UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE PSICOLOGIA

ALTERACIONES ENDOCRINAS Y METABLICAS EN LA INFANCIA

Laura Victoria Ortega Leonard

Teoras y Modelos de Intervencin en Psicologa I

Octubre, 2010

ALTERACIONES ENDOCRINAS Y METABLICAS EN LA INFANCIA

INTRODUCCIN Las alteraciones endocrinas y metablicas constituyen parte importante de la consulta peditrica, ocasionando un grave problema de salud pblica y cuyas consecuencias se pueden evitar si se establece un diagnstico y un tratamiento incluso en las primeras semanas de vida, de lo contrario, pueden traer consecuencias graves como el retardo mental. En el presente trabajo se describen las principales caractersticas etiolgicas, patofisiolgicas y neuropsicolgicas, as como datos epidemiolgicos, factores psicosociales y predictores relacionados con dichas alteraciones.

ALTERACIONES ENDOCRINAS EN LA INFANCIA Sistema endocrino El sistema endocrino est formado por un grupo de rganos

denominados glndulas de secrecin interna, cuya tarea principal es producir y secretar hormonas al flujo sanguneo. La funcin de las hormonas consiste en actuar como mensajeros, para de este modo coordinar la fisiologa y la conducta de un organismo, mediante la regulacin, integracin y el control de su funcin corporal, como el metabolismo, el crecimiento y la reproduccin sexual. Una determinada hormona puede influir directamente slo sobre clulas que tienen receptores especficos para ella, denominadas clulas diana. Las

hormonas participan en diversas conductas bsicas de un organismo, como comer, beber, los ritmos biolgicos y el estrs (vase tabla 1). Por lo general, en condiciones normales la formacin y secrecin van paralelas con un mecanismo de retroalimentacin positiva (favorece la liberacin de otra hormona) y negativa (inhibir su liberacin), este mecanismo implica al hipotlamo, la hipfisis y la clula diana. Adems del control por retroalimentacin de la secrecin hormonal, la liberacin de hormonas esta sometida a variaciones peridicas que dependen de los cambios de estacin, de las distintas etapas del desarrollo y del envejecimiento, del ciclo diurno (circadiano) o del sueo (Guyton y Hall, 2006). Va hipotlamo- hipfisis-clula diana El hipotlamo recibe seales procedentes de numerosas regiones del sistema nervioso, recoge informacin relativa al bienestar interno del organismo y utiliza esta informacin para controlar la secrecin de numerosas hormonas hipofisiarias. La hipfisis se divide en dos partes, el lbulo anterior o adenohipfisis y el lbulo posterior o neurohipfisis. El hipotlamo controla la secrecin de la neurohipfisis por medio de seales nerviosas, mientras que la adenohipfisis esta controlada por hormonas o factores de liberacin y de inhibicin, que se sintetizan en el propio hipotlamo y pasan a la adenohipfisis a travs de minsculos vasos sanguneos denominados vasos porta hipotlamo- hipofisiarios. La hipfisis a su vez, controla otras glndulas endocrinas, pero esta regulacin no se da en una sola direccin, las hormonas circulantes a menudo ejercen una retroalimentacin sobre las mismas estructuras que han provocado su liberacin (Guyton y Hall, 2006).

Tabla 1. Glndulas endocrinas, hormonas y funciones Glndula Hormona Funciones principales

Hormona

liberadora

de Estimula la secrecin de TSH y prolactina de Induce la liberacin de ACTH la liberacin de la

tirotropina (TRH) Hormona liberadora

corticotropina (CRH) Hormona liberadora de la Induce hormona Hipotlamo del (GHRH) Hormona inhibidora de la Inhibe hormona del (GHIH) (somatostatina) Hormona liberadora gonadotropina (GnRH) Factor inhibidor prolactina Glndula Hormona Hormona crecimiento

crecimiento hormona del crecimiento la liberacin de la

crecimiento hormona del crecimiento de Induce la liberacin de FSH y LH de Inhibe la liberacin de

prolactina Funciones principales

del Estimula la sntesis de protenas y el crecimiento general de casi todas las clulas y tejidos Hormona Estimula la sntesis y la secrecin de estimuladora de la tiroxina y triyodotironina por la tiroides (TSH) glndula tiroides Hormona Estimula la sntesis y la secrecin de adrenocorticotrop a hormonas adrenocorticales (cortisol, Adenohipfisi (ACTH) andrgenos y aldosterona) s Prolactina Estimula el desarrollo de las glndulas mamarias y la produccin de leche Hormona folculo Induce el crecimiento de los folculos estimulante (FSH) en el ovario y la maduracin de los espermatozoides en las clulas de Sertoli de los testculos Estimula la sntesis de testosterona por Hormona las clulas de Leydig del testculo, luteinizante estimula la ovulacin, la formacin del cuerpo luteo y la sntesis de estrgeno y progesterona en los ovarios Hormona Incrementa la reabsorcin de agua por Antidiurtica (ADH) los riones e induce vasocon striccin y o Vasopresina aumento de la presin arterial Neurohipfisis Contribuye a la secrecin de leche desde las glndulas mamarias hasta los Oxitocina pezones durante la lactancia y posiblemente, interviene tambin en el parto, al final de la gestacin

Pncreas

Insulina (clulas beta)

