DEMNCIA DE ALZHEIMER: Do Diagnstico ao Tratamento

Aveiro, 15 de Maro de 2006

Tiago Rodrigues
INTERNO COMPLEMENTAR DE PSIQUIATRIA (HOSPITAL MAGALHES LEMOS)

Pedro Silva Carvalho

ASSISTENTE HOSPITALAR DE PSIQUIATRA DO HOSPITAL MAGALHES LEMOS- PORTO CONSULTOR DO HOSPITAL PRELADA E SANTA CASA DA MISERICRDIA DO PORTO

Patrcia Pinho
ESTAGIRIA DE PSICOLOGIA (CENTRO HOSPITALAR CONDE FERREIRA)

Doena de Alzheimer

Doena de Alzheimer processo patognico

EXTENSO DAS LESES

Perodo demencial Morte Perodo pr-demencial Perodo assintomtico? Primeiros Sintomas Incio Perda de autonomia

TEMPO

Diagnstico
O Diagnstico da Demncia tipo Alzheimer faz-se em duas fases:
1. Diagnstico de Sndrome Demencial 2. Diagnstico de Doena de Alzheimer

Conceito de DEMNCIA
DETERIORAO GLOBAL , PROGRESSIVA E IRREVERSVEL DAS FUNES INTELECTUAIS Ocorre uma deteriorao intelectual adquirida provocada por uma causa orgnica no especfica. Envolve funes predominantemente corticais que incluem prejuzos na memria , linguagem , julgamento , cognio e aptides motoras visuoespaciais e perceptivas

Critrios de diagnstico de DEMNCIA (DSM-IV)

A) Desenvolvimento de um dfice cognitivo mltiplo caracterizado por: 1. Deteriorao da memria - incapacidade de aprender nova informao ou de recordar uma previamente aprendida e , 2. Um ou mais dos seguintes distrbios cognitivos: a) Afasia (linguagem) b) Apraxia (actividades motoras) c) Agnosia (percepo visual) d) Alterao de funes superiores (contedo do pensamento, abstraco, clculo, juzo...)

B) Os sintomas anteriores provocam uma deteriorao significativa das relaes sociais e/ou laborais e representam uma mudana importante do nvel funcional anterior C) A deteriorao no se explica exclusivamente por um quadro confusional D) No se trata de uma outra patologia psiquitrica

Diagnstico Diferencial
1. Perturbaes Cognitivas No Demenciais Declnio cognitivo relacionado com a idade

Delirium
Sndrome Depressivo Perturbao de Ansiedade

Diagnstico Diferencial
Demncia vs Depresso Pseudo-demencial
DEMNCIA
Instalao da Doena Evoluo Antecedentes Queixas Respostas MMSE Estado afectivo Ateno e Concentrao Perturb Mnsicas Orientao E/T Variao Diurna Insidiosa Lenta e progressiva, ao longo de vrios anos Sem antecedentes depressivos Dfices negligenciados/escondidos Tenta responder; respostas erradas do tipo quase certas Desempenho de acordo com a importncia do dfice cognitivo Superficial e lbil Memria para factos recentes Perturbada Agravamento ao fim do dia confuso noite

DEPRESSO PSEUDO-DEMENCIAL
Rpida Progresso rpida estabilizao Freq/ com Antecedentes de Depresso Exagero das Perturbaes cognitivas Pouco esforo para responder; respostas de tipo no sei Dfice varivel conforme o momento; Desempenho que previsto face s queixas Desespero e tristeza Freq/ conservadas Memria para factos recentes e antigos; Perturb mnsica flutuante e varivel No afectada; pode ser flutuante e varivel Agravamento matinal, Melhoria diurna, Agravamento nocturno

Diagnstico Diferencial
2. Demncias No-Degenerativas (40%)
Demncias Vasculares Demncias Neuro-cirrgicas (hidrocefalia crnica no adulto, hematoma subdural) Demncias txicas (D. alcolica) Demncias infecciosas (SIDA, sfilis, D. C-J) Demncias inflamatrias Demncias metablicas (disf. Tiride, carncia vitamnica) Demncias secundrias a TCE

Diagnstico Diferencial
3. Demncias Degenerativas (60%)
Demncia de Alzheimer (45%) Demncia Fronto-temporal Demncia por corpos de Lewy Doena de Pick Degenerescncia cortico-basal Demncia na Doena de Huntington Demncia na Doena de Parkinson Paralisia progressiva supranuclear

Avaliao Diagnstica de Demncia

4. 1. 2. 3. COLHEITA DA HISTRIA EXAME OBJECTIVO ESTUDO NEUROPSICOLGICO 5. 6. ESTUDO ANALTICO EEG ESTUDO NEUROIMAGIOLGICO ESTUDOS GENTICOS ESTUDO ANATOMOPATOLGICO

7. 8.

Diagnstico: Histria Clnica

Colheita da Histria (paciente e cuidadores)
MDICA GERAL NEUROLGICA NEUROCOMPORTAMENTAL PSIQUITRICA COMPORTAMENTOS ADITIVOS FAMILIAR

Evoluo da doena:
Classificao por estadios

Diagnstico: Exame Objectivo

Exame neurolgico frequentemente negativo Em princpio, ausncia de sinais focais Podem estar presentes reflexos primitivos (ex.: preenso, glabelar)

Diagnstico: Estudo Neuropsicolgico

MMSE Teste do relgio Teste de memria episdica Escala de avaliao da doena de Alzheimer (ADAS-Cog) BLAD (Bateria de Lisboa para Avaliao de Demncia)

Diagnstico: Exames Laboratoriais

A todos os doentes:
Hemograma Bioqumica geral VS Proteinograma VDRL Funo tiroideia cido flico e Vitamina B12 PCR Auto-anticorpos Marcadores VIH Marcadores tumorais Doseamento do Cobre Estudo do LCR (PL)

Quando indicado:

Diagnstico: EEG
EEG na DA
Correlao entre Gravidade da Demncia e Intensidade das alteraes EEG Em Estadios Moderados-Graves:
padro de lentificao posterior ou difuso do ritmo de base

Diagnstico: Estudos de Neuroimagem

Tomografia Axial Computorizada (TAC) Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) Tomografia de Emisso de Positres (PET) Tomografia de Emisso de Foto nico (SPECT)

Diagnstico: Estudos Genticos

Importantes no Diagnstico
Gene APP Gene Pr-senilina-1 Gene Pr-senilina-2

Importante no Prognstico
Gene APOE 4

Diagnstico: Estudo Anatomopatolgico

Critrios de Diagnstico NINCDS-ADRDA

1. Diagnstico Definitivo 2. Diagnstico Provvel 3. Diagnstico Possvel

Critrios para DA provvel

Demncia estabelecida por quadro clnico e exame neuropsicolgico Dfices em pelo menos 2 reas da funo cognitiva Agravamento progressivo da memria e outras funes cognitivas Sem distrbio na conscincia Incio entre os 40 e 90 anos Sem outras alteraes clnicas que justifiquem o quadro demencial

Estratgias para o Tratamento da DA

1. Prevenir doena e atrasar a sua Taxa de progresso 2. Tratar os sintomas primrios (cognitivos) 3. Tratar os sintomas secundrios (comportamentais/psiquitricos)

1. Preveno/Estabilizao na DA
NO existe qualquer frmaco com eficcia provada na Preveno/Estabilizao
Anti-oxidantes Factores neurotrficos Antagonistas dos receptores do glutamato (NMDA) Pr-colinrgicos Anti-inflamatrios Teraputica hormonal Metabolismo da homocistena produo/deposio de amilide Vitamina E, Selegilina, Gingko biloba, Idebenona NGF (intraventricular), subst que aco/libertao de NGF Memantina, Remacemide Inibidores das colinesterases, Agonistas muscarnicos e nicotnicos Indometacina, Aspirina, Inibidores da COX-2 Estrognios Vitamina B12, Vitamina B6, cido Flico Imunizao activa e passiva, Inibidores das secretases

2. Tratamento dos Sintomas Cognitivos

ESTRATGIAS FARMACOLGICAS
Inibidores das colinesterases
TACRINA DONEPEZIL RIVASTIGMINA GALANTAMINA

Antagonistas dos receptores glutamatrgicos NMDA

MEMANTINA

Inibidores das colinesterases

TACRINA Selectividade Metabolismo Dose (diria) Frequncia/dia Hepatotoxicidade Interaces Medicamentosas Indicaes No selectivo Heptico 80 160 mg 4 SIM ++ Fases LigeiraModerada DONEPEZIL AchE Heptico 5 10 mg 1 NO ++ Fases LigeiraModerada RIVASTIGMINA AchE e BuchE No-heptico 6 12 mg 2 NO + Fases LigeiraModerada GALANTAMINA AchE Heptico 16 32 mg 2 NO possvel Fases LigeiraModerada

Antagonista NMDA
MEMANTINA Sem metabolizao heptica Excreo renal Contra-indicao: Insuficincia renal grave Dose (diria): 10 20 mg Frequncia/dia: 2 Indicaes: Fases moderada-grave

2. Tratamento dos Sintomas Cognitivos

ESTRATGIAS NO-FARMACOLGICAS
Estimulao cognitiva Treino de memria e outras funes cognitivas Abordagens teraputicas estruturadas

3. Tratamento dos Sintomas Psiquitricos

DEPRESSO
Tratamento no-farmacolgico
alcance limitado; sem efeitos cognitivos adversos

Tratamento farmacolgico
Antidepressivos (SSRI, SNRI, IMAO) Inibidores das colinesterases

3. Tratamento dos Sintomas Psiquitricos

PSICOSE
Tratamento no-farmacolgico
Iluminao, segurana, distraco

Tratamento farmacolgico
Antipsicticos (baixas doses; ++ atpicos) Inibidores das colinesterases

3. Tratamento dos Sintomas Psiquitricos

AGITAO E AGRESSIVIDADE
Tratamento no-farmacolgico
Rotinas, Exerccio Fsico, Proteco, Adaptao e Modificao do Ambiente, Distraco, Musicoterapia

Tratamento farmacolgico
BZD (curta aco) Buspirona Antipsicticos (baixas doses) Inibidores das colinesterases Estabilizadores de membrana (VPA, CBZ)

Ajuda aos Cuidadores

Informao Estruturar actividades apropriadas, rotinas Apoio psicolgico Auxlio social e financeiro Grupos de ajuda mtua

FIM