BAB I KONSEP MEDIS A.

Definisi Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu penyakit motor neuron yang mempengaruhi saraf sel otot rangka. Sebuah jaringan saraf membawa pesan dari otak, menuruni tulang belakang dan keluar ke berbagai bagian tubuh. Termasuk dalam jaringan ini adalah motor neuron yang membawa pesan ke otot-otot rangka. Pada ALS kemampuan sel saraf semakin berkurang dan akhirnya mati. Akibatnya, otot rangka tidak menerima sinyal saraf yang mereka butuhkan untuk berfungsi dengan baik dan atrofi otot-otot secara bertahap karena kurangnya penggunaan dan paralisis (Farley, 2004). ALS dapat didefinisikan sebagai gangguan neurodegenerative ditandai dengan kelumpuhan otot progresif mencerminkan degenerasi MNS di korteks motorik primer, batang otak, dan sumsum tulang belakang. "Amyotrophy" mengacu pada atrofi serat otot, menyebabkan kelemahan otot yang terkena dan fasikulasi. "Sklerosis lateral" mengacu pada pengerasan saluran kortikospinalis anterior dan lateral sebagai MNS di daerahdaerah yang menurun fungsinya dan digantikan oleh gliosis (Silani, 2011). Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah gangguan neurologis yang fatal yang menyebabkan kelemahan, atrofi, kelumpuhan, dan kegagalan pernafasan akhirnya karena degenerasi selektif neuron bertanggung jawab untuk gerakan volunter. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrig, yang penyakit neuromuskuler progresif cepat yang disebabkan oleh kerusakan sel-sel saraf di otak dan sumsum tulang belakang. Hal ini menyebabkan hilangnya kontrol saraf dari otot-otot volunter, sehingga degenerasi dan atrofi otot. Akhirnya otot-otot pernapasan yang terpengaruh yang menyebabkan kematian dari ketidakmampuan untuk napas (Sterit, 2006). B. Etiologi Ada tiga jenis ALS: sporadis, familial, dan Guamian. Bentuk yang paling umum adalah sporadis. Menurut Sterit (2006) 1. ALS karena kelainan genetic (familial) Sejumlah kecil kasus yang diwariskan kelainan genetik (familial). Hal ini disebabkan oleh cacat genetik pada superoksida dismutase, enzim antioksidan yang terus menerus menghilangkan radikal bebas yang sangat beracun yaitu superoksida. 2. Penyebab ALS sporadis dan Guamian tidak diketahui. Beberapa hipotesis telah diusulkan termasuk: a. Toksisitas Glutamat Pada pasien ALS terdapat kadar glutamat yang lebih tinggi daripada orang normal. Glutamat adalah neurotransmitter yang penting untuk otak. Kadar glutamat yang berlebihan dapat menjadi racun bagi sel-sel saraf. b. Stres Oksidatif c. Disfungsi mitokondria

3. Penyakit autoimun
Kadang sistem imun seseorang menyerang sel-sel normal yang ada pada tubuhnya. Dan para ilmuan berspekulasi bahwa respon imun yang salah dapat memicu terjadinya ALS. Penyakit Infeksi Paparan bahan kimia beracun Logam berat seperti timbal, merkuri, aluminium, dan mangan Defisiensi kalsium dan magnesium Metabolisme Karbohidrat Defisiensi factor pertumbuhan

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Klasifikasi Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) merupakan bagian dari penyakit MND. Menurut Uma (2007), klasifikasi Motor Neuron Desease (MND): 1. Amyotrophic lateral sclerosis(ALS) 2. Progressive lateral sclerosis(PLS) Penderita progressive lateral sclerosis menunjukkan paraparese spastik yang berjalan lambat lain melibatkan otot-otot lengan dan orofaring. Tipe ini sangat jarang dijumpai. Penyakit dimulai pada usia dewasa dengan tanda-tanda keterlibatan traktus kortikospinalis sekunder terhadap rusaknya neuron motorik di korteks serebri. Tidak dijumpai atrofi maupun fasikulasi. Fungsi sfingter biasanya baik. Pada beberapa penderita dijumpai hemiparese spastik yang progresif yang dikenal sebagai varian Mills. Setelah beberapa tahun gerakan jari-jari melambat, lengan menjadi spastik dan terjadi gangguan berbicara Pringle dkk. menyarankan kriteria diagnostik yang penting yaitu suatu perkembangan penyakit selama 3 tahun tanpa bukti keterlibatan LMN 3. Progressive muscular atrophy(PMA) Pada progressive muscular atrophy yang menonjol adalah keterlibatan LMN dari otot-otot ekstremitas tanpa gambaran keterlibatan UMN yang jelas. Tetapi refleks tendon yang menurun membedakannya dari progressive spinal muscular atrophy. Biasanya timbul setelah usia 20 tahun dan tidak ada riwayat penyakit yang mirip dalam keluarga. Pada 50% kasus PMA terlihat atrofi dari otot-otot intrinsik tangan yang simetris yang secara perlahan berlanjut ke proksimal. Perjalanan penyakitnya lebih lambat dari tipe lain. Bentuk infantil dari PMA bermanifestasi seperti floppy infant dan disebut penyakit Werdnig-Hoffinan. Variasi yang lain dengan distribusi ke proksimal dikenal sebagai penyakit Kugelberg-Welander. Traktus kortikospinalis tidak terlibat dan tidak ada gangguan sensoris. 4. Keterlibatan batang otak (Bulbar) a. Pseudobulbar palsy Kerusakan reflek pada traktus kortikobulbaris b. Progressive bulbar palsy Pada progressive bulbar palsy gejala awal yang menonjol adalah kelemahan dari otot-otot yang diinervasi oleh nukleus motorik di batang otak bagian bawah, misalnya otot-otot rahang, wajah, lidah faring dan laring. Gejala

