para evitar trao do cateter. Procedimento estril: realizar a limpeza local com soluo fisiolgica 0,9%, secar com gaze estril e realizar a anti-sepsia do membro com clorexidine alcolica 0,5% ou lcool a 70%. Observar aspectos do curativo, tais como: sangramentos, fixao, edema, hiperemia local e comunicar ao enfermeiro que tomar as devidas providncias. Realizar a troca do curativo semanalmente. O enfermeiro deve avaliar a necessidade de trocas em tempos mais curtos e realizar o procedimento, se necessrio. identificar o curativo colocando: data da troca, nome do profissional que fez o curativo. anotar o procedimento realizado no formulrio prprio conforme anexo e coloclo no pronturio do paciente. 5 - Parmetros clnicos para a remoo do PICC ruptura ou quebra do cateter posicionamento inadequado do cateter presena de processo infeccioso ou inflamatrio suspenso da terapia intravenosa

6 - Tcnica de remoo do PICC: a) A remoo do PICC dever ser feita pelo enfermeiro, devendo seguir os seguintes passos: ser lenta e cuidadosa (nunca utilizar fora para remover o cateter); posicionar o brao do paciente abaixo do nvel do corao. aplicar curativo oclusivo aps trmino da remoo em caso de sangramento excessivo; certificar-se de que todo o cateter foi removido, conferindo a sua medida e anotar em formulrio prprio anexo. b) Dificuldade de remoo do PICC Pode ocorrer vasoespasmo durante a sua retirada. Caso tal fato ocorra, o enfermeiro dever: interromper o procedimento; tentar nova remoo. Se houver resistncia do PICC no interior da veia, o enfermeiro dever: aplicar compressas mornas, por aproximadamente 15 a 30 minutos, sobre a rea de insero, o mais abrangente possvel, respeitando a esterilidade do local. A vasodilatao induzida permitir a remoo do mesmo. Se o problema persistir mesmo aps todas as tentativas: interromper o procedimento de extrao do PICC ; aplicar novo curativo estril sobre o mesmo; aguardar de 12 a 24 horas para nova tentativa, durante este perodo aplicar compressas mornas a cada 6 a 8 horas.

7 - Complicaes relacionadas insero do PICC 7.1 - Complicaes relacionadas insero do PICC - Dificuldade de progresso - Mau posicionamento do cateter - Hemorragia/Hematoma - Arritmia cardaca (cateter intracardaco) - Puno arterial - Dano /Estimulao de nervos 7.2 - Possveis complicaes ps-insero do PICC: - Embolia do cateter - Embolia area - Encefalopatia anxica - Flebite: a-Flebite Mecnica b-Flebite Qumica c-Flebite Bacteriana - Infeco do local de insero (celulite) - Infeco sistmica relacionada ao cateter - Fratura do cateter com potencial de embolia - Ocluso do cateter - Trombose - Migrao do cateter

