MINISTRIO DA SADE

Manual de rotinas para ateno ao AVC

Braslia DF 2013

MINISTRIO DA SADE

Manual de rotinas para ateno ao AVC

Braslia DF 2013

2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/ bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <www.saude.gov.br/editora>. Tiragem: 1 edio 2013 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar SAF Sul, Quadra 2, Ed. Premium, Torre II, 2 andar, sala 204 CEP: 70070-600 Braslia/DF Tel.: (61) 3315-6153 Site: www.saude.gov.br/saudetodahora E-mail: cghosp@saude.gov.br Organizao: Sheila Cristina Ouriques Martins Colaboradores: Carla Heloisa Cabral Moro neurologista / Hospital Municipal So Jos, Joinville SC Francisco Antnio Coletto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP Lus Carlos Amon internista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS Luiz Antnio Nasi internista, intensivista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS Marcelo Basso Gazzana pneumologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS Octvio Marques Pontes Neto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo fonoaudiloga / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP Rodrigo Bazan neurologista / Hospital de Clnicas de Botucatu, UNESP SP Sheila Cristina Ouriques Martins neurologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS Soraia Ramos Cabette Fbio neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP Editora responsvel: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial: Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva Reviso: Marcia Medrado Abrantes Capa, projeto grfico e diagramao: Ktia Barbosa Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _______________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Manual de rotinas para ateno ao AVC / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especiali zada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2013. 50 p. : il. ISBN 978-85-334-1998-8 1. Acidente vascular cerebral. 2. Agravos sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo.

CDU 616.831 ____________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0134 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of Routines for Attention to Cerebrovascular Accident (CVA) Em espanhol: Manual de Rutinas para Atencin al Accidente Vascular Cerebral (AVC)

Sumrio
Apresentao .................................................................................................................... 4 1 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar do Acidente Vascular Cerebral .............. 5 2 Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo .................... 7 3 Tromblise Endovenosa ................................................................................................ 9 3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA ................................................................................9 3.2 Critrios de excluso .................................................................................................................9 3.3 Suspeita de sangramento .................................................................................................... 12 3.4 Tipos de transformao hemorrgica ..................................................................... 13 3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas ......................................................... 13 4 Escalas .......................................................................................................................... 15 5 Classificaes ............................................................................................................... 23 5.1 Classificao Clnica de Bamford para AVC agudo ...................................................... 23 5.2 Classificao Etiolgica (Toast)........................................................................................... 24 6 Investigao Etiolgica do AVC .................................................................................. 27 7 Investigao Etiolgica do AVC em Pacientes Jovens .............................................. 29 8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artria Cerebral Mdia e Indicao de Caraniotomia Descompressiva .................................. 31 8.1 Critrios de incluso............................................................................................................... 31 8.2 Critrios de excluso .............................................................................................................. 31 9 Anticoagulao ambulatorial com vitamina (antagonista da vitamina K_AVK) ..... 33 10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Preditores Prognsticos .................... 37 11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Diretrizes de Tratamento .................... 39 12 Escore Aspects ........................................................................................................... 41 13 Rastreamento de Disfagia em todos os pacientes com AVC .................................. 43 14 Preveno Secundria do AVC.................................................................................. 45 Referncias........ .............................................................................................................. 49

Apresentao
As doenas cerebrovasculares esto no segundo lugar no topo de doenas que mais acometem vtimas com bitos no mundo, perdendo a posio apenas para as doenas cardiovasculares. As pesquisas indicam que esta posio tende a se manter at o ano de 2030. A Linha do Cuidado do AVC, instituda pela Portaria MS/GM n 665, de 12 de abril de 2012, e parte integrante da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, prope uma redefinio de estratgias que deem conta das necessidades especficas do cuidado ao AVC diante do cenrio epidemiolgico explicitado, bem como de um contexto sociodemogrfico considervel, a exemplo do aumento da expectativa de vida e consequentemente o envelhecimento da populao, aumentando os fatores de risco e dimensionando mais ainda o seu desafio no SUS. Este Manual de rotinas de ateno ao AVC tem como objetivo apresentar protocolos, escalas e orientaes aos profissionais de sade no manejo clnico ao paciente acometido por AVC, permitindo, assim, o alcance da qualificao dos trabalhadores que atuam na ponta, desde a Ateno Bsica, o ambulatrio, o Samu, a Sala de Estabilizao, a UPA at as portas de entrada hospitalares, financiando melhorias na estrutura fsica e tecnolgica destes servios. Esta obra produto de esforos conjuntos do Ministrio da Sade, das sociedades brasileiras e de outras parceiras que militam na melhoria da ateno ao AVC no SUS: Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, Academia Brasileira de Neurologia, Rede Brasil AVC e Associao Mdica Brasileira.