klinis utamanya adalah disartria, disfonia, kesulitan mengunyah, salivasi dan disfagia. Lidah lumpuh dengan tanda-tanda atrofi dan fasikulasi yang menonjol. Kadang-kadang disertai kelumpuhan otot-otot wajah. Secara klinis terlihat adanya keterlibatan UMN dan LMN dengan lidah yang spastis , refleks jaw-jerk yang meninggi seperti juga pada anggota gerak Tabel 1 Perbedaan gejala pada tiap-tiap tipe MND Tipe ALS PLS PMA Progresif bulbar palsy Pseudobulbar palsy Sumber: Al-chalabi (1999) Degenerasi UMN Terdapat Terdapat Tidak terdapat Tidak terdapat Terdapat, pada bagian bulbar Degenerasi LMN Terdapat Tidak terdapat Terdapat Terdapat, pada bagian bulbar Tidak terdapat

Sedangkan pada ALS sendiri terdapat 2 tipe (Uma, 2007): 1. Familial ALS familial ditandai dengan adanya riwayat dalam keluarga dan atau analisis genetic gen yang cacat yang telah terbukti berhubungan dengan penyakit. ALS familial terdiri 5-10% dari ALS total 2. Sporadik 90-95% sisanya yang tidak diketahui penyebabnya sehingga disebut sebagai sporadik C. Patofisiologi Jalur molekuler yang tepat menyebabkan degenerasi motor neuron dalam ALS tidak diketahui, tetapi sebagai dengan penyakit neurodegenerative lain, kemungkinan untuk menjadi interaksi yang kompleks antara berbagai mekanisme patogenik selular yang mungkin tidak saling eksklusif ini termasuk: 1. Faktor Genetik ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa, sehingga ada kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Walaupun hanya 2% pasien penderita ALS memiliki mutasi pada SOD1, penemuan mutasi ini merupakan hal penting pada penelitian ALS karena memungkinkan penelitian berbasis molekular dalam pathogenesis ALS. SOD1 adalah enzim yang memerlukan tembaga, mengkatalisasi konversi radikals superoksida yang bersifat toksik menjadi hidrogen peroksida dan oksigen. Atom tembaga memediasi proses katalisis yang terjadi. SOD1 juga memiliki kemampuan prooksidasi, termasuk peroksidasi, pembentukan hidroksil radikal, dan nitrasi tirosin. Mutasi pada SOD1 yang mengganggu fungsi antioksidan menyebabkan akumulasi superoksida yang bersifat toksik. Hipotesis penurunan fungsi sebagai penyebab penyakit ternyata tidak terbukti karena ekspresi berlebihan dari SOD1 yang termutasi (dimana alanin mensubstitusi glisin pada posisi 93 SOD1 (G93A) menyebabkan penyakit

pada saraf motorik walaupun adanya peningkatan aktivitas SOD1. Oleh karena itu, mutasi SOD1 menyebabkan penyakit dengan toksisitas yang mengganggu fungsi, bukan karena penurunan aktivitas SOD1

Gambar 1 Patofisiologi Faktor Gentetik terhadap ALS 2. Excitotoxicity Ini adalah istilah untuk cedera neuronal yang disebabkan oleh rangsangan glutamat berlebihan diinduksi dari reseptor glutamat postsynaptic seperti reseptor permukaan sel NMDA dan reseptor AMPA. Stimulasi berlebih ini dari reseptor glutamat diduga mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron besar, yang menyebabkan terbentuknya oksida nitrat yang meningkat dan dengan demikian terjadi kematian neuronal. Tingkat glutamat dalam CSF meningkat pada beberapa pasien dengan ALS . Elevasi ini telah dikaitkan dengan hilangnya sel transporter asam amino rangsang glial EAAT2. 3. Stres Oksidatif Stres oksidatif telah beberapa lama dikaitkan dengan neuro degeneratif dan diketahui bahwa akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan kematian sel. Seperti mutasi pada enzim superoxide dismutase anti-oksidan 1 (SOD1) gen dapat menyebabkan ALS, ada ketertarikan yang signifikan dalam mekanisme yang mendasari proses neurodegenerative di ALS. Hipotesis ini didukung oleh temuan dari perubahan biokimia yang mencerminkan kerusakan radikal bebas dan metabolisme radikal bebas yang abnormal dalam jaringan sampel CSF dan pasca mortem pasien ALS. 4. Disfungsi mitokondria Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia telah dilaporkan pada pasien ALS. Mitokondria dari pasien ALS menunjukkan tingkat kalsium tinggi dan penurunan aktivitas rantai pernapasan kompleks I dan IV, yang melibatkan ketidakmampuan metabolisme energi.

Gambar 3. Patofisiologi ALS 5. Gangguan transportasi aksonal Akson motor neuron dapat mencapai hingga satu meter panjangnya pada manusia, dan mengandalkan sistem transportasi intraseluler yang efisien. Sistem ini terdiri dari sistem transportasi anterograde (lambat dan cepat) dan retrograde, dan bergantung pada molekul 'motor', kompleks kinesin protein (untuk anterograde) dan kompleks dynein-dynactin (untuk retrograde). Pada pasien dengan ALS ditemukan, mutasi pada gen kinesin diketahui menyebabkan penyakit saraf motorik neurodegenerative pada manusia seperti paraplegia spastik turun temurun dan penyakit Tipe 2A Charcot-Marie-Tooth. Mutasi di kompleks dynactin menyebabkan gangguan motor neuron yang lebih rendah dengan kelumpuhan pita suara pada manusia. 6. Agregasi neurofilamen Neurofilamen protein bersama-sama dengan Peripherin (suatu protein filamen intermediet) ditemukan di sebagian besar neuron motorik aksonal inklusi ALS pasien. Sebuah isoform beracun peripherin (peripherin 61), telah ditemukan menjadi racun bagi neuron motorik bahkan ketika diekspresikan pada tingkat yang sederhana dan terdeteksi dalam korda spinalis pasien ALS tetapi tidak kontrol 7. Agregasi protein Inklusi Intra-sitoplasma adalah ciri dari ALS sporadis dan familial. Namun, masih belum jelas, apakah pebentukkan agregat langsung menyebabkan toksisitas selular dan memiliki peran kunci dalam patogenesis, jika agregat mungkin terlibat oleh produk dari proses neurodegenerasi, atau jika pembentukan agregat mungkin benar-benar menjadi proses yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari mekanisme pertahanan untuk mengurangi konsentrasi intracellular dari racun protein.

8. Disfungsi inflamasi dan kontribusi sel non-syaraf Meskipun ALS bukan gangguan autoimunitas primer atau disregulasi imun, ada bukti yang cukup bahwa proses inflamasi dan sel non-syaraf mungkin memainkan peranan dalam patogenesis ALS. Aktivasi sel mikroglial dan dendritik adalah patologi terkemuka di ALS manusia dan tikus transgenik SOD1. Non-sel saraf diaktifkan menghasilkan sitokin inflamasi seperti interleukin, COX-2, TNFa dan MCP-1, dan bukti upregulation ditemukan dalam CSF atau spesimen sumsum tulang belakang pasien ALS atau dalam model in vitro. 9. Defisit dalam faktor-faktor neurotropik dan disfungsi jalur sinyal Penurunan tingkat faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan IGF-1) telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem dan di dalam model in vitro. Pada manusia, tiga mutasi pada gen VEGF yang ditemukan terkait dengan peningkatan risiko mengembangkan ALS sporadis, meskipun metaanalisis ini oleh penulis yang sama gagal untuk menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF dan meningkatkan risiko ALS pada manusia. Proses akhir dari kematian sel neuron dalam ALS diduga mirip jalur kematian Sel terprogram (apoptosis). Penanda biokimia apoptosis terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS. D. Manifestasi Klinis Gejala-gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain tapi sebagian memiliki keluhan: Tabel 2 Gejala-gejala ALS Disfungsi UMN Disfungsi LMN Gejala emosional - Kontraktur - Kelemahan otot - Tertawa dan - Disartria - Fasikulasi. menangis - Disfagia - Atrofi. involunter - Dispneu - Kram otot - Depresi - Siallorhea - Hiporefleks - Spastisitas - flasid - Reflek tendon yang cepat atau - Foot drop menyebar abnormal. - Kesulitan bernafas. - Adanya reflek patologis. - Hilangnya ketangkasan dengan kekuatan normal

Tabel 3. Hubungan keluhan terhadap lokas kerusakan motor neuron Pseudobulbar (penyebab lain Medulla Lesi UMN termasuk stroke) spastisitas lidah Disartria refleks meningkat emosi yang labil

inkoordinasi fungsi menelaan dan bernapas Lesi UMN dan LMN Disartria Disfagia jaw jerk refleks meningkat atrofi dan fasikulasi lidah Disfagia kelemahan yang spastic refleks meningkat Kekakuan respon plantar ekstensor Kelemahan yang flasid fasikulasi otot kelemahan otot diafragma dan otot interkostalis

Lesi LMN Traktur kortikospinal

Palsy bulbar

Lesi UMN

kornu anterior

Lesi LMN

Progresifitas penyakit dengan peningkatan kelemahan dan lebih banyak otot yang terpengaruh . Ketika kelemahan telah menyebar ke batang tubuh, ucapan, menelan dan bernafas menjadi terganggu. Akhirnya dukungan ventilator diperlukan. Kematian biasanya hasil dari komplikasi tidak aktif atau dari kelumpuhan otot-otot yang mengontrol pernapasan (Farley, 2004). Gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain sesuai dengan kelompok otot yang dipengaruhi oleh penyakit. Tersandung, menjatuhkan barang, kelelahan abnormal pada lengan dan/atau kaki, meracau bicara, kesulitan dalam berbicara keras, tak terkendali tertawa atau menangis, dan kram otot dan berkedut semua gejala ALS. ALS biasanya dimulai pertama di tangan dan akan menyebabkan masalah dalam berpakaian, mandi, atau tugas-tugas sederhana lainnya. Ini bisa berkembang menjadi lebih pada satu sisi tubuh dan umumnya berjalan ke tangan atau kaki. Jika mulai pada kaki, berjalan akan menjadi sulit. ALS juga dapat mulai di tenggorokan, menyebabkan kesulitan menelan. Orang yang menderita ALS tidak kehilangan kemampuan mereka untuk melihat, mendengar, menyentuh, mencium, atau rasa. kandung kemih dan otot-otot mata orang tersebut tidak terpengaruh, tidak pula dorongan seksual dan fungsi. Penyakit tidak mempengaruhi pikiran seseorang (Sterit, 2006). Kelemahan dapat dimulai di kaki, tangan, lengan proksimal, atau oropharinx (dengan berbicara cadel atau kesulitan menelan) disatria. Seringkali tangan dipengaruhi pertama, biasanya asimetris. Gaya berjalan terganggu karena karakteristik otot-otot yang lemah dan footdrop, meskipun otot-otot proksimal kadang-kadang dipengaruhi pertama. Atau, gangguan gaya berjalan spastik mungkin terjadi. Perlahan kelemahan menjadi lebih parah dan berbagai bagian tubuh mulai terpengaruh. Spasme otot (dikaitkan dengan hipersensitivitas otot) dan penurunan berat badan (yang dihasilkan dari kombinasi otot yang mengecil dan disfagia) adalah gejala karakteristik. Respirasi

biasanya terpengaruh terlambat tapi, kadang-kadang mungkin merupakan manifestasi awal atau bahkan yang pertama. Pernapasan terganggu oleh paresis otot interkostalis dan diafragma, atau disfagia dapat menyebabkan aspirasi dan pneumonitis, yang dapat terjadi akhirnya Sensasi klinis tidak terpengaruh, nyeri dan parestesia yang diperbolehkan dengan diagnosis ini, kecuali ada penyakit komplikasi, (misalnya neuropati diabetes) dan fungsi kandung kemih terhindar. Nyeri bukan merupakan gejala awal tetapi mungkin terjadi kemudian ketika anggota tubuh bergerak (Silani, 2011). Tanda LMN harus jelas untuk diagnosis yang valid. Fasikulasi mungkin terlihat pada lidah meskipun tanpa disartia. Jika terdapat kelemahan dan otot batang tubuh yang mengecil fasikulasi biasanya sudah mulai terlihat.refleks tendon mungkin meningkat atau menurun. Kombinasi dari reflex yang berlebihan degan tanda Hoffman pada tangan dengan lemah dan otot yang fasikulasi sebenarnya merupakan tanda yang patognomonik dari ALS ( kecuali untuk sidrom motor neuropati). Tanda tegas kelainan UMN adalah babinsky dan klonus. Kelainan berjalan yang spastic dapat terlihat tanpa tanda LMN pada kaki, kelemahan pada kaki mungkin tidak ditemukan, tetapi inkoordinasi terbukti dengan kecanggungan dan kejanggalan dalam penampilan ketika bergerak (Silani, 2011). Nucleus motorik nervus cranial terlibat dalam disartria, fasikulasi lidah dan pergerakan yang terganggu dari uvula. Kelemahan wajah khususnya pada otot mentalis tetapi ini biasanya tidak menonjol. Disartria dan disfagia disebabkan oleh lesi umn (pseudobulbay palsy) dibuat jelas oleh pergerakkan dari uvula yang lebih kuat pada persarafan dari pada kemauan, sehingga uvula tidak dapat bergerak dengan baik. Tetapi respon yang kuat terlihat pada faringeal atau gag reflek. Manifestasi umum dari pseudobulbar palsy adalah emosional yang labil dengan tertawa yang wajar atau lebih sering, menagis dapat dianggap keliru sebagai reaksi depresi karena diagnosis, lebih baik dianggap sebagai pelepasan fenomena reflex yang kompleks yang terlibat dalam ekspresi emosional. Kematian diakibatkan karena kegagalan pernapasan, pneumonitis aspirasi, atau emboli pulmo setelah immobilitas yang panjang (Silani, 2011). Amyotrophic lateral sclerosis sulit untuk mendiagnosa sejak awal karena hal itu mungkin tampak mirip dengan beberapa penyakit neurologis lainnya. Tes untuk mengesampingkan kondisi lain mungkin termasuk. Para dokter ahli setelah neurologis hati-hati pemeriksaan, dengan adanya tanda-tanda UMN dan LMN di segmen anatomi sama dengan asimetris lokalisasi mampu mencurigai diagnosis ALS. E. Komplikasi 1. Sistem pernapasan Diafragma dan otot respirasi lainnya selalu terpengaruh, dan kebanyakan pasien meninggal karena komplikasi pernapasan. Hal ini terjadi terutama dari ketidakmampuan pasien untuk bernapas karena kelemahan otot pernafasan. Pada pasien dengan kelemahan bulbar, aspirasi sekresi atau makanan dapat terjadi dan pneumonia, karena itu, manajemen pernafasan diperlukan dalam perawatan komprehensif pasien dengan ALS. Rutin mengukur kapasitas vital dalam posisi duduk dan telentang. Paling sering, pengukuran berbaring menurun sebelum pengukuran duduk. Gravitasi membantu dalam menurunkan diafragma sebagai sudut pasien kecenderungan meningkat (Lechtzin, 2006).

Kelemahan pernafasan berlangsung, pasien telah meningkatkan kesulitan dengan gerakan diafragma ketika telentang karena penghapusan efek ini dari gravitasi. Hal ini menyebabkan hipoventilasi alveolar dan desaturasi oksihemoglobin utama. Kesulitan tidur dapat menjadi gejala pertama hipoventilasi. Pasien harus dipertanyakan tentang kebiasaan tidur secara rutin, dan jika gangguan tidur mengembangkan, mengukur kapasitas penting duduk dan terlentang. Selain itu, melakukan monitoring saturasi oksigen semalam untuk menilai hipoksemia malam dan kebutuhan untuk ventilasi tekanan positif intermiten malam noninvasif (IPPV) (Lechtzin, 2006). 2. Sistem pencernaan Komplikasi lain yang dapat timbul adalah kesulitan dalam hal makan. Bila otot-otot yang berperan dalam proses menelan mulai diserang, akan terjadi kelemahan pada otot-otot tersebut, dan pada akhirnya pasien akan mengalami kesulitan menelan. Penderita ALS akan mengalami malnutrisi dan dehidrasi. Penderita juga berisiko mengalami pneumonia aspirasi karena teraspirasinya makanan dan cairan ke dalam paru-paru. 3. Memori Beberapa penderita ALS juga mengalami masalah pada memori dan kemampuan untuk mengambil keputusan juga mengalami gangguan. Ada beberapa pasien ALS yang juga didiagnosis dengan frontotemporal demensia F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang dapat dilakukan menurut Wijesekera (2009) antara lain: 1. Elektrofisiologi Terutama untuk mendeteksi adanya lesi LMN pada daerah yang terlibat. Dan untuk menyingkirkan proses penyakit lainnya. Sangat penting untk diingat bahwa pemeriksaan fisik neurofisiologi yang digunakan untuk mendiagnosis ALS dan kelainan neurofisiologi yang sugestif saja tidak cukup untuk mendiagnosis tanpa dukungan klinis. a. Konduksi saraf motorik dan sensorik Konduksi saraf diperlukan untuk mendiagnosis terutama untuk mendefinisikan dan mengecualikan gangguan lain dari saraf perifer, neuromuscular junction, dan otot yang dapat meniru atau mengacaukan diagnosis ALS. b. Elektromiografi konvensional Konsentris jarum elektromiografi (EMG) memberikan bukti disfungsi LMN yang diperlukan untuk mendukung diagnosis ALS, dan harus ditemukan dalam setidaknya dua dari empat daerah SSP: otak (bulbaRasionalneuron motor tengkorak), leher rahim, toraks, atau lumbosakral sumsum tulang belakang (anterior tanduk motor neuron). Untuk daerah batang otak itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan dalam satu EMG otot (misalnya lidah, otot-otot wajah, otot rahang). Untuk wilayah sumsum tulang belakang, dada itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan EMG baik dalam otot paraspinal pada atau di bawah tingkat T6 atau di otot perut. Untuk daerah leher rahim dan sumsum tulang belakang lumbosakral setidaknya dua otot

dipersarafi oleh akar yang berbeda dan saraf perifer harus menunjukkan perubahan EMG. Kriteria El-Escorial yang telah direvisi mengharuskan bahwa kedua bukti denervasi aktif atau sedang berlangsung dan denervasi parsial kronis diperlukan untuk diagnosis ALS, meskipun proporsi relatif bervariasi dari otot ke otot. Tanda-tanda denervasi aktif terdiri dari: 1) Potensi fibrilasi 2) Gelombang positif tajam Tanda-tanda denervasi kronis terdiri dari: 1) Motor unti potensi besar durasi meningkat dengan peningkatan proporsi potensi polyphasic, amplitudo seringkali meningkat. 2) Mengurangi gangguan pola dengan tingkat menembakkan lebih tinggi dari 10 Hz (kecuali ada komponen UMN signifikan, dalam hal laju pembakaran mungkin lebih rendah dari 10 Hz). 3) Potensi unit motor stabil. Potensi fasciculation sangat penting untuk menemukan karakteristik ALS, meskipun mereka dapat dilihat pada otot yang normal (fasikulasi jinak) dan tidak muncul di semua otot pasien ALS. Dalam fasikulasi jinak morfologi dari potensi fasciculation normal, sedangkan pada potensi fasciculation terkait dengan perubahan neurogenik ada morfologi abnormal dan kompleks tajam positif c. Transcranial magnetic stimulation dan pusat konduksi motorik Stimulasi magnetik transkranial (TMS) memungkinkan evaluasi non-invasif jalur motor kortikospinalis, dan memungkinkan deteksi lesi UMN pada pasien yang tidak memiliki tanda-tanda UMN. Motor amplitudo, ambang batas kortikal, waktu konduksi motorik pusat dan periode diam dapat dengan mudah dievaluasi dengan menggunakan metode ini. Tengah konduksi motorik waktu (CMCT) sering sedikit lama untuk otot-otot setidaknya satu ekstremitas pada pasien ALS. d. Elektromiografi kuantitatif Motor unit number estimation (Mune) adalah teknik elektrofisiologi khusus yang dapat memberikan perkiraan kuantitatif dari jumlah akson yang mempersarafi otot atau kelompok otot. Mune terdiri dari sejumlah metode yang berbeda (incremental, titik rangsangan ganda, lonjakan-dipicu rata-rata, F-gelombang, dan metode statistik), dengan masing-masing memiliki keunggulan spesifik dan keterbatasan. Meskipun kurangnya metode tunggal yang sempurna untuk melakukan Mune, mungkin memiliki nilai dalam penilaian hilangnya secara progresif akson motorik dalam ALS, dan mungkin memiliki penggunaan sebagai ukuran titik akhir dalam uji klinis 2. Neuroimaging Dilakukan MRI kepala/tulang belakang untuk menyingkirkan lesi structural dandiagnosis lain pada pasien yang dicurigai ALS (tumor, spondylitis, siringomielia, strokebilateral dan MS)

3. Biopsi otot dan neuropatologi terutama dilakukan pada pasien dengan presentasi klinis yang tidak khas, terutamadengan lesi UMN yang tidak jelas. Biopsi digunakan untuk menyingkirkan adanya miopati, seperti inclusion body myositis. 4. Pemeriksaan lab lainnya Ada beberapa pemeriksaan lain yang dapat dianggap wajib dalam pemeriksaan dari pasien ALS. Tes laboratorium klinis yang mungkin abnormal dalam kasus dinyatakan Khas ALS meliputi: Enzim otot (kreatin kinase serum yang tidak biasa di atas sepuluh kali batas atas normal, ALT, AST, LDH) Serum kreatinin (terkait dengan hilangnya massa otot rangka) Hypochloremia, bikarbonat meningkat (terkait dengan gangguan pernapasan lanjutan) G. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa a. Terapi kausatif (Rowland dan Shneider, 2001) 1) Antagonis Glutamat : Riluzole, Lamotrigine, dextrometrophan, gabapentin, rantai asam amino 2) Antioksidan : Vitamin E, Asetilsistein, Selegiline, Creatine, Selenium, KoEnzim Q10 3) Neutrotropik factor : Derivat factor neutrotropik, insulin like growth factor 4) Imunomodulator : Gangliosides, interfero, plasmaaresis, intravena immunoglobulin 5) Anti viral : Amantadine, tilorone b. Terapi simptomatik Simtomatik Obat Keram Karbamazepin, phenitoin Spastisitas Baclofen, tizanidine, dantrolen Peningkatan sekresi saliva Atropine, Hyoscine hydrobromide , Hyoscine butylbromide, Hyoscine scopoderm, Glycopyrronium, Amitriptyline Sekresi persisten dari saliva Carbocisteine , Propranolol, Metoprolol dan bronchial Laryngospasm Lorazepam Pain Analgesic Non-steroidal, Opioids Emosi yang labil Tricyclic antidepressant, Selective serotonin-reuptake inhibitor, Levodopa, Dextrometorphan and quinidine Depression Amitriptyline, Citalopram Insomnia Amitriptyline, Zolpidem

Anxietas

Lorazepam

2. Non medikamentosa a. Physical terapi Salah satu efek samping dari penyakit ini adalah spasme atau kontraksi otot yang tidak terkontrol. Terapi fisik tidak dapat mengembalikan fungsi otot normal, tetapi dapat membantu dalam mencegah kontraksi yang menyakitkan otot dan kekuatan otot dalam mempertahankan normal dan fungsi. Terapi fisik harus melibatkan anggota keluarga, sehingga mereka dapat membantu menjaga terpai ini untuk pasien ALS. b. Terapi bicara Terapi wicara juga dapat membantu dalam mempertahankan kemampuan seseorang untuk berbicara. Terapi menelan juga penting, untuk membantu masalah menelan ketika makan dan minum. Perawatan ini membantu mencegah tersedak. Disarankan kepada pasien pasien mengatur posisi kepala dan posisi lidah. Pasien dengan ALS juga harus mengubah konsistensi makanan untuk membantu menelan. c. Terapi okupasi Agar pasien dapat melakukan aktifitas / kerja sehari-hari lebih mudah tanpa bantuan orang lain. d. Terapi pernapasan Ketika kemampuan untuk bernapas menurun, seorang terapis pernafasan yang dibutuhkan untuk mengukur pernapasan kapasitas. Tes ini harus dilakukan secara teratur. Untuk membuat bernapas lebih mudah, pasien tidak boleh berbaring setelah makan. Pasien tidak boleh makan makanan terlalu banyak, karena mereka dapat meningkatkan tekanan perut dan mencegah perkembangan diafragma. Ketika tidur, kepala harus ditinggikan 15 sampai 30 derajat supaya organ-organ perut menjauh dari diafragma. Ketika kapasitas pernapasan turun di bawah 70%, bantuan pernapasan noninvasif harus disediakan. Hal ini melibatkan masker yang terhubung ke ventilator mekanis. Ketika kapasitas bernapas jatuh di bawah 50%, permanen hook-up untuk ventilator harus dipertimbangkan. Prognosis ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak langka. Sekitar 15% dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama lebih dari 10 tahun. Kelangsungan hidup jangka panjang dikaitkan dengan usia yang lebih muda saat onset, laki-laki, dan anggota tubuh daripada bulbar onset gejala. Laporan Langka remisi spontan ada (Armon, 2011). Penyakit motorneuron yang terbatas seperti PMA, PBP, PLS yang tidak berkembang menjadi ALS klasik memiliki progresifitas yang lebih lambat dan kelangsungan hidup yang lebih panjang (Armon, 2011).

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan 1. Aktivitas/Istirahat Gejala : Merasa lemah, lelah. Tanda : Perubahan kesadaran,letargi,hemiparese quadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap. Masalah dalam keseimbangan cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastik. 2. Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal Perubahan frekwensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia) 3. Integritas Ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis). Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif 4. Eliminasi Gejala : Inkontinentia kandungan kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi 5. Makanan/Cairan Gejala : tidak mampu menelan Tanda : Gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia) 6. Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara atau permanen Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia Gangguan pengecapan dan juga penciuman Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran Wajah tidak simetri, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah 7. Pernapasan Tanda : Perubahan pola napas (apnea) Ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi) 8. Keamanan Tanda : Gangguan penglihatan, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

9. Interaksi Sosial Tanda : Afasia motorik atau sensorik, disartria, anomia B. Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental, penumpukan sekret 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler. 4. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kelemahan dan atropi otot. 5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal sumber-sumber informasi, kurang mengingat/keterbatasan kognitif ditandai dengan meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. 6. Resiko infeksi 7. Resiko perubahan nutrisi C. Rencana/Intervensi Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru agar tidak terjadi kemunduran (bertambah parah) Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, bunyi nafas terdengar jelas. Intervensi : a. Identifikasi faktor penyebab. Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paruparu. f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thorax. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental, penumpukan sekret Tujuan: Mempertahankan jalan napas pasien. Mengeluarkan sekret tanpa bantuan. Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas. Berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai kondisi. Mengidentifikasi potensial komplikasi dan melakukan tindakan tepat. Intervensi: a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, imma, kedalaman dan penggunaan otot aksesori. Rasional: Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi secret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. Rasional: Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut. c. Berikan pasien posisi semi atau Fowler, Bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam. Rasional: Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu. Rasional: Mencegah obstruksi/aspirasi. Suction dilakukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret. e. Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi. Rasional: Membantu mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan f. Lembabkan udara/oksigen inspirasi. Rasional: Mencegah pengeringan membran mukosa. g. Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi. Rasional: Menurunkan kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen trakeabronkial, berguna jika terjadi hipoksemia pada kavitas yang luas. h. Bantu inkubasi darurat bila perlu. Rasional: Diperlukan pada kasus jarang bronkogenik. dengan edema laring atau perdarahan paru akut. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler. Tujuan : melakukan kembali/mempertahankan posisi fungsi optimal dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop.

Intervensi : a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. Rasional: mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. b. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (04). Rasional: pasien mampu mandiri (nilai 0) atau memerlukan bantuan/peralatan yang minimal (nilai 1); memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan (nilai 2); memerlukan bantuan/peralatan yang terus menerus dan alat khusus (nilai 3); atau tergantung secara total pada pemberian asuhan (nilai 4). Seseorang dalam semua kategori sama-sama mempunyai risiko kecelakaan, namun kategori dengan nilai 2 4 mempunyai risiko yang terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan imobilisasi. c. Beri/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak. Rasional: mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. d. Berikan perawatan kulit yang cermat, masase dengan pelembab, dan ganti linen/pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan (jaga tetap tegang). Rasional: meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan risiko terjadinya ekskoriasi kulit. 4. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kelemahan dan atropi otot. Kriteria hasil: Menyatakan kebutuhan dalam cara yang efektif. Mengidentifikasi/merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat setelah sembuh. Intervensi : Mandiri a. Tentukan apakah klien mempunyai gangguan komunikasi lain, seperti pendengaran atau penglihatan. Rasional : Adanya masalah lain akan mempengaruhi rencana untuk pilihan komunikasi. b. Berikan cara-cara yang cepat dan kontinu untuk memanggil perawat seperti bel pemanggil. Rasional : Klien memerlukan keyakinan bahwa perawat waspada dan akan berespon terhadap panggilan. c. Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat bagi kebutuhan klien, misalnya papan dan pensil, magic slate, papan alpabet, dll. Rasional : Memungkinkan klien untuk menyatakan kebutuhan/masalah. d. Berikan waktu yang cukup untuk komunikasi.

Rasional: Kehilangan bicara dan stres mengganggu komunikasi dan menyebabkan frustasi dan hambatan ekspresi. e. Dorong komunikasi terus-menerus dengan dunia luar, seperti koran, nonton tv, dll. Rasional : Mempertahankan kontak dengan pola hidup normal dan melanjutkan komunikasi dengan cara lain. f. Ingatkan klien untuk tidak bersuara sampai dokter memberi izin. Rasional : Meningkatkan penyembuhan. Kolaborasi g. Konsultasi dengan ahli terapi wicara. Rasional : kemampuan untuk menggunakan pilihan suara dan metode bicara. 5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal sumber-sumber informasi, kurang mengingat/keterbatasan kognitif ditandai dengan meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. Tujuan : a. Berpartisipasi dalam proses belajar. b. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial komplikasi. c. Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Intervensi : a. Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan juga keluarganya. Rasional: memungkinkan untuk menyampaikan informasi yang didasarkan atas kebutuhan secara kebutuhan. b. Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya. Rasional: membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini. c. Diskusikan rancana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Rasional: berbagai tingkat bantuan perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual. d. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai aktivitas, obatobatan dan faktor-faktor penting lainnya. Rasional: memberikan penguatan visual dan rujukan setelah sembuh. e. Diskusikan dengan pasien dan orang terdekat perkembangan dari gejala seperti munculnya tanda dan gejala yang pernah dialaminya saat trauma terjadi. Rasional: dapat menjadi tanda adanya eksaserbasi respon pasca traumatik yang dapat terjadi dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah mengalami trauma.

6. Resiko infeksi Fakor resiko: jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja sillia, statis cairan tubuh, kekurangan nutrisi, respon inflamasi (penggunaan steroid), perubahan sistem integritas tertutup (kebocoran CSS). Tujuan : mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada. Intervensi : a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. Rasional: cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan sebagainya), catat karakterisitik dari drainase dan adanya inflamasi. Rasional: deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. c. Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, mengigil, diaforosis, dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). Rasional: dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. d. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus, observasi karakterisitk sputum. Rasional: peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan risiko terjadinya pneumonia, atelektasis. Catatan : Drainase postural harus digunakan dengan hati-hati jika ada risiko terjadinya peningkatan TIK. e. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran bagian atas. Rasional: menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab infeksi. f. Kolaborasi : Berikan antibiotik sesuai indikasi. Rasional: terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan), kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi nosokomial. 7. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Faktor resiko: perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status hipermetabolik.

Tujuan : mendemonstrasikan kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam batas-batas normal. Intervensi : a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi. Rasional: menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien terlindung dari aspirasi. b. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif. Rasional: bising usus membantu dalam menentukan respons untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus. c. Timbang berat badan sesuai indikasi. Rasional: mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur. Rasional: meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan yang dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. e. Tingkatkan kenyaman, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat makan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai pasien. Rasional: dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan.