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Preveno de lceras de Presso

Guia de Consulta Rpido

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Preveno

Introduo
Este Guia de consulta rpido sumariza as linhas de orientao baseadas na evidncia para a Preveno e Tratamento das lceras de Presso. Foi desenvolvido ao longo de quatro anos de colaborao entre o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). A verso mais

alargada das linhas de orientao da prtica clnica fornece uma anlise detalhada e discusso da pesquisa existente, avaliao critica dos pressupostos e conhecimentos da rea, a descrio da metodologia usada para desenvolver as directrizes e, ainda, agradecimentos aos editores, autores e outros colaboradores. Este guia de referncia rpido contem excertos das Directrizes da Prtica Clnica, mas os seus utilizadores no devem us-lo de forma isolada.

As cpias impressas da verso inglesa de ambos os documentos esto disponveis atravs do Website da NPUAP (www.npuap.org). O Guia de consulta rpido foi traduzido para diversas lnguas e est disponvel no website de EPUAP (www.epuap.org).

O objectivo desta colaborao internacional foi o de desenvolver recomendaes baseadas na evidncia cientfica para a Preveno e Tratamento das lceras de Presso, que possam ser usadas pelos profissionais de sade em todo o mundo. Foi usada metodologia cientfica explcita para avaliar e identificar a investigao disponvel. Na ausncia de evidncia definitiva, foi usada a opinio dos peritos (muitas vezes fundamentada por evidencia indirecta e outras Guidelines) para fazer recomendaes. As recomendaes das Guidelines foram disponibilizadas a 903 pessoas individuais e 146 associaes/ organizaes registadas como interessadas colaboradoras de 63 pases e 6 continentes. A verso final das Guidelines fundamentada na investigao existente e na sabedoria acumulada da EPUAP, da NPUAP e dos parceiros internacionais.

Sugesto para citao: A EPUAP e a NPUAP so receptivas a verses nacionais ou locais do guia de referncia rpido. No entanto pedimos que a fonte citada use o seguinte formato:

European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.

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Guia Internacional

Preveno de lceras de Presso: Guia de Consulta Rpido

European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2009 Translated by

Associao Portuguesa de Tratamento de Feridas

Cpias impressas adicionais esto disponveis atravs do website do National Pressure Ulcer Advisory Panel (www.npuap.org) 2

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Limitaes e uso adequado destas Guidelines As Guidelines so declaraes desenvolvidas de forma sistemtica para auxiliar os profissionais de sade na tomada de deciso, para a seleco dos cuidados de sade adequados a situaes clnicas especficas. Estas recomendaes podem no ser adequadas em todas as situaes.

- A deciso de adoptar alguma recomendao em particular, deve ser tomada pelo profissional de sade, luz dos recursos disponveis e das circunstncias apresentadas pelo paciente em particular. Nada contido neste documento considerado recomendao clnica para casos especficos.

- Devido rigorosa metodologia utilizada no desenvolvimento destas linhas de orientao (Guidelines), tanto a NPUAP como a EPUAP acreditam que a investigao que suporta estas recomendaes credvel e precisa. No entanto no garantimos a credibilidade e exactido dos estudos individuais referenciados neste documento.

- Este Guia e as suas recomendaes destinam-se exclusivamente a fins educacionais e de informao.

- Este Guia contm informao que adequada na altura da publicao. A investigao e a tecnologia evoluem rapidamente e as recomendaes contidas neste documento podem vir a ser inconsistentes com evolues futuras. O profissional de sade responsvel pela actualizao do seu conhecimento relativamente aos avanos da investigao e da tecnologia que possam influenciar as suas decises na prtica clnica.

- So apresentados os nomes genricos dos produtos. Nada neste guia pretende direccionar para um produto especfico.

- Nada neste guia pretende servir de assessoria para normas de codificao ou regulamentao de polticas de reembolsos.

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ndice remissivo

Objectivo e mbito

Metodologia

Definio Internacional de lcera de Presso segundo a NPUAP/EPUAP

Sistema Internacional de Classificao NPUAP/EPUAP das lceras de Presso 7

Recomendaes para a preveno das lceras de presso

Avaliao do risco Avaliao da pele Nutrio para a preveno das lceras de presso Reposicionamentos para a preveno das lceras de presso Superfcies de apoio Populao especial: doentes no bloco operatrio

10 12 14

16 19 22

Agradecimentos

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Objectivo e mbito

objectivo

global

desta

colaborao

internacional

foi

de

desenvolver

recomendaes baseadas na evidncia para a Preveno e Tratamento de lceras de Presso, que podem ser utilizadas pelos profissionais de sade em todo o mundo. Criou-se o Grupo de Desenvolvimento das Guidelines, com representantes quer da NPUAP, quer da EPUAP que planeou o processo de desenvolvimento das Guidelines e reviu toda a documentao. No entanto, para simplificar a logstica, a EPUAP assumiu a liderana na elaborao das recomendaes para a preveno de lceras de presso e a NPUAP na elaborao das recomendaes para o tratamento das lceras de presso.

