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Sndrome diarreico en el adulto. Tratamiento de la diarrea Concepto.

La diarrea se define como la emisin de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones, ms de 3 al da. Se considera aguda cuando no supera las 2 semanas de duracin y crnica cuando rebasa las 4 semanas. Epidemiologa. La diarrea es un proceso muy frecuente con una morbilidad baja en nuestro medio. En la diarrea aguda no existen estudios epidemiolgicos importantes. Se estima que la diarrea crnica afecta aproximadamente al 3-5% de la poblacin. Etiopatogenia. En la diarrea aguda la etiologa ms frecuente (90% de los casos) es la infecciosa. El otro 10% es de origen medicamentoso, por ingestin de sustancias txicas, o isqumico. La causa principal de diarrea crnica en los pases desarrollados es el sndrome de intestino irritable, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal y los sndromes de malabsorcin, mientras que en los pases menos desarrollados la etiologa ms frecuente es la infecciosa. Clnica. Los pacientes con diarrea aguda infecciosa presentan de forma caracterstica nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea. Desde un punto de vista clnico se pueden distinguir 2 tipos de diarrea aguda: no inflamatoria e inflamatoria. La presencia de sntomas sistmicos puede orientar en su etiologa. Diagnstico. En la diarrea aguda no es necesario realizar estudio etiolgico, excepto en determinadas situaciones, mientras que en la diarrea crnica siempre hay que investigar la causa. En la diarrea crnica debemos distinguir entre diarrea lquida osmtica o secretora, esteatorreica o inflamatoria. Tratamiento. La diarrea aguda debe tratarse con medidas de soporte, la mayora de pacientes no precisan tratamiento especfico y slo en casos concretos se plantea el tratamiento antibitico. En la diarrea crnica, adems de las medidas de soporte, se puede pautar tratamiento emprico en algunos pacientes antes del diagnstico y tratamiento especfico tras el mismo cuando este est disponible. Concepto La diarrea se define como la emisin de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones (ms de 3 al da) y del peso de estas, que en condiciones normales oscila entre 100 y 200 g/da. El peso y la consistencia de las heces pueden aumentar en situaciones normales que no se consideran diarrea, como en dietas muy ricas en fibra, por eso el peso fecal no debe utilizarse como un criterio para la definicin de diarrea. La diarrea se considera aguda cuando no supera las dos semanas de duracin, persistente cuando rebasa las dos semanas y crnica las 4 semanas, sea como manifestacin de una enfermedad sistmica o de un trastorno primario del tracto gastrointestinal. La diarrea debe distinguirse de dos entidades: la pseudodiarrea, que consiste en la realizacin de deposiciones pequeas y frecuentes (sndrome del intestino irritable, proctitis actnica), y la incontinencia fecal, en la que se evaca de forma involuntaria el contenido del recto. Epidemiologa La diarrea es un proceso muy frecuente, con una incidencia en el mundo occidental de al menos un episodio por persona y ao. Sin embargo, la morbilidad de esta patologa en nuestro medio es baja, excepto en la diarrea que afecta a los nios, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. En los pases subdesarrollados la diarrea es ms frecuente y presenta una elevada morbimortalidad. Los estudios realizados para conocer la epidemiologa de la diarrea aguda se han limitado a grupos especficos de individuos con determinadas caractersticas de comorbilidad, por lo que no existen estudios importantes en la poblacin general. Adems, la mayora de los cuadros de diarrea aguda son autolimitados y sin complicaciones, por lo que la mayora se resuelven sin consulta mdica. La diarrea crnica afecta aproximadamente al 3-5% de la poblacin. Etiopatogenia La diarrea se podra entender en una fase aguda como un mecanismo de defensa ante agentes infecciosos, txicos u otras sustancias nocivas presentes en la luz intestinal, cuyo fin es eliminar el agente agresor; su paso a una fase crnica la transforma en un proceso perjudicial. En general, la diarrea es consecuencia de una alteracin coordinada de la funcin epitelial y motora, aunque sobre todo es el resultado del aumento excesivo de agua fecal. El 99% del agua de las heces es reabsorbido en colon e intestino delgado, de forma secundaria, en el proceso de mantenimiento del equilibrio del transporte de electrlitos y nutrientes a travs de la mucosa, arrastrando el contenido acuoso de las heces de forma pasiva. Diarrea aguda En la diarrea aguda la etiologa ms frecuente, en un 90% de los casos, es la infecciosa. El 10% restante es de origen medicamentoso, por ingestin de sustancias txicas o isqumico (tabla 1). La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por va fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados por heces de animales o humanas. Slo los microorganismos que superan nuestras defensas, constituidas por la barrera cida del estmago, los mecanismos inmunolgicos del intestino, como son la produccin de inmunoglobulinas y el tejido linfoide intestinal, y la motilidad intestinal, que tiende a impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a provocar finalmente diarrea. En la literatura se describen asociaciones entre etiologa y periodo de incubacin. Sin embargo, establecer el perodo de incubacin puede resultar difcil. Es fcil establecer la relacin entre una determinada comida y la diarrea cuando otros

miembros que han compartido la comida tienen los mismos sntomas, pero cuando no es as puede ser difcil o imposible establecer la relacin, ya que no necesariamente otros individuos que ingieren la misma comida contaminada desarrollan diarrea. Se asume que la mayora de diarreas agudas son de origen vrico2, ya que, en la mayora de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos3 (tabla 2). Supone el 30 y 40% de los episodios en el mundo occidental. Los virus implicados ms frecuentes son rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entricos y astrovirus. La diarrea por parsitos es poco frecuente en el mundo occidental si excluimos los pacientes con sida y la diarrea por Giardia en nios. Diarrea infecciosa En la diarrea infecciosa se pueden establecer 5 grupos de pacientes con caractersticas que hacen predominar ciertos tipos de grmenes: 1. En viajeros (diarrea del viajero), la etiologa ms frecuente es Escherichia coli y a continuacin le siguen Campylobacter, Shigella y Salmonella. 2. En consumiciones especiales (despus de fiestas, banquetes o restaurantes), la diarrea es generalmente secundaria a Salmonella, Campylobacter o Shigella en pollo, E. coli en hamburguesas poco hechas, Bacillus cereus en frituras de arroz, Staphylococcus aureus o Salmonella en mayonesas o natas, Salmonella en huevos y Vibrio o Salmonella en mariscos crudos. 3. En pacientes inmunodeficientes estn implicados fundamentalmente Mycobacterium, citomegalovirus, virus del herpes simple, adenovirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis). Giardia, Cryptosporidium y rotavirus. 5. En residencias y centros de cuidados crnicos el ms frecuente es Clostridium difficile. Diarrea por frmacos Entre las causas de diarrea aguda, tras la causa infecciosa, los medicamentos ocupan el segundo lugar. Entre la gran cantidad de frmacos disponibles en la actualidad, suelen estar implicados algunos antibiticos, colchicina, prostaglandina E, antihipertensivos, tiroxina, digital, quinidina, propranolol y laxantes. Si consideramos slo los pacientes mayores de 50 aos, la colitis isqumica ocupa el segundo lugar en incidencia con diarrea primero lquida y luego sanguinolenta. La diarrea secundaria a la toma de antibiticos se produce por dos mecanismos distintos: a) alteracin del metabolismo de los carbohidratos secundaria a la modificacin de la flora bacteriana del colon, y b) sobrecrecimiento de Clostridium difficile que libera toxinas. Como causas menos frecuentes de diarrea aguda estn la ingesta de txicos como organofosforados, amanita, arsnico, ciguatera y peces escmbridos. Diarrea crnica La causa principal de diarrea crnica en los pases desarrollados es el sndrome de intestino irritable, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal y los sndromes de malabsorcin, mientras que, en los pases menos desarrollados, la etiologa ms frecuente es la infecciosa1. En la diarrea crnica podemos distinguir 4 grupos segn su etiopatogenia (tabla 1): Diarrea secretora Se produce por alteracin del transporte de lquidos y electrlitos. Los medicamentos constituyen una causa frecuente de diarrea secretora crnica. La reseccin intestinal, enfermedades de la mucosa o fstulas enteroclicas pueden producir diarrea secretora por prdida de superficie de absorcin y tpicamente empeoran con las comidas. Los tumores carcinoides producen tpicamente diarrea masiva acompaada de rubefaccin, sibilancias, disnea y lesiones valvulares, por liberacin de serotonina, histamina, prostaglandinas y otras cininas. El ms frecuente es el gastrinoma, que se manifiesta por lceras ppticas refractarias, pero pueden estar implicados el vipoma de localizacin pancretica, productor de pptido intestinal vasoactivo, y el carcinoma medular de tiroides, productor de calcitonina. Los defectos congnitos de la absorcin de iones, como la clorhidrorrea congnita y la diarrea sdica congnita, pueden acompaarse de diarrea secretora, pero son muy poco frecuentes. La diarrea secretora tambin puede deberse a alteraciones de la motilidad intestinal. En los casos en que el trnsito intestinal est acelerado no hay suficiente tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la mucosa para que se produzca correctamente la absorcin hidroelectroltica. Este mecanismo puede verse en el sndrome carcinoide, hipertiroidismo, neuropata diabtica autonmica, sndrome del intestino irritable, diarrea posvagotoma y diarrea postsimpatectoma. El sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado suele producir cuadros de diarrea secretora y/o esteatorrea. Diarrea osmtica Se produce por la presencia de solutos osmticamente activos no absorbidos y tpicamente desaparece con ayuno. Suelen estar implicados laxantes osmticos (carbohidratos no absorbibles, anticidos que contienen magnesio) o cuadros de malabsorcin de carbohidratos (defectos congnitos o adquiridos de disacaridasas). Entre estos ltimos el ms frecuente es el dficit de lactasa. Esteatorrea Se define por la presencia en heces de ms de 7-14 g al da de grasa. Se distinguen bsicamente dos mecanismos patognicos: Maldigestin intraluminal. Por insuficiencia exocrina del pncreas (pancreatitis crnica, fibrosis qustica, obstruccin de los conductos pancreticos), por

sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado que desconjuga cidos biliares y disminuye la digestin de las grasas, por cirrosis u obstruccin biliar. Malabsorcin. Por lesiones de la mucosa. El ms frecuente es el esprue celaco. Otros procesos pueden ser la enfermedad de Whipple, infeccin por Mycobacterium avium intracellulare (en sida), abetalipoproteinemia (ausencia de quilomicrones), giardasis crnica o sndrome de intestino corto (por isquemia, neoplasia, ciruga). Diarrea inflamatoria En este tipo de diarrea, adems de inflamacin, hay malabsorcin, alteracin de la absorcin de lquidos y electrlitos, hipersecrecin e hiperperistaltismo intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal es la causa ms frecuente de diarrea crnica inflamatoria en el adulto. Las inmunodeficiencias primarias y secundarias producen diarreas infecciosas persistentes. La gastroenteritis eosinfila ocasiona diarrea crnica acompaada de atopia y eosinofilia perifrica. La enteropata pierde-protenas secundaria a infecciones (tuberculosis, Yersinia, C. difficile, citomegalovirus, virus del herpes simple, parsitos), insuficiencia cardaca avanzada u obstruccin linftica primaria o secundaria, puede producir diarrea crnica. Otras causas de diarrea inflamatoria son la enterocolitis por radiacin, enfermedad del injerto contra husped, enfermedad de Behet, sndrome Cronkite-Canad y el cncer de colon. Clnica Los pacientes con diarrea aguda infecciosa presentan de forma caracterstica nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea. Se pueden distinguir desde un punto de vista clnico, bsicamente, dos tipos de diarrea aguda: Diarrea no inflamatoria Generalmente producida por virus, toxinas bacterianas o por patgenos capaces de adherirse al intestino (Bacillus cereus, S. aureus, Vibrio cholerae, E. coli enterotoxgena, Giardia, criptosporidiosis, helmintos, Klebsiella). Se suele caracterizar por deposiciones lquidas de abundante volumen (ms de 1 litro/ da), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. Diarrea inflamatoria Secundaria a infeccin por microorganismos enteroinvasivos (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia, E. coli enteroinvasora, Entamoeba histolytica). La diarrea inflamatoria puede tener tambin un origen no infeccioso y, en este caso, las causas ms comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, colitis actnica o diverticulitis. Se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompaarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Manifestaciones clnicas segn la etiologa En la diarrea de origen vrico el perodo de incubacin es corto (1-3 das) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patolgicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana, y acompaarse a veces de vmitos, fiebre y postracin. Si la diarrea est provocada por citomegalovirus, generalmente en pacientes inmunodeprimidos, el cuadro suele tener una mayor gravedad, con aparicin de diarrea con sangre y manifiesta repercusin sistmica. La infeccin por Giardia tiene un perodo de incubacin de 1-3 das y se manifiesta por una diarrea con alto componente de malabsorcin, sin sangre ni presencia de leucocitos en las heces, que puede persistir semanas o meses si no se trata. Los pacientes que han ingerido toxinas o con infecciones toxignicas presentan tpicamente nuseas y vmitos como sntomas predominantes, y no suelen tener fiebre elevada. La presencia de sntomas sistmicos puede orientar en la etiologa de la diarrea. La infeccin por Shigella y E. coli enterohemorrgica se asocia a sndrome hemoltico-urmico, sobre todo en ancianos o nios. La infeccin por Yersinia puede acompaarse de sndrome de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis), tiroiditis, pericarditis o glomerulonefritis. Exploracin fsica En los pacientes previamente sanos y con un episodio de diarrea aguda comn, la exploracin fsica puede ser normal o revelar simplemente una mnima distensin abdominal y aumento del peristaltismo intestinal. En los casos en que el volumen de la diarrea es alto o se prolonga su evolucin, pueden detectarse signos clnicos de deshidratacin, como hipotensin, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. Caractersticas de las heces En los cuadros de diarrea crnica secretora y osmtica las heces son lquidas, acuosas, sin sangre. En la esteatorrea las heces son grasientas, pegajosas y ftidas, y tpicamente se asocian otros dficits nutricionales y prdida de peso. En la diarrea crnica inflamatoria se suelen presentar signos de alarma como fiebre, rectorragia, prdida de peso o hipoalbuminemia. Diagnstic Diarrea aguda Historia clnica y exploracin fsica El diagnstico de diarrea aguda es exclusivamente clnico, pero es til orientar su naturaleza. El primer paso ante un sndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. Pruebas complementarias Tras anamnesis y exploracin fsica, el segundo paso es valorar la necesidad de pruebas complementarias, dado que la mayora de episodios de diarrea son

autolimitados. Se recomienda estudio si se presenta alguno de los criterios2,4-6 mostrados en la tabla 3. Analtica bsica. Debe solicitarse analtica sangunea (hemograma, bioqumica con iones), que permite valorar la repercusin clnica de la diarrea. Cultivos. En los casos en que se sospeche un patgeno invasivo debe practicarse recogida de heces para coprocultivo y/o examen en fresco de parsitos. Serologas. Por otro lado, existen pruebas serolgicas para algunos grmenes que se deben realizar cuando la clnica o epidemiologa del evento sugieran dichos patgenos7,8; estos son los antgenos en heces de Giardia lamblia y Cryptosporidium y anticuerpos frente a Yersinia enterocoltica, estrongiloides y esquistosomiasis. Toxina de C. difficile en heces. En el caso en que la diarrea haya sido precedida en los dos meses previos por un tratamiento antibitico, tratamiento quimioterpico u hospitalizacin, o sean pacientes institucionalizados, deber adems solicitarse le determinacin de toxina de Clostridium difficile en heces para descartar colitis pseudomembranosa9. Endoscopia digestiva baja. Est indicado realizar endoscopia digestiva baja en la diarrea aguda grave inflamatoria para descartar enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con alta sospecha de colitis pseudomembranosa y pacientes inmunocomprometidos para descartar agentes oportunistas como citomegalovirus y otros procesos como sarcoma de Kaposi. Diarrea crnica En el diagnstico de la diarrea crnica hay que destacar los siguientes puntos1,4,5: Historia clnica y exploracin fsica La anamnesis es mucho ms importante que en la diarrea aguda, sobre todo para recoger toda la sintomatologa acompaante no gastrointestinal. Adems, es bsica para iniciar el estudio etiolgico y enfocar la diarrea en tres tipos: lquida, inflamatoria o grasa. Hay que valorar dos presentaciones: diarrea diurna, que orienta hacia un trastorno funcional, y diarrea posingesta, sugerente de intolerancia alimentaria, como el dficit de lactasa. Otros datos a correlacionar con posibles etiologas son viajes recientes, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), incontinencia fecal o frmacos habituales. En la exploracin fsica es importante valorar el estado de nutricin e hidratacin del paciente y signos fsicos a nivel general (palidez, artropatas, lesiones cutneas, etc.). Pruebas complementarias Analtica bsica. Toda diarrea crnica requiere estudio etiolgico. Debe realizarse analtica sangunea con hemograma (eosinofilia en parasitosis, etc.), funcin renal, ionograma, perfil frrico, hormonas tiroideas y estado nutricional. Estudios en heces. Para enfocar diarrea en los tres tipos (lquida, esteatorreica, inflamatoria) debemos determinar el pH de las heces (bajo en diarrea osmtica), electrlitos en heces (sodio bajo en diarrea osmtica), examen de leucocitos en heces, sangre oculta en heces, determinacin cuantitativa de grasa en heces (esteatorrea mayor de 14 g al da, muy sugerente de malabsorcin de grasas; entre 7-14 g, baja especificidad para malabsorcin de grasas) o cualitativa (tincin de rojo Sudn en una nica muestra) y estudio de laxantes en heces. Diarrea inflamatoria Si la diarrea es inflamatoria o hay hematoquecia debemos descartar patologa estructural colnica con endoscopia (rectosigmoidoscopia o colonoscopia) con biopsias, y/o del intestino delgado con endoscopia con biopsias, y/o radiologa baritada y tomografa axial computarizada (TAC) abdominal, y adems realizar estudio microbiolgico de las heces (cultivo para bacterias, examen de parsitos en heces y, si sospecha, toxina C. difficile y/o antgenos de Giardia). Diarrea esteatorreica Si se demuestra esteatorrea, hay que valorar realizar estudio estructural del intestino delgado, determinar anticuerpos antiendomisio/ antitransglutaminasa, estudiar pncreas con TAC abdominal y prueba de funcin pancretica con la prueba de estimulacin con secretina/colecistocinina, el anlisis de la actividad de la quimotripsina en heces o la prueba de bentiromida, o descartar sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado con el cultivo de aspirado intestinal (prueba diagnstica) o, como alternativa, prueba del aliento con glucosa. La radiografa simple de abdomen permite diagnosticar las calcificaciones pancreticas en pancreatitis crnicas (valor predictivo positivo alto, pero predictivo negativo bajo). Los estudios baritados permiten conocer la existencia de asas ciegas, fstulas, dilataciones intestinales y los signos clsicos radiolgicos de malabsorcin. Diarrea lquida secretora En caso de diarrea lquida secretora debemos valorar realizar estudio microbiolgico de heces, descartar patologa estructural de intestino delgado y/o colon, y/o sobrecrecimiento bacteriano. Si no se llega al diagnstico podemos solicitar la determinacin srica selectiva de hormonas peptdicas (pptido intestinal vasoactivo, calcitonina, hormonas tiroideas), 5-hidroxiindolactico e histamina en orina, que solo tienen validez cuando hay sospecha clnica porque presentan un alto nmero de falsos positivos. Diarrea lquida osmtica Si se demuestra diarrea lquida osmtica debe descartarse ingesta de sales de magnesio con la determinacin de este mineral en heces y malabsorcin de carbohidratos, fundamentalmente lactosa. Para el estudio de intolerancia a lactosa, se estudia el hidrgeno espirado tras la ingesta de este hidrato de carbono, pero tiene ms valor la mejora tras la suspensin de la misma en la dieta.

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