TRATAMENTOET AL.

de DESNUTRIDAS HOSPITALIZADAS FATORES ASSOCIADOS INTERRUPO DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL SARNI ROS DE CRIANAS Reviso Artigo

Artigo

de

Reviso

PSICOLOGIA SOBRE A CORRELAO ENTRE A BIOTICA E A PSICOLOGIA MDICA

J OS A LVARO MARQUES MARCOLINO (IN MEMORIAN ), CLAUDIO C OHEN* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da USP e na Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, So Paulo, SP

*Correspondncia Rua Pedroso Alvarenga, 1255 - conj. 21 CEP 04531-012 So Paulo - SP ccohen@usp.br

RESUMO Os autores realizam um estudo a respeito de uma correlao entre a biotica e a psicologia mdica. Dividem o trabalho em duas partes. A primeira discute os conceitos filosficos sobre a distino entre moral e tica, trata da tica ligada medicina e dedica-se biotica, procurando definir o que se compreende por essa disciplina, descrevendo seus trs princpios bsicos: a autonomia, a beneficncia, no-maleficncia e a justia. Portanto, traa nesta parte do trabalho, uma trajetria que partiu da tica em sua vertente filosfica at chegar tica em sua aplicao medicina. A segunda parte dedicada a definio do campo da psicologia mdica, estudando aspectos da relao emocional do indivduo doente com a sua doena, da relao do mdico com a medicina e enfoca o relacionamento do mdico com seu paciente. Discutem algumas situaes clnicas em que se observa essa correlao. No final, buscam elaborar algumas concluses. UNITERMOS: Educao mdica. tica mdica. Biotica. Psicologia mdica. Relacionamento mdico-paciente.

INTRODUO
O remdio mais usado em medicina o prprio mdico, o qual, como os demais medicamentos, precisa ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade Michael Balint
O objetivo deste trabalho foi estudar os conceitos da biotica e da psicologia mdica e discutir a hiptese de que exista uma correlao entre o campo de interesse destas duas disciplinas. A biotica apresentada no contexto dado pelos princpios da autonomia, da beneficncia e da justia e a psicologia mdica como um campo de estudo das relaes humanas no terreno mdico, ressaltando-se que na prtica clnica em que o mdico se defronta com a sobreposio destas duas abordagens. A primeira parte apresenta uma trajetria que parte da tica em sua vertente filosfica at chegar a tica aplicada medicina. A segunda parte dedicada ao campo da psicologia mdica, em que foram estudados alguns aspectos da relao emocional do indivduo doente com a sua doena, da relao do mdico com a medicina e do relacionamento mdico-paciente. Da tica a biotica Desde a mais remota antiguidade, o ser humano vem propondo diversas questes sobre o problema do bem e do mal, quais so os significados destes termos e se de seu conhecimento podem desprender-se normas de conduta que assegurem o bem pessoal e coletivo e nos eximam dos padecimentos que nos causamos e causamos aos demais por ignor-los1. A tica tem origem no grego ethiks e a moral no latim mores 2, sendo ambos os termos referidos a costume, hbitos ou comportamento. Segundo Frankena3, a tica um ramo da filosofia; a filosofia moral ou
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pensamento filosfico acerca da moralidade, dos problemas morais e de juzos morais. Consiste em saber o que correto ou incorreto, virtude ou vcio, bondade ou maldade na conduta do homem ou entre um grupo de indivduos. J a moralidade3 sob certo aspecto uma empresa social e no apenas uma descoberta ou inveno individual para orientao prpria. Como a Lngua, o Estado, a Igreja, ela precede o indivduo, que a ela se acomoda e dela participa em maior ou menor escala e continua a existir mesmo depois de o indivduo desaparecer. O conceito de moralidade se apresenta como algo que guarda uma certa caracterstica de exterioridade em relao ao indivduo. Nos dizeres de Frankena3, a moralidade no social apenas no sentido de constituir num sistema que regula as relaes de um indivduo para com os outros; em verdade, tal sistema poderia ser uma construo inteiramente individual, como, quase inevitavelmente, so frutos de elaborao prpria alguns itens do cdigo pessoal de ao ante a outras pessoas. social tambm, no que diz respeito a suas origens, sanes e funo. instrumento de que se vale a sociedade como um todo para orientao de grupos menores e de indivduos. Faz aos indivduos exigncias que, inicialmente ao menos, so exteriores a eles. A moralidade surge ento, como objetivos culturalmente definidos e como um conjunto de regras a governar a consecuo de tais objetivos, que permanecem mais ou menos exteriores ao indivduo e que nele se impe ou inculcam como hbitos. As regras da moralidade seriam incorporadas dentro de ns por meio de uma identificao com pessoas que tem significado em nossas vidas e que reforam nossa noo do que correto ou sanciona o que incorreto. J o campo de interesse da tica surge para Frankena3 quando ultrapassamos o estgio em que nos deixamos dirigir por normas tradicionais e ultrapassamos tambm o estgio em que essas regras se entranham em ns to profundamente a ponto de dizermos que nos sentimos dirigidos do ntimo, ingressando no perodo em que
