Experiencias clnicas en TDAH y sus comorbilidades

Seleccin de trabajos originales del programa de experiencias clnicas en TDAH y sus comorbilidades

Promotor de la actividad cientfica

www.clinicatdah.com

NDICE
TDAH abuso de sustancias , trastorno de control impulsos, trastorno orgnico de la personalidad y trastorno lmite de la personalidad. ............................................ 9 Trastorno por deficit de atencin con hiperactividad en la vida adulta .........................16 TDAH del adulto ...................................................................................................................23 TDAH en un paciente en programa de mantenimiento con metadona ........................32 Normalizacin forzada y TDAH .........................................................................................35 Comorbilidades del trastorno por deficit de atencin e hiperactividad en el adulto y trastorno por uso de sustancias...................................................................................44 Lesin frontal izquierda y sntomas TDAH........................................................................58 El tiempo perdido...................................................................................................................66 Comorbilidad esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: Un reto teraputico. Patologa dual en esquizofrenia, TDAH y cannabis.....................................................68
Editado por : DRAFT EDITORES, S.L. Mara Tubau, 5 - 1 28050 Madrid 2011 Draft Editores, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, guardada en un sistema de recuperacin o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrnico, mecnico, de fotocopia, de grabacin o de otro tipo, sin el permiso previo del Copyright. Coordinacin editorial a cargo del Departamento Mdico de Draft Editores. Editor y Director Responsable: Juan I. Castejn La editorial no asume responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daos a personas o propiedades como consecuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos, ni por cualquier uso o aplicacin de ninguno de los mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en la publicacin. La editorial no asume ninguna responsabilidad del contenido resumido de este trabajo. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, el editor recomienda que se realice una verificacin independiente de los diagnsticos y las dosis y formas de administracin de los frmacos. Depsito legal: M-47051-2011 ISBN: 978-84-88014-47-4 DOI: 10.3252/LIB.ES.TDAHCOMOR.2011.12

Debajo del cuerpo perfecto...................................................................................................74 Trastorno obsesivo compulsivo no TDAH.........................................................................77 TDAH cognitivo lento...........................................................................................................80 Caso clnico TDAH ...............................................................................................................85 Tengo hormigueos en la cabeza como si estuviera acelerado.......................................89 Depresin y cocana en el trastorno por deficit de atencin con hiperactividad...........97 Ladrones hiperactivos..........................................................................................................105 Conductas impulsivas, conductas delictivas.....................................................................111

NTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuropsiquitrico ms frecuente de cuantos afectan a la poblacin infanto-juvenil. Se estima que tiene una prevalencia de entre un 6 y un 10 % en este grupo de poblacin, siendo la causa del 20-40% de las consultas en los servicios de psiquiatra y psicologa infantil, en los cuales la patologa es diagnosticada y tratada de forma habitual. El TDAH es una de los patologas psquitricas con mayor impacto en el funcionamiento de los individuos, debido a su comienzo en edades tempranas de la vida y a la cronicidad de su evolucin, dificultando de forma importante el funcionamiento y la adaptacin del nio y el adolescente en todos sus reas vitales, incluyendo su mbito de trabajo y de relacin tanto familiar como social. En los ltimos 30 aos se ha avanzado mucho en la tipificacin del TDAH, gracias a la mejor comprensin de sus sntomas nucleares, el uso de criterios diagnsticos estandarizados, los avances en la neurobiologa y los estudios genticos que muestran su elevada heredabilidad y la existencia de tratamientos farmacolgicos eficaces y seguros. Durante muchos aos se entenda que la patologa solo exista en la edad infantil, y juvenil, sin embargo, en la actualidad existen evidencias claras de que el TDAH es una enfermedad crnica y que persiste ms all de la adolescencia; de hecho, un 50-70% de estos nios continuar presentando sntomas durante la vida adulta. Las consecuencias que provoca el TDAH en la vida adulta, comienzan a desarrollarse desde el inicio de la patologa en la infancia, producindose entre otras, menor rendimiento acadmico, ms dificultades para las relaciones sociales, y a medida que el sujeto crece, peor adaptacin laboral, o mayor riesgo de consumo de txicos o exclusin social y la correlacin de una alta tasa de comorbilidad psiquitrica. As, el creciente nmero de estudios de TDAH en adulto, indican una menor formacin acadmica, peor adaptacin laboral (ms paro y trabajos menos cualificados), ms problemas legales, ms probabilidad de padecer otras patologas psiquitricas o consumo de txicos, y mayor ndice de accidentes o enfermedades de transmisin sexual. Y es de hecho la presencia de problemas comrbidos, la puerta habitual de entrada de estos pacientes en el sistema.

A pesar de su impacto en todas la edades y en diferentes reas vitales y de su creciente inters en los ltimos aos, la mayora de adultos con TDAH no estn diagnosticados, y por lo tanto no reciben un tratamiento especfico, lo que provoca a lo largo de la evolucin de la patologa importantes consecuencias, a menudo difciles de revertir, y por lo tanto empeorando el pronstico. En el momento actual, y a pesar del aumento del nmero de estudios sobre el TDAH en la edad adulta en los ltimos aos, existe poca informacin en cuanto a la frecuente y compleja relacin entre el TDAH y otras enfermedades comrbidas. Estas premisas asociadas a nuestra experiencia nos llevaron a impulsar y poner en marcha el PROGRAMA ESTUDIO DE CASOS, Trabajos clnicos en TDAH y sus comorbilidades, avalado por la Sociedad Cientfica Espaola de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanas (SOCIDROGALCOHOL). Este programa permiti recopilar estudios de casos relacionados con temas de investigacin, clnica, docencia o gestin del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) incluyendo datos reales en la edad adulta, y a partir de los casos presentados se identificaron los mejores estudios de casos seleccionados por su Calidad, Originalidad, y Relevancia Clnica . Agradecemos muy especialmente la participacin de todos aquellos profesionales que han colaborado en el envo de sus trabajos. Y a los autores de los trabajos seleccionados les felicitamos por sus trabajos. Al promotor del proyecto, GesconOnline S.L. que ha hecho posible esta publicacin. Creemos que el resultado de este proceso y la oportunidad de darlos a conocer ser de utilidad clnica; de hecho este material representa uno de los primeros libros de Experiencias clnicas en TDAH y sus comorbilidades en el adulto publicado en Espaa. Los autores y revisores: Benjamn Pieiro Hospital Mutua de Terrasa Barcelona Javier Quintero Hospital Universitario Infanta Leonor Madrid

TDAH, abuso de sustancias, trastorno de control impulsos, trastorno orgnico de la personalidad y trastorno limite de la personalidad. Psicopatologa del lbulo frontal, diagnstico y tratamiento
Tajima Pozo K.1, Zambrano-Enriquez D.

Hospital Mostoles, Madrid

Varn de 31 aos que se encuentra en seguimiento en Proyecto Hombre Madrid desde hace ms de 6 meses. El paciente acude voluntariamente a este centro, tras haber estado en seguimiento tanto en salud mental, como en distintos centros de ayuda a drogodependientes. Prcticamente todo su entorno ms cercano conoce su problemtica de consumo de txicos. Es el segundo de una fratra de 3 hermanos. Nace en el seno de una familia de buena posicin econmica. Sus padres lo describen de siempre como un nio movido, inquieto y aventurero. El paciente describe su infancia sin excesiva emocionalidad, refirindose a si mismo como un trasto, y el tpico nio malo de la clase. Durante su infancia, a los 7 aos de edad fue valorado por un neuropediatra, a recomendacin de los profesores del centro donde acuda, porque lo encontraban excesivamente inquieto y distraido, con dificultades en la lectoescritura y el aprendizaje. Se le paut metilfenidato de accin corta, por sospecha clnica de TDAH, el cual dej de tomar al cabo de pocas semanas, a peticin de los padres, que no deseaban medicar al nio. A pesar de presentar esta problemtica concluy los estudios primarios y secundarios, e incluso termin la selectividad con una nota media aceptable. Empez cursando empresariales a los 19 aos, sin embargo, lo abandon a los pocos meses por falta de motivacin, lo mismo ocurri con su segunda carrera, publicidad. Por aquella poca eran ya considerables sus escarceos con las drogas y el mundo de la noche. Altern trabajos espordicos como camarero, comercial y el ltimo de ellos en una empresa familiar. En todos los trabajos sola durar poco, se le tachaba de mala organizacin, absentismo injustificado y de falta de consideracin hacia sus superiores. A los 26 aos sufre un grave accidente de moto, tras una noche de desenfreno de drogas. La consecuencia de la misma fue un TCE severo, rotura de fmur y de tres costillas. Pas una semana en la UCI. Despus de aquello tuvo que realizar un largo periodo de rehabilitacin fsica, y es cuando comienzan a observarse conductas disruptivas caracterizadas por una marcada agresividad e impulsividad.

Antecedentes mdicos Traumatismo craneoenceflico hace 5 aos tras accidente de moto, rinoplastia practicada hace 2 aos. Diagnosticado de trastorno orgnico de la personalidad hace 4 aos, al observarse una creciente escalada de alteraciones conductuales caracterizadas por la impulsividad y la desinhibicin conductual, habiendo protagonizado conductas auto y heteroagresivas (rotura de enseres, episodios de hostilidad en el domicilio familiar). En la misma lnea est diagnosticado de un trastorno de control de impulsos, tipo ludopata, habiendo gastado mas de 25.000 euros en los ltimos 2 aos en mquinas tragaperras y apuestas por internet. Tambin refiere presentar conductas paraflicas, y adiccin a chats erticos. El paciente est diagnosticado tambin de trastorno limite de la personalidad desde hace 3 aos, en base a los episodios repetidos de autolesiones (sobreingestas medicamentosas, cortes en antebrazos), y la marcada inestabilidad emocional. Su patrn de relaciones interpersonales durante los ltimos aos ha sido errtico. Solo se le conoce una relacin de pareja de tipo heterosexual con una joven politoxicmana de 7 meses de duracin. Refiere haber presentado algn episodio psictico en forma de ideacin paranoide transitoria en el contexto de consumo de drogas psicoestimulantes. Niega fenmenos de sonoridad del pensamiento ni otro tipo de alteraciones sensoperceptivas, sin cumplir criterios de primer rango de Kurt Schneider para diagnostico de Esquizofrenia. Ha protagonizado durante los ltimos aos, mltiples visitas a urgencias por ansiedad, sobreingestas medicamentosas y episodios de impulsividad. El paciente llega a cumplir criterios tanto de trastorno limite de la personalidad como de trastorno antisocial de la personalidad, segn DSM-IV, donde prima la impulsividad manifiesta y la comorbilidad con el abuso de sustancias. Ha protagonizado altercados diversos de hostilidad, motivo por el cual ha pasado varias noches en el calabozo. Tiene una causa pendiente por estafa, y otra por agresin a un viandante en el contexto de una intoxicacin etlica.

Antecedentes txicos. Inicia consumo de alcohol a los 15 aos. A los 17 aos el de cocaina y xtasis. Siempre ha mostrado predileccin por las drogas psicoestimulantes. El consumo empez a ser de tipo social, sobre todo los fines de semana. A los 19 aos se produce el primer contacto con un psiquiatra de circuito privado, que lo remite al CAID. En el CAID el paciente estuvo durante 2 meses y medio, abandonando voluntariamente el seguimiento. A los 24 aos comienza a consumir en solitario grandes cantidades de cocaina, tanto esnifada como base, acudiendo nuevamente al CAID. El paciente estuvo acudiendo irregularmente durante un ao. Despus de aquello el paciente ingresa en una comunidad teraputica privada durante 6 meses, llegando a estar abstinente durante mas de 1 ao. Diagnsticos - Trastorno orgnico de la personalidad - Trastorno antisocial de la personalidad - Trastorno limite de la personalidad - Consumo perjudicial de txicos - Trastorno de control de impulsos Historial de tratamientos Dada la comorbilidad que presenta el paciente, ha recibido tratamientos con antidepresivos, antipsicoticos, antiepilepticos y benzodiacepinas, con la finalidad de estabilizarle anmicamente, y controlar la impulsividad del paciente. El paciente refiere ligera mejora de los sintomas afectivos y de la impulsividad con la ltima pauta farmacologica de Fluoxetina 40 mg/da y Topiramato 100 mg/da. Pruebas complementarias En la RMN practicada despus del accidente, no se observaron alteraciones significativas. Se le practic una RMN con tensor de difusin donde se apreciaron lesiones microesctructurales en sustancia blanca en regin orbitofrontal hace 1 ao. El paciente ha cumplimentado distintos test autoaplicados de personalidad, marcando alto en neuroticismo de Eysenk, bsqueda de novedades de Clonninger y en la escala de impulsividad de Barrat.

10

11

Dados los antecedentes de sospecha de TDAH en la infancia, se le aplica al paciente el cuestionario Wender Utah (WURS), obteniendo una sospecha clnica de TDAH adulto, en base al numero de items marcados por el paciente. En base a estos resultados, y a la biografa del paciente, junto con la marcada impulsividad presente en el paciente tambin en el momento actual, nos planteamos un diagnostico de TDAH adulto, observando sintomatologia compatible con TDAH Inatencin Desde la infancia el paciente ha presentado un patrn de inatencin, distraibilidad, que se acompaaba de dificultades en la lecto-escritura. Los profesores fueron los primeros en notar estos sntomas, y en aconsejar a sus padres una evaluacin del paciente. Durante su adultez temprana, el paciente refera dificultades de concentracin, y ste fue uno de los principales motivos por el cual abandon los estudios universitarios. En los trabajos ha presentado frecuentes olvidos, y dificultades para organizarse en las tareas. Ha sufrido dos accidentes leves de coche, y otro grave de moto hace 5 aos. Hiperactividad-Impulsividad Los padres del paciente refieren que era un nio movido y rebelde. Siempre llegaba a casa con alguna magulladura o alguna pequea herida cuando jugaba en el recreo. Se peleaba frecuentemente con otros compaeros de colegio. Lo describen como impaciente, cabezota y temeroso. En su etapa adulta ha tenido problemas en los trabajos, por su actitud inadecuada en ocasiones y su impulsividad a la hora de hacer las tareas. Ha cambiado de trabajo en multitud de ocasiones, nunca se ha llegado a encontrar cmodo en ninguno de ellos. Refiere baja autoestima, debajo de la coraza de hombre juerguista y aventurero. Refiere problemas de disfuncin sexual cuando est con mujeres. Introduccin de metilfenidato En el momento de la introduccin del metilfenidato, el paciente se encontraba en tratamiento con Fluoxetina 40 mg/da y topiramato 100 mg/da. El paciente se encontraba abstinente del consumo de cocaina desde haca 7 meses. Persista queja de inestabilidad emocional e impulsividad, es ms, estuvo en el calabozo por romper unos enseres en

casa, cuando sus padres le negaron el dinero, para jugar a las maquinas tragaperras. Es decir, segua existiendo inestabildiad emocional, impulsividad y ludopatia. El paciente refiere problemtica de disfuncin erctil, que achacaba inicialmente a la medicacin, pero en entrevistas sucesivas, afirma que necesita conectarse a chats erticos para poder tener relaciones sexuales (llegando a conectarse 5 horas al da). Refiere sentimiento de baja autoestima crnico, que le afecta en la relacin con las mujeres. Es decir, en esta etapa, prima el descontrol de impulsos, en probable relacin con las lesiones orbitofrontales consecuencia del accidente de trafico. La retirada del topiramato fue gradual. Comenzamos a introducir metilfenidato en dosis de 20 mg/da junto con fluoxetina 40 mg/da. El paciente se mostraba reticente a seguir con el tratamiento con metilfenidato, pues en cierto modo, referia que le recordaba a la etapa en la que consumia cocaina. Mantuvimos esa pauta durante 2 semanas mas, a partir de la cual aumentamos el metilfenidato a 40 mg/da y rebajamos la fluoxetina a 20 mg/da. Con esta ltima pauta, es con la que continua el paciente. Durante el periodo de introduccin del metilfenidato hemos observado: 1) Trastorno de la personalidad Cluster B: Ha mejorado notablemente la impulsividad, habindose reducido los episodios de irritabilidad, estabilizndose el estado de animo, y mejorando la autoestima del paciente. No ha protagonizado desde que se ha introducido metilfenidato episodios de auto ni heteroagresividad. La convivencia familiar ha mejorado. Es posible que ingrese en prisin en el plazo de 4 meses, por la agresin que protagoniz a un ciudadano hace un ao, a pesar de ello el paciente racionaliza adecuadamente esta cuestin. 2) Trastorno por uso de sustancias: El paciente ha conseguido mantenerse abstinente en el consumo de cocaina ms de 9 meses, 7 de los cuales han sido en el seguimiento en el programa del centro. A pesar de la queja subjetiva manifestada inicialmente por el paciente, sobre que el metilfenidato le recordaba al consumo de cocaina, no ha abusado del metilfenidato durante este periodo, sin ejercer en l un efecto euforizante ni estimulante. 3) Trastorno del control de impulsos: El paciente ha mejorado notablemente en este aspecto. No juega a las mquinas tragape-

12

13

rras, y ha conseguido disminuir considerablemente el nmero de horas que dedicaba a chats erticos. Seguimos abordando en las terapias el problema de sus relaciones interpersonales, sobre todo las que tienen que ver con las mujeres. Comentario Se trata de un paciente que presentaba un TDAH en la infancia, y que ha presentado un desarrollo muy caracterstico de un TDAH adulto, con las consabidas comorbilidades con los trastornos de la personalidad del Cluster B y el abuso de sustancias. La dificultad del caso viene marcada por la grave lesin sufrida por el paciente, y que exacerba esos rasgos de personalidad, con la impulsividad a la cabeza, hasta el punto de que empieza a desarrollar conductas de descontrol de impulsos, que han sido refractarias a mltiples tratamientos con antidepresivos, antipsicticos y antiepilpticos. La mejora ms notable de la impulsividad se ha observado con la introduccin del metilfenidato. Lo novedoso del caso clnico radica en la utilizacin de la tcnica del tensor de difusin, con la cual es posible ver las alteraciones en sustancia blanca, que en el caso del paciente, presenta importante afectacion en la regin rbitofrontal, lo cual refleja gran parte de la clinica descrita en el caso (deficit del control cognitivo de la conducta, desinhibicn, conductas impulsivas, irritabilidad). Figura 1

Otros puntos para discutir incluyen la frecuente comorbilidad diagnstica del trastorno lmite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad, donde parece que estaran implicados otros aspectos que tienen que ver con las diferencias de gnero, y la tendencia de los psiquiatras a hacer ms diagnosticos de trastornos limites de la personalidad en mujeres, y mas trastorno antisocial de la personalidad en hombres. La patoplastia sintomtica del hombre, hace que est presente un patrn externalizador e impulsivo, quedando la intestabilidad emocional en un segundo plano, y en las mujeres si que se aprecia mas esa inestabilidad emocional manifestada por los sentimientos crnicos de vacio. Otro punto que cabe destacar, es la frecuencia con la que los varones TDAH adultos, comentan problemas de disfuncion erctil; problemtica que no suele quedar patente en la primera entrevista pero si en las sucesivas. Para concluir, el tratamiento con metilfenidato controla notablemente la impulsividad, incluso en un caso grave como el que se ha presentado, sin mermar el funcionamiento del paciente, algo que debe tenerse en cuenta a la hora de mejorar la adherencia al tratamiento.

14

15

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en la vida adulta

Bancalero Romero M.C. , Gonzlez A.P.
1 2

esm valdepasillas, Badajoz

Resumen Presentamos el caso de un varn de 67 aos de edad que acude a consulta de psiquiatra por primera vez hace un ao aquejado de bajo estado de nimo en el contexto de su reciente jubilacin, y de la consecuente disminucin de la actividad de su vida cotidiana. La metodologa empleada incluy una exhaustiva historia clnica as como la evaluacin con algunas escalas clnicas. Segn los datos obtenidos, se realiz el diagnstico de TDAH en el adulto y de trastorno depresivo mayor leve. Se paut tratamiento farmacolgico y psicolgico, con lo que se consigui la remisin de la sintomatologa y la adaptacin a su nueva situacin ambiental. Los objetivos que nos proponemos con este trabajo son demostrar la importancia de realizar un adecuado diagnstico clnico y diferencial de la sintomatologa que presentan los pacientes, as como de disear la intervencin teraputica para cada persona en particular. Igualmente, se pretende sealar la persistencia del TDAH a lo largo de la vida y cmo el no tratamiento del trastorno hace que el problema contine y ocasione otros, disminuyendo de esta forma la calidad de vida de las personas que lo presentan.

tes con diagnstico de TDAH padecan un trastorno depresivo mayor al mismo tiempo, entre un 20 y un 25 % un trastorno de ansiedad, entre un 12 y un 28% sntomas caractersticos del cluster B y entre un 25 y 50% problemas de adiccin a diferentes sustancias. El impacto de estas cifras es significativo ya que nos asigna una importante responsabilidad en la valoracin e intervencin de las personas que sufren TDAH y algn otro problema clnico. El no tratamiento de cualquiera de estas entidades diagnosticas conllevara un decremento notable de la calidad de vida del paciente y de aqullos que forman parte de su ncleo de apoyo, as como problemas de diferente ndole entre los que se encuentran los legales, sociales, familiares que son bien conocidos por los clnicos. Para ilustrar la importancia de estos aspectos, presentamos el siguiente caso.

CASO CLNICO
Motivo de consulta. Varn de 67 aos de edad que acude por primera vez a la consulta de psiquiatra en el ao 2009, derivado por su mdico de atencin primaria para valoracin y tratamiento de sntomas mixtos ansiosos y depresivos. Previamente se haba descartado que existiera patologa orgnica y todos los exmenes mdicos realizados eran normales. Durante la primera entrevista, el paciente refiere sentirse muy triste, notablemente ansioso, con una apata tan marcada que le imposibilita llevar a cabo sus actividades cotidianas, duerme mal (insomnio de conciliacin y despertar precoz) y est irritable la mayor parte del da lo que ocasiona discusiones frecuentes con su esposa por cosas nimias. En los ltimos meses ha ido abandonando progresivamente sus quehaceres diarios hasta el punto que su familia manifiesta sentirse preocupado por l. No disfruta de las pocas cosas que hace y ha perdido algo de peso. Hay momentos en los que se encuentra muy nervioso, aunque la sintomatologa que describe se parece ms a la inquietud motora. Su mujer, que le acompaa, confirma toda la informacin aportada por l. Historia del problema El paciente manifiesta sentirse as desde hace aproximadamente unos dos aos, aunque los sntomas han aumentando en intensidad y frecuencia a lo largo de este tiempo, especialmente en el ltimo ao que fue cuando requiri atencin clnica. La presencia de la sintomatologa correlaciona cronolgicamente con su jubilacin. Durante toda su vida, el paciente haba llevado una intensa actividad laboral con un alto desgaste fsico ya que era autnomo (trabajaba en el campo) y durante los fines

INTRODUCCIN
Hoy sabemos que el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad es un problema clnico importante que puede afectar a todas las etapas de la vida de las personas que lo padecen. Poco queda de la idea que lo circunscriba exclusivamente a la infancia. Aunque los sntomas tpicos del trastorno son mucho ms fcilmente visibles en los primeros aos de la vida, existe una proporcin nada desdeable de personas que lo padecen en la edad adulta. Los datos de epidemiologa descubren cifras de prevalencia que oscilan entre el 4.0 % (Heiligenstein et al., 1998) hasta las ms recientes aportadas por Kessler et al. (2005) del 4.4%. Igualmente interesantes son los datos relativos a la comorbilidad. Barkley et al., (2002) obtuvieron que entre un 10 y un 30% de los pacien-

16

17

de semana se dedicaba a la hostelera. Su jornada habitual comprenda desde las primeras horas de la maana hasta el final de la tarde, con slo un pequeo descanso al medio da de unas dos horas de duracin. l mismo se organizaba su propia actividad y siempre haba tenido muy buen rendimiento en el trabajo. Nunca antes haba sufrido problemas destacables de salud fsica ni psquica teniendo una vida completamente normal. Mantiene su matrimonio y tiene una excelente relacin con su mujer e hijas. En su historia psicobiogrfica destacan las dificultades escolares. El paciente recuerda haber sido muy inquieto desde la niez. Dej el colegio muy joven (a los trece aos) porque le resultaba tremendamente aversivo estar mucho tiempo en clase y tener que hacer los deberes. Relata con detalle cmo los profesores tenan que expulsarle con frecuencia, las rias constantes por no estar quieto ni callado, las travesuras en las que siempre andaba metido y la dificultad para estudiar. Los resultados acadmicos fueron muy pobres y ello a pesar de que no se objetivan signos de discapacidad intelectual en el paciente. Sin embargo, desde que inici su actividad laboral cedieron los sntomas. Siempre ha trabajado en el campo y ha conseguido una buena posicin econmica debido a su intenso trabajo. Niega problemas legales y consumo de sustancias. Niega antecedentes personales y familiares de otros problemas psiquitricos. Tampoco se observan antecedentes mdicos personales y familiares de inters. Evaluacin La metodologa empleada incluy una exhaustiva historia clnica centrada fundamentalmente en la recogida de informacin sobre la sintomatologa actual y los datos biogrficos con especial nfasis en aquellos referidos a la infancia y adolescencia. Tambin se exploraron los antecedentes psiquitricos personales y familiares de TDAH y de otros problemas clnicos. Aunque es bien conocido que el diagnstico del TDAH es eminentemente clnico se utilizaron algunas pruebas para confirmarlo. A continuacin se describen brevemente y se especifica la puntuacin obtenida: Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-I): Es una entrevista semiestructurada para realizar diagnsticos del eje I del DSM-IV TR. En ella, se observ un casi total cumplimiento de todos los criterios propuestos para tal problema. Todos los sntomas estaban presentes desde antes de los siete aos y no fueron

patolgicos en la edad adulta debido al intenso trabajo fsico que el paciente realizaba durante casi todo el da. Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-V1.1): Consta de 18 tems que se valoran segn una escala tipo Likert, que recogen los principales sntomas del TDAH en adultos y los cuales son consistentes con los criterios del DSM-IV. La puntuacin obtenida fue de 25, que se corresponde con alta probabilidad de tener el diagnstico de TDAH. Wender Utah Rating Scale (WURS): Es un cuestionario auto administrado que consta de 61 items para la evaluacin retrospectiva del TDAH en la infancia. El punto de corte est cifrado en 46. La puntuacin hallada fue de 59. Juicio clnico Segn los datos obtenidos, se realizaron los diagnsticos de TDAH en el adulto y Trastorno depresivo mayor leve. Segn el sistema multiaxial de clasificacin del DSM-IV TR la situacin quedara como sigue: Eje I: F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado (principal) F32.0 Trastorno Depresivo Mayor Leve Eje II: ninguno Eje III: ninguno Eje IV: ninguno Diagnstico diferencial: Perodos de tristeza: Se descarta debido a que la sintomatologa que presenta el paciente es mucho ms intensa y persistente que la que podra considerarse inherente a la experiencia humana. Adems, el paciente presenta interferencia y deterioro de su funcionamiento cotidiano. Trastorno adaptativo: Aunque en principio podra pensarse en un cuadro de este tipo ya que la sintomatologa aparece en el contexto de un cambio importante en la vida del paciente que requiere adaptacin a su nueva situacin vital, se descarta que exista, porque se observa un total cumplimiento de los criterios para el trastorno depresivo mayor.

