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TERAPIA NUTRICIONAL NA SEPSE

Paulo Csar Ribeiro Responsvel pelo Servio de Terapia Nutricional do Hospital Srio Libans Mdico Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Srio Libans Diretor da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral 1. Avaliao da Composio Corprea 2. Avaliao do Gasto Energtico 3. Resposta Metablica Agresso Alteraes metablicas relativas glicose Alteraes relativas aos lpides Alteraes metablicas referentes s protenas 4. Administrao de nutrientes 5. Nutrientes Especficos cidos graxos poliinsaturados Glutamina Nucleotdeos Arginina Anti-oxidantes Oligoelementos 6. Quando iniciar 7. Vias de administrao Via Enteral Manuteno da morfologia e funo do Trato Gastrointestinal Preveno da Translocao Bacteriana Melhor evoluo Pneumonia Nosocomial relacionada Nutrio Enteral Via Parenteral

TERAPIA NUTRICIONAL NA SEPSE

PAULO CSAR RIBEIRO

1. Avaliao da Composio Corprea A mensurao da composio corprea pode auxiliar tanto na avaliao nutricional inicial quanto na avaliao da eficcia do suporte nutricional ao longo do tempo. Vrios mtodos podem ser utilizados. Os mais efetivos so geralmente sofisticados e no participam da rotina clnica diria, alm de no serem aplicveis beira do leito, portanto pouco teis para o doente grave. Os mtodos mais prticos, factveis beira do leito, mostram-se muito pouco precisos em funo principalmente das alteraes de distribuio hdrica apresentadas pelo doente grave. Por exemplo, os mtodos antropomtricos que incluem medidas da altura, peso, prega cutnea do trceps e circunferncia do brao, tem srias limitaes no grupo de doentes em questo, em funo da distribuio alterada de gua nos diversos compartimentos do corpo, frequentemente em excesso no compartimento extra-celular. O Peso costuma apresentar variaes considerveis que agudamente significam apenas ganho ou perda de gua. Na prtica, por motivos tcnicos, o peso varia de tal forma, na peregrinao do paciente pelas diferentes unidades de internao de cuidado progressivo (UTI, Semi-Intensivo, Unidade Coronariana, etc.), que torna muitas vezes sua validade comprometida. Ele til apenas quando comparado com o peso pr-mrbido, ou quando determinaes seriadas podem ser feitas de maneira adequada. Vale lembrar que, mesmo em pacientes acima do peso ideal, sobretudo nos obesos de diferentes graus, a perda de peso durante um processo mrbido agudo grave representa perda principalmente de massa magra, colocando-o em maior risco de desnutrio calrico-proteica. A expresso mais comumente usada para clculo do peso relacionado altura o ndice de Massa Corprea (IMC)= Peso(kg)/Altura(m)2 que correlaciona a quantidade de tecido adiposo melhor que o peso isoladamente, porm,

freqentemente classifica como obesos indivduos com excesso de gua, que o caso dos doentes em questo. A Bioimpedncia Eltrica, mede a resistncia oferecida pelos tecidos passagem de uma corrente eltrica de 50 KHz de freqncia e 500 a 800 mA de amplitude, dado esse que, colocado em frmulas matemticas juntamente com a altura e a idade, permite estimar a gua corprea. A massa magra corprea e a gua corporal total so bons condutores, enquanto que a gordura corprea m condutora. No entanto, nos doentes agudamente graves, as alteraes na distribuio hdrica e nas concentraes eletrolticas prejudicam a acuidade do mtodo, tornando-o pouco til. Vrios outros mtodos so descritos como DEXA (medida de absoro de dupla energia de Raios X), Hidrodensitometria (medida do Peso subaqutico), Diluio de Istopos como o Deutrio (H2) e o Trtio (H3) e ainda os que utilizam mtodos de imagem como a Tomografia Computadorizada e a Ressonncia Magntica. A sofisticao, o alto custo e as dificuldades de utilizao beira do leito, tornam essas formas de avaliao pouco teis no doente agudamente grave. Mtodos laboratoriais como a dosagem da creatinina urinria ou mesmo sangnea no intuito de avaliar a massa muscular e a contagem de linfcitos no sangue perifrico, freqentemente esbarram com alteraes desses parmetros causadas pelo prprio processo mrbido, carecendo, portanto, de utilidade. O Balano Nitrogenado, calculado atravs da dosagem da uria urinria excretada em 24 horas, permite a estimativa do catabolismo protico e do impacto da teraputica nutricional. Tem ganho popularidade a Avaliao Funcional atravs de medidas relativamente simples como a Fora de Preenso Manual, Fora Muscular Respiratria, Taxa de Relaxamento Muscular. Infelizmente, no grupo em questo, muito freqente a alterao do nvel de conscincia e o uso de sedativos e miorrelaxantes, dificultando a avaliao funcional. Recomendao: A Avaliao Subjetiva Global, proposta por Detsky permite, de maneira simples, gil e direta uma avaliao suficientemente sensvel e especfica nessa populao. 2. Avaliao do Gasto Energtico

O primeiro passo ao se iniciar um suporte nutricional quantificar o gasto energtico do paciente, uma vez que tanto a subnutrio quanto a hiperalimentao podem ser prejudiciais. Consensualmente a calorimetria indireta o mtodo de referncia para clculo do gasto energtico, medindose o consumo de oxignio e a produo de gs carbnico durante a troca de gases respiratrios. Atravs da equao de Weir e a partir da medida do O2 consumido e CO2 produzido calcula-se o gasto energtico como segue: GEB = { [ 3,796 x VO2] + [ 1,214 x VCO2 ]} x 1440. onde GEB = gasto energtico basal; VO2 = consumo de O2 e VCO2 = CO2 produzido. O consumo de oxignio pode tambm ser calculado atravs de medidas feitas por cateter colocado em artria pulmonar (cateter de Swan-Ganz), naqueles pacientes que j alberguem o cateter por outros motivos. Atravs da equao de Fick possvel chegar-se ao gasto energtico do paciente. No entanto, o mtodo de Fick sistematicamente subestima o gasto energtico quando comparado com mtodos de referncia. Uma srie de frmulas tem sido descritas com o intuito de se calcular o gasto energtico basal, sem a necessidade de qualquer instrumento mais sofisticado. A mais antiga delas e ainda muito utilizada a de Harris-Benedict, descrita em 1919. Ao gasto energtico basal somam-se uma srie de fatores de ajuste gravidade da doena, grau de atividade, etc, para obter-se o gasto energtico total. Tais fatores, no entanto, so muito difceis de determinar com preciso, principalmente em doentes graves o que torna o clculo do gasto energtico total muito pouco preciso. A equao de Harris-Benedict geralmente hiperestima o gasto energtico total dos doentes No intuito de se evitar a hiperalimentao, h a proposta de se utilizar a frmula de Harris-Benedict no doente grave de UTI sem levar em conta os fatores de gravidade. Para regimes de manuteno do estado nutricional recomenda-se administrar o gasto energtico medido ou calculado (GE) (kcal/dia) x 1 a 1,1; para regimes de repleo recomenda-se o GE x 1,3 a 1,5