O propsito das recomendaes para a preveno o de orientar cuidados baseados na evidncia para a preveno das lceras de presso. As recomendaes para a preveno aplicar-se-o a todos os indivduos vulnerveis e em todos os grupos etrios. As Guidelines so direccionadas aos profissionais de sade envolvidos nos cuidados aos pacientes e pessoas vulnerveis, que esto em risco de desenvolver lceras de presso e que se encontram quer em ambiente hospitalar, quer em cuidados continuados, em lares ou em outro lugar, independentemente do seu diagnstico ou necessidades de cuidados de sade. Tambm ajudar a orientar os doentes e prestadores de cuidados, dentro do leque de estratgias disponveis para a preveno das lceras de presso. Metodologia

Foi usada uma metodologia rigorosa e explcita na elaborao destas Guidelines. (ver Guidelines para a Prtica Clnica para informao mais detalhada). Todas as evidncias foram revistas para determinar a sua qualidade. Os estudos individuais foram classificados pelo desenho e qualidade (ver tabela 1). O conjunto cumulativo das evidncias que suportaram cada recomendao foi examinado; foi atribuda uma escala de fora da evidncia usando os critrios referenciados na tabela 2.

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Tabela 1. Nvel de evidncia para os estudos individuais


Nvel 1 2 3 4 5 Grandes estudos aleatrios com resultados claros (e baixo risco de erro) Pequenos estudos aleatrios com resultados incertos (e risco moderado a alto de erro) Estudos no aleatrios com controlos concorrentes ou contemporneos. Estudos no aleatrios com controlos histricos Estudo de caso sem controlo. Especficar nmero de sujeitos.

Adaptado de Sackett, 1989. Ver Guia da prtica clnica para discusso da metodologia de desenvolvimento das Guidelines

Tabela 2. Escala da fora da evidncia para cada recomendao


Fora da evidncia A recomendao suportada por uma evidncia cientfica directa, proveniente de estudos controlados, adequadamente A desenhados e implementados, em lceras de presso em humanos (ou em humanos em risco de lcera de presso), que fornecem resultados estatsticos que suportam de forma consistente a recomendao (So exigidos estudos de nvel 1) A recomendao suportada por evidncia cientfica directa de estudos clnicos, adequadamente desenhados e B implementados, em lceras de presso em humanos (ou em humanos em risco de lceras de presso), que fornecem resultados estatsticos que suportam a recomendao de forma consistente (estudos de nvel 2,3,4 e 5) A recomendao suportada por uma evidncia indirecta (i.e., C estudos em sujeitos humanos saudveis, humanos com outro tipo de feridas crnicas, modelos animais) e/ou a opinio de peritos.

Este guia prtico fundamentado na investigao actual; ser necessria a sua reviso no futuro, assim que sejam publicadas novas evidncias. A futura investigao deve incidir nas reas onde a actual evidncia escassa ou ausente.

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Definio internacional de lcera de presso segundo a NPUAP/EPUAP Uma lcera de presso uma leso localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminncia ssea, em resultado da presso ou de uma combinao entre esta e foras de toro. s lceras de presso, tambm esto associados factores contribuintes e de confuso, cujo papel ainda no se encontra totalmente esclarecido.

Desenvolvimento de um Sistema Internacional de Classificao das lceras de Presso Como parte do processo de desenvolvimento das Guidelines, a NPUAP e a EPUAP desenvolveram uma definio e um sistema internacional comum para as lceras de presso. Ao longo dos ltimos anos, os membros das duas organizaes tiveram conversaes acerca das muitas semelhanas existentes entre a classificao das lceras de presso por graus ou estadios. Ao desenvolvermos estas Guidelines Internacionais de Preveno e Tratamento de lceras de presso, consideramos que esta a altura ideal para desenvolver um sistema de classificao comum, que possa ser usado pela comunidade internacional. As classificaes por graus ou por estadios implicam uma progresso do I ao III ou IV, quando isso no sempre o caso. Tentou-se encontrar uma palavra comum para descrever grau ou estadio, o que no foi conseguido. Categoria foi sugerido como termo neutro para substituir estadio ou grau. Embora estranho para aqueles acostumados a outros termos, categoria tem a vantagem de no ser uma designao no hierrquica, permitindo libertarmo-nos das noes errneas da progresso de I para IV e da cicatrizao de IV para I. Reconhece-se que existe familiaridade com as designaes estadio II e grau II, pelo que se prope utilizar qualquer uma (i.e., estadio, grau ou categoria) desde que seja claro e compreensvel. Contudo verificamos que o benefcio mais significativo desta colaborao, que as definies actuais de lcera de presso e os nveis de dano tecidular so iguais, mesmo que um grupo classifique uma lcera de presso como estadio II, grau II ou categoria II.

