INTRODUO

O tratamento medicamentoso da dislipidemia no exclui as medidas sobre o estilo de vida: atividade fsica, dieta, cessao do tabagismo etc. A escolha do medicamento no deve considerar unicamente o efeito hipolipemiante, mas o efeito sobre a morbimortalidade cardiovascular, que constitui o motivo pelo qual o frmaco prescrito. No caso das dislipidemias secundrias, deve-se tratar inicialmente a causa da dislipidemia. O efeito hipolipemiante das principais classes de frmacos apresentado naTabela 1. Tabela 1: Efeito hipolipemiante das principais classes de medicamentos Medicamento LDL-c TG Estatinas - 20 a 60% - 10 a 25% Fibratos - 5 a 20% - 20 a 55% cido nicotnico - 5 a 25% - 20 a 50% Ezetimiba - 20% - 10% Resinas - 15 a 30% + 0 a 20% mega-3 - 30 a 40%

HDL-c + 5 a 15% + 10 a 25% +15 a 35% + 3 a 5% -

ALGORITMOS DE TRATAMENTO
Tratamento da Hipercolesterolemia Isolada
As estatinas so os frmacos de primeira escolha para atingir os alvos de LDL-c estabelecidos conforme a estratificao de risco do paciente. Estas so seguras, bem toleradas e altamente eficazes na reduo do LDL-c e do risco cardiovascular. Ezetimiba, resinas de troca inica e cido nicotnico, embora efetivos na reduo do LDL-c, so medicaes de segunda linha. Da mesma forma, deve-se preferir aumentar progressivamente a dose da estatina at atingir a dose mxima e/ou trocar uma estatina por outra mais potente antes de associar uma medicao de segunda linha. Estas ltimas devem ser reservadas para casos de intolerncia s estatinas ou em associao a elas para casos de hipercolesterolemia grave e refratria. A Tabela 2 resume as principais caractersticas das classes de hipolipemiantes usados no tratamento da hipercolesterolemia. A colestiramina, por no ser absorvvel, constitui a primeira eleio para menores de 10 anos, para gestantes e para mulheres em idade reprodutiva sem contracepo adequada. Fora deste mbito, embora existam evidncias de reduo do risco cardiovascular, o uso da colestiramina limitado pela alta incidncia de sintomas gastrintestinais. A Ezetimiba produz uma reduo significativa do LDL-c, apresenta facilidade posolgica e tima tolerabilidade. Entretanto, at o momento, no existem evidncias de reduo do risco cardiovascular com seu uso. O cido nicotnico apresenta efeito moderado na reduo do LDL-c e existem evidncias de reduo do risco cardiovascular com seu uso. Contudo, apresenta baixa tolerabilidade. Tabela 2: Comparao entre as classes de hipolipemiantes prescritos para o tratamento da hipercolesterolemia isolada Classe Tolerabilidade Efeito no LDL-c Evidncias de reduo do risco CV Estatinas ++ +++ +++ cido nicotnico + + ++ Ezetimiba +++ + Resinas + ++ ++

Tratamento da Hipertrigliceridemia Isolada

Dieta e atividade fsica controlam a maioria dos casos de hipertrigliceridemia. Quando TG > 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com Fibratos para reduzir o risco de pancreatite. Para casos refratrios, pode-se ainda associar mega 3 e/ou cido nicotnico. Na presena de hipertrigliceridemia leve a moderada (TG < 500 mg/dL), o tratamento com Fibratos motivo de controvrsia, dada a escassez de evidncias de reduo do risco cardiovascular, e deve ser reservado para pacientes de alto risco cardiovascular. Nestes casos, recomenda-se calcular o colesterol no-HDL para melhor nortear o tratamento. O colesterol no-HDL igual ao colesterol total menos o HDL-c e representa o colesterol aterognico total (incluindo LDL-c, VLDL-c e remanescentes de lipoprotenas ricas em triglicrides). As metas de colesterol no-HDL situam-se 30 mg/dL acima dos valores adotados para o LDL-c para cada faixa de risco. Atingir o alvo de colesterol no-HDL pode significar a associao de cido nicotnico ou de uma estatina ao fibrato inicialmente prescrito.

Tratamento da Dislipidemia Mista

A dislipidemia mista definida como a presena de hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dL) associada hipercolesterolemia (LDL-c > 160 mg/dL ou CT > 200 mg/dL quando TG > 400 mg/dL) e marca alto risco cardiovascular. O algoritmo de tratamento resumido no Algortmo 1. Em caso de hipertrigliceridemia leve ou moderada, o alvo teraputico principal permanece sendo o LDL-c, e as estatinas so as medicaes de primeira escolha, devendo-se preferir as de alta potncia (atorvastatina, rosuvastatina) e, geralmente, em altas doses. Na presena de hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dL), as medicaes de primeira escolha so os Fibratos, para reduzir o risco de pancreatite. Uma vez atingidos os alvos primrios (TG < 500 mg/dL e LDL-c conforme faixa de risco do paciente), deve-se considerar o colesterol no-HDL e o HDL-c, que so alvos

teraputicos secundrios. Para atingir estes alvos, pode ser necessrio recorrer associao de drogas. A associao mais frequente estatina/fibrato, embora aumente o risco derabdomilise. Algortmo 1: Algoritmo de tratamento da dislipidemia mista

Clique na imagem para ampliar ERF = Escore de risco de Framingham; M.E.V. = modificao no estilo de vida; TG = triglicrides.

Tratamento do HDL-c Baixo

No existe ainda, nas diretrizes vigentes, um algoritmo de tratamento do HDL-c. Existe unicamente a vaga recomendao de manter nveis maiores que 40 mg/dL em homens e que 50 mg/dL em mulheres. O HDLc atualmente um alvo teraputico secundrio e deve ser considerado somente depois de atingir as metas de LDL-c e triglicrides. O frmaco mais eficaz em aumentar o HDL-c o cido nicotnico (15 a 35%), seguido pelos Fibratos (10 a 25%) e pelas estatinas (5 a 15%). Entre as estatinas, a rosuvastatina a que proporciona o maior aumento. O tabagismo promove reduo do HDL-c e a cessao deve ser proposta desde o comeo. Na maioria das vezes, o HDL-c baixo observado no contexto da sndrome metablica, geralmente associado hipertrigliceridemia, pois, por efeito da Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP), existe relao inversa entre triglicrides e HDL-c. Neste contexto, reduzir os triglicrides (e a resistncia insulnica) a estratgia mais efetiva para aumentar o HDL-c. Em outras palavras, o tratamento da hipertrigliceridemia (medidas dietticas, atividade fsica, tratamento adequado do diabetes mellitus e, quando necessria, a prescrio de Fibratos) promove o aumento do HDL-c. Da mesma forma, quando associado hipercolesterolemia, o HDL-c baixo pode ser corrigido pelas estatinas prescritas para reduzir o LDL-c. No entanto, quando o HDL-c permanece baixo mesmo aps o tratamento adequado da hipercolesterolemia e da hipertrigliceridemia, pode-se considerar a associao de cido nicotnico em pacientes de alto risco, como no caso da preveno secundria. Quando o HDL-c baixo a nica alterao lipdica presente, a abordagem teraputica mais controversa. O tratamento destes pacientes com cido nicotnico como droga de primeira escolha deveria ser baseado na constatao de alto risco cardiovascular (escore de Framingham > 20%; histria familiar fortemente positiva para DAC precoce; preveno secundria; deteco de importante aterosclerose subclnica). Outra estratgia proposta para estes pacientes a prescrio de estatinas para reduzir o risco global do individuo ao baixar ulteriormente os nveis de LDL-c.

CLASSES TERAPUTICAS
Estatinas
Mecanismo de ao
Inibio da 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A redutase (HMG-CoA redutase), limitando a sntese intracelular de colesterol nos hepatcitos e levando a up-regulation na expresso de receptores de LDL na membrana celular, com conseqente aumento na captao destas lipoprotenas pelo fgado. Os efeitos pleiotrpicos descritos na Tabela 3 contribuem para a reduo do risco cardiovascular; o mecanismo de ao proposto para justificar tais efeitos a reduo na sntese de isoprenides a partir do mevalonato, precursor tanto do colesterol como destes compostos pr-inflamatrios. Tabela 3: Principais efeitos pleiotrpicos das estatinas Efeito Comprovao laboratorial Efeito antiinflamatrio Reduo da PCR-us, SAA, IL6, ICAM1, TNF-alfa Efeito antitrombtico Reduo da agregao plaquetria