Recomendao: interessante ressaltar que vrios estudos recentes mostram claramente que o gasto energtico dirio do paciente grave tpico das UTIs dificilmente ultrapassa 20-30 kcal/kg (peso seco). Portanto, perfeitamente justificvel usar-se esse valor como referncia para a maioria dos doentes em Terapia Intensiva. 3. Alteraes metablicas De maneira simplista podemos resumir as alteraes metablicas no tocante aos aspectos nutricionais como: 3.1. obteno de energia atravs da oxidao compulsria de substratos diversificados: carbohidratos, lpides e protenas; e, ao mesmo tempo, uma limitao metablica em utiliz-los. 3.2. importante mobilizao protica do compartimento perifrico para o central, tendo como resultante uma perda real de nitrognio que s se atenua quando possvel controlar a causa da resposta hipermetablica. (drenagem de abscessos, antibioticoterapia adequada, etc.). Acredita-se que essa devastao proteica, quando prolongada, esgote as reservas proteicas de diversos rgos e seja um cofator relevante para o desenvolvimento da Insuficincia Orgnica Mltipla. 4. Administrao de nutrientes Quando planejamos a nutrio de um doente grave agudamente enfermo importante lembrarmos quais as metas factveis: prevenir a inanio e a deficincia de nutrientes especficos, dar suporte resposta inflamatria, modific-la atravs de doses farmacolgicas de nutrientes especficos , implementar a funo da barreira intestinal e a imunidade local e sistmica. No entanto, so limitados os estudos srios que mostrem vantagens no prognstico do doente e consensualmente no h reduo de mortalidade. Enquanto que os estudos em animais de laboratrio trazem evidncias slidas da importncia da nutrio e da utilizao farmacolgica de nutrientes na SIRS e Sepse, os trabalhos bem desenhados realizados em seres humanos so

escassos e trazem concluses variveis. provvel que nutrir o doente grave de UTI seja realmente importante e que a manipulao nutricional farmacolgica tenha sentido, porm, difcil provar isso numa populao onde tantas variveis dificultam a interpretao dos resultados obtidos. J vimos que o requerimento energtico nos doentes tpicos das unidades de terapia intensiva geralmente situa-se entre 20 e 30 kcal/kg/dia. A glicose, representando os carbohidratos, permanece como a primeira fonte calrica nos doentes hipermetablicos; vale lembrar, no entanto, que a taxa mxima de oxidao de glicose de 5mg/kg/min, ou seja, 7,2g/kg/dia, e, que no grupo em questo, parte desta carga mxima tolervel de glicose fornecida pela gliconeognese. Portanto, a administrao de glicose em quantidade superior a 5g/kg/dia freqentemente leva hiperglicemcia, hiperosmolaridade, esteatose heptica e aumento na produo de CO2 e do trabalho repiratrio. Na realidade, hoje nos preocupamos muito com a hiperalimentao que pode ser to desastrosa quanto a subalimentao. A hiperglicemia uma complicao cada vez mais temvel porque, alm de causar alteraes metablicas graves como hiperosmolaridade, diurese osmtica, desidratao e alteraes eletrolticas, implica em srios distrbios das defesas antiinfecciosas, aumentando consideravelmente a ocorrncia de infeco. Sugerimos que no se nutra o paciente acima de suas necessidades energticas e que se utilize sempre uma fonte calrica mista onde a glicose contribua com aproximadamente 60% das calorias no proticas e os lpides com o restante. claro que esta proporo pode ser alterada em funo da tolerncia do paciente, desde que se tome o cuidado de no ultrapassar as doses mximas recomendadas. A partir dos trabalhos publicados por Van den Berg, o limite de glicemia tolervel para esses pacientes tem mudado consideravelmente, considerandose a faixa adequada entre 80 e 110 mg/dl. Os lpides devem ser dados diariamente, no s para prevenir a deficincia de cidos graxos essenciais, mas como requerimento energtico, uma vez que a oxidao de glicose est limitada. Tambm eles, dados em excesso, trazem alteraes indesejveis como bloqueio do Sistema Retculo Endotelial e prejuzo da imunidade, citotoxicidade por peroxidao lipdica, formao de

radicais livres, aumento do consumo de vitamina E, antiagregao plaquetria, hiperlipidemia e hipxia pela reduo da capacidade de difuso do O2 e alteraes na relao Ventilao/Perfuso. As duas ltimas relacionam-se administrao endovenosa de emulses lipdicas em excesso ou muito rapidamente. A dose recomendada de, no mximo, 1,5g/kg/dia, e, quando dada por via endovenosa que o seja lentamente por 20 a 24 horas; no se aconselha o uso de doses superiores a 109g em 24 horas. til que a emulso lipdica faa parte da prpria frmula final da nutrio parenteral, quando possvel. Tem-se preconizado o uso de lpides como parte expressiva das calorias totais (45-55%) em doentes com insuficincia respiratria, com o objetivo de reduzir a produo de CO2 pela oxidao da glicose e poupar o trabalho respiratrio; no entanto, publicaes mais recentes mostram que o aumento na produo de CO2 relaciona-se mais com uma oferta calrica exagerada do que com as quantidades relativas de hidrato de carbono ou de gordura administradas. H alguns estudos que sugerem que, nos pacientes agudamente muito graves, mesmo nas doses recomendadas, a administrao intravenosa de lpides leve sempre a prejuzo da imunidade. Mas, importante lembrar que a administrao de lpides torna-se necessria para reposio de cidos graxos essenciais; portanto, as emulses lipdicas devem ser parte integrante das calorias dirias.O uso de triglicrides de cadeia mdia (TCM) permite um clareamento plasmtico mais fcil e rpido porque sua metabolizao mais gil eles no dependem da carnitina para entrar na mitocndria. Conseqentemente, levam a menor alterao da funo de neutrfilos e do Sistema Retculo Endotelial. Entretanto, quando o nvel plasmtico de triglicrides no ultrapassa 300mg/dl, mesmo usando-se triglicrides de cadeia longa (TCL) as alteraes da funo de neutrfilos desprezvel. provvel que as diferenas de ao entre TCM e TCL no tocante imunidade se devam mais ao nvel de trigliceridemia. No est determinada a relao ideal entre TCM e TCL a ser administrada, mas o que se preconiza atualmente uma mistura de 50% de TCM e 50% de TCL. As necessidades proticas do doente hipercatablico so grandes e o balano nitrogenado o parmetro nutricional isolado mais consistentemente associado a melhora do prognstico; embora o catabolismo protico no responda