8 - Aspectos ticos e legais: Fornecer aos familiares orientao verbal e por escrito sobre os benefcios e potenciais riscos do procedimento e solicitar assinatura dos responsveis de termo de consentimento livre e esclarecido. INFECO PRIMRIA DA CORRENTE SANGNEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL (IPCS-CVC) Estima-se que no Brasil 60% da mortalidade infantil ocorra no perodo neonatal, sendo a sepse uma das principais causas. A Infeco Primria da Corrente Sangunea (IPCS) associada a Cateter Venoso Central (CVC) a principal infeco em UTI neonatal, e vem aumentando sua incidncia principalmente em decorrncia da maior sobrevida dos RNMBP e da maior utilizao dos Cateteres Venosos Centrais, contribuindo para o aumento da morbidade, da hospitalizao e dos custos. O tempo mdio de hospitalizao de um RN menor de 1000 g de cerca 80 dias. Segundo dados do CDC, a unidade hospitalar com maior risco de aquisio de IPCSCVC a UTI Neonatal nos menores de 1.000 gramas, quando comparados com qualquer outra unidade hospitalar, incluindo UTI de queimados e UTI cirrgica. A taxa mdia agrupada de infeco primria da corrente sangunea associada a cateter venoso central em recm-nascidos tem sido relatada pelo NNISS (National Nosocomial Infections Study System), de 1995 at 2000, para UTIs Peditricas de 7,7 por 1000 cateteres-dia, sendo esta mesma taxa em UTIs Neonatais de 11,3 por 1000 cateteres-dia em pacientes menores de 1000 gramas e 4,0 por 1000 cateteres-dia para maiores de 2500 g. At o momento no temos dados nacionais consolidados sobre a incidncia de infeces relacionadas assistncia sade em neonatologia em UTIs Neonatais, temos somente dados de estudos regionais. E todos os nossos ndices so maiores que os relatados pelo sistema NNISS. Segundo Pessoa da Silva e cols. a densidade de incidncia de IPCS-CVC variou de: 17,3 IPCS por 1000 CVC- dia em RN entre 1501 a 2500 gramas at 34,9 IPCS por 1000 CVC-dia em RN menores de 1000 gramas. Importante salientar que INFECES SO DECORRENTES DE FALHAS NA ASSISTNCIA e a preveno das infeces associadas ao acesso venoso possvel com o adequado manejo. Vrios estudos mostram que possvel diminuir os ndices de IPCS associada ao CVC e IPCS em at 70% se protocolos forem implantados e atividades de educao mdica e de enfermagem forem reforadas.

FISIOPATOGENIA DA INFECO A disseminao de microorganismos de um cateter vascular para a corrente sangnea o resultado de um processo que envolve a contaminao do dispositivo com a formao dos biofilmes (a adeso do microrganismo superfcie externa ou interna do cateter, sua multiplicao) e posterior desagregao de micro colnias com a posterior passagem corrente sangnea. As vias de acesso para contaminao dos dispositivos vasculares so:

1- Extraluminal: a partir da colonizao da pele do paciente, pelas mos dos profissionais de sade e por via hematognica. precoce, pode ocorrer em at 24 horas nos CVU, e no geral ocorre em 48 horas. Colonizao freqente por Gram positivos. 2- Intraluminal: tardia, 10 a 14 dias aps insero. Colonizao por Gram negativos. Migrao pelas conexes e sistema de infuso, pelas mos dos profissionais e solues contaminadas (mais raro). A formao do biofilme est diretamente relacionada ao tipo e qualidade do material, ao tipo de microorganismo e suas propriedades de aderncia. Bactrias gram positivas, gram negativas e as leveduras podem compor o biofilme e podem tambm ocorrer biofilmes mistos, contendo mais de 1 gnero ou espcie de bactrias ou mesmo contendo bactrias e leveduras. A resistncia dos microorganismos aos antibiticos est muito aumentada na presena do biofilme. MEDIDAS DE PREVENO O controle da Infeco Hospitalar depende da somatria de aes desenvolvidas por todos os profissionais que atuam direta ou indiretamente no cuidado do paciente. So medidas bsicas de preveno para reduo dos fatores de risco: o planejamento do Acesso Venoso, a seleo do cateter apropriado, a insero do CVC por pessoal treinado, com tcnica assptica e com o emprego de mximas precaues de barreira estreis, anti-sepsia adequada, a verificao do preparo e o controle de qualidade das infuses. Abrir o sistema de infuso o mnimo possvel e checar o tempo de infuso de fluidos parenterais, verificar trocas de equipos e conexes, vigilncia das conexes. Vigilncia das taxas de infeco: busca ativa pela Comisso de Controle de Infeco hospitalar, com feedback para a equipe assistencial. Assegurar adequada relao enfermagem/RN. Reviso sistemtica do processo de trabalho com reavaliao em equipe das rotinas assistenciais. MICROBIOLOGIA O agente etiolgico mais comum nas IPCS-CVC em neonatologia e na pediatria o Estafilococo Coagulase Negativo, responsvel por 37,7% das infeces na UTI peditrica e 51% em neonatologia. So infeces menos graves, de incio insidioso e progressivo, com prognstico bom e 90% de sobrevida. Em seguida vem os bacilos gram negativos (25%), os Enterococos (10%) e os Fungos (9%). Infeces por gram negativos e fungos so graves, com progresso rpida, e muitas vezes fatais. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO 1- Tcnicas que envolvem a retirada do cateter: 1.1 Tcnica semi-quantitativa (de Maki ou por rolamento do segmento do cateter em placa, colher 5 cm da ponta do cateter e colocar em tubo estril): positivo quando crescimento >15UFC (Unidades Formadoras de Colnias). (+ sensvel para cateter < 1 semana, 96% especificidade colonizao extraluminal)

*Quando retirado o cateter enviar ponta do cateter para cultura apenas se purulncia no stio de insero ou na suspeita de IPCS-CVC ou de febre associada a cateter. 1.2 Tcnica quantitativa: no disponvel 2- Tcnicas conservadoras: 2.1- Hemoculturas pareadas: Colher duas amostras sendo uma pelo CVC e outra por puno venosa perifrica. Enquanto um resultado positivo de uma hemocultura colhida pelo CVC necessita de uma interpretao clnica muito cautelosa, o resultado negativo pode auxiliar na excluso do diagnstico de ICS-CVC. VPP (valor preditivo positivo): CVC 63%, Puno Venosa Perifrica 73% VPN (valor preditivo negativo): CVC 99%, Puno Venosa Perifrica 98% Foi observado que 93% das culturas colhidas pelo cateter so contaminadas com organismos que colonizam as conexes ou o lmen do cateter e no refletem infeco (Bryant e Strand). Tratar infeco e no colonizao. Em caso de isolamento do estafilococo coagulase negativo em somente 01 hemocultura perifrica de paciente com cateter vascular central, valorizar a evoluo clnica, exames complementares (hemograma e Protena C reativa valor preditivo negativo destes exames de 99%) e crescimento do microrganismo nas primeiras 48 horas de incubao. O crescimento aps este perodo sugere contaminao. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC no valorizar como agente etiolgico da infeco. Para Estafilococo Coagulase Negativo 01 cultura colhida de CVC tem VPP de 4,1 a 26,4%. 2.2- Hemoculturas quantitativas no esto disponveis 2.3- Diferencial do tempo de positividade: quando o diferencial do tempo de positividade for maior que 2 horas (sangue colhido do CVC com crescimento mais rpido que do sangue perifrico) com amostras colhidas com intervalos de no mximo 15 min. este mtodo mostra-se sensvel (94% sensibilidade) e especfico (91% especificidade) para o diagnstico de ICS-CVC. Provavelmente com acurcia melhor para os CVC de longa permanncia em virtude da via endoluminal ser a via de acesso predominante de colonizao destes cateteres, enquanto nos de curta permanncia h o predomnio da superfcie externa do cateter como via de colonizao e infeco. DEFINIO (Management Guidelines for Catheter Infections-2001): INFECO PRIMRIA DA CORRENTE SANGINEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL a Infeco Primria da corrente sangunea onde os sinais, sintomas e achados laboratoriais positivos no esto relacionados infeco em outro stio, se CVC presente no momento do diagnstico ou at 48 horas aps sua remoo e acompanhada de uma das seguintes caractersticas abaixo: a. Hemocultura central e perifrica com o mesmo microorganismo, espcie e antibiograma e crescimento da amostra central mais rpido (maior que 2 horas);

b. Ponta do Cateter venoso central com o mesmo microorganismo da hemocultura perifrica e maior que 15 UFC/campo pela tcnica semi-quantitativa; c. Presena de IPCS e purulncia no stio de insero do CVC. MANEJO DO CATETER NA SUSPEITA DE IPCS-CVC OBSERVAR LOCAL DE INSERO DO CATETER: Sem sinais flogsticos: colher hemoculturas*, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibiticos, aguardar resultado de hemoculturas, observar a evoluo clnica. Com sinais flogsticos: remover o cateter imediatamente, colher hemoculturas* e cultura da ponta do cateter, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibiticos. *Central e perifrica 1ml de sangue por amostra DILEMAS CLNICOS COM RESULTADOS DISSOCIADOS DE HEMOCULTURAS PAREADAS RESUTADOS PAREADOS E RECOMENDAES DE MANEJO A) Se hemocultura central negativa e hemocultura perifrica negativa: observar B) Se hemocultura central negativa e hemocultura perifrica positiva: IPCS no relacionada ao CVC: Tratar e manter o CVC. C) Se hemocultura central positiva e hemocultura perifrica positiva: CVC envolvido. Tratar bacteremia. A ESPCIE DE BACTRIA DEVE SER UM COMPONENTE ESSENCIAL NA DECISO DE REMOVER O CATETER. NA SUSPEITA DE IPCS-CVC NO COMPLICADA: A) Estafilococo coagulase negativo remover CVC e tratar ATB 5-7 dias; se RN estvel e CVC mantido, tratar com ATB 14 dias, hemocultura controle em 48 a 72 horas e desviar NPT B) Estafilococo aureus remover CVC e tratar ATB 14 dias; se RN estvel e mantiver CVC, nova hemocultura em 24 horas C) Bacilo gram negativo remover CVC e tratar ATB por 10-14 dias; se RN estvel e mantiver CVC, nova hemocultura em 24 h D) Cndida remover sempre CVC e tratar com antifngicos por 14 dias a partir da 1 hemocultura negativa. Aguardar 24 a 48 antes de novo acesso venoso profundo. NA SUSPEITA DE IPCS-CVC COMPLICADA: Bactrias gram positivas ou gram negativas com deteriorao clnica e/ou persistncia de hemoculturas positivas e outras complicaes como trombose sptica, endocardite, osteomielite remover CVC e tratar; - Na trombose sptica, endocardite: ATB 4-6 sem; - Na osteomielite: ATB 6-8 sem.

PRESCRIO DE DROGAS INCOMPATVEIS EM UMA MESMA VIA DE INFUSO O mdico assistente dever conhecer se seu paciente tem uma ou mais vias de acesso de drogas, e se h prolongadores na via (habitualmente quando se trata de jelco, o prolongador o polifix, que tem 1,6 ml de volume interno, o PICC tem 0,5 ml e o cateter ter, sempre, um three-way). Vide tabela 2. Decidida a medicao contnua, a exemplo da Nutrio Parenteral Total, das drogas vasoativas e sedoanalgsicas, observar a necessidade de lavar a via de infuso com gua destilada e, prescrever o procedimento a ser adotado pela enfermagem. A NPT dever ser prescrita dentro do tempo que resta para completar 24 horas. Assim, se ficarem estabelecidas duas interrupes de 30 minutos para infuso de medicaes a NPT ter seu gotejamento calculado para correr em 23 horas. Computar todas as infuses de AD no clculo da taxa hdrica diria, alm de consider-las no clculo dos eletrlitos. No prescreva o medicamento se houver dvidas sobre a forma de administrao. A prescrio de medicamentos um ato mdico e, como tal, sua inteira e intransfervel responsabilidade.

VIAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA A administrao de medicamentos entendida como um cuidado de enfermagem. Entretanto, tem um carter multidisciplinar, pois envolve outras categorias profissionais, como a equipe mdica, no tocante prescrio da terapia medicamentosa, e a equipe de farmcia, concernente ao armazenamento e dispensao dos medicamentos. Dependendo do tempo de ao pretendida, do tipo de formulao qumica e das condies do cliente, os medicamentos podem ser administrados de vrias formas. As principais categorias de administrao de medicamentos so: via percutnea, via enteral e via parenteral. Via percutnea A via percutnea compreende a aplicao de medicamentos na pele e em mucosas. Com ao normalmente de curta durao, sua importncia reside no fato de ter efeito local, reduzindo, assim, as chances de reaes colaterais sistmicos. Como desvantagem, apresenta a necessidade de reaplicaes freqentes, podendo prejudicar a adeso ao tratamento por parte do cliente.

Medicamentos tpicos devem ser aplicados na pele com tcnica de pincelamento ou espalhando-se o medicamento sobre a rea. Tambm utiliza-se a tcnica de asperso atravs de banhos ou molhando partes do corpo com a soluo prescrita. Caracterizadas pela presena de muitos capilares sanguneos, as mucosas representam uma via de administrao cuja absoro mais acelerada que na pele. Por no passar pelo efeito de primeira passagem (no fgado), tem rpida absoro e pode at mesmo apresentar efeitos sistmicos, dependendo da concentrao da droga. As diversas membranas apresentam condies especficas, possuindo seletividade diferenciada aos medicamentos, alm de possurem sensibilidade diferente entre elas. As principais mucosas utilizadas nesta via so: sublingual, nasal, ocular, auricular, vaginal e anal. Dentre estas, as mucosas ocular e nasal so consideradas mais sensveis que as demais. Via enteral Nesta categoria inclui-se a administrao de medicamentos por via oral, nasogstrica e retal, sendo esta ltima considerada por algumas literaturas tambm como mtodo de administrao por via percutnea. Amplamente conhecida e utilizada, a via oral utiliza a administrao direta na boca, sendo considerada a mais fcil e os medicamentos utilizados geralmente tm custos abaixo de outras apresentaes, como as drogas parenterais, por exemplo. A desvantagem desta via est em sofrer o efeito de primeira passagem, o qual ocorre durante o metabolismo da droga no fgado. Alm disso, sofre interferncia da alimentao, da ao de enzimas gstricas e at mesmo de atividade fsica. Quando o paciente no consegue deglutir, a via enteral se d por sondagem gstrica por tcnica de sondagem orogstrica ou nasogstrica ou nasoenteral. Outra situao comumente encontrada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal o uso de sondagem para drenagem; neste caso, o recurso utilizado tambm as sondagens j descritas com a particularidade de que durante os trinta minutos que sucedem a administrao do medicamento, a sonda deve ser mantida fechada a fim de favorecer a absoro da droga. Outra particularidade da administrao de medicamentos por sondagens a necessidade de que, aps o procedimento, seja introduzida gua pela sonda, pois este o veculo mais indicado para ingesto de drogas, alm de representar preveno de obstrues na sonda e por conseqncia nova tcnica de sondagem, muitas vezes desconfortvel.

A via retal, como discutido anteriormente, apresenta maior velocidade de absoro por se tratar de uma mucosa e tem a vantagem de evitar o efeito de primeira passagem. Entretanto, varia de acordo com o produto da droga, das condies esfincterianas do paciente e da presena de material fecal. Via parenteral Definida como qualquer outra via de administrao que no tpica ou enteral, a via parenteral inclui mtodos invasivos, os quais exigem tcnicas especficas e preparo tcnico do profissional. Possui a vantagem de melhor absoro, pois alm de ter efeito sistmico, no sofre ao das enzimas gstricas nem o efeito de primeira passagem. Por isso, o incio dos efeitos se d mais rapidamente, necessitando de doses geralmente menores, porm representam maior custo. Fazem parte da via parenteral as vias intradrmica, subcutnea, intramuscular e intravenosa, tambm chamada de endovenosa. Todas utilizam como instrumento a seringa e agulha ou outros dispositivos como no caso de infuso contnua do medicamento. A escolha do equipamento a ser utilizado leva em considerao a via prescrita, o volume, bem como a constituio fsica do cliente. Os medicamentos para administrao parenteral podem ser apresentados na forma lquida ou em p, sendo embalados em recipientes estreis. Quando em forma de p, o medicamento deve ser reconstitudo forma lquida atravs de adio de solvente. Os solventes mais comuns so a gua destilada e a soluo fisiolgica a 0,9%, porm alguns medicamentos requerem solues prprias e cabe ao fabricante a indicao do diluente a ser empregado na tcnica. Muitas vezes faz-se necessrio um volume maior do que aquele resultante da reconstituio. Nestes casos, preciso diluir a soluo, ou seja, diminuir a concentrao da soluo mediante adio de mais solvente. A seguir apresentamos uma tabela com as principais caractersticas de cada tipo de via parenteral. Caractersticas e locais de aplicao Volume de soluo ngulo da agulha