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MARCOLINO JAM ET AL. pensamos por ns mesmos em termos gerais e crticos e alcanamos uma espcie de autonomia na condio de agentes morais. Nessa concepo a tica adquire um carter de interioridade em relao ao indivduo e que transmite a noo de desenvolvimento. Para Cohen & Segre4, partindo de uma viso dinmica, a moral comparada com a funo que a psicanlise atribui ao superego. O superego5 uma das instncias da personalidade e tem uma funo comparvel de um juiz ou censor em relao ao ego. O superego se forma atravs da introjeo das exigncias e das proibies paternas. Freud fez questo de salientar que o superego composto das percepes, das normas, das ordens e das leituras, ou seja, do mundo externo ao indivduo. Ainda para Cohen & Segre4, a moral pressupe trs caractersticas: 1) seus valores no so questionados; 2) eles so impostos; 3) a desobedincia s regras pressupe um castigo. J a tica viria a ser algo a ser apreendido pelo indivduo, vindo a se constituir como algo interno. Numa mesma comparao com a teoria psicanaltica, caberia ao ego cumprir a funo tica, pois esta instncia psquica que lida com as pulses advindas do id, as ordens do superego e as exigncias da realidade, funcionando como um mediador e unificador destas foras de interesses diferentes4. O ego5 encontra-se em relao de dependncia tanto quanto s reivindicaes do id como quanto aos imperativos do superego e s exigncias da realidade, sendo que no indivduo maduro ele deve funcionar como um mediador e unificador dessas foras de interesses diferentes. Cohen & Segre6 apontam que o indivduo deva ser considerado tico quando possuir uma personalidade bem integrada, quer dizer, que tenha uma maturidade emocional que lhe permita lidar com emoes conflitantes, uma fora de carter, um equilbrio de vida interior e um bom grau de adaptao realidade do mundo. Consideram que a tica se vincula a trs pr-requisitos: 1) percepo (conscincia) dos conflitos; 2) autonomia (condio de posicionar-se entre a emoo e a razo, sendo que essa escolha ativa e autnoma); 3) coerncia. Nesse sentido, o desenvolvimento de uma atitude tica passa pela percepo de inmeros conflitos, propostos pelo que diz o corao e o que a cabea pensa. Ser tico poder percorrer um caminho que indicado pela emoo e pela razo, podendo posicionar-se na parte deste percurso que considerar mais adequada, na busca de uma atitude mais integrada, experimentada na prtica da vida, em que se capaz de levar em conta ambos os vrtices, passando a poder ser responsabilizado e responsvel pelos seus atos. A percepo do conflito psquico, a liberdade e a coerncia so as caractersticas fundamentais da tica. Esta concepo apresenta o posicionamento tico como um problema, pelo simples fato de que o indivduo no nasce tico, e sim vai tornando-se tico com o seu desenvolvimento. Dito de outra maneira, o processo de humanizao vai levando no seu interior tica. Para Freud,7 podemos rechaar que exista uma capacidade original, ou natural, por assim dizer, de distinguir o bem do mal. Para Herrmann,8 todos os catlogos ticos sempre contm algum tipo de ordem contrria natureza, seno nem valeria a pena escrev-los. Ou so formulados por uma comisso de elite, que no sofre das premncias do vulgo que os deve cumprir ou o so numa regio diferente e com exigncias diversas daquelas em que se pretende aplic-los. O que realmente parece acontecer que no h intrinsecamente na natureza humana nada tico e que a tica um epifenmeno surgido