Favorece el paso de la glucosa al interior de muchas clulas y de esta forma controla el metabolismo de los hidratos de carbono

HORMONA DEL CRECIMIENTO Estimula el crecimiento de todo el cuerpo mediante su accin sobre la formacin de protenas y sobre la multiplicacin y diferenciacin celulares. No acta a travs de ninguna glndula efectora, sino que ejerce un efecto directo sobre todos o casi todos los tejidos del organismo. La hormona del crecimiento aumenta notablemente durante el primer periodo del sueo, mientras que disminuye en las fases posteriores. Adems reafectar al crecimiento general, ejerce mltiples efectos metablicos (Guyton y Hall, 2006): 1. Aumenta organismo la sntesis proteica en casi todas las clulas del

2. Favorece la movilizacin de los cidos grasos del tejido adiposo,

su incremento en la sangre y los potencia como fuente de energa 3. Disminuye la cantidad de glucosa utilizada en todo el organismo

Anomalas de la secrecin de la hormona del crecimiento

Deficiencia de hormona de crecimiento

Etiologa

La deficiencia de la hormona del crecimiento es el resultado de varias causas y las manifestaciones clnicas dependen de la edad del paciente. La condicin puede ser hereditaria o adquirida y la deficiencia de la hormona del crecimiento puede ser aislada o combinada con otras carencias hormonales de la glndula pituitaria (Baumann, 2002; Rogol, 2002). Manifestaciones clnicas En la niez, la deficiencia de la hormona del crecimiento pronto se declara debido al retraso de crecimiento (Baumann, 2002). Tratamiento La terapia de hormona del crecimiento es sumamente eficaz en la inversin de las manifestaciones clnicas por la deficiencia. El efecto sobre nios es la aceleracin de crecimiento a un crecimiento normal o hasta por arriba de lo esperado (Baumann, 2002). Ejemplo: Enanismo Casi todos los casos de enanismo se deben a una deficiencia

generalizada de la secrecin de la adenohipfisis durante la infancia. Todas las partes del organismo se desarrollan de forma proporcionada, pero la velocidad del desarrollo es mucho menor. Los nios de 10 aos presentan el desarrollo corporal de uno de 4 o 5 aos y cuando llegan a los 20 tienen el desarrollo corporal de uno de 10 aos. Hipersecrecin de la hormona del crecimiento

La superproduccin de hormona del crecimiento, por lo general por un tumor 2002) de glndula pituitaria, causa acromegalia en adultos y gigantismo de la glndula pituitaria en nios prepuberales (Baumann,

HORMONAS ADRENOCORTICALES Controla la secrecin de algunas hormonas corticosuprarrenales, que su vez afectan al metabolismo de la glucosa, las protenas y los lpidos. Estimulan la sntesis y la secrecin de hormonas adrenocorticales (cortisol, andrgenos y aldosterona). Anomalas de la secrecin de las hormonas adrenocorticales Insuficiencia adrenocortical

Etiologa Hiperplasia Adrenal Congnita: es la causa ms frecuente de

insuficiencia adrenocortical en la primera infancia y la causa ms frecuente de ambigedad sexual. Es un desorden hereditario de la esteroidognesis adrenal, transmitido por un gen autosmico recesivo que codifica una de las enzimas esenciales para la sntesis de cortisol. Es el desorden adrenal ms comn en nios y nias. El resultado de la deficiencia de estas enzimas, es la disminucin en la produccin de cortisol, el cual incrementa la secrecin de hormona corticotrpica (ACTH) por un mecanismo de retroalimentacin negativo. El exceso de ACTH estimula la corteza adrenal causando hiperplasia y superproduccin de precursores esteroides para cortisol por defectos enzimticos y superproduccin de otros esteroides adrenales que son sintetizados independientemente de la actividad enzimtica deficiente. La fisiopatologa de la hiperplasia adrenal congnita se inicia desde la vida fetal temprana. Es una enfermedad que debe sospecharse e investigarse en todo nio que nazca con ambigedad sexual. Adems de la deficiencia de cortisol, la deficiencia de enzimas esteroidognicas activas en la corteza adrenal causa disminucin o superproduccin de

andrgenos adrenales y mineralocorticoides dependiendo de la enzima que afecten (Rosenfield y Qin, 2006). Hipercortisolismo

Etiologa El sndrome de Cushing es la manifestacin clnica de exceso de la Hormona adrenocorticotrop a ACTH en la hipfisis, que causa hiperplasia bilateral suprarrenal. La detencin de crecimiento puede ser el nico signo claro clnico de sndrome Cushing. Manifestaciones clnicas Un rasgo caractersti co es la movilizacin de grasa de la parte inferior del cuerpo y su deposito simultaneo en las regiones torcica y superior del abdomen, lo que le otorga al trax un aspecto de bfalo, tambin presentan edema facial, acn, hirsutismo (exceso del crecimiento del vello facial, aspecto de la cara de luna llena (Guyton y Hall, 2006).

