Prefeitura Municipal de Marab Secretaria Municipal de Meio Ambiente SEMMA Rua Amaznia, s/n - Agrpolis do Incra Amap, Marab PA

Contato: (94) 3323-0571 E-mail: meioambiente@maraba.pa.gov.br

REQUERIMENTO PADRO
1 OBJETIVO DO PEDIDO Licena Prvia LP Licena de Instalao LI Licena de Operao LO Renovao: ________________ Declarao: ________________ 2 PROCESSO
Cdigo atividade (Uso da SEMMA): Nmero do Processo (uso da SEMMA): Nmero de documentos anexos: Nmero de folhas:

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Autorizao para Festas/Eventos Autorizao para Poda/Corte de rvore Outros: Licena do Prefeito ________________________________

[ ] [ ] [X] [ ]

Para uso da SEMMA:

3 IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Nome ou Razo Social / Nome da Propriedade: JULIANO DIAS SOARES Endereo: AVENIDA MANAUS Bairro: BELO HORIZONTE Coordenada Geogrfica (sede): Lat: 051541,00S Long: 491552,00O Atividade Licenciada ou a Licenciar: EXTRAO DE CASCALHO E AREIA NO LEITO DO RIO TOCANTINS Nmero de funcionrios existentes: rea da propriedade (hectares): rea construda (m): rea a construir (m): CEP: 68.503-700 Nmero: 750 Municpio/UF MARAB/PA Investimento total (em R$ ): Investimento total (em UFM ): Fone: CPF / CNPJ do Empreendimento 998.130.092-68 Complemento:

Corpo Receptor: TOCANTINS

Bacia e Sub-bacia: TOCANTINS

Tipo Captao de gua

Superficial

Subterrnea

Rede Pblica

4 IDENTIFICAO DOS RESPONSVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETRIO(s) / REPRESENTANTE LEGAL

Nome ou Razo Social: JULIANO DIAS SOARES Funo / Cargo: PROPRIETRIO End.: AVENIDA MANAUS, N 750, BAIRRO BELO HORIZONTE, MARAB/PA E-mail: contato@ecoasis.eng.br Nome ou Razo Social: Funo / Cargo: End.: E-mail: Nome ou Razo Social: Funo / Cargo: End: E-mail: CPF / CNPJ: RG / Inscrio Estadual: Fone: Celular: CPF / CNPJ: RG / Inscrio Estadual: Fone: Celular: CPF / CNPJ: 998.130.092-68 RG / Inscrio Estadual: 5981303 PC/PA Fone: (94) 91236230 Celular:

5 CONTATOS E CORRESPONDNCIA
Nome ou Razo Social: JULIANO DIAS SOARES Endereo: AVENIDA MANAUS Bairro: BELO HORIZONTE Telefone Residencial: Telefone Comercial: CEP: 68.503-700 Nmero: 750 Municpio/UF MARAB/PA Fax: Celular: (94) 91236230 E-mail: contato@ecoasis.eng.br Complemento:

6 IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO

Nome ou Razo Social: ALEXANDRE FERREIRA SILVA N. do CPF: 688.007.892-34 Endereo: RUA SOROR, 220 Bairro: NOVO HORIZONTE Municpio/UF MARAB / PAR Telefone Residencial: 94 3323.6628 E-mail: alexandre.silva@ecoasis.eng.br Telefone Comercial: 94 3324.3888 CEP:

[ ] EMPREENDIMENTO

[ X ] ESTUDO AMBIENTAL

N. do Registro no rgo de classe: 16.260 - D/PA

N. da Anotao de Responsabilidade Tcnica - ART: 16.260D-PA/75 Complemento: TRREO Nmero: 220 Fax: 94 3324.3888 Celular 94 8110.3198

68.502-440

WEB SITE: www.ecoasis.eng.br

7 DESCRIO DA(S) ATIVIDADE(S) A SER(EM) LICENCIADA(S)

REQUERIMENTO DA LICENA DO PREFEITO PARA A EXTRAO DE CASCALHO E AREIA NO LEITO DO RIO TOCANTINS, MARAB, PAR.

(Se este espao for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimenses) 9 DECLARAO

Declaro para os devidos fins que:

a) Venho requerer Secretaria Municipal de Meio Ambiente SEMMA o (s) Respectivo(s) documento(s)
relacionados no item 1 desse requerimento; b) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto; c) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Estudo(s) Ambiental (is) realizar-se-o de acordo com os dados descritos nos mesmos; d) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurdicos, sobre a veracidade das informaes prestadas, sob as penas da Lei. Marab - PA, 30 de agosto de 2012

Assinatura do Responsvel Tcnico

Assinatura do Representante Legal

Apresentar procurao quando for o caso. Reconhecer firma.