Historia clnica completa Ficha de identificacin Nombre, edad, fecha de nacimiento, lugar de origen, lugar de residencia, domicilio, religin,

escolaridad, tipo de sangre, fecha de ingreso, persona responsable, servicio y cama, interrogatorio directo o indirecto. Antecedentes heredofamiliares (AHF)

Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos, acerca de Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensin, Cancer, Cardiopatas, Hepatopatas, Nefropatas, Enf. endocrinas Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematolgicas, Sfilis. Antecedentes personales no patolgicos (APNP) Se estudia la vivienda del paciente, material de construccin, tipo de piso, ubicacin (rural o urbana), iluminacin, ventilacin, divisin, aseo, servicios bsicos (agua potable, luz, disposicin de basura, drenaje), numero de baos intra o extradomiciliarios, de donde proviene el agua que consumen, fauna domestica, fauna nociva., datos de hacinamiento.

Hbitos personales . Bao, defecacin, lavado de dientes Tabaquismo (cig/da/aos) Alcoholismo (beb/frec) Toxicomanas (esp/da/aos), Alimentacin (frec/ tipo) Actividad fsica, Escolaridad, Inmunizaciones, Hipersensibilidad, alergias, trabajo. Antecedentes personales patolgicos (APP)

Enfermedades de la infancia, enfermedades padecidas en el transcurso de su vida (Inicio, evolucin, tratamientos, complicaciones, resolucin), crnico degenerativo, anestsicos, alrgicos, traumticos, transfusionales, quirrgicos. Antecedentes gineco obsttricos (AGO)

Menarca , Desarrollo Sexual, Ritmo Menstrual (f/d/c), inicio de vida sexual activa (IVSA), Fecha de ultima menstruacin (FUM), gestas, paras, abortos, (Con nmero romano), mtodo anticonceptivo, educacin sexual.

Padecimiento actual (PA) Principio, tiempo de evolucin, estado actual, signos, sntomas, automedicacin. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticacin, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.

Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin.

Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor) Fonacin.

Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios. Exploracin fsica (EF)

Signos vitales completos (FC, FR, TA, Temperatura), peso actual, talla, IMC. Exploracin general (hbito externo) Exploracin regional (Inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin) Cabeza, cuello, trax (ruidos cardacos y pulmonares), abdomen, miembros, genitales, piel y faneras Exmenes complementarios Laboratoriales (Biometra hemtica BH, qumica sangunea QS, prueba de funcin heptica PFH, electrolitos sricos ES, tiempo de protrombina TP, tiempo parcial de tromboplastina TPT, examen general de orina EGO, gasometra, espirometra, pruebas de funcin renal, radiografas, tomografas, resonancia magntica). Comentario final del elaborador