HORMONAS SEXUALES La hormona hipfisiaria, folculo el estimulante ovario y (FSH) induce de el los

crecimiento de

los folculos en

la maduracin

espermatozoides en las clulas de Sertoli en los testculos, mientras que la hormona luteinizante, estimula la sntesis de testosterona por las clulas de Leydig del testculo, y durante el ciclo menstrual, estimula la ovulacin, la formacin del cuerpo luteo y la sntesis de estrgeno y progesterona en los ovarios (Guyton y Hall, 2006). Las alteraciones de la secrecin de estas hormonas son las siguientes (vase tabla 2):

Tabla 2. Anomalas de la secrecin de hormonas sexuales Hipogonadismo Cuando un nio pierde sus testculos antes de la pubertad, se produce un estado de eunucoidismo en el cual los rganos y conductas sexuales se mantienen infantiles el resto de su vida. Cuando se castra despus de la pubertad, algunas caracteres sexuales secundarios vuelven a ser los de un nio, rganos sexuales sufren reduccin de tamao y la voz pierde algo de la tono grave, desaparece la distribucin masculina del vello y la musculatura viril. Hipergonadismo Pueden ocurrir debido a tumores en las clulas de Leygin. En los nios causan un rpido crecimiento de la musculatura y de los huesos, sin embargo la talla final del adulto ser considerablemente inferior a la que se alcanzara. Estos tumores causan un desarrollo excesivo de los rganos sexuales masculinos.

Hombres

Una secrecin ovrica inferior a la normal puede ser consecuencia de unos ovarios malformados, de la falta de ovarios o de que Mujeres existe una alteracin gentica de los ovarios. Como consecuencia los caracteres secundarios no aparecen y los rganos sexuales quedan en estado infantil HORMONAS TIROIDEAS

La secrecin excesiva de estrgenos induce una reduccin inmediata de las gonadotropinas hipofisiarias, que a su vez limita la produccin de hormonas ovricas.

Las alteraciones en la funcin tiroidea son la causa ms comn de enfermedad endocrinolgica, afectando pacientes de todas las edades y presentando una gran variabilidad de cursos clnicos, con un espectro que va desde cuadros asintomticos hasta falla multisistmica y en algunos casos neoplsicos, la muerte. El diagnstico temprano, sumado al manejo adecuado de las asociaciones sindromticas de las que se acompaen las alteraciones tiroideas, permiten que el pronstico en general sea favorable (Pinzn-Serrano, Morn-Barroso y Coyote-Estrada, 2006). Fisiologa de la glndula tiroides

La glndula tiroides, ubicada en la regin anterior del cuello, es uno de los rganos endocrinos ms activos del organismo, su embriognesis se relaciona con el tracto gastrointestinal, teniendo la misma capacidad de metabolizar yodo e incorporarlo en procesos orgnicos como lo pueden hacer las glndulas salivales y gstricas. El yodo es indispensable para la sntesis de hormonas tiroideas, se absorbe en el sistema gastrointestinal, distribuyndose en diversos rganos que comparten con la tiroides el mecanismo transportador del yodo, pero se reserva a esta ltima la capacidad de sintetizar hormonas tiroideas bajo la estimulacin de la Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH), la cual es sintetizada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) (Pinzn-Serrano y cols., 2006). El primordio tiroideo aparece hacia el primer mes de gestacin, al engrosarse el suelo farngeo que posteriormente se transforma en divertculo, deja a su paso el conducto tirogloso, se desplaza progresivamente en sentido caudal para dar origen a una estructura bilobulada que hacia el tercer mes de la gestacin se diferenciar a estructuras tubuliformes y posteriormente tubulares, que se llenarn de coloide, dando forma hacia la semana 29 a la glndula tiroidea propiamente dicha, que tendr la capacidad de sintetizar tiroglobulina. La hipfisis podr formar y segregar TSH desde las semanas 10 a 12, madurando este proceso en las semanas 18 a 26, cuando la hormona liberadora de tirotropina (TRH) es efectiva para la sntesis de TSH. Las tasas de produccin y degradacin fetales de tiroxina (T4) son ms elevadas en la vida fetal (en unidades relacionadas con masa corporal) que las observadas en el adulto durante los dos primeros aos de vida, su adecuada funcin es vital para el crecimiento y el neurodesarrollo (Pinzn-Serrano y cols., 2006). La disponibilidad del yodo es muy variable dependiendo de su ingesta, de la ubicacin geogrfica y de la dieta. Considerando al aporte de yodo como un factor externo en la sntesis de hormonas tiroideas, probablemente es ste el elemento menos relacionado con alteraciones genticas como causa de hipotiroidismo congnito, si bien las variaciones en la ingesta pueden modificar el cuadro clnico. La sntesis de hormonas tiroideas se realiza a travs de la captacin diaria de yodo y la formacin de tiroglobulina, la cual contiene residuos especficos de tirosina, los que son yodados en la porcin apical de la clula tiroidea hasta formar

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monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). Finalmente, la enzima tiroperoxidasa (TPO) acopla dos molculas de DIT o una molcula de DIT y una de MIT, dando origen a la tetrayodotironina (T4) o la triyodotironina (T3) respectivamente, las cuales son posteriormente almacenadas en forma de coloide o como parte de la molcula de tiroglobulina. Para que la sntesis de hormonas tiroideas se complete, adems de TPO y tiroglobulina, es necesario que se expresen otras protenas, entre ellas los factores de transcripcin tiroidea 1 y 2 (TTF-1 NKX2.1 y TTF-2 FOXE1) y PAX 8. Se requiere tambin de la integridad en la estructura del receptor de TSH y la accin de las hormonas tiroideas sobre el rgano blanco. La suma de estos elementos permite una adecuada expresin hormonal. Son varios los padecimientos debidos a la alteracin de la funcin tiroidea y su clasificacin es compleja pues sta puede relacionarse con la sintomatologa (hipertiroidismo o hipotiroidismo), etapa de inicio (congnita, adquirida), el lugar de afeccin del eje (primario [defecto en la glndula], secundario [defecto en la hipfisis] o terciario [defecto a nivel del hipotlamo]), etc. (vase Tabla 3).