infuso de protenas e calorias, a taxa de sntese protica, sim, responde infuso de amino-cidos que daro suporte a tais necessidades, enriquecendo o fornecimento de matria prima. A protena no age como substrato unitrio independente; a incorporao protica uma resposta sinergstica administrao de energia (lpides e carbohidratos), nitrognio e eletrlitos como sdio, fsforo e potssio. Aminocidos ou protenas devem ser dados em quantidade suficiente para se atingir um balano nitrogenado positivo; no entanto, no doente hipercatablico isto bastante difcil, e, no raro, nos contentamos em minimizar o balano negativo, zer-lo ou torn-lo levemente positivo (de 4 a 6g). O fornecimento de protenas acima da capacidade de sntese no melhora o balano nitrogenado e traz alteraes indesejveis como azotemia e aumento do gasto energtico basal. A quantidade recomendada de protenas para estes doentes de 1,5 a 2,0g/kg/dia, mas, muitos estudos mostram que a faixa de suprimento protico que mais se relaciona com a melhora do balano nitrogenado est em torno de 1,25 g/kg/dia. Muitas vezes no conseguimos atingir as recomendaes acima por indisponibilidade do prprio doente que apresenta freqentemente fatores limitantes como insuficincia renal, grande intolerncia glicose ou lpides, ou mesmo, limitaes na oferta de volume. 5. Nutrientes Especficos 5.1. cidos graxos poliinsaturados In vitro, a composio lipdica ofertada s clulas inflamatrias influencia sua composio, as propriedades fsicas de sua membrana e sua funo. Assim, possvel influenciar clulas inflamatrias pela dieta. In vivo, a expresso desse fato muito menos sentida pela complexa interao celular-hormonal. Os cidos graxos poliinsaturados do tipo mega-6, como o cido Linoleico levam a uma maior produo de cido Araquinidnico, ativando a cascata que redunda na formao de mediadores inflamatrios como a Prostaglandina E2, o Leucotriene B4 e o Tromboxane A2 que,alm de imunossupressores, so muito ativos quanto a fenmenos inflamatrios como broncoconstrico; agregao

plaquetria, vasodilatao, etc. Os cidos graxos poliinsaturados do tipo mega-3, como o cido Linolnico competem com os seus anlogos do tipo mega 6 e Tromboxanes levam produo de mediadores como Prostaglandinas, e Leucotrienes das sries 3 e 5 que so menos

imunossupressores e muito mais brandos quanto a fenmenos inflamatrios. Portanto, a administrao de uma mistura de mega 3 e 6 parece ser o ideal, embora a relao exata esteja ainda para ser definida. A utilizao de emulses lipdicas que contenham leo de peixe (rico em c. graxos do tipo mega 3) tem mostrado benefcios como reduo da sensibilidade s citoquinas, diminuio da quimiotaxia, da aderncia endotelial, menor produo de mediadores inflamatrios, reduo da peroxidao, aumento da fagocitose e morte intracelular de microorganismos. Benefcios clnicos tem sido observados como melhora das funes cardaca e renal. A utilizao de frmulas enterais enriquecidas com cidos graxos mega 3 e antioxidantes tem mostrado benefcios palpveis nos pacientes com leso aguda pulmonar, reduzindo o processo inflamatrio, os dias sob ventilao mecnica, os dias de internao na UTI e a incidncia de Falncia de Mltiplos rgos. A utilizao de outras fontes lipdicas como o leo de oliva, que, por ter apenas uma dupla ligao de carbono sofre menor peroxidao, pode ser benfica ao paciente com sepse, mas seu valor ainda precisa passar pelo crivo da evidncia cientfica. 5.2. Glutamina A glutamina o amino-cido (aa) mais abundante do organismo,

representando 20% do total de aa plasmticos e 60% dos aa da massa muscular perifrica. Sua concentrao intracelular no msculo esqueltico muito alta (15-20mmol/L) e muito baixa em clulas como o entercito, linfcito, macrfago, sugerindo que ela seja constantemente produzida no msculo a partir de outros aa e consumida nesses tecidos. Realmente, parece que o pulmo e principalmente o msculo perifrico liberam glutamina para o pool plasmtico e que ela representa fonte importante de energia e substrato para sntese protica em clulas de alta replicao como as do intestino (mucosa

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intestinal) e clulas inflamatrias; estima-se que 50% do requerimento energtico do intestino seja suprido pela glutamina e que ela aja como doador importante de nitrognio para sntese de purinas e pirimidinas. compreensvel, portanto, que em situaes de Sepse ou de SIRS onde h atividade mxima de clulas inflamatrias e onde a integridade da parede intestinal to importante para a imunidade global que a necessidade de glutamina esteja aumentada e que sua administrao seja crucial. H estudos que mostram reduo drstica dos nveis de glutamina no plasma e msculo de doentes spticos. Estima-se que o consumo dirio de glutamina, em situaes de trauma e ps operatrio eletivo, seja de 11 a 15g pelo trato gastrintestinal, 4g pelo rim e de 2 a 4 g pelo sistema imunolgico. O efluxo de glutamina dirio da massa muscular (proviso endgena) de 8 a 10g, ficando claro, portanto, que necessria a administrao exgena de glutamina para equilibrar o balano dirio. Vrios trabalhos em animais e humanos suportam o fato de que a suplementao de glutamina melhora a funo imune, melhora o balano nitrogenado, favorece a manuteno da integridade e funo da parede intestinal (importante na preservao da imunidade local e sistmica). imputada glutamina ainda a capacidade de alterar a resposta endgena ao Stress, reduzindo a citotoxicidade a muitas drogas, aumentando a habilidade para expressar a Interleucina 10 (reconhecidamente anti-inflamatria), amplificando a capacidade de secreo de Leucotrienes menos txicos, melhorando a intolerncia glicose. As doses recomendadas so de 0,5 a 0,7g/ kg /dia . A captao da glutamina pelo intestino de 60 % numa primeira passagem, quando ela dada por via enteral, e de 30% pelo fgado, sugerindo um melhor aproveitamento intestinal por essa via; isto tambm explica porque os nveis plasmticos da glutamina no se alteram consideravelmente quando a via de administrao a enteral. No entanto, vrios trabalhos mostram benefcios intestinais conferidos pela administrao endovenosa da glutamina, embora a resposta hormonal seja distinta dependendo da via utilizada. (a glutamina por via enteral estimula a liberao de glucagon, o que no acontece por via endovenosa). Mais recentemente, alguns estudos sugerem a superioridade de ao da glutamina por via endovenosa em pacientes agudamente graves de UTI.

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Pacientes de UTI que utilizaram Nutrio Parenteral (NPP) enriquecida com glutamina tiveram reduo da mortalidade, dos custos e da permanncia hospitalar comparados aos doentes pareados que receberam NPP sem glutamina. O aumento da sntese protica, a melhora do balano nitrogenado e a reduo do catabolismo protico so melhor evidenciados quando a via endovenosa utilizada. Especula-se que talvez a proliferao exagerada de bactrias no intestino leve ao consumo da glutamina, ou que haja limitaes enzimticas para a sua absoro ou que simplesmente a glutamina no atinja a poro do intestino que permita sua absoro. No entanto, essas afirmaes devem ser tomadas com cautela e at que as evidncias sejam concretizadas a via enteral considerada adequada para a administrao de glutamina no doente grave de UTI. A glutamina muito instvel em soluo e sua administrao por via parenteral se faz de maneira mais segura usandose dipeptdeos como a alanil-glutamina ou a glicil-glutamina. Outra preocupao com os seus metablitos - glutamato e amnia - que podem ser txicos, mas, vrios estudos tem comprovado a segurana de se administrar a glutamina tanto por via enteral quanto parenteral nas doses recomendadas. Faz-se restries em relao possibilidade de crescimento tumoral e toxicidade para pacientes com leso cerebral por trauma, uma vez que a glutamina pode ser um amino-cido excitatrio para os neurnios, mas de maneira geral essa no uma contraindicao. 5.3. Nucleotdeos Os nucleotdeos da dieta (DNA e RNA) so considerados fatores importantes para a manuteno da imunidade normal. Dietas isentas de nucleotdeos levam diminuio da hipersensibilidade tardia, supresso seletiva dos linfcitos T auxiliares, reduo das enzimas necessrias maturao dos linfcitos T e reduo da barreira intestinal. A suplementao da dieta com 0,25% de nucleotdeos previne as alteraes referidas. Em animais,o enriquecimento de solues de NPP com Nucleotdeos melhora a imunidade, e a barreira intestinal, quando comparados com animais que receberam NPP sem Nucleotdeos. Lembrar que as dietas feitas a partir de alimentos in natura, contendo clulas, so ricas em DNA e RNA.

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5.4. Arginina A arginina um amino-cido no essencial mas que pode ser considerado condicionalmente essencial em certas circunstncias como crescimento, recuperao de trauma, etc. Vrias aes so imputadas arginina: No trauma: ganho de peso ps trauma, com melhora da reteno nitrogenada; melhora da cicatrizao de feridas por aumento na produo de colgeno, aumentando a resistncia cicatricial. No Sistema Imunolgico: aumento da replicao e resposta linfocitria, aumento de CD4, regulao da secreo de interleucina 2, aumento na rejeio de enxertos cutneos, melhora da fagocitose bacteriana. No Sistema Endcrino: aumenta a liberao de GH, Insulina, Glucagon. Aumento da sntese protica. Transporte, processamento e excreo de nitrognio. Sntese de poliaminas, via ornitina. As poliaminas so ctions de baixo peso molecular, importantes no crescimento celular. Sntese de agmatinas, produtos que tem importante papel na fisiologia renal e que antigamente acreditava-se no existirem na espcie humana. o nico precursor conhecido para a formao de xido Ntrico. . A suplementao de arginina em doses farmacolgicas (10 vezes superior fisiolgica) no doente agudo grave se apoia em algumas evidncias experimentais e clnicas. H estudos que mostram maior sobrevida de ratos peritonite quando suplementados com arginina e melhor evoluo de queimados que recebem arginina, desenvolvendo menos infeces de feridas, menor permanncia hospitalar e menor mortalidade. H, sem dvida, melhor cicatrizao de feridas e aumento de linfcitos T auxiliadores. No entanto h algumas apreenses, por exemplo quanto produo excessiva de xido Ntrico (ON) a partir da arginina. Em indivduos sadios parece no haver aumento na produo de ON, mas h um estudo japons que relata a ocorrncia de hipotenso arterial; embora haja preocupao quanto a uma possvel toxicidade pelo excesso de ON ou outros componentes, os estudos so encorajadores; porm, os dados

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at agora so inconclusivos quanto ao equilbrio dos efeitos benficos e potencialmente malficos da administrao farmacolgica da arginina. A dose recomendada diria de 2% da carga calrica total, aproximadamente 30g para uma adulto de 70 kg. Doses acima de 4% da carga calrica total levam perda dos efeitos benficos tanto imunolgicos quanto de reteno nitrogenada, aumentando a mortalidade na sepse. H atualmente srias dvidas quanto ao papel de dietas imunoestimulantes de primeira gerao em doentes spticos. Uma das meta anlises recentes e mais bem conduzidas mostra que, em pacientes de UTI, o uso e tais frmulas enterais no influenciou a taxa de infeco ou o tempo sob ventilao mecnica, ou a permanncia na UTI, reduzindo a permanncia hospitalar, com uma leve tendncia a aumento da mortalidade (o que explica a menor permanncia hospitalar) portanto sugerindo uma pior evoluo dos grupos que usaram tal tipo de frmula enteral. difcil imputar-se tal efeito a um nico nutriente, mas pelo fato da arginina ser um precursor importante do ON, v-se hoje com cautela seu uso nessa populao especfica. Apenas um estudo, o de Galbn, mostra melhora da mortalidade com o uso de frmulas imunoestimulantes em pacientes de UTI. J na populao de pacientes cirrgicos eletivos h um ganho na reduo da taxa de infeco ps operatria e da permanncia hospitalar. Quanto s dietas imunomoduladoras de segunda gerao, faltam estudos bem desenhados para provar seu efeito na populao em questo; no entanto, sua formulao no difere to drasticamente das dietas de primeira gerao, no se se devendo preconiza esperar, hoje o portanto, uso de resultados frmulas extremamente diferentes. Recomendao: no imunoestimulantes no paciente sptico de UTI, mas antes o uso de nutrientes especficos isolados, associados a frmulas enterais comuns.