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Acordaram-se 4 nveis de leso. Reconhecendo que os termos inclassificvel e leso no tecido profundo so geralmente classificados por IV na Europa, a NPUAP concordou em separ-los no texto das Guidelines. Esta diferena dever ser tida em conta quando se cruzarem dados entre pases. Categoria I: Eritema no branquevel Pele intacta com rubor no branquevel numa rea localizada, normalmente sobre uma proeminncia ssea. Em pele de pigmentao escura pode no ser visvel o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele em redor. A rea pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A categoria I pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas em risco.

Categoria II: perda parcial da espessura da pele Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. Pode tambm apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso ou sero-hemtico. Apresenta-se como uma lcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose*. Esta categoria no deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abraso, dermatite associada a

incontinncia, macerao ou escoriaes. *Equimose indicador de leso profunda.

Categoria III: Perda total da espessura da pele Perda total da espessura tecidular. Pode ser visvel o tecido adiposo subcutneo, mas no esto expostos os ossos, tendes ou msculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina hmida), mas no oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir leso cavitria e

encapsulamento. A profundidade de uma lcera de categoria III varia com a localizao anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo) e uma lcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se lceras de presso de categoria III extremamente profundas. O osso/tendo no so visveis ou directamente palpveis. 8

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Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos Perda total da espessura dos tecidos com exposio ssea, dos tendes ou msculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina hmida) e ou tecido necrtico. Frequentemente so cavitadas e fistulizadas. A profundidade de uma lcera de presso de categoria IV varia com a localizao anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo) e estas lceras podem ser superficiais. Uma lcera de categoria IV pode atingir msculo e/ou estruturas de suporte (i.e. fascia, tendo ou cpsula articular) tornando a osteomielite e a ostete provveis de acontecer. Existe osso/msculo exposto visvel ou directamente palpvel.

Categorias adicionais para os EUA


Inclassificveis/No graduveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos profundidade indeterminada Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade actual da lcera est bloqueada pela presena de tecido necrtico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrtico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. At que seja removido tecido necrtico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade no pode ser determinada; no entanto uma lcera de categoria III ou IV. Uma escara estvel (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuao) nos calcneos, serve como penso biolgico natural e no deve ser removida. Suspeita de leso nos tecidos profundos rea vermelho escuro ou prpura localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela presso e ou foras de toro. A rea pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, hmido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. A leso dos tecidos profundos pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros. A evoluo pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrtico (escara). A sua evoluo pode ser rpida expondo outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado. 9

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Avaliao de risco
A investigao epidemiolgica tem aumentado consideravelmente nos ltimos anos, proporcionando uma melhor compreenso dos factores de risco importantes para o desenvolvimento das lceras de presso. Esta literatura deve sustentar a avaliao de risco, na prtica. Contudo, devemos ser cuidadosos na interpretao dos resultados destes estudos de investigao epidemiolgicos, j que os resultados podem depender dos factores de risco includos no modelo multi-varivel. Poltica de Avaliao de Risco 1. Estabelecer uma poltica de avaliao dos riscos em todas as instituies de sade. (Fora de Evidncia = C). Cada instituio de sade deve ter uma poltica em vigor que inclua recomendaes claras para uma abordagem estruturada da avaliao dos riscos relevantes para essa instituio; rea clnicas alvo, calendarizao da avaliao inicial e reavaliaes, documentao para a avaliao do risco e comunicao dessa informao a toda a equipa de sade. 2. Educar os profissionais de sade sobre a forma como obter uma avaliao de riscos precisa e fivel. (Fora de Evidncia = B). 3. Documentar todas as avaliaes de risco. (Nvel de Evidncia = C). A documentao das avaliaes de risco imprescindvel para assegurar a comunicao dentro da equipa multidisciplinar, demonstrando que o plano de cuidados apropriado e fornece referenciais para o acompanhamento da evoluo do indivduo. Prtica de Avaliao do Risco 4. Utilizar uma abordagem estruturada para a avaliao de risco para identificar os indivduos em risco de desenvolverem lceras de presso. (Fora da Evidncia =C). Uma abordagem estruturada pode ser obtida, atravs do uso de escalas de avaliao de risco, conjuntamente com a avaliao global da pele e com o juzo clnico. A evidncia sugere que a utilizao destes elementos, em conjugao com a criao de equipas de cuidados da pele, programas educacionais e protocolos de cuidados podem reduzir a incidncia das lceras de presso. 5. Usar uma abordagem estruturada para a avaliao de risco que inclua a avaliao da actividade e da mobilidade. (Fora da Evidncia = C). 5.1 Considerar os indivduos acamados e/ou confinados a uma cadeira de rodas em risco de desenvolverem lceras de presso. 10