Departamento de Ateno Especializada (DAE/SAS/MS)

1 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar do Acidente Vascular Cerebral

Figura 1 Protocolo de atendimento pr-hospitalar do acidente vascular cerebral

Fonte: Adaptado Samu Porto Alegre.

2 Fluxograma de Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo

Figura 2 Fluxograma de Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo

UTI

Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.

3 Tromblise Endovenosa
3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA
AVC isqumico em qualquer territrio enceflico; Possibilidade de se iniciar a infuso do rtPA dentro de 4,5 horas do incio dos sintomas. Para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal; Tomografia computadorizada (TC) do crnio ou ressonncia magntica (RM) sem evidncia de hemorragia; Idade superior a 18 anos.

3.2 Critrios de excluso

Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPA elevado; AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos ltimos 3 meses; Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular cerebral; TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM; PA sistlica 185mmHg ou PA diastlica 110mmHg (em 3 ocasies, com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo; Melhoria rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da tromblise; Deficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa); Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias; Puno lombar nos ltimos 7 dias; Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias ou histria de varizes esofagianas; Puno arterial em local no compressvel na ltima semana; Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm3; 9

Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo; Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez; Infarto do miocrdio recente (3 meses) contraindicao relativa; Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta.

Quadro 1 Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Transferir o paciente para a sala de urgncia, unidade de tratamento intensivo, unidade de AVC agudo ou unidade vascular. Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90mg. No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas do uso do tromboltico. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de interveno cirrgica de urgncia. No passar sonda nasoentrica nas primeiras 24 horas. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas. No passar sonda vesical. Se for imprescindvel o uso de sonda vesical, esperar at, pelo menos, 30 minutos do trmino da infuso do rtPA. Manter hidratao com soro fisiolgico. S usar soro glicosado se houver hipoglicemia (neste caso, usar soro isotnico: SG 5% + NaCL 20% 40ml). Controle neurolgico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infuso, a cada 30 minutos nas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas.

10. Monitorize a presso arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois a cada 30 minutos at 24 a 36 horas do incio do tratamento, mantendo a presso arterial 180/105mmHg. 11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinognio. 12. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante plaquetrio ou anticoagulao. 13. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas ps-tromblise.
Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.

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Quadro 2 Controle de presso arterial antes, durante e aps o uso de tromboltico

PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg PAS entre 180 220mmHg ou PAD entre 110 140mmHg Nitroprussiato Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV

Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.

No pr-tratamento, monitore a PA a cada 15 minutos. Aps o incio da infuso, monitore a PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas e a cada 30 minutos at completar 24 a 36 horas do incio do tratamento. Utilizar anti-hipertensivo endovenoso se PA 180/105mmHg. Monitorizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-hipertensivos. Observar hipotenso. Nitroprussiato de sdio (Nipride) 1 amp. = 50mg. Diluir em 250ml de SG 5%. Usar de 0,5 8mg/kg/min. Metoprolol (Seloken) 1 amp. = 5mg = 5ml. Aplicar 5mg EV a 1ml/min a cada 10 min, at o mximo de 20mg. Esmolol (Brevibloc) 1 amp. = 2.500mg=10ml Diluir 1 amp. em 240ml de SF 0,9% = 10mg/ml. Dose de ataque: 0,5mg/ kg em 1 minuto paciente de 70kg = 3,5ml. Depois, infuso contnua de 0,05 3,0mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infuso at atingir a PA desejada.

Tabela 1 Volume de rtPA por peso

Peso
40

Volume bolus (mL)

3,6 4,05 4,5 4,95 5,4 5,85

Volume em 1 hora (mL)

32,4 36,45 40,5 44,55 48,6 52,65 continua

45 50 55 60 65

11

Concluso

Peso
70 75
80

Volume bolus (mL)

6,3 6,75 7,2 7,65 8,1 8,55 9

Volume em 1 hora (mL)

56,7

60,75
64,8 68,85 72,9 76,95

85 90 95 100 ou mais
Fonte: Autoria prpria.