18

19

 Trastorno de ansiedad: A pesar de que el paciente y su familia refieren que se encuentra nervioso durante casi todo el da, en consulta se objetiva que ms que nerviosismo lo que existe es notable inquietud motora que se manifiesta en la presencia de movimiento constante, dificultades para permanecer sentado durante mucho tiempo, movimientos constantes de brazos, manos y piernas Trastorno del estado de nimo debido los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad o sustancia: Se descarta porque no existe ni enfermedad, ni consumo de sustancias psicotrpicas ni de otro tipo. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: aunque es bien conocido que en la depresin puede aparecer distraibilidad y baja tolerancia a la frustracin, en este caso concreto se cumplen criterios para los dos diagnsticos. Adems, en lo que respecta a los sntomas de TDAH, stos ya estaban presentes antes de los siete aos. Tratamiento Tras haber realizado el proceso de diagnstico se procede a la planificacin teraputica. En cuanto al tratamiento farmacolgico se pautaron 100 mg de sertralina y 60 mg de metilfenidato de accin prolongada en toma nica por la maana, comenzando con 10 y subiendo progresivamente hasta la dosis sealada, y se deriv al paciente a psicologa clnica, quien estableci como objetivos primordiales promover la adaptacin a su nueva situacin vital y desarrollar nuevos hbitos para mejorar su activacin conductual, adems de trabajar algunas creencias disfuncionales sobre la falta de sentido de su vida en este momento y los sentimientos de inutilidad y baja autoestima consecuentes. As, se consigui que el paciente realizara algunas actividades con las que haba disfrutado antes pero que haba ido abandonando a lo largo de la vida y opt por volver a montar en bici casi a diario. Igualmente, decidi tambin colaborar en un negocio familiar, que le permita estar muy activo fsicamente, sentirse til y mejorar su autoestima. De esta manera, y al cabo de unos meses, se consigui la remisin total de la sintomatologa y la adaptacin a su nueva situacin ambiental.

Evolucin En lo que respecta al curso, la evolucin del paciente ha sido muy favorable puesto que ya en la primera revisin, realizada a los dos meses de iniciar el tratamiento, los sntomas haban desaparecido casi completamente y el paciente se encontraba mucho mejor. Haba recuperado gran parte de sus quehaceres cotidianos y se haba iniciado en otros nuevos (ciclismo, ayuda en un negocio familiar, haba fortalecido algunas antiguas amistades y recoga a los nietos de la escuela), pasaba menos tiempo en la cama, se despertaba a su hora habitual y las alteraciones en el sueo casi no aparecan. En los dos meses siguientes, se mantuvo la mejora y se produjo la remisin completa del cuadro depresivo. Ya no se apreciaban en el paciente signos de hipotimia, abulia o apata. Su mujer le notaba mucho ms tranquilo que nunca y poda disfrutar ms tiempo con l. Igualmente, no se apreciaban problemas de sueo y deca sentirse muy satisfecho y feliz con la vida actual. Tambin se produjo un descenso importante de los sentimientos de inutilidad y haba mejorado la percepcin de s mismo. En las siguientes sesiones de seguimiento la mejora se mantuvo en el mismo nivel y an hoy, un ao y medio despus persiste. En todo este perodo no se ha producido ninguna recada ni recidiva de su enfermedad as como tampoco empeoramiento de la sintomatologa que presentaba. Ha sido dado de alta en la consulta de psicologa clnica por cumplimiento de los objetivos teraputicos y slo mantiene las citas de revisin con el psiquiatra que se realizan cada cuatro meses.

DISCUSIN
El Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un problema comn en la infancia y en la adolescencia. La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la locomocin independiente. Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por primera vez en los aos de educacin primaria, cuando ste afecta a la adaptacin y al rendimiento escolar. En la mayora de los casos, el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de la adolescencia. En las ltimas dcadas, cada vez son ms frecuentes las aportaciones que aluden a su persistencia tambin en la edad adulta. Se trata de un problema con una presentacin heterognea y una etiologa no demasiado bien conocida que hace infrecuente su deteccin en la vida adulta. La investigacin sugiere que los sntomas

20

21

del TDAH en la edad adulta pueden tener un impacto significativo en las relaciones, en la vida profesional e incluso en la seguridad personal de los pacientes que lo sufren. Los datos de comorbilidad con otros problemas clnicos son importantes, as como tambin la discapacidad que lleva pareja. Segn Biederman (1998), el TDAH se asocia fundamentalmente con abuso de drogas, conductas antisociales y psicopticas y trastornos de ansiedad y depresin. Debido a que con frecuencia, el TDAH es mal entendido o infradiagnosticado, muchas de las personas que lo padecen no reciben el tratamiento adecuado, y en consecuencia, ven disminuida la posibilidad de alcanzar su completo potencial. Esto es especialmente frecuente en los adultos y en aquellos que presentan otros problemas comrbidos, que por supuesto, deben ser tratados. As pues, y con la descripcin de este caso hemos pretendido mostrar que el TDAH tiene repercusin a lo largo de toda la vida, incluso en el inicio de la senectud, que es un problema clnico que requiere ser diagnosticado y tratado, que puede aparecer conjuntamente con otros problemas clnicos y que los resultados pueden ser muy favorables si utilizamos los medios disponibles que la investigacin y la prctica clnica han consolidado para tal fin. Bibliografa: 1. Barkley, R.A., Murphy, K.R., DuPaul, G.R., Busch, T. Driving in young adults with attention-deficit hyperactivity disorder: knowledge, performance, adverse outcomes and the role of executive functions. Journal of International Neuropsychological Society. 2002; 8: 665-672. 2. Biederman, J. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a LifeSpan Perspective. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59 (7): 4-16. 3. Heiligenstein, E., Conyers, L.M., Berns, A.R., Miller, M.A., Smith, M.A. Preliminary normative data on DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder in collegue students. Journal of American Collegue Health. 1998; 46: 185-188. Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O., Merikangas, 4. K.R., Walters, E.E. (2005). Prevalence, Severity and Comorbility of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry. 2005; 62: 617-627. 5. Ward, M.F., Wender, P.H., Reimherr, F.W. The Wender Utah Rating Scale: An aid in the retrospective diagnosis of childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Psychiatry. 1993; 150: 885-890.

TDAH del adulto

Martn Fernndez-Malloralas D.1

Hospital Universitario Quirn, Madrid Se trata de un paciente varn de 39 aos que solicita una evaluacin a fin de determinar la posible existencia de dificultades atencionales. El paciente se muestra amable y cordial desde el inicio de la entrevista. Ha realizado estudios universitarios, de postgrado y mster, y actualmente trabaja como consultor. Vive con su pareja y no tienen hijos. Indica que tiene mucha inquietud motora (mueve las piernas constantemente, frecuentemente sujeta en sus manos algn objeto) y que le cuesta concentrarse en actividades aburridas o montonas. Comenta que desde pequeo, cuando debe realizar actividades que requieren mucha carga cognitiva, concentracin y anlisis de detalles se agobia, se pone tenso y ansioso, y necesita alejarse de la actividad y moverse para retomarla en un momento posterior. Comenta tambin que frecuentemente se distrae con estmulos externos, que requiere ms tiempo que los dems para realizar su trabajo y que le cuesta finalizar las tareas. Frecuentemente olvida objetos u olvida qu iba a hacer. Todas estas dificultades mejoran significativamente cuando realiza actividades que le resultan placenteras. Las relaciones sociales actuales son buenas. Tiene un gran nmero de amigos, y en el grupo, aunque no se considera lder, si adquiere un rol cercano al liderazgo. Habla muy rpido y de forma impulsiva, interrumpiendo frecuentemente conversaciones o realizando comentarios inoportunos e incluso hirientes. Como aficiones destaca la msica, correr, la fotografa y salir con los amigos. Desde el punto de vista del funcionamiento ejecutivo, asume que tiene ciertas dificultades que repercuten en su vida cotidiana. Se considera rgido, incluso obsesivo, en la planificacin de actividades (laborales o de ocio) y le genera ansiedad el hecho de no cumplir con dicha planificacin. Le gusta plantearse las actividades como un reto como forma de automotivacin. Siempre ha tenido dificultades para dormir, aunque indica que actualmente el ambiente estructurado de su hogar y la prctica de deporte le ayudan a conciliar el sueo. Indica que de pequeo tena miedo a la oscuridad, y que actualmente su mayor temor es el futuro. Es consumidor ocasional de estupefacientes. De pequeo le diagnosticaron y trataron una dislexia. Su hermano tambin padeci dislexia, discalculia, dislalias. En la escuela tuvo muchas dificultades, le llamaban

22

23

frecuentemente la atencin, hablaba constantemente en clase, le costaba estudiar durante periodos largos de tiempo, aunque no lo atribuye a dificultades para aprender o comprender la informacin. Repiti un curso escolar y fue expulsado del colegio en dos ocasiones. Considera que en aquellos momentos era muy inseguro, y que mostraba conductas de oposicin y rebelda. Fue cuando inici los estudios superiores cuando su rendimiento acadmico y comportamiento comenz a mejorar. La exploracin fsica result normal. Lo cuestionarios ASRS-V1.1 y la ADHD Rating Scale son compatibles con el diagnstico de TDAH. En la Wender UTA Rating Scale (WURS) se reconoce que de pequeo tena mltiples sntomas compatibles con un TDAH, entre los que destacan que era muy activo, no paraba nunca. Muchos problemas de concentracin, se distraa con facilidad. Muy nervioso e inquieto. Poco atento, en las nubes. Muchas explosiones de genio, rabietas. Bastantes problemas para terminar las cosas que empezaba. Bastante imprudente, temerario, haca travesuras. Bastante desobediente con sus padres, rebelde, contestn. Bastante descuidado, se organizaba mal. Moderadamente impulsivo, hacia las cosas sin pensar. La escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) demuestra un nivel de impulsividad superior a lo esperado, tanto a nivel cognitivo, motor, como impulsividad no planeada, lo cual se relaciona con la informacin aportada por l mismo en entrevista. El test de autoevaluacin de ansiedad (STAI) indica tendencia a responder de manera ansiosa a los estmulos del entorno, los cuales percibe como amenazantes o ansigenos, correlacionando esta informacin con la aportada por l mismo durante la entrevista. El inventario de depresin (IDER) apunta hacia la ausencia de sintomatologa depresiva, obteniendo una puntuacin global equivalente al centil de 40, tanto en depresin estado como en depresin rasgo. La escala de inteligencia de Weschler para adultos (WAIS-III) demostr un cociente intelectual superior (121). Comprensin Verbal 129. Organizacin Perceptiva 117. Memoria de Trabajo 108. Velocidad de Procesamiento 95. Las puntuaciones ms bajas (9) se obtuvieron en aritmtica, clave de nmeros y bsqueda de smbolos. Los resultados obtenidos en el test D2 de Brickenkamp indican una adecuada capacidad de atencin sostenida y una baja calidad atencional, es decir, si bien es capaz de procesar un elevado nmero de estmulos, comete numerosos errores durante la realizacin de la tarea.

El Conners Continuous-Performance Test (CPT-II) muestra un 99,9% de coincidencia con la ejecucin del grupo clnico de Trastorno por dficit de Atencin e Hiperactividad. Obtuvo cuatro indicadores de inatencin, dos de impulsividad y uno de vigilancia pobre, lo que apunta a la existencia de dificultades atencionales especficas. Se realiza el diagnstico de TDAH de tipo combinado y trastorno se ansiedad generalizada segn los criterios DSM-IV para este ltimo trastorno. A pesar de la existencia de una comorbilidad ansiosa y de acuerdo con el paciente se decide emplear una monoterapia con metilfenidato de liberacin prolongada a dosis crecientes hasta alcanzar los 60 mg (0,85 mg/kg/da), sin problemas de tolerancia ni efectos adversos de inters. Refiere de forma inmediata una mejora en los sntomas cardinales del TDAH, disminucin subjetiva de la necesidad de estar siempre en movimiento, y sobre todo, una mejora notable de su cuadro ansioso y de su auto-concepto. Presenta una normalizacin de la mayora de los sntomas comentados previamente, presentando una clara mejora en las relaciones sociales y en la actividad laboral. Cesa el consumo de cannabis ocasional tras un ao de evolucin con tratamiento. Comentario El trastorno de ansiedad generalizada es frecuente entre los adultos con TDAH16. Actualmente, aunque es conocido que el tratamiento con metilfenidato puede empeorar el trastorno de ansiedad comrbido en determinados pacientes, desde el punto de vista estadstico no existe un empeoramiento de dicha sintomatologa en la mayora de pacientes tratados17, 18. De hecho, la norma es una mejora en la mayora de los sntomas cardinales del TDAH6, 9, 19, 20, tanto desde el punto de vista clnico como neuropsicolgico5, as como en el auto-concepto21, conduccin de vehculos22, etctera, con una escasa incidencia de efectos secundarios importantes8, 9, 23, 24. En general se considera que existe ms de un 75% de eficacia en el control de los sntomas de los adultos con TDAH7. Nuestro grupo demostr una excelente respuesta clnica y neuropsicolgica al tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada en nios25. El estudio de Rosler et al26 demostr en adultos la marcada eficacia de este mismo frmaco, que usamos en el presente caso. Se trataba de un estudio aleatorizado,

24

25

doble ciego, de 24 semanas de duracin, controlado con placebo en 359 adultos con TDAH. Se utilizaron dosis de inicio de 10 mg/da que se subieron hasta 60 mg/da, en funcin de la eficacia y la presencia o no de efectos adversos. El tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada produjo reducciones muy significativas de los sntomas de TDAH segn la escala de Wender-Reimherr para adultos y el DSM-IV. Las mejoras se mantuvieron durante todo el periodo del estudio de forma estable. En ms de la mitad de los casos la mejora fue intensa o muy intensa segn la escala de impresin global clnica. De forma llamativa, no existieron diferencias significativas en la presin arterial entre el grupo tratado y el placebo26. Esta frmula de liberacin ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento respecto a las de liberacin inmediata27. Los test neuropsicolgicos pueden ofrecer una ayuda en la ocupada consulta del mdico a la hora de aclarar los puntos fuertes y dbiles de un sujeto particular, aportando evidencias adicionales sobre los puntos dbiles que apoyan la necesidad de ms formacin o de adaptaciones en el lugar de trabajo y documentando dficits cognitivos por debajo de la media que ayuden a cumplir los requisitos para establecer una discapacidad28. La falta de reaccin y las puntuaciones de error en la realizacin de tareas del CPT pueden tener cierta utilidad, aunque modesta29, para distinguir los casos TDAH de los casos normales30, 31, especialmente en pacientes adultos con un cociente intelectual alto32. Aunque el diagnstico del TDAH es eminentemente clnico, estos test pueden ofrecer una ayuda estimable y objetiva en caso de duda 30, 33. Por otro lado, se ha descrito que el comportamiento de la aritmtica mental y la repeticin de nmeros en la escala de inteligencia para adultos de Weschler-Revisada se sitan por debajo de lo normal, indicando problemas con la memoria de trabajo verbal, como se describe a menudo en los nios con TDAH y en el caso presentado28. Otros test de atencin visual, especialmente de cancelacin, como el D2 de Brickenkamp, no estn bien evaluados en poblacin adulta con TDAH, lo que constituye un mbito muy interesante de investigacin en el futuro. El consumo ocasional de cannabis por parte del paciente no fue un argumento en contra de tratar. Existen datos que afirman que no existe un mayor riesgo de consumo en el caso de pacientes adultos con TDAH en tratamiento con metilfenidato, sino ms bien cierto factor de proteccin7, aunque ste, si existe, est an por determinar34. El resultado en el paciente comentado fue satisfactorio al respecto.

En resumen, el caso de TDAH de adulto presentado es arquetpico en cuanto a su sintomatologa y respuesta satisfactoria al tratamiento. Hemos pretendido que sirva de ejemplo en cuanto a lo que la evaluacin neuropsicolgica y clnica se refiere de cara a un mejor diagnstico en pacientes con sospecha de TDAH. Bibliografa 1. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez B, Munoz-Jareno N. Eficacia sostenida del metilfenidato de liberacion osmotica: estudio en 266 casos. Rev Neurol 2009;48:339-45. 2. Pardos A, Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM. Habilidades sociales en el trastorno por deficit de atencion/hiperactividad. Rev Neurol 2009;48 Suppl 2:S107-11. 3. Barkley RA. Challenges in diagnosing adults with ADHD. J Clin Psychiatry 2008;69:e36. 4. Wilens TE, Biederman J, Faraone SV, Martelon M, Westerberg D, Spencer TJ. Presenting ADHD symptoms, subtypes, and comorbid disorders in clinically referred adults with ADHD. J Clin Psychiatry 2009;70:1557-62. 5. Kurscheidt JC, Peiler P, Behnken A, et al. Acute effects of methylphenidate on neuropsychological parameters in adults with ADHD: possible relevance for therapy. J Neural Transm 2008;115:357-62. 6. Reimherr FW, Williams ED, Strong RE, Mestas R, Soni P, Marchant BK. A double-blind, placebo-controlled, crossover study of osmotic release oral system methylphenidate in adults with ADHD with assessment of oppositional and emotional dimensions of the disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:93-101. 7. Nair R, Moss SB. Management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: focus on methylphenidate hydrochloride. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:421-32. 8. Ponsa I, Ramos-Quiroga JA, Ribases M, et al. Absence of cytogenetic effects in children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder treated with methylphenidate. Mutat Res 2009;666:44-9. 9. Godfrey J. Safety of therapeutic methylphenidate in adults: a systematic review of the evidence. J Psychopharmacol 2009;23:194-205. 10. Fernandez-Jaen A. Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad y retraso mental. Rev Neurol 2006;42 Suppl 2:S25-7. 11. Pearl PL, Weiss RE, Stein MA. Medical mimics. Medical and neurological conditions simulating ADHD. Ann N Y Acad Sci 2001;931:97-112. 12. Stein MA. Medical mimics and differential diagnosis in adult ADHD. CNS Spectr 2008;13:14-6.

26

27

13. Barcia D. Acerca del reencuentro entre la neurologia y la psiquiatria. Reflexiones de un viejo neuropsiquiatra. Rev Neurol 2007; 45:746-54. 14. Reynolds EH, Trimble MR. Epilepsy, psychiatry, and neurology. Epilepsia 2009;50 Suppl 3:50-5. 15. Raja M. Neurological diagnoses in psychiatric patients. The uncertain boundaries between neurology and psychiatry. Ital J Neurol Sci 1995;16:153-8. 16. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:3-7. 17. Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry 2005;57:456-63. 18. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry 2003;48:546-54. 19. Biederman J, Mick E, Spencer T, et al. An open-label trial of OROS methylphenidate in adults with late-onset ADHD. CNS Spectr 2006;11:390-6. 20. Boonstra AM, Kooij JJ, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK. Does methylphenidate improve inhibition and other cognitive abilities in adults with childhood-onset ADHD? J Clin Exp Neuropsychol 2005;27:278-98. 21. Edel MA, Pfutze EM, Lieder A, et al. Self concept, action control and ADHD symptoms under methylphenidate treatment in adults with ADHD. Pharmacopsychiatry 2009;42:109-13. 22. Sobanski E, Sabljic D, Alm B, et al. Driving-related risks and impact of methylphenidate treatment on driving in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Neural Transm 2008;115:347-56. 23. Buitelaar JK, Ramos-Quiroga JA, Casas M, et al. Safety and tolerability of flexible dosages of prolonged-release OROS methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:457-66. 24. Jain U, Hechtman L, Weiss M, et al. Efficacy of a novel biphasic controlled-release methylphenidate formula in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: results of a double-blind, placebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2007;68:268-77. 25. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Pardos A, CallejaPerez B, Munoz Jareno N. Clinical and cognitive response to exten-

ded-release methylphenidate (Medikinet(R)) in attention deficit/ hyperactivity disorder: Efficacy evaluation. Adv Ther 2010. 26. Rosler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. A randomised, placebo-controlled, 24-week, study of low-dose extended-release methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:120-9. 27. Olfson M, Marcus SC, Zhang HF, Wan GJ. Continuity in methylphenidate treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Manag Care Pharm 2007;13:570-7. 28. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. Neuropsychological functioning. In: ADHD in adults : what the science says. New York: Guilford Press; 2008. 29. Cohen AL, Shapiro SK. Exploring the performance differences on the flicker task and the conners continuous performance test in adults with ADHD. J Atten Disord 2007;11:49-63. 30. Advokat C, Martino L, Hill BD, Gouvier W. Continuous Performance Test (CPT) of college students with ADHD, psychiatric disorders, cognitive deficits, or no diagnosis. J Atten Disord 2007;10:253-6. 31. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez B, Moreno-Acero N, Munoz-Jareno N. Efectos del metilfenidato en los procesos cognitivo-atencionales.Uso de los test de ejecucion continuada. Rev Neurol 2008;46 Suppl 1:S47-9. 32. Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, et al. Executive functioning in high-IQ adults with ADHD. Psychol Med 2010:1-10. 33. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neuropsychology 2004;18:485-503. 34. Paslakis G, Kiefer F, Diehl A, Alm B, Sobanski E. [Methylphenidate: Therapy option for adults with ADHD and comorbid substance use disorder?]. Nervenarzt 2010. 35. Landolt H. Some clinical EEG correlations in epileptic psychoses (twilight states). EEG Clin Neurophysiol 1953;5:121. 36. Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced normalization: clinical and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 Suppl 10:S57-64. 37. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhood epilepsy, attention problems, and ADHD: review and practical considerations. Semin Pediatr Neurol 2005;12:222-8. 38. Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, Ambrosius WT. ADHD and epilepsy in childhood. Dev Med Child Neurol 2003;45:50-4. 39. Hermann B, Jones J, Dabbs K, et al. The frequency, complications and aetiology of ADHD in new onset paediatric epilepsy. Brain 2007;130:3135-48.

28

29

40. Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, Gudmundsson G, Kjartansson O, Hauser WA. ADHD as a risk factor for incident unprovoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry 2004;61:731-6. 41. Williams J, Griebel ML, Sharp GB, et al. Differentiating between seizures and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in a pediatric population. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:565-8. 42. Williams J, Lange B, Phillips T, et al. The course of inattentive and hyperactive-impulsive symptoms in children with new onset seizures. Epilepsy Behav 2002;3:517-21. 43. Williams J, Schulz EG, Griebel ML. Seizure occurrence in children diagnosed with ADHD. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:221-4. 44. Dunn DW, Austin JK, Perkins SM. Prevalence of psychopathology in childhood epilepsy: categorical and dimensional measures. Dev Med Child Neurol 2009;51:364-72. 45. Kaufmann R, Goldberg-Stern H, Shuper A. Attention-deficit disorders and epilepsy in childhood: incidence, causative relations and treatment possibilities. J Child Neurol 2009;24:727-33. 46. Laporte N, Sebire G, Gillerot Y, Guerrini R, Ghariani S. Cognitive epilepsy: ADHD related to focal EEG discharges. Pediatr Neurol 2002;27:307-11. 47. Deonna T, Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children. London: Cambridge University Press; 2005. 48. Fernandez-Mayoralas DM, Fernandez-Jaen A, Munoz-Jareno N, Calleja-Perez B, Arroyo-Gonzalez R. Eficacia del levetiracetam en un paciente con tics motores cronicos, epilepsia rolandica y trastorno de la atencion y del comportamiento. Rev Neurol 2009;49:502-3. 49. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Munoz-Jareno N, Calleja-Perez B. An open-label, prospective study of levetiracetam in children and adolescents with Tourette syndrome. Eur J Paediatr Neurol 2009;13:541-5. 50. Halevy A, Shuper A. Methylphenidate induction of complex visual hallucinations. J Child Neurol 2009;24:1005-7. 51. Rashid J, Mitelman S. Methylphenidate and somatic hallucinations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:945-6. 52. Gross-Tsur V, Joseph A, Shalev RS. Hallucinations during methylphenidate therapy. Neurology 2004;63:753-4. 53. Gobbi G, Giovannini S, Boni A, Visconti P, Beghi M, Cornaggia CM. Catatonic psychosis related to forced normalization in a girl with Dravets syndrome. Epileptic Disord 2008;10:325-9.

54. Tucker GJ, Neppe VM. Neurology and psychiatry. Gen Hosp Psychiatry 1988;10:24-33. 55. Kramer ME, Chiu CY, Walz NC, et al. Long-term neural processing of attention following early childhood traumatic brain injury: fMRI and neurobehavioral outcomes. J Int Neuropsychol Soc 2008;14:424-35. 56. Ropper AH, Adams RD, Victor M, Brown RH. Neurologic disorders caused by lesions in particular parts of the cerebrum. In: Adams and Victors principles of neurology. In. 8th ed. New York: McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2005:385-413. 57. Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1948;27 (1 vol.):691-705. 58. Willmott C, Ponsford J. Efficacy of methylphenidate in the rehabilitation of attention following traumatic brain injury: a randomised, crossover, double blind, placebo controlled inpatient trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:552-7. 59. Kim YH, Ko MH, Na SY, Park SH, Kim KW. Effects of single-dose methylphenidate on cognitive performance in patients with traumatic brain injury: a double-blind placebo-controlled study. Clin Rehabil 2006;20:24-30. 60. Whyte J, Hart T, Vaccaro M, et al. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:40120. 61. Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB. Pharmacotherapy for treatment of attention deficits after non-progressive acquired brain injury. A systematic review. Clin Rehabil 2010;24:110-21. 62. Wagner AK, Drewencki LL, Chen X, et al. Chronic methylphenidate treatment enhances striatal dopamine neurotransmission after experimental traumatic brain injury. J Neurochem 2009;108:986-97.

30

31

tdah en un paciente en programa de mantenimiento con metadona

San Narciso Izquierdo G.I., San Narciso Izquierdo L.

UTT-salud mental Aviles

Antecedentes Personales Paciente de 45 aos de edad, varn, divorciado y con 1 hijo. Portador del virus de la hepatitis C. En Programa de Mantenimiento con Metadona (50 mg/da) desde hace 12 aos y consumidor de manera espordica de cocana y cannabis. Madre diagnosticada de trastorno mixto ansioso depresivo de aos de evolucin y padre fallecido hace tres aos por infarto agudo de miocrdico. Segn refiere el paciente y relata su madre desde la infancia el paciente presentaba sntomas compatibles con un TDAH con dificultades para centrar la atencin adems de hiperactividad- impulsividad y con gran inquietud, comenta su madre no paraba nunca, era imposible estar con l siempre estaba movindose, en clase los profesores decan siempre que no se concentraba ni para atender ni para estudiar. Complet los estudios primarios con dificultad y aunque luego se matricul en cursos de formacin profesional no fue capaz de completar la enseanza. Inicia el consumo de drogas a una edad temprana, a los 14 aos ya es fumador de cannabis, comienza tambin a beber alcohol a esa edad, a los 16 aos tiene contacto con el xtasis y anfetaminas y a los 18 aos herona y cocana. Empez consumiendo herona va parenteral para luego pasar a fumarla. Realiz varios programas de desintoxicacin tanto ambulatoria como hospitalaria as como programas en comunidades teraputicas tales como Proyecto Hombre, Reto, Amigos Contra la Droga, pero en ningn caso completo ninguno de los programas y tratamientos Estuvo en la crcel por un periodo de dos aos y en la actualidad tiene varios juicios pendientes por robo y trafico de drogas. Diagnosticado desde hace aos de un trastorno antisocial de la personalidad. Mtodo Se realiza un estudio de la personalidad utilizando diversos instrumentos de evaluacin entre ellos el IPDE (CIE-10), encontrndose puntuaciones elevadas en impulsividad, adems del trastorno de personalidad disocial del que haba sido diagnosticado aos atrs. Ya que el paciente desde su infancia haba presentado sntomas compatibles con un TDAH

y que en la actualidad tal y como se desarrolla la vida del mismo tambin se piensa en la posibilidad de un TDAH se administran cuestionarios especficos de esta patologa como son el (Adult Attention-Deficit/ Hyperativity Disordr Qualitya-of Life Scale (AAQoL), ADHD Rating Scale), siendo diagnosticado de un trastorno por hiperactividad-dficit de atencin, subtipo combinado cumpliendo 7 criterios para la inatencin y 8 criterios para el parmetro de impulsividad-hiperactividad. Resultados Tras los resultados obtenidos, se inicia tratamiento con metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada a dosis crecientes hasta alcanzar la dosis de 60 mg. Hasta la titulacin final el paciente present buena tolerancia al tratamiento as como efectos adversos sin repercusin ni inters. Desde el inicio de tratamiento el paciente present una mejora de la atencin, la hiperactividad as como de su impulsividad. Durante los dos primeros meses de tratamiento el cambio apreciado en el paciente fue notable, not una mejora en su capacidad de concentracin y una mayor capacidad organizativa. Hace dos semanas el paciente presento un consumo de cocana y alcohol de fin de semana, el paciente abandono el tratamiento esos das para retomarlo hace tan solo una semana, notndose de nuevo la mejora antes experimentada. Se le explica al paciente de los riesgo de consumo de drogas de abuso y como pueden stas interferir en el tratamiento pautado ya que pueden restar eficacia y efectividad al mismo. Comentario La literatura publicada evidencia la asociacin de TDAH en los adultos con trastorno por consumo de sustancias y con varias actividades antisociales. Los clnicos deben saber que hay una minora significativa de adultos con TDAH vistos en situaciones clnicas que probablemente tienen antecedentes de trastornos por consumo de sustancias y actividades antisociales y que ambos aspectos pueden continuar en el momento de su presentacin en la consulta.