Tabla 3. Entidades que cursan con alteracin de la funcin tiroidea (modificado de Pinzn-Serrano y cols., 2006). Congnitas Adquiridas Hipotiroidismo congnito Tiroiditis linfoctica crnica (Hashimoto) Enfermedad de Graves-Basedow Hipotiroidismo de origen central Bocio Ndulo tiroideo Infecciosas Neoplsicas Tiroiditis infecciosa Cncer medular de tiroides (neoplasia endocrina mltiple tipo 2) Cncer folicular Cncer papilar

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Sndromes

Sndrome de Pendred Sndrome de Down Sndrome de Turner Sndrome de Bamforth

Farmacolgica s

Amiodarona,

hierro,

carbonato

de

calcio,

colestiramina,

hidrxido de aluminio, sucralfate, fenitona, carbamacepina, fenobarbital, rifampicina

Heterogneas

Embarazo Tiroidectoma o ciruga del cuello Terapia con yodo radiactivo Radioterapia externa Exposicin a bifenilos polibrominados o policlorinados y resorcinol Sndrome nefrtico Enfermedad sistmica

Perifricas

Resistencia a hormonas tiroideas Entidades que pueden cursar con alteracin de la funcin

Tiroidea HIPOTIROIDISMO CONGNITO El hipotiroidismo congnito es el padecimiento endocrinolgico ms frecuente en la infancia (Pinzn-Serrano y cols., 2006). Se trata de una enfermedad que tanto por su frecuencia como por su gravedad, es del mximo inters peditrico, ocasionando un importante retraso psicomotor cuando no es detectado a tiempo (Fernndez, Molina, Uberos y Muoz, 2009). Etiologa El hipotiroidismo congnito puede ser el resultado de alteraciones genticas as

como tambin por factores externos o ambientales, por ejemplo, lesiones, infecciones, medicamentos, entre otros (Pinzn-Serrano y cols., 2006). Las posibles causas implicadas en el hipotiroidismo congnito son (Fernndez y cols., 2009):

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Disgenesia tiroidea (80-85%). Es ms frecuente en nias (2/1) Dishormonognesis (consiste en un grupo de defectos enzimticos en la va de sntesis de las hormonas tiroideas) (trastorno hereditario autonmico recesivo)

Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas Hipotiroidismo congnito primario transitorio ms frecuente en prematuros: 1. Por administracin a la gestante de sustancias bocigenas (antitiroideos) 2. Administracin al recin nacido de compuestos yodados 3. Paso de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH de la madre con tiroiditis autoinmune al feto

Hipotiroidismo hipotlamo-hipofisiario (hipotiroidismo secundario o terciario)

Diagnstico Se basa en el tamiz neonatal que es obligado en todo recin nacido y se toman en cuenta las siguientes consideraciones (tabla 4) (Fernndez y cols., 2009):

Tabla 4. Criterios diagnsticos de hipotiroidismo T4 TSH (>60 microU/ml) (20 microU/ml) Tipo Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo transitorio

primario Hipotiroidismo compensado Normal No elevada Epidemiologa El hipotiroidismo es la ms frecuente de las enfermedades endocrinas, siendo el congnito el de mayor frecuencia en su presentacin (Pinzn-Serrano y cols., 2006). Mediante la prueba de Tamiz neonatal se describi en el ao 1992, una frecuencia <20 microU/ml tpico en algunas disgenesias Hipotiroidismo central (secundario o terciario)

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de 1:1,797 habitantes con hipotiroidismo congnito (Velsquez y cols. 1994), mientras que para el 2004, se reporta una frecuencia de 1:2,000 habitantes que padecen esta enfermedad (Vela-Amieva y cols., 2004). Patofisiologa El espectro clnico del hipotiroidismo congnito difiere en funcin de la edad a la que se produce la deficiencia, de su duracin y severidad (vase Figura 1). La intensidad de los sntomas depende de la intensidad del dficit y de la tardanza en la instauracin del tratamiento. Los sntomas aparecen paulatinamente si no hay tratamiento sustitutivo, si el tratamiento es tardo revierte la clnica a excepcin del retraso psicomotor (Coyote y Linares, 2001; Fernndez y cols., 2009). Neuropsicologa La hormona tiroidea es esencial para el desarrollo normal del cerebro, con diferentes regiones que requieren hormona tiroidea en diferentes tiempos especficos pre y postnatales, nios con hipotiroidismo congnito padecen varios grados de dao dependiendo sobre cuando y cuanto duraron sin la hormona de tiroides. Generalmente, en nios con largo tiempo con hipotiroidismo congnito y sin la hormona tiroides, es ms extensivo el dao en su cerebro (lvarez-Gonzlez y cols., 2004). De todos los dominios de funciones afectadas en el hipotiroidismo congnito el procesamiento visoespacial parece ser el de mayor alteracin, el cual se ha visto relacionado con una insuficiencia con la hormona tiroides prenatal, mientras que el compromiso en la memoria correspondera a la deficiencia de esta hormona postnatalmente, al igual que el dficit sensoriomotor. La alteracin en el nivel de atencin, puede ser debido a los niveles de hormona tiroidea anormales (Rovet, 2002). Por ltimo, tambin se ha reportado una disminucin significativa en coordinacin oculomotora, as como, la duracin del hipotiroidismo fetal se asoci con el control de la postura, y la gravedad bioqumica inicial de la enfermedad, con el desarrollo del lenguaje (lvarez-Gonzlez y cols., 2004).

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Manifestaciones clnicas

Al nacimiento

Segunda semana de vida

Mes 2 3

Despus del 1er ao

Gestacin prolongada Llanto ronco Edema de la piel secundario a mixedema Fontanelas amplias Exceso de peso con relacin a la talla Hipotermia Cianosis perifrica Hipoactividad Dificultad para comer Hernia umbilical

Manifestaciones ms evidentes

Manifestaciones ms floridas: Hipotermia Cianosis distal Piel marmorea Succin y deglucin dbiles Constipacin Trastornos en la alimentacin Letargo Respiracin ruidosa (por trastorno en la ventilacin) Crecimiento retardado (talla baja, puente nasal aplanado, rasgos faciales toscos y engrosados) Distensin abdominal Piel seca, fra y escamosa

Alteraciones musculares (extremidades ) (disminucin de la contraccin y movimientos) Retraso maduracin sea Diaforesis Bradicardia Extremidades cortas en relacin al tronco Retraso en el rebrote dentario, caries, mala implantacin Voz dbil y lenta Pelo escaso, grueso y quebradizo

Figura 1. Diagrama del espectro clnico del hipotiroidismo congnito

INSULINA

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Es una hormona secretada en el pncreas, la cual favorece el paso de la glucosa al interior de muchas clulas y de esta forma controla el metabolismo de los hidratos de carbono. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Etiologa La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos (American Diabetes Asociation, 2010). Existen varios tipos de diabetes (vase figura 2), sin embargo, en la infancia el tipo ms frecuente es la diabetes mellitus insulinodependiente o tipo 1 (Snchez, Muoz, Fernndez, Moreno y Gmez-Vida, 2009). Etapas Hiperglicemia
Tolerancia a la

Normoglicemi a Tipos
Regulacin normal de glucosa glucosa o glucosa en ayuno perjudicadas (pre-diabetes)

Requiere No insulinodependiente insulina para su control

Requiere insulina para sobrevivir

Tipo 1 Tipo 2 Otros Diabetes gestacional Figura 2. Tipos y etapas etiolgicas de la Diabetes Mellitus (tomado de American Diabetes Asociation, 2010). Cada tipo de diabetes posee caractersticas y criterios diagnsticos particulares (vase tabla 5 y 6). En la diabetes mellitus tipo 1 se observa la destruccin de las

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clulas beta, lo que conduce a una deficiencia absoluta de insulina, mientras que en la diabetes mellitus tipo 2, se encuentra predominantemente con insulin-resistencia y relativa insulin-deficiencia. Otros tipos de diabetes pueden deberse a defectos genticos de la funcin de las clulas beta, enfermedades del pncreas endocrino, infecciones, induccin de drogas o txicos, defectos genticos en la accin de la insulina, endocrinopatas, formas desconocidas de mecanismos autoinmune y otros sndromes genticos asociados con la diabetes. Por ltimo la diabetes gestacional, ha sido definida como cualquier grado de intolerancia de glucosa con inicio o primer reconocimiento durante embarazo (American Diabetes Asociation, 2010; Snchez y cols., 2009). Tabla 5. Caractersticas diferenciales de la diabetes tipo 1 y 2 (tomado de Snchez y cols., 2009). Tipo 1 Infancia y juventud Comienzo Mayor incidencia Tendencia estacional de inicio Tipo de aparicin Susceptibilidad gentica Factores relacionados Anticuerpos antiislote Secrecin de insulina endgena N de clulas beta (inicio) Insulitis (inicio) Estado nutricional Concordancia entre gemelos univitelinos Sntomas Cetosis (puede acontecer a cualquier edad) Entre 12 y 16 aos Otoo-Invierno Aguda o subaguda HL4 DR3, DR4, otros Virus, toxinas Presente Reducida Reducido Frecuente Delgado por consumo metablico <50% Poliuria, polidipsia, polifagia, fatiga Aparece durante la deficiencia de insulina Tipo 2 Por encima de los 35 aos (puede acontecer a cualquier edad) Alrededor de los 60 aos No existe Insidiosa No relacionado con HLA, herencia dominante Obesidad, nutricin No observados Variable Variable No existe Obeso o normal >90% Ninguno o moderados Ausente, excepto durante infecciones,

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Difcil, con fluctuaciones Control metablico Dieta Insulina Sulfonilurea Complicaciones vasculares de glucosa Esencial Necesaria siempre No eficaz Se presenta un porcentaje alto despus de 5 aos o ms de evolucin

estrs Estable, la dieta ayuda a regularla Esencial (puede ser suficiente) Necesaria en 20-30% Eficaz Frecuentes

Tabla 6. Criterios diagnsticos de la diabetes mellitus (tomado de Snchez y cols., 2009). GP* en ayunas Normalidad Sntoma s tpicos Diabetes Sin sntomas >140mg/dl >200mg/dl >140mg/dl >200mg/dl Exige glucemia >200mg/dl en cualquiera de los puntos de la curva hechos a los 30, 60 90 Alteracin de la tolerancia a la glucosa Diabetes gestacional <140mg/dl 140mg/dl min. Exige un valor entre el ayuno y las 2 hrs. >200mg/dl TTOG (100gr. de glucosa) con dos o ms valores anormales: ayunas >105mg/dl, 60>190mg/dl, 120 <130mg/dl GP a las 2hrs. del TTOG** <140mg NDDG***

>165mg/dl, 180>145mg/dl. Riesgo estadstico aumentado Alteracin previa de TTOG actual normal, pero tolerancia a la glucosa Alteracin potencial de tolerancia a la

TTOG

previo

normal,

hiperglucemia espontnea o diabetes gestacional. Progresin a diabetes: gemelos univitelinos, presencia de anticuerpos antiislotes.

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glucosa *GP (Glucemia en Plasma de sangre venosa) **TTOG (Test de Tolerancia Oral a la Glucosa), se realiza con una sobrecarga de 1.75gr/kg de
glucosa oral (mximo 75gr). Esta contraindicado cuando el paciente tiene una glucemia basal mayor de 200mg/dl, pues el diagnstico de diabetes tipo 1 ya est hecho.

***NDDG (Nacional Diabetes Data Group) Epidemiologa De acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Pediatra, en consultas de primera vez el 6.5 de cada 100 pacientes atendidos se relacionan con enfermedades endocrinas, metablicas y nutricionales (Instituto Nacional de Pediatra, 2009). En Mxico, la diabetes es la principal causa de muerte (70 por cada 100,000 habitantes). Entre las enfermedades crnico-degenerativas la diabetes mellitus tipo 2 muestra el ascenso ms importante en los ltimos aos, en 1922 se registraron 368 defunciones por esta causa, en 1992 se observaron ms de 29,000 fallecimientos y ocup el 4 lugar de mortalidad. Los pacientes diabticos en Mxico viven 20 aos en promedio con la enfermedad, este padecimiento se presenta entre los 35 y 40 aos. Anualmente se registran 210 mil personas diabticas y fallecen 30 mil aproximadamente. Por cada diabtico que muere se detectan siete nuevos casos de enfermedad. La diabetes es la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones pblicas y privadas y uno de los principales motivos para la hospitalizacin. Es ms frecuente en el medio urbano (63%) que en el rural (37%) y mayor en mujeres que hombres (Moreno, 2001). Patofisiologa La insulina es la principal hormona anablica del organismo, su dficit provoca un estado catablico permanente en el cual el organismo no puede utilizar los sustratos energticos. Secundariamente se producen alteraciones de las hormonas del estrs (adrenalina, cortisol, hormona del crecimiento, glucagn) que aumentan la descompensacin metablica. La manifestacin inicial es la hiperglucemia pospandrial. La hiperglucemia en ayunas indica una produccin excesiva de glucosa endgena y es una manifestacin tarda que refleja un grave dficit de insulina. El aumento de produccin de glucosa por el hgado y la disminucin de la captacin de

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glucosa por los tejidos perifricos produce hiperglucemia, cuando esta supera el umbral renal (180 mg/dl), aparece glucosuria que provoca una diuresis osmtica, dando lugar a poliuria, prdida urinaria de electrlitos, deshidratacin y polidipsia. Tambin se produce una liplisis y una disminucin de la lipognesis. Todo ello conlleva a la elevacin de las concentraciones plasmticas de colesterol, triglicridos y cidos grasos libres. El metabolismo de los cidos grasos libres se desva hacia la formacin de cuerpos cetnicos, su acumulacin en el organismo origina acidosis metablica, respiracin acidtica de Kussmaull y la acetona da lugar al olor a manzana del aliento. El aumento progresivo de la deshidratacin, la acidosis y la hiperosmolaridad provocan alteraciones circulatorias y neurolgicas y finalmente shock y coma (Snchez y cols., 2009). La hiptesis central de la diabetes mellitus hace referencia a una predisposicin gentica sobre la que acta un factor desencadenante que pondra en marcha una respuesta autoinmunitaria, con la consiguiente destruccin de forma progresiva de las clulas beta pancreticas, produciendo la consiguiente disminucin de la secrecin de insulina, se explica con ms detalle a continuacin (Snchez y cols., 2009):

Predisposicin gentica.- la diabetes mellitus tipo 1 o insulinodeficiente se ha asociado con los haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad DR3 y DR4, tambin se ha descrito mayor frecuencia de HLA B8 y BW 15. llama la atencin, la ausencia homocigota de cido asprtico en la posicin 57 de la cadena HLA DQ, confiere un riesgo relativo 100 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 1, los heterocigotos (con un solo cido asprtico) tienen menos riesgo, pero ms que los individuos con dos cidos asprticos. La arginina en la posicin 52 de la cadena DQ tambin confiere marcada susceptibilidad. Entre el 2 y el 5% de los hermanos de nios diabticos llegan a padecer la enfermedad. La concordancia entre gemelos es inferior al 50%.