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5.5. Anti-oxidantes Os radicais livres iniciam, propagam e regulam vrios aspectos da resposta inflamatria, sendo teis em diversos eventos biolgicos tais como o metabolismo do cido araquinidnico, transcrio gene da citoquina e morte intracelular de microorganismos. Em alguns estados patolgicos, no entanto, como SIRS, Sepse, Trauma, etc. h produo excessiva de oxidantes, que passam a ter efeitos lesivos como desativao de protenas e peroxidao lipdica (levando a leso da membrana celular), liberao de citoquinas pelos macrfagos, induo de aderncia leucocitria ao endotlio causando trombose microvascular. Normalmente o organismo possui defesas anti-oxidantes naturais que evitam o acmulo lesivo dos oxidantes, perpetuando assim um equilbrio salutar. Estas defesas podem ser no enzimticas, representadas pelas vitaminas C, E e A, o Beta caroteno, Taurina, Cistena e o Glutation (GHS) que esto no compartimento aquoso e agem absorvendo diretamente os oxidantes dos espaos intra e extra celulares, ou, enzimticas como a Glutation-peroxidase, Superoxido-dismutase e catalase, que metabolizam os oxidantes, impedindo seu acmulo intracelular. As enzimas dependem do suprimento adequado de oligoelementos como Selnio, Zinco, Cobre, Mangans para sua funo. A vitamina E (alfatocoferol) o mais importante anti-oxidante da membrana celular, prevenindo incio e propagao da peroxidao lipdica pelos oxidantes, preservando assim sua integridade. Teoricamente, em situaes em que h excessiva produo de oxidantes, a administrao de agentes que os neutralizem ou repletem o organismo com defesas anti-oxidantes poderia conferir proteo contra a leso tecidual e disfuno orgnica. importante sabermos que as defesas enzimticas e no enzimticas esto intimamente ligadas formando uma rede na qual o glutation (GHS) tem papel central; quando as vitaminas C e E, por exemplo, absorvem um radical livre, elas se tornam um radical livre e tem que ser recicladas; a vitamina C pode reciclar a vitamina E e o Glutation pode reciclar ambas. Provavelmente, fornecer uma combinao de anti-oxidantes seja portanto mais efetivo do que a administrao isolada deste ou daquele agente.

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A teraputica anti-oxidante baseia-se em fornecer agentes anti-oxidantes (vitaminas A,C,E) e seus precursores (a glutamina, o glutamato e principalmente a cistena so importantes precursores do Glutation) em circunstncias em que se prev a formao excessiva de oxidantes; muitos trabalhos em biologia molecular e ensaios clnicos tem demonstrado a ao benfica dos anti-oxidantes em situaes especiais; queimados tem melhor evoluo quando recebem grandes doses de vitamina C - 1g/hora nas primeiras 12 horas do evento -, a administrao de N-acetil-cistena beneficia a funo renal, reduz a necessidade de fluidos e o edema tecidual na SIRS, alm de favorecer o prognstico na falncia heptica fulminante e na Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto. Devemos nos lembrar entretanto que: as doses de anti-oxidantes no indivduo doente e nas diferentes doenas no esto estabelecidas o equilbrio entre os anti-oxidantes e sua relao com os minerais e oligoelementos no nos so plenamente familiares. Por exemplo, vitaminas C e E podem ser altamente pr-oxidantes em circunstncias especiais ou quando h desequilbrio de oligoelementos e co-fatores. as necessidades de oligoelementos na sade e principalmente nos estados patolgicos so pouco conhecidas e o excesso de anti-oxidantes e oligoelementos pode ser muito prejudicial, desviando o equilbrio orgnico. os anti-oxidantes na dieta so equilibrados bioquimicamente, o que no acontece na suplementao farmacolgica. Embora saiba-se que, tanto as perdas quanto as necessidades de micronutrientes no doente agudo grave estejam aumentadas e que sua administrao possa ser benfica as doses no esto ainda estabelecidas e qualquer regime adotado infelizmente emprico. Oligoelementos Sabemos hoje que as necessidades e perdas de elementos-trao na populao de pacientes de UTI, sobretudo com trauma, drenos, secrees, etc, esto aumentadas. da mesma forma claro que muitas das enzimas importantes na

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anti-oxidao so metaloenzimas, ou seja dependentes de elementos-trao, como o Zinco, Selnio,etc. Sabe-se pouco sobre o papel dos oligoelementos na SIRS e Sepse (Resposta de Fase Aguda - RFA). Em relao ao Ferro (Fe), por exemplo, o padro encontrado na RFA : Fe diminudo no plasma, aumento da Ferritina, reduo da Transferrina e da Capacidade Total de Ligao do Fe (CTLFe). O baixo Fe plasmtico se deve provavelmente a um clareamento maior do Fe pelos tecidos no hematopoiticos e pode ser benfico por dois motivos: diminuir a disponibilidade de Fe para microorganismos invasores que dependem do Fe para seu crescimento, como, por exemplo, Yersinia e Listeria. O Fe cataliza processos oxidativos e peroxidativos que levam formao de oxidantes; portanto quando h menos Fe disponvel poder haver menor formao de radicais livres. difcil, portanto, a avaliao dos parmetros bioqumicos de maneira absoluta; o que se preconiza a reposio de Fe no doente agudo grave apenas quando h sinais claros de deficincia de Fe, ou seja, quando h Fe baixo associado a Ferritina tambm baixa e aumento da CTLFe, ou sempre que houver perda aguda importante (hemorragia). O nvel srico de Zinco (Zn) est diminudo na RFA porque h maior captao tecidual, mas faltam estudos sobre sua absoro no doente agudo grave. No se sabe se h benefcios nos baixos nveis plasmticos de Zn nessas situaes. Presume-se que sua suplementao seja importante dada a sua ao na imunidade e cicatrizao de feridas, alem do que o Hormnio de Crescimento (GH) no age adequadamente em situaes de baixas concentraes de Zn. Por outro lado h estudos que mostram aumento da RFA associado suplementao de Zn, demonstrado por febre mais alta e duradoura e aumento da liberao de Interleucina-1 beta. A orientao emprica que nos doentes catablicos se reponha 7 a 10 mg ao dia, a menos que haja grandes perdas sensveis como por fstulas digestivas ou sondas gstrica (repor 12 a 17 mg por litro de dbito).

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No h conhecimento sobre o comportamento do Selnio na RFA. Recomenda-se empiricamente a reposio de 40 a 80 microgramos ao dia, devendo-se reduzir a dose na insuficincia renal. Uma srie de novas perspectivas vem surgindo como a administrao de uma flora probitica (lactobacilos), ingredientes recondicionadores da mucosa intestinal como novos surfactantes, pseudomuco e fibras, mas seu valor precisa ainda passar pelo crivo do tempo. 6. Quando iniciar H poucos dados concretos disponveis sobre quando deva ser iniciado o suporte nutricional. A literatura no conclusiva a respeito dos benefcios da alimentao precoce, embora estudos recentes como os de Moore e Kudsk sugiram que a alimentao enteral precoce leve a uma melhor evoluo dos doentes quanto morbidade infecciosa. Consensualmente acredita-se, no entanto, que quanto antes se inicie o suporte nutricional melhor, principalmente naqueles doentes previamente desnutridos ou naqueles em que se prev uma desnutrio rpida e importante, como o doente em SIRS. Cabem, porm, algumas consideraes: em doentes muito instveis do ponto de vista metablico, com alteraes hidroeletrolticas pronunciadas, hiperglicemia de difcil controle, hiperosmolaridade, acidose metablica importante, etc., a introduo, por exemplo, de nutrio parenteral pode representar mais um fator de desequilbrio e seria ento mais sensato retardar-se o suporte nutricional por 24 a 48 horas at que se atinja uma situao metablica mais estvel. Em doentes hemodinamicamente muito instveis pelo menos 30% do fluxo sangneo esplncnico desviado para a irrigao de territrios mais nobres; a circulao intestinal muito sensvel angiotensina e a drogas como a norepinefrina. Portanto naqueles pacientes com instabilidade hemodinmica importante, necessitando de quantidades crescentes de drogas vasopressoras, principalmente nor-epinefrina, e mesmo dopamina em doses superiores a 15 microgramos/quilo/minuto, o fluxo sangneo intestinal est reduzido a um valor limtrofe, e, a introduo de suporte nutricional enteral pode desencadear necrose intestinal j que no h possibilidade de aumento do fluxo intestinal em

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resposta introduo do alimento. Embora seja uma complicao infreqente (1 em cada 500 ou 1000 doentes) advoga-se o incio da nutrio enteral apenas quando o doente esteja convenientemente ressuscitado do ponto de vista volmico. A dificuldade est em se determinar quando isto acontece. A dosagem de lactato srico seria uma possibilidade, mas sujeita s limitaes do mtodo. Hoje, inclusive, pe-se em dvida a acuidade da tonometria gstrica para aferir o fluxo esplncico. provvel que mtodos como a quantificao de compostos altamente energticos na mucosa intestinal (ATP) sejam mais fidedignos em aferir o fluxo sangneo visceral, mas necessitam ser desenvolvidos para a prtica clnica. Pacientes de UTI recebendo drogas vasoativas, sejam quais forem, estveis na sua condio hemodinmica, devem iniciar precocemente terapia nutricional preferentemente enteral. Enquanto no parece haver dvidas que em situaes de hipovolemia absoluta, como no choque hemorrgico, o fluxo visceral est muito diminudo (50-70%), discute-se se na Sepse ou SIRS o que exista um aumento de fluxo visceral, mas uma dificuldade da clula intestinal em extrair o O2, analogamente ao que acontece no restante do organismo. H, ainda, uma corrente de autores que estuda os benefcios da introduo precoce da Nutrio Enteral como fator que protege a mucosa intestinal da isquemia, em situaes de fluxo sangneo limtrofe. Segundo eles, os nutrientes, em seu processo de absoro, levam obrigatoriamente a uma vasodilatao mucosa, protegendo-a da isquemia, e auxiliando a manuteno da barreira intestinal. Alguns trabalhos bem desenhados usando modelos de sepse em animais mostram efeitos protetores impressionantes da nutrio enteral precoce na preservao do fluxo esplncnico, o que poderia representar menor incidncia de insuficincias orgnicas. Outro fator que freqentemente retarda a introduo de suporte enteral precoce a falta de acesso jejunal. Pacientes graves em ps-operatrio imediato, geralmente com paresia gstrica, deveriam chegar UTI j com acesso jejunal, definido no intra-operatrio, para nutrio precoce. 7. Vias de administrao

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7.1. Via enteral O uso da via enteral como a preferencial apoia-se em vrias premissas: mais barata, mais fisiolgica, mais segura, mantm a morfologia e funo do tracto gastrointestinal, previne a translocao bacteriana e propicia melhor evoluo. Manuteno da morfologia e funo do trato gastrintestinal: H evidncias incontestveis em animais de laboratrio de que o jejum e a nutrio parenteral relacionam-se com atrofia da parede intestinal (diminuio da altura dos microvilos) e conseqente alterao de sua funo expressa em aumento da permeabilidade a alguns solutos como o manitol e a lactulose e diminuio das dissacaridases, alteraes estas reversveis com a introduo de suporte nutricional enteral. Quando transpostos para o homem, os estudos mostram evidncias menos convincentes de que, a curto prazo, o jejum ou a nutrio parenteral levem a alteraes significativas na estrutura e funo da parede intestinal. Sabemos porm que a presena intraluminar de alguns nutrientes especficos so relevantes para a manuteno do trofismo e funo da parede intestinal. So exemplos a glutamina ( ou talvez mais precisamente o glutamato) importante substrato para oxidao energia e sntese protica na parede do intestino delgado-, os cidos graxos de cadeia ultra curta, como o cido butrico e valrico exercendo papel destacado como fonte de energia para o coloncito, auxiliando a manuteno do trofismo e da funo absortiva da parede do clon. Preveno da Translocao Bacteriana: A permeabilidade seletiva da parede intestinal est diretamente ligada sua integridade. Nos doentes agudamente graves, alteraes na permeabilidade da parede intestinal podem levar translocao bacteriana, explicando a persistncia de um quadro sptico na ausncia de foco infeccioso definido. Em animais de laboratrio mais uma vez consegue-se relacionar com clareza as alteraes estruturais e funcionais com a presena de translocao bacteriana. No homem a relao jejum/alterao estrutural e funcional/ translocao bacteriana no to clara.

