LA ARTRITIS REUMATOIDEA

(Virus Linfotropico, virus de la rubiola, citomegalovirus, herpes virus, micoplasma, proteus mirabilis, parvovirus, B19, etc.)

SINTOMAS Los sntomas articulares pueden abarcar: La rigidez matutina, (> de una hora), comn. Articulaciones calientes, sensibles y rgidas cuando no se usan durante una hora. El dolor articular a menudo se siente en la misma articulacin en ambos lados del cuerpo.

Con el tiempo, las articulaciones puede perder su rango de movimiento y pueden volverse deformes. OTROS SINTOMAS Dolor torcico al respirar (pleuresa). Resequedad ojos y boca (sndrome de Sjogren). Ardor, prurito y secrecin del ojo. Ndulos bajo la piel (signo de una enfermedad ms grave). Entumecimiento, hormigueo o ardor en las manos y los pies. Dificultades para dormir. NODULOS Manifestacin ms o menos comn: protuberancias seas o ndulos en articulaciones de los dedos. Las protuberancias en las articulaciones distales de los dedos: ndulos de Heberden. Protuberancias en las articulaciones medias de los dedos. ndulos de Bouchard. Nodulos: primero en un dedo y luego en otros. Algunas notan enrojecimiento sbito, hinchazn, dolor y sensibilidad en las articulaciones afectadas, en otras, las protuberancias aparecen gradualmente, con poco o nada de dolor. Las yemas: entumecimiento y hormigueo, y en algunas personas los ndulos pueden hacerles sentir torpes cuando usan las manos. Aunque los ndulos duelan, la mayora de las personas mantiene el uso de sus manos, y muchos no tienen problemas serios en otras articulaciones. Los ndulos reumatoides se desarrollan luego de un tiempo en el 50% de los pacientes con artritis reumatoide. Virtualmente todos los pacientes con ndulos dan positiva la prueba del factor reumatoide. Los ndulos tienden a desarrollarse en brotes (subcutneamente, en las bursas y a lo largo de las vainas tendinosas). En casi todas las regiones, pueden ocurrir en las vsceras, se localizan tpicamente en puntos de presin, tales como en la superficie extensora del brazo, el tendn de Aquiles, el rea isquitica, en las superficies flexoras de los dedos.

INICIO

TIPOS DE ARTRITIS

CUADRO CLINICO ARTICULAR Monoartritis: daa una nica articulacin Oligo/pauciartritis: 2-4 articulaciones Poliartritis: > 4 articulaciones La artritis reumatoide = ejemplo de poliartritis crnica, simtrica (se afecta x igual a un hemicuerpo que al otro), erosiva, deforma y destruye articulaciones (destruccin sea y de la cpsula articular).

MANIFESTACIONES ARTICULARES Articulaciones metacarpofalngicas; le siguen mueca, codo, rodilla, tobillo y hombro.

DEFORMIDADES Manos (ms caractersticas). En fases iniciales de la inflamacin vemos tumefaccin y una tendencia a la flexin de la articulacin afectada. MANO Y MUECA Muchas veces las manos no pueden cerrarse completamente mano en embudo o los dedos se desvan hacia fuera mano en rfaga o desviacin cubital de los dedos. Cuando las articulaciones interfalngicas: aspecto fusiforme, dedos en huso, y cuando se afectan las articulaciones metacarpofalngicas, stas hacen una marcada prominencia dorsal. ALTERACIONES DE LA MUECA causa de la inflamacin la sinovial, la agresin articular puede afectar de forma selectiva o de global la articulacin radiocarpiana o las intercarpianas. DEDO EN CUELLO DE CISNE Alteracin del equilibrio de los elementos blandos en la articulacin IFP que tiende a colocarse en hiperextensin y como consecuencia de ello la articulacin IFD tiende a la flexin. DEDO EN OJAL: Deformacin del dedo en flexin de la articulacin IFP y la hiperextensin de la IFD. Sinovitis de la articulacin, coloca sta en flexin permanente, incapacidad para la extensin. DEDO EN RESORTE O EN GATILLO Pequeo ndulo en la superficie de los tendones flexores de los dedos. El dedo se flexiona con facilidad, pero durante la extensin aparece una especie de tope que impide.

ALTERACIONES DEL PULGAR: Deformaciones: Dedo pulgar en aduccin: se aproxima al borde radial de la mano, luxacin del 1 metacarpiano. Incapacidad para separar el pulgar, hiperextensin de la falange proximal. Deformacin en Z: artritis en MCF y destruccin del tendn del extensor corto del pulgar, la MCF se luxa, se sita por delante de la articulacin interfalngica. Falange en hiperextensin; flexin de la MCF e hiperextensin articulacin interfalngica. Subluxacin de la articulacin trapeciometacarpiana: metacarpo se abduce a la altura de su segmento proximal, hacia fuera en relacin con el trapecio, el extremo ms distal se acerca ms al 2 dedo y hacia la palma. Hiperextensin de la MCF y la IFP, la deformacin (ms acusada), se anula al flexor del pulgar y del extensor corto, se acorta el extensor largo y el aparato aproximador del pulgar. El cierre del 1 espacio interdigital es prcticamente total. Tenosinovitis de De Quervain: afecta a los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar. La inflamacin + engrosamiento de la vaina= dolor agudo (irradiado hacia la cara posteroexterna del antebrazo). PIES Y TOBILLOS Deformaciones diversas, hallux valgus (mas frecuente) Los msculos relacionados con las articulaciones afectadas se atrofian rpidamente. ART. METATARSOFALNGICA: HALLUX VALGUS Desviacin lateral dedos 2 al 5 Dedos en martillo Callosidades plantares ART. SUBASTRAGALINA Talo valgo: debido a la sobrecarga del arco medial y metatarsofalangicas (1 y 2) COLUMNA CERVICAL (luxacin atloaxoidea) Las articulaciones discovertebrales con frecuencia muestran destruccin osteocondral, en una radiografa lateral puede observarse disminucin menor de 5 mm. MANIFESTACIONES EXRAARTICUALRES Piel. vitligos, eflides y eritemas. De manos: lisa, brillante, seca, aspecto: esclerodrmico. El dorso de la mano hiperpigmentado (mal pronstico). Ndulos subcutneos sobre todo en los codos; son poco dolorosos. Aparato cardiovascular. Pericarditis. En endocardio puede aparecer soplos. No infrecuente la insuficiencia artica ni las lesiones del miocardio. Arteritis Aparato respiratorio. Derrames pleurales. Ndulos pulmonares. Sistema neuromuscular. Polineuropata perifrica en el curso de esta enfermedad. Miopata.

Sistema hemolinfopoytico. Adenopatas, sobre todo epitrocleares e inguinales. A veces esplenomegalia. IMAGENOLOGA EN LA ART FASE TEMPRANA. No tiene hallazgos clnicos ni radiolgicos especficos estos aparecen en etapas avanzadas de la enfermedad puede ser: Sinovitis persistente Compromiso simtrico de pequeas articulaciones las metacarpofalangicas Menos de un ao de evolucin RAYOS X Osteoporosis yuxta-articular Quistes subcondrales Erosiones Disminucin del espacio articular Adelgazamiento del cartlago

Casos severos: Subluxacin de las articulaciones Mal alineamiento Anquilosis HALLAZGOS RADIOLOGICOS POR LOCALIZACIONES MANOS Y MUECAS Las alteraciones son el resultado de la erosin sea causada por la hipertrofia sinovial y la mala alineacin secundaria a rotura de tendones y ligamentos Las erosiones se observan en las partes seas no protegidas por cartlago, es decir en donde se inserta la capsula articular, membrana sinovial, los tendones y ligamentos. o o o o o Aumento de las partes blandas Osteoporosis periarticular Ms notables en el 2 y 3 metacarpiano y en las articulaciones interfalngicas proximales Estrechamiento articular Cartlago destruido

COMPLICACIONES:

Cuello de Cisne. Es una subluxacin cubital de las articulaciones metacarpofalngicas, hiperextensin de las articulaciones interfalngicas proximales. Deformidad en botn: flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y en extensin de las interfalngicas proximales por la rotura de los tendones MUECA o o o o Aumento de partes blandas en las depresiones preestiloideas Osteoporosis y erosiones en la apfisis estiloides del cubito y en el radio. Erosiones Los espacios articulares se estrechan y se forman pseudoquistes

PIES Y TOBILLOS o o o o o o o o o o Erosiones en la 5 articulacin metacarpofalngica Predileccin por la articulacin talocalcneo-navicular signo importante es la erosion plantar con el espoln del calcneo Aunque la artritis reumatiodea afecta infrecuentemente a los tobillos. Hombros y codos Estrechamiento de la art. Glenohumeral Destruccin grave del cartlago Erosiones del hmero y cavidad glenoidea Emigracin ceflica de la cabeza humeral Mayor incidencia de rotura del manguito de los rotadores En estadios avanzados

RODILLAS Y CADERAS o o o Estrechamiento de las articulaciones femorotibial y fenororrotuliana Laxitud del ligamento colateral interno En los estadios finales de la enfermedad afecta a las articulaciones coracoclavicular, esternoclavicular y manubrioesternal.

COLUMNA VERTEBRAL Subluxacin atlanto-axoidea es la emigracin de la odontoides anterior vertical, lateral posterior. La distancia entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides no debe exceder de 2.5mm en los adultos en flexin y extensin, la laxitud o tenosinovitis del ligamento transverso aumenta esta distancia se lo llama mielopatia ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR o osteoporosis

o o o o

erosiones estrechamiento de la articulacin aplanamiento de la cavidad glenoidea del temporal disminucin de la movilidad

DERRAME PLEURAL

EXAMEN FISICO Para comprender los signos fsicos y radiogrficos de derrame pleural, es preciso considerar los factores que determinan cmo se acumula y distribuye el lquido en el trax: a) A medida que se acumula lquido en el espacio pleural, la presin negativa intratorcica disminuye y el volumen del pulmn se reduce por efecto de su retraccin elstica, conservndose aproximadamente su forma. El lquido va formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y el menor en la cara mediastnica (Figura 491).

Figura 49-1. Distribucin espacial del lquido pleural en posicin de pies. El lmite superior del derrame es en realidad horizontal como se representa en el esquema a la izquierda, pero en la radiografa aparece como si fuera cncavo con su parte ms alta en la pared lateral (derecha). Un corte horizontal en la parte alta del derrame, a nivel de la lnea a-b, demostrara que la distribucin del lquido en el plano horizontal no es homognea (esquema central), constituyendo una capa ms gruesa en la zona lateral porque el pulmn se colapsa ms fcilmente en sentido transversal. Los rayos anteroposteriores que pasan por la lnea c-d y sus vecindades slo deben atravesar las delgadas capas de lquido en las caras anterior y posterior del trax, generando una opacidad poco perceptible. En cambio, los rayos que pasan por la lnea e-f deben atravesar varios centmetros de lquido, produciendo una sombra densa hacia la pared lateral. Lo expuesto tambin explica que a la percusin la matidez sea ms alta en la zona axilar que las frontal y dorsal (curva de Damoisseau). EXAMEN El examen IMAGENOLOGICO radiogrfico es de alto valor para detectar derrames

pequeos, determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmn y corazn. Si bien es posible demostrar la acumulacin inicial de derrame entre pulmn y diafragma con estudios radiogrficos dirigidos, lo corriente es que la primera manifestacin que llama la atencin es la ocupacin de los ngulos costofrnicos. Esta se evidencia primero en el ngulo costofrnico posterior visible en la radiografa lateral (Figura 49-2), y luego se extiende al ngulo lateral en la placa frontal (Figura 49-3).

Figura 49-3. Derrame pleural Figura 49-2. Derrame pleural sobre 300 mL. El mayor volumen pequeo de menos de 300 mL: de lquido alcanza a llenar el seno slo es detectable en radiografa costodiafragmtico lateral. lateral como un velamiento del seno costodiafragmtico posterior, que es la parte ms dependiente del trax. En la placa frontal 4. el velamiento queda oculto FIGURA A. Radiografa simple de trax. Derrame pleural derecho mostrando el "signo detrs del diafragma. del menisco" de borde superior cncavo (flechas). B. Ecografa. Derrame pleural. 1. lquido hipoecoico en base derecha; 2. refuerzo acstico posterior; 3. atelectasia por compresin. C. TC, corte axial del trax. 1. derrame pleural; 2. colapso pulmonar subyacente; 3. lquido periheptico subdiafragmtico.

A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende adoptando un lmite superior cncavo que sube hacia el borde axilar (Figura 22-16) por las razones antes vistas. En la radiografa en decbito dorsal la imagen es menos clara, ya que el lquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada y extensa que da un velamiento difuso y tenue. Cuando, adems de lquido, hay aire en la pleura (hidroneumotrax), la horizontalidad del lmite superior del derrame se aprecia claramente, por el contraste de la interfase airelquido (Figura 22-17). La disposicin usual descrita puede perderse por tabicamiento de la cavidad pleural (Figura 49-4) o por alteraciones localizadas en la consistencia del pulmn que imponen su forma al lquido acumulado. Figura 49-4. Derrame pleural loculado. Debido a la formacin de adherencias y tabiques pleurales se forman cmaras aisladas que impiden que el lquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad. Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puede adoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones. La ecografa es mas sensible para la pesquisa de derrames pequeos y para determinar su localizacin, sirviendo de gua para su puncin. Otra variante en la coleccin del lquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardaca, es su acumulacin en las cisuras, dando imgenes que asemejan un tumor, que desaparecen al corregirse la congestin pulmonar causante del derrame (Figura 49-5).

Figura 49-5. Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulacin de lquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situacin cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado en la cisura menor del pulmn derecho. Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y, sin embargo, mantenerse en situacin exclusivamente infrapulmonar, dando una falsa imagen de ascenso diafragmtico. Por la forma especial del falso borde del diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estmago cuando el derrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. Para demostrarla se recurre a la radiografa con rayo horizontal en decbito lateral sobre el lado afectado. Si hay lquido, ste se desplaza hacia la pared costal, formando una capa horizontal fcilmente identificable (Figura 49-6). Un espesor de 10 mm significa que la cantidad de lquido es suficiente para permitir una puncin diagnstica. La ecografa es especialmente til para demostrar esta forma de acumulacin de lquido.

Figura 49-6. Derrame infrapulmonar izquierdo. En la placa frontal se observa un aparente ascenso del hemidiafragma izquierdo con el seno costodiafragmtico libre. Sin embargo la distancia entre el presunto diafragma y la burbuja de aire del estmago mayor de 2 cm hace sospechar un derrame infrapulmonar, lo que se puede comprobar con una radiografa en decbito lateral izquierdo con rayos horizontales. En esta posicin el lquido se desplaza formando una capa horizontal sobre la pared lateral ms baja. En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazado hacia el lado contrario (Figura 49-7). Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia simultnea del mismo lado del derrame, o en rigidez o congelacin del mediastino por infiltracin tumoral. Figura 49-7. Derrame pleural masivo. El lquido asciende hasta el vrtice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.