81

Administrar rtPA EV (0,9mg/kg, no mximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial, seguido da infuso do restante em 60 minutos. A diluio do rtPA de 1mg/ml (o diluente vem junto da apresentao). Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao.

3.3 Suspeita de sangramento

Piora do deficit neurolgico ou do nvel de conscincia, cefaleia sbita, nuseas ou vmitos. Se for durante a infuso, descontinuar rtPA. TC de crnio urgente, colher HT, HB, TP, TTPA, plaquetas, fibrinognio. Se houver hematoma na TC de crnio avaliao neurocirrgica. O sangramento pode ser atribudo ao rtPA se ocorrer em 24 a 36 horas. Outros locais de sangramento (ex.: local de puno venosa) tentar compresso mecnica. Em alguns casos de sangramentos importantes, descontinuar o rtPA.

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3.4 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do European Cooperative Acute Stroke Study Ecass)
Figura 3 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do European Cooperative AcuteStroke Study ECASS)
Transformao petequial tipo1 (Ecass 1) Transformao petequial tipo 2 (Ecass 2) Hematoma tipo 1 (Ecass 3) Hematoma tipo 2 (Ecass 4)

Fonte: Stroke, 1999, v. 30, p. 2280-2284.

3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas

O sangramento cerebral que se correlaciona com sintomas o hematoma tipo 2 (e, eventualmente, o tipo 1). Se o fibrinognio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade aumenta o fibrinognio em 5 a 10mg/dL alvo: fibrinognio srico > 100mg/dL). Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se no houver crioprecipitado disponvel). Se o nvel de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%.

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4 Escalas
Quadro 3 Escala de AVC do National Institute of Health Stroke Scale (NIH)

continua

15

continuao

continua

16

continuao

continua

17

concluso

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

Figura 4 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

18

Figura 5 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

Figura 6 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

19

Figura 7 Escala de AVC do NIH item 10 disartria

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

Quadro 4 Escala de coma de Glasgow

Abertura ocular
1. Ausente. 2. Com estmulo doloroso. 3. Com estmulo verbal. 4. Espontnea.

Melhor resposta verbal Melhor resposta motora

1. Ausente. 2. Sons incompreensveis. 3. Palavras inapropriadas. 4. Desorientado. 5. Orientado. 1. Ausente. 2. Decerebrao. 3. Decorticao. 4. Retirada. 5. Localiza estmulo. 6. Segue comandos.

Fonte: Lancet,1974, v. 2, p. 81-84.

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Quadro 5 Escala de Hunt & Hess

Para pacientes com HSA no traumtica, escolha a gradao mais apropriada.
Grau 1: Assintomtico, cefaleia leve, leve rigidez de nuca. Grau 2: Cefaleia moderada a severa, rigidez nucal, sem deficit neurolgico, exceto paresia de NC. Grau 3: Sonolncia, confuso, deficit neurolgico focal leve. Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa. Grau 5: Coma, postura de decerebrao. Fonte: J Neurosurg ,1968, v. 28, n. 1, p.14-20.

Quadro 6 Escala de Fisher (para hemorragia subaracnoide)

Grau
I II III IV No detectado. Difuso ou espessura < 1mm. Cogulo localizado ou espessura > 1mm. Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espao subaracnoideo.

Descrio

Fonte: Neurosurgery, 1980, v. 6, n. 1, p.1-9.

Quadro 7 Escala de Rankin (avaliao funcional)

Grau
0 1 2 3 4 5 6 Sem sintomas. Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e as atividades habituais. Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias, porm independente para os cuidados pessoais. Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas capaz de caminhar sem assistncia (pode usar bengala ou andador). Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e incapaz de atender s prprias necessidades fisiolgicas sem assistncia. Deficincia grave; confinado cama, incontinente, requerendo cuidados e ateno constante de enfermagem.

Descrio

bito.

Fonte: Stroke, 2002, v. 33, p. 2243-2246.

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Quadro 8 ndice de Barthel modificado (escore total mximo 100)

Totalmente dependente Necessita de ajuda (para cortar) Independente No pode executar sem assistncia Banho Executa sem assistncia Necessita de ajuda Toalete pessoal Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes Totalmente dependente Vesturio Necessita de ajuda, mas faz, pelo menos, a metade da tarefa dentro de um perodo de tempo razovel Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptaes (rtese etc.) Acidentes frequentes Controle de intestinos Acidentes ocasionais ou necessita de auxlio com enema ou supositrio Sem acidentes e independente para uso de enemas ou supositrios, se necessrio Incontinncia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda etc.) Controle da bexiga Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo de coleta Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado No usa banheiro; est restrito ao leito Locomoo at o Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel higinico banheiro Independente no banheiro Restrito ao leito; no possvel o uso da cadeira Transferncia da Capaz de sentar, mas necessita de assistncia mxima na transferncia cama para a cadeira Mnima assistncia ou superviso Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e para levantar o suporte do p Senta na cadeira de rodas, mas no se impulsiona Mobilidade e deam- Independente na cadeira de rodas por 50m, no consegue caminhar Caminha com ajuda por uma distncia de 50m bulao Independente por 50m; pode usar dispositivos de auxlio, sem ser o andador com rodas No sobe escadas Subir escadas Necessita de ajuda ou superviso Independente; pode usar dispositivo de auxlio Alimentao Fonte: Md State Med. J., 1965, v. 14, p. 6165. 0 5 10 0 5 0 5 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10

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5 Classificaes
5.1 Classificao clnica de Bamford para AVC agudo
1 Sndromes lacunares (Lacs) Sndrome motora pura. Sndrome sensitiva pura. Sndrome sensitivo-motora. Disartria Clumsy Hand. Hemiparesia atxica. * S/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio do campo visual. * Deficits proporcionados. 2 Sndromes da circulao anterior total (Tacs) Hemiplegia. Hemianopsia. Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de conscincia). * 25% secundria ao hematoma intraparenquimatoso. 3 Sndromes da circulao anterior parcial (Pacs) Deficit sensitivo-motor + hemianopsia. Deficit sensitivo-motor + disfuno cortical. Disfuno cortical + hemianopsia. Disfuno cortical + motor puro (monoparesia). Disfuno cortical isolada. 4 Sndromes da circulao posterior (Pocs) Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + deficit S/M contralateral. Deficit S/M bilateral. Alt. movimentos conjugados dos olhos. Disfuno cerebelar s/ deficit de trato longo ipsilateral. Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.

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5.2 Classificao etiolgica do AVCI (Toast)

Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia: 1 Aterosclerose de grandes artrias Nos infartos por aterosclerose de grandes artrias, os exames dos vasos (por intermdio de Doppler de cartidas, Doppler transcraniano, angiorressonncia ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou ocluso de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos) do mesmo lado da leso central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (> 4mm). A tomografia do crnio (TC) ou ressonncia magntica do crnio (RM) em geral demonstra leses cerebrais maiores que 1,5cm de dimetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia. 2 Cardioembolismo Os infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cerebral por mbolos provenientes do corao. As principais doenas cardacas potencialmente embolignicas podem ser classificadas em alto e mdio risco de embolizao (Tabela 2). 3 Ocluso de pequenas artrias (lacunas) Nos infartos por ocluso de pequenas artrias cerebrais, tambm chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clnica de sndrome lacunar (deficit neurolgico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM demonstram leses pequenas (lacunas) no territrio de artrias perfurantes, ou seja, ncleos da base, tlamo, tronco cerebral, coroa radiada e cpsulas interna e externa menores que 1,5cm de dimetro. Ocorrem por degenerao dos pequenos vasos e de arterolas perfurantes, por ao direta da hipertenso arterial crnica, associada ou no ao diabetes melito.

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4 Infartos por outras etiologias Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya, disseco arterial), desordens hematolgicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficincia de fatores fibrinolticos), vasculites (varicela, lpus, meningite) etc. 5 Infartos de origem indeterminada Os infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram nas categorias anteriores, apesar de investigao completa.

Tabela 2 Fontes potenciais de grande e mdio risco para cardioembolia, segundo a classificao do Toast
Fontes de alto risco
Prtese valvar sinttica Estenose mitral com fibrilao atrial Fibrilao atrial (que no seja isolada) Trombo atrial esquerdo sssil Doena do n sinusal Infarto agudo do miocrdio recente (< 4 semanas) Trombo ventricular esquerdo Cardiomiopatia dilatada Segmento acintico do ventrculo esquerdo Mixoma atrial Endocardite infecciosa Fonte: Stroke, 1993, V. 24, P. 35 - 41.

Fontes de mdio risco

Prolapso de vlvula mitral Calcificao do anel mitral Estenose mitral sem fibrilao atrial Turbulncia atrial esquerda Aneurisma de septo atrial Forame oval patente Flutter atrial Fibrilao atrial isolada Prtese valvar biolgica Endocardite assptica Insuficincia cardaca congestiva Segmento hipocintico do ventrculo esquerdo Infarto agudo do miocrdio com mais de 4 semanas e menos de 6 meses

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6 Investigao Etiolgica do AVC

Exames de sangue: Lipidograma (LDL e HDL colesterol) Triglicerdeos cido rico Glicemia de jejum Hemograma completo Urinlise Ureia e creatinina Sorologia para Chagas: RIF para Chagas Sorologia para sfilis: VDRL e FTAABS Coagulograma: TP e TTPA Velocidade de hemossedimentao Protena C reativa Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal) Eletrocardiograma Raio X de trax Exames de Doppler EcoDoppler de artrias vertebrais e artrias cartidas Doppler transcraniano Ecocardiograma transtorcico Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test * Exames de neuroimagem Ressonncia magntica do crnio* Angiorressonncia ou angiotomografia dos vasos extra ou intracranianos* Arteriografia digital*
* Estes exames sero solicitados em casos selecionados. **Solicitar avaliao do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com doena atermatosa carotdea, mesmo que assintomticos.

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7 Investigao Pacientes Jovens

Etiolgica

do

AVC

em

Alm dos exames j citados (incluindo ressonncia e angioTC ou angioRM) Provas de atividade inflamatria Alfa 1 glicoprotena Enzimas hepticas Sorologia para hepatites B e C Sorologia para HIV Anticorpo anticardiolipina Anticoagulante lpico Homocistena Se urinlise com proteinria, solicitar: proteinria de 24hs Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica, solicitar: Hemocultura LCR FAN Fator reumatoide Anca Complemento CPK Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria temporal, pulmo. Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de trombofilia, solicitar: Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina, protena C da coagulao, protena S da coagulao.

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8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artria Cerebral Mdia e Indicao de Craniotomia Descompressiva
8.1 Critrios de incluso
Evidncia clnica de infarto da ACM: (vide classificao de Bamford Tacs): hemiparesia completa contralateral leso vascular; hemianopsia homnima contralateral leso; tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso. Idade 60 anos (relativo). Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM ( 50% do territrio): hipodensidade precoce envolvendo topografia crtico-subcortical da ACM; e/ou sinais de edema na topografia crtico-subcortical da ACM (apagamento de sulco e compresso ventricular). Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica desde o incio dos sintomas.

8.2 Critrios de excluso

Outras doenas incapacitantes prvias (musculoesquelticas, neurolgicas ou clnicas). Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de decerebrao ou decorticao). Complicaes clnicas graves. Doena terminal. Rankin pr-mrbido maior ou igual a 3.

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Distrbio de coagulao. Indisponibilidade de leito em UTI. Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.

Tabela 3 Anticoagulao com heparina baseada no peso

Dose inicial: 80U/kg de heparina no fracionada (HNF) em bolus seguidos de 18U/ kg/h. Titular a dose at que o nvel do TTPA esteja 2 a 3x o controle.
TTPA = 1,2 x controle 80U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 4U/kg/h 40U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 2U/kg/h Manter Diminuir a infuso em 2U/kg/h Parar infuso por 1 hora; ento, diminuir a infuso em 3U/kg/h

TTPA = 1,2 1,5 x controle TTPA = 1,5 2,3 x controle TTPA = 2,3 3,0 x controle TTPA > 3 x controle

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas da UNESP Botucatu.

Diluir 7500U de heparina em 150ml de SG 5% e correr em bomba de infuso contnua. Aferir TTPA de 6h/6hr at 2 medidas estveis consecutivas; ento, aferir de 24 em 24 horas. Atingindo-se o nvel do TTPA com o uso HNF, introduz-se a warfarina na dose de 5mg. Quando o valor do RNI estiver entre 2 e 3 (ideal 2,5), suspende-se a bomba de infuso de heparina e mantm-se a anticoagulao com warfarina. Realizam-se controles peridicos em nvel ambulatorial, com intervalos de, no mximo, 3 meses (idealmente mensais). O mesmo esquema pode ser realizado substituindo-se a heparina no fracionada pela heparina de baixo peso molecular (enoxaparina). Para pacientes com menos de 75 anos de idade, 30mg EV em bolus seguidas por 1,0mg/kg SC a cada 12 horas. Para pacientes com mais de 75 anos, no utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75mg/kg SC a cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina estimado seja menor que 30ml/min, utilizar a dose de 1,0mg/kg a cada 24 horas.

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9 Anticoagulao Ambulatorial com Varfarina (Antagonista da Vitamina K AVK)

Figura 8 Anticoagulao ambulatorial com varfarina (antagonista da vitamina K- AVK)

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Monitoramento do tratamento Dever ser realizado por INR, obtido com a dosagem do tempo de protrombina. O INR dever ser mantido dentro da faixa teraputica entre 2 e 3 (exceto vlvula mitral metlica, cujo alvo entre 2 e 3). Manejo dos pacientes com INR dentro do alvo teraputico Pacientes com INR no alvo teraputico e sem necessidade de ajustes de dose nos ltimos seis meses podero realizar controle de INR a cada 12 semanas. Pacientes com INR no alvo teraputico e dose estvel de AVK h menos de seis meses podero realizar controle de INR a cada 4-6 semanas. Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico

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Pacientes com histrico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose estvel de AVK apresentando medida alterada de INR devero inicialmente repetir o exame para confirmao sem mudana na dose da medicao.

Figura 9 Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico

Paciente com alvo teraputico 2,0 3,0

INR < 2,0

INR 3,1 3,5

INR 3,6 4,0 (sem sangramentos)

INR 4,1 4,9 (sem sangramentos)

Aumentar DTS em 1015% e retornar em 1-2 semanas

Diminuir DTS em 10% e retornar em 2 semanas

Reduzir DTS em 1020%. Retornar em 1-2 semanas

Suspender 1-2 doses. Diminuir DTS em 20%. Retornar em 2-5 dias

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Figura 10 Fluxograma Manejo INR fora do alvo

FLUXOGRAMA MANEJO INR FORA DO ALVO
Fatores de risco para sangramento:histria de sangramento gastrointestinal, presso sistlica > 160 mmHg, doena cerebrovascular, insucincia cardaca, insucincia renal, uso de antiagregante plaquetrio, uso de AINEs, idade > 75 anos, cirurgia recente de grande porte

Paciente com INR > 5 sem sangramento signicativo

INR 5,0 9,0 Sem risco signicativo

INR 5,0 9,0 Com risco para sangramento

INR > 9,0

Omitir 1-2 doses. Reavaliar em 2-3 dias

Omitir 1-2 doses. Vitamina K 2 mg VO (opcional). Reavaliar em 24-48h.

Encaminhar emergncia para avaliao

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

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Orientao a pacientes em uso de anticoagulantes orais

No usar injees no msculo. Caso haja necessidade de uso de medicao injetvel, fazer por via venosa. No usar medicaes por conta prpria, principalmente anti-inflamatrios (voltaren, cataflan etc.). Em caso de dor ou febre, usar preferencialmente tylenol (paracetamol). Em caso de sangramentos espontneos (gengival, urinrio, genital etc.), procurar imediatamente o hospital e comunicar ao mdico. Comunicar sempre o uso desta medicao ao dentista ou a mdicos de outras especialidades. Usar sapato fechado e no escorregadio para evitar quedas e machucados. Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas. Fazer o exame tempo de protrombina com intervalos mximos de trs meses. Comunicar imediatamente o mdico em caso de atraso menstrual. Em caso de dor de cabea ou dor de barriga intensas, procurar imediatamente atendimento.

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10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Indicadores Prognsticos

Clculo do Volume do Hematoma Frmula (A x B x C) 2 = volume do hematoma em ml A (cm) = maior dimetro do hematoma B (cm) = dimetro perpendicular a A Obs.: utilizar a escala de cm ao lado da imagem. C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10mm, em que o principal eixo do hematoma tenha: 75% a 100% de A pontuar cada corte com o valor 1,0 25% a 50% de A pontuar cada corte com 0,5 25% de A pontuar cada corte com 0,0 Hematomas com mais de 30ml tm pior prognstico

Grfico 1 Escore de AVCH

Componentes
Glasgow 3-4 5 - 12
13 - 15 30 < 30 Sim No Sim No 80 < 80

Escores entre 0 e 2 associam-se baixa mortalidade Escores 3 associam-se a alto ndice de mortalidade

Pontos 2 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0

Volume Inundao
(cm3)

ventricular Origem infratentorial Idade (anos) Escore total

0-6

Fonte: Stroke, 2001, v. 32, p. 891.

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11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Algoritmo de Tratamento

Figura 11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: algoritmo de tratamento

Fonte: Ministrio da Sade, 2012.

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12 Escore Aspects
O escore Aspects (Figura 12) subdivide o territrio da ACM em 10 regies padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e dos ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada uma das reas marcadas em vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore Aspects de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o territrio da artria cerebral mdia. Pacientes com escore Aspects 7 tm risco maior de transformao hemorrgica e pior evoluo neurolgica.

Figura 12 Escore Aspects

Fonte: Lancet, 2000, v. 355, p. 1670-1674.

A = circulao anterior; P = circulao posterior

Territrios do escore Aspects: C = caudado; L = ncleo lentiforme; IC = cpsula interna; I = insula; MCA = artria cerebral mdia; M1 = crtex anterior da ACM; M2 = crtex da ACM lateral insula; M3 = crtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 so territrios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostrais aos ncleos da base.

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13 Rastreamento de Disfagia em Todos os Pacientes com AVC

Figura 13 Rastreamento de disfagia em todos os pacientes com AVC

Fonte: Autoria prpria.

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Figura 14 Territrios vasculares das artrias cerebrais em tomografia computadorizada do crnio

Fonte: NASI, 2012.

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14 Preveno Secundria do AVC

Antiagregao plaquetria AVCI ou AITs no cardioemblico: AAS 100 300mg/dia ou clopidogrel 75mg/dia (se houver intolerncia ao AAS ou recorrncia do AVC com fatores de risco controlados). Hipertenso Iniciar tratamento aps a fase aguda. Presso-alvo a ser atingida: 120/80mmHg. A primeira escolha diurtico ou a combinao de diurtico e inibidor da enzima conversora de angiotensina (Ieca). Diabete Pacientes com diabete devem ter um controle rigoroso de presso arterial (com Ieca ou com os bloqueadores do receptor da angiotensina) e lipdios (alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia deve ser normal ou prxima do normal (alvo de hemoglobina glicosilada 7%). Lipdios Utilizar estatina em pacientes com AVCI ou AIT com hipercolesterolemia (alvo LDL < 100mg/dL). Em pacientes com alto risco vascular, o alvo de LDL < 70mg/dL (pacientes com doena cardiovascular estabelecida associada a mltiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; mltiplos fatores de risco de sndrome metablica, principalmente triglicerdeos > 200mg/ dL e HDL < 40mg/dL; pacientes com doena coronariana; pacientes com estenose carotdea, AVC aterotrombtico). Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmente aterotrombtica devem usar estatina, mesmo que apresentem o colesterol normal. Pacientes com HDL baixo so candidatos a tratamento com niacina ou genfibrozil.

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Fibrilao atrial Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com fibrilao atrial persistente ou paroxstica devem iniciar profilaxia com anticoagulao oral com ajuste da dose da warfarina (RNI entre 2 e 3 alvo 2,5). O aumento da idade isoladamente no contraindicao para o uso do anticoagulante oral. Apesar de no haver consenso na literatura, depois de AIT ou AVC menor, a anticoagulao pode ser iniciada imediatamente. Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias e, quando a rea infartada extensa, o tempo mnimo para o incio da anticoagulao ps-AVC de algumas semanas (2 semanas), recomendando-se anlise individualizada dos casos. Em pacientes com contraindicao social anticoagulao oral (dificuldade em aderir ao controle do RNI), a profilaxia deve ser feita com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia ou, atualmente, preferivelmente com os novos anticoagulantes orais (dabigatram 150mg 2x/dia ou rivaroxaban 20mg 1x/ dia ver contraindicaes e ajuste de dose). Em pacientes com contraindicao anticoagulao oral, devido a um maior risco de sangramento cerebral, recomendado AAS (300mg/dia).

