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A dimenso imaginria e intersubjetiva das organizaes de sade: implicaes para o trabalho gerencial e para a mudana organizacional Imaginary dimension and intersubjectivity in public health organizations: implications to managerial work and organizational change

ARTIGO ARTICLE

Creuza da Silva Azevedo 1

Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480/Sala 716, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. creuza@ensp.fiocruz.br

Abstract This paper deals with organization management in a new perspective, stressing the micro-social aspects and the role of individuals in the process of implementing change in public health organizations such as hospitals. Following the paths of French psychosociology, the article approaches the imaginary, intersubjective and collective dimensions of these organizations, highlighting the ways hospitals directors and employees engage themselves in a struggle for power, affiliation and recognition. An essentially interactive and intersubjective activity, management is examined in the light of psychoanalysiss leadership function. It seems crucial to take into account the directors potential structuring role in order to understand the organizational changing processes. Nevertheless, the mounting crisis in Rio de Janeiro public health services does not favor change and the building of personal bonds, but disruption, dismantle of institutional affiliations. In this scenario, the management structuring function and the directors social and psychological mediating role lose ground. Key words Intersubjectivity and management, Organizational imaginary, Psychosociology and management in public health

Resumo Este artigo objetiva explorar caminhos tericos para analisar a articulao entre a dinmica intersubjetiva e a construo de processos de mudana em organizaes pblicas de sade, discutindo particularmente o papel do gestor neste contexto. Para considerar o fenmeno organizacional, a perspectiva da psicossociologia francesa apresentada, ganhando destaque a compreenso da dimenso imaginria, grupal e inconsciente das organizaes. O trabalho gerencial, compreendido particularmente atravs da funo de liderana, tratado luz de uma perspectiva grupal, de base psicanaltica, sendo ressaltado seu potencial estruturante para as organizaes. Embora os gestores de organizaes de sade possam potencialmente propiciar o embate entre as foras dominantes do conformismo e as foras instituintes, que favorecem o vnculo e a mudana, a crise de natureza gerencial e assistencial que vivem os hospitais pblicos leva a um esvaziamento das capacidades de intermediao social e psquica desses gestores. Palavras-chave Intersubjetividade e gesto, Trabalho gerencial e imaginrio, Psicossociologia e gesto em sade

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Introduo
As organizaes se apresentam como representaes, por excelncia, da objetividade produzem bens e servios, enfim, universo onde reina a racionalidade. Pouca ateno tem sido dada compreenso dos processos organizacionais enquanto expresso de ambiguidades e incertezas, advindas de seu carter humano e social. As teorias organizacionais tratam os recursos humanos como fator de produo, objeto da gesto ou, mais recentemente, cmplices e entusiastas da empresa1. Em torno das dificuldades de implementao de processos de mudana envolvendo novos modelos gerenciais e novas formas de organizao do trabalho nas organizaes pblicas de sade, particularmente nos hospitais pblicos, progressivamente temos procurado novas lentes2, enfocando a relao entre subjetividade e gesto, os aspectos microssociais e o papel dos sujeitos, particularmente atravs da teoria psicanaltica e da perspectiva da psicossociologia francesa, que inclui entre as suas preocupaes a anlise das organizaes. A emergncia do tema do sujeito no campo da sade coletiva, particularmente no mbito do planejamento e gesto, vem se expressando tambm nos trabalhos de Campos3,4 , Ceclio5,6, Ceclio e Mendes7, Ceclio e Merhy8, Mehry9, Onocko Campos10,11 e Ayres12, seja pelo reconhecimento dos limites da racionalidade poltico-estratgica para tratar dos processos de mudana nas organizaes de sade, como da dimenso intersubjetiva do cuidado em sade. No que se refere mais especificamente a nossa linha de investigao, temos procurado compreender a dimenso intersubjetiva e inconsciente dos processos organizacionais13-15, procurando uma aproximao entre os referenciais da psicossociologia e da psicanlise e o campo da gesto em sade. Este artigo objetiva ento explorar caminhos tericos para analisar a articulao entre a dinmica intersubjetiva e a construo de processos de mudana em organizaes pblicas de sade, discutindo particularmente o papel do gestor neste contexto. Para considerar o fenmeno organizacional, a perspectiva da psicossociologia francesa apresentada, ganhando destaque a compreenso da dimenso imaginria, grupal e inconsciente das organizaes. O trabalho gerencial tratado luz de uma perspectiva grupal, de base psicanaltica, sendo ressaltado seu potencial estruturante para as organizaes, compreendido particularmente atravs da funo de liderana.