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6. Usar uma abordagem estruturada para a avaliao de risco que implique uma avaliao global da pele, incluindo alteraes em pele intacta. (Fora da Evidncia = C). 6.1 Considerar os indivduos com alteraes na pele intacta, como estando em risco de desenvolver lceras de presso. As mudanas da condio normal da pele incluem pele seca, eritema e outras alteraes. A presena de eritema no branquevel tambm aumenta o risco de desenvolvimento de lceras de presso no futuro. 7. Usar uma abordagem estruturada para a avaliao do risco que seja refinada pelo juzo crtico suportado pelo conhecimento dos factores de risco chave. (Fora da Evidncia = C). 8. Ter em considerao o impacto dos seguintes factores de risco no desenvolvimento de na avaliao de risco de um indivduo desenvolver lceras de presso: a) Indicadores nutricionais Os indicadores nutricionais incluem anemia, hemoglobina, e albumina srica, medidas sobre o aporte nutricional e peso. b) Factores que afectam a perfuso e a oxigenao Os factores que afectam a perfuso incluem a diabetes, instabilidade cardiovascular/ uso de epinefrina, presso arterial baixa, ndice de presso tornozelo brao e uso de oxignio. c) Humidade da pele Ambas a pele seca e excessivamente hmida so factores de risco (ver tambm Avaliao da Pele) d) Idade avanada. 9. Ter em considerao o potencial impacto dos seguintes factores na avaliao do risco de desenvolvimento de lceras de presso de um indivduo. a) Frico e foras de toro. (Subescala da escala de Braden). b) Percepo sensorial. (Subescala da escala de Braden). c) Estado geral de sade. d) Temperatura corporal.

10.Na admisso do doente usar uma avaliao de risco estruturada e repeti-la to regular e frequentemente quanto a necessidade do 11

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doente. Uma reavaliao deve ser feita se houver alteraes da condio de sade do doente. (Fora da Evidncia =C). 11.Desenvolver e implementar um plano de preveno quando um indivduo identificado como estando em risco de desenvolver lceras de presso. (Fora da Evidncia =C). Os factores de risco identificados numa avaliao de risco, devem conduzir a um plano individualizado de cuidados a fim de minimizar o impacto dessas variveis.

Avaliao da pele

Avaliao da pele 1. Assegurar-se de que uma avaliao completa da pele includa na poltica de rastreio de avaliao de risco, em todas as instituies de sade. (Fora da Evidncia =C). Em cada instituio de sade dever vigorar uma poltica que inclua as recomendaes para uma abordagem estruturada avaliao da pele relevante para o local, bem como definidas reas clnicas alvo e calendarizao das avaliaes e reavaliaes. Dever possuir tambm recomendaes claras para a documentao da avaliao da pele e a sua comunicao a toda a equipa de sade. 2. Educar os profissionais sobre como proceder a avaliao global da pele, que inclua as tcnicas de identificao e respostas ao branqueamento (reperfuso capilar), calor local, edema e tumefaco (rigidez). (Fora da Evidncia =B). Estas tcnicas de avaliao adicionais podem ser utilizadas em todos os indivduos. No entanto, existe evidncia de que as lceras de presso de categoria I podem passar desapercebidas em indivduos de pele negra, porque as reas de rubor no so facilmente visveis. 3. Inspeccionar a pele regularmente procurando zonas de rubor em indivduos que foram identificados como estando em risco de desenvolver lceras de presso. Pode ser necessrio o aumento da frequncia da inspeco mediante qualquer deteriorao da condio global do indivduo. (Fora da Evidncia =B). A avaliao continua da pele essencial para a deteco precoce de danos causados por presso.

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4. A inspeco da pele deve incluir a avaliao do calor localizado, edema ou tumefaco (rigidez), especialmente em indivduos com pele mais pigmentada. (Fora da Evidncia =C). Calor localizado, edema e tumefaco, foram todos identificados como sendo sinais de alerta para o desenvolvimento de lcera de presso. Como nem sempre possvel detectar sinais de rubor em peles mais pigmentadas, estes sinais adicionais devem ser utilizados na avaliao. 5. Pedir a colaborao do indivduo na identificao de eventuais reas de desconforto ou dor que possam ser atribudo a danos causados por presso. (Fora da Evidncia =C). Uma srie de estudos tm identificado a dor como sendo um factor importante para os indivduos com lceras de presso. Em vrios estudos, h tambm algumas indicaes sobre como a dor local constitui um predecessor de leso tecidular. 6. Vigiar a pele quanto a danos causados por presso devidos a dispositivos mdicos. (Fora da Evidncia =C). Diferentes tipos de dispositivos mdicos tm sido identificados como causadores de danos por presso (i.e., cateteres, tubos de oxignio, tubos do ventilador, colares cervicais semi-rgidos, etc.). 7. Documentar todas as avaliaes da pele, incluindo detalhes de qualquer dor possivelmente relacionada com danos por presso. (Fora da Evidncia =C). Uma documentao meticulosa essencial para acompanhar a evoluo do indivduo e para ajudar a comunicao entre os profissionais. Cuidados da pele 8. Sempre que possvel no posicionar o indivduo numa superfcie corporal que ainda se encontre ruborizada devido a um episdio anterior de presso no local. (Fora da Evidncia =C). O rubor indica que o organismo ainda no recuperou da carga anterior e exige um intervalo maior entre cargas repetidas (Ver Etiologia). 9. No utilizar massagem na preveno de lceras de presso (Fora da Evidncia =B). A massagem est contra-indicada na presena de inflamao aguda e onde exista a possibilidade de haver vasos sanguneos danificados ou pele frgil. A massagem no dever ser recomendada como uma estratgia de preveno de lceras de presso.

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10. No esfregar vigorosamente a pele que se encontre em risco de lcera de presso. (Fora da Evidncia =C). Bem como doloroso, o esfregar a pele pode tambm causar destruio tecidular leve ou provocar uma reaco inflamatria, especialmente na pele frgil dos idosos. 11. Usar emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de dano da pele. (Fora da Evidncia =B) A pele seca parece ser um factor de risco importante e independente no desenvolvimento de lceras de presso. 12. Proteger a pele da exposio humidade excessiva atravs do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de leso por presso. (Fora da Evidncia =C). As propriedades mecnicas do estrato crneo so alteradas pela presena de humidade, assim como a sua funo de regulao da temperatura.

Nutrio para a Preveno das lceras de Presso.

RECOMENDAES GERAIS 1. Rastrear e avaliar o estado nutricional de todos os indivduos em risco de desenvolver lceras de presso, em todas as instituies de sade. Uma vez que a subnutrio um factor de risco reversvel no desenvolvimento de lceras de presso, a sua deteco e tratamento precoces muito importante. Indivduos que estejam em risco de desenvolver lceras de presso, podem estar tambm em risco de subnutrio, por isso, devem ser examinados relativamente ao seu estado nutricional. 1.1 Usar um instrumento de avaliao nutricional vlido, fivel e prtico, fcil e rpido de usar, quer pelo doente, quer pelo profissional de sade. 1.2 Ter uma poltica de avaliao nutricional em todas as instituies de sade, bem como recomendaes para a frequncia das avaliaes e datas para a sua implementao.

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2.

Referenciar todos os indivduos em risco nutricional e de desenvolvimento de lcera de presso para o nutricionista e, se necessrio, para uma equipa nutricional multidisciplinar, que inclua nutricionista, enfermeiro especializado em nutrio, mdico, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional e tambm um dentista quando necessrio. Se o rastreio nutricional revela indivduos propensos ao desenvolvimento de lceras de presso, por se encontrarem desnutridos ou em risco nutricional, ento, o nutricionista ou equipa nutricional deve realizar uma avaliao nutricional mais abrangente. Cada indivduo que se encontre em risco nutricional ou risco de lcera de presso, deve receber suporte nutricional suplementar. 2.1. Providenciar suporte nutricional a todo o indivduo com risco nutricional e risco de desenvolver lcera de presso, seguindo o ciclo nutricional. Este deve incluir: Avaliao nutricional Estimativas das necessidades nutricionais Comparao da ingesto nutricional com as necessidades estimadas Providenciar interveno nutricional apropriada, baseada na roda alimentar adequada Monitorizar e avaliar o balano nutricional com reavaliaes do estado nutricional a intervalos regulares enquanto o indivduo estiver em risco. (Fora da evidncia C) Os indivduos podem necessitar de formas distintas de nutrio no decurso da sua doena.

2.2. Seguir relevantes evidncias das Guidelines de nutrio enteral e de hidratao em indivduos em risco de desenvolver lcera de presso, que evidenciam problemas ou riscos nutricionais. 2.3. Fornecer a cada indivduo em risco nutricional e de desenvolver lcera de presso, um mnimo de 30-35Kcal por kg de peso por dia, com 1.25-1.5g/kg/dia de protenas e 1ml de fluidos por kcal por dia.

RECOMENDAES ESPECFICAS 1. Oferecer suplementos nutricionais orais e/ou atravs de sonda de alimentao, com alto teor proteico, como suplemento da dieta habitual, a indivduos em risco nutricional e de lceras de presso, 15

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devido a doena aguda ou crnica ou na sequncia de uma interveno cirrgica. (Fora da Evidncia =A). A nutrio oral (atravs de comida normal e/ou alimentao liquida adicional) a via nutricional preferida e deve ser usada sempre que possvel. Os suplementos nutricionais orais so importantes, pois muitos doentes que se encontram em risco de lcera de presso muitas vezes no podem satisfazer as suas necessidades nutricionais atravs da ingesto alimentar oral habitual. Alm disto, os suplementos orais parecem estar associados a uma reduo significativa do desenvolvimento de lceras de presso, comparativamente com os cuidados nutricionais de rotina. A alimentao entrica (por sonda) e a parentrica (fora do tracto alimentar normal) podem ser necessrias quando a alimentao oral desadequada ou impossvel, quer pela condio do doente, quer pelos objectivos clnicos.

