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Artemisa en lnea

Med Int Mex 2006; 22:246-52

Artculo de opinin El arte del diagnstico

Jos Francisco Mzquita Ortiz* REsumen
Este escrito puntualiza el estado actual de la ciencia del diagnstico mdico y resume todo lo que en la actualidad se sabe acerca del proceso, las bases lgicas del mismo y, en forma didctica y arbitraria, las estrategias con que se logra llegar a l. Se seala el papel de la experiencia, del estudio constante y de otras virtudes para llegar a ser un experto en el diagnstico clnico, capacidad que debe ser un atributo del internista y del mdico en general. Se enuncian los principios que deben regir las sesiones diagnsticas. Se propone un sistema de clasificacin de acuerdo con sus diferentes atributos y se incluye un breve prrafo de las diversas causas que llevan a equivocarse al elaborar el diagnstico. Se hace hincapi en los errores que puede originar el atenerse slo a la tecnologa en lugar de realizar un trabajo clnico de calidad. Palabras clave: clnica, diagnstico, mdico clnico, propedutica, semiologa, anamnesis, signo, estrategias, error diagnstico, razonamiento diagnstico.

Abstract
The present writing establishes the current state of the science of diagnostic medicine and synthesizes all that is currently known about the process, the logical basis of the same and in, a didactic and arbitrary form, the strategies with which one successfully gets to it. This part points out the experience, the constant study, and other virtues with which one successfully becomes an expert in clinical diagnosis, capacity that should be an attribute of internists and doctors in general. It enunciates the principles that should rule the diagnostic sessions. It proposes a classification system accordingly to its attributes and includes a brief paragraph about the diverse causes that makes you commit a mistake when elaborating the diagnosis. It emphasizes the mistakes that can cause the fact of attending only technology instead of making a quality clinical job. Key words: clinic, diagnosis, clinical physician, propedeutic, semiology, anamnesis, sign, strategies, misdiagnosis, diagnostic reasoning. La clnica es la ciencia de la incertidumbre y el arte de acertar una probabilidad. (Sir William Osler 1849-1919)

esde la antigedad el mdico clnico se ha valido de sus sentidos para obtener los datos que le permitan diagnosticar y tratar a sus enfermos: la vista, el odo, el tacto, el olfato y, a veces, el gusto han sido siempre sus herramientas bsicas.1 Al inicio, los distintos datos clnicos (signos y sntomas) que los mdicos iban descubriendo a travs del tiempo se agruparon muy lentamente hasta ser considerados sndromes y luego enfermedades.
* Internista del Departamento de Medicina Interna del Hospital General Regional Lic. Benito Jurez, IMSS, Mrida, Yucatn. Correspondencia: Dr. Jos Francisco Mzquita Ortiz. Hospital General Regional Benito Jurez. Avenida Coln y Avenida Itzes, colonia Garca Giners, Mrida, Yuc. Mex. Tel.: 925-0866. E-mail: joframez@hotmail.com La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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De este modo, estos conocimientos llegaron a formar un extenso lenguaje o cdigo de signos que el que aspira a ser mdico clnico tiene que aprender para desempearse con probabilidades de xito. Dichos conocimientos, que se obtienen a travs de los sentidos y de la extensin de los mismos, mediante los mtodos paraclnicos, son la base de la medicina clnica. Puede decirse que en todo diagnstico exacto se concentra, como en un reflector, la luz de muchos siglos de investigacin encaminada a iluminar el destino de un hombre y aligerarlo de la causa de sus males.2 La medicina clnica puede definirse como el arte cientfico de averiguar el diagnstico del paciente para indicar el pronstico e instituir la teraputica.3 Diagnstico y tratamiento son los dos actos esenciales de la prctica mdica. Un diagnstico correcto e integral es la condicin sine qua non de la teraputica racional y

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eficaz, fin supremo de la medicina. El diagnstico es en principio un proceso que define pacientes y clasifica su enfermedad, que identifica su probable destino o pronstico y que nos induce a tratamientos especficos con la confianza de que sern ms beneficiosos que perjudiciales.4 La teraputica est supeditada al diagnstico, de tal manera que sin diagnstico, sta ser inespecfica y sintomtica. Sin diagnstico, el enfermo corre el riesgo de ser expuesto a procedimientos y tratamientos no siempre inocuos. Es ms peligroso obrar con diagnstico errneo que sin diagnstico. Un diagnstico equivocado proporciona falsa seguridad. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta una de las leyes de la medicina de Loeb: si no sabe que hacer, no haga nada,5 la cual est de acuerdo con otro precepto mdico muy antiguo: Primun non noscere. Existen varios tipos de diagnstico mdico: diagnstico de la enfermedad sintomtica (objeto de este escrito), diagnstico temprano o de la enfermedad asintomtica, diagnstico de la gravedad, de la evolucin y diagnstico del probable pronstico. Se entiende por diagnstico al conjunto de signos que sirven para fijar el carcter peculiar de una enfermedad y tambin es la calificacin que da el mdico a la misma segn los signos que advierte. 6 Para ello, el mdico clnico utiliza la propedutica y la semiologa. La primera es el conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de que se vale el mdico para obtener los sntomas y signos presentes en los enfermos y con ellos elaborar el diagnstico. Incluye la anamnesis y el examen fsico. Primera parte: recoleccin de datos. A este respecto, varios clnicos del pasado dejaron sencillos principios para mejorar el desempeo profesional, todos ellos an vigentes. Los siguientes se refieren al interrogatorio (anamnesis): Es la base fundamental e insustituible del diagnstico (Padilla). Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico (Korner). Para el diagnstico una hora de cuidadoso in terrogatorio vale ms que diez horas de exploracin (Sterch). Parte del examen clnico a la que nunca se debe escatimar tiempo (Siebeck).