Buscando articular a discusso terica com o contexto atual dos hospitais pblicos, so recuperados alguns resultados de investigao recentemente realizada13,14. A abordagem da psicossociologia francesa se interessa pelo indivduo em situao, recusando-se a separar o indivduo e o coletivo, o afetivo e o institucional, os processos inconscientes e sociais. Como uma vertente da psicologia social, enfoca grupos, organizaes e comunidades em situaes cotidianas. Seus estudos propiciam explicaes sobre a constituio e evoluo dos vnculos entre os indivduos, sobre a dinmica social e seus processos de mudana. A organizao considerada, nesta viso, uma realidade viva, onde os sujeitos vivem seus desejos de afiliao, onde se instaura no somente o jogo do poder, mas tambm o do desejo, apresentando-se como cenrio para paixes presididas pelo amor e tambm pela violncia16,17. central nesta perspectiva a teoria psicanaltica de Freud, incorporando tambm elementos da filosofia e sociologia contemporneas, com destaque para o pensamento de Cornelius Castoriadis. O fenmeno organizacional passa a ser por ns tratado a partir da dimenso imaginria, intersubjetiva e grupal, particularmente atravs da leitura de Eugne Enriquez17. Assim, a possibilidade de acordos e projetos coletivos com base, exclusivamente, em argumentos racionais questionada. A interao nas organizaes envolve os sujeitos e, assim, a dimenso do desejo, da pulso, do afeto, do imaginrio e do simblico. Para compreender a organizao, necessrio ento admiti-la como fruto do cruzamento de projetos racionais e conscientes, advindos da cena voluntria, e tambm de fantasias e desejos que so operantes, que afetam a vida psquica dos indivduos e grupos, conformando uma outra cena: a do inconsciente e do imaginrio.

O fenmeno organizacional na viso da psicossociologia

Enriquez16,17 considera a organizao como um , onde se sistema cultural, simblico e imaginrio, destacam a compreenso do papel do sujeito, dos processos grupais, de seu sistema de valores e a construo de seu imaginrio social17. Toda organizao dispe de um sistema de normas e valores procurando levar seus membros a certo modo de apreenso do mundo, buscando orientar suas aes. Tal processo de socializao e as representaes sociais assim conformadas encon-

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tram equivalncia, do ponto de vista psquico, em imagens compartilhadas pelos sujeitos sobre as organizaes a qual pertencem, conformando um imaginrio social mais ou menos interiorizado pelos seus membros. Assim, a organizao e o trabalho adquirem sentido para os indivduos no somente por seus imaginrios individuais, mas tambm por uma dinmica psicossocial e a conformao de um imaginrio social. O imaginrio social ao nvel das organizaes tido por Enriquez17 como espao de articulao das necessidades psquicas dos indivduos s necessidades funcionais das organizaes. Os sujeitos se ligam organizao por vnculos no apenas materiais mas, acima de tudo, afetivos e imaginrios2. As organizaes so objeto de transferncia, no s espontnea, mas tambm induzida, mostrando-se capazes de satisfazer as necessidades narcsicas dos indivduos15. Como espao para o jogo do reconhecimento, as organizaes procuram capturar os indivduos em seus prprios desejos de afirmao narcsica e de identificao17. Os processos de identificao, base para os processos de adeso/lao social, permitem ao sujeito o sentimento de incluso no mundo. Embora o imaginrio seja sempre desreal, tenha uma base fantasmtica, para Enriquez16,17, tambm o que fecunda o real, buscando fazer do real expresso de seu prprio sonho. Ele funda uma dinmica criativa: sem imaginrio no h projeto, no h utopia, nem mundo a construir16. Para examinar em profundidade a questo imaginria, Enriquez17 nos remete no somente teoria psicanaltica mas tambm ao pensamento filosfico de Cornelius Castoriadis em sua anlise da dinmica imaginria na sociedade e a dialtica criao/alienao.

A funo imaginria e as organizaes

Castoriadis18 afirma que impossvel e inconcebvel a histria fora da imaginao criadora, que chamou de imaginrio radical, manifestao de um universo de significaes. Assim, a tarefa fundamental de toda sociedade seria a produo de sentido, possibilitando apreender e conceber as relaes dos seres e das coisas. Para Castoriadis, existe nas coletividades humanas uma potncia de criao, chamada de imaginrio social instituinte fluxo incessante de representaes, desejos, afetos. Atravs da socializao, de certo modo, esta imaginao su, focada, produzindo-se ento a heteronomia, como expresso da conformidade e repetio.

Heternomos tornam-se a sociedade e grande parte dos indivduos que fazem julgamentos em funo de convenes e da opinio pblica19. Embora as instituies tendam a se cristalizar, dando origem ao que o autor chamou de imaginrio social institudo, [...]assegurando a reproduo das mesmas formas [...]19, o imaginrio instituinte poder sempre se expressar, portador ento de novas significaes sociais. O imaginrio social/organizacional seria para Enriquez [...] uma certa maneira de representar para ns aquilo que somos, o que queremos ser, o que queremos fazer em que tipo de sociedade e de organizao desejamos intervir ou existir 20. um sistema de interpretao, de produo de sentido que surge na interao e encontra-se articulado ao desejo dos sujeitos. A to esperada adeso dos indivduos aos projetos organizacionais pode ser resultado de dois processos que, na realidade, so combinados e que decorrem da produo de um sistema imaginrio organizacional17. No primeiro caso, a organizao, atravs do imaginrio produzido, se apresenta como instncia capaz de responder aos desejos narcsicos de reconhecimento e potncia do indivduo, assegurando proteo. A coeso obtida seria defensiva, uma tentativa de prender os indivduos nas suas iluses/fantasmas de onipotncia. A organizao seria uma grande referncia, fonte de identidade, mostrando-se como benevolente e nutriz, mas tambm como castradora17,21. Estaramos frente ao excesso de sentido que tem como efeito matar a inveno e a criatividade22. Tal contexto engendraria ento conformismo e negao da autonomia dos sujeitos. Podemos compreender que heteronomia e ao imaginrio enganoso se contrape outra possibilidade apontada por Enriquez17,20: o imaginrio motor. Imaginrios enganoso e motor expressariam a dialtica criao/alienao, a tenso entre o indivduo, suas possibilidades de se mostrar sujeito afirmando sua diferena, e a organizao, que procura obter coeso buscando homogeneidade. Embora o imaginrio enganoso seja alvo de crticas do autor, Enriquez 16 tambm vem alertar que a idia de desalienao total mistificadora, pois a vida em organizaes impe, em algum nvel, certa identificao alienante para que haja identificao mtua. O imaginrio motor seria possvel quando os grupos admitem a diferenciao de seus membros e, assim, uma viso no monoltica do projeto comum, favorecendo a criatividade, introduzindo a diferena, em oposio repetio, possibilitando ento considerar a cooperao como

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fruto do tratamento de conflitos, permitindo pens-los como a raiz de mudanas e prticas sociais inovadoras. Nesta perspectiva, o lao social se forja permitindo aos sujeitos existirem de maneira mais autnoma no conjunto social17,20. Neste contexto, haveria a possibilidade de criar uma fantasmtica comum que compreende uma experincia com os outros, avaliada e refletida, preservando o sonho e a possibilidade de mudana, comportando ainda a experimentao e o pensamento questionador. A construo do imaginrio motor apresenta-se sempre como um desafio. Como dito antes, o imaginrio o que fecunda o real e, enquanto abertura, preserva a possibilidade da mudana. Entre os dois tipos de imaginrio, h a tendncia a desenvolver o imaginrio enganoso. O imaginrio motor, ressalta Enriquez17 a partir de Winnicott, implica um certo espao transicional que possibilite a transgresso, o prazer de viver em conjunto, o humor, o prazer esttico, a criatividade feliz, todos fundamentais atividade reflexiva. O imaginrio motor, instituinte, mostra-se portanto como um desafio s regras organizacionais. Porm, paradoxalmente, as organizaes precisam tambm de barulho e desordem para sarem da entropia23. Portanto, entre o imaginrio enganoso e motor est o dilema organizacional de favorecer uma identidade coletiva aos seus membros, na qual se apia, e o exerccio da singularidade dos sujeitos. Enfim, considerar a dimenso imaginria compreender a complexa dinmica entre os indivduos e as organizaes, entre os sujeitos e o coletivo, implicando uma outra perspectiva para analisar a cena organizacional, particularmente quando pensamos situaes de crise e processos de mudana.

Intersubjetividade e projetos coletivos

Sero tratados a seguir os processos grupais, imprescindveis para discusso das possibilidades de constituio de projetos coletivos e de processos de mudana nas organizaes pblicas de sade e para entendermos teoricamente o papel dos seus dirigentes. Consideramos a gesto como um trabalho necessariamente interativo, que se realiza entre sujeitos, um trabalhar sobre outros trabalhos24 emergindo necessariamente no contexto intersubjetivo14 devendo, portanto, ser analisado sob o prisma grupal. O grupo, para a psicanlise, objeto de investimento psquico e pulsional, resulta de projees

de seus membros25, constituindo-se, portanto, no apenas como lugar de acordos objetivos, mas tambm como espao imaginrio e de manifestao do inconsciente. Para Enriquez17, o grupo visto como portador de um projeto ou frente a uma tarefa a cumprir. O processo identificatrio grupal teria por base o projeto comum. Porm, participar de um projeto, de futuro em comum, implica sonh-lo, supe abrir espao para a iluso26, possibilitando recriar vnculos e, assim, se contrapor a representaes do outro como perseguidor11, por vezes dominante nas organizaes. Essas so questes fundamentais para a compreenso da construo de um projeto coletivo como uma experincia humana e intersubjetiva. Enriquez17,20 chama a ateno tambm para conflito estrutural presente nos grupos e seus participantes, entre o reconhecimento do desejo e o desejo de reconhecimento. De um lado, se coloca o desejo de cada um de se fazer percebido e aceito na sua diferena, em sua palavra e originalidade. De outro lado, a necessidade de ser reconhecido como membro do grupo, identificado com seus pares, representando a busca da identidade e, no seu extremo, a massificao. A organizao , portanto, atravessada pela luta por reconhecimento. Sentimentos de excluso ou de no reconhecimento podem engendrar desejos de retaliao, podendo ser fonte de hostilidade e de mobilizao de pequenos grupos para aes violentas atravessadas at mesmo pelo desejo de aniquilamento do outro profissional, dirigente, liderana. O conflito entre reconhecimento do desejo e desejo de reconhecimento pode engendrar dois caminhos. Quando dominante a busca da identidade, h uma reduo da capacidade reflexiva e de inventividade, no sendo tolerados conflitos. No caso de terem primazia processos de diferenciao, apresenta-se no grupo uma viso no monoltica do projeto comum e, ao mesmo tempo, as possibilidades de suscitar adeso surgem atravs de um processo de negociao. A perspectiva de cooperao se associa, ento, ao tratamento de conflitos. Neste processo, destaca-se a importncia do lder, que evitaria a desagregao do grupo, que buscaria, por sua vez, ser gerido de forma democrtica. a perspectiva democrtica que se norteia pelo direito de todos palavra. Neste contexto, surge a possibilidade de representar vontades e desejos do grupo, permitindo, em algum nvel, coeso e identificao17. Esse caminho recoloca a perspectiva de Enriquez acerca da construo do imaginrio motor e o desafio organizacional de propiciar, ao mesmo

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tempo, a construo de uma identidade coletiva e o exerccio da singularidade dos sujeitos. Para essa construo, apostamos na funo de liderana e na construo de processos mais democrticos nas organizaes. A aproximao da abordagem da intersubjetividade ao campo da gesto e das organizaes possibilita, como estamos tentando mostrar, compreender outros elementos explicativos e produtores de efeitos na vida organizacional, particularmente para tratar as questes do trabalho em equipe, da cooperao, do trabalho gerencial, da conformao de projetos de mudana. fundamental, como aponta Onocko Campos11, que os dirigentes compreendam as mediaes intersubjetivas que se desenrolam no palco grupal. A partir da leitura psicossociolgica, os processos de mudana apiam-se no favorecimento circulao da palavra e autonomia dos sujeitos e na possibilidade de construo de outros imaginrios na organizao que possam abrir brechas no imaginrio dominante.

A funo de liderana: a perspectiva de Kas e a categoria de intermedirio

A perspectiva psicanaltica de Ren Kas fundamental para a compreenso terica do funcionamento dos grupos, do papel da liderana, apresentando-se como uma importante base para a compreenso da prtica gerencial e compreendermos o que est em jogo em processos de mudana. Apoiando-se em textos de Freud, Kas27-29 prope a construo de uma metapsicologia intersubjetiva. Esse autor trabalha com a categoria de intermedirio e aponta as possibilidades de sua utilizao para o enfrentamento do problema da articulao psicossocial. Para Kas30, ministros, chefes, dirigente, lder realizam funes psquicas intermedirias e encarnam essa funo. Kas27-29 compreende as formaes e processos psquicos intermedirios como formaes de ligao, de passagem de um elemento a outro, exercendo no espao interpsquico o papel de mediadores, representantes, objetos transicionais, porta-vozes. Uma caracterstica importante dessas formaes intermedirias , portanto, o seu carter biface, de relao entre o elemento e o conjunto, propiciando a ligao/rearticulao entre elementos distintos, separados, funcionando em campos heterogneos, atravessados por conflitos30. As formaes intermedirias asseguram ento as condies psquicas da vida da instituio:

[...] contribuem para a sua permanncia e para a sua capacidade de engendrar a continuidade; para a sua estrutura e para a sua capacidade estruturante; [... ] e consequentemente para a definio da sua identidade30. Enfim, as formaes e processos psquicos intermedirios entre os sujeitos singulares e o grupo asseguram a continuidade e propiciam a articulao entre a psique dos sujeitos e a realidade do grupo. Assim, a pessoa, objeto ou pensamento intermedirio funciona como operador de identificaes imaginrias e simblicas, podendo favorecer a construo de processos de mudana. A gesto e os prprios dirigentes, na difcil posio de governar, cumprem ento, em tese, essa funo de passagem e articulao entre as questes de governo, de conduo da organizao e interesses e desejos dos vrios grupos de trabalhadores, de fortalecimento do lao social, podendo propiciar uma outra experincia da grupalidade10 e favorecer a construo de novos sentidos para o trabalho e de novos imaginrios na organizao. Estamos aqui considerando o papel potencial do gestor, mas certamente essa funo pode ser exercida por outras lideranas ou pelo prprio projeto.

A mudana, o papel dos dirigentes e o contexto atual dos hospitais pblicos

O tema da mudana tem sido por ns destacado a partir de reflexes que articulam a realidade vivida nas organizaes de sade e a perspectiva psicossociolgica 2. Os resultados de pesquisa apresentados por Azevedo, Fernandes et al.13 e Azevedo14 so aqui recuperados para apoiar as reflexes tericas desenvolvidas. Mas afinal, quando falamos de processos de mudana, de que est se tratando? Consideramos certa compreenso que vem atravessando o movimento sanitrio31,32. No se trata de qualquer mudana, mas sim da construo de processos que fortaleam a dimenso pblica e social das organizaes de sade, expressando a defesa da sade como direito do cidado, dever do Estado e a democratizao da gesto do sistema de sade. Tais mudanas devem levar a uma nova forma de organizao dos servios e a renovao dos processos de gesto, propiciando maior responsabilidade institucional para com os resultados do trabalho, buscando enfrentar o desinteresse, a alienao, o agir mecnico3. No entanto, o contexto atual dos servios pblicos de sade, particularmente dos hospitais,

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atravessado por crises de natureza poltica, gerencial e assistencial, marcado pela baixa governabilidade e baixo investimento13-15, configura um cenrio particularmente favorecedor de vivncias de desamparo e desafiliao social26,33, conformando um clima de desconfiana e dificuldades de cooperao. Tal contexto dificulta o investimento libidinal dos profissionais no trabalho e na organizao, mostrando-se, portanto, adverso s mudanas pretendidas, particularmente construo de projetos mais coletivos. Em nossa compreenso13,14, as organizaes pblicas de sade esto vivendo sob o domnio de um imaginrio enganoso constitudo em um contexto de reconhecimento negativo33-35 - de desvalorizao do servio pblico e de seus funcionrios, de precarizao das condies de trabalho, da remunerao e dos vnculos, fruto tambm do contato cotidiano com a misria da populao, com seu sofrimento social 33 e com o que de irrepresentvel se apresenta11,13,14. Tal imaginrio estaria perpassado pelo domnio da impotncia, da descrena, da impossibilidade da mudana, determinando apatia e conformismo e tendo repercusses ticas na relao entre os trabalhadores e com os pacientes. Este imaginrio dominante vem, em nossa compreenso, na verdade, corroendo o imaginrio do movimento sanitrio, dos gestores/profissionais/intelectuais. Neste cenrio, compreendemos a prtica gerencial como espao potencial para embates entre as foras dominantes do conformismo, da heteronomia, foras disjuntivas, e as foras instituintes, que procuram favorecer o vnculo, a ligao, o reconhecimento do trabalho dos profissionais nas suas diferenas, enfim podendo propiciar algum nvel de identificao com as organizaes pblicas de sade e sua misso. Compreendemos, em acordo com outros autores do campo da gesto, como Onocko Campos10 e Campos4, que os modelos de gesto que procuram uma base participativa e a valorizao de dispositivos coletivos, tais como colegiados de gesto, reunies entre setores, processos de planejamento estratgico, embora possam representar riscos de manipulao, podem, por outro lado, permitir pactos, acordos quanto aos rumos da organizao, contribuindo para uma capacidade estruturante, possibilitando o surgimento de outras falas13. Discutir o que fazer criar brechas para pensar o futuro e possibilitar sair da inrcia ligada ao imaginrio da impotncia e da urgncia e abrir espao para a construo de outro imaginrio, mais criativo e menos aprisionado repetio.

As experincias que procuram desenvolver um plano de trabalho para os hospitais a construo de um projeto assistencial e gerencial e uma viso de futuro, podem ser propcias, em nossa viso, constituio do que Castoriadis18,19 denominou de novas significaes imaginrias, de um novo imaginrio que possa ser compartilhado por alguns grupos na organizao, ainda que permanea em conflito com o imaginrio dominante, que alimentaria a compulso repetio. Adotando a perspectiva de Kas36, os dispositivos coletivos podem mostrar-se propcios construo subjetiva, particularmente ao exerccio de funes psquicas pelo grupo ou pelo lder, funcionando como um espao para a realizao da funo intermediria, favorecendo a ligao entre os membros do grupo. Esses espaos coletivos suscitam processos transicionais, podendo talvez cumprir a funo de restabelecimento de uma rea de iluso ou de sonho e a construo de novas simbolizaes sobre o trabalho nos hospitais. A partir de Kes27 e da compreenso do trabalho do dirigente no seu sentido mais grupal, destaca-se ento o exerccio de funes psquicas inconscientes. O dirigente de um servio de sade, como personagem do grupo, pode mostrarse como aquele que porta e transporta o sujeito no grupo: funes de sustentao, apoio, representao e porta-ideal. Enfim, potencialmente uma funo de articulao psicossocial. Embora explorando caminhos tericos que permitam analisar a articulao entre intersubjetividade e a construo de processos de mudana, no deixamos de lado, no entanto, o reconhecimento dos elementos que atuam no sentido contrrio, de resistncia mudana, de desconstruo do vnculo social, fundamentais na compreenso da dinmica atual das organizaes de sade. Tratamos anteriormente, apoiados em Castoriadis e Enriquez, da dinmica existente entre as foras disjuntivas, da heteronomia que constituem a base para o imaginrio enganoso, dominante, e aquelas que procuram favorecer os vnculos, reconhecendo os conflitos e a diferena como base da construo coletiva, como espao instituinte. Trataremos agora da manifestao da violncia como expresso do vnculo social, ou do ataque aos vnculos nas organizaes de sade. Os hospitais/servios de sade mostram-se tambm como espao para manifestao de hostilidade e violncia. A violncia nas organizaes se expressa como mal-estar, ataques, boicotes, comportamentos autoritrios, proliferao de mentiras e comportamentos paranides por parte de indivduos e grupos16.

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Em relatos de experincias em hospitais pblicos do municpio do Rio de Janeiro13,14, seus diretores tratam de situaes de crise, enfrentamentos e, por vezes, exoneraes traumticas. Os obstculos so muitos: h um conjunto de determinaes de origem externa presses polticas, escassez de recursos, condies de abastecimento e funcionamento deficientes, precariedade na poltica de recursos humanos. Os diretores se deparam com as presses de fornecedores, com a privatizao dos hospitais pelos interesses polticos e corporativos de toda ordem. Do ponto de vista interno, manifestam-se as coalizes de poder, emergindo adeses, mas tambm oposies. Em algumas experincias, o intuito da direo de reorganizao do processo de trabalho e de engendrar uma melhor qualidade da assistncia e maior responsabilidade institucional portanto maior compromisso e dedicao dos profissionais, particularmente dos mdicos, mobiliza grande oposio e conflitos. Neste contexto, o denuncismo se ope a um caminho propositivo. forte a atividade sindical buscando a exonerao de diretores. Como indicadores do desgoverno e descontrole, surgem a rdio corredor, os abaixo-assinados, os inquritos13,14. Enquanto manifestao de grupo, a violncia mostra-se como ataque ao vnculo que liga chefe e subordinados, trabalhadores e organizao, como ataque s possibilidades de mudana e constituio de uma nova liderana. As organizaes, favorecendo a luta pelo poder, mostramse como campo propcio pulso de morte em sua ao disjuntiva16,17. Apoiados em Kas29,30, podemos tambm supor que a violncia manifesta e dirigida aos diretores dos hospitais e s suas prticas gerenciais pode ser uma resposta dos profissionais quilo que elas representam em termos de ameaa aos pactos e alianas inconscientes do grupo. Tais alianas ou pactos denegativos so formaes psquicas inconscientes que podem alimentar a iluso grupal, enquanto estado de alienao, ou encobrimento de processos e afetos insuportveis para os sujeitos. No caso dos servios de sade, por exemplo, tais pactos podem assumir a funo psquica de no representao pelos trabalhadores/profissionais de sade daquilo que no se sentem capazes de responder; marcar uma separao ou um afastamento com relao populao e seu sofrimento; encobrir a baixa responsabilidade dominante nos servios de sade, mascarando a violncia simblica na relao dos profissionais com os pacientes15 . Tais alianas e pactos podem ficar sob o risco de ruptura a partir do modo como a funo de

liderana exercida e dos compromissos ticopolticos dos gestores. O ataque ao vnculo com o gestor pode ento ser compreendido como retaliao, uma reao ameaa de dissoluo desses pactos. Considerando com Enriquez que todo comportamento implica ao menos duas significaes [...]: a que a realidade histrica lhe d e a que a realidade psquica lhe fornece17 e que h uma imbricao constante entre o nvel social e psquico26, podemos compreender a hostilidade e violncia nas organizaes de sade no apenas como expresso da dimenso poltica, mas tambm, em outro nvel de anlise como manifestao de processos intersubjetivos, das lutas narcsicas, das resistncias mudana, de domnio da heteronomia e das foras institudas. A crise crnica/aguda vivida pelos hospitais pblicos de emergncia, particularmente no Rio de Janeiro, com contornos dramticos entre 2004 e 2005, caracteriza-se por uma situao de intensa precariedade. Os hospitais foram se tornando espao para manifestao de diversas formas de violncia, de degradao, de desvalorizao da vida, configurando ento um quadro de mudanas, no entanto, para pior: os hospitais pblicos tornaram-se palco de cenas dramticas, expressando a dificuldade de atender e ser atendido13,14. Tal situao se traduz por uma desregulao total, expressando-se na experincia subjetiva, organizacional e social como desconstruo37. Assim, a funo de liderana, funo estruturante e teoricamente favorecedora de processos de criao e de constituio de novas significaes imaginrias, mostra-se muito fragilizada. Tal contexto se apresenta, portanto, particularmente propcio a falhas ou quebra na funo psquica intermediria27,29,38, categoria to enfaticamente destacada ao longo deste artigo. Tendo por base a leitura psicanaltica sobre a importncia terica da funo de liderana para a constituio do lao social, importante ser enftico quanto ao papel intersubjetivo que os gestores/diretores exercem nas organizaes. Como dissemos ao longo de todo o trabalho, a funo psquica potencialmente exercida pelo chefe estruturante29,38, podendo ser propcia coeso, identificao e ao tratamento de conflitos. Assim, ataques funo de liderana e ao que ela representa, enquanto possibilidades de ligao, de criao de uma rea de iluso, podem indicar um ataque aos vnculos entre os sujeitos na organizao, fortalecendo a compulso repetio e a fragmentao. importante destacar que a situao de degradao das condies de trabalho nos hospitais

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pblicos impe uma crise que vai alm da gerencial e assistencial, emergindo como uma crise tambm de sentido. Tal cenrio minimiza as possibilidades de afiliao e os vnculos de pertencimento. Compreendemos ento que a situao vivida nos servios pblicos de sade parece por em xeque as crenas que asseguram a base narcsica de pertencimento do sujeito ao conjunto social36.

Consideraes finais
Finalizando, apoiados na perspectiva psicossociolgica e psicanaltica, essencial diminuir as iluses quanto possibilidade de organizaes harmoniosas e reconciliadas. A imagem dos hospitais como arquiplagos e da gesto construindo pilares e pontes para articulao expressiva, tanto da pluralidade de vnculos e projetos que os indivduos estabelecem na organizao, como do seu atravessamento por conflitos e alianas e, assim, da funo estruturante da gesto. Considerando com Castoriadis18 a dinmica sempre existente entre heteronomia e autonomia, provocar algum nvel de descentramento abrir caminhos para sair da clausura organizacional. Para o trabalho gerencial, implica o desenvolvimento de prticas que possam superar a forte e insidiosa metfora da organizao como mquina. Prticas que consigam ir alm do olhar tecnocrtico, instrumental e mesmo estratgico, podendo considerar as questes dos sujeitos, dos grupos, a problemtica da identificao, do reconhecimento, das lutas narcsicas, da violncia, abrindo possibilidades para novos olhares e no-

vas falas, reconhecendo a precariedade e contingncias como parte da vida organizacional. preciso aumentar a compreenso dos dirigentes sobre o que est em cena nos processos organizacionais, na prtica gerencial, nos dispositivos coletivos e de seu papel neles. A dimenso humana presente nas organizaes no se limita poltica, aos interesses; preciso reconhecer as organizaes como campo passional e pulsional 23. Torna-se ento fundamental o emprego de dispositivos grupais que favoream, atravs de uma abordagem clnica, e colocando os profissionais e dirigentes em posio de palavra, a compreenso das relaes dinmicas entre organizao, sofrimento e produo de sentido22. Tal desafio apresenta-se tanto para os processos de interveno nas organizaes de sade, como naqueles voltados para formao gerencial. Neste sentido, vale citar a experincia piloto do Laboratrio de Prticas Gerenciais39, um dispositivo grupal por ns desenvolvido com diretores de hospitais, exalunos do curso de Especializao em Gesto Hospitalar da Escola de Sade Pblica, entre 2000 e 2002, que objetivou possibilitar aos gestores refletir e explorar as suas vivncias sobre a dinmica organizacional, particularmente relativas aos processos de mudana e as dimenses afetiva e imaginria presentes nas organizaes. Assim, finalizo este trabalho procurando realar a complexidade dos processos de mudana nas organizaes compreendidos como construo social, poltica e imaginria, seu alto grau de incerteza e seu longo tempo de maturao, impondo uma viso mais modesta quanto s possibilidades de regulao e governabilidade.

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Referncias
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Artigo apresentado em 03/12/2007 Aprovado em 19/03/2008 Verso final apresentada em 10/04/2008