Outras indicaes de anticoagulao

Infarto agudo do miocrdio (IAM) e trombo no ventrculo esquerdo (TVE) Para pacientes com AVC isqumico causado por IAM e se h identificao de trombo mural no ventrculo esquerdo pelo ecocardiograma ou outro mtodo de imagem, a anticoagulao oral aceitvel, com alvo de RNI entre 2,0 3,0, podendo variar o tempo de anticoagulao de 3 meses a mais de 1 ano (Classe IIa, Nvel B). O AAS pode ser usado conjuntamente para o paciente com doena arterial coronariana isqumica durante a terapia de anticoagulao oral, em doses de 100mg, preferencialmente tendo forma de apresentao como liberao entrica (Classe IIa, Nvel A).

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Cardiomiopatia Para os pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem cardiomiopatia dilatada, warfarina (RNI, 2-3) ou terapia de antiagregao plaquetria, pode ser considerada para preveno de recorrncia de eventos (Classe IIb, Nvel C). Forame oval patente Terapia de anticoagulao pode ser indicada para alguns subgrupos de pacientes quando o forameoval patente for considerado a causa do evento vascular, principalmente quando se tem associao com trombose venosa profunda, aneurisma septo atrial ou estados de hipercoagulabilidade devido ao risco de embolizao paradoxal (Classe IV).

Doena valvar cardaca

Doena reumtica de valva mitral (DRVM)

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem DRVM, tendo-se presena ou no de FA, anticoagulao por longo prazo com warfarina desejvel, com um alvo de RNI de 2,5 (faixa: 2,0 3,0) (Classe IIa, Nvel C). Agentes antiagregantes plaquetrios no devem ser rotineiramente adicionados heparina devido ao risco adicional de sangramento (Classe II, Nvel C). Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com DRVM, estando ou no presente a FA, tendo-se recorrncia do embolismo em vigncia do uso da warfarina, a adio de AAS 100mg sugerida (Classe IIa, Nvel C).
Calcificao anular da valva mitral

Para pacientes com AVC isqumico que tm regurgitao mitral resultante da calcificao da valva sem FA, antiagregante plaquetrio ou terapia com warfarina podem ser considerados (Classe IIb, Nvel C).
Prtese valvar cardaca

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de valvas cardacas mecnicas, anticoagulao oral recomendada, com RNI alvo de 3,0 (faixa entre 2,53,5). 47

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de prtese cardaca biolgica com nenhuma fonte de tromboembolismo, anticoagulao com warfarina (RNI: 2,03,0) pode ser considerada (Classe IIb, Nvel C). Estenose carotdea Para pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotdea ipsilateral 70%, est indicada endarterectomia, de preferncia dentro de 2 semanas do evento. Para estenose carotdea ipsilateral entre 50% e 69%, recomendada endarterectomia, dependendo das caractersticas dos pacientes: idade (pacientes > 75 anos tm maior benefcio), sexo (homem tem efeito protetor maior), comorbidades e severidade dos sintomas (sintomas hemisfricos tm maior benefcio do que amaurose fugaz). No h indicao de endarterectomia em estenose < 50%. Angioplastia com stent pode ser considerada quando realizada por mdicos experientes, com morbimortalidade de 4-6% em pacientes com estenose 70% difcil de acessar cirurgicamente, pacientes com condies mdicas que aumentariam muito o risco cirrgico, estenose carotdea ps-radiao ou reestenose ps-endarterectomia.

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EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE Fonte principal: Myriad Pro Tipo de papel do miolo: Off-Set 90 gramas Impresso por meio do Contrato 28/2012 Braslia/DF, janeiro de 2013 OS 2013/0134

ISBN 978-85-334-1998-8

9 788533 419988