32

33

En muchos casos cuando se inicia tratamiento en estos pacientes no es posible a veces ver la mejora a largo plazo, porque el paciente presenta consumo frecuente de drogas de abuso que interfieren en el normal funcionamiento del tratamiento llevado a cabo. Bibliografa: 1. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. JPsychiatr Pract. 2007; 13 (5),: 318-27. 2. Sobnski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256 (1):26-31.

normalizacin forzada y tdah

Martn Fernndez-Malloralas D.1

Hospital Universitario Quirn, Madrid

Se trata de una mujer que en la actualidad tiene 18 aos. Entre los antecedentes destaca un hermano con convulsiones febriles tpicas y buena evolucin posterior. La paciente es diagnosticada de epilepsia ausencia infantil a los 4 aos de edad. El electroencefalograma (EEG) demostraba complejos punta-onda a 3 Hz bilaterales y sncronos sin fotosensibilidad ni polipuntas asociadas con una gran sensibilidad a la hiperventilacin. Se instaur tratamiento con cido valproico (VPA) desapareciendo las ausencias y se normaliz el trazado. Durante las primeras semanas de tratamiento la madre refiere la presencia de sintomatologa ansiosa que parece mejorar por si sola. La exploracin fsica y la resonancia magntica cerebral result normal, excepto por obesidad que fue instaurndose con el curso de los aos. A pesar del control total de las crisis y el trazado EEG normalizado la paciente experimenta problemas de atencin, impulsividad y en mucho menor grado, hiperactividad, que se vienen manifestando desde la edad preescolar. Se realiza el diagnstico de TDAH de predominio inatento tras comprobarse repercusin escolar marcada a la edad de 9 aos, inicindose tratamiento con metilfenidato de liberacin inmediata a dosis de 10 en tres dosis al da con mejora parcial de la sintomatologa. Los test neuropsicolgicos informan de una inteligencia normal con disfuncin ejecutiva alterada segn los test de ejecucin continuada y la valoracin de la memoria de trabajo en el WISC-IV. A la edad de 13 aos, coincidiendo con el desarrollo puberal, tras la comprobacin reiterada de la normalizacin de los EEGs se realiza retirada del VPA con EEGs de control posterior normal. Tres aos despus la paciente muestra sintomatologa constante de desconexin con el medio grave. A la afectacin de la conciencia se asocian automatismos, orales y gestuales, as como fenmenos autonmicos (palidez, sudoracin fra y naseas). Se realiza de nuevo un EEG de 12 horas que manifiesta episodios de anomalas generalizadas similares a las ya comentadas pero asociando polipuntas-onda en prcticamente la totalidad del trazado y sensibilidad a la estimulacin luminosa intermitente a 21-25 Hz de frecuencia.

34

35

Se introduce otra vez el VPA que tomaba previamente, eliminndose por completo dichas anomalas y la desconexin con el medio. Coincidiendo con esta normalizacin y la reintroduccin del VPA la paciente presenta sntomas depresivos junto con algunos hipomanacos con ciclacin rpida, agresividad verbal y autoagresividad y cuadros de alucinaciones visuales y auditivas incapacitantes, con visin de nios malos segn comenta, as como de otras criaturas extraas (en tres dimensiones y en movimiento) y percepcin de voces que la insultan y hablan de ella en tercera persona. Delirios de persecucin. Ella nunca haba tenido alucinaciones previamente, y stas han coincidido con el control total (clnico y EEG) de las crisis de ausencia recintemente diagnosticadas y rpidamente tratadas y normalizadas, por lo que se realiza el diagnstico de normalizacin forzada. Se realiza interconsulta a psiquiatra para manejar conjuntamente a la paciente. Se decide interrumpir el metilfenidato. Dicha retirada no modifica el cuadro clnico. Tras discutir la posibilidad de reducir la dosis de VPA se prefiere mantener e introducir risperidona a dosis de 3 diarios con control paulatino del cuadro psictico a lo largo de dos semanas. Tras 1 mes sin alucinaciones ni episodios de descompensacin del estado de nimo, dado que la paciente empeora de sus sntomas de inatencin, adems de sufrir un incremento de peso importante (hiperfagia ansiosa e introduccin de risperidona y VPA, ambos productores de incremento ponderal), se asocia un tratamiento con metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada, producindose una mejora clara en la atencin, el rendimiento escolar y una prdida de peso beneficiosa para la paciente. En ningn momento reaparece la sintomatologa psictica hasta la fecha, en la cual la paciente muestra una buena evolucin, excepto por la presencia de sintomatologa ansiosa ocasional, con retirada completa de la risperidona y tratamiento exclusivo con psicoterapia, VPA y metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada. Comentario Neurolgos y psiquiatras han debatido la existencia del fenmeno de la normalizacin forzada desde su descripcin por Landolt en 195335. Este autor defini esta situacin como el fenmeno caracterizado por el hecho de que, con la aparicin del estado psictico, el trazado EEG mejora o se torna normal en relacin a los EEGs previos y subsiguientes. Los criterios de Krishnamoorthy y Trimble (1999)36, los cuales cumpla claramente la paciente comentada, son los siguientes:

Criterios primarios (esenciales) 1. Diagnstico establecido de epilepsia basado en la historia clnica, EEG e imagen. 2. Presencia de una afectacin del comportamiento de comienzo agudo o subagudo caracterizada por una o ms de las siguientes: - Psicosis con afectacin del pensamiento, delirios, alucinaciones. - Cambio significativo del humor, hipomana/mana o depresin. - Ansiedad con despersonalizacin, desrealizacin. - Histeria: motora, sensorial, abasia.

3A.Reduccin en el nmero total de puntas en un registro EEG de al menos una hora en ms de un 50% comparado con un registro similar realizado durante una fase normal del comportamiento 3B. Cese completo de las crisis durante al menos una semana co rroborado por un familiar o cuidador. Criterios secundarios: 1. Cambio reciente (<30 das) en el tratamiento antiepilptico. 2. Historia de episodios de alteraciones del comportamiento al cesar las crisis en el pasado, documentado por una familiar o mdico o la documentacin mdica con o sin evidencia EEG. Estos pueden tener o no relacin con el frmaco antiepilptico. 3. Diagnstico si: 1+2+3A o si 1+2+3B y un criterio secundario. No existen datos acerca de la posible relacin entre la normalizacin forzada y el TDAH. Sin embargo, el caso comentado es peculiar. En primer lugar, es de sobra conocida la relacin entre el TDAH de cualquier subtipo y la epilepsia, incluyendo el caso de la epilepsia ausencia infantil37-39. Los nios con epilepsia padecen, sin lugar a dudas, ms sntomas TDAH que la poblacin normal37, 40-43. Se estima que al menos un tercio de los nios epilpticos padecen estos sntomas37, 44-46. La relacin del TDAH con la epilepsia puede establecerse en relacin con las alteraciones EEG y la presencia de crisis, como sucede en la disfuncin cognitiva transitoria, pero ms a menudo sin que exista una relacin clara entre dichas anomalas y la sintomatologa TDAH, siendo

36

37

ambas fruto de un estado cerebral anormal pero no consecuencia directa de las descargas47. Este parece ser el caso que nos ocupa, dado que, aunque el tratamiento antiepilptico normaliz por completo clnica y electroencefalogrficamente la condicin epilptica de la paciente, no mejor significativamente los sntomas de TDAH. Por otro lado, el papel de los frmacos antiepilpticos en la generacin de estados psicticos tambin es conocida, sobre todo en el caso del levetiracetam48, 49, aunque el hecho de que la paciente estuviera bajo tratamiento con VPA sin este problema durante aos, as como la reversin del trastorno psictico pese a la continuacin del tratamiento, va en contra de esta conclusin. Aunque se ha considerado que el tratamiento con metilfenidato pude disminuir el umbral epileptgeno, actualmente se considera que dicho tratamiento es seguro, eficaz y bien tolerado en la mayora de nios con epilepsia controlada37. Tambin se ha relacionado el metilfenidato con la produccin, la mayora de las veces en sujetos predispuestos, de estados psicticos50-52. Este no parece haber sido un factor significativo en el caso presentado, puesto que la instauracin de un tratamiento con cpsulas de liberacin prolongada de metilfenidato no empeor los sntomas neuropsiquitricos, sino todo lo contrario. Hipotticamente sera posible que, en nuestra paciente, el comportamiento psictico haya podido deberse a la aparicin de un nuevo estado psicolgico favorecido por el control de las crisis47, es decir, de un estado casi crepuscular a uno de hper-alerta, aunque las razones ltimas de la normalizacin forzada son desconocidas. Por ltimo, la necesidad o no de la retirada o disminucin del tratamiento antiepilptico (bajo la suposicin de que empeorando el trazado EEG, mejorara la sintomatologa psictica), tal y como proponen algunos autores53, tampoco parece ser siempre necesaria, pues en este caso el cuadro ha sido transitorio, y con la ayuda de un neurolptico no ha sido forzosa la disminucin o retirada del tratamiento con VPA, que por otro lado, estaba siendo claramente eficaz en el manejo de la epilepsia. La normalizacin forzada puede ser transitoria o no, por lo que en nuestra opinin, el tratamiento antiepilptico no debe ser suspendido cuando el paciente responde a los neurolpticos, pues puede suceder, como en este caso, que la sintomatologa desaparezca y se pueda retirar dicha medicacin sin tocar un tratamiento que est siendo efectivo para yugular las crisis epilpticas47. Indudablemente, esta circunstancia deber ser valorada de forma muy individualizada en cada paciente. En este caso, una vez ms, la mejora de la paciente se sustent en el beneficio observado en el control de las crisis y la sintomatologa neuropsiquitrica54.

Bibliografa 1. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez B, Munoz-Jareno N. Eficacia sostenida del metilfenidato de liberacion osmotica: estudio en 266 casos. Rev Neurol 2009;48:339-45. 2. Pardos A, Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM. Habilidades sociales en el trastorno por deficit de atencion/hiperactividad. Rev Neurol 2009;48 Suppl 2:S107-11. 3. Barkley RA. Challenges in diagnosing adults with ADHD. J Clin Psychiatry 2008;69:e36. 4. Wilens TE, Biederman J, Faraone SV, Martelon M, Westerberg D, Spencer TJ. Presenting ADHD symptoms, subtypes, and comorbid disorders in clinically referred adults with ADHD. J Clin Psychiatry 2009;70:1557-62. 5. Kurscheidt JC, Peiler P, Behnken A, et al. Acute effects of methylphenidate on neuropsychological parameters in adults with ADHD: possible relevance for therapy. J Neural Transm 2008;115:357-62. 6. Reimherr FW, Williams ED, Strong RE, Mestas R, Soni P, Marchant BK. A double-blind, placebo-controlled, crossover study of osmotic release oral system methylphenidate in adults with ADHD with assessment of oppositional and emotional dimensions of the disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:93-101. 7. Nair R, Moss SB. Management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: focus on methylphenidate hydrochloride. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:421-32. 8. Ponsa I, Ramos-Quiroga JA, Ribases M, et al. Absence of cytogenetic effects in children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder treated with methylphenidate. Mutat Res 2009;666:449. 9. Godfrey J. Safety of therapeutic methylphenidate in adults: a systematic review of the evidence. J Psychopharmacol 2009;23:194-205. 10. Fernandez-Jaen A. Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad y retraso mental. Rev Neurol 2006;42 Suppl 2:S25-7. 11. Pearl PL, Weiss RE, Stein MA. Medical mimics. Medical and neurological conditions simulating ADHD. Ann N Y Acad Sci 2001;931:97-112. 12. Stein MA. Medical mimics and differential diagnosis in adult ADHD. CNS Spectr 2008;13:14-6. 13. Barcia D. Acerca del reencuentro entre la neurologia y la psiquiatria. Reflexiones de un viejo neuropsiquiatra. Rev Neurol 2007;45:746-54.

38

39

14. Reynolds EH, Trimble MR. Epilepsy, psychiatry, and neurology. Epilepsia 2009;50 Suppl 3:50-5. 15. Raja M. Neurological diagnoses in psychiatric patients. The uncertain boundaries between neurology and psychiatry. Ital J Neurol Sci 1995;16:153-8. 16. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:3-7. 17. Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry 2005;57:456-63. 18. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry 2003;48:546-54. 19. Biederman J, Mick E, Spencer T, et al. An open-label trial of OROS methylphenidate in adults with late-onset ADHD. CNS Spectr 2006;11:390-6. 20. Boonstra AM, Kooij JJ, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK. Does methylphenidate improve inhibition and other cognitive abilities in adults with childhood-onset ADHD? J Clin Exp Neuropsychol 2005;27:278-98. 21. Edel MA, Pfutze EM, Lieder A, et al. Self concept, action control and ADHD symptoms under methylphenidate treatment in adults with ADHD. Pharmacopsychiatry 2009;42:109-13. 22. Sobanski E, Sabljic D, Alm B, et al. Driving-related risks and impact of methylphenidate treatment on driving in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Neural Transm 2008;115:347-56. 23. Buitelaar JK, Ramos-Quiroga JA, Casas M, et al. Safety and tolerability of flexible dosages of prolonged-release OROS methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:457-66. 24. Jain U, Hechtman L, Weiss M, et al. Efficacy of a novel biphasic controlled-release methylphenidate formula in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: results of a double-blind, placebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2007;68:268-77. 25. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Pardos A, CallejaPerez B, Munoz Jareno N. Clinical and cognitive response to extended-release methylphenidate (Medikinet(R)) in attention deficit/ hyperactivity disorder: Efficacy evaluation. Adv Ther 2010.

26. Rosler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. A randomised, placebo-controlled, 24-week, study of low-dose extended-release methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:120-9. 27. Olfson M, Marcus SC, Zhang HF, Wan GJ. Continuity in methylphenidate treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Manag Care Pharm 2007;13:570-7. 28. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. Neuropsychological functioning. In: ADHD in adults : what the science says. New York: Guilford Press; 2008. 29. Cohen AL, Shapiro SK. Exploring the performance differences on the flicker task and the conners continuous performance test in adults with ADHD. J Atten Disord 2007;11:49-63. 30. Advokat C, Martino L, Hill BD, Gouvier W. Continuous Performance Test (CPT) of college students with ADHD, psychiatric disorders, cognitive deficits, or no diagnosis. J Atten Disord 2007;10:253-6. 31. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez B, Moreno-Acero N, Munoz-Jareno N. Efectos del metilfenidato en los procesos cognitivo-atencionales.Uso de los test de ejecucion continuada. Rev Neurol 2008;46 Suppl 1:S47-9. 32. Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, et al. Executive functioning in high-IQ adults with ADHD. Psychol Med 2010:1-10. 33. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neuropsychology 2004;18:485-503. 34. Paslakis G, Kiefer F, Diehl A, Alm B, Sobanski E. [Methylphenidate: Therapy option for adults with ADHD and comorbid substance use disorder?]. Nervenarzt 2010. 35. Landolt H. Some clinical EEG correlations in epileptic psychoses (twilight states). EEG Clin Neurophysiol 1953;5:121. 36. Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced normalization: clinical and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 Suppl 10:S57-64. 37. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhood epilepsy, attention problems, and ADHD: review and practical considerations. Semin Pediatr Neurol 2005;12:222-8. 38. Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, Ambrosius WT. ADHD and epilepsy in childhood. Dev Med Child Neurol 2003;45:50-4. 39. Hermann B, Jones J, Dabbs K, et al. The frequency, complications and aetiology of ADHD in new onset paediatric epilepsy. Brain 2007;130:3135-48.

40

41

40. Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, Gudmundsson G, Kjartansson O, Hauser WA. ADHD as a risk factor for incident unprovoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry 2004;61:731-6. 41. Williams J, Griebel ML, Sharp GB, et al. Differentiating between seizures and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in a pediatric population. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:565-8. 42. Williams J, Lange B, Phillips T, et al. The course of inattentive and hyperactive-impulsive symptoms in children with new onset seizures. Epilepsy Behav 2002;3:517-21. 43. Williams J, Schulz EG, Griebel ML. Seizure occurrence in children diagnosed with ADHD. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:221-4. 44. Dunn DW, Austin JK, Perkins SM. Prevalence of psychopathology in childhood epilepsy: categorical and dimensional measures. Dev Med Child Neurol 2009;51:364-72. 45. Kaufmann R, Goldberg-Stern H, Shuper A. Attention-deficit disor ders and epilepsy in childhood: incidence, causative relations and treatment possibilities. J Child Neurol 2009;24:727-33. 46. Laporte N, Sebire G, Gillerot Y, Guerrini R, Ghariani S. Cognitive epilepsy: ADHD related to focal EEG discharges. Pediatr Neurol 2002;27:307-11. 47. Deonna T, Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children. London: Cambridge University Press; 2005. 48. Fernandez-Mayoralas DM, Fernandez-Jaen A, Munoz-Jareno N, Calleja-Perez B, Arroyo-Gonzalez R. Eficacia del levetiracetam en un paciente con tics motores cronicos, epilepsia rolandica y trastorno de la atencion y del comportamiento. Rev Neurol 2009;49:502-3. 49. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Munoz-Jareno N, Calleja-Perez B. An open-label, prospective study of levetiracetam in children and adolescents with Tourette syndrome. Eur J Paediatr Neurol 2009;13:541-5. 50. Halevy A, Shuper A. Methylphenidate induction of complex visual hallucinations. J Child Neurol 2009;24:1005-7. 51. Rashid J, Mitelman S. Methylphenidate and somatic hallucinations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:945-6. 52. Gross-Tsur V, Joseph A, Shalev RS. Hallucinations during methylphenidate therapy. Neurology 2004;63:753-4. 53. Gobbi G, Giovannini S, Boni A, Visconti P, Beghi M, Cornaggia CM. Catatonic psychosis related to forced normalization in a girl with Dravets syndrome. Epileptic Disord 2008;10:325-9.

54. Tucker GJ, Neppe VM. Neurology and psychiatry. Gen Hosp Psychiatry 1988;10:24-33. 55. Kramer ME, Chiu CY, Walz NC, et al. Long-term neural processing of attention following early childhood traumatic brain injury: fMRI and neurobehavioral outcomes. J Int Neuropsychol Soc 2008;14:424-35. 56. Ropper AH, Adams RD, Victor M, Brown RH. Neurologic disorders caused by lesions in particular parts of the cerebrum. In: Adams and Victors principles of neurology. In. 8th ed. New York: McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2005:385-413. 57. Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1948;27 (1 vol.):691-705. 58. Willmott C, Ponsford J. Efficacy of methylphenidate in the rehabilitation of attention following traumatic brain injury: a randomised, crossover, double blind, placebo controlled inpatient trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:552-7. 59. Kim YH, Ko MH, Na SY, Park SH, Kim KW. Effects of single-dose methylphenidate on cognitive performance in patients with traumatic brain injury: a double-blind placebo-controlled study. Clin Rehabil 2006;20:24-30. 60. Whyte J, Hart T, Vaccaro M, et al. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:40120. 61. Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB. Pharmacotherapy for treatment of attention deficits after non-progressive acquired brain injury. A systematic review. Clin Rehabil 2010;24:110-21. 62. Wagner AK, Drewencki LL, Chen X, et al. Chronic methylphenidate treatment enhances striatal dopamine neurotransmission after experimental traumatic brain injury. J Neurochem 2009;108:986-97.

42

43

Comorbilidad del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en el adulto y el trastorno por uso de sustancias
Marin Mayor M. , Pastor L.
1 2

Hospital 12 de Octubre, Madrid

INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuropsiquitrico, caracterizado por sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad, altamente prevalente en la etapa infantojuvenil, que con frecuencia se mantiene en la edad adulta. Se estima que la prevalencia del TDAH en el adulto oscila entre el 1-4%. De hecho, se ha descrito que en el 40-60% de los casos el trastorno persiste en la etapa adulta. Los estudios de seguimiento han documentado que el TDAH del adulto implica un deterioro en el funcionamiento acadmico, laboral, social y emocional de estos sujetos. Asimismo, la presencia de un TDAH en la edad adulta se ha asociado con un mayor riesgo de consumo de sustancias. Entre los adultos diagnosticados de un Trastorno por Uso de Sustancias (TUS), el 15-35% han presentado sntomas compatibles con TDAH en la infancia, que se mantienen en la edad adulta. A su vez, se ha documentado que el 52% de los pacientes con TDAH en la infancia presentan un TUS a lo largo de la vida. Las personas con TDAH en la infancia inician el consumo de sustancias a una menor edad y la evolucin hacia un abuso o dependencia es ms rpida que en las personas que no padecen este trastorno. Adems, los sujetos con TDAH presentan una evolucin ms trpida de su TUS, con un mayor riesgo de recadas en el consumo de sustancias tras la desintoxicacin y menores tasas de remisin. A pesar de la alta prevalencia de drogodependencias entre los individuos con TDAH, existen muy pocos estudios en los que se evale la eficacia del tratamiento psicofarmacolgico del TDAH con comorbilidad con TUS. La mayora de ellos se han realizado en pacientes adultos con TDAH y dependencia de cocana, empleando metilfenidato, y se ha hallado una mejora de la sintomatologa del TDAH, sin producirse un incremento en el consumo de la sustancia. Generalmente, se recomienda le estabilizacin de la drogodependencia inicialmente, para continuar tratando de manera especfica el TDAH, con frmacos antidepresivos noradrenrgicos o dopaminrgicos como primera lnea, y si no se produce una mejora, con metilfenidato de liberacin sostenida.

Por lo dicho hasta ahora, la importancia de la comorbilidad entre TDAH y TUS deriva tanto de la consistencia de la asociacin de ambas patologas en los estudios, como de sus repercusiones sociales y las dificultades clnicas que entraa el manejo comrbido de ambas entidades. A continuacin presentamos el caso de un paciente atendido en la Unidad de Conductas Adictivas de nuestro hospital, que acudi inicialmente con un problema de dependencia de alcohol, y al que se le diagnostic un TDAH del adulto durante su seguimiento. La temprana edad a la que se haba iniciado el abuso de sustancias (fundamentalmente alcohol y cocana) haba enmascarado los sntomas de TDAH, y el hecho de que coexistieran un TUS y un TDAH, haba empeorado el curso de la drogodependencia, y exacerbado los sntomas del trastorno. Un correcto abordaje psicofarmacolgico result imprescindible para que el paciente experimentase una mejora en su funcionamiento psicosocial y la estabilizacin de su problema de drogodependencia.

PRESENTACIN DEL CASO

Antecedentes familiares, personales y psiquitricos Antecedentes mdicos No RAMC. Sin inters. Antecedentes psiquitricos No refiere antecedentes psiquitricos de inters. Hbitos txicos - Nicotina: Hbito tabquico desde los 14 aos, con consumo actual de 40 cigarros al da. - Alcohol: El paciente inicia el consumo de alcohol a los 13 aos, principalmente de cerveza, en cantidades moderadas, de manera espordica y en contexto social. Este consumo se hace habitual, a partir de los 15 aos, edad a la que empieza a beber 3 copas de whisky y 2 latas de cerveza diarias (aproximadamente 9 UBEs), con incremento del consumo durante los fines de semana, momento en el que la ingesta de alcohol asciende a 7-8 combinados de whisky (14-16 UBEs). Cumple criterios DSM-IV de dependencia de alcohol a los 22 aos. En la actualidad, su patrn de consumo ha pasado a ser mixto (social y solitario, este ltimo de manera ms frecuente), consumiendo la primera copa aproximadamente

44

45

una hora y media despus de levantarse, los das que no trabaja, y a partir de las 16 horas, despus de su jornada laboral, los das que s lo hace. Describe intenso craving y encontrarse irritable durante el horario de trabajo. En el momento actual llega a consumir hasta 16 combinados de whisky al da (32 UBEs), con frecuentes episodios de embriaguez. Describe sintomatologa abstinencial matutina leve en forma de temblor distal en miembros superiores y aumento de ansiedad basal. El paciente no ha tenido episodios previos de convulsiones ni delirium tremens en el contexto de la abstinencia. No verbaliza episodios previos de alucinosis, aunque s reconoce algn episodio de blackout. Describe alta tolerancia al inicio del consumo, que fue aumentando progresivamente hasta el presente. Asocia su consumo etlico a los momentos de ocio y diversin, sobre todo al principio, pero en la actualidad reconoce incrementar su ingesta de alcohol con una finalidad ansioltica despus de un da estresante o una situacin que le produce tensin, cuando se siente deprimido, aburrido o enfadado, y despus de un enfrentamiento familiar o con una persona significativa. Refiere no haber presentado conductas de riesgo en el contexto de consumo de alcohol, fuera de sentirse irritable o agresivo cuando no consume. Comenta que el problema del consumo no ha interferido en su trabajo. A nivel de pareja reconoce discusiones en el contexto de la intoxicacin etlica, y asocia su ruptura sentimental a su consumo de txicos. A nivel mdico, el paciente presenta un patrn analtico actual de hepatitis alcohlica (segn le ha confirmado su MAP), describe pirosis, hiporexia con reduccin de la ingesta de caloras, y sensacin subjetiva de prdida de memoria y problemas de concentracin. El paciente no ha recibido ningn tipo de tratamiento para su dependencia de alcohol previo a la consulta, ni ha tenido periodos prolongados de abstinencia. - Cannabis: Inicia consumo de cannabis a los 14 aos, fumando 3-4 porros diarios desde entonces, fundamentalmente en contexto social, pero tambin con finalidad ansioltica e hipntica, antes de acostarse. Durante ese periodo de tiempo, el paciente describe disforia, astenia, falta de inters, problemas de concentracin, reduccin de actividades, falta de iniciativa, dificultad para despertarse por las maanas, abulia y apata intensa, que l asocia a su consumo crnico de cannabis, y que podra haber sido compatible con un sndrome amotivacional. Por este motivo, refiere haber cesado el consumo cannbico. Abstinente desde los 23 aos; no precis tratamiento especializado.

- Cocana: A los 17 aos comienza a consumir cocana en cantidades moderadas (1/2 gramo), en contexto social y con una frecuencia de aproximadamente dos fines de semana al mes. Cumple criterios DSM-IV de dependencia de cocana a los 27 aos, edad a la que presenta un patrn de consumo casi diario (en funcin de sus posibilidades econmicas). Reconoce consumo de a 1 gramo, fumada o esnifada, en el contexto de consumo de alcohol, pero tambin fuera del mismo. Reconoce efecto ansioltico asociado al consumo de cocana (efecto que tambin refiere haber experimentado en el contexto de consumo de cafena). En ocasiones, y en periodos de intoxicacin, describe paranoias, en forma de clnica autorreferencial, principalmente. Abstinente desde los 34 aos. No precis intervencin por Salud Mental. - Juego patolgico: El paciente refiere inicio de juego a los 18 aos de edad, de manera espordica y con pequeos gastos. Juega fundamentalmente a las mquinas tragaperras, en bares, negando otro tipo de juegos en casinos o bingos, y con un juego controlado de loteras-bonolotos-quinielas. Presenta incremento en la frecuencia del juego y gastos derivados del mismo, a partir de los 24 aos de edad, asocindolo al abandono del consumo de otras sustancias psicoactivas. En el momento actual, contina presentando un patrn de juego espordico, con una frecuencia de 1-2 veces al mes, aunque ha tenido varios episodios en los que se ha gastado grandes sumas de dinero de golpe (hasta 600 euros en una sola ocasin). Asocia el incremento en gastos de dinero a la ingesta de grandes cantidades de alcohol y al estado de embriaguez consiguiente. Nunca ha llegado a endeudarse, ni con familiares ni con terceros, ni ha precisado tratamiento o medidas como el control externo del dinero o retirada de tarjetas de crdito, con restriccin de acceso a sus cuentas. El paciente refiere que el ltimo juego se produjo hace un mes, negando craving o malestar asociados al cese del mismo. - Otros txicos: El paciente niega consumo de opiceos o herona, reconociendo contacto puntual y de manera recreativa, con anfetaminas, drogas de diseo y alucingenos. Antecedentes familiares Padre y dos hermanos con antecedentes de dependencia alcohlica. No otros antecedentes familiares de inters.

46

47

Situacin basal Se trata de un paciente varn de 39 aos. Soltero. Convivi en pareja durante dos aos (desde los 26 a los 28 aos de edad). Tiene un hijo de 10 aos y una hija de 6 aos, fruto de esa relacin, que en el momento actual conviven con su expareja, y con los que mantiene un contacto escaso. Actualmente vive solo. Segundo de tres hermanos. Su padre falleci de cncer de pulmn y su madre dos aos ms tarde tras complicacin de su enfermedad reumatolgica de base, cuando el paciente contaba con 21 y 23 aos, respectivamente. Hace un ao falleci su hermana mayor, tras un largo proceso canceroso, durante el cual el paciente fue su cuidador principal. Con su otro hermano y el resto de la familia de origen mantiene una relacin distante. Trabaja como taquillero en una empresa de transportes. En el pasado ha tenido mltiples trabajos no cualificados de carcter temporal (vigilante de seguridad, sector de la hostelera, etc.). Tambin regent un bar de su propiedad desde 1992 a 2006. Historia biogrfica y desarrollo evolutivo Embarazo complicado por los antecedentes de su madre de Artritis Reumatoide, motivo por el cual sta tuvo que permanecer ingresada durante 4 meses del periodo de gestacin. Parto normal, sin signos de sufrimiento fetal agudo en la etapa postnatal. No antecedentes de consumo de txicos por parte de su madre durante el embarazo. Desarrollo psicomotor normal, con adecuada adquisicin de los hitos del desarrollo. No refiere antecedentes de ansiedad de separacin, aunque reconoce miedo durante su infancia al agua, tras un incidente en el que casi se ahog. No antecedentes de enuresis o encopresis, primaria o secundaria, durante su infancia, as como de tics fonatorios o motores, ni de TCE severos. El paciente s refiere un episodio sincopal a los 10 aos de edad tras pequeo traumatismo, que no dej secuelas. No dificultades en la lectoescritura. No refiere antecedentes mdicos relevantes durante su infancia. Se describe como un nio que siempre fue muy inquieto, no era capaz de sentarse correctamente en una silla, tena tendencia a meterse en los, era constantemente castigado tanto por sus padres como por profesores. Comenta que sola sacar malas notas, refiriendo que le era muy difcil concentrarse en las tareas del colegio, se distraa con facilidad, era olvidadizo y desorganizado con el material escolar. Ha estudiado hasta 2 BUP, y posteriormente dos aos de administrativo. Repiti en 8 EGB. No describe problemas en la relacin con sus padres, aunque reconoce cierta tendencia al aislamiento y haber sido un nio

con una muy baja autoestima. Refiere rabietas frecuentes, que en ocasiones le llevaron a verse marginado por sus compaeros. Episodio actual El paciente acude a nuestra Unidad de Conductas Adictivas, derivado desde el Servicio de Urgencias, a donde haba acudido de forma voluntaria por clnica ansioso-depresiva e ideas pasivas de muerte, y demandando ayuda para iniciar tratamiento de desintoxicacin alcohlica. Desde la urgencia se haba iniciado tratamiento con vitaminoterapia intramuscular. Describe una sintomatologa ansioso-depresiva de ms de un ao de evolucin, caracterizada por altibajos anmicos, anhedonia anticipatoria, no consumatoria, apata y tendencia a la clinofilia, sueo fragmentado poco reparador, con aumento de la irritabilidad y tendencia al llanto, y que el paciente relaciona con la muerte reciente de su hermana y con otros acontecimientos traumticos de su historia biogrfica, fundamentalmente la historia de prdidas de figuras significativas, que el paciente no ha elaborado. En el momento de la primera consulta, haba incrementado su ingesta de alcohol en el ltimo ao, llegando a consumir 16 copas diarias de licor de hierbas, unos 10 botellines de cerveza, y 3 o 4 combinados de whisky, buscando los efectos ansiolticos y sedantes del alcohol, y llegando a grados extremos de embriaguez. Haba reducido de manera importante su ingesta calrica, habiendo experimentado una prdida considerable de peso en los ltimos meses. Verbaliza ideas de muerte no estructuradas, en las ltimas semanas, en relacin a sentimientos de vaco, desvalimiento y desesperanza, secundarios a su situacin vital. Aunque no ha realizado ninguna tentativa suicida, s reconoce realizarse cortes superficiales en antebrazos, con una finalidad ansioltica y para aliviar el malestar que le generan los sentimientos de culpa con respecto al fallecimiento de sus allegados. El paciente describe sintomatologa compatible con un TDAH del adulto. Se define como una persona impulsiva, con frecuentes explosiones de ira y dificultades en el autocontrol, con problemas a la hora de demorar las gratificaciones, impaciente y con una escasa tolerancia a la frustracin. Tambin dice ser hiperactivo, inquieto, con necesidad de estar en continuo movimiento, como si tuviera un motor. Es inatento,

48

49

con dificultades para mantener la atencin durante periodos de tiempo largos, problemas a la hora de concentrarse en la lectura o actividades ldicas o del trabajo, desordenado, planifica mal sus obligaciones y no termina las tareas, se distrae con facilidad, evita hacer tareas que requieran un alto nivel de concentracin, deja las cosas para ms adelante, es olvidadizo. Finalmente reconoce ser muy introvertido, con escasas habilidades sociales y dificultades en las relaciones interpersonales, y presenta una autoestima muy baja. Exploracin psicopatolgica y fsica El paciente se encuentra consciente y orientado globalmente. Atento, abordable y colaborador. Aspecto ligeramente descuidado. Mantiene escaso contacto ocular con su interlocutor. Hipotmico, con escasa reactividad emocional, llanto contenido. Ansiedad referida y manifiesta, en forma de aumento de ansiedad basal, de predominio vespertino, sobre la que aparecen picos, sin llegar a ser ataques de pnico francos, con una frecuencia semanal; no signos de agorafobia ni hipocondra. Discurso espontneo, fluido, coherente, con ligero aumento de la presin del habla, centrado en malestar actual, verbalizando sentimientos de soledad y baja autoestima. No alteraciones formales o del contenido del pensamiento. Refiere nimo triste sin variacin circadiana, anhedonia anticipatoria no consumatoria, apata, fatigabilidad extrema, tendencia a la clinofilia, hiporexia con prdida ponderal de 7 kg en los ltimos dos meses, insomnio de mantenimiento con sueo poco reparador, dificultades de concentracin, tendencia al llanto, e irritabilidad y disforia. No sintomatologa psictica. Inquietud psicomotriz moderada sin llegar a la agitacin franca. Ideas pasivas de muerte, sin ideacin autoltica estructurada. Locus de control interno conservado. No auto-heteroagresividad. Juicio de realidad conservado. En el momento en que el paciente lleg a consulta presentaba sintomatologa abstinencial de intensidad moderada-intensa, en forma de temblor distal en miembros superiores, sudoracin profusa y clnica ansiosa. Su TAS era de 140 mm de Hg y su TAD de 90 mm de Hg. Se registr una frecuencia cardaca de 100 lpm. Su temperatura corporal era de 36C. Se realiz un ECG que no mostr alteraciones significativas. El resto de la exploracin fsica y neurolgica result ser normal, sin evidenciarse datos de Encefalopata de Wernicke.

Pruebas complementarias Pruebas analticas y mdicas - Bioqumica de sangre: LDH 515 UI/L (240-480 UI/L); GOT 95 UI/L (5-45 UI/L); GPT 61 UI/L (5-45 UI/L); GGT 187 UI/L (8-61 UI/L); Bilirrubina Total 2,62 /dl (0,20-1,10 mg/dl); cido rico 8,00 mg/dl (2,20-7,00 mg/dl); Colesterol 296 mg/100 (120-200 mg/100); cido flico > 20 ng/ml (2,60-18,70 ng/ml). Resto sin alteraciones significativas. - Estudio de lpidos: Colesterol 296 mg/100 (120-200 mg/100). Resto normal. - Perfil frrico: Hierro 302 g/100 ml (50-150 g/100 ml); Ferritina 665,0 ng/ml (30,0-400,0 ng/ml). Resto sin alteraciones. - Hemograma: Hematocrito 50,7% (41,0-49,0%); Volumen Corpuscular Medio 104 fl. (80,0-100,0 fl.). Resto normal. - Coagulacin: Sin alteraciones significativas. - Exploracin tiroidea: Parmetros dentro de la normalidad. - Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 70 lpm. Sin alteraciones. Escalas de valoracin - Escala Autoaplicada de Sntomas de TDAH en Adultos (ASRS-V1.1): Compatible con la presencia de sntomas de TDAH (puntuacin de 4/6 en la seccin A). - Escala de Valoracin de Wender Utah (WURS): Puntuacin de 59 (compatible con TDAH). - Escala de Impulsividad de Barrat (BIS 11): Puntuacin total= 89. Impulsividad cognitiva= 23. Impulsividad motora= 33. Impulsividad no planeada=33.

50

51

Test cognitivos - Continuous Performance Test (CPT): Aciertos AX= 60; Errores AX= 0; Tiempo de reaccin= 406; Comisiones A= 0; Comisiones X= 0; Comisiones otro= 0. - Stop-Signal Reaction Time (SSRT): Tiempo de reaccin a las letras= 604; Demora media de la Seal de Stop= 450; Porcentaje de respuestas correctas= 98%; Tiempo de reaccin a la Seal de Stop= 154. - Differential reinforcement for low-rate responding (DRLR): Respuestas= 74; Recompensas= 67; Eficiencia= 90.54%. Evaluacin neuropsicolgica Pruebas aplicadas: - Escala de Inteligencia WAIS III para adultos: Subtest de Clave de Nmeros, Semejanzas, Dgitos, Letras y Nmeros, Vocabulario, Cubos y Matrices. - Test de la Figura Compleja de Rey. - Test de Retencin Visual de Benton. - Trail Making Test (TMT) - Test Gestltico Visomotor de Bender. - Test de Cancelacin de Campanas. - Test de Aprenidizaje Espaa-Complutense (TAVEC). - Escala Weschler de Memoria (WMS III) - Test del Zoo de la BADS. - Test de Fluidez Verbal (FAS). - Test de Palabras y Colores de STROOP. - Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisonsin. Evaluacin de la funcin cognitiva: - Atencin y concentracin: El span atencional auditivo verbal se encuentra dentro de niveles normales (consigue repetir 6 dgitos en orden directo en el Subtest de Dgitos de la WAIS III); sin embargo, en dgitos inversos presenta una disminucin significativa, situndose por debajo de la media (solo consigue repetir 3 dgitos). Se observa una aceptable atencin sostenida y un buen funcionamiento perceptivo motor (no comete errores en el TMT A

y su tiempo de ejecucin se encuentra ajustado a la media poblacional). Sin embargo, el paciente presenta dificultades en cuanto a la atencin selectiva y el escaneo visual (el paciente comete 5 omisiones en el Test de Cancelacin de Campanas). - Velocidad de procesamiento: las pruebas que miden dicha aptitud (STROOP o la Clave de Nmeros de la WAISIII) se encuentran ligeramente por debajo de la media poblacional. - Percepcin y praxias: el paciente presenta unas ptimas capacidades visoespaciales y visoconstructivas en las pruebas que exploran dicha aptitud (Test de la Figura Compleja de Rey, Prueba de Cubos de la WAIS III y Test de Bender). - Memoria y aprendizaje: en la Escala de Weschler de Memoria sita por encima de la media poblacional, sobre todo, en la modalidad tanto inmediata como demorada y la memoria auditiva demorada. La curva de aprendizaje conseguida en TAVEC se muestra ascendente y de contenido aceptable, si bien, el rendimiento en el recuerdo a corto plazo y a largo plazo es mnimamente deficitario. En memoria visual inmediata el paciente obtiene una puntuacin media-alta medida a travs del Test de Retencin Visual de Benton. - Funcin ejecutiva: En la prueba de fluencia verbal su produccin es algo inferior a la media. Se observa una ptima flexibilidad cognitiva y un correcto aprendizaje a travs de claves externa durante la ejecucin del Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin. Se evidencia asimismo una pobre capacidad de planificacin y ciertos rasgos impulsivos durante la realizacin del Test del Zoo. Tiene un rendimiento por encima de la media en la Prueba de Matrices y la Prueba de Semejanzas de la WAIS III. Diagnstico - Eje I: Dependencia de alcohol (303.90). Dependencia de nicotina (305.1). Dependencia de cocana en remisin completa prolongada (304.50). Abuso de cannabis en remisin completa prolongada (305.20). Posible Juego Patolgico (312.31). Trastorno Adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo (duelo complicado) (309.28). Posible TDAH del adulto (314.01).

52

53

- Eje II: Rasgos lmites de personalidad (301.83) - Eje III: NE - Eje IV: Problema de relacin no especificado (Z63.9) Problema biogrfico (Z60.0) - Eje V: EEAG: 60 Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial se plante fundamentalmente con un Trastorno del Control de los Impulsos, un Trastorno de Personalidad del Clster B (fundamentalmente el trastorno lmite de personalidad) y con cuadros afectivos (principalmente un Episodio Depresivo Mayor). Cabe destacar que en el momento de la consulta el problema de dependencia de txicos del paciente era tan prominente, que enmascaraba mucha de la sintomatologa propia de TDAH en el adulto, a la vez que muchos sntomas que el paciente describa y que son propios de este trastorno, fueron interpretados como dentro del cuadro abstinencial a los txicos (especialmente la inquietud psicomotriz se asoci con la abstinencia a alcohol y benzodiacepinas), y esto dificult su diagnstico. Tratamiento Tras la administracin de medicacin ansioltica durante la consulta, se inici tratamiento de desintoxicacin alcohlica, en forma de pauta descendente hasta retirada, durante diez das, de Lorazepam (15 repartidos en cuatro tomas) y Oxcarbazepina 300 / 8 horas, complementado con la vitaminoterapia y el cido flico por va oral. Asimismo, se recomend iniciar el trmite de la ILT. Evolucin Tras faltar a varias de las citas previstas, el paciente acudi a la unidad con carcter urgente. Permaneca abstinente de alcohol desde su visita a los servicios de urgencias, con intenso craving e irritabilidad. No haba realizado correctamente la pauta de desintoxicacin con benzodiacepinas, de forma que haba persistido un consumo de las mismas a dosis altas, hasta el da en que las agot y no solicit una nueva prescripcin. En el momento en que fue atendido en la consulta, haba cesado

de forma brusca el consumo de Lorazepam haca 48 horas, presentando una sintomatologa abstinencial de benzodiacepinas de intensidad moderada, en forma de temblor distal en miembros superiores, intensa diaforesis, sensacin distrmica, e importante inquietud psicomotriz. La alcoholimetra result negativa, as como la tira de txicos en orina (con excepcin de las benzodiacepinas). Su temperatura corporal era de 36C, su TAS de 110 mm de Hg y su TAD de 70 mm de Hg, y su frecuencia cardiaca de 84 lpm. Persista la sintomatologa ansioso-depresiva de intensidad moderada, y las ideas pasivas de muerte, aunque el paciente reconoca una ligera mejora en su apetito y en la calidad del sueo. Se volvi a realizar tratamiento de desintoxicacin, nuevamente con una pauta descendente de Lorazepam e incrementando la dosis de Oxcarbazepina a 600 mg/ 8 horas, manteniendo la vitaminoterapia, e iniciando tratamiento con medicacin antidepresiva (Venlafaxina de accin retardada 150 mg/ 24 horas y Mirtazapina 15 mg/ 24 horas). Durante las siguientes visitas el paciente complet de manera satisfactoria la pauta de desintoxicacin de benzodiacepinas y alcohol, permaneciendo abstinente en el consumo de las dos sustancias, ambas objetivadas por la alcoholimetra y la tira de txicos en orina que se le realizaban en cada consulta. Se mantuvo el tratamiento farmacolgico previamente descrito. Sin embargo, persista un importante nivel de inquietud psicomotriz, que se objetivaba en la sala de espera, donde se observaba al paciente deambular de manera errtica y nerviosa, sin lograr permanecer sentado, y posteriormente en la consulta, donde el paciente no poda dejar de removerse en el asiento y mover las piernas. A nivel anmico, continuaba sin experimentar una mejora significativa a pesar del tratamiento farmacolgico prescrito, con excepcin de esa ligera mejora en el nmero total de horas de sueo y el apetito, previamente descritas. En este periodo de tiempo, el paciente present un consumo puntual de alcohol, que relacion con problemas intercurrentes con la familia de origen, y que no precis pauta de desintoxicacin, pero que motiv que se pactara con el paciente el inicio de tratamiento con Disulfiram y su derivacin a Psicologa. Ante la persistencia de la sintomatologa ansiosa, el rebote en el insomnio de mantenimiento y el importante nivel de inquietud psicomotriz experimentado por el paciente, durante los siguientes meses, se intentaron varias estrategias farmacolgicas. Se probaron distintos frmacos con propiedades sedativas para mejorar la calidad del sueo: Trazodona 100 mg/ 24 horas, Olanzapina 5-10 mg/ 24 horas, Mianserina 30 mg/ 24 horas, Pregabalina 75-150 mg/ 24 horas; y se increment paulatinamen-

54

55

te la Oxcarbazepina, hasta alcanzar una dosis mxima 2400 mg/ 24 horas, repartidos en tres tomas, para intentar controlar la sintomatologa ansiosa y la hiperactividad motora. Ante la pobre respuesta obtenida, planteamos el inicio de tratamiento con Metilfenidato de liberacin prolongada, comenzando con una pauta ascendente de 10 por semana, hasta llegar a 40 diarios en una sola toma matutina diaria. El paciente toler bien la medicacin pautada, sin presentar problemas de insomnio ni alteraciones del apetito. Describe menor nivel de inquietud y ansiedad, sintindose ms relajado, mejora anmica, y mejora en la calidad del sueo. Tambin refiere una mayor capacidad de autocontrol y ms capacidad de concentracin. Dada la mejora clnica presentada se hizo posible reducir la toma de Oxcarbazepina a 300 mg cada 12 horas, manteniendo el tratamiento antidepresivo. En la actualidad, el paciente ha continuado abstinente respecto al consumo de alcohol y otras drogas, se ha estabilizado a nivel anmico y ha disminuido su clnica ansiosa y la relacionada con la hiperactividad motora, lo que ha permitido al paciente normalizar su vida cotidiana y retomar su actividad laboral. Comentarios Este caso pone en relieve la importancia de la comorbilidad del TDAH del adulto y el TUS, y las dificultades que atae su diagnstico y manejo psicofarmacolgico. Como ya hemos sealado anteriormente, esta asociacin es muy frecuente. El hecho de padecer un TDAH implica un inicio ms precoz en el consumo de txicos, mayor duracin de la toxicomana, mayor gravedad en el consumo, menores tasas de remisin, menor duracin de los periodos de abstinencia y mayor resistencia al tratamiento. A su vez, el consumo de txicos puede exacerbar los sntomas del TDAH, tales como la impulsividad o la inatencin. En muchas ocasiones, el inicio precoz en el consumo de sustancias que se da en los individuos con TDAH puede enmascarar los sntomas propios de dicho trastorno, demorndose as su diagnstico y el inicio del tratamiento psicofarmacolgico, lo que ensombrece su pronstico. El hecho de que estas dos patologas concurran en un mismo individuo, va a suponer la presencia de mayores dificultades psicosociales, lo que a su vez puede contribuir a incrementar la vulnerabilidad hacia el uso de alcohol y otras drogas, y esto a su vez, a exacerbar los sntomas de TDAH, entrando en una espiral difcil de cortar. Por dicho motivo, es de suma importancia que los profesionales de la salud mental tengan presente la frecuente coexistencia de estas dos entidades para poder brindar al paciente un adecuado abordaje a su problema.

Bibliografa 1. Aviram RB, Rhum M, Levin FR (2001). Psychotherapy of adults with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder and psychoactive use disorder. J Psychother Pract Res. 2001 10: 179-186. 2. Bukstein O (2008). Substance abuse in patients with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Medscape J Med. 2009 31; 10(1):24. 3. Ramos-Quiroga JA, Trasovares MV, Bosch R, Nogueira M, Roncero C, Castells X, Martnez Y, Gmez N, Casas M (2007). Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y drogodepnedncias. Revista de Toxicomanas. 50: 23-28. 4. Valdizn JR, Izaguerri-Gracia AC (2009). Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad en adultos. Rev Neurol. 48 (2): 95-99. 5. Wilens TE, Fusillo S. When ADHD and substance use disorders intersect: relationship and treatment implications. Curr Psychiatry Rep. 2007;9(5):408-14.

56

57

Lesin frontal izquierda y sntomas TDAH

Martn Fernndez-Malloralas D.
1

Hospital Universitario Quirn, Madrid

Se trata de un adulto varn de 19 aos que tuvo un accidente con traumatismo craneoenceflico grave con 10 aos de edad. Fue intervenido quirrgicamente debido a que adems de una fractura craneal desarroll una hemorragia en el lbulo frontal. Desde siempre haba sido un nio activo, impulsivo y con poca o ninguna conciencia de peligro. A los dos aos tuvo una crisis epilptica de larga duracin, por lo que fue tratado con lamotrigina, con la que continua hoy en da sin efectos secundarios aparentemente (100 mg cada 24 horas). El EEG ha mostrado un foco epileptiforme coincidente con la lesin en las numerosas ocasiones en que se ha realizado, sin embargo, el paciente se encuentra asintomtico desde el punto de vista crtico desde la instauracin del tratamiento. La resonancia magntica cerebral muestra una extensa rea de gliosis secundaria a evolucin de contusin cerebral frontal izquierda de predominio basal, con secuelas de sangrado con depsito de hemosiderina y ampliacin del asta frontal izquierda (FIGURA 1). El paciente se presenta en nuestra consulta acompaado de la familia por dificultades en el autocontrol y mantenimiento de la atencin. Ha repetido varios cursos y ahora se encuentra en primero de bachillerato. El desarrollo psicomotor haba resultado normal. El problema de atencin se refleja sobre todo en tareas ingratas (colegio, deberes, tareas domsticas...). En tareas de otra ndole, generalmente divertidas, no suele haber ningn tipo de problema. Despistado. Olvidadizo desde siempre. Tiende a dispersarse o distraerse con cualquier cosa. No existe un ensimismamiento evidente. Le cuesta terminar las tareas, y a veces iniciarlas cuando no le gustan.

Se equivoca mucho en aritmtica. Duda mucho en ortografa. Es adems movido, inquieto. Reclama atencin. Impulsivo, especialmente de forma verbal. Atrevido. Disruptivo a veces por exceso de confianza. Hablador, interrumpe conversaciones. Llamadas de atencin, a pesar de su edad. Retador en general. Su relacin con otros chicos es aceptable. Con los padres, se muestra impulsivo o irritable ocasionalmente. Todo le sienta mal, cualquier cosa la respuesta es no. Los profesores se quejan sobre su rendimiento acadmico y lo justifican por estos aspectos referidos. Ha tenido problemas de aprendizaje en lecto-escritura. Mejor la lectura que la escritura. No tiene una letra muy mala, pero solo si se centra, cuando no lo hace es anrquica. No tics ni esterotipias. Los test neuropsicolgicos demuestran una inteligencia normal con dficit en los aspectos concernientes a la memoria de trabajo. Dificultades importantes en organizacin y planificacin. La puntuacin en la escala Conners es caracterstica de TDAH. Se realiza un CPT-II que es patolgico con un intervalo de confianza del 90%. El test de Wisconsin es normal. Los test de lectura no demuestran alteraciones. Debido a que el paciente cumple los criterios DSM-IV para TDAH se decide tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada a dosis de 30 mg por la maana y 20 mg durante el almuerzo. Desde la introduccin del tratamiento la conducta mejora ostensiblemente, incluyendo la irritabilidad y el negativismo. Tambin mejora la hipercinesia, mostrando menos conducta hipercintica en cualquier situacin, pero especialmente cuando lee o escribe. Las discusiones con su madre tambin se reducen. No aparece empeoramiento ni clnico ni neurofisiolgico de sus crisis epilpticas. Se obtiene una clara mejora curricular, aprobando el curso sin problemas, por lo que se decide continuar con tratamiento hasta prxima fecha. Comentario El dficit de atencin y la sintomatologa TDAH en general es frecuente tras producirse un dao cerebral tras un traumatismo crneo-enceflico durante la infancia55. Aunque la literatura concerniente al diagnstico de TDAH es sorprendentemente escasa, no cabe duda de que las partes ms anteriores de los lbulos frontales (reas 9 a 12 y 45 a 47), tambin conocidas como reas premotoras, tiene que ver con el inicio de las acciones planeadas y el control ejecutivo de las operaciones mentales, incluso la expresin emocional56. En general, cuando se habla de aspectos cognitivos y conductuales de la funcin del lbulo frontal se hace referencia a las partes ms anteriores (premotoras) ms que a

58

59

las partes motoras y lingsticas56. Phineas Cage era un trabajador de ferrocarril, capacitado y temeroso de Dios que se volvi irreverente, despistado, irresponsable y vacilante tras sufrir una lesin causada por una explosin que le clav una gran barra de hierro en los lbulos frontales. Otro ejemplo igual de impresionante fue el de un paciente (llamado paciente de Dandy) que fue sometido a una lobotoma frontal bilateral durante la remocin de un meningioma56. En general, los pacientes con lesin post-traumtica o tras lobotoma del lbulo frontal experimentan muchos de los sntomas predecibles en el TDAH: vacilacin, cambios de humor, actuar sin atender a las consecuencias, dificultad en la solucin a los problemas de la vida diaria, pero sobre todo un dficit de atencin marcado (o bien una importante tendencia a perseverar en determinadas tareas) sin que exista ninguna deficiencia intelectual. Cabe destacar que estos extensos estudios clnicos se desarrollaron hace ms de 60 aos, por lo que el conocimiento de estos problemas en pacientes con lesiones frontales es antiguo56. No obstante, las diferentes regiones afectadas pueden inducir sntomas diferentes (que encajaran con diferentes subtipos de TDAH). Por un lado el sndrome de apata y falta de iniciativa se relacionara con lesiones de las convexidades sagital o mediodorsal y el estado jocoso, imprudente y socialmente inapropiado con lesiones frontales orbitarias y dorsolaterales56. Rylander, mediante pruebas neuropsicolgicas, demostr que los pacientes con lesiones de cualquier lbulo frontal muestran ligera elevacin del humor, con aumento de la locuacidad y tendencia a hacer chistes, falta de tacto, incapacidad para adaptarse a situaciones nuevas, inestabilidad del humor y prdida de la iniciativa, cambios que se reconocen con lesiones unilaterales o bilaterales, pero con mayor frecuencia en estas ltimas57. Las lesiones de las regiones orbitales mediales del lbulo frontal parecen ser las responsables con mayor frecuencia de estos problemas. Muchas veces existe una anosmia unilateral asociada como consecuencia del traumatismo56. Desde el punto de vista farmacolgico, Willmott et al han observado en un estudio aleatorizado controlado con placebo, que el metilfenidato mejora la velocidad del procesamiento de la informacin durante la rehabilitacin de pacientes con dao cerebral post-traumtico58. Otro estudio de similares caractersticas demostr que la administracin de metilfenidato mejora el funcionamiento cognitivo secundario al dao cerebral post-traumtico. Los efectos eran ms evidentes en relacin con el tiempo de reaccin de la memoria de trabajo59. Whyte et al tambin encontraron efectos muy positivos con dosis bajas de metilfenidato en pacientes con dao cerebral post-traumtico60.

La reciente revisin sistemtica de Silvan et al demostr que existe un beneficio potencial para el tratamiento de la falta de atencin en pacientes con dao cerebral adquirido no-progresivo61. Por otro lado, estudios en modelo animal han sugerido que la administracin diaria de metilfenidato mejora las neurotransmisin dopaminrgica estriatal en ratas con lesiones cerebrales traumticas62. La literatura al respecto, que especifique la eficacia del metilfenidato en pacientes con lesin frontal post-traumtica, es muy escasa; paradjicamente, al menos desde el punto de vista terico, parecen magnficos candidatos a ser tratados con este frmaco, tal y como sucede en el caso comentado. Bibliografa 1. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez B, Munoz-Jareno N. Eficacia sostenida del metilfenidato de liberacion osmotica: estudio en 266 casos. Rev Neurol 2009;48:339-45. 2. Pardos A, Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM. Habilidades sociales en el trastorno por deficit de atencion/hiperactividad. Rev Neurol 2009;48 Suppl 2:S107-11. 3. Barkley RA. Challenges in diagnosing adults with ADHD. J Clin Psychiatry 2008;69:e36. 4. Wilens TE, Biederman J, Faraone SV, Martelon M, Westerberg D, Spencer TJ. Presenting ADHD symptoms, subtypes, and comorbid disorders in clinically referred adults with ADHD. J Clin Psychiatry 2009;70:1557-62. 5. Kurscheidt JC, Peiler P, Behnken A, et al. Acute effects of methylphenidate on neuropsychological parameters in adults with ADHD: possible relevance for therapy. J Neural Transm 2008;115:357-62. 6. Reimherr FW, Williams ED, Strong RE, Mestas R, Soni P, Marchant BK. A double-blind, placebo-controlled, crossover study of osmotic release oral system methylphenidate in adults with ADHD with assessment of oppositional and emotional dimensions of the disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:93-101. 7. Nair R, Moss SB. Management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: focus on methylphenidate hydrochloride. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:421-32. 8. Ponsa I, Ramos-Quiroga JA, Ribases M, et al. Absence of cytogenetic effects in children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder treated with methylphenidate. Mutat Res 2009;666:44-9. 9. Godfrey J. Safety of therapeutic methylphenidate in adults: a systematic review of the evidence. J Psychopharmacol 2009;23:194-205.

60

61

10. Fernandez-Jaen A. Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad y retraso mental. Rev Neurol 2006;42 Suppl 2:S25-7. 11. Pearl PL, Weiss RE, Stein MA. Medical mimics. Medical and neurological conditions simulating ADHD. Ann N Y Acad Sci 2001;931:97-112. 12. Stein MA. Medical mimics and differential diagnosis in adult ADHD. CNS Spectr 2008;13:14-6. 13. Barcia D. Acerca del reencuentro entre la neurologia y la psiquiatria. Reflexiones de un viejo neuropsiquiatra. Rev Neurol 2007;45:746-54. 14. Reynolds EH, Trimble MR. Epilepsy, psychiatry, and neurology. Epilepsia 2009;50 Suppl 3:50-5. 15. Raja M. Neurological diagnoses in psychiatric patients. The uncertain boundaries between neurology and psychiatry. Ital J Neurol Sci 1995;16:153-8. 16. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:3-7. 17. Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry 2005;57:456-63. 18. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry 2003;48:546-54. 19. Biederman J, Mick E, Spencer T, et al. An open-label trial of OROS methylphenidate in adults with late-onset ADHD. CNS Spectr 2006;11:390-6. 20. Boonstra AM, Kooij JJ, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK. Does methylphenidate improve inhibition and other cognitive abilities in adults with childhood-onset ADHD? J Clin Exp Neuropsychol 2005;27:278-98. 21. Edel MA, Pfutze EM, Lieder A, et al. Self concept, action control and ADHD symptoms under methylphenidate treatment in adults with ADHD. Pharmacopsychiatry 2009;42:109-13. 22. Sobanski E, Sabljic D, Alm B, et al. Driving-related risks and impact of methylphenidate treatment on driving in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Neural Transm 2008;115:347-56. 23. Buitelaar JK, Ramos-Quiroga JA, Casas M, et al. Safety and tolerability of flexible dosages of prolonged-release OROS methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:457-66.

24. Jain U, Hechtman L, Weiss M, et al. Efficacy of a novel biphasic controlled-release methylphenidate formula in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: results of a double-blind, placebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2007;68:268-77. 25. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Pardos A, CallejaPerez B, Munoz Jareno N. Clinical and cognitive response to extended-release methylphenidate (Medikinet(R)) in attention deficit/ hyperactivity disorder: Efficacy evaluation. Adv Ther 2010. 26. Rosler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. A randomised, placebo-controlled, 24-week, study of low-dose extended-release methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:120-9. 27. Olfson M, Marcus SC, Zhang HF, Wan GJ. Continuity in methylphenidate treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Manag Care Pharm 2007;13:570-7. 28. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. Neuropsychological functioning. In: ADHD in adults : what the science says. New York: Guilford Press; 2008. 29. Cohen AL, Shapiro SK. Exploring the performance differences on the flicker task and the conners continuous performance test in adults with ADHD. J Atten Disord 2007;11:49-63. 30. Advokat C, Martino L, Hill BD, Gouvier W. Continuous Performance Test (CPT) of college students with ADHD, psychiatric disorders, cognitive deficits, or no diagnosis. J Atten Disord 2007;10:253-6. 31. Fernandez-Jaen A, Martin Fernandez-Mayoralas D, Calleja-Perez B, Moreno-Acero N, Munoz-Jareno N. Efectos del metilfenidato en los procesos cognitivo-atencionales.Uso de los test de ejecucion continuada. Rev Neurol 2008;46 Suppl 1:S47-9. 32. Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, et al. Executive functioning in high-IQ adults with ADHD. Psychol Med 2010:1-10. 33. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neuropsychology 2004;18:485-503. 34. Paslakis G, Kiefer F, Diehl A, Alm B, Sobanski E. [Methylphenidate : Therapy option for adults with ADHD and comorbid substance use disorder?]. Nervenarzt 2010. 35. Landolt H. Some clinical EEG correlations in epileptic psychoses (twilight states). EEG Clin Neurophysiol 1953;5:121. 36. Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced normalization: clinical and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 Suppl 10:S57-64.

62

63

37. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhood epilepsy, attention problems, and ADHD: review and practical considerations. Semin Pediatr Neurol 2005;12:222-8. 38. Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, Ambrosius WT. ADHD and epilepsy in childhood. Dev Med Child Neurol 2003;45:50-4. 39. Hermann B, Jones J, Dabbs K, et al. The frequency, complications and aetiology of ADHD in new onset paediatric epilepsy. Brain 2007;130:3135-48. 40. Hesdorffer DC, Ludvigsson P, Olafsson E, Gudmundsson G, Kjartansson O, Hauser WA. ADHD as a risk factor for incident unprovoked seizures and epilepsy in children. Arch Gen Psychiatry 2004;61:731-6. 41. Williams J, Griebel ML, Sharp GB, et al. Differentiating between seizures and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in a pediatric population. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:565-8. 42. Williams J, Lange B, Phillips T, et al. The course of inattentive and hyperactive-impulsive symptoms in children with new onset seizures. Epilepsy Behav 2002;3:517-21. 43. Williams J, Schulz EG, Griebel ML. Seizure occurrence in children diagnosed with ADHD. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:221-4. 44. Dunn DW, Austin JK, Perkins SM. Prevalence of psychopathology in childhood epilepsy: categorical and dimensional measures. Dev Med Child Neurol 2009;51:364-72. 45. Kaufmann R, Goldberg-Stern H, Shuper A. Attention-deficit disorders and epilepsy in childhood: incidence, causative relations and treatment possibilities. J Child Neurol 2009;24:727-33. 46. Laporte N, Sebire G, Gillerot Y, Guerrini R, Ghariani S. Cognitive epilepsy: ADHD related to focal EEG discharges. Pediatr Neurol 2002;27:307-11. 47. Deonna T, Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children. London: Cambridge University Press; 2005. 48. Fernandez-Mayoralas DM, Fernandez-Jaen A, Munoz-Jareno N, Calleja-Perez B, Arroyo-Gonzalez R. Eficacia del levetiracetam en un paciente con tics motores cronicos, epilepsia rolandica y trastorno de la atencion y del comportamiento. Rev Neurol 2009;49:502-3. 49. Fernandez-Jaen A, Fernandez-Mayoralas DM, Munoz-Jareno N, Calleja-Perez B. An open-label, prospective study of levetiracetam in children and adolescents with Tourette syndrome. Eur J Paediatr Neurol 2009;13:541-5. 50. Halevy A, Shuper A. Methylphenidate induction of complex visual hallucinations. J Child Neurol 2009;24:1005-7.

51. Rashid J, Mitelman S. Methylphenidate and somatic hallucinations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:945-6. 52. Gross-Tsur V, Joseph A, Shalev RS. Hallucinations during methylphenidate therapy. Neurology 2004;63:753-4. 53. Gobbi G, Giovannini S, Boni A, Visconti P, Beghi M, Cornaggia CM. Catatonic psychosis related to forced normalization in a girl with Dravets syndrome. Epileptic Disord 2008;10:325-9. 54. Tucker GJ, Neppe VM. Neurology and psychiatry. Gen Hosp Psychiatry 1988;10:24-33. 55. Kramer ME, Chiu CY, Walz NC, et al. Long-term neural processing of attention following early childhood traumatic brain injury: fMRI and neurobehavioral outcomes. J Int Neuropsychol Soc 2008;14:424-35. 56. Ropper AH, Adams RD, Victor M, Brown RH. Neurologic disorders caused by lesions in particular parts of the cerebrum. In: Adams and Victors principles of neurology. In. 8th ed. New York: McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2005:385-413. 57. Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1948;27 (1 vol.):691-705. 58. Willmott C, Ponsford J. Efficacy of methylphenidate in the rehabilitation of attention following traumatic brain injury: a randomised, crossover, double blind, placebo controlled inpatient trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:552-7. 59. Kim YH, Ko MH, Na SY, Park SH, Kim KW. Effects of single-dose methylphenidate on cognitive performance in patients with traumatic brain injury: a double-blind placebo-controlled study. Clin Rehabil 2006;20:24-30. 60. Whyte J, Hart T, Vaccaro M, et al. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:40120. 61. Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB. Pharmacotherapy for treatment of attention deficits after non-progressive acquired brain injury. A systematic review. Clin Rehabil 2010;24:110-21.62. Wagner AK, Drewencki LL, Chen X, et al. Chronic methylphenidate treatment enhances striatal dopamine neurotransmission after experimental traumatic brain injury. J Neurochem 2009;108:986-97.

64

65

El tiempo perdido
Sanz Granado O.

Equipo de salud mental del distrito 3. Hospital Militar. Burgos

Objetivos Exponer el caso de un paciente adulto con TDAH no diagnosticado en la infancia, su elevada comorbilidad y la importancia de detectarlo cuanto antes. Mtodos Se trata de un varn de 37 aos, casado, con dos hijas de ocho y cinco aos, de profesin vigilante de seguridad y sin antecedentes de tratamiento psiquitrico previo. Acudi por primera vez a consulta psiquitrica ambulatoria en mayo de 2003, remitido por su mdico de AP para valoracin de un cuadro ansioso y depresivo. Refera que desde haca dos aos se encontraba continuamente nervioso, impaciente, irritable y con dificultades para concentrarse. Consuma alcohol y cocana con un patrn compulsivo, y el consumo de cocana le centraba y tranquilizaba. Vena presentando descontrol en el juego (mquinas tragaperras) con prdidas econmicas cada vez mayores y fugas del domicilio ante diversos desencadenantes subjetivamente estresantes. Todo ello haba interferido gravemente en su funcionamiento sociolaboral y familiar, y haba provocado un estado de nimo depresivo con ideas de muerte en los ltimos meses. Durante el tiempo inicial de seguimiento precis varios ingresos psiquitricos en la Unidad de Hospitalizacin y recibi diversos diagnsticos: abuso de cocana, abuso de alcohol, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad no especificado, trastorno distmico, fobia social y trastorno lmite de la personalidad. En abril de 2005 ingres en una Unidad de Patologa Dual donde permaneci dos meses, y desde entonces se ha mantenido abstinente de txicos. Por otra parte, de febrero a mayo de 2006 realiz seguimiento en un Hospital de Da. Desde 2003 hasta 2006 se ensayaron mltiples tratamientos psicofarmacolgicos (antidepresivos, ansiolticos, antiepilpticos y antipsicticos) con escasa respuesta. El cuadro ansioso y depresivo, la impulsividad, la ansiedad social y su deterioro en todas las reas se fue cronificando.

En agosto de 2008 se retom el caso investigando de forma retrospectiva la infancia del paciente, y refiriendo que desde nio haba sido muy movido, incapaz de organizarse o planificar tareas, con dificultad para mantener la atencin, dificultades acadmicas y en el comportamiento escolar y familiar. Siempre estaba nervioso, intranquilo, impaciente. Se realiz el cuestionario autoinformado de cribado de TDAH del adulto ASRS-V1.1, cumpliendo marcadamente los items necesarios para la sospecha del trastorno, y ante las quejas mnsicas y de atencin-concentracin que vena verbalizando el paciente se efectu un estudio neuropsicolgico con las siguientes conclusiones: Dficit grave en velocidad de procesamiento, atencin sostenida, flexibilidad cognitiva, autorregulacin y capacidad de inhibir la interferencia. Deficit moderado en lectura y escritura. Dficit leve en evocacin categorial semntica y fonolgica, planificacin y capacidad de razonamiento abstracto. Conservacin de la orientacin temporal, espacial y personal, memoria verbal reciente y diferida, praxis ideomotora, ideacional y constructiva grfica, expresin y comprensin, denominacin, control mental y atencional. Se comenz tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada en escalada de dosis hasta 1 mg/kg/da, y progresivamente se fue disminuyendo el tratamiento que vena realizando hasta suspender (escitalopram, clonacepam y quetiapina). La mejora fue espectacular desde que se alcanzaron dosis teraputicas con metilfenidato, y en la actualidad ha recuperado totalmente su funcionamiento global. No ha presentado problemas de tolerancia. Resultados La sospecha diagnstica de TDAH y su tratamiento especfico han logrado la remisin de sntomas y la normalizacin del funcionamiento global del paciente Conclusiones Teniendo en cuenta la elevada comorbilidad asociada, el TDAH debe estar siempre presente en nuestras posibilidades de diagnstico en el adulto, explorando de forma retrospectiva y sistemtica la infancia ( si es posible adems informacin de un familiar) y ayudndonos con test de cribado validados. El tratamiento especfico puede conseguir una mejora en algunos casos espectacular tanto del trastorno en cuestin como de las patologas comrbidas.

66

67

comorbilidad esquizofrenia, tdah y dependencia de cannabis: Un reto terapetico. Patologia dual en esquizofrenia, tdah y cannabis
Mateu Codina, G., Diaz Digon L., Morro Fernandez L.

Unidad de Patologa Dual. Centre Frum - Hospital del Mar, Barcelona

Introduccin
La relevancia de este caso clnico radica en presentar el manejo farmacolgico de una caso de esquizofrenia resistente en un paciente con comorbilidad con TDAH y cnnabis as como remarcar la mayor gravedad psicopatolgica, menor respuesta a la teraputica psicofarmacolgica y peor pronstico que comporta dicha comorbilidad.

dedo mano izquierda que requiri varias intervenciones quirrgicas. Seccin del tendn profundo del 3 y 4 dedos de la mano derecha tras sufrir lesin por arma blanca en contexto de episodio de heteroagresividad en domicilio que precis de sutura tendinosa. Retraso de crecimiento en seguimiento por el servicio de endocrinologa de zona y orientado como pubertad diferida (no llev a cabo seguimiento regular). Psiquitricos: inici seguimiento psiquitrico a los 15 aos por conducta desafiante. Se diagnostic de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), instaurndose tratamiento con risperidona a dosis de 2 mg/da (cumplimiento irregular del tratamiento). A partir de los 17 aos recibi por primera vez el diagnstico de trastorno de la personalidad e inici tratamiento con oxcarbamazepina con escasa mejora clnica. Posteriormente precis dos ingresos hospitalarios en la unidad de agudos de psiquiatra infanto-juvenil a raz de la presencia de trastornos conductuales con heteroagresividad asociados a ideacin delirante de perjuicio centrada en su familia. Inici entonces tratamiento con risperidona de depsito (37,5 mg cada dos semanas), sertralina (100 mg/da) asociada a atomoxetina, mostrando un cumplimiento irregular de la pauta psicofarmacolgica y del rgimen de visitas ambulatorias y presentando una remisin clnica parcial. Historia de consumo de sustancias adictivas - Nicotina: inicio del consumo a los 16 aos. Fumador habitual de aproximadamente unos 10 cigarrillos/da con patrn de dependencia. Sin perodos de abstinencia significativos. - Cnnabis: inicio del consumo a los 16 aos. Consumo de 5-6 porros da con patrn de dependencia. Sin perodos de abstinencia significativos. - Cocana: inicio del consumo de cocana esnifada a los 17 aos. Patrn de consumo ocasional sin cumplir criterios de abuso o dependencia. Enfermedad actual Coincidiendo con el abandono del tratamiento en agosto de este ao, y segn nos informa la familia, el paciente se ha venido mostrando gra-

Presentacin del caso

Motivo de consulta Hombre de 19 aos que acude a urgencias de nuestro centro en ambulancia y acompaado de la familia presentando trastornos conductuales (predominantemente agresividad hacia la familia) en contexto de consumo de cnnabis. Antecedentes familiares Se desconocen antecedentes psiquitricos de inters. Antecedentes personales Psicobiografa: parto y embarazo normal. Sin alteraciones en el desarrollo psicomotor o del lenguaje. Sociofamiliares: es el menor de dos hermanos (hermano de 19 aos). Padres separados cuando el paciente tena cuatro aos. Ha convivido con la madre hasta hace unos 3 meses. Estudios hasta 2 curso de ESO sin haberlo finalizado y siendo expulsado del instituto. ltimamente ha realizado un mdulo formativo en un centro privado. Actualmente pendiente de realizar trabajos comunitarios por delitos menores. Orgnicos: no existe conocimiento de alergias medicamentosas. A los 5 aos sufri una quemadura de primer grado en primer

68

69

dualmente ms desconfiado e intranquilo, llegando a presentar episodios de heteroagresividad fsica y verbal hacia la familia. Asimismo, se han objetivado soliloquios y conductas alucinatorias verbalizando en varias ocasiones la sensacin de que la gente tiene la capacidad de saber lo que piensa y que hablan de l constantemente. La familia tambin informa sobre la existencia de un patrn desorganizado del hbito alimentario y del ritmo sueo-vigilia. El paciente niega esta sintomatologa, aunque admite haber aumentado el consumo de cnnabis en las ltimas semanas. El paciente se halla consciente y orientado en persona y tiempo, as como parcialmente desorientado en espacio. Aspecto conservado. Contacto poco sintnico. Temple hostil, suspicaz. Escasa colaboracin. Destaca importante inquietud psicomotriz que le impide mantener la atencin y permanecer sentado durante la entrevista. Constantes manifestaciones verbales heteroagresivas hacia la madre. La familia informa de marcada hiporexia e insomnio global en las ltimas semanas. Discurso espontneo, fluido, centrado en la minimizacin de sntomas y en el que se intuye cierta ideacin paranoide de perjuicio respecto a su familia. No es posible valorar la estructuracin del delirio y el patrn de consumo por falta de colaboracin. Niega alucinaciones audioverbales. Durante su estancia en el servicio de urgencias se objetivan risas inmotivadas que se alternan con episodios de llanto espontneo. Pruebas complementarias Analtica general: bioqumica, funcin renal y heptica, hemograma, vitamina B12, cido flico y hormonas tiroideas dentro de los parmetros de normalidad. Diagnsticos - Esquizofrenia paranoide subcrnica con reagudizacin aguda [295.30] - Trastorno por deficit de atencin con hiperactividad [314.01] - Dependencia de cannabis, continua [304.31] Tratamiento - Clozapina 100 : 1-0-2 - Lamotrigina 100 : 1-0-1 - Amisulpride 400 : 1-0-2

- Clonazepam 0,5 mg : 2-2-2 - Metilfenidato de liberacin prolongada 30mg : 1-0-0 Evolucin Al principio del ingreso el paciente presenta clnica psictica persistente, reconociendo la existencia de un espritu de una nia que tiene una importante influencia sobre l, de tal modo que en ocasiones le obliga a mentir o a realizar ciertas actividades. Explica que este espritu se le introdujo a raz de tener relaciones sexuales con una mujer casada (que era, adems, la madre de un amigo suyo). Tambin explica que el efecto de este espritu se extiende llegando a afectar a otros pacientes o al personal sanitario. Temple suspicaz mantenido. En diversas ocasiones pregunta si las explicaciones dadas por el personal sanitario son ciertas o bien son fruto del efecto del espritu sobre ellos que, de alguna manera, les obligara a mentir. Nula conciencia de enfermedad (tanto respecto al consumo de sustancias como al trastorno psictico). Refiere inquietud y manifiesta ganas de marcharse de alta; refiere que tiene la intencin de ir a casa de la mujer que le transmiti el espritu para que se lo quite. Se inicia tratamiento con risperidona (hasta 9 mg/da), levomepromazina (35 gotas/da) y clonazepam (3 mg/da), demorando el tratamiento especfico para el TDAH a la espera de la remisin de clnica psictica. En los das posteriores el paciente presenta incremento paulatino de la ansiedad con manifestaciones delirantes y alucinatorias ms francas (a las alucinaciones audioverbales se aaden tambin alucinaciones hpticas) y con mayor componente de descontrol conductual. En todo momento se muestra autoreferencial e interpretativo respecto al personal de sala con episodios de inquietud psicomotriz que requieren de contencin mecnica puntual. Se aade progresivamente olanzapina (hasta 30 mg/da) y se sustituye la levomepromazina por clotiapina (hasta 80 mg/da) con escasa mejora del cuadro mrbido. Dada la manifiesta resistencia a las diversas pautas antipsicticas se decide iniciar pauta con clozapina hasta una dosis de 300 mg/da. Se retira olanzapina, manteniendo un tiempo la risperidona con escasa efectividad, sustituyndose finalmente por amisulpride (hasta 1200 mg/da). Una semana despus y sin que se objetiven cambios significativos en la clnica del paciente se decide iniciar tratamiento potenciador con

70

71

lamotrigina (inicio con 25 mg/da mantenido durante dos semanas; posteriormente mantenemos otras dos semanas a dosis de 50 mg/da, una semana 100 mg/da y, finalmente, llegando a una dosis de mantenimiento con 200 mg/da). Tras dos semanas del inicio del tratamiento con lamotrigina se objetiva una significativa mejora de la clnica delirante, franca reduccin de las conductas alucinatorias y mayor autocontrol comportamental. Una vez remitida la clnica psictica se inicia tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada hasta 30 mg/da con mejora de la clnica de hiperactividad e irritabilidad. Comentarios Cmo se puede apreciar en lo anteriormente referido, el caso que nos ocupa presenta una gravedad psicopatolgica considerable. En un estudio retrospectivo previo se pudo apreciar como los pacientes afectos de esquizofrenia que tenan un historial previo de TDAH presentaban un perfil caracterizado por una aparicin ms temprana de la psicosis, una peor respuesta a los neurolpticos as como un peor pronstico de la enfermedad1. As mismo, en la literatura podemos encontrar evidencias de la eficacia que el tratamiento adyuvante con lamotrigina tiene respecto a la mejora tanto de los sntomas positivos como los sntomas negativos en pacientes esquizofrnicos que presentan resistencia al tratamiento con clozapina2,3. Los resultados obtenidos en un reciente metaanlisis indican que aproximadamente el 20-30% de los pacientes afectos de esquizofrenia resistente a la clozapina podran obtener un beneficio clnico significativo con el tratamiento adyuvante con lamotrigina2. Adems, estudios recientes han demostrado eficacia de la lamotrigina para reducir el ansia de consumo y el uso de la cocana, el alcohol y los inhalantes (dicha accin podran deberse a la capacidad de inhibir la liberacin de glutamato que se ha postulado como uno de los mecanismos directamente relacionados con la adiccin de sustancias)4. Asimismo, el glutamato tambin se postulado como un elemento que podra tener un cierto papel en la patofisiologa y el tratamiento de la esquizofrenia5. Teniendo en cuenta todo lo previamente citado, pensamos que sera beneficioso considerar la posibilidad de incluir el tratamiento con lamotrigina en aquellos pacientes afectos de esquizofrenia con resistencia a la clozapina y, en especial, aquellos con consumo de sustancias concomitante y/o diagnstico previo de TDAH.

Bibliografa 1. Elman I, Sigler M, Kronenberg J, Lindenmayer JP, Doron A, Mendlovic S, et al. Characteristics of patients with schizophrenia successive to childhood attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Isr.J.Psychiatry Relat.Sci. 1998;35(4):280-286. 2. Tiihonen J, Wahlbeck K, Kiviniemi V. The efficacy of lamotrigine in clozapine-resistant schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr.Res. 2009 Apr;109(1-3):10-14. 3. Goff DC, Keefe R, Citrome L, Davy K, Krystal JH, Large C, et al. Lamotrigine as add-on therapy in schizophrenia: results of 2 placebo-controlled trials. J.Clin.Psychopharmacol. 2007 Dec;27(6):582589. 4. Gass JT, Olive MF. Glutamatergic substrates of drug addiction and alcoholism. Biochem.Pharmacol. 2008 Jan 1;75(1):218-265. (5) Kerner B. Glutamate Neurotransmission in Psychotic Disorders and Substance Abuse. Open Psychiatr.J. 2009 Jan 1;3:1-8.

72

73

Debajo del cuerpo perfecto

Sanz Garcia O.
1

UHPP C. penitenciario Brians 1, Barcelona L.R.P. es un varn que acude a la consulta de psiquiatra del Centro Penitenciario Brians 2 en junio de 2008, cuando tena la edad de 37 aos. El paciente estaba preso desde mayo-2007 (preventivo en el Centro Penitenciario Homes Barcelona) y penado desde mayo-2008, con una condena de 13 aos por mltiples robos cometidos en un intervalo de tiempo corto. El paciente es hijo nico. Mantiene relacin estable de pareja, en vas de separacin. Sin hijos. Estudi EGB, sin concluir los estudios. Posteriormente ha tenido diferentes trabajos poco cualificados. El paciente acude a la consulta derivado por el mdico del mdulo. En la hoja de interconsulta se recoge: Paciente que presenta ansiedad y ganas de consumir. Tendencia a comportamientos agresivos. Crisis pseudocomiciales de ausencia, con EEG normal. Ruego valoracin. En la primera entrevista se recoge como motivo fundamental el craving fundamentalmente de cocana, pero tambin de otras sustancias como anabolizantes esteroideos o medicacin hipnosedante. En cuanto a sus hbitos txicos se recoge inicio de hbito tabquico a los 12 aos (aproximadamente 30 cigarrillos mg/da en los ltimos aos). A los 16 aos inicia consumo de cannabis. A los 18 aos, durante el servicio militar (en la Legin) comenz a consumir herona, desarrollando enseguida una dependencia, para la cual hizo diversos tratamientos. Durante uno de ellos (deshabituacin en una Comunidad Teraputica) inici el consumo de cocana. Dicho consumo casi desde el principio fue endovenoso, llegando a consumir hasta 20 gramos al da. Adems de ello, hasta su entrada en prisin, consuma dosis elevadas de anabolizantes esteroideos, sin control mdico, as como dosis de alprazolam alrededor de 30 mg/da. Durante este tiempo reconoce haber tenido 14 episodios de sobredosis. Respecto a los antecedentes, no se detectan antecedentes familiares de enfermedad psiquitrica. A nivel de antecedentes personales psiquitricos, el paciente ha mantenido seguimiento irregular en la red de atencin para toxicomanas, pero no en la de salud mental. Como antecedentes somticos destaca la presencia de hepatitis C, as como frecuentes lesiones musculares por sobrecarga.

En la exploracin psicopatolgica el paciente est consciente, orientado, colaborador. Pensamiento organizado, sin contenidos delirantes. Tendencia a la verborrea invasiva, contestando antes de terminar las preguntas, impulsividad elevada que se manifiesta en diversas reas (entre ellas, mltiples autolesiones), agresividad contenida, alteracin de la percepcin de la autoimagen corporal (se ve delgado a de pesar tener un cuerpo musculado con 1.70 m de estatura y 93 kg de peso). Quejas de hipoorexia, sin que haya habido prdida de peso. Labilidad afectiva. Tambin destaca el gran nmero de visitas que ha tenido el paciente por parte de personal sanitario (mdicos, DUE), alcanzando la cifra de 172 en el ltimo ao. Con todo ello el paciente es diagnosticado de Trastorno por dependencia de mltiples sustancias, Trastorno dismrfico corporal (vs Trastorno de la conducta alimentaria no especificado, ya que la vigorexia an no est presente como tal en las clasificaciones) y Trastorno lmite de la personalidad. Durante los primeros meses de seguimiento se mantiene el tratamiento previo (alprazolam 12 mg/d, y quetiapina 300 mg/d en dosis nica vespertina), aadiendo diversos antidepresivos (duloxetina, paroxetina) as como timorreguladores (topiramato) para el control del craving. Durante ese tiempo no se observan cambios en el estado del paciente, que aunque se mantiene abstinente de sustancias legales, presenta un consumo diario de ms de 3 litros de refresco de cola. Ante la evolucin trpida, que con frecuencia adems generaba la necesidad de ser visitado de urgencia, se decide pasar una prueba de despistaje para el Trastorno por Dficit de Atencin (ASRS-V1.1), la cual resulta marcadamente positiva, tras lo cual se hace la confirmacin diagnstica a travs los criterios DSM-IV TR. Tambin se recogen nuevos datos sobre su infancia, donde ya se observaban trastornos de conducta tanto en el colegio como en el medio familiar. Se comprueba que el paciente cumple criterios para el diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin Subtipo Combinado. A partir de ah se inicia un cambio en su tratamiento con la introduccin de metilfenidato. Progresivamente el paciente comienza a solicitar la reduccin progresiva del resto de medicaciones puesto que se encuentra mucho ms tranquilo, con buen control sobre la agresividad y con menos deseos de consumir drogas. Se reconoce menos irritable. Mejora su autoimagen corporal, comenzando nuevas actividades, algunas de ellas de contenido intelectual, estando menos obsesionado con la idea de estar el mximo tiempo posible

74

75

en el gimnasio. Adems de esto, disminuye el consumo de tabaco y de cafena, y desaparecen las pseudocrisis comiciales, que probablemente se trataban de momentos en los que se acentuaba la inatencin. Al cabo de un ao, el paciente estaba con una dosis de metilfenidato de 90 mg/da y 3 mg/da de alprazolam. Su peso se haba reducido hasta 76.500 y el nmero de visitas anuales por sanitarios haba pasado de 172 a 104. Conclusiones El Trastorno por Dficit de Atencin se puede presentar de muchas formas diferentes, y sobre todo en el adulto, lo habitual es que sea en comorbilidad con otros trastornos. En el caso del Trastorno Lmite de la Personalidad, son muchos los sntomas que se superponen, lo cual con frecuencia nos lleva a los psiquiatras al diagnstico de trastorno de personalidad porque estamos ms familiarizados con l, dejando al margen al TDAH, cuyo inicio es anterior, y es con frecuencia la evolucin natural de este trastorno (especialmente si no se trata en la infancia) la que lleva en la vida adulta a conductas impulsivas y a una mayor tendencia al consumo de sustancias. En cuanto al tema de la vigorexia, no hay estudios de comorbilidad entre dicho trastorno y el TDAH, en parte porque la vigorexia an no est recogida como trastorno sino que queda englobada entre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos dismrficos corporales. Sin embargo, dada la comorbilidad que se ha visto entre el TDAH y otros trastornos alimentarios (fundamentalmente con bulimia nerviosa), podra ser un tema de estudio interesante.

Trastorno Obsesivo Compulsivo No, tdah

Cantos Martinez J.M.1

CSMA Castelldefels, Barcelona Consultante de 21 aos de edad, que inici tratamiento en nuestro CSM, en Julio del 2007, derivado por mdico de cabecera, recien cumplida la mayora de edad, por posible TOC, hipotmia y problemtica referida al sexo, que en la entrevista el historiado refiri haber superado. En la primera visita en que el consultante solicit ser visitado a solas, se constat. Antecedentes familiares No refera datos de inters, pero cuando posteriormente se hizo pasar a la madre se evidenci cuadro depresivo, de larga evolucin, en la misma. Padre posible trastorno de la personalidad, segn lo manifestado por la madre, en tanto actitud no cuidadora tanto en el terreno afectivo como econmico, en relacin a ella y sus hijos. Antecedentes personales Natural de poblacin de Colombia, era el mayor de una fatria de 2 hermanos, el 2 contaba en aquel momento 15 aos de edad. Refera un devenir vital, segn manifiest, mediatizado por la conducta represora de la madre, a la que acusaba de maltrato tanto a nivel fsico como psicolgico, al parecer en el contexto de dificultades derivadas de cuadro de hiperactividad, no siguiendo indicaciones, desatendia las conversaciones e instrucciones de sus profesores, no finalizaba las tareas encomendadas, considerndosele un alumno rebelde. De los 12 a los 17 aos y coincidente con la venida de la madre a Espaa, presenta cuadro de onanismo compulsivo, que manifiesta como va de escape su vivencia de ansiedad y como vlvula de escape a su vivencia de frustracin relacionada con el fracaso escolar. Haba realizado estudios hasta los 17 aos, aunque manifestaba que desde los 14 aos, tena problemas de concentracin y falta de intereses e incentivos al respecto. En Diciembre del ao 2006, viene a Espaa junto con su padre y hermano, para convivir con la madre, la cual estaba en Espaa desde haca unos 5 aos, producindose el reagrupamiento familiar.

76

77

Enfermedad actual Desde su llegada a Espaa, conducta caracterizada por cuadro de replegamiento relacional, que ya vena presentando desde haca aos en Colombia, con sintomas de falta de atencin y concentracin, eventual presencia de cuadro ansioso, trastorno del ritmo circadiano, acostndose a las 6 de la maana y levantndose a las 13 horas, predominando fundamentalmente la apatra e hipohedonia, negndose a retomar estudios, hecho que motivaba la demanda de ayuda de la madre a nivel de su cabecera. Opcin teraputica Dadas las caractersticas del proceso, que inicialmente parecia encuadrarse perteneciente a la esfera ansiosa, con fenomenologa obsesivocompulsiva, se opt por derivar a psiclogo, sin tratamiento farmacolgico, en espera de evolucin, e indicacin de toma de ansioltico puntual (lorazepam 1 mg) como hipntico y a fin de normalizar el ritmo circadiano. Tras la primera entrevista con psiclogo y una mas profunda anamnesis se constat la existencia de cuadro de inicio en la infancia compatible con un trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, en el que predominaba el dficit de atencin, que paulatinamente haba conllevado a mecanismos sobrecompensatorios de tipo obsesivoide con manierismos y estereotpias entre los 9 y 12 aos, posteriormente expresados en forma de onanismo compulsivo y en la actualidad a fenomenologa obsesiva consistente en tener que visualizar mentalmente el centro de cualquier objeto al que dirijiese su mirada y que le imposibilitaba poder realizar una mnima conducta adaptada tanto a nivel relacional como acadmica. Ante esta nueva orientacin diagnstica y dada la ausencia de problemtica fsica del mismo (previamente a su derivacin, su M de F. le haba realizado pruebas complementarias a nivel analtico, ECG y TAC), se inicio tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada a dosis de 20 mg/da, que se fue incrementando semanalmente hasta llegar a 60 mg/da (el consultante pesaba unos 58 Kg). Tras la instauracin de tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada, el consultante pudo referir paulatina desaparicin de la sintomatologa obsesiva, y secundariamente del cuadro ansioso e hipotmia reactiva a vivencia de discapacitacin psicofsica. A partir de este momento el

paciente ha podido retomar estudios de F.P., manteniendo tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada y control en nuestro CSM de carcter semestral hasta la actualidad.

DIAGNSTICO
- EJE 1: Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, con predominio del dficit de atencin, sintomatologa asociada de tipo obsesivo-compulsivo, ya remitida. - EJE 2 : Sin diagnstico. - EJE 3 : Sin inters - EJE 4 :Problemas de inicio en la infancia. Problemas de relacin asociados a trastorno mental. Problemas de relacin padres-hijos. GAF: Inicialmente 45, en la actualidad 80. Plan de tratamiento Seguimiento de evolucin clnica y tratamiento farmacolgico oral, actualmente con controles semestrales. Tratamiento farmacolgico Metifenidato de liberacin prolongada 30 mg : 1-1-0 Antecedentes personales TDAH en la etapa infantil. Antecedentes familiares Madre trastorno de la esfera depresiva.

78

79

Trastorno por dficit de atencin tipo tempo cognitivo lento en el adulto. A propsito de un caso y su evolucin natural desde la infancia.
Martn Fernndez-Malloralas D. , Fernndez Jan A.
1

Hospital Universitario Quirn, Madrid

INTRODUCCIN
Los subtipos actuales, segn la cuarta edicin revisada del DSM (DSM-IV TR), estn basados en el nmero de sntomas presente en las dos dimensiones de desatencin y de hiperactividad/ impulsividad. Se denomina trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) predominantemente desatento (TDAH-D) si existen un mnimo de seis sntomas de desatencin pero menos de seis de hiperactividad/impulsividad. Otra categora, el TDAH no especificado (TDAH-NE), se reserva para la sintomatologa desatencional o la de hiperactividad/impulsividad que no cumplen todos los criterios de TDAH. Por ejemplo, individuos con TDAH-D cuyos sntomas aparecen despus de los 7 aos o bien individuos con dificultades atencionales y un patrn conductual marcado por lentitud, tendencia a soar despierto e hipo-actividad1. El trmino sluggish cognitive tempo -tempo cognitivo lento (TCL)- surgi como constructo para aglutinar estas caractersticas que reflejaban un estado de alerta y orientacin irregulares. Nuestro objetivo es describir el caso clnico de una mujer con estas caractersticas desde la infancia y el beneficio obtenido con un diagnstico y tratamiento adecuados a su problema durante su edad adulta.

que desde pequea ha tenido dificultades para concentrarse en tareas que requieren esfuerzo, siempre ha sido poco constante, se distraa con estmulos externos pero mucho ms frecuentemente con sus propios pensamientos, estaba en las nubes, ensimismada, evitaba hacer los deberes, necesitaba ms tiempo que los dems para realizar los trabajos y le rean por ser desordenada. Actualmente tambin le cuesta mantener la atencin en una sola actividad poco gratificante durante periodos de tiempo razonables, comete errores por descuido, se olvida de planes, horarios o citas y pierde objetos. Todas estas dificultades mejoran significativamente cuando realiza actividades que le resultan placenteras. Ha realizado un Modulo de Formacin Profesional de Grado Medio en Educacin Infantil. Actualmente no trabaja y vive con sus padres. Las relaciones sociales actuales son aceptables. De pequea tuvo ms dificultades en sus relaciones sociales, debido a que tenda a ser muy absorbente en las relaciones ntimas y, por otro lado, pasiva en su relacin con coetneos. Siempre ha tenido un sentimiento de malestar por no haber cumplido con las expectativas de su familia y de ella misma, lo que la lleva a ser ansiosa. A nivel de funcionamiento ejecutivo, asume que tiene ciertas dificultades que repercuten en su vida cotidiana. Se considera impulsiva a la hora de tomar decisiones, sin tener en cuenta las consecuencias de sus acciones, lo que en ocasiones le ha trado problemas. No presenta ni ha presentado sntomas de inquietud motora. La exploracin fsica es normal. La Wender UTA Rating Scale (WURS) demuestra, entre otras caractersticas, bastantes problemas de concentracin (se distraa con facilidad), ansiedad, preocupaciones, inatencin importante (en las nubes), desorganizacin, inmadurez y sentimientos de culpa. Desde el punto de vista acadmico, siempre haba sido una mala estudiante, le costaba aprender bastante y era (y es) lenta para la lectura. Sorprendentemente, la escala de Barrat demuestra un nivel de impulsividad superior a lo esperado, tanto a nivel cognitivo, motor como impulsividad no planeada. Las puntuaciones en la autoevaluacin de ansiedad rasgo/rasgo (STAI) muestran actualmente un nivel medio-alto de ansiedad y tiene la tendencia a responder de manera ansiosa a los estmulos del entorno, los cuales percibe como amenazantes o ansigenos. El autoconcepto familiar y laboral/acadmico es bajo. No existe sintomatologa depresiva significativa. Tampoco problemas de personalidad salvo en lo que se refiere a discordia familiar, con una percepcin de su familia carente de comprensin y apoyo y que no le ha permitido una libertad e independencia adecuada.

PRESENTACIN DEL CASO

No se documentan antecedentes familiares, personales y psiquitricos de inters, salvo algunos ataques de ansiedad en la madre que no han sido evaluados ni tratados previamente. La paciente describe situaciones que podran ser compatibles con somatizaciones durante la infancia: dolor abdominal, dolor de cabeza y dolor de miembros (dolores de crecimiento). Mujer de 27 aos. Indica que desde pequea ha tenido dificultades en el colegio. Ya en primaria comenz a tener dificultades. Cambi de escuela en numerosas ocasiones (7 colegios, 2 veces interna). Durante un curso asisti a clases de refuerzo/apoyo por las tardes que le ayudaron mucho, especialmente con los problemas de matemticas. Repiti 1 de EGB y 2 de BUP. Le costaban especialmente las asignaturas de ciencias. Indica

80

81

Desde la perspectiva neuropsicolgica se obtienen datos concordantes con problemas de atencin: el test de percepcin de diferencias de Thurstone y Yela demuestra una puntuacin de 24, equivalente al centil 10 cuando lo comparamos con un baremo de mujeres adultas trabajadoras. El test de Stroop resulta normal. El anlisis de la ejecucin del CPT-II (test de ejecucin continua de Conners) muestra un 89,4% de coincidencia con la ejecucin del grupo clnico de Trastorno por dficit de Atencin e Hiperactividad. Obtuvo cinco indicadores de inatencin y uno de impulsividad, lo que apunta a la existencia de dificultades atencionales especficas.
Confidence Index Associated with ADHA Assessment

la versin definitiva del DSM-IV porque slo una parte de los sujetos los presentaban, aquellos que en esta revisin denominamos TCL. Las caractersticas habituales de los sujetos con TCL se ajustan a descripciones como lento, olvidadizo, sooliento, aptico, con tendencia a soar despierto, perdido en sus pensamientos, en las nubes o confundido1. Si bien no se ha podido identificar un perfil neurocognitivo especfico en el TCL a partir de las pruebas psicomtricas practicadas, se insinan algunos aspectos que parecen bastante caractersticos, tales como un bajo rendimiento en algunos tests neuropsicolgicos como el subtest de claves de la escala de inteligencia de Wechsler para nios revisada (WISC-R) o la prueba de bsqueda visual y sobre todo, una baja velocidad de procesamiento en el WISC-IV u otras pruebas neuropsicolgicas1, 3. En este caso el diagnstico se basa en algunos puntos clave: la paciente cumple criterios DSM-IV de TDAH-D, los test neuropsicolgicos demuestran una baja velocidad de procesamiento y las pruebas formales de atencin son compatibles con un problema de disfuncin ejecutiva importante. Mientras que este ltimo es un problema universal a casi todos los pacientes con TDAH-D, el primero lo es especialmente del TCL3. El diagnstico de TDAH-D permite hasta cinco criterios de hiperactividad/impulsividad, caracterstica que parece muy alejada del perfil de nuestra paciente. Por el contrario, se ajusta muy bien al patrn identificado por Lahey2, pues presenta una puntuacin alta en los tems de TCL. Los pacientes con TCL tienen una alta propensin a los trastornos internalizantes (predisposicin a la ansiedad/depresin y a los problemas sociales)3. Nuestra paciente presentaba un cuadro ansioso asociado que probablemente influa en su conducta de forma llamativa, de ah las puntuaciones altas en impulsividad cognitiva y no solo en falta de atencin que manifiesta en el CPT-II. Otros autores1 no han demostrado alteraciones de impulsividad en el CPT-II relevantes en sus pacientes, aunque consideramos que la presencia de los mismos, especialmente en mujeres con ciertos niveles de ansiedad, puede ser ms frecuente de lo que se pensaba. En el DSM-IV aparece una categora adicional distinta a los subtipos clsicos, el TDAH-NE. Carlson et al4 sugieren respecto a este subtipo una lnea de investigacin futura que pueda describir un subtipo de dficit atencional independiente1. En nuestra experiencia nos encontramos con este diagnstico de TDAH-NE en nias o mujeres jvenes

Clinical Non-Clinical 0 50 Confidence Index 100

El test de WAIS-III (escala de inteligencia de Wechsler para adultos) muestra un cociente intelectual Medio-Bajo (81) a expensas de un dficit en la memoria de trabajo (81) pero sobre todo la velocidad de procesamiento (75). La informacin referida a su infancia, las dificultades que presenta en la actualidad, as como los resultados de las pruebas neuropsicolgicas aplicadas, apuntan a la existencia de un TDAH-D de tipo TCL con un trastorno de ansiedad asociado de carcter leve-moderado. Se decide emplear una monoterapia con metilfenidato de liberacin prolongada a dosis crecientes hasta alcanzar los 60 mg (0,85 mg/kg/da), sin problemas de tolerancia ni efectos adversos de inters. Refiere de forma inmediata una mejora en los sntomas cardinales del trastorno acompaado de una mejora notable de su cuadro ansioso y de su auto-concepto. Comentarios En el estudio de campo del DSM-IV, llevado a cabo por Lahey2, se usaron dos sntomas de desatencin como criterio para el TDAH-D (suea despierto y lento/sooliento); no obstante, se eliminaron en

82

83

con TDAH-D (sobre todo de TCL) que caractersticamente finalizan las tareas escolares (aunque sea a las 04.00 de la madrugada) y que tpicamente no evitan realizar las tareas impuestas. Por lo tanto hay que prestar atencin a estas pacientes que estn al borde del diagnstico DSM-IV de TDAH-D porque a veces padecen un trastorno grave con una excelente respuesta al tratamiento. Una buena anamnesis y el perfil neuropsicolgico puede ofrecer una inestimable ayuda en estos casos, aunque hasta nuestro conocimiento, no han sido bien estudiados en la literatura hasta la fecha. Para algunos autores, el TDAH-D de TCL1 o sin l3 es un diagnstico esencialmente diferente del TDAH de tipo combinado, dado que en el primero el dficit primario se basara en una disfuncin ejecutiva (baja memoria de trabajo), mientras que en el segundo se basara en un dficit inhibitorio (especialmente en la inhibicin de respuesta)3. Dada la heterogeneidad del trastorno, en nuestra experiencia existen casos claramente intermedios, sin embargo, y como conclusin final, consideramos fundamental tener en cuenta el TDAH-D de TCL, dado que su perfil clnico y su comorbilidad con trastornos de tipo internalizante puede hacerlo pasar desapercibido durante aos, como sucede en el caso presentado. Bibliografa 1. Capdevila-Brophy C, Artigas-Pallares J, Obiols-Llandrich JE. Tempo cognitivo lento: sntomas del trastorno de dficit de atencin/ hiperactividad predominantemente desatento o una nueva entidad clnica? Rev Neurol 2006;42 Suppl 2:S127-34. 2. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, et al. DSM-IV field trials for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1994;151:1673-85. 3. Diamond A. Attention-deficit disorder (attention-deficit/ hyperactivity disorder without hyperactivity): a neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit/hyperactivity disorder (with hyperactivity). Dev Psychopathol 2005;17:807-25. 4. Carlson CL, Mann M. Sluggish cognitive tempo predicts a different pattern of impairment in the attention deficit hyperactivity disorder, predominantly inattentive type. J Clin Child Adolesc Psychol 2002;31:123-9.

Caso clnico tdah

Castao Asins J.

Hospital del Mar, Barcelona

Varn de 46 aos derivado por su mdico de cabecera al centro de salud mental de referencia por clnica de ansiedad, miedos y tendencia al aislamiento en domicilio de varios meses de evolucin tras agresin en via pblica. Antecedentes personales y familiares Embarazo y parto sin alteraciones. No alteraciones en el desarrollo psicomotor. Escolarizacin y estudios posteriores con alteraciones destacables, en cuanto a interaccin social y rendimiento acadmico ya desde edades tempranas, en la infancia. Comenta que en clase y en casa le decian que no paraba quieto. Destacaban peleas con otros compaeros y en casa, se distraia con facilidad y lo habian catalogado como un mal estudiante. Dificultades acadmicas en el colegio y estudios posteriores, con repeticion de varios cursos. Dej finalmente los estudios abandonando sin terminar un modulo de FP, comenzando a trabajar posteriormente. En la actualidad es cajero de un supermercado (de baja en la actualidad, en el contexto de la enfermedad actual). Es el primero de tres hermanos. Vive con su mujer y su hijo (12 aos). No alergias conocidas. No hbitos txicos. Apendicectomia a los 26 aos. No otros antecedentes medicoquirrgicos de inters. No antecedentes psiquitricos familiares ni personales oficiales previos a la enfermedad actual Anamnesis Tras un claro desencadenante estresor ambiental (agresin fsica en via pblica tras intento de robo hace un ao aproximadamente, sin secuelas orgnicas asociadas), presenta posteriormente desde hace meses tristeza y labilidad afectiva. No hay ritmicidad circadiana del humor. No se nota enlentecido a nivel psicomotor. Presenta ansiedad psiquica y somtica junto con sueo fragmentado. Pesadillas en las que suea de manera recurrente una y otra vez la agresin ocurrida levantandose

84

85

empapado en sudor a altas horas de la madrugada. No para de recordar el incidente, le vienen intrusivamente de manera constante pensamientos e imgenes de lo sucedido en el pasado a la cabeza. La tristeza es reactiva y adaptativa a dicha situacion. Ademas destaca un estado hiperalerta con hipervigilancia, ansiedad psquica generalizada junto con la aparicin -de manera brusca y explosiva posterior a esas fechas- de episodios de palpitaciones, sudoracin, temblor, sensacin de falta de aire y de nudo en la garganta, junto con mareo y hormigueos en las extremidades de aproximadamente 10-30 minutos de duracin que se autolimitan. Nunca se ha llegado a desmayar ni se ha acompaado de dolor torcico. Explica ademas en esos momentos padecer sensaciones extraas como de irrealidad y como que el no es el mismo (despersonalizacin). Desde el ambulatorio de zona, orientndolo como un trastorno de ansiedad se inici tratamiento con alprazolamR 0,5 mg 1-0-1 dejando un comprimido de alprazolam 0,5 mg extra a lo largo del dia si aparecian crisis de angustia y explicandole que el malestar es de origen nervioso. Se not algo mas relajado al inicio pero ante la repeticin de las crisis y a pesar de las explicaciones comienza a tener miedo de estar en sitios donde le pueda dar una crisis, con creencias de que algo malo le puede pasar estando solo y donde escapar o recibir ayuda pueda ser dificil. Miedo a ser asaltado o agredido. Deja de acudir a trabajar y a determinados actos o citas limitando cada vez mas sus actividades sociales y personales. Presenta afectacion adaptativa del humor (llegando a estar triste y llorar varias veces) asi como ansiedad generalizada de predominio psquico. No para de pensar que va a tener mas crisis y que le pueden agredir o hacer dao en cualquier momento. Refiere que duerme mejor gracias a las pastillas. Algunos dias se ha saltado alguna comida. Sin alteraciones en el peso. Posteriormente y sin lograr la remisin de los sntomas -tras aumentar el alprazolamR a 6 mg/da- se intensifican sus sentimientos de desesperanza, miedo e incurabilidad. Va quedndose en casa cada vez mas, rechazando mas compromisos sociales e incluso citas con amigos ntimos y familia. Tiene la necesidad de ir acompaado a la mayora de los sitios por ejemplo a la visita mdica o alguna gestin administrativa-. Tiende a estar en la cama o en el sofa pasndose el dia viendo sus series favoritas y diversas pelculas en la televisin u oyendo msica que es lo que le distrae. Ante la preocupante situacin su medico de cabecera deriva al paciente a psiquiatria para valoracin.

Exploracin No se aprecian a la exploracin signos fsicos que sugieran patologa orgnica. A la exploracin psiquitrica en su primera visita destaca que esta consciente y orientado. Labilidad afectiva llegando a llorar durante la entrevista. Aspecto cuidado. Mantiene bien la atencin. Se muestra abordable y colaborador. Destaca marcada ansiedad psiquica en el contexto de miedo y agobio ante la continua repeticin y descontrol de las crisis de ansiedad y el resto de la clnica. Se aprecia tristeza adaptativa referida en la anamnesis junto con cogniciones depresivas (sentimientos de incurabilidad y desesperanza) sin criterios de depresion mayor franca. No se aprecia sintomatologia delirante-alucinatoria. No hay ideacin autoltica ni heteroagresiva. Expresa deseos de durabilidad. Pruebas complementarias En la analtica general incluida determinacin de hormonas tiroideas realizada por su mdico de cabecera no se encuentran alteraciones que justifiquen la clnica a nivel orgnico y que indiquen realizar mas exploraciones. En el ECG no se observan alteraciones patolgicas. Evolucin Se orienta el caso como un trastorno por estrs postraumtico (309.81). Tras informar y hablar con el paciente se inicia pauta farmacolgica con sertralina 100 mg/da (ascenso progresivo) y se incrementa el tratamiento ansioltico adyuvante con benzodiazepinas: 9 mg/da via oral de alprazolamR (1 extra al dia si crisis de ansiedad). Se deriva de manera complementaria a psicoterapia para un abordaje integral del caso. En la visita sucesiva de control, tras observar buena tolerancia y cumplimiento del tratamiento psicofarmacolgico se aprecia mejora parcial de la clnica, aunque siguen presentndose crisis que hacen dificil modificar las conductas evitativas que presenta la paciente asi como revertir su componente emocional desfavorable. Persisten vivencias postraumticas a nivel psicopatolgico. Ante la no remision completa y persistencia de sintomatologa en visitas sucesivas se decide aumentar la dosis de sertralina de manera progresiva hasta 200 mg/da. Tras varias visitas psiquitricas -manteniendo esta ltima dosis de sertralina- y psicolgicas, se aprecia de manera progresiva mejora sucesiva hasta la recuperacin completa de la clnica con el cese de las crisis de angustia y mejoria importante de las vivencias postraumticas. El pa-

86

87

ciente se muestra ilusionado y animado, presentando mejor tolerancia ante la situacin y planes de futuro adecuados, habiendo recuperado su humor, aficiones y contactos sociales. Reincorporndose al trabajo y llevando una vida casi normal, acudiendo solo a los sitios como hacia antes. Por el momento no obstante persisten ciertas evitaciones como que an no se atreve a ir por la calle donde ocurri la agresin asi como evita determinadas conversaciones y actividades de ocio (por ejemplo ver peliculas que versen o puedan recordarle ese tema). Se mantiene el tratamiento con 200 mg/da de sertralina habindose suspendido progresivamente en visitas sucesivas el tratamiento con alprazolam (tanto de mantenimiento como no necesitando dosis extra) ante la buena evolucion. Continuando las visitas con psicologa. A lo largo de su seguimiento, una vez prcticamente se ha resuelto el trastorno de ansiedad, poco a poco van destacando dificultades que comenta el paciente en cuanto a atencin y concentracin en el dia a dia que ha presentado a lo largo de toda su vida. Refiere que no presta atencin a los detalles y continuamente realiza fallos y errores en el trabajo por el que su supervisor ya le ha llamado varias veces la atencin. Quejas de que se distrae muy facilmente. Explica dificultades en mantener la atencin tanto en el trabajo como en otras actividades sociales y personales. Su mujer y diversos compaeros del trabajo le dicen que no escucha y no presta atencin. Olvidos frecuentes (de citas, objetos diversos como las llave de casa y el coche). Se deja tareas y trabajos a medio hacer destacando falta de constancia y voluntad. Es poco organizado. No se aprecian criterios de hiperactividad ni impulsividad. Se realiza la orientacin diagnstica en comorbilidad de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00). Tras iniciar tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada hasta 40 mg/da (ascenso progresivo) y con buena tolerabilidad, se aprecia a nivel clnico franca mejora en cuanto a mantener la atencin y concentracin. Organizarse mejor en sus tareas. Refiere un mejor funcionamiento a nivel social y personal. En la actualidad persiste su vinculacin a centro de salud mental, con visitas psiquitricas y psicolgicas en tratamiento con 100 mg/da de setralina y 40 mg/da de metilfenidato de liberacin prolongada.

Tengo hormigueos en la cabeza como si estuviera acelerado

Gerre Lobera M.J., Moreno Menguiano C., De Los Milas A.

CSM Navalcarnero. CSM Mstoles. Hospital de Mstoles. Madrid.

INTRODUCCIN
Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad era un trastorno propio de la niez cuyos sntomas no persistan una vez alcanzada la vida adulta. Es por ello que muchos adultos TDAH no se han podido beneficiar de un correcto tratamiento debido a no poder hacer una correcta aproximacin diagnstica, y por tanto estas personas han visto mermada su calidad de vida, accediendo a opciones laborales de baja cualificacin, presentando problemas en sus relaciones interpersonales y sufriendo evoluciones ms trpidas y deteriorantes de otros trastornos comrbidos. Esta forma de entender el TDAH ha ido cambiando en los ltimos aos favorecido por nuevas investigaciones y por estudios prospectivos de pacientes TDAH que se han convertido en adultos. A travs de los datos ofrecidos en estos estudios se calcula que la prevalencia de TDAH en adultos rondara el 4-5%. Se tratara de un trastorno con curso crnico, de tal manera que entre el 50% y la tercera parte de los nios TDAH cumpliran criterios al llegar a la vida adulta.

PRESENTACION DEL CASO

Nuestro caso trata de un varn de 32 aos que acude por primera vez a nuestro servicio de Salud Mental en septiembre de 1999. Derivado desde la UHB de Legans donde haba ingresado por un cuadro de agitacin psicomotriz. Antecedentes personales: - Somticos: Ablacin de va accesoria de conduccin cardiaca por cateterismo en 1998 por historia de palpitaciones. En el informe de dicha intervencin refieren que el paciente presentaba quejas de elevado nerviosismo, aun despus de la ablacin. Se realiz RMN cardiaca que result deficitaria por falta de tolerancia del paciente. Se senta muy nervioso. No otros datos de inters. No alergias conocidas

88

89

- Psiquitricos: Previo al ingreso en Legans nunca haba estado en contacto con Servicios de Salud Mental. - Consumidor de etanol los fines de semana y abuso de cannabis y cocana. Este abuso y dependencia le han llevado a realizar diversos tratamientos de desintoxicacin y deshabituacin. - Antecedentes de cuatro ingresos psiquitricos por reagudizacin de cuadros de agitacin psicomotriz con clnica psictica (ideacin delirante de perjuicio), secundarios al consumo de txicos, el ltimo en septiembre de 2009. - El consumo de txicos se mantiene activo. - Personalidad previa: La familia lo define como un nio muy inquieto, impulsivo, un chico con mucho temperamento que no saba controlarse. Complet estudios hasta 8 de E.G.B. Refieren buena relacin con sus iguales. Al terminar la primaria comenz el consumo de txicos. A partir de ese momento se recogen varias denuncias por amenazas verbales a vecinos y compaeros. Problemas de adaptacin en el trabajo, mltiples despidos, inquieto, le decan que no renda adecuadamente. Tiene permiso de conduccin, ha tenido varios siniestros, y una retirada temporal del carnet, segn refiere por no fijarse en seales de trfico o no respetar un stop. - Situacin basal: Es el tercero de una fratra de tres varones. Vive con los padres. Cobra una pensin no contributiva. Actualmente no realiza ninguna actividad. Ha tenido diferentes trabajos, de baja cualificacin. Estos empleos, los ha dejado l o no le han renovado, por ejemplo, refiere que cuando trabaj en la tienda del hermano se aburra y no prestaba atencin, y cuando estuvo en limpieza tuvo varias bajas laborales por fracturas o esguinces. Antecedentes familiares Un hermano y su madre mantuvieron tratamiento con psicofrmacos. Carecemos de ms informacin.

EVOLUCIN
Primeras entrevistas en CSM: Muy inquieto, movido, incapaz de esperar, falta de atencin, (impresin clnica TDAH no tratado). Se sospecha entonces un consumo de cocana mucho mayor del referido por el paciente. Desde el momento que llega al centro se pasea por los pasillos, pregunta varias veces cuando va a ser atendido, entra en el despacho sin ser llamado, no tolera el retraso. Entra en los despachos de administracin y enfermera para charlar con un discurso demasiado familiar. Nula conciencia de enfermedad ni de los riesgos que supone consumo de cannabis y cocana. Cuando mejora de la clnica de inquietud, activacin, impulsividad, logorrea, tanto l como la familia presentan quejas de estar demasiado parado. Segn se recoge en la historia mantuvo seguimiento en este Servicio hasta 2001, momento en el cual comenz tratamiento en el CAID de Mstoles. Segn se informa, all se objetiv el consumo de estimulantes (cocana), el abuso de etanol y clnica psictica. Al parecer realiz durante el periodo 2001-2004 seguimiento por distintos especialistas con escasa adherencia al tratamiento y recadas del consumo de txicos (cannabis, alcohol y cocana). Ingresa en la Clnica Mediterrnea de Neurociencias en Agosto de 2004 por abuso de cocana, inquietud psicomotriz, ideas referenciales y de perjuicio. Al alta de este ingreso se mantiene el diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias psicotropas, y es derivado nuevamente a nuestro centro. Abandona nuevamente el seguimiento en nuestro servicio, reanudndose tras el alta de un nuevo ingreso en Marzo de 2006. Se pauta tratamiento depot y mantiene buena adherencia al tratamiento durante un ao. Posteriormente abandona la medicacin depot y desde entonces el tratamiento farmacolgico es muy irregular. Se pauta metilfenidato de liberacin prolongada que abandona por notarse lento y no tan espontneo. Tras el ltimo ingreso (septiembre 2009) mantiene tratamiento farmacolgico inyectable, ya que abandon el tratamiento oral y acude regularmente a las citas. A nivel laboral ha trabajado para el Ayuntamiento, intercalando periodos de inactividad y de IT. Observamos dificultad para mantener una actividad laboral estable.

90

91

PSICOPATOLOGA
A lo largo de su historia se recoge un consumo persistente de txicos que el paciente no desea abandonar, ya que refiere que este consumo es necesario para l es y no le genera alteraciones en la vida diaria. Igualmente es un dato constante su irritabilidad e ideacin referencial respecto a su entorno extrafamiliar. Los ingresos suelen estar motivados por una escalada de tensin familiar en la que el paciente cada vez est ms irritable, con mayor inquietud psicomotriz y escasa conciencia de poder llegar a perder el control. No tenemos datos actuales de heteroagresividad fsica intra o extra familiar. Destaca una escasa conciencia de enfermedad y la aparicin de sntomas psicticos secundarios al consumo de txicos. No se observa que su nivel de conciencia est alterado, que permanezca desorientado en el tiempo, espacio o persona, la higiene es correcta. En la esfera afectiva no se ha observado nunca tristeza patolgica, s irritabilidad. Gran sensibilidad a crticas o comentarios, apareciendo las ideas referenciales y de perjuicio. Poca tendencia a realizar actividades de ocio y tiempo libre, aunque ha sido capaz de mantener de forma irregular distintas actividades laborales de baja cualificacin. Con la familia la relacin siempre ha sido conflictiva, rebelndose el paciente con facilidad ante cualquier actuacin de los familiares que estuviese encaminada a poder prestar ayuda al paciente. En ningn momento ha abandonado el consumo diario de cannabis. Con la cocana ha pasado por etapas de abstinencia.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Eje I - Dependencia de Cannabis. - Trastorno psictico inducido por Cannabis con ideas delirantes. - Abuso de cocana. - TDAH del adulto Eje II - XX Eje III - XX Eje IV - Problemas relacionados con el estilo de vida - Habilidades sociales inadecuadas no clasificadas en otro lugar - Historia personal de incumplimiento del tratamiento mdico. Eje V - GAF: 50-41 Se han barajado distintos diagnsticos, que por la dificultad de seguimiento del paciente no siempre ha sido posible esclarecer. El diagnstico que nos parece ms claro es el de trastorno psictico secundario a consumo de txicos con sntomas residuales. Las dificultades para poder afirmar que se trata de un trastorno psictico primario es que los sntomas que pudieran hacernos pensar en un trastorno delirante o en una esquizofrenia, en este paciente siempre aparecen acompaados de un consumo de txicos, con lo cual no sabemos sin una abstinencia total producira una mejora o no en dichos sntomas. Nunca se ha constatado la abstinencia de cannabis, ni ha habido periodos largos de abstinencia a cocana. Algunos autores postulan que se podra hablar de trastorno psictico primario, an cuando el consumo sea activo, si los sntomas persisten a lo largo del tiempo. Otros hablan de la posibilidad de dar validez al cuadro llamado psicosis cannabica. Cuadro que resultara de un consumo continuado de cannabis y la persistencia en el tiempo de los sntomas psicticos secundarios al consumo. Sabemos que la comorbilidad de TDAH y consumo de txicos es elevada y que un TDAH no tratado tiene ms riesgo de iniciar consumo de txicos en la adolescencia, como sucedi con nuestro paciente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Realizado TAC craneal en septiembre de 2009: No se observan alteraciones en los coeficientes de atenuacin del parnquima cerebral. Sistema ventricular de tamao y morfologa dentro de los lmites normales. Cisternas libres. Lnea media centrada. Conclusin: Sin alteraciones relevantes. - Se administr al paciente la escala autoaplicada ASRS-V1.1 (Adult ADHD Self-Report Scale). Puntuando en la seccin A en 4 de los seis tems en la zona sombreada, y en la seccin B, aunque solo sea de carcter orientativo, puntu muy frecuentemente en todos los tems menos en uno. Esta escala permite sospechar TDAH en el adulto si en la seccin A del cuestionario puntan en 4 o ms tems en la zona sombreada.

92

93

Los sntomas TDAH se sospecharon desde un primer momento. Siguiendo los criterios para TDAH en nios segn la DSM-IV TR, nuestro paciente podra ser diagnosticado como tal, al cumplir seis o ms de los sntomas de hiperactividad-impulsividad del criterio A y haber estado presentes los sntomas desde la infancia como precisa el criterio de edad de 7 aos. Podramos pensar que se trata de un trastorno de ansiedad, pero el paciente no muestra preocupacin excesiva o miedos a distintos acontecimientos o situaciones concretas. Otro cuadro con el que habra que hacer un diagnstico diferencial es con un episodio maniaco, pero en nuestro caso slo se trata de aceleracin, el nimo no est anormalmente ni persistentemente elevado, no hay ideacin megalomanaca, ni sentimientos de grandiosidad.

Los primeros estudios serios que documentaban la relacin entre TDAH y consumo de sustancias en la vida adulta datan de la dcada de los 90 (estudio longitudinal de Weiss y Hechtman, 1993). Muchos estudios coinciden en que la secuencia evolutiva ms frecuente en el consumo de txicos en pacientes TDAH es el inicio en la adolescencia de consumo de etanol o tabaco para pasar ms tarde al uso de la marihuana y posteriormente, en los primeros aos de la vida adulta, comenzar con el consumo de otros txicos como la cocana. Nuestro caso es altamente ilustrativo de lo aqu sealado. Dentro de los pacientes TDAH predispone ms a un posterior consumo de txicos la asociacin entre TDAH y Trastorno de conducta o TDAH y trastorno negativista desafiante. En el estudio UMASS, TDAH y consumo de sustancias comrbido se asoci ms especficamente al consumo de cocana y LSD. Segn algunos autores la cocana tendra un efecto similar al del metilfenidato, produciendo una mejora en la atencin y funciones ejecutivas, motivo por el cual sujetos con sntomas TDAH seran ms proclives al uso y abuso de cocana. En nuestro caso hay que aadir los efectos negativos del cannabis sobre el sistema nervioso central, ya que el consumo de cannabis desencaden el trastorno psictico secundario al consumo y ha empobrecido todava ms el rendimiento de las funciones ejecutivas del paciente. Por las caractersticas del TDAH en el adulto, las consecuencias a nivel laboral hacen que estos sujetos opten a trabajos menos remunerados y de menor nivel. Cambian con ms frecuencia de empleo y acumulan en su vida laboral ms despidos y ms accidentes laborales. Una de las posibles causas sera su dificultad para acabar las tareas diarias, y su deficitaria capacidad de planificacin y organizacin. En cuanto a la funcionalidad social son sujetos con un peor ajuste social, sus relaciones son menos duraderas y ms escasas. Sufren ms accidentes de trfico y tienen con ms frecuencia conductas delictivas. A modo de conclusin haremos especial hincapi en la necesidad de un correcto diagnstico y tratamiento en la infancia y adolescencia. En nuestro caso, si el paciente hubiese sido tratado en la niez, tal vez no hubiese comenzado el consumo de txicos o ste no hubiese sido tan grave, evitndose as, todas las consecuencias negativas que ha tenido para l tanto psicopatolgicamente como funcionalmente. De la misma importancia, es poder brindar al paciente estrategias que le ayuden a mitigar los dficits en las funciones ejecutivas, para con ello evitar o al

TRATAMIENTO
Risperidona de larga duracin 50 mg/14 das. Se insiste sobre la necesidad de incorporar metilfenidato al tratamiento, pero el paciente es reacio. Se han ensayado otros frmacos como estabilizadores del humor o inhibidores de la recaptacin de serotonina, en un intento de mejorar la impulsividad pero el paciente ha abandonado los tratamientos por quejas de efectos secundarios. Comentarios La mayor dificultad existente con este paciente es su negativa a mantener en el tiempo un tratamiento farmacolgico dado que no existe conciencia de enfermedad y, el nulo deseo de abandono de Cannabis que hace que la psicopatologa se mantenga activa. Basndonos en los datos obtenidos en los estudios UMASS (comparacin de muestras de adultos derivados a consulta con TDAH frente a grupo control de adultos con otros trastornos y grupo control de la comunidad) y Milwaukee (estudio de seguimiento hasta la edad adulta de nios TDAH), los trastornos ms frecuentemente asociados a TDAH del adulto seran: Trastorno por sustancias (15-45%) y T. antisocial (6-27%), T. depresivos (25%), T. Ansiedad (30-50%, cifra determinada por la inespecificidad del sntoma), T. Lmite (14%), TOC (3-7%), T. adaptativos (reactivos a las dificultades en el desempeo de su actividad de los TDAH), otros trastornos del control de impulsos (juego patolgico)

94

95

menos paliar las consecuencias que se derivan a nivel laboral, social y familiar. Sera deseable poder contar con un equipo teraputico multidisciplinar que aborde todos los aspectos del individuo y patologas comrbidas. Un buen entrenamiento para poder reconocer este trastorno en el adulto, favorecera una mejor adaptacin personal, social y laboral del paciente TDAH adulto. En nuestro caso, poder tratar el consumo de txicos y ayudar al paciente y a la familia a entender el TDAH, favorecera enormemente a nuestro paciente. Continuamos insistiendo en ello con el paciente, a pesar de los resultados. Bibliografa: 1. El TDAH en adultos, lo que nos dice la ciencia. Barkley, Murphy, Fisher. J&C Ediciones Mdicas, 2008. Barcelona. Kaplan & Sadock Sinopsis de Psiquiatra. Sadock, Sadock. 9 edicin. Waverly Hispnica S.A./S.L., 2004. Barcelona. 2. DSM-IV TR Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Texto revisado. American Psychiatric Association. Masson, 2002.

Depresin y cocana en el trastorno por deficit de atencin con hiperactividad

Teva Garciav M.I.1, Bancalero Romero M.C.2, Zamora Rodrguez F.J.3, Mndez Snchez F.4, Baltasar Tello I.

Unidad de Salud Mental Don Benito, Badajoz

INTRODUCCIN
Presentamos el estudio de un caso de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en un paciente adulto que a la vez presenta un trastorno depresivo y un trastorno por uso de sustancias. En este caso se pone de manifiesto la importancia del diagnstico y tratamiento correctos del TDAH cuando se presenta junto a otros trastornos psiquitricos en la edad adulta. Sin embargo, no siempre es fcil reconocer este trastorno si no se realiza un cribado; los sntomas del TDAH pueden atribuirse a los otros trastornos comrbidos, a rasgos de la personalidad o del carcter. El diagnstico y el tratamiento adecuados del TDAH comrbido pueden ayudar a los pacientes a cumplir mejor los regmenes teraputicos y pueden resolver los sntomas refractarios, mejorando la calidad de vida1.

PRESENTACIN DEL CASO

Antecedentes familiares, personales y psiquitricos Entre los antecedentes familiares refiere que su madre falleci a los 40 aos a consecuencia de un infarto agudo de miocardio en el postoperatorio de una intervencin quirrgica por una valvulopata artica. Es el segundo de dos hermanos. Define a su padre como un adicto al trabajo. Hermano mayor con rasgos esquizoides. En los antecedentes personales somticos no hay enfermedades fsicas importantes ni alergias medicamentosas conocidas. Fue amigdalectomizado en la infancia. Ha consumido diariamente cocana durante 12 aos. Comenz a consumir cocana a los 18 y a los 30 aos consigui la abstinencia sustituyndola por una media de 15 cafs al da. Refiere que toma estimulantes porque los necesita para estar centrado. Actualmente lleva 2 aos en abstinencia de cocana. Reconoce que en este perodo ha tenido dos consumos puntuales en los tres meses previos a la consulta. Bebe,

96

97

aproximadamente, cuatro cervezas al da y es fumador de 60 cigarrillos diarios. En los antecedentes personales psiquitricos destacan dos episodios depresivos no filiados. El primero de ellos fue a raz del fallecimiento de su madre, cuando el paciente contaba con 14 aos. Recuerda que estaba muy triste, irritable y lleg a tener problemas de conducta en el colegio por lo que lo expulsaban con frecuencia. El segundo episodio depresivo aconteci en 2008, tras la quiebra de un negocio que le llev a la ruina. Actualmente sigue afrontando las deudas adquiridas en este negocio. Al preguntarle por su infancia y adolescencia refiere que su desarrollo psicomotor fue normal, que tuvo muchos problemas en el colegio desde pequeo porque no era capaz de quedarse quieto ni permanecer atento a lo que se le explicaba. Repiti 5 de EGB y estudi hasta 8. Siempre se consider un nio malo porque era muy travieso y no sacaba buenas notas. Cuando muri su madre, se ocup de l una ta materna. Profundizando en la psicobiografa, el paciente comenta que tena muy mala relacin con su padre y se emancip definitivamente a los 21 aos, yndose a vivir con su pareja a otra localidad. Tuvo su hijo a los 22 aos. La relacin con su primera pareja dur seis aos. Identifica como causa de la ruptura su adiccin a la cocana. Ha tenido otra pareja recientemente. Tiene muy buena relacin con su hijo de 10 aos y su ex-mujer, que es quien le ha animado a pedir ayuda solicitando consulta en Psiquiatra. Trabaja como camarero y est bien adaptado a su trabajo. Tiene serios problemas econmicos desde la quiebra de su negocio. Anamnesis Paciente, varn, de 32 aos que acude solo a consulta de Psiquiatra, derivado por su mdico de familia para filiar un trastorno depresivo. Refiere ansiedad y empeoramiento del estado de nimo en los ltimos cuatro meses, a raz de una ruptura sentimental. Se siente culpable de esta ruptura por su forma de ser. Est mejor cuando trabaja y cuando juega con su hijo de 10 aos pero no soporta la soledad en casa. En el trabajo ha tenido algunas discusiones con otros compaeros porque, segn el paciente, trabajan ms lentamente que l. Con su hijo tambin se enfada ya que el nio quiere ver pelculas hasta el final y l no tiene paciencia para ver ms de 30 minutos la televisin. El paciente

necesita salir continuamente a la calle a fumar un cigarrillo o a dar un paseo y su hijo se niega a acompaarlo. Tambin ha tenido una crisis de ansiedad con correlato somtico en los ltimos dos meses. No es capaz de disfrutar con nada y a veces piensa que la muerte sera deseable ya que no tiene esperanza de que mejoren sus problemas econmicos ni personales. No tiene apetito y duerme una media de tres horas al da. Padece insomnio desde su infancia aunque ste se ha agravado en los ltimos cuatro meses. Exploracin mental Consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Memoria conservada. Dificultad para mantener la atencin. Importante inquietud psicomotriz. Contacto depresivo. Ansiedad moderada flotante y en crisis con correlato somtico. Marcada impulsividad. Hipotimia en relacin a su situacin personal. Anhedonia y sentimientos de desesperanza. Deseos de muerte en ocasiones aunque niega ideacin autoltica estructurada; tiene planes futuros, quisiera mejorar para seguir cuidando a su hijo. Heteroagresividad puntual hacia objetos, nunca hacia personas. Discurso espontneo, coherente. Ligera taquipsiquia. Niega alteraciones de la sensopercepcin. Rasgos B de la personalidad (lmites). Hiporexia con prdida de peso no cuantificada. Insomnio global. Capacidad de juicio conservada. Adecuada conciencia de enfermedad. Exploracin fsica En el aspecto fsico destaca la mirada triste, signos de cansancio en el rostro y cicatrices en el dorso de los dedos de ambas manos. Reconoce que han sido el resultado de heridas que el propio paciente se ha provocado al golpear superficies duras en momentos de desesperacin. Llora durante la entrevista y no permanece quieto en ningn momento. Escalas y pruebas complementarias Se le pide al paciente que cumplimente la escala ASRS-V1.1 (escala de cribado del trastorno por dficit de atencin en adultos) y cumplimenta 6 marcas en los cuadros sombreados de la seccin A (puntuacin mxima posible) por lo que se justifica seguir investigando ya que el paciente tiene sntomas altamente consistentes con el TDAH en adultos. En la seccin B responde que sufre muy frecuentemente 10 de los 12 sntomas por los que se le pregunta.

98

99

Al comentar esta escala con el paciente, ste refiere el importantsimo grado de afectacin que tienen estos sntomas en su ambiente laboral, social y familiar tanto en la actualidad como en toda su historia personal ya que sita el inicio de estos sntomas en la infancia (a los cuatro aos). La escala ASRS-V1.1 es una herramienta til para el screening de TDAH en adultos en un contexto clnico 2. Se solicita una analtica con hemograma, coagulacin, bioqumica, hormonas tiroideas y sistemtico de orina con screening de txicos. Los resultados fueron los siguientes: Hemograma: monocitos 11% (rango normal 2-10). Resto de los valores dentro de la normalidad. Coagulacin: dentro de la normalidad. Bioqumica: triglicridos 425 mg/dl. (Rango normal: 50-200), colesterol total: 146 mg/dl (Rango normal 150-220), colesterol LDL directo: 80mg /dl (rango normal 90-150). Resto de valores normales. Hormonas tiroideas: dentro de la normalidad. Sistemtico de orina: dentro de valores normales. No procede sedimento. Txicos en orina: negativo.

- Trastorno de ansiedad: A pesar de que ha sufrido crisis de ansiedad en los ltimos meses, el paciente no cumple criterios de un trastorno de ansiedad especfico. - Trastorno depresivo inducido por sustancias: Se descarta porque no hay asociacin temporal entre el consumo de cocana y la aparicin de la clnica depresiva. - Trastorno lmite de la personalidad: A pesar de presentar un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales y una notable impulsividad, no se cumplen criterios para este trastorno. Tratamiento Se llega al siguiente acuerdo teraputico tras explicarle al paciente los trastornos que se han considerado en el juicio clnico: Se pautan 10 mg de metilfenidato de liberacin prolongada en toma nica matutina subiendo a los siete das a 20 mg en toma nica matutina, y 15 mg de escitalopram en toma nica matutina tambin con escalado de dosis (se comienza la primera semana tomando 7,5 mg/da). Se recomienda abstinencia de alcohol, cocana y reduccin de consumo de cafena. Evolucin La evolucin fue muy favorable. A las cuatro semanas de iniciar el tratamiento el paciente refiere que han remitido las crisis de ansiedad y que por primera vez en su vida es capaz de controlar su impulsividad. Ha ledo un libro entero y antes no tena paciencia para hojear un peridico. Tambin por primera vez ha visto una pelcula en el cine sin tener que abandonar la sala durante la proyeccin. Se muestra sin inquietud psicomotora en la entrevista y el lenguaje es ms pausado. En la esfera afectiva, el paciente se encuentra eutmico y con esperanza a la hora de afrontar los problemas econmicos. Tiene apetito y sueo conservados (ahora duerme siete horas diarias). No se siente con necesidad de tomar sustancias estimulantes como la cocana o la cafena para estar centrado. En su trabajo de camarero percibe ms capacidad para concentrarse. No consume alcohol, no ha vuelto a consumir cocana y toma slo un caf al da.

Diagnstico
- F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado. - F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado. - F14.20 Dependencia de cocana, con dependencia fisiolgica, con remisin parcial sostenida. - F15.9 Trastorno relacionado con la cafena no especificado. Diagnstico diferencial Habra que hacer un diagnstico diferencial con: - Tristeza normal: Se descarta porque el cuadro que presenta el paciente tiene una importante repercusin en su funcionalidad y se prolonga en el tiempo. - Trastorno adaptativo: Se podra considerar un cuadro reactivo a una ruptura de pareja y a problemas econmicos pero se descarta ya que el paciente cumple criterios para un trastorno depresivo mayor.

100

101

A los tres meses de tratamiento el paciente se mantiene en abstinencia de cocana, eutmico y sin sntomas de TDAH. Comentarios Caractersticas relevantes del caso Hemos expuesto un caso de TDAH tipo combinado que comienza en la infancia mantenindose en la edad adulta (cumple criterios del DSM IV-TR y los criterios propuestos para el manual DSM-V para el diagnstico de TDAH en adultos), que nunca fue diagnosticado ni ha recibido tratamiento hasta ahora y que se presenta junto a dos trastornos comrbidos y rasgos disfuncionales de la personalidad. Evolucionaron muy bien tanto el TDAH como los otros trastornos notndose una notable mejora en todos los sntomas a las cuatro semanas de tratamiento. Esta mejora se mantiene en el tiempo. Exposicin resumida de la enfermedad en relacin con el caso clnico Muchos adultos han luchado a lo largo de sus vidas con un TDHA no diagnosticado. No han recibido ayuda porque se supona que sus dificultades crnicas se deban a problemas de carcter. Durante la edad adulta, especialmente al principio, la mayora de los sujetos se enfrentan a muchos ajustes nuevos y decisiones importantes que moldearn su futuro tanto a corto como a largo plazo. Estos retos son especialmente difciles para aquellas personas que padecen un sndrome de TDAH. Estudios recientes sugieren que en torno al 20% de los adultos con TDAH siguen presentando una marcada disfuncin debida a los sntomas: responsabilidad laboral inferior a su capacidad, cambios frecuentes de trabajo, cambios de pareja, mayor tasa de separaciones/divorcios, amistades poco duraderas, accidentes de trfico, multas por exceso de velocidad o conduccin temeraria, etc.; hasta un 60% presentan una disfuncin leve por los sntomas, y tan slo el 20% no refieren ninguna disfuncin. Los sntomas que ms persisten en la edad adulta son la inatencin y la impulsividad3. Cuatro tipos de desafos en el desarrollo que se presentan en la edad adulta, en los que las funciones ejecutivas tienen una funcin importante, son: 1. Trabajar de forma productiva. 2. Controlar el hogar y la economa domstica.

3. Controlar el trabajo mientras se alimentan las relaciones. 4. Ejercer la paternidad y mantener la pareja. Cada uno de estos retos del desarrollo es continuado y tiene varios aspectos, que a menudo cambian y evolucionan de forma compleja a lo largo de la edad adulta4. El TDAH no se reconoce con frecuencia hasta el comienzo de la edad adulta, cuando se ponen a prueba las funciones ejecutivas por el aumento de las exigencias de autogestin. El deterioro en las funciones ejecutivas aparece como problemas de organizacin y gestin del tiempo afectando al rendimiento profesional y a la vida personal. Es frecuente la comorbilidad del TDAH en adultos con trastornos del estado de nimo como los trastornos depresivos. Los pacientes deprimidos con y sin TDAH parecen tener una respuesta comparable al tratamiento antidepresivo. Los pacientes con trastornos por uso de sustancias, sobre todo los pacientes con dependencia de drogas, tienen mayor probabilidad de tener un diagnstico previo o actual de TDAH que la poblacin general. Los sntomas graves de hiperactividad e impulsividad durante la infancia y la edad adulta parecen ser predictivos del posterior abuso de cocana, mientras que los sntomas de falta de atencin no lo son. La evolucin de los trastornos por uso de sustancias en presencia de TDAH comrbido puede ser ms grave ya que estos pacientes tienen menos probabilidad de abstenerse de consumir sustancias. Conclusin Pacientes adultos con trastorno depresivo, trastornos por uso de sustancias, rasgos disfuncionales de personalidad y acontecimientos vitales estresantes pueden padecer tambin un TDAH. Es importante pensar en esta patologa ya que provoca un importante deterioro en el desempeo de funciones sociales, domsticas, laborales o comunitarias. La mayora de los pacientes responde al tratamiento con estimulantes independientemente de los otros trastornos comrbidos. Los otros trastornos comrbidos suelen evolucionar mejor cuando el TDAH es correctamente tratado.

102

103

Ladrones hiperactivos Bibliografa 1. Blarkey RA, Brown TE. Unrecognized attention-deficit/hyperactivity disorder in adults presenting with other psychiatric disorders. CNS Spectrums. 2008;13(11):977-84. 2. Ramos-Quiroga JA, Daigre C, Valero S, Bosch R, Gmez_Barros N, Nogueira M, Palomar G, Roncero C, Casas M. Validation of the Spanish version of the attention deficit hyperactivity disorder adult screening scale (ASRS v. 1.1): a novel scoring strategy. Rev Neurol. 2009;48(9):449-52. 3. Soutullo C, Mardomingo MJ. Manual de Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid: Panamericana; 2010. 4. Brown, T. Trastorno por dficit de atencin. Ed. Elsevier Masson. Barcelona; 2006.
Rodriguez Toledo S.1, Martin J.G.2, Urries Ortiz M.3, Servn Redn-luna B.4, Reyes Molon L.5, Molina Ruiz R.6, Ortiz Expsito C.7, Trebbau Lopez H.8, De Los Reyes Montolla M.9, Bautista Garrido O.10

Hospital Clinico San Carlos, Madrid

INTRODUCCIN
El caso que presentamos es el de una mujer, que presenta un trastorno del control de impulsos, destacando la cleptomana (ncleo principal del mismo), as como, un Trastorno por dficit de atencin (TDAH) concomitante desde la infancia que no ha sido diagnosticado hasta hace escasos meses ya que la clnica ms florida en nuestra paciente ha sido la conductual, como en muchos de otros casos. Nuestra intencin con ste caso, es enfatizar en la importancia de la frecuencia del diagnstico de TDAH en casos en los que los pacientes presenten conductas impulsivas e ir un paso ms all en el diagnstico, ya que la mejora clnica con el tratamiento en ocasiones es espectacular. Paciente mujer de 37 aos que es derivada a nuestro Centro de Salud Mental desde Atencin Primaria para control y seguimiento de trastorno por descontrol de impulsos. Antecedentes personales: No alergias mdicas conocidas. No factores de riesgo cardiovascular. No hbitos txicos. No antecedentes quirrgicos de inters. Antecedentes psiquitricos - En seguimiento desde la infancia por diferentes profesionales de la Salud Mental por dislexia y alteraciones de conducta. - En seguimiento por Salud Mental desde el ao 2003, recibiendo diagnstico de Trastorno lmite de Personalidad en tratamiento con diversos antidepresivos y estabilizadores del nimo. - No ha requerido ingresos en psiquiatra. - Tratamiento habitual: Venlafaxina 75 mg 1 comp/24h y Topiramato 25 mg 1 comp/24h Antecedentes familiares: Abuela paterna: Cuadro psictico sin especificar.

104

105

Situacin basal Soltera. Tiene una hija de 8 aos de edad que recientemente ha sido diagnosticada de TDAH y ya realiza seguimiento y tratamiento tanto psicolgico como psicofrmacolgico. Vive con madre, hermana e hija. Tiene una minusvala de 52%. No recibe pensin. En paro desde hace 4 aos.

de dichas conductas, todo ello con actitud pueril y tendencia a llamar la atencin del entrevistador, sin alteraciones en la forma, curso o contenido del pensamiento. Sin alteraciones en la esfera sensoperceptiva. No auto ni hetero agresividad. Ideas pasivas de muerte sin clara ideacin ni planificacin autoltica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma y Bioqumica: Valores dentro del rango de la normalidad. Hormonas tiroideas: Valores dentro del rango de la normalidad. - Wais: CIT: MEDIO, CIV: NORMAL-BAJO. CIM: MEDIO. Resultados dentro de la normalidad. - Cuestionario de Evaluacin IPDE. Mdulo CIE 10: Positivo para T. Paranoide, esquizoide, histrinico y dependiente. - Cuestionario SCID-II: Positivo para T. histrinico, narcisista y lmite. Inventario Clnico Multiaxial de Millon (II): Positivo para histrionismo, conducta autodestructiva y lmite. - Neuropsicologa: Resultados dentro de la normalidad. - Cuestionario Autoinformado de Cribado del TDAH del adultoV1 (ASRS-V1.1): Sntomas compatibles con TDAH del adulto que justifican una investigacin ms a fondo. - TAC cerebral: Sin hallazgos significativos

ANAMNESIS
Destaca como una constante en su vida, la tendencia al robo, lo que describe como algo que le encanta y le da placer. En los centros comerciales sustrae cosas que no necesita, y cuando no lo hace se siente inquieta o segn ella misma comenta con el mono. Nunca ha robado cosas de valor y la mayora de las veces no utiliza o incluso tira a la basura los objetos sustrados. En otras ocasiones le sustrae la tarjeta de crdito a su madre y gasta cantidades considerables de dinero, esta situacin se extiende al resto de sus familiares a los que les sustrae joyas y dinero principalmente. El problema se agrava hace unos meses cuando los robos se extienden hasta el colegio de su hija. robando a madres, maestras e incluso alumnas: carteras, mviles o estuches, entre otros. ste comportamiento impulsivo con los hurtos se extiende a otras facetas de la vida, como con la comida, dndose atracones frecuentemente sobre todo por las noches. Con los trabajos siempre ha sido una persona inestable, con tendencia a perder los mismos, tambin ha cometido pequeos hurtos en sus trabajos que le han acarreado dificultades para su actividad laboral. Recientemente tambin ha comenzado a intercambiar sexo por dinero con el padre de un nio del colegio. Como en todas las conductas disruptivas que tiene en su vida, no sabe explicar bien por qu lo hace y simplemente dice que le gusta, que no lo hace por dinero y que no sabe muy bien el motivo que le lleva a prostituirse. Destaca, al entrevistar a la paciente, una actitud insulsa y poco reflexiva ante las alteraciones de conducta, siendo incapaz de controlarse y sin acompaarse de sentimiento de arrepentimiento o culpa. A la exploracin psicopatolgica, se muestra consciente y orientada en tiempo, persona y espacio, abordable, colaboradora, tranquila. Normoproxxica. No se objetivan fallos amnsicos durante la exploracin. Sin alteraciones en la psicomotricidad. No signos de ansiedad. Aspecto cuidado. Establece adecuado contacto ocular. nimo subdepresivo, que no cumple criterios de trastorno afectivo mayor. Lenguaje espontneo y fluido. Discurso coherente y bien estructurado, relatando con teatralidad y dramatismo su situacin vital, tendencia al robo y problemas legales desprendidos

DIAGNSTICO
Trastorno del control de los impulsos, tipo cleptomana en paciente con un Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad no diagnosticado de base y rasgos disfuncionales de personalidad. Diagnstico diferencial. Hiptesis diagnsticas. Dentro del arsenal de diagnsticos diferenciales nos encontramos con varios que se estremezclan, solapan, y confunden entre s. En primer lugar, se plantea el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), ya que segn la historia retrospectiva de la paciente parece ser que hay sntomas de inatencin (falta de concentracin en clases, dificultad para terminar tareas) y de hiperactividad (movimientos constantes, imposibilidad para estar quieta, impulsividad. Otro dato lo constituye al reciente diagnstico de TDAH de su hija, ya que el trastorno presenta una gran carga gentica (76%). En segundo lugar, se podra encuadrar su sintomatologa dentro de un Trastorno de persona-

106

107

lidad, del cluster B: TLP debido al patrn de inestabilidad que presenta en diversas facetas de su vida y a la multitud de conductas impulsivas, tambin presenta ciertos rasgos psicopticos de personalidad (trastorno antisocial) que se reflejan en la falta de remordimientos y el incumplimiento de normas sociales, as como rasgos de personalidad histrinicos, ya que existe en la paciente una tendencia persistente a lo largo de su vida a querer ser el centro de atencin. En tercer lugar, se plantea un trastorno por descontrol de impulsos, tipo cleptomana, como base de su patologa, debido a la incapacidad repetida que presenta nuestra paciente para resistirse a los impulsos de robar cosas que no son de valor personal, y a la sensacin de placer que experimenta. Por otro lado, hay que tener en cuenta un posible trastorno de la conducta alimentara (TCA) subtipo trastorno por atracn: nuestra paciente presenta peridicamente atracones alimentarios, con prdida de control durante el mismo, y en ausencia de conductas compensatorias. Dentro de estas posibilidades diagnsticas iniciales, se podra dar una combinacin de cualquiera de ellas, como por ejemplo un TDAH y trastorno de personalidad comrbido, siendo frecuente que estos dos trastornos se presenten de manera frecuente de forma comrbida y es difcil de distinguir, al que se le podra aadir TCA y el trastorno por descontrol de impulsos. Tratamiento Metilfenidato 20 mg: 1-1-0 Evolucin Tras varias semanas desde la introduccin de metilfenidato se produjo una mejora notable aunque no completa del complejo sintomtico que presentaba nuestra paciente. Esta mejora principalmente consisti en la disminucin de conductas impulsivas en el robo y en la comida, que aunque seguan presentes se tornaron menos frecuentes y con un mayor autodominio para resistirse por parte de la paciente. La paciente ha presentado en todo momento una buena tolerancia a la medicacin y una irregular adherencia teraputica. Esta buena evolucin, nos confirma la hiptesis diagnstica de TDAH y nos hace intuir que la paciente seguir evolucionando positivamente con la medicacin actual. Comentarios El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un sndrome conductual con bases neurobiolgicas y un fuerte componen-

te gentico. Se trata de un trastorno muy prevalente a nivel mundial, caracterizado por la presencia de un patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad e impulsividad de inicio en la infancia. No es infrecuente que un nio con TDAH pase desapercibido durante su infancia calificndosele como un nio inquieto o despistado y pase a ser un adulto con TDAH no diagnosticado que se podra beneficiar de un tratamiento adecuado. La prevalencia del TDAH en adultos en la poblacin general es alrededor del 3-4%, siendo uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes. A pesar de ello, el psiquiatra de adultos no suele estar familiarizado con el diagnstico TDAH, lo que promueve que en muchas ocasiones no se detecte. Otro motivo relevante, por el que frecuentemente el TDAH en el adulto pasa desapercibido es por la elevada comorbilidad que presenta con otros trastornos psiquitricos en las diferentes etapas de la vida (trastornos depresivos, ansiosos, drogodependencias, y los trastornos de personalidad entre otros). Especial importancia tiene el diagnstico diferencial con el trastorno lmite de personalidad (TLP). Los sntomas principales que definen ambos trastornos son muy diferentes, pero existen unos sntomas secundarios en el caso del TDAH, que pueden ser un factor de confusin. Por otra parte, los dos trastornos se pueden presentar de forma comrbida, as en algunos estudios el 10-15% de pacientes adultos con TDAH tambin presentan un TLP. Por lo tanto, nos encontramos ante un trastorno frecuente, poco diagnosticado y con elevada comorbilidad con otros trastornos, que obliga al psiquiatra a estar alerta para conseguir detectarlo y tratarlo adecuadamente. Conclusin El TDAH frecuentemente se presenta como un proceso deteriorante en adultos, sin embargo, se diagnostica y trata insuficientemente, a pesar de que se disponen de instrumentos para la deteccin y el diagnstico de TDAH en adultos, y tratamientos eficaces. Bibliografa 1. Barkley, Russell A.: Taking charge of ADHD: the complete, authoritative guide for parents. Nueva York: Guilford Press, 2000. ISBN 1-57230-560-6 2. Faraone S, et al: Genetic influences on attention deficit hyperactivity disorder. Curr Psychiatry Rep. Abr 2000;2(2):143-6. PMID 11122947 3. Garca Prez, E. y Magaz, A. (2003): Mitos, Errores y Realidades sobre la Hiperactividad. Bilbao: COHS Consultores. ISBN: 8495180-85-5

108

109

Conductas impulsivas, conductas delictivas 4. Organizacin Mundial de la Salud (ed.); Lpez-Ibor Alio, Juan Jos (tr.): CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, ISBN 84-87548-13-X 5. Aproximacin clnica a la comorbilidad entre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad y el Trastorno Lmite de Personalidad enadultos RamosQuiroga JA, SezFrancs N1,2, Bosch R, Corrales M1, Ferrer M, Casas M. NORTE DE SALUD MENTAL n 35 2009 PAG 4149
De Cos Milas A.1, Gerre Lobera M.J.2, Moreno Menguiano C.3, Garca Moreno M.4

CSM Navalcarnero, Centro de Salud Mental de Navalcarnero, Centro de Salud Mental de Majadahonda, Madrid

INTRODUCCIN
La evolucin del Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) en la edad adulta se caracteriza por una disminucin de la hiperactividad motriz y predominio de las dificultades a nivel de las funciones ejecutivas. En muchos casos persiste tambin impulsividad, sntoma que obliga a un cuidadoso diagnstico diferencial con otras patologas (trastorno de personalidad, trastorno bipolar, trastorno del control de impulsos), con las que al mismo tiempo la comorbilidad es muy frecuente. Presentamos el caso de un paciente, diagnosticado de TDAH tipo combinado en la infancia, que en la adolescencia presenta un Trastorno Disocial, para evolucionar en la edad adulta a un Trastorno de Personalidad Antisocial. El abordaje psicoteraputico y psicofarmacolgico permiti prevenir la aparicin de conductas de mayor gravedad, pero al disminuir la motivacin y adherencia al tratamiento surgieron complicaciones legales derivadas del comportamiento del paciente. Antecedentes personales - Somticos: No alergias medicamentosas conocidas - No enfermedades fsicas de inters. - Psiquitricos: Tratamiento psicolgico en el mbito privado durante unos meses a los 11 aos por dificultades de aprendizaje. No tratamiento farmacolgico. Antecedentes familiares Familiar de primer grado: Trastorno Depresivo

ANAMNESIS
Paciente de 16 aos que inicia seguimiento en psiquiatra infantil por presentar desde nio inquietud importante, problemas para mantener la atencin de manera continuada, olvidos frecuentes, dificultad para

110

111

asumir normas y lmites y escasa tolerancia a la frustracin, con ciertas alteraciones de conducta (malas contestaciones, actitud desafiante, ). La repercusin a nivel acadmico de todas estas dificultades es importante tanto a nivel de rendimiento, como de relacin con el centro acadmico (mltiples partes, sanciones). Las alteraciones de conducta se agravaron con la adolescencia, y en alguna ocasin ha tenido problemas con la polica, sin denuncia formal, por actividades ilcitas (prender fuego a un objeto, pintadas) que realizaba con sus amigos. Mantiene buena relacin con sus padres aunque su grupo de referencia tiene inclinacin a comportamientos delictivos. A nivel familiar, sus padres se muestran flexibles, tratan de comprender la naturaleza de sus dificultades, pero en ocasiones su estilo educativo carece de la firmeza adecuada para la puesta de normas y lmites. Destaca su impulsividad en todas las reas, toma decisiones irreflexivas, escasa planificacin, no slo en la organizacin de tareas acadmicas, sino en mbitos relacionados con el ocio, actividades placenteras o planes de futuro. Tendencia a responder sin pensar, espontneo en exceso, siempre se ofrece para las actividades de mayor riesgo... Es frecuente que participe en peleas con iguales, y ha tenido enfrentamientos verbales con figuras de autoridad. Tiene un umbral del dolor muy elevado, desde nio es habitual que tenga heridas, contusiones pero apenas se queja. Por otro lado presenta alteraciones en el patrn de la alimentacin y el sueo. Mal comedor de siempre, segn ha ido creciendo se ha vuelto ms caprichoso y desordenado en los horarios, slo come cuando tiene hambre, que es a deshoras. Es de complexin delgada pero no tiene bajo peso. No hay alteracin de la imagen corporal ni otras conductas que hagan pensar en un trastorno de la conducta alimentaria. En cuanto al sueo, presenta un sueo muy inquieto, en el que llega a dar golpes fuertes a la pared, pero se levanta con sensacin de descanso. Exploracin Psicopatolgica Consciente y orientado en las tres esferas, abordable pero con actitud pasiva. Distraible. Hipercinesia sutil. No alteraciones mayores de la esfera afectiva. Discurso coherente, con cierta dificultad para la abstraccin. Disfuncin ejecutiva. No sntomas psicticos. Impulsividad, avidez de estmulo e intolerancia a la demora de refuerzo, episodios de heteroagresividad, conductas ilcitas. No ideacin autoltica. Patrn de la alimentacin alterado. Sueo inquieto. Juicio de realidad conservado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Peso: 62 kg, Talla: 1m 73 cm. Tensin arterial y frecuencia cardiaca: dentro de la normalidad. ECG: Arritmia sinusal respiratoria. Control por mdico de atencin primaria tras inicio de tratamiento con metilfenidato. Analtica (Hemograma, Bioqumica, Coagulacin, Perfil Frrico y Perfil Tiroideo): dentro de la normalidad.

DIAGNSTICO
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. Tipo combinado. (DSM-IV 314.01, CIE 10 F90.0) Trastorno Disocial. (DSM-IV 312.8, CIE 10 F91.8) Diagnstico diferencial Presentamos a continuacin un diagnstico diferencial exhaustivo, si bien, muchas de estas patologas son fcilmente excluidas por la especificidad de los sntomas. En la evolucin abordaremos la relacin con los Trastornos de Personalidad para seguir, en el planteamiento del caso clnico, el curso evolutivo de la enfermedad. 1. Patologa Mdica: las pruebas complementarias descartan razonablemente patologa somtica que pueda presentar sntomas de hiperactividad, inatencin o alteraciones de conducta. (No hper/ hipotiroidismo, no historia de traumatismo crneo enceflico, no crisis comiciales) 2. Intoxicacin/Abstinencia de Sustancias: el paciente consume alcohol los fines de semana, pero no presenta un patrn de abuso/ dependencia, ni justifica la sintomatologa. Niega consumo de otros txicos. 3. Trastorno Negativista Desafiante: cumple algunos criterios como el desafo a las normas de los adultos, molestarse fcilmente pero los sntomas se ajustan ms a un TDAH combinado, por la impulsividad y la disfuncin ejecutiva y un Trastorno Disocial, por la tendencia a quebrantar normas sociales. 4. Trastorno del Estado de nimo: no presenta clnica afectiva mayor. No apata, tristeza, anhedoniaque justifiquen un trastorno depresivo mayor, ni clnica hipomaniaca/maniaca. La distraibilidad, impulsividad y conductas irreflexivas no son episdicas ni en momentos de euforia, sino un comportamiento reiterado,

112

113

que forma parte de su funcionamiento psquico, por lo que no se corresponde con un Trastorno Bipolar. 5. Trastorno Psictico: no presenta trastornos del pensamiento ni alteraciones sensoperceptivas. 6. Trastorno de Ansiedad: presenta hipercinesia e inquietud sutil (se remueve en la silla, juguetea con los dedos), pero no hay crisis de angustia, preocupacin excesiva, conductas evitativas, ni otra sintomatologa ansiosa. 7. Trastorno Espectro Autista: el paciente no presenta dificultades en la interaccin, no tiene un patrn de intereses restringido ni problemas en la comunicacin verbal/no verbal La violacin de las normas sociales no se deriva de una ausencia de reciprocidad social sino de la omisin consciente de las necesidades/derechos del otro. Tratamiento Tras la evaluacin se inicia tratamiento farmacolgico, inicialmente con metilfenidato de liberacin inmediata, a dosis ascendente hasta 45 mg/da repartidos en 3 tomas. Se mantiene una estrecha supervisin de los efectos secundarios a nivel del apetito y del sueo y se realizan controles ECG peridicos. En relacin a la alimentacin se ordenan los hbitos, con horarios ms adecuados, aunque el apetito sigue siendo escaso, no hay una prdida de peso importante. El sueo se vuelve ms tranquilo, cesan los golpes a la pared durante el sueo. En las reas relativas a la concentracin, rendimiento, control de impulsos, alteraciones de conducta se obtiene mejora parcial. Se decide entonces aumentar la dosis y pasar a metilfenidato de liberacin prolongada (60 mg DMD), repartiendo la dosis en 2 tomas, para asegurar una adecuada cobertura a la vez que se simplifica la administracin. As mismo, se mantienen entrevistas teraputicas con el paciente, en las que se trabajan estrategias y habilidades para el manejo de sntomas. Se proporciona un espacio para la adecuada elaboracin de las situaciones que generan alteraciones de conducta y comportamientos delictivos, propiciando estrategias de afrontamiento ms adecuadas, que permitan tolerar a la frustracin y desarrollo de habilidades sociales para empatizar con el otro y cumplir con las normas sociales. Con los padres se trabajan pautas educativas, centradas fundamentalmente en la comprensin de las dificultades del paciente, la puesta de lmites, y la aplicacin de refuerzos positivos y castigos de una manera coherente y constante.

Evolucin El ajuste de dosis permiti optimizar los avances conseguidos en lo relativo al rendimiento acadmico. Estudia ms, aprovecha las clases ordinarias y extraescolares, aprueba los cursos y orienta su futuro formativo de una manera ms adaptada. Mejora tambin su rendimiento en actividades deportivas, ya que se muestra ms concentrado. La conducta tambin experimenta cambios, disminuyen las sanciones y partes del centro escolar, el comportamiento en el entorno familiares ms ajustado y aunque mantiene el mismo grupo de referencia, disminuye su implicacin en conductas delictivas. El seguimiento se mantiene durante 4 aos, en los que se mantienen los cambios arriba descritos, pero progresivamente el paciente se muestra menos motivado para el tratamiento psicolgico y reticente a la medicacin. El cumplimiento se vuelve irregular y reaparecen las dificultades previas. Se muestra ms irritable en el entorno familiar, conflictos en el centro acadmico, deterioro del rendimiento Y vuelve a implicarse en actividades delictivas, esta vez de mayor gravedad, por lo que tiene problemas legales de importancia, hacia los que mantiene una actitud de indiferencia. La evolucin de la sintomatologa hace que mantengamos el diagnstico de TDAH en la edad adulta, pero la progresin de los problemas de comportamiento, su actitud hacia los mismos, la impulsividad y despreocupacin por las consecuencias, hace que en nuestra opinin, el diagnstico de Trastorno Disocial evolucione a un Trastorno Antisocial de la Personalidad (DSM-IV 301.7, CIE 10 F60.2) Comentario Hasta los aos 70 los estudios se centraban en el TDAH en nios. Surgen estudios en adultos en los que se observa que los pacientes con un TDAH haban sido diagnosticados tradicionalmente como un trastorno de carcter (personalidad explosiva, psicopata). En 1990 se empez a reconocer el TDAH en revistas clnicas como un trastorno psiquitrico de la edad adulta, diferente de otras entidades. Este caso proporciona un ejemplo de la implicacin clnica y evolucin en la edad adulta del TDAH y una de sus comorbilidades ms frecuentes. La comorbilidad con el Trastorno Antisocial de Personalidad es de hasta el 27%, siendo ms frecuente cuando ha existido un diagnstico de Trastorno Disocial en la infancia o adolescencia. Nuestro paciente presenta mltiples factores pronsticos desfavorables.

114

115

Los principales son: Diagnstico y tratamiento integral tardo pese a que las primeras dificultades surgieron en la primera infancia. Impulsividad y escasa sensibilidad hacia el sufrimiento del otro Permisividad del entorno Comorbilidad Sin embargo, la evolucin fue favorable durante el tiempo que el paciente mantuvo la adherencia al tratamiento, lo que nos permite ser optimistas en cuanto al abordaje de estos pacientes. La aplicacin de una intervencin psicoteraputica adecuada y un tratamiento farmacolgico ptimo, permiti objetivar mltiples indicadores de mejora, que no fue mantenida por el incumplimiento teraputico. Es fundamental, por tanto, insistir en la motivacin y adherencia al tratamiento para evitar las complicaciones propias de un TDAH en la edad adulta, complicado con un Trastorno Antisocial de la Personalidad. Las consecuencias son: Peor ajuste laboral con trabajos de menor nivel, despidos y cambios frecuentes de trabajo, dificultad para planificar y organizar las tareas, peor ajuste social con relaciones ms superficiales, problemas familiares, accidentes, problemas legales e ingresos en prisin, ms problemas psiquitricos y consumo de txicos. Conclusin El TDAH del adulto constituye en s mismo una entidad clnica, que como tantas otras patologas puede verse influida en su evolucin por trastornos del eje II. Nuestro caso proporciona un ejemplo de cmo un adecuado tratamiento del TDAH y Trastorno Disocial/Trastorno Antisocial de la Personalidad, en circunstancias de pronstico desfavorable, permite una evolucin satisfactoria. La constancia en el tratamiento psicoteraputico y la adherencia a la medicacin son determinantes. No cumplir estos requisitos lleva al empeoramiento sintomtico y deterioro en el funcionamiento psicosocial.

Bibliografa 1. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. El TDAH en adultos: lo que nos dice la ciencia. Barcelona: J&C Ediciones Medicas; 2008 2. Brown TE. Trastorno por Dficit de Atencin: una mente desen focada en nios y adultos: Barcelona: Masson; 2006. 3. NICE clinical guideline 72. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in children, young people and adults [Internet]. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008[consulta el 27 de Febrero de 2010]. Disponible en: http://www.nice.org.UK/nicemedia/live/12061/42059. pdf. 4. Quintero Gutirrez del lamo FJ, Correas Lauffer J y Quintero Lumbreras FJ. Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad a lo largode la vida. 2 ed. Madrid: ERGON; 2006. 5. Ramos-Quiroga JA, Martnez Y, Nogueira M, Bosch R, Casas M. Manual de tratamiento psicolgico para adultos con TDAH: una aproximacin cognitivo-conductual. Barcelona: Ediciones Mayo; 2008.

116

117

118

119

draft 120
Editores, s.l .

76190