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de uma variedade de atitudes conflitivas, nas quais o bsico corresponde ao instinto, ao desprazer, aos impulsos agressivos, ao desejo de existir e outros fatores anlogos1. Tenembaum9 aponta que a tica est ligada noo de conscientizao. Isto decorre da viso psicanaltica da conscincia e do processo de conscientizao como funes ligadas ao desenvolvimento do ego, no qual o superego um dos agentes impeditivos. Sendo a submisso uma exigncia superegica, a tica nada teria a ver com o superego. A tica no exige submisso; princpios ticos no so impostos, mas sim alcanados; as leis sim so impostas. A moral imposta, a tica percebida10. A tica mdica Segundo Moura F,11 a necessidade tico-moral sinalizou parmetros de comportamento em todas as esferas da atividade humana e, naturalmente, tinha de alcanar o exerccio das profisses. Neste sentido, a medicina logo demonstrou preocupao com os ditames morais de sua prtica, tendo um dos primeiros cdigos de tica profissional conhecidos. Sendo uma profisso em constante contato com situaes que envolvem a vida, a sade, a doena e a morte, a atividade mdica enseja, inevitavelmente, um campo propcio s reflexes sobre o prprio sentido da existncia. Ao mesmo tempo, por sua notvel e necessria capacidade de inferncia na vida das pessoas, traz a prtica mdica para o cotidiano das grandes questes da responsabilidade e dos limites de sua utilizao. A utilizao dos conhecimentos mdicos, que tantos benefcios trouxe e traz para a humanidade, tem de se fazer de acordo com certas regras conhecidas e estipuladas pela coletividade, de forma a assegurar o respeito pessoa humana. A medicina, organizada dentro de um corpo terico e prtico, tem em nossos tempos motivos para orgulharse de seus surpreendentes avanos no conhecimento da estrutura e do funcionamento das partes que integram o organismo humano, de seus mtodos para identificar as disfunes dos rgos e determinar sua patologia e ainda mais, de seus recursos para prevenir e combater doenas. Tais avanos refletem, de certa maneira, a continua procura do ser humano em encontrar solues que lhe assegurem um melhor bem-estar e resolues para os problemas que lhe trazem incmodos. verdade que a medicina destas ltimas dcadas enriqueceu-se notavelmente e incorporou cada vez mais as descobertas e tcnicas das cincias chamadas exatas e das cincias biolgicas, sendo verdade tambm, que todo esse conhecimento deve ser assimilado pelo mdico e aplicado ao homem doente. Este mesmo notvel progresso no campo das cincias biomdicas tem obrigado aos pesquisadores e o prprio mdico a enfrentar novas situaes que lhe exigem um questionamento a respeito de qual conduta correta e quem deve adot-la. O empreendimento de tal desenvolvimento tem colocado quem o constri, ou aquele que o aplica, dentro de uma determinada atitude tica. Cada passo e cada conquista da medicina fruto de uma atitude tica, no sentido de que comporta uma discusso do que bom ou mal para algum, exigindo uma reflexo quanto s conseqncias desta mesma atitude, o que retorna em nova interrogao de fundamento tico. Poderamos afirmar que todas as transformaes por que tem passado o conhecimento mdico trazem consigo novos conflitos ticos e obrigam a
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A BIOTICA E A PSICOLOGIA MDICA novas responsabilidades. A conduta mdica no est determinada por um conjunto de regras absolutas que regem aes em circunstncias especiais, seno constitui uma verdadeira e constante atitude no desenvolvimento da vida e no desempenho profissional. Vrias questes tm sido trazidas discusso. O emprego de rgos para transplante, o uso de bancos de rgos e tecidos, as situaes conflitivas nas quais intervm os receptores, os doadores, os familiares e os membros da equipe mdica; a inseminao artificial, com a conseqente dificuldade de definir a legitimidade, o problema das relaes familiares e os direitos de herana; a manipulao gentica, no plano experimental da organizao molecular da matria viva; o desenvolvimento de novos produtos farmacolgicos e os aspectos ticos da experimentao com seres humanos so exemplos de questes ticas surgidas com o desenvolvimento de novas tecnologias. Numa sociedade considerada livre, em que os direitos humanos sejam reconhecidos e respeitados, o desenvolvimento destas novas possibilidades na rea mdica propiciou tambm a modificao da posio do paciente em relao ao que lhe proposto pelo mdico, em funo do acesso informao, da existncia destes recursos postos a sua disposio, passando, ento, a questionar a sua utilizao, bem como exigir ser suficientemente esclarecido a respeito dos benefcios ou prejuzos obtidos com a sua utilizao. Thk12 afirma o paciente de hoje no se v mais no papel tradicional de se submeter sem queixas e sem perguntas a quaisquer medidas que o mdico supostamente infalvel ache melhores. Ele espera que a sua individualidade seja respeitada e, graas aos veculos de comunicao, acha-se muito melhor informado sobre assuntos mdicos do que as geraes anteriores. Acompanhando este ponto de vista, o Cdigo de tica Mdica13 inseriu normas deontolgicas concernentes ao assunto no captulo dedicado aos Direitos Humanos. Nele impede-se ao mdico efetuar qualquer procedimento sem o devido esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu representante legal. O ser humano, at ento, olhado como coisa pela cincia mdica passa a exigir que a mesma medicina tenha que estruturar uma atitude que leve em considerao sua exigncia de ser reconhecido como sujeito. O ser humano enfermo, estudado em sua enfermidade de maneira objetiva, torna-se num dado momento um sujeito, com quem o mdico vai estabelecer uma relao humana e com quem passa a discutir as possibilidades que lhe so oferecidas. Neste prisma, de reatualizao das atitudes, tambm o mdico deixa de ser coisa. Poderamos relembrar a discusso a respeito do consentimento informado, em que o mdico deve prestar ao paciente todos os esclarecimentos necessrios com relao a um determinado procedimento. Essa situao permite ao paciente interagir com as propostas do mdico. Relembrar tambm, os permanentes conflitos pelos quais passam os mdicos intensivistas, ao ter de optar por qual paciente ter sua vida mantida por aparelhos. Relembrar ainda, que desde que se possibilitou tecnicamente a realizao de transplantes de rgos, o profissional da sade envolvido com esta prtica nem por isso deixou de ter de lidar muitas vezes com o choque de valores dele profissional, do doador ou de sua famlia. Poderamos, quem sabe neste ponto, sugerir o nome de tica do Sujeito para exprimir tanto a dimenso humana do paciente quanto do mdico.
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A cincia mdica, ao alcanar um incontestvel progresso na oferta de solues aos problemas de sade dos indivduos, v necessria a elaborao de novas atitudes que orientem a aplicao destas mesmas solues, e tambm, na medida de uma modificao na atitude social, na qual as pessoas so informadas e se tornam conscientes destas novas possibilidades, passam a exigir que o prprio mdico os leve em considerao. Biotica A biotica veio a se constituir numa disciplina que procura integrar a cultura tcnico-cientfica das cincias naturais com a cultura humanstica. De acordo com Reich14, pode-se definir a biotica como o estudo sistemtico da conduta humana na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade, na medida em que esta conduta examinada luz dos valores e princpios morais. Para Clotet,15 a expresso crtica do nosso interesse em usar convenientemente os poderes da medicina para conseguir um atendimento eficaz dos problemas referentes vida, sade e morte do ser humano. Esta nova vertente da tica aplicada s cincias biomdicas apresenta um enfoque no s normativo, como o caso dos cdigos de tica, mas um enfoque de pesquisa a fim de que os aspectos normativos das ticas padronizadas possam ser reavaliados por meio de estudos multidisciplinares. De acordo com Beauchamps e Chidress,16 os princpios da biotica so autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia. O princpio da autonomia, denominao mais comum pelo qual conhecido o princpio do respeito s pessoas, exige que aceitemos que elas se autogovernem, sejam autnomas, quer na sua escolha, quer nos seus atos. O princpio da autonomia requer que o mdico respeite a vontade do paciente ou do seu representante, em seus valores morais e crenas. Reconhece o domnio do paciente sobre a prpria vida e o respeito sua intimidade. Limita, portanto, a intromisso dos outros indivduos no mundo da pessoa que esteja em tratamento. O princpio da beneficncia requer que sejam atendidos os interesses importantes e legtimos dos indivduos e que, na medida do possvel, sejam evitados danos. Esse princpio se ocupa da procura do bem-estar e interesses do paciente por intermdio da cincia mdica e de seus representantes ou agentes. J o princpio da no-maleficncia est fundamentado na imagem do mdico que perdurou ao longo da histria e que est fundada na tradio hipocrtica: usarei o tratamento para o bem dos enfermos, segundo minha capacidade de juzo, mas nunca para fazer o mal e a injustia; no que diz respeito s doenas, criar o hbito de duas coisas: socorrer, ou, ao menos, no causar danos. O princpio da justia exige eqidade na distribuio de bens e benefcios no que se refere ao exerccio da medicina ou rea de sade. Uma pessoa vtima de uma injustia quando lhe negado um bem ao qual tem direito e que lhe devido. Assim como o princpio da autonomia atribudo, de modo geral, ao paciente, e o da beneficncia ao mdico, o da justia pode ser postulado, alm das pessoas diretamente vinculadas prtica mdica (mdico, enfermeira e paciente), por terceiros, como poderiam ser as sociedades para a defesa dos direitos da criana, em defesa da vida, ou grupos de apoio preveno da AIDS, cujas atividades e reclamaes exercem uma influncia notvel na opinio pblica atravs dos meios de comunicao social.
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MARCOLINO JAM ET AL. Da psicologia mdica O que psicologia mdica? Em que pese to difundida, essa afirmao esconde uma pluralidade de concepes. Em 1922, Ernst Kretschmer17, dito o patriarca da psicologia mdica 18, aplica essa denominao a uma disciplina especial. Para Kretschmer17, o mdico de esprito aberto sente no seu aprendizado uma dupla lacuna. Ele necessita de uma psicologia surgida da prtica mdica e que se destina aos problemas prticos de sua profisso. Isto principal. Alm disto, a busca da psicologia corresponde freqentemente ao desejo do mdico de penetrar alm das quatro paredes da sua competncia, na regio espiritual da psicologia do reconhecimento nos problemas ticos e estticos da vida dos povos, ligando organicamente seu crculo de pensamentos mdicos e de cincias naturais ao horizonte da cincia espiritual. Para Shneider19, a meta primordial da psicologia mdica consiste em preparar psicologicamente o mdico com o objetivo de que possa melhor compreender o paciente. A aprendizagem da psicologia mdica no exclusivamente aquisio de conhecimento, seno em boa parte preparao humana para o exerccio da medicina, implicando tambm a personalidade do aluno. Se o aluno acaba o curso de psicologia sem haver mudado em nada suas atitudes, se impe uma reviso do procedimento. Delay & Pichot20 conceituam a psicologia mdica como nada mais que uma atitude ante a doena e o doente, simples atitude interna que cumpre ao mdico aprender a cultivar, qualquer que seja o ramo da clnica a que tenha a inteno de se dedicar, para o que se far mister, ento, ampliar e aprofundar, quanto possvel, sua capacidade de compreenso, no apenas para a sondagem de correlaes admissveis entre enfermidade-enfermo, mas para conhecer melhor os diversos tipos de pacientes que venham a confiar em seus cuidados, e diante dos quais h que saber modular sua conduta para maior adequao e eficcia de sua assistncia e tratamento. Por psicologia mdica, Jeammet et al.21 entendem a disciplina ou ramo de estudo mdico que visa proporcionar ao mdico e profissionais de sade informaes e conhecimentos suficientes para que ele possa compreender o doente enquanto pessoa humana portadora de uma doena, facilitando a aplicao dos conhecimentos mdico-cientficos. Visa tambm a formao do prprio profissional de sade por meio do conhecimento do desenvolvimento psicolgico de seu status e papel profissional, consideradas as implicaes pessoais e sociais de sua atuao. Mais ainda, os estudos e o desenvolvimento de tcnicas e atitudes dirigidas para o momento em que dois seres se encontram, estabelecendo a relao mdico-paciente. Portanto o campo de estudo da psicologia mdica envolve a compreenso psicolgica do doente enquanto ser humano, as implicaes psicolgicas do papel do mdico e o relacionamento mdico e paciente. Para Perestrello22, a psicologia mdica a psicologia da relao mdico-paciente; a psicologia da prtica clnica, tendo como principal objetivo de estudo, as relaes humanas no contexto mdico; compreenso do homem em sua totalidade, dilogo permanente entre a mente e o corpo, na sua condio biopsicossocial, ou seja, a medicina da pessoa. Para Mello Filho,23 a psicologia mdica abrange o ensino ou a prtica de todo tipo de fenmenos de sade e de interaes entre pessoas, como as relaes profissionais-pacientes, as relaes humanas dentro
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de uma famlia ou de uma instituio de sade, a questo das doenas agudas ou crnicas, o papel das reaes adaptativas ao adoecer, a invalidez, a morte, os recursos teraputicos extraordinrios. A entrada da psicologia no currculo mdico se deve, em primeiro lugar, ao reconhecimento cada vez mais generalizado do excesso de enfoque ao estudo das cincias voltadas s vertentes somatobiolgicas do ser humano, o que acabou mutilando a imagem geral do homem. Ao lado dessa questo, foi a mudana e reformulao do conceito de sade e doena pela Organizao Mundial de Sade. A noo anterior definia sade simplesmente como ausncia de doena. Hgido ou sadio era o indivduo cujo organismo se encontrava ntegro do ponto de vista da anatomia, fisiologia e histologia. O novo conceito de sade pela Organizao Mundial de Sade, definida agora como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, tornou-se claro o quanto era necessrio modificar o currculo mdico clssico. O currculo antigo embora oferecesse correto entrosamento lgico-formal das disciplinas, na verdade desumanizava o exerccio da clnica. Havia um peso maior a tecnologizao do homem, deixando de lado um cunho mais humanista. O novo currculo trouxe tona esta nova exigncia e o quanto se necessitava levar em conta a individualidade24. Para Najul,25 definir sade para todos uma proposta na ordem de um processo de construo da potencialidade total do sujeito social, uma potencialidade que parte da considerao do homem como ser ontolgico, como totalidade biolgico-social, submetido dupla dimenso das leis biolgicas e sociohistricas. Ento, como disciplina especfica, a psicologia mdica foi introduzida nas escolas mdicas na dcada de 60. No entanto, o processo de modificao das atitudes lento, pois 20 anos depois seu lugar no currculo de diversas instituies, suas fontes referenciais e objetivos educacionais mostravam-se mal definidos em vrios pases europeus26. Em nosso meio a situao tambm no diferente, pois em 1969, o Conselho Federal de Educao determinou que nos cursos de medicina se ministrasse o estudo dos fundamentos psicolgicos da relao mdico-paciente, no sendo ainda a psicologia mdica uma disciplina especfica27. Em pesquisa realizada por Giglio28, com relao situao do ensino da psicologia mdica, mostrava que, em 1981, das 41 instituies que responderam a uma enquete, somente em 73% a disciplina constava do currculo. Cabia ento psicologia mdica o papel de oferecer ao estudante de medicina uma perspectiva de viso mais global do homem. Cabia a psicologia ser o elo entre as cincias naturais e as cincias humanas. Equivale ento dizer que, a psicologia mdica uma espcie de propedutica antropolgica, fornecendo ao estudante de medicina um complemento cultural humanstico, estudo compreensivo do homem, dentro de uma faixa de normalidade. A noo de que a doena no simples evento biolgico acidental, decorrente de leso anatmica de um sistema ou aparelho e que se constitui em situao complexa que envolve a totalidade da pessoa humana, sendo que nem todos vivem a doena do mesmo modo. Na viso de Muniz & Chazan,29 o ensino da psicologia mdica se d na prtica, pois as vivncias do aprendizado mdico no hospital-escola, na relao com os professores, no acompanhamento das vrias etapas de formao mdica do primeiro ao sexto ano, do contato com o cadver pessoa doente. Tambm se da na prtica mdica, no ambulatrio,
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A BIOTICA E A PSICOLOGIA MDICA enfermaria, unidade de emergncia, na UTI, hemodilise, transplantes e suas conseqncias para a pessoa doente; no contexto familiar; o doente agudo; crnico e o terminal; a relao mdico-paciente nas vrias especialidades; a equipe de sade; nas relaes interpessoais entre mdicos e os profissionais de sade; o mdico enfermo, etc. resistncia a uma interveno cirrgica, mutiladora, necessria e impostergvel; 2) O paciente por razes religiosas, no aceita a transfuso de sangue; 3) A famlia do paciente que quer retir-lo do hospital e ameaa a equipe mdica, acusando-a de negligncia ou omisso; 4) O paciente aidtico, gravemente enfermo, que de maneira ambivalente, pede alta hospitalar; 5) O pedido de avaliao psiquitrica para indicar ou no uma interveno cirrgica ou um transplante de rgo; 6) O pedido de avaliao psicolgica para indicar ou no uma cirurgia de alterao do sexo; 7) O mdico que se recusa a prestar assistncia a pacientes aidticos ou a um paciente que o agrediu verbalmente; 9) O mdico que pede ajuda ante a situaes em que tem de fazer comunicaes dolorosas aos pacientes, como paciente com AIDS. Como contar, a quem contar e, principalmente, o qu contar? Esses exemplos trazem a interrogao sobre questes como as que envolvem os critrios para definir a necessidade de uma interveno cirrgica, dilema a respeito da qualidade de vida de um paciente com doena crnica, das questes morais e religiosas que se sobrepem aos determinantes cientficos, sobre o envolvimento emocional entre mdico e seu paciente, sobre o papel do emocional nas decises de um paciente, ou ainda, sobre o mdico que se v obrigado a lidar com suas limitaes. Todas essas questes discutem quais so os limites da autonomia do paciente, quais critrios definem a beneficncia dos atos mdicos e mais ainda, sobre o que se pode considerar como justo no que se refere distribuio dos cuidados sade, pontos estes que buscam traduo por meio do campo da biotica. Evidenciam tambm o surgimento de um campo dinmico psicolgico, que se desenvolve na interao entre o mdico e seu paciente, a famlia do paciente e a equipe mdica, entre todos os membros da equipe de sade e a instituio de assistncia e, do prprio mdico para com ele mesmo, debatendo o papel da utilizao do trabalho mdico, campo este que objeto de estudo da psicologia mdica. Reforando esta correlao, Lo & Schroeder32 investigaram a freqncia de dilemas ticos em uma enfermaria de um hospital geral. Os principais problemas ticos identificados neste estudo foram: 1) Decidir sobre a manuteno ou descontinuidade de tratamento em casos graves; 2) Lidar com situaes nas quais o paciente no aceita continuar um tratamento e/ou se submeter a um procedimento; 3) A comunicao da verdade; 4) Questes envolvendo conflitos entre condutas mdicas; 5) Situaes nas quais por razes sociais um paciente internado com muita freqncia. Em nosso meio, um estudo conduzido por Taquette et al.33, 62,7% de estudantes de medicina de 5 e 6 ano sugerem temas a serem desenvolvidos durante o curso mdico referem-se a prtica mdica Os temas sugeridos com mais freqncia foram comunicar diagnsticos de doenas graves; relao mdico-paciente; eutansia; aborto; sigilo mdico; erro e negligncia mdica, iatrogenias, omisso de socorro; doao de rgos; e tica e sexualidade. Nem sempre ficam no campo da tica, mas se referem tambm a dificuldades enfrentadas na prtica clnica e que no so suficientemente consideradas ao longo do curso. Por outro lado, pediam a estrita correlao entre os temas tratados em sala de aula e o que eles estavam vivenciando em suas prticas: Acho que se deve estabelecer ligao entre os grandes temas de biotica e a experincia prtica dos alunos.
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DISCUSSO
A clssica frase do mdico ingls Michael Balint30, citada na epgrafe deste trabalho, compara o mdico com os demais medicamentos usados em medicina, apontando para a importncia de sua utilizao na prtica mdica, ressaltando a necessidade de se compreender o seu emprego e tambm os seus efeitos colaterais. A observao mais atenta da expresso - o remdio mais usado em medicina - traz consigo uma dupla conotao. O significado de usado, pode ser entendido como sinnimo de usual, habituado, acostumado, afeioado ou deteriorado pelo uso: gasto2. Deste modo, usado poderia ser entendido de duas maneiras. Em primeiro lugar, como a expresso da ao e interferncia da pessoa do mdico na vida de seu paciente, de onde se deva conhecer suas indicaes e efeitos colaterais. Um segundo sentido apontaria para o uso da pessoa do mdico na relao com seu paciente, s que desta feita o mdico sofreria e seria atingido por esta relao. Estas duas maneiras de abranger a utilizao da substnciamdico revelam a nosso ver, a participao do mdico e do paciente como agentes ativos e passivos de um mesmo processo. Pensamos que este modo de compreender a utilizao do mdico conduz a uma concepo mais humanizada e mais real da relao mdico-paciente, pois assenta tanto o mdico quanto o paciente numa posio de sujeitos que interferem, ao mesmo tempo, um na vida do outro. Dentro desta viso de interferncia recproca do mdico e do paciente, partimos, ento, para estudar a correlao entre as disciplinas da biotica e da psicologia mdica. De acordo com Clotet15, a biotica pode ser entendida como a expresso crtica do nosso interesse em usar convenientemente os poderes da medicina para conseguir um atendimento eficaz dos problemas referentes vida, sade e morte do ser humano ao discutir o campo de aplicao e de verificao dos princpios da autonomia do paciente, da beneficncia dos atos da medicina e o da justia da relao entre estes agentes. Portanto, estaria includo o estudo das aes e reaes, tanto do mdico quanto do paciente. Paralelamente, a relao do mdico-paciente parte do campo de estudo da psicologia mdica. Nos dizeres de Muniz e Chazan29, a psicologia mdica constitui-se numa disciplina que pretende estudar a psicologia do estudante, do mdico, do paciente, da relao entre estes, da famlia e do contexto institucional destas relaes. Ambas as disciplinas se correlacionam ao discutir a utilizao da substncia mdico. Alguns autores nos tm chamado a ateno para a possibilidade de sobreposio destas duas perspectivas, ou seja, da discusso de temas ligados a biotica e psicologia mdica. Martins et al.31 afirmam que os dilemas ticos em medicina se dramatizam na relao mdico-paciente e nos apresentam alguns exemplos tpicos de situaes hospitalares emque se podem observar este contexto: 1) O paciente oferece
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MARCOLINO JAM ET AL. Pode ser observado ento, que embora estes autores em seu estudo estivessem focalizando a freqncia de problemas ticos em enfermarias de um hospital geral, as situaes encontradas guardam as mesmas questes que poderiam ser discutidas pela psicologia mdica.

REFERNCIAS
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CONCLUSO
Podemos concluir que o desenvolvimento de uma atitude tica passa pela percepo dos inmeros conflitos propostos pelo emocional e pelo racional, vinculados ao entendimento das experincias que vo se acumulando e que resultam, posteriormente, na compreenso de um sentido. A percepo do conflito psquico, a liberdade e a coerncia so as caractersticas fundamentais da tica. O respeito autonomia do paciente confronta o mdico com seus prprios valores e com os do paciente. no contato dirio com o seu paciente que o mdico interroga qual conduta possa ser considerada correta ou incorreta numa ou noutra situao. No que se refere discusso dos princpios da biotica aplicados prtica clnica fundamental que se inclua a dimenso emocional que surge da relao do mdico com o paciente, com a instituio e com o que se considera justo nos modelos de assistncia sade. A discusso dos aspectos emocionais que envolvem a relao do mdico com seu paciente no prescinde da dimenso tica na prtica clnica. Os profissionais de sade precisam estar familiarizados com a biotica. A biotica clnica procura integrar os conceitos e teorias ticas s responsabilidades clnicas. A biotica clnica por sua vez uma prtica interpessoal e intrapessoal envolvendo aspectos do relacionamento do mdico com seu paciente. Deve-se estimular a criao de disciplinas ministradas na graduao mdica, que levem em conta a biotica clnica e a psicologia mdica, propiciando a preparao conveniente dos respectivos professores e alunos e que auxilie na preparao humanista dos futuros mdicos. Conflito de interesse: no h

SUMMARY
ABOUT
PSYCHOLOGY CORRELATION BETWEEN BIOETHICS AND MEDICAL

The authors make a study about the correlation between bioethics and medical psychology. They divide the study in two parts. The first part they discuss the philosophical concepts about the distinction between morals and ethics, they deal with ethics applied to medicine and they are trying to define what is meant by subject and describe its three basic principles: autonomy, beneficence, non maleficence and justice. Consequently in this part they trace route that started from ethics in its philosophical origins and moved on to ethics in its application to medicine. The second part is dedicated to the definition of the field of study of medical psychology, they study some aspects of the emotional relation of the patient with his illness, the relation of the doctors of his medicine and the relacionship between doctor and his patient. They discusse some clinical issues where they observe this correlation. At last, they try to draw some conclusions. [Rev Assoc Med Bras 2008; 54(4): 363-8]
KEY WORDS: Medical education. Medical ethics. Bioethics. Medical psychology. Doctor-patient relationship.
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Artigo recebido: 24/11/07 Aceito para publicao: 01/03/08

Rev Assoc Med Bras 2008; 54(4): 363-8