Polipectoma endoscpica

Introduccin:
Todo plipo es susceptible de tratamiento endoscpico siempre que las condiciones del paciente, el tamao y situacin del plipo lo permita. (1)

Concepto- Definicin (2,10)

Extirpacin por va endoscpica de plipos Tratamiento de eleccin de los plipos ssiles o pediculados Procedimiento de rutina Seguro, eficaz, rpido, reduce la necesidad de ciruga Ambulatorio/ Hospitalizado

Finalidad (3)
9 Diagnstica: permite el estudio histolgico de la totalidad del plipo. 9 Teraputica: permite la extirpacin de todo el plipo, evita una ciruga baja morbimortalidad, mejor relacin costo-beneficio 9 Profilctica: lesiones que libradas a su historia natural pueden evolucionar hacia cncer

Indicaciones (3,4)
9 9 9 9 Reseccin de plipos rectocolnicos benignos Reseccin plipos malignos (sin evidencia de cncer invasor) Carcinoma in situ Carcinoma intramucoso.

Contraindicaciones (3,4)
9 9 9 9 9 Inadecuada preparacin del colon Coagulopatas Falta de consentimiento del paciente Presencia de marcapaso incompatible con la corriente utilizada (voltaje de alta frecuencia) Lesiones muy voluminosas, sospechosas o poco accesibles al endoscopio plipos ssiles mayores de 10 mm en la cual no se pueda fabricar con facilidad un pedculo artificial por traccin. plipos pediculados mayores de 30mm de dimetro, cuyo pedculo tenga un grosor mayor a 5 mm. presencia de lceras, cambios de color en la mucosa, o fijacin a planos profundos, hablan a favor de degeneracin maligna.

Material necesario (3,4)

9 9 9 9 Endoscopista experimentado/entrenado Adecuada preparacin del colon (Barex, Fosfodom) Colonoscopio Unidad electroquirurgica

Monopolar (mayor posibilidad de lesionar tejidos profundos) Bipolar (menor riesgo de sangrado) (ms seguro para plipos pequeos con pinza de biopsia caliente) 9 Ansas de polipectoma Baby oval Stndar oval Jumbo oval Standard hexagonal Jumbo hexagonal Jumbo Cresent

Baby oval

Stndar oval

Jumbo oval

Standard hexagonal

Jumbo hexagonal

Jumbo Crescent

9 9 9 9 9 9 9 9

Frceps de Williams Frceps o canastillas para recuperar plipos Catter de lavado, Aguja de esclerosis Endoloops o lazo hemosttico, Clips Medicacin: (Adrenalina, AET, Solucin hipertnica, N-Butil B. de Hioscina) Consentimiento firmado por el paciente o familiar Exmenes previos (Coagulograma, Riesgo quirrgico, Funcional Respiratorio) Sedacin, oxgeno, analgesia 9 Oxmetro de pulso 9 Suspensin de DAINE (5 das previos al estudio) 9 Profilaxis antibitica (Enfermedad Reumtica, Prtesis cardacas, Inmunosuprimidos)

Evaluacin preprocedimiento (3,4)

9 Chequeo de estudios previos 9 Corroboracin del cumplimiento estricto de preparacin colnica 9 Suspensin de anticoagulante (En el paciente previamente hospitalizado, se puede suspender la heparina 6 horas antes del procedimiento y se reestablecer a las 4 horas, de no existir sospecha de sangrado, para luego pasar a anticoagulantes orales) 9 Verificacin de funcionamiento de los materiales a emplear (unidad electroquirurgica, asas, etc) 9 Evaluar la estrategia teraputica (relacionada con el N y tamao de los plipos)

Procedimiento (1,2,3,4,8,9,10)
Polipectoma normal 9 9 9 9 9 Se utiliza la pinza de biopsia convencional Permite la extirpacin completa de plipos pequeos (0,1 a 0,3 cm) Rapidez y sin riesgo de complicaciones til en pacientes ancianos y plipos de colon derecho Tcnica: se atrapa en su centro y se tira vigorosamente

Polipectoma con asa fra 9 Buenos resultados y nulas complicaciones 9 Se utiliza en plipos menores de 0,5 cm 9 Evita riesgo de perforacin 9 Usada preferentemente en plipos de colon derecho 9 No debe usarse en plipos de mayor tamao por riesgo de hemorragia al no coagular la base de implantacin

Polipectoma con pinza diatermia (Biopsia caliente) (Forceps de Williams) 9 Usada en plipos de 0,2 a 0,5 cm 9 til cuando hay numerosos plipos 9 Se atrapa el plipo por su cspide, se trata de formar un pseudopedculo traccionando hacia la luz y se aplica corriente de coagulacin (10 a 15W) durante 1 a 2 seg. hasta constatar una escara blanquecina en su lecho. 9 En colon derecho se recomienda el uso de corriente bipolar

Polipectoma con asa 9 Es la tcnica ms habitualmente usada 9 Se emplea en plipos mayores de 0,5 cm, de cualquier tamao; pediculados o ssiles. Plipos pediculados

Una vez ubicado el plipo, este debe ofrecer su cabeza y despliegue del pedculo para ser enlazado con facilidad (en caso contrario rotar el endoscopio o al paciente), evitando el riesgo de incluir tejido normal circundante Introducido el asa en el canal de biopsia, se abre ampliamente se enlaza la cabeza del plipo

Alternativamente se puede franquear el plipo y abrir el asa distalmente para intentar enlazarlo mientras se retira asa Posteriormente se desplaza el asa hasta la porcin del pedculo (parte media de este) donde se decide efectuar el corte, ms prximo a la cabeza que a la implantacin del pedculo en la pared, en la porcin de menor dimetro, y se obtendr adecuada coagulacin del plexo venoso y arterial) manteniendo una discreta presin para evitar el desplazamiento

Procedemos al cierre del asa, traccionando el asa hacia el centro de la luz del colon formando como una tienda de campaa, para disminuir el riesgo de perforacin, o quemadura trmica, a la vez que se contina cerrando el asa hasta que se produzca el blanqueamiento de la zona (que no debe llegar

a la pared) y luego la reseccin del plipo, se utiliza corriente de coagulacin, 15 a 20 W durante 10 a 15 seg.

Un punto importante a tener en cuenta se relaciona con la cantidad de tejido englobado en el asa (a menor tejido englobado mayor es la densidad de corriente en el sitio, con lo que la base y la pared intestinal apenas se calientan, con la produccin de calor en la parte ms estrecha del asa en el pedculo del plipo).

Plipos ssiles

En plipos ssiles de pequeo tamao se puede crear un pedculo con una inyeccin submucosa de solucin salina, epinefrina diluida, por debajo de la base de implantacin producindose la elevacin del plipo y su separacin del resto de la pared, facilitando la maniobra y reduciendo el riesgo de perforacin. Posteriormente se pasa el asa y se procede a cerrarla para comenzar a realizar la polipectoma (como alternativa se puede extraer en forma fraccionada con mayores riesgos de complicaciones)

Se realiza extraccin del plipo, con aspiracin, asa de polipectoma, forceps.

Fijar la aguja por su pdiculo (plipos pediculados) y colocar en formol, para envo a anatoma patolgica

Polipectoma en casos especiales Plipos mltiples

La cantidad de sesiones a realizar para su extirpacin depende del nmero de plipos, su tamao, situacin, tolerancia del enfermo y facilidad o dificultad de la colonoscopa. Se aconseja extirpar en primer lugar los ms distales. El uso de pinza diatrmica para los ms pequeos reduce el tiempo y sesiones de tratamiento. Una vez extirpados sern enviados al patlogo en frascos diferentes en base a su localizacin. Para los plipos proximales, en ocasiones es mejor recuperarlos mediante la aspiracin o heces (reduciendo el N de veces que se debe retirar y reintroducir el colonoscopio).

Plipos con base de implantacin amplia

Estos plipos a partir de 2-2,5 cm pueden extirparse mediante polipectoma fraccionada. (particularmente los ubicados en colon derecho)

Se emplear asa de diatermia para seccionar amplios fragmentos cerrando el asa ms lentamente con el fin de conseguir buena hemostasia en la zona de corte. El N de sesiones y el de cortes en cada sesin depender del tamao, forma, y accesibilidad del plipo. Si en algunos de los fragmentos de demuestra histolgicamente carcinoma se debe realizar reseccin quirrgica. Plipos grandes

Son aquellos muy voluminosos, con un pedculo grueso nutridos por un vaso grande, que puede verse su latido; con alto riesgo de sangrado. Es necesario practicar una buena coagulacin del pedculo, mediante adrenalina 1/10.000 o 1/20.000, polidocanol al 0,5 1%, o lazo hemosttico o endoloop

(entre la pared y lugar del corte) antes de iniciar el corte.

Se debe seccionar ms lentamente de lo habitual, para prevenir hemorragia.

Plipos con amplio seudopedculo

Son aquellos plipos grandes no pediculados, que por su peso arrastran la pared del colon hacia la luz, siendo difcil diferenciar la presencia de un verdadero pedculo. El verdadero pedculo es cilndrico, consistente y persistente en las diferentes posiciones del paciente.

El pseudopedculo o pedculo en tienda de campaa, es menos consistente, vara con la posicin del paciente (est condicionado por la gravedad). Tienen mayor riesgo de complicaciones (hemorragia y perforacin preferentemente), al seccionar la pared del colon confundindola con un verdadero pedculo. Ante la mnima sospecha es conveniente seccionar como si se tratara de un plipo ssil (a nivel de unin del tejido poliposo con la pared del colon).

Plipos submucosos

Siempre son ssiles, si son pequeos pueden confundirse con plipos epiteliales y ser extirpados sin que se produzcan complicaciones en general. Los de mayor tamao suelen reconocerse con facilidad, es discutida su reseccin endoscpica por el mayor riesgo de complicaciones, especialmente si la base de implantacin es de ms de 2 cm, y por la inseguridad de su extirpacin completa.

Complicaciones (2,3,4,5,6,7,8)

La tasa de complicaciones post polipectoma vara entre el 0,3 a 2,5% . Hemorragia precoz 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Se produce casi inmediatamente despus de la reseccin del plipo Ocurre aproximadamente en 1 a 3% de las polipectomas Es la complicacin ms frecuente Incrementan el riesgo de hemorragia post polipectoma Inexperiencia del endoscopista Plipos mayores de 2 cm Edad avanzada del paciente Localizacin de los plipos en colon derecho Presencia de coagulopatas

Es atribuible a una electrocoagulacin insuficiente (queda indemne un vaso nutricio del plipo). Puede ocurrir cuando el corte es muy rpido. En caso que la seccin no es completa y el desprendimiento del plipo es al final por un pequeo desgarro. La mayora de los casos son autolimitadas. En las polipectomas parciales de gruesos plipos, que dejan una superficie cruenta muy amplia. Se debe actuar con rapidez. Si se visualiza resto de pedculo o hemorragia pulstil se puede volver a enlazar y cerrarlo por un perodo de 10 a 20 minutos hasta la aparicin de un cogulo.

Si al soltarlo resume nuevamente se puede pasar corriente de coagulacin, realizar inyeccin hemosttica (adrenalina 1/10.000 o polidocanol en el pedculo) o utilizar clips o endoloop para ligar el resto del pedculo.

El uso de banding es controvertido. Produce muy buena hemostasia. Sin embargo la presin de la succin puede atrapar la muscularis propia y la serosa dentro de la banda y producir necrosis y perforacin colnica. En plipos ssiles con sangrado venoso (babeo), electrocauterio con pinza de biopsia de forceps o argn plasma puede ser utilizado Hemorragia tarda 9 Poco frecuente, puede ocurrir en el 1,5-2 % de las polipectomas. 9 Ocurre a los pocos das de la polipectoma, por la cada de la escara de la electrocoagulacin o erosin de un vaso durante la cicatrizacin de la lcera diatrmica. 9 Debe intentarse electrocoagulacin o inyeccin hemosttica del punto sangrante. Perforacin colnica 9 Es infrecuente, ocurre en el 0,3-0,8 % de las polipectomas. 9 Puede manifestarse en las primeras horas, o tardamente. 9 Es secundaria a la injuria trmica transmural. Factores predisponentes: plipos ssiles plipos en colon derecho tamao mayor a 2 cm enfermedades inflamatorias asociadas inexperiencia del endoscopista plipos submucosos (lipomas)

El diagnstico puede realizarse por endoscopa (visualizacin de contenido peritoneal o grasa mesentrica) y requiere ciruga inmediata. Por la presencia de neumoperitoneo o de gas en la pared colnica sin otros signos de perforacin pudindose mantener un tratamiento conservador. Sndrome de coagulacin post-polipectoma 9 Se produce en el 1 % de las polipectomas. 9 Se produce cuando la quemadura de la diatermia llega a la serosa (la escara trmica penetra toda la pared colnica) sin dar ligar a la perforacin. 9 Cursa con dolor, febrcula/fiebre y leucocitosis. 9 El tratamiento conservador (ayuno, hidratacin parenteral, antibioticoterapia), resuelve el problema en 3 a 4 das.

Otras complicaciones (4,7)

9 Son muy raras. 9 Bacteriemia 9 Desgarro de la mucosa por el asa. 9 Electrocucin del enfermo. 9 Quemaduras cutneas en el enfermo o personal sanitario. 9 Explosin del colon (con el uso de manitol). 9 Perturbacin del funcionamiento del marcapasos. 9 Incarceracin o atrapamiento del asa en un plipo grueso. (se recomienda retirar el colonoscopio y regresar en 24 hs para remover el asa con pinza de biopsia)

Bibliografa
1) Fernando J. Reig G, Ferrando I. Polipectoma endoscpica. VI symposium sobre tratamiento actual de la enfermedad. 2) Webb, W. McDaniel L, Jones L. Experience with 1000 colonoscopic polipectomies. Am Surg 1985; 201: 626-630. 3) Polipectoma colnica. Carlos Waldbaum. Gastroenterologa diagnstica y teraputica. 1995. Alejandro Pulpeiro, Carlos Waldbaum. 4) Velloso A, Garca E, Larrauri J. Polipectoma del colon. Abreu L, Garrido A, Albillos A. Gastroenterologa. Endoscopa digestiva y teraputica. Ediciones Eurobook. 1988. 5) Complications of polypectomy and their treatment. J.R.Armengol-Mir. 6) Perez Pisqueras J, Payeras G. Complicaciones de la polipectoma endoscpica. Post graduate course on difficult gastrointestinal endoscopy. Madrid: XXVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Patologa digestiva; 1999: 43 7)Waye JD, Khar O, Averbach M. Complicaciones de la colonoscopa y la sigmoidoscopa flexible. En: complicaciones en endoscopa gastrointestinal. Clnicas de Norteamrica 1996; 6(2): 325-355 8)Naranjo Rodriguez A, Lopez Rubio F, Sanchez del Ro A, Mio Fugariolas G. Tratamiento mediante polipectoma endoscpica de los adenomas de colon con adenocarcinoma. Rev. Espaola Enf. digestivas 1997; 89(6): 435-439. 9) Tratamiento de los plipos de colon y adenomas. (Gua clnica de la Society for Surgery of the Alimentary Tract). 10) Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile 1994, 23: 95-99.