1.1. Administrar suplementos nutricionais quer por via oral (SNO), quer atravs de sonda de alimentao (SNG), nos intervalos das refeies regulares, para evitar a diminuio do aporte de alimentos e lquidos durante as horas da refeio. (Fora da Evidncia =C).

Reposicionamentos para a preveno das lceras de presso


Reposicionamento (Alternncia de decbitos/posicionamentos) 1. Deve considerar-se a alternncia de decbitos (posicionamentos) em todos os indivduos que se encontrem em risco de desenvolver lceras de presso. 1.1. A alternncia de decbito deve ser executada para reduzir a durao e magnitude da presso exercida sobre reas vulnerveis do corpo. (Fora da evidncia =A). Altas presses, sobre proeminncias sseas, durante curtos perodos de tempo, e baixas presses, sobre proeminncias sseas, durante longos perodos de tempo, so igualmente danosas. De forma a diminuir-se o risco individual de desenvolvimento de lceras de presso, importante reduzir-se o tempo e quantidade de presso aos quais esto expostos. 1.2. O uso da alternncia de decbitos, como estratgia preventiva, deve ter em considerao a condio do doente e as superfcies de apoio em uso (Fora da evidncia =C). Frequncia dos posicionamentos 16

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2.

A frequncia dos posicionamentos ser influenciada por variveis relacionadas com o indivduo (Fora da Evidncia =C) e pelas superfcies de apoio em uso (Fora da Evidncia =A). 2.1. A frequncia dos posicionamentos, ser determinada pela tolerncia dos tecidos, pelo seu nvel de actividade e mobilidade, pela sua condio clnica global, pelos objectivos globais do tratamento e pela avaliao da condio individual da pele. (Fora da Evidncia =C). 2.2. Avaliar a pele e conforto individuais. Se o indivduo no responde ao regime de posicionamentos conforme o esperado, reconsiderar a frequncia, e mtodo dos posicionamentos. (Fora da evidncia =C). 2.3. A frequncia dos posicionamentos ser influenciada pelas superfcies de apoio em uso. (Fora da evidncia =A). Um indivduo deve ser reposicionado com maior frequncia quando se encontra sobre um colcho de no redistribuio de presso comparativamente a quando se encontra sobre um colcho de espuma visco-elstica. A frequncia dos reposicionamentos vai depender das caractersticas da superfcie de apoio.

Tcnicas de posicionamento 3. O posicionamento contribui para o conforto, a dignidade e a capacidade funcional do indivduo. (Fora da Evidncia =C). 3.1 Reposicionar o indivduo de tal forma que a presso seja aliviada ou redistribuda. (Fora da Evidncia =C). 3.2 Evitar sujeitar a pele presso ou (cisalhamento). (Fora da evidencia =C). foras de toro

3.3 Usar ajudas de transferncia para evitar a frico e toro. Levante - no arraste - o indivduo enquanto o reposiciona. (Fora da Evidncia =C). 3.4. Evitar posicionar o indivduo em contacto directo com dispositivos mdicos tais como tubos e sistemas de drenagem. (Fora da evidencia =C). 3.5. Evitar posicionar o indivduo sobre proeminncias sseas que apresentem eritema no branquevel. (Fora da Evidncia =C). 3.6. O reposicionamento deve ser feito usando 30 enquanto na posio de semi-Fowler ou na posio prono (bruos), e uma inclinao de 30 para posies laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o indivduo tolerar estas 17

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posies e a sua condio clnica o permitir. Evitar posturas que aumentem a presso, tais como o Fowler acima dos 30 ou a posio de decbito lateral a 90, ou a posio de semi-deitado. (Fora da Evidncia =C). 3.7. Se a posio de sentado na cama for necessria, evitar a elevao da cabeceira e posio incorrecta que centre a presso ao nvel do sacro e cccix. (Fora da Evidncia =C). Reposicionamentos no indivduo sentado 4. Posicionar o indivduo de tal forma que possa manter todas as suas actividades por completo. (Fora da Evidncia =C). Isto pode ser um processo complexo - por exemplo, numa poltrona que se incline para trs, o uso de um apoio para os ps com os calcneos sem estarem apoiados, pode ser uma posio adequada em termos de redistribuio da presso, mas dificulta as transferncias de e para a cadeira. 4.1. Escolher uma posio que seja tolerada pelo indivduo e minimize a presso e a toro exercidas na pele e tecidos moles. (Fora da Evidncia =C). 4.2. Se os ps do indivduo no chegam ao cho, coloque-os sobre um estrado ou apoio para os ps. (Fora da Evidncia =C). Quando os ps no se apoiam no cho o corpo desliza para fora da cadeira. A altura do apoio para os ps deve ser escolhida de forma a flectir ligeiramente a bacia para a frente, posicionando as coxas numa inclinao ligeiramente inferior posio horizontal. 4.3. Limitar o tempo que o indivduo passa sentado na cadeira sem alvio de presso. (Fora da Evidncia =B). Quando um indivduo est sentado numa cadeira, o peso do corpo causa a maior exposio presso nas tuberosidades isquiticas A rea de carga nestes casos relativamente pequena, sendo mais alta a presso exercida, por conseguinte, sem haver alvio da presso, a lcera de presso surgir rapidamente. Documentao dos reposicionamentos 5. Registar os regimes de reposicionamentos, especificamente a frequncia, a posio adoptada e a avaliao dos resultados do regime dos reposicionamentos. (Fora da Evidncia =C). Educao e treino no reposicionamento 6. Deve ser fornecida formao acerca do papel dos reposicionamentos, como forma de preveno das lceras de presso, a todos os 18

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envolvidos nos cuidados ao indivduo em risco de desenvolv-las, incluindo ao prprio indivduo e ao(s) prestador(es) de cuidados (sempre que possvel). (Fora da Evidncia =C). 6.1. Deve ser realizada formao acerca das tcnicas correctas de reposicionamento e o uso de equipamentos a todas as pessoas envolvidas nos cuidados ao indivduo em risco de desenvolver lceras de presso, incluindo ao prprio indivduo e familiares (sempre que possvel e apropriado). (Fora da Evidncia =C).

Superfcies de apoio
1. Declaraes gerais 1.1. A preveno em indivduos em risco deve ser realizada de forma contnua e pelo tempo em que se mantm em risco. (Fora da Evidncia =C). 1.2. No momento de seleccionar a superfcie de apoio, no se baseie unicamente no risco de desenvolvimento das lceras de presso percepcionado ou na categoria da lcera de presso j existente. (Fora da Evidncia =C). A escolha de uma superfcie de apoio apropriada deve ter em considerao factores como o nvel de mobilidade do indivduo na cama, o seu conforto, a necessidade de controlar o microclima e atender ao local e s circunstncias da prestao de cuidados. 1.3. Escolher a superfcie de apoio de acordo com o contexto onde so prestados os cuidados. (Fora da Evidncia =C). Nem todas as superfcies de apoio so compatveis com os locais de prestao de cuidados. As superfcies de apoio que se usam no domiclio requerem que se considere o peso da cama e estrutura da casa, a largura das portas, a disponibilidade de energia elctrica ininterrupta e capacidade de promover ventilao adequada do motor para libertao do calor. 1.4. Avaliar a adequabilidade e funcionalidade das superfcies de apoio em cada contacto com o indivduo. (Fora da Evidncia =C). 1.5. Antes de utilizar uma superfcie de apoio verificar que ela se encontra dentro do tempo de vida til, de acordo com as recomendaes especficas do fabricante (ou outros testes reconhecidos pela industria). (Fora da Evidncia =C). 19

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2.

Utilizao de colches e camas na preveno de lceras de presso. 2.1 Usar colches de espuma de alta especificidade em vez de espuma padro hospitalar (standard), em todos os indivduos avaliados como em risco de desenvolver lceras de presso. (Fora da Evidncia =A). Os colches de espuma de alta especificidade parecem ser mais eficazes na preveno de lceras de presso do que os colches de espuma padro hospitalar. 2.2. No existe evidncia da superioridade de uma espuma de alta especificidade em relao a outra com as mesmas caractersticas. (Fora da Evidncia =A). No existe diferena aparente ao nvel da eficcia entre os colches de espuma alta especificidade. 2.3. Usar uma superfcie de apoio dinmica (colcho ou de sobreposio) em indivduos com alto risco de desenvolver lceras de presso, quando no possvel o reposicionamento manual frequente. (Fora da Evidncia =B). Quando indivduos de alto riso no podem se posicionados manualmente, as superfcies dinmicas so necessrias, uma vez que,, estas, podem variar as propriedades de distribuio da carga. 2.4. Tm similar eficcia em termos de incidncia das lceras de presso, os colches de presso alterna como os de sobreposio de presso alterna (Fora da Evidncia =A). 2.5. No usar superfcies de apoio de presso alterna (colches ou de sobreposio) com clulas pequenas (Fora da Evidncia =C). Colches de presso alterna com clulas pequenas (dimetro <10cm), no conseguem insuflar ar suficiente, capaz de assegurar o alvio de presso sobre as clulas que se encontram desinsufladas. Actualmente esto a ser desenvolvidos modelos com sensores internos capazes de resolver este problema. 2.6. Continue a virar e a posicionar, sempre que possvel, todos os indivduos em risco de lceras de presso. (Fora da Evidncia =C).

3.

O uso de superfcies de apoio para a preveno de lceras de presso nos calcneos 3.1. Assegurar-se de que os calcneos se encontram afastados da superfcie da cama (Fora da Evidncia =C). 20

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3.2. Os dispositivos de proteco dos calcneos devem elev-los completamente (ausncia de carga) de tal forma que o peso da perna seja distribudo ao longo da sua parte posterior sem colocar presso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve ficar em ligeira flexo. (Fora da Evidncia =C). A hiperextenso do joelho pode causar obstruo da veia popltea que pode predispor a uma trombose venosa profunda. 3.3. Usar uma almofada debaixo das pernas (regio dos gmeos) para elevar os calcneos (calcneos flutuantes). (Fora da Evidncia =B). Usar uma almofada debaixo dos gmeos eleva os calcneos do colcho. 3.4. Inspeccionar regularmente a pele dos calcneos. (Fora da Evidncia =C). 4. Usar superfcies de apoio para prevenir as lceras de presso, enquanto na posio de sentado. 4.1. Usar uma almofada de assento (cushion) de redistribuio de presso em indivduos sentados numa cadeira e que apresentam diminuio da mobilidade e que se encontrem em risco de desenvolver lceras de presso. (Fora da Evidncia =B). Diferentes estudos mostram que almofadas de assento de redistribuio da presso previnem o desenvolvimento de lceras de presso. 4.2. Limitar o tempo que o indivduo passa sentado numa cadeira sem alvio de presso. (Fora da Evidncia =B). 4.3. Dar especial ateno a indivduos com leso da espinal medula (Fora da Evidncia =C). 5. O uso de outras superfcies de apoio na preveno de lceras de presso 5.1. Evitar o uso de pele de carneiro sinttica; dispositivos recortados em forma de anel ou donut; e luvas cheias de gua. (Fora da Evidncia =C). 5.2. A pele de carneiro natural poder ajudar a prevenir as lceras de presso. (Fora da evidncia =B). Alguns estudos demonstraram que o uso de pele de carneiro natural podero ajudar a prevenir as lceras de presso. 21

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Populao especial: Doentes no Bloco Operatrio


1. Refinar a avaliao de risco, para os indivduos sujeitos a cirurgia, atravs da anlise de outros factores que possam ocorrer e que aumentem o risco de desenvolvimento de lceras de presso, incluindo: a) Durao da cirurgia b) Aumento dos perodos de hipotenso no intra-operatrio c) Baixa temperatura corporal durante a cirurgia d) Mobilidade reduzida durante o 1 dia ps-operatrio

2. Usar colches de redistribuio da presso na mesa de operaes em todos os indivduos identificados como em risco de desenvolver lceras de presso. (Fora da Evidncia =B). Foram desenvolvidas diversas superfcies de apoio especficas para o bloco operatrio que promovem a redistribuio de presso. 3. Posicionar o indivduo de tal forma que reduza o risco de lcera de presso durante a cirurgia. (Fora da Evidncia =C) 4. Elevar o calcneo completamente (sem carga) de forma a que o peso da perna seja distribudo por toda a sua superfcie posterior, sem colocar todo o peso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve estar ligeiramente flectido. (Fora da Evidncia =C). A hiperextenso do joelho pode levar ocluso da veia popltea e conduzir a uma trombose venosa profunda. 5. Prestar ateno redistribuio da presso no pr e ps-operatrio. (Fora da Evidncia =C). a) Colocar o indivduo num colcho de redistribuio da presso, quer antes, quer depois da cirurgia. (Fora da Evidncia =C). b) Posicionar o indivduo, durante a cirurgia, numa posio diferente da posio assumida no pr e nos ps-operatrio. (Fora da Evidncia =C).

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Agradecimentos A European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) agradecem as contribuies dos seguintes indivduos e grupos pelo apoio financeiro na apresentao e divulgao das directrizes. Todas as contribuies foram feitas aps as Guidelines serem desenvolvidas e em nada influenciou o desenvolvimento, orientao ou contedo das mesmas. As contribuies financeiras esto a ser utilizadas para a impresso e divulgao. As seguintes empresas, do subsdio ilimitado a educao:

Doadores EPUAP para as Guidelines de Preveno: ArjoHuntleigh, Europe Hill-Rom, Europe Nutricia Advanced Medical Nutrition
Contribuies em gneros McGoogan Library, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA (database searches by a professional librarian & interlibrary loan services) College of Nursing, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA World Union of Wound Healing Societies and the University of Toronto, Toronto, CA (initial database searches) The Registered Nurses of Ontario, Royal College of Nursing, Consortium on Spinal Cord Injury Medicine, Agency for Health Care Policy and Research (now AHRQ) provided evidence tables used to support previous Guidelines. Eran Ganz-Lindgren reviewed an article written in Hebrew.

Stakeholders Um agradecimento especial para os stakeholders, de todo o mundo que fizeram a reviso dos rascunhos e processos de orientao do documento. Todos os comentrios das partes interessadas foram analisados pela EPUAP-NPUAP Guideline Development Group. As revises foram feitas com base nestes comentrios. Ns apreciamos o investimento de clnicos, pesquisadores, educadores e os fabricantes de todo o mundo, que deram do seu tempo compartilhado, os seus conhecimentos de forma crtica e reflexiva. As recomendaes das Guidelines so melhores graas a si!

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