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Quien se dedique al estudio de la anamnesis con entusiasmo llevando la direccin de sus dilogos con tacto fino y sentido clnico llegar a ser el mejor de los mdicos (Von Bergmann). Apenas hay omisin que suela vengarse ms amargamente que un interrogatorio insuficiente del enfermo (Krehl).7 Segn un autor, con slo el interrogatorio puede llegarse al diagnstico hasta en 56% de los casos, pero cuando se combina con el examen fsico Sandler afirma que hasta en 76% y Crombie dice que hasta en 88% de ellos.8 La semitica o semiologa se define como el estudio de los signos en los pacientes para identificar alteraciones causadas por las enfermedades. Captulo de la patologa general que se ocupa del estudio de los signos de las enfermedades.7 Segunda parte: anlisis e interpretacin. Es necesario sealar la definicin de signo: ente del cual se infiere la presencia, o existencia presente, pasada o futura de otro ente y adquiere significado cuando se convierte en convencin semitica. Por ejemplo, antes de su descripcin, en 1896-1903, el signo de Babinski no era aceptado por la comunidad mdica, hasta que el Dr. Babinski lo dio a conocer y fue aceptado como tal por los mdicos.9 Es digna de admirar la titnica labor llevada a cabo por Laenec, para describir, organizar y difundir los signos auscultatorios del trax que descubri con el instrumento creado por l en el siglo XIX.10 La unin de varios signos, en tiempo y regin anatmica, forman asociaciones semiticas o sintagmas semiticos (sndromes). En el anlisis e interpretacin de los signos existen con frecuencia dos situaciones: la hipercodificacin y la hipocodificacin. La primera es el fenmeno en el cual los elementos de un sintagma o sndrome se encuentran completos en el paciente. La segunda es el fenmeno en el cual no se encuentran en el paciente todos los componentes de un sndrome, pero que permite sospechar la posible existencia de un significado. 11 Por ejemplo, durante la exploracin no siempre se encuentran todos los elementos del sndrome de condensacin pulmonar, lo cual no impide que se sospeche la neumona. Antes de avanzar es necesario sealar cules son los elementos que componen el padecer de cada enfermo y el algoritmo diagnstico teraputico.

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ELEMENTOS DEL PADECER

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO

Este documento es elaborado por Medigraphic Enfermedad o alteracin blanco: modelo terico o enfermedad abstracta que existe ante todo en los libros de texto. Son los trastornos anatmicos, bioqumicos, fisiolgicos o psicolgicos, cuyo origen, mecanismos de inadaptacin, manifestacin, pronstico y seguimiento se lee en los libros de texto. Sndrome o padecimiento: es lo que en realidad tiene el paciente. Es el conjunto de sntomas percibidos por el paciente y de signos percibidos por el mdico. De aqu el antiguo aforismo: No hay enfermedades sino enfermos. Situacin: circunstancia social, psicolgica y econmica en la que se halla el paciente respecto de su medio.4 Nunca debe olvidarse el tercer elemento (situacin, circunstancia o contexto), lo que, en muchas ocasiones, genera fracaso diagnstico y teraputico en detrimento de la reputacin del clnico.
PROCESO DIAGNSTICO-TERAPUTICO

Conocimiento inicial del caso, con la investigacin del sntoma o sntomas principales mediante la historia clnica: anamnesis y examen fsico (el mdico observa los signos) Solicitud o no de pruebas complementarias Con ello se generan hiptesis inespecficas, las cuales se depuran y se generan hiptesis cada vez ms especficas (agrupa los signos y descarta los invlidos) Integracin de datos clnicos y de resultados de pruebas para hacer una representacin interna del caso (se forma un modelo sindromtico) Se evalan probabilidades diagnsticas (in terpretacin con el cdigo clnico) Aplicacin de pruebas para sustentar hip tesis Modelo de padecimiento del enfermo Decisin clnica Valoracin de posibles riesgos y beneficios de las distintas actuaciones posibles Determinacin de las preferencias del paciente y desarrollo del plan teraputico12

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El secreto para atinar es trabajar con mtodo, avanzar con calma o tomar buen rumbo antes de correr. Educar el espritu y el sensorio para que se forme el instinto clnico. El clnico se forma siguiendo una buena escuela que lo eduque, para ser un buen observador y un buen razonador. Esto no se improvisa.13 El buen clnico es un virtuoso que, al igual que su smil de la msica, ha dedicado y dedica horas, das y aos a descifrar e interpretar las ms complicadas partituras que ofrece la enfermedad. El clnico no nace, se hace; sin embargo, debe decirse que no se hace de cualquier barro; como para todas las artes se necesita de una disposicin o vocacin; esta disposicin o vocacin resulta de una mezcla de valores o cