06/03/2013

Estudos epidemiolgicos
Objetivos de aprendizagem

Estudos Epidemiolgicos
Objetivos - Conhecer o estado de sade da populao.

Entender a classificao dos estudos epidemiolgicos; Compreender e diferenciar os desenhos dos estudos descritivos e analticos; observacionais e experimentais; Diferenciar as aplicaes e limitaes de cada tipo de estudo.

- Descrever a evoluo das doenas/agravos/mortalidade no tempo. - Investigar as relaes determinantes das condies de sade da populao. - Avaliar o impacto das intervenes em sade.

Diversidade Metodolgica
Descrio

Anlise Experimentao

Observao Transversal

Longitudinal

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos Estudos Epidemiolgicos

Agregados Populacionais Indivduos Estudos Descritivos

Estudos Epidemiolgicos

constituem o primeiro passo na investigao epidemiolgica e no pretendem estabelecer conexes entre exposio e efeito. descrevem a distribuio dos eventos de sade segundo tempo, lugar e pessoa (caractersticas individuais). geram hipteses a serem investigadas em estudos analticos.

Observacional

Experimental

Observacional

Experimental

Transversal

Longitudinal

Longitudinal
Analticos

Transversal

Longitudinal

Longitudinal

Com qual intensidade uma doena se inicia (incidncia) ou permanece (prevalncia) numa populao? Quem, Onde e Quando adoece?

Descritivos ou Analticos Estudos Ecolgicos

Descritivos ou Analticos

Analticos

Ensaios comunitrios ou surveys Seccionais, de Corte Transversal ou de Prevalncia Inquritos

Estudos de Sries Temporais

Coorte Ensaios (prospectivo) clnicos Caso-controle (retrospectivo)

Quais as caractersticas do subgrupo populacional que adoece?

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Descritivos Estudos Descritivos

Estudos Epidemiolgicos

Loyola Filho

Loyola Filho

06/03/2013

Estudos Epidemiolgicos

Estudos Analticos investigam a existncia de associao entre uma determinada caracterstica (exposio) e uma doena ou evento de sade (efeito). explica a dinmica de ocorrncia da doena na populao: associao e fatores de risco envolve teste de hipteses (estatstica).

Como e por que adoece?

DOENA
E X P O S I O

+ + a c

b d
Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Experimentais O pesquisador controla ou responsvel pela exposio dos indivduos a uma medida teraputica ou preventiva. Os grupos experimental e controle so formados aleatoriamente, ou seja, todos os participantes tm a mesma probabilidade de serem includos em um ou outro grupo. Muito til para comprovar relaes de causa e efeito. Mas existem situaes em que o teste experimental impossvel, por exemplo: expor um ser humano a um fator causador de doena ou negar tratamento padronizado para o grupo controle sob a justificativa de testar novas drogas POPULAO DE ESTUDO Aleatorizao Grupo Experimento Grupo Controle Ensaios clnicos

Estudos Epidemiolgicos

Tambm conhecidos como Ensaios Clnicos Randomizados ou Estudos de Interveno. Controlado x No controlado Randomizado x No randomizado Aberto x Simples cego x Duplo cego Esto sujeitos s regras da Resoluo 196/96 e da Resoluo 304/2000 do Conselho Nacional de Sade (Biotica). Exige anlises estatsticas sofisticadas. Rigor metodolgico. Alto custo para realizao. Revises sistemticas e Metaanlises: Sade Baseada em Evidncias

Melhora

No Melhora

Melhora

No Melhora
Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Ensaios clnicos Ensaios clnicos

Estudos Epidemiolgicos

Duas pesquisadoras e um pesquisador de Pernambuco executaram um ensaio clnico controlado, randomizado, duplo-cego com 90 mulheres entre 45 e 60 anos de idade para verificar o efeito da isoflavona de soja sobre sintomas do climatrio e espessura endometrial. Um grupo recebia a isoflavona e outro o placebo, sendo que nem o pesquisador nem as participantes sabiam em qual grupo seriam colocadas. Aps a anlise estatstica dos resultados, aplicando vrios testes, as responsveis concluram que no foram observadas diferenas significativas entre os grupos quanto aos eventos pesquisados .

Assis e Barreto (2002) realizaram um ensaio clnico controlado randomizado para avaliar se a suplementao de mega-doses de vitamina A em crianas pr-escolares reduzia a severidade de episdios de diarreia. A vitamina A mostrou um efeito protetor em relao aos episdios de diarreia sendo estes 29 a 39% inferiores no grupo que recebeu a suplementao vitamnica.

(ASSIS; BARRETO, 2002, p.1-9).

(SENA; COSTA; COSTA, 2007, p.532-537).

06/03/2013

Estudos Epidemiolgicos
Ensaios clnicos Estudos Ecolgicos

Estudos Epidemiolgicos

So abordados agregados populacionais, delimitados no espao e no tempo, e so comparados indicadores globais (agregados) de exposio e eventos. de fcil execuo, permitindo a coleta rpida de dados a custo baixo. Permite avaliar a influncia do contexto social e ambiental sobre a sade de grupos populacionais.

Loyola Filho

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Objetivos Gerar hipteses de relaes etiolgicas para ocorrncia de doenas e agravos. Testar hipteses etiolgicas (ensaios comunitrios) ou de associaes (transversais) para ocorrncia de doenas e agravos em sade. Avaliar intervenes em sade na populao (efetividade de intervenes voltadas para a preveno ou controle de doenas ou agravos em sade. Problemas Pode apresentar problemas de confiabilidade dos dados ( fontes diferentes) e as tcnicas de anlise ainda esto pouco desenvolvidas. Dificuldade para controlar efeito das variveis de confuso. Esto sujeitos Falcia Ecolgica.
Transferir para o nvel individual atributos que so coletivos (da populao); Quanto maior o tamanho do agregado, maior o risco de ocorrncia
Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Ecolgicos

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Ecolgicos

Estudos Epidemiolgicos
Estudos analticos: tempo e a relao exposio-efeito

Estudo Transversal Estudo Caso-Controle

E X P O S I O E F E I T O

Estudo de Coorte

TEMPO
Loyola Filho Loyola Filho

06/03/2013

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Transversais So tambm chamados de Seccionais, de Corte Transversal ou de Prevalncia. Aborda a populao (delimitada geograficamente) num determinado momento no tempo, e os dados sobre doena e exposio so coletados simultaneamente junto aos indivduos. Permite estimar a prevalncia (magnitude) do evento de sade e da exposio na populao, alm de identificar quais exposies esto associadas ao evento investigado. Caractersticas dos Estudos Transversais

Estudos Epidemiolgicos

Dados sobre exposio e doena so coletados ao mesmo tempo, ignorando diferenas temporais entre a coleta junto ao primeiro e ltimo participante. Rapidez na coleta de dados, com instrumentos simplificados e equipe de coleta bem treinada. Baixo Custo. Alto potencial descritivo. Mais adequados para investigao de doenas de longa durao. Medida de associao utilizada a Razo de Prevalncias (Risco Relativo-RR) Simplicidade analtica.

Populao-alvo
Amostra

RAZO DE PREVALNCIAS a a+b c c+d

Loyola Filho Loyola Filho

Exposto Doente

Exposto No-doente

No-exposto Doente

No-exposto No-doente

Estudos Epidemiolgicos
Usos dos Estudos Transversais Conhecimento de estimativas de parmetros (mdias, propores) populacionais para eventos de sade e caractersticas relacionadas a eles (planejamento em sade). Determinao de presena de antgenos, anticorpos e marcadores biolgicos (estudos soro-epidemiolgicos), teis para o planejamento de campanhas de imunizao e/ou preveno em sade. Estudos Transversais

Estudos Epidemiolgicos

Limitao dos Estudos Transversais Problemas de memria para relembrar exposies passadas que sejam relevantes para explicar a ocorrncia da doena hoje. No possvel saber se exposio causa ou conseqncia do evento investigado, sendo imprprio para estabelecer relaes etiolgicas (associaes causa-efeito). Necessidade de grandes amostras para investigao de eventos ou exposies raras.

Matos e Vera (2007) verificaram a prevalncia da perda auditiva em 238 idosos com 65 anos ou mais de uma universidade que estavam cadastrados em cursos para idosos no Rio de Janeiro (critrio para seleo da amostra). Para medir a audio, foi usado um aparelho chamado audimetro, devidamente calibrado e um questionrio apropriado para a pesquisa. Encontrou-se uma prevalncia de perda auditiva entre 39,4% e 61,6%, para a melhor e a pior orelha em mulheres, e entre 60% e 77,5% para homens.
Este estudo no apontou os fatores associados perda auditiva, apenas verificou a frequncia do evento e a distribuio por sexo do evento.

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Transversais Estudos Transversais

Estudos Epidemiolgicos

Em outro estudo, buscou-se conhecer a freqncia e os fatores envolvidos na ocorrncia de anemia em lactentes nas creches pblicas e filantrpicas de So Paulo. Os instrumentos de investigao foram: entrevista da me, coleta de sangue por puno digital e antropometria (realizao da medio das partes do corpo humano) realizadas em 218 crianas menores de dois anos regularmente matriculadas e freqentando as creches selecionadas. A prevalncia encontrada foi de 51,9% de crianas anmicas, sendo que os fatores que mais contriburam para a doena foram a presena de mais irmos menores de cinco anos, estar frequentando uma creche de administrao pblica, aleitamento materno inferior ao tempo de dois meses de vida e idade inferior a 15 meses.
Nesse exemplo, alm do clculo de prevalncia, buscouse uma associao entre fatores observados ou medidos com ocorrncia de doena. Para todos os fatores de risco pesquisados, usou-se o clculo da razo de prevalncias, sendo que os resultados acima de 1 se

deram para os fatores mencionados acima.

Loyola Filho

06/03/2013

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Caso-Controle Caracteriza-se pela constituio de dois grupos de comparao; Caso (indivduos que sofreram o evento) e Controle (indivduos que no sofreram o evento), que so comparados com relao exposio. Parte do efeito (no presente) em busca da exposio (no passado). No permite o clculo de qualquer medida de ocorrncia do evento. Populao-alvo
Servios de Sade

Estudos Epidemiolgicos
Caractersticas dos estudos Caso-Controle Dados podem ser obtidos mais rapidamente e o custo do estudo mais baixo. No demanda populao de estudo muito grande (mximo 4 controles por caso) e nem seu acompanhamento. Ideal para investigao de doenas raras. A seleo do grupo controle pode ser difcil e est sujeito a vis de seleo e memria, aumentando a complexidade analtica (medida de associao o Odds Ratio).
DOENA E X P O S I O

+ + a c

b d

ODDS RATIO a c b d

CASOS

CONTROLES

ODDS RATIO ad bc

Expostos a

No expostos c

Expostos b

No expostos d

Loyola Filho

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Clculo do Odds Ratio em estudos Caso-Controle
Uso de contraceptivo oral antes da primeira gestao a termo e ocorrncia de Cncer de Mama

Estudos Epidemiolgicos
Estudos Caso-Controle

Uso de Contraceptivo Oral

Usou

Casos (de Cncer)

120

Controles (no-casos)
90

No Usou

240

270

Total
Fonte: Gordis L, 1996 (com modificaes)

360

360

Um grande marco na histria a respeito da importncia em se verificar reaes adversas de medicamentos foi a descoberta da relao entre aparecimento de anormalidades em bebs cujas mes haviam usado a talidomida. Foi na Alemanha entre 1961, pesquisadores formaram dois grupos de crianas que apresentavam malformaes congnitas e sem a anormalidade. Observouse, retrospectivamente, que, entre a quarta e a nona semana de gestao, 41 mes de crianas com a deformidade haviam tomado a droga, enquanto 300 mes, no mesmo perodo, mas que no ingeriram talidomida, deram a luz a crianas sem a anormalidade.

(BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRN, 2003, p.35).

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos de Coorte So constitudos dois grupos distintos entre si com relao exposio, que so acompanhados para comparao da intensidade de ocorrncia do evento. O termo coorte tem origem no conjunto de soldados do imprio romano, que seguiam juntos para uma batalha. Parte da exposio em direo ao evento, permitindo o clculo da incidncia do ltimo. Caractersticas dos estudos de Coorte

Estudos Epidemiolgicos

Permite a investigao simultnea de muitos desfechos clnicos e no apresenta problemas ticos com relao exposio dos participantes a fatores de risco. No est sujeito a vis de memria. Melhor para estudos sobre etiologia e riscos, e de incidncia, especialmente de doenas que necessitam longa exposio. Apresentam custo elevado (especialmente de longa durao) e demandam amostras grandes (especialmente em eventos menos frequentes). Possibilidade de perdas de seguimento (recusa ou migraes) e de mudana de exposio durante o seguimento. No til para doenas raras.
DOENA

Populao-alvo
Amostra

EXPOSTOS

NO EXPOSTOS

Adoece a

No adoece b

Adoece c

No adoece d

Loyola Filho

E X P O S I O

+ + a c

b d

RISCO RELATIVO a a+b c c+d > 1 = associao positiva (fator de risco) < 1 = associao negativa (fator de proteo)
Loyola Filho

06/03/2013

Estudos Epidemiolgicos
Tipos de Estudos de Coorte Existem diferentes tipos de estudos, de acordo com a relao temporal entre desenvolvimento do estudo e a ocorrncia de exposio e efeito. Estudos de Coorte

Estudos Epidemiolgicos

2003
PASSADO

2013
PRESENTE

2023
FUTURO

E+ Et0

No-Concorrente

PESQUISA Misto

Concorrente

t1

t2
Loyola Filho Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos de Coorte Resultados de um hipottico estudo de coorte sobre Tabagismo e Doena Coronariana Estudos de Coorte

Estudos Epidemiolgicos

Tabagismo

Desenvolveu Doena Coronariana Sim No 2.916 4.913 7.829

TOTAL

Fuma No Fuma TOTAL

FONTE: Gordis, L. 1996

84 87 171

3.000 5.000 8.000

O Estudo de Framingham, nome de uma cidade do estado de Massachussets, EUA, na dcada de 40, pesquisando uma srie de fatores de risco para desenvolvimento de doenas cardiovasculares, entre os quais: colesterol srico, hipertenso arterial, obesidade, hbito de fumar, idade, sexo, etc. De uma populao na poca de 28.000 habitantes, determinou-se um coorte de 6.500 participantes de ambos os sexos entre 30 e 65 anos. O seguimento persiste at hoje.

(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003, p.165-166).

Loyola Filho

Estudos Epidemiolgicos
Estudos de Coorte Anlise de dados epidemiolgicos Estudos epidemiolgicos apresentam trs tipos de medidas:

Estudos Epidemiolgicos

O clssico estudo de Doll & Hill, na dcada de 60, acompanhou 59.500 mdicos de ambos os sexos que constavam nos registros britnicos. Foi encaminhado a eles um questionrio sobre uso de tabaco e suas caractersticas (idade, incio do hbito de fumar, quantidade de cigarros fumados, modo com que fumavam e quando deixaram de fumar, entre outras) e 40.637 responderam a ele completamente. Dois grupos foram divididos em: fumantes e no-fumantes. Aps cinco anos, os pesquisadores verificaram em bancos de dados oficiais sobre quantos deles eram mdicos. O resultado foi a confirmao de uma associao positiva entre hbito de fumar e cncer de pulmo.

1. Ocorrncia do evento Com que intensidade um evento ocorre na populao? (INCIDNCIA) Com que fora um evento persiste na populao? (PREVALNCIA) 2. Associao entre exposio e evento Qual a intensidade da coincidncia entre exposio e evento na populao? 3. Significao estatstica A associao pode ser debitada ao acaso? INTERPRETAO DAS MEDIDAS DE ASSOCIAO

1,0 < 1,0

Fator de proteo ou Associao Negativa

> 1,0
Fator de risco ou Associao Positiva Loyola Filho

(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003, p.165-166).

06/03/2013

Estudos Epidemiolgicos
Referncias Bibliogrficas 1. Lima-Costa MF & Barreto SM. Tipos de estudos epidemiolgicos: conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4): 189-201. 2. Marques AP & Peccin MS. Pesquisa em fisioterapia: a prtica baseada em evidncias e modelos de estudos. Fisioterapia e Pesquisa 2005; vol II (1): 43-48. 3. Medronho R (editor-chefe). Epidemiologia. Editora Atheneu 2002; pp: 115-191. 4. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prtica. Ed. Guanabara-Koogan 2000; pp: 269-288. 5. Rouquayrol MZ & Almeida Filho N. Epidemiologia & Sade. Ed. MEDSI, 6 Edio 2003; pp: 149-178.

Loyola Filho