HSE PLAN ( RENCANA HSE)

General (Umum) Judul Pekerjaan Collective Number Lokasi Pekerjaan Nama Perusahaan Pimpinan Perusahaan Pimpinan Proyek : : : : : :

Uraian Singkat Pekerjaan

Komitment HSE :

Tujuan Strategis :

Organisasi Proyek NO 1 NAMA JABATAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB

Identifikasi & Mitigasi Risiko Kegiatan Kegiatan 1. Risiko Mitigasi

2.

3.

Penanggulangan Keadaan Darurat Kecelakaan Penanggulangan Keadaan Darurat Kecelakaan Kerja :

Penanggulangan Keadaan Darurat Kebakaran :

Penanggulangan Keadaan Darurat Bencana Alam (Banjir, Gempa Bumi, dll) :

Penanggulangan Keadaan Darurat Gangguan Masyarakat :

RUJUKAN BANTUAN Rumah Sakit Rujukan Pemadam Kebakaran Kepolisian Pemda

NO TELP

ALAMAT

Kompetensi Nama Pekerja Jenis Pekerjaan Kompetensi

Waktu Pelaksanaan Hari kerja Jam Kerja Jam Lembur : : :

Deskripsi Lokasi Kerja

Alat Pelindung Diri (APD) NO JENIS PEKERJAAN APD

Izin Kerja :

Situasi Yang Membuat Pekerjaan Wajib Dihentikan :

Rute Keadaan Darurat

Tool Box Meeting

Safety Meeting

Inspeksi Keselamatan rutin

Audit HSE

Laporan

Key Performance Indicator Project :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ITEM Jumlah Pekerja Jumlah Jam Kerja Fatality NOA P3K Near Miss Oil Spill Tool Box Meeting HSE Meeting Management Visit Inspeksi APD Inspeksi HSE TARGET 0 0 0 0 TARGET PIC ACTUAL INDICATOR MAX SCOR