Factor desencadenante.- se han implicado varios factores desencadenantes de la cascada inmunitaria, entre los que se encuentran, las infecciones vricas (paperas, rubola, citomegalovirus y el virus Coxsackie [se ha descrito la

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aparicin brusca de diabetes mellitus probablemente inducida por Coxsackie B4]. Tambin se han implicado en la aparicin de la diabetes los antecedentes de estrs y la exposicin a ciertas toxinas qumicas, as como la exposicin a la leche de vaca, donde estara implicada una protena del suero bovino, provocando una reaccin cruzada inmunitaria con la clula beta pancretica.

Respuesta autoinmunitaria.- la infeccin viral (u otros factores) desencadenan una respuesta autoinmune tanto humoral (anticuerpos) como celular (linfocitos T) contra las clulas beta del pncreas, producindose la destruccin de stas.

Tratamiento El consiguiente tratamiento se basa en tres pilares bsicos: insulina, dieta y ejercicio. Tras el debut de la enfermedad e iniciado el tratamiento adecuado, en la mayora de los nios se asiste a un periodo de remisin en el que disminuyen progresivamente las necesidades de insulina. Es el llamado periodo de luna de miel y es debido a la funcin residual de las clulas pancreticas. Aproximadamente ocurre en le 75% de los nios. Este periodo siempre es transitorio, generalmente de algunas semanas o meses, por lo que transcurrido este tiempo, las necesidades de insulina volvern a aumentar (Snchez y cols., 2009).

Neuropsicologa Se observa que en los pacientes con diabetes tipo 1 un peor funcionamiento sobre una variedad de pruebas de neuropsicologicas. La mayora de los estudios muestra efectos negativos sobre la capacidad cognitiva en general, por ejemplo, en el funcionamiento intelectual, en la velocidad psicomotora, la atencin, memoria demorada y en la flexibilidad mental. Es importante hacer notar que las formas an suaves de disfuncin cognitiva podran obstaculizar actividades diarias, ya que pueden estar presentes problemas en ms situaciones de exigencia afectando negativamente su funcionamiento acadmico. Estudios que implican a los nios que

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desarrollaron la diabetes antes de la edad de cinco aos, sugiere que estos nios estn en peligro en cuanto al desarrollo de dao cognoscitivo, en particular en lo que concierne a capacidades visuo-espaciales, funcin motora, atencin y memoria (Brands, Kessels, de Hanan, Kappelle y Biessels, 2004). Lo cual puede ser apoyado por la estabilizacin de la glucosa en suero, lo cual se ha visto mejora la atencin en el aula (Daley, Wodrich y Hasan, 2006). Factores psicosociales Los cambios relacionados con el rgimen teraputico (dieta, inyecciones, etc.), pueden interferir con las actividades cotidianas que realiza el menor, por ejemplo, no comer con sus compaeros o interrumpir sus actividades de juego por requerir el medicamento) (Lehmkuhl y cols., 2009). Predictores Factores de riesgo, relativos al sobrepeso y la obesidad infantil, implicados en el desarrollo de complicaciones metablicas. Los nios en edad escolar y adolescente con sobrepeso y obesidad deben considerarse de alto riesgo en el desarrollo de trastornos metablicos como hiperinsulinemia y dislipidemia (Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006).

ALTERACIONES METABLICAS Los errores innatos son un del metabolismo muy o enfermedades de metablicas

hereditarias,

grupo

heterogneo

enfermedades

congnitas. Aunque son relativamente raros en la poblacin peditrica, estos trastornos han adquirido importancia creciente debido a que conducen a una elevada morbi-mortalidad y discapacidad (Vela-Amieva, Belmont-Martnez, Fernndez-Lainez, Ramrez-Fras y Ibarra-Gonzlez, 2009). FENILCETONURIA

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La Fenilcetonuria (FCA) se define como una enfermedad infantil metablica progresiva, grave, que puede producir retardo mental si no se trata a tiempo (Pereda-Torales, Calcneo-Garca, Enrquez-Torrecilla, Badillo-Bez y Soler-Huerta, 2008). Etiologa Esta enfermedad se produce cuando se genera el dficit de una enzima del hgado fenilalanina hidroxilasa que interviene en el metabolismo del aminocido felinalanina, para convertirse en tirosina. El defecto de la enzima trae como consecuencia acumulacin de felinalanina en lquidos corporales y tejidos, en los que se producen los metabolitos de degradacin de la felinalanina, tales como cido fenilpirvico, cido fenilctico y cido fenilactico. Por otro lado, se produce tambin una deficiencia de tirosina, aminocido precursor de diversos neurotransmisores, que se convierte en un aminocido esencial en estos pacientes (Pereda-Torales y cols., 2008). La FCA es un error congnito del metabolismo causado por un defecto en la actividad de la enzima L-fenilalanina-4-mono-oxigenasa (OMIM 261600), responsable de la biosntesis de tirosina a partir de fenilalanina (Ormazbal, Artuch, Vilaseca, Garca-Cazorla y Campistolb, 2004). Los estudios de gentica de la poblacin revelan una herencia autosmica recesiva, que determina la manifestacin de la FCA. Cuando uno de los padres tiene el gen de FCA, pero no padece la enfermedad, se dice que es portador de la misma. Un portador tiene un alelo normal y un alelo mutado con FCA en cada clula. Si ambos padres son portadores, la probabilidad de que el gen anmalo se transmita a los hijos es de 75%; 25% de los pacientes sufre la enfermedad porque hereda los dos genes defectuosos (Pereda-Torales y cols., 2008). Diagnstico El diagnstico de la enfermedad debe ser precoz, por lo que es necesario realizar un tamiz neonatal entre las 48 horas y los 10 primeros das de nacidos (Pereda-Torales y cols., 2008; Velsquez y cols. 1994).

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Epidemiologa Mediante la prueba de Tamiz neonatal se describi para el ao de 1999, una frecuencia de 1:18,000 habitantes que padecen Fenilcetonuria (Vela-Amieva y cols., 2009). Patofisiologa El incremento de la fenilalanina en sangre puede llegar a ser de 5 hasta 40 veces mayor que lo normal, lo cual depende en gran medida de la dieta ingerida, por lo que se producen trastornos orgnicos capaces de determinar las manifestaciones clnicas de la enfermedad (Pereda-Torales y cols., 2008; Rivas-Canino, CceresDiguez, Mora-Pacheco y Rivas-Canino, 2003).

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Manifestaciones clnicas
6 meses 1er ao

Semanas despus del nacimiento

Mes 3 y 6

Se inicia una elevacin en plasma de la fenilalanina hasta un nivel 30 veces superior al normal Excrecin de cido fenilpirvico a travs de la orina

Falta de inters por el medio

Se hace patente el retardo del desarrollo mental. La mayor parte de los pacientes es deficiente grave o profundo

Ya existe evidencia de un retardo importante en su desarrollo, adems de mostrar hiperactividad e incluso destructivos

Otros sntomas:
Vmitos, irritabilidad, piel seca y erupciones frecuentes. Tienden a tener la piel y el pelo ms claro que sus hermanos (debido a la disminucin de la melanina). Su orina tiene un olor desagradable a cido fenilactico. Pueden presentar convulsiones

Figura 3. Diagrama de las manifestaciones clnicas de la fenilcetonuria. Se ha encontrado que en estos pacientes, el aumento de las concentraciones de fenilalanina (aun en aquellos con tratamiento diettico) esta potencialmente relacionada con las siguientes alteraciones clnicas y bioqumicas (Ormazbal y cols., 2004):

Las concentraciones elevadas de fenilalanina y sus metabolitos ejercen una toxicidad directa en el SNC, ya que el descenso de las concentraciones de fenilalanina con la instauracin del tratamiento ha conseguido mejorar el cuadro neurolgico grave de los pacientes que no llevaban tratamiento

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Diferentes aminocidos neutros, entre ellos, fenilalanina, valina, leucina, isoleucina, treonina, histidina, triptfano, metionina y tirosina comparten el mismo sistema de transporte (transportador de aminocidos neutros) a travs de la barrera hematoenceflica (por tanto, un exceso de fenilalanina aumenta la competencia por el transporte y disminuye el paso de los dems aminocidos neutros a travs de la barrera hematoenceflica y como consecuencia, un dficit de estos aminocidos en el lquido cefalorraqudeo)

Tambin se ha implicado como posible mecanismo de patogenia en la PKU al aumento del estrs oxidativo. Se han apuntado diversas causas, algunas de ellas relacionadas con la dieta restringida en protenas naturales, que aportara una cantidad menor de micronutrientes naturales. Adems, se ha demostrado un efecto directo de las concentraciones elevadas de fenilalanina sobre la funcin de determinados componentes del sistema antioxidante

Tratamiento El tratamiento de la FCA se basa en una dieta restringida en fenilalanina y suplementada con una frmula especial que contiene diferentes aminocidos proteingenos (especialmente tirosina, vitaminas y oligoelementos) (Ormazbal y cols., 2004). Neuropsicologa La instauracin en los primeros das de vida del tratamiento diettico consigue evitar el cuadro clnico clsico provocado por las concentraciones elevadas de fenilalanina, que consiste en microcefalia, retraso mental grave, epilepsia y retraso motor progresivo, que se acenta con la edad. No obstante, incluso los pacientes diagnosticados y tratados precozmente pueden presentar diversas alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas que causan dificultades leves en el aprendizaje, torpeza motora, temblores, hiperactividad y trastornos del sueo (Ormazbal y cols., 2004).

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A pesar de las consecuencias neurolgicas evidentes, es importante iniciar inmediatamente la dieta restringida en fenilalanina para evitar que el dao neurolgico progrese, adems muchos pacientes, como los casos descritos, presentan regresin de algunos de los sntomas, registrando mejora clnica evidente del estado neurolgico (Snchez-Pea, 2008). Factores psicosociales Debido a que en esta enfermedad parte del tratamiento consiste en una dieta pobre en fenilalanina, pero como la contienen alimentos necesarios para el ser humano, su ingestin ha de ser estrictamente controlada para garantizar el desarrollo fsico e intelectual de las personas que la padecen. Sin embargo este proceso suele complicarse por problemas afectivos derivados de restricciones dietticas y hbitos de comidas anormales que deben imponerse al nio y a su familia, lo cual justifica que el psiclogo y dems profesionales de la salud se dirijan y alienten continuamente al pequeo y a sus padres (Rivas-Canino y cols., 2003).

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