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Melhor evoluo: Existem inmeros trabalhos comparando a evoluo de doentes graves de acordo com o suporte nutricional que recebem, enteral ou parenteral. Dentre eles os mais recentes e bem estruturados so unnimes em mostrar que os doentes graves em nutrio enteral apresentam ndices de infeco muito menores do que os que recebem nutrio parenteral. Tal benefcio mais evidente nos pacientes mais graves, com suporte nutricional precoce, no parece depender de menor translocao bacteriana e responsvel pela melhor evoluo do grupo. Apesar do grupo alimentado enteralmente ter recebido menos nutrientes (por intolerncia digestiva) do que o grupo parenteral, isto no parece ter influenciado sua melhor evoluo Que outro fator poderia estar influenciando a melhor evoluo infecciosa nesses pacientes? Praticamente 50% do Sistema Retculo Endotelial e das clulas imunolgicas so oriundas do intestino; 80% das imunoglobulinas so produzidas no intestino; 50% dos linfcitos T helpercirculantes com receptores D14 para endotoxinas vem do intestino. O tecido linfide intestinal funciona como um brao aferente imunolgico. Linfcitos B sensibilizados por estmulo antignico saem das placas de Peyer, circulam pelo corpo aumentando a defesa da mucosa local e sistmica atravs do aumento na produo de igA na lmina prpria; a igA passa mucosa e da para a luz onde se aglutina com microorganismos, facilitando sua eliminao (reduz a aderncia bacteriana).H evidncias cada vez maiores que a manuteno da massa tecidual linfide do intestino preserve a imunidade local e sistmica. Estudos como os de Cerra tem mostrado uma correlao positiva entre nutrio enteral e aumento do nmero de linfcitos T circulantes, aumento da imunidade intestinal e respiratria. Os nutrientes intraluminares favorecem a preservao do Sistema Nervoso Intestinal que um adjuvante importante na manuteno do trofismo do trato gastrointestinal. A nutrio enteral relaciona-se ainda a uma maior produo de colecistocinina que por sua vez aumenta o Ca nos linfcitos o Clcio um co-fator para a

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multiplicao dos linfcitos), regula a produo de mediadores inflamatrios nos moncitos e aumenta a produo de igA intraluminar. A aderncia bacteriana mucosa um pr requisito para a invaso e o evento inicial da infeco. mediada por adesinas estruturas presentes na camada externa das bactrias que se ligam a receptores especficos nas clulas epiteliais do hospedeiro. Inmeras circunstncias aumentam a formao de adesinas bacterianas como: alteraes do pH, osmolaridade, perfuso, temperatura, etc. A falta de nutrientes na luz intestinal, como ocorre no suporte nutricional exclusivamente parenteral ou na administrao de dietas elementares que so absorvidas no jejuno proximal, aumenta a expresso das adesinas, fazendo com que a aderncia bacteriana seja mais importante com o intuito de extrair alimento das camadas mais profundas da parede intestinal. Portanto, aumenta a virulncia bacteriana. A detoxificao heptica um mecanismo importante que transforma produtos metablicos, toxinas, etc. em produtos hidrossolveis, menos txicos e passveis de excreo pela urina ou bile. Consiste em duas fases: Fase I-depurao de substncias atravs de reaes de oxidao, hidrolizao ou reduo. Fase II- depurao atravs de reaes de conjugao. Em muitas circunstncias, os produtos formados aps a Fase I so mais txicos que os produtos originais e sua detoxificao s ser completa aps a Fase II. Isto significa que necessrio um equilbrio entre as duas fases. Tanto a Fase I como a II dependem de uma srie de nutrientes como bioflavonides, alguns aminocidos como cistena, N-acetil cistena, taurina, glutamina frequentemente ausentes nas solues mais comuns para suporte nutricional parenteral e mesmo em algumas frmulas de nutrio enteral. Nas situaes de Sepse ou SIRS, onde h formao de muitas substncias txicas para o organismo a suplementao desses nutrientes parece importante. Pneumonia Nosocomial relacionada Nutrio Enteral: O papel do pH gstrico na patognese da pneumonia nosocomial controvertido. Em dois estudos por meta-anlise recentemente publicados o uso de sucralfato, que protege a parede gstrica sem elevar o pH, para preveno da hemorragia digestiva alta, levou a menores ndices de

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pneumonia do que o uso de anti-cidos isolados ou em combinao com antagonistas da histamina, no entanto discutvel se o uso isolado de antagonistas da histamina relaciona-se com maiores ndices de pneumonia nosocomial. No entanto, no s o pH intraluminar, mas tambm o volume gstrico deve ser considerado como fator de risco para aspirao e conseqente pneumonia e o suporte nutricional enteral, quando por via gstrica, atua elevando o volume gstrico, contribuindo para a ocorrncia de pneumonias por aspirao . O impacto do suporte nutricional enteral na aspirao leva em conta vrios fatores: posio do paciente: o decbito elevado, por volta de 30 graus, de extrema importncia na reduo do refluxo gastroesofgico e deve ser a norma para todo doente recebendo nutrio enteral. via de administrao: embora alguns estudos no mostrem diferena significativa nos ndices de aspirao entre a alimentao gstrica ou jejunal, outros mostram que a via gstrica associa-se a aspiraes mais freqentes, o que parece lgico uma vez que a presso do esfincter esofgico inferior (PEEI) diminui tanto pela presena de sondas gstricas (principalmente de grosso calibre) quanto pela disteno do estmago. Montecalvo estudando doentes graves mostrou que a via gstrica relaciona-se com nveis mais altos de intolerncia e de pneumonia nosocomial. A alimentao jejunal, com a sonda localizada alm da terceira poro do duodeno, deve ser a escolha para pacientes com alto risco para aspirao como aqueles com paresia ou intolerncia gstrica (diabticos, sedao profunda, elevao da presso intracraneana, etc.), alterao da funo do esfincter esfgico inferior, ou com episdios prvios de aspirao associados a nutrio enteral. A via gstrica pode e deve ser usada para aqueles que tenham alteraes da deglutio de diversas causas, alteraes de motilidade esofgica, falta de iniciativa para se alimentar, etc. Lembrar que a participao do estmago na digesto e, portanto, no aproveitamento dos alimentos importante, no devendo ser desprezada a menos que necessrio. A gastrostomia percutnea ou convencional parece