Via intradrmica

Derme (local de pouca vascularizao). Partes do corpo onde a pilosidade e pigmentao so menores: face ventral ventral do antebrao, parte superior do trax e regio escapular. Tecido subcutneo (indicada para medicamentos que 0,1 a 0,5 mL 15

Via subcutnea

precisam ser absorvidos lentamente). Partes do corpo com fcil acesso e razovel volume subcutneo: brao, face anterior e externa das coxas, abdome, regio escapular. Camada muscular (maior absoro comparada s vias intradrmica e subcutnea por ser uma regio bem vascularizada). Partes do corpo onde a massa muscular seja suficiente para reter e absorver o medicamento, estar afastado de nervos e vasos sanguneos, ser de fcil acesso. Nos lactentes as regies indicadas so: ventrogltea e face ntero-lateral da coxa.

0,5 a 1,5 mL

Entre 45 e 90

45 a 90 Deve-se 0,5 a 2 mL observar o volume muscular do lactente

Via endovenosa ou intravenosa Esta a via mais comum durante internaes hospitalares, possibilitando a administrao de solues diretamente na corrente sangunea. Pode ser feita por acesso venoso central ou acesso venoso perifrico, sendo este ltimo o acesso recomendado para recm-nascidos com estabilidade hemodinmica e respiratria. Apresenta as vantagens de permitir infuso de quantidades maiores de solues e absoro imediata. Os medicamentos usados em terapias intravenosas variam em volume e concentraes e esto disponveis em ampolas, frascos, bolsas com grande volume e etc. Os equipamentos para puncionar veias e mant-las viveis so divididos em dispositivos para acesso venoso central e para acesso venoso perifrico. Os principais tipos de cateteres para acesso venoso central utilizados em neonatologia so os de curta durao (<30 dias) com nico lmen: Cateteres umbilicais (arteriais e venosos), Cateter venoso central inserido perifericamente (PICC EPICUTNEO), Cateter venoso central inserido por disseco venosa ou flebotomia.

Via intramuscular

Dentre os usados em acessos perifricos, destacam-se a seringa com agulha e o cateter sobre agulha, tambm conhecido como cateter venoso perifrico curto. H tambm a possibilidade de acesso venoso perifrico atravs de dispositivo intravenoso tipo agulha de ao (conhecido como escalpe ou butterfly), porm seu uso vem sendo diminudo pois o material utilizado ocasiona oxidao quando em contato com o sangue e indicado para punes que permaneam at 24 horas. H vrias possibilidades infusionais na terapia intravenosa e a escolha delas depender do tempo em que o acesso venoso ser necessrio, indicao, tipo de soluo e condies e localizao das veias. Cada possibilidade de infuso recebe uma nomenclatura especfica a saber: Bolus administrao endovenosa realizada em tempo menor ou igual a 1 minuto atravs de seringa. Infuso rpida administrao endovenosa realizada em tempo entre 1 e 30 minutos. Em todos os casos de infuses com tempo superior a 10 minutos, deve-se usar bureta graduada. Infuso lenta administrao endovenosa realizada em tempo entre 30 e 60 minutos. Infuso contnua administrao endovenosa realizada em tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente. Infuso intermitente administrao endovenosa no contnua. Pode ser administrada em tempo superior a 60 minutos, bem como pode ser realizado em acesso venoso salinizado. importante salientar que ao infundir solues por via endovenosa, deve-se observar a osmolaridade e o pH da soluo, bem como a compatibilidade ou incompatibilidade das medicaes administradas concomitantemente. Tais observaes concorrem para a boa prtica de administrao intravenosa de medicaes, evitando iatrogenias.

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