Melhora da funo endotelial Reduo do estresse oxidativo Efeito antiproliferativo Estabilizao da placa

Aumento na biodisponibilidade de NO Reduo das LDL-ox e F2-isoprostanos Reduo da proliferao de micitos in vitro Reduo de metaloproteinases na placa

Frmacos e posologia
As estatinas so administradas por via oral, em dose nica diria, preferencialmente noite para os frmacos de curta meia-vida ou em qualquer horrio para os de meia-vida maior, como a atorvastatina e a rosuvastatina. A Tabela 4 detalha as caractersticas das estatinas comercializadas no Brasil. Tabela 4: estatinas na prtica clnica Dose (em mg, 1 vez/dia) 10 a 80 Meiavida (em horas) 3

Apresentao (em mg) Lipoflica? Metabolismo 10, 20 e 40 sim CYP 450 3A4 5, 10, 20, 40 e Sinvastatina Zocor 80 10 a 80 sim CYP 450 3A4 2 Pravastatina Pravacol 10, 20 e 40 10 a 40 no Glucoronizao 1,8 Fluvastatina Lescol 10, 20 e 40 10 a 80 +/CYP 450 2C9 1,2 atorvastatina Lipitor 10, 20, 40 e 80 10 a 80 sim CYP 450 3A4 14 rosuvastatina Crestor 10 e 20 10 a 40 no CYP 450 2C9 19 A excreo das estatinas fundamentalmente heptica. A taxa de excreo renal das estatinas apresentada na Tabela 5. Medicamento Lovastatina

Nome comercial Mevacor

Eficcia e uso clnico

O poder hipolipemiante varia conforme a estatina e representado na Figura 1. Ao dobrar a dose da estatina, observa-se uma reduo adicional no LDL-c de somente 6%. A chamada Regra dos 6 apresentada na Figura 2. A reduo de eventos cardiovasculares proporcional queda no LDL-c. Da o aforismo quanto mais baixo melhor do ingls the lower the better. Em preveno secundria, mostrou-se uma reduo de eventos coronarianos em torno de 25% e de cerebrovasculares em torno de 15%, correspondendo a uma reduo de quase 20% na mortalidade cardiovascular e de 12% na mortalidade geral para cada reduo de 39 mg/dL (1 mmol/L) no LDL-c. Em preveno primria, registrou-se uma reduo de eventos coronarianos em torno de 30% e de cerebrovasculares em torno de 15%, mas a reduo na mortalidade cardiovascular (RRR 22,6%) no alcanou significncia estatstica e no se demonstrou ainda reduo na mortalidade geral. As Figuras 3 e 4 renem os principais estudos clnicos com as estatinas. As estatinas so os frmacos de primeira escolha no tratamento da hipercolesterolemia. Figura 1: Reduo percentual no LDL-c com doses mnimas e mximas de cada estatina

Em azul: dose mnima. Em vermelho: dose mxima. Figura 2: Regra dos 6: reduo percentual adicional no LDL-c ao dobrar a dose da estatina

Figura 3: Principais estudos com estatinas para preveno secundria The lower the better

Clique na imagem para ampliar N Engl J Med 2005;352:1425-35. Figura 4: Estudos com estatinas para preveno primria. A: risco relativo de eventos cardiovasculares maiores em relao ao grupo controle. B: risco relativo da mortalidade cardiovascular em relao ao grupo controle

Arch Intern Med. 2006;166:2307-2313.

Segurana e tolerabilidade

As estatinas so frmacos extremamente seguros. Os principais receios so a miotoxicidade e a hepatotoxicidade; outros efeitos colaterais so mais raros e menos importantes. Miotoxicidade: mialgias (dor, cibras, fraqueza) foram registradas em at 3% dos pacientes nos ensaios com estatinas. Na maioria dos casos, as mialgias so leves, no se observa aumento concomitante da CPK e no necessrio suspender o tratamento. Entretanto, na presena de sintomas, sempre preciso dosar a CPK. Define miopatia a associao dos sintomas ao aumento da CPK. As diretrizes atuais orientam dosar CPK antes do incio do tratamento, na primeira reavaliao (geralmente aps 3 meses) e a cada aumento na dose prescrita, embora esta estratgia provavelmente seja til unicamente nos pacientes de alto risco para miotoxicidade. A incidncia de rabdomilise (definida como CPK > 10.000 ou CPK > 10 vezes o valor de referncia associada a insuficincia renal) de aproximadamente 1,6 em 100.000. So fatores de risco para rabdomilise: idade avanada, pequena superfcie corprea, IRC, hipotireoidismo, polifarmcia e infeces. A associao Sinvastatina 80 mg/amiodarona foi proscrita pela elevada incidncia de miotoxicidade. Pelo mesmo motivo, o genfibrozil no deve ser associado a nenhuma estatina. A miotoxicidade dosedependente, constitui um efeito de classe e parece ser to frequente com as estatinas hidroflicas como com as lipoflicas. preciso suspender o tratamento em caso de mialgias incapacitantes, de aumento de CPK acima de 10 vezes os valores de referncia ou de rabdomilise. Hepatotoxicidade: o aumento nas concentraes das transaminases observado em aproximadamente 1% dos pacientes recebendo doses habituais de estatinas e em 2 a 3% dos pacientes recebendo altas doses. Contudo, a incidncia de insuficincia heptica de aproximadamente 1:1.000.000, similar da populao que no recebe estatina, no sendo claro se realmente existe um nexo causal. Embora o aumento nas transaminases no seja preditor de evoluo para cirrose ou insuficincia heptica fulminante, as diretrizes atuais orientam, principalmente por motivos mdico-legais, dosar ALT e AST antes do incio do tratamento, na primeira reavaliao (geralmente aps 3 meses) e a cada aumento na dose prescrita. Ao observar nveis elevados de transaminases, necessrio pesquisar outras etiologias, incluindo a esteato-hepatite, causa mais prevalente desta alterao laboratorial. Aumentos entre 1 e 3 vezes os valores de referncia no indicam mudana no esquema teraputico. Aumentos acima de 3 vezes os valores de referncia em pacientes assintomticos podem motivar reduo da dose, manuteno ou suspenso da droga a critrio do mdico assistente. Cirrose heptica compensada, esteatose heptica e esteato-hepatite no contra-indicam as estatinas, enquanto a cirrose heptica descompensada, as hepatites agudas e as hepatites crnicas ativas so contra-indicaes formais para seu uso. estatinas e rim: as estatinas no so nefrotxicas. Existem, inclusive, evidncias de que sejam nefroprotetoras. Contudo, como parte de sua excreo renal, graus avanados de insuficincia renal requerem ajuste de dose para a maioria das estatinas, conforme mostra a Tabela 5, para evitar elevao acentuada em suas concentraes aumentando o risco de miotoxicidade. estatinas e cncer: at o momento, no existem evidncias de associao. As estatinas so contraindicadas em menores de 8 anos. Mulheres em idade frtil devem receber contracepo eficaz durante o tratamento com estatinas, pois estas so potencialmente teratognicas.

Tabela 5: Ajuste posolgico dos hipolipemiantes conforme funo renal Frmacos Taxa de excreo renal TFG 60 a 90 Estatinas Sinvastatina 13% = Lovastatina 10% = Pravastatina 20% = Fluvastatina 6% = atorvastatina < 2% = rosuvastatina 10% = Fibratos genfibrozil > 90% = Fenofibrato > 90% 50% Bezafibrato > 90% 200 mg 2x Ciprofibrato > 90% = Outros cido nicotnico 35% = Ezetimiba 10% = colestiramina = mega 3 < 10% = TFG = taxa de filtrao glomerular, expressa em mL/min.

TGF 15 a 59 = 50% = 50% = 5 a 10 mg = 25% 200 mg 1x 50% = = = =

TGF < 15 10 mg 50% = 50% = 5 a 10 mg = Evitar Evitar Evitar 50% = = =

Ezetimiba
Mecanismo de ao

 uma azetedinona. Inibe a absoro intestinal de colesterol ao atuar sobre a protena transportadora NPC1L1, presente na borda em escova dos entercitos do intestino delgado.

Posologia
Comercializada isoladamente em comprimidos de 10 mg (Zetia, Ezetrol) ou em associao Sinvastatina (Zetsim, Vytorin). Administrao por via oral, em dose nica diria.

Eficcia e uso clnico

Reduz o LDL-c em aproximadamente 20%. Os pacientes hiperabsorvedores de colesterol respondem melhor que os hipoabsorvedores. A associao Ezetimiba/estatina proporciona uma reduo adicional de 20% no LDL-c ao efeito isolado da estatina. Portanto, a prescrio de Ezetimiba em associao a qualquer estatina em dose mnima equivale prescrio daquela estatina em dose mxima. Entretanto, at o momento no existem evidncias de reduo da morbimortalidade cardiovascular pelo efeito isolado deste frmaco. O estudo ENHANCE no mostrou reduo da espessura da ntima-mdia da cartida (EIMC), nem de eventos cardiovasculares. Portanto, at a disponibilidade de novas evidncias, deve ser considerada medicao de segunda linha e ser reservada a casos de intolerncia s estatinas ou em associao a elas para o tratamento de hipercolesterolemia refratria a doses mximas de estatina. Tambm pode ser considerada para evitar altas doses de estatinas em pacientes de alto risco para rabdomilise.

Segurana e tolerabilidade
Apresenta tima tolerabilidade e um excelente perfil de segurana. Apesar dos resultados do estudo SEAS, que mostrou maior incidncia de cncer, atualmente o conjunto das evidncias no confirma tal associao.

Resinas de Troca Inica

Mecanismo de ao
Fixao aos cidos biliares na luz intestinal, impedindo sua reabsoro e aumentando sua excreo fecal. Isso leva a aumento compensatrio na sntese hepatocitria de cidos biliares a partir do colesterol captado das LDL circulantes e a up-regulation na expresso dos receptores de LDL na membrana celular do hepatcito, aumentando a captao de LDLs circulantes.

Frmacos e posologia
A colestiramina (Questran) disponvel em envelopes de 4 g. Colestipol e colesevelam no so atualmente comercializados no Brasil. A dose inicial de colestiramina de 4 g/dia. Esta pode ser aumentada progressivamente at o mximo de 24 g/dia. Medicamentos concomitantes devem ser administrados 1 hora antes ou 4 horas depois da colestiramina. Para melhorar sua tolerabilidade, pode-se dissolver o frmaco em suco de fruta e ingerir junto s refeies.

Eficcia e uso clnico

Reduo do LDL-c entre 15 e 30%; alguns pacientes podem apresentar aumento dos triglicrides pelo aumento compensatrio na produo de VLDL; por isso, so contra-indicadas como monoterapia se TG > 400 mg/dL. O estudo Lipid Research Clinics mostrou reduo de eventos cardiovasculares em torno de 20% com o uso da colestiramina. Entretanto, devido a sua baixa tolerabilidade, as resinas so atualmente relegadas a medicaes de segunda linha no tratamento da hipercolesterolemia. Porm, dada sua segurana, representam a primeira opo para menores de 8 anos e para mulheres durante o perodo reprodutivo sem mtodo anticoncepcional efetivo.

Segurana e tolerabilidade
Por serem frmacos no-absorvveis, carecem de toxicidade sistmica e so frmacos extremamente seguros. Contudo, so pouco tolerados devido aos efeitos gastrintestinais, como constipao, meteorismo, nuseas e plenitude gstrica. Idosos so particularmente suscetveis a tais efeitos. A colestiramina pode interferir na absoro das vitaminas lipossolveis (D, E, K e A).

Fibratos
Mecanismo de ao
So derivados do cido fbrico. Mecanismo de ao complexo e ainda no completamente elucidado. Seus efeitos so atribudos ativao dos receptores nucleares PPAR-alfa (peroxisome proliferator-activated receptor alfa), que modulam a transcrio de mltiplos genes envolvidos no metabolismo lipdico. Desta forma, os Fibratos aumentam a atividade da enzima lipase lipoprotica, responsvel pelo catabolismo das lipoprotenas ricas em triglicrides. Parte deste efeito devido reduo na sntese heptica de apoCIII, apolipoprotena que inibe a atividade desta enzima. Os Fibratos proporcionam ainda aumento na betaoxidao heptica dos cidos graxos livres, reduzindo assim o substrato para a sntese de triglicrides. Alm disso, provocam aumento na sntese das apolipoprotenas AI e AII, fato que pode ajudar a explicar o aumento no HDL-c. Ao facilitar a degradao das VLDL em LDL, os Fibratos podem causar um discreto aumento no LDL-c.

Frmacos e posologia
Vide Tabela 6. Tabela 6: Fibratos na prtica clnica Medicamento Nome comercial Fenofibrato Lipidil//Lipanon Bezafibrato Cedur/Cedur Retard Ciprofibrato LipLess Etofibrato Tricerol Clofibrato Lipofacton genfibrozil Lopid

Apresentao Cps. de 200 mg/250 mg Comp. de 200 mg/400 mg Comp. de 100 mg Cps. de 500 mg Cps. de 500 mg Comp. de 600 mg

Posologia 1 vez/dia A cada 12 horas 1 vez/dia 1 vez/dia 1 vez/dia A cada 12 horas A cada 12 horas

Eficcia e uso clnico

Reduo dos triglicrides em 30 a 60%. Quanto maiores os nveis basais de triglicrides, mais pronunciado o efeito dos Fibratos. Apesar do potencial aumento no LDL-c, as LDL tornam-se maiores, mais leves e menos aterognicas. Espera-se tambm um aumento no HDL-c em torno de 10%. Embora a melhora no perfil lipdico seja chamativa, as evidncias de reduo do risco cardiovascular continuam equvocas. Apesar dos estudos de regresso de placa (de metodologia questionvel), no temos evidncias consistentes de reduo da mortalidade cardiovascular (Tabela 7). Pelo contrrio, existem evidncias de aumento na mortalidade geral (como no caso do Clofibrato no estudo WHO). Por este motivo, so medicaes de segunda linha quando o objetivo no a reduo do risco de pancreatite. O fibrato cujo uso mais suportado pelas evidncias o genfibrozil, que mostrou reduo de eventos na era pr-estatinas (Helsinki Heart Study e VAHIT). Este, porm, no pode ser usado em associao s estatinas. Atualmente, a nica indicao classe I a hipertrigliceridemia com nveis de TG > 500 mg/dL para reduzir o risco de pancreatite. Tabela 7: Principais estudos com Fibratos Estudo Fibrato Contexto BECAIT Bezafibrato Preveno secundria LOCAT genfibrozil Preveno secundria DAIS Fenofibrato Preveno secundria - DM WHO Clofibrato Preveno primria HHS genfibrozil Preveno primria VA-HIT genfibrozil Preveno secundria BIP Bezafibrato Preveno primria FIELD Fenofibrato Preveno primria - DM

Principais resultados Reduo da progresso angiogrfica Reduo da progresso angiogrfica Reduo da progresso angiogrfica Aumento da mortalidade geral Reduo de eventos Reduo de eventos Sem efeito relevante Sem efeito relevante

Segurana e tolerabilidade
So frmacos seguros e bem tolerados. Os principais efeitos colaterais descritos so intolerncia gastrintestinal (5%), prurido e reaes cutneas (2%), cefalia, diminuio da libido, perturbao do sono e leucopenia. Litase biliar e pancreatite foram associadas sobretudo, mas no exclusivamente, ao Clofibrato, cujo uso foi praticamente abandonado. Por este motivo, recomenda-se evitar estes frmacos em portadores de doena biliar. Miopatia secundria ao uso isolado de Fibratos muito rara, mas deve sempre ser lembrada quando estes so usados em associao s estatinas. Mais especificamente, dado o excesso no risco de rabdomilise, o genfibrozilo no deve ser usado em associao s estatinas. Os Fibratos potencializam o efeito dos anticoagulantes orais, cujas doses devem ser ajustadas adequadamente. So metabolizados no fgado por glucoronizao e apresentam excreo renal, motivo pelo qual requerem ajuste posolgico em caso de insuficincia renal, conforme foi mostrado na Tabela 5. Seu uso liberado em pacientes dialticos. Excetuando o genfibrozil, os Fibratos podem causar um leve e reversvel aumento na creatinina plasmtica (em torno de 10%: 0,1 mg/dL). O real significado prognstico deste achado desconhecido. Embora seu uso seja desaconselhado em crianas, durante a gestao e durante o aleitamento materno (por falta de estudos corroborando segurana nestas situaes), os Fibratos podem se tornar uma opo quando a hipertrigliceridemia severa, refratria e com elevado risco de pancreatite. Neste contexto, existem relatos de administrao bem-sucedida de genfibrozil (frmaco classe C durante a gestao) em baixas doses.