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relacionar-se com ndices mais baixos de aspirao, pelo menos a mdio prazo e pode ser uma alternativa nos doentes em que a permanncia de sondas naso ou orogstricas seja um problema. Nos doentes com paresia gstrica importante e prolongada ou com vmitos de difcil controle possvel a nutrio enteral atravs de uma sonda de duplo lmen, o primeiro que se abre no estmago, drenando-o e o segundo, menos calibroso que se abre no jejuno, possibilitando a nutrio e a drenagem gstrica simultneamente. A passagem dessa sonda feita ou por endoscopia ou durante um procedimento cirrgico abdominal. modo de administrao: a administrao intermitente parece ser mais fisiolgica, mas, quando o estmago utilizado, aumenta rapidamente o volume gstrico o que poderia favorecer a aspirao. No entanto, h estudos que mostram no haver diferena na freqncia de aspirao segundo a administrao intermitente ou contnua. A administrao contnua no estmago mantm o pH luminar constantemente alto o que favoreceria a pneumonia, a menos que se utilizasse uma pausa noturna para acidificar o estmago ou se acidificasse o alimento administrado. A administrao contnua de dieta por via jejunal em geral aumenta a tolerncia, no se relaciona com elevao do pH gstrico e deve ser a norma, sempre que se opta por essa via, lanando-se mo de preferncia de bomba de infuso.

7.2. Via parenteral A possibilidade de nutrir adequadamente um indivduo mesmo com o trato digestivo absolutamente inutilizvel representa, sem dvida, o grande avano da cincia e da tecnologia no campo do suporte nutricional; esse degrau foi galgado h 30 anos atrs quando tornou-se realidade prtica a nutrio parenteral. Mesmo que atualmente as evidncias ressaltem a importncia e os benefcios da nutrio enteral, devemos lembrar que a nutrio parenteral, principalmente no universo do doente grave, em muitas situaes no s muito til como imperativa. Este grupo de enfermos freqentemente apresenta intolerncia total ou parcial nutrio enteral, ou, por catstrofes abdominais, no pode utilizar o

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trato digestivo, ou apresenta instabilidade hemodinmica importante que coloca em risco a viabilidade intestinal, ou necessita de suplementao parenteral para atingir seus requerimentos nutricionais; seja por que motivo for, a nutrio parenteral, em nossa experincia, representa na UTI o suporte nutricional total ou parcial de 30% dos doentes. Independentemente de seu inestimvel valor, algumas desvantagens podem ser apontadas. Sabemos que a nutrio parenteral reduz as complicaes no infecciosas, mas inequivocamente aumenta a morbidade infecciosa dos doentes; em parte pela no utilizao do trato alimentar como exposto anteriormente, em parte por alguns fatores inerentes a ela prpria; alguns estudos mostram ndices de infeco 2,2 vezes superiores nos doentes que recebem nutrio parenteral quando comparados com os que recebem nutrio enteral. No doente alimentado diretamente na veia a intolerncia menos perceptvel para o profissional pouco atento do que no suporte nutricional enteral onde h distenso abdominal, diarria ou vmito. Portanto, mais comum a hiperalimentao quando usamos a nutrio parenteral e isto significa excesso de glicose e de lpides e suas consequncias indesejveis relativas diminuio das defesas anti-infecciosas. Hoje se valoriza muito a relao hiperglicemia/ infeco, e, indubitavelmente a Nutrio Parenteral cursa com hiperglicemia muito mais freqentemente do que a Nutrio Enteral. Alguns amino-cidos condicionalmente essenciais como a glutamina e a cistena, precursores do glutation, podem ser dados com razovel segurana por via parenteral, porm, como so instveis em soluo so utilizados na forma de dipeptdeos como a alanil-glutamina, a glicil-glutamina ou ainda a alanil-cistena, o que aumenta a estabilidade em soluo. A administrao parenteral desses nutrientes condicionalmente essenciais atenua a atrofia e ajuda a manter a barreira intestinal. Atualmente j dispomos da arginina para via parenteral, no entanto, nutrientes como nucleotdeos, importantes para a imunidade, ou, cidos graxos de cadeia ultra-curta, geralmente oriundos do metabolismo de fibras na luz intestinal e fundamentais para o trofismo da parede colnica, no esto ainda disponveis por via endovenosa, em nosso meio.

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As vitaminas podem sofrer alteraes pelo pH e temperatura da soluo de NP ou mesmo inativao pela entrada de ar no frasco (vitamina A). Com a tendncia atual de se humanizar as UTIs no so incomuns aquelas unidades que permitem a entrada de luz solar. Algumas vitaminas como a E e A sofrem degradao importante de at 80% quando em contato com a luz solar, o que no acontece luz fluorescente. Recipientes formados por vrias camadas filtram a luz solar e impedem a entrada de O2 prevenindo as referidas alteraes. A absoro intestinal de oligoelementos varia muito em funo do oligoelemento em questo e ainda para um mesmo oligoelemento, aumentando ou diminuindo de acordo com sua concentrao plasmtica. Portanto, a concentrao plasmtica depende de um rgo controlador que o intestino e que est ausente na via parenteral como agente protetor contra a administrao em excesso destes nutrientes. O suporte nutricional parenteral exige na maioria das vezes um acesso venoso central o que favorece a ocorrncia de infeco pela presena do cateter. Nos doentes spticos com a utilizao do cateter central tanto para monitorizao quanto para administrao de medicamentos, nutrio, etc. a taxa de infeco por cateter costuma ser maior do que quando utiliza-se o cateter isoladamente para NP (1 a 2%). A utilizao de catteres de mltiplos lmens independentes, cada um usado para uma finalidade, ao, contrrio do que se pensava, cursa com ndices de infeco superiores aos dos catteres de luz nica, da ordem de 13%, segundo alguns estudos, provavelmente por excesso de manipulao, que o principal fator determinante de contaminao . Uma meta-anlise de Heyland, publicada em 1998, mostra, que na populao de pacientes graves, o uso de Nutrio Parenteral no influenciou a mortalidade, mas reduziu os ndices de complicaes gerais, especialmente no grupo de pacientes desnutridos. Cabe aqui lembrar que atualmente os pacientes de UTI sobrevivem por perodos longos, s vezes de meses, em funo de todos os investimentos tecno-cientficos, e, que a administrao de nutrientes primordial para evitar a morte por simples inanio, e, que em determinadas circunstncias, a nica via possvel a parenteral.

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