cido Nicotnico
Mecanismo de ao
Tambm chamado niacina ou vitamina B3. Apresenta mltiplos mecanismos de ao, ainda no adequadamente esclarecidos. Foi demonstrada inibio da lipase tecidual (hormnio-sensvel) nos adipcitos, reduzindo o fluxo de cidos graxos livres ao fgado e limitando, assim, a sntese de triglicrides. Outros efeitos descritos so a estimulao da sntese heptica de apoA1 (e, portanto, de HDL) e a promoo do catabolismo heptico da apoB100 (e, portanto, das LDL).

Posologia
A formulao atualmente empregada a de liberao intermediria (ou programada), comercializada no Brasil como Metri ou Acinic. Deve-se prescrever inicialmente na dose de 500 mg/dia, aumentando

progressivamente, em intervalos de 4 semanas e conforme tolerabilidade e efeito teraputico, at 2 g/dia. Para aumentar a tolerabilidade, recomenda-se administrar noite, antes de dormir. A co-administrao de cido acetilsaliclico pode reduzir os efeitos colaterais (como o rubor facial) mediados pela liberao de prostaglandinas.

Eficcia e uso clnico

Atualmente o frmaco mais eficaz para aumentar o HDL-c (15 a 35%) e o nico que reduz a Lp(a). Reduz o LDL-c em torno de 15% e os triglicrides em 20 a 50%. Alm disso, muda o perfil das LDL pequenas e densas, tornando-as menos aterognicas. Existem evidncias consistentes (Tabela 8) de reduo do risco cardiovascular com seu uso isolado ou em associao s estatinas, aos Fibratos e s resinas de troca inica. Tabela 8: Principais estudos com cido nicotnico Estudo Contexto Principais resultados CDP Preveno secundria Reduo de eventos cardiovasculares HATS Preveno secundria Regresso de placa e reduo de eventos FATS Preveno secundria Reduo da progresso da placa; reduo de eventos ARBITER II Preveno secundria Reduo da progresso do IMT

Segurana e tolerabilidade
A formulao de liberao imediata (associada alta incidncia de efeitos colaterais) e a de liberao prolongada (melhor tolerada, porm com maior incidncia de hepatotoxicidade) caram em desuso. A formulao de liberao intermediria mais segura, mas ainda pouco tolervel. Os efeitos colaterais mais comuns so rubor facial (at 30%) e distrbios gastrintestinais (nuseas e dispepsia). O aumento da glicemia (0,02 g/dL de aumento na HbA1c) e da uricemia geralmente pouco relevante na prtica clnica. A hepatotoxicidade rara com a formulao de liberao intermediria, mas recomenda-se monitorao peridica das transaminases. O cido nicotnico deve ser evitado durante a gestao e no dispomos de evidncias de segurana em crianas.

cidos Graxos mega 3

Mecanismo de ao
Considerados alimentos funcionais. O cido eicosapentaenico (EPA) e o cido docosaexaenico (DHA) so cidos graxos poliinsaturados de cadeia larga presentes em peixes de guas frias, como o salmo, a sardinha, o arenque e o atum. O efeito hipolipemiante atribudo principalmente reduo na sntese heptica de triglicrides.

Frmacos e posologia
Existem vrias apresentaes de cpsulas de leo de peixe, com contedo muito varivel de cidos graxos. Nos Estados Unidos, so comercializados como Omacor. No Brasil, o Proepa comercializado em cpsulas de 1 g. A dose de 1 g/dia eficaz na reduo de eventos cardiovasculares, porm, para obter o efeito hipolipemiante pleno, so necessrios de 4 a 10 g/dia.

Eficcia e uso clnico

Reduzem os triglicrides em 30 a 40%. Podem aumentar discretamente o LDL-c. Apresentam tambm efeito antiagregante plaquetrio e provavelmente antiarrtmico. O estudo GISSI Prevenzione mostrou reduo de eventos em preveno secundria com a suplementao diria de 1 g/dia de mega 3. Podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituio a Fibratos em pacientes intolerantes.

Segurana e tolerabilidade
tima segurana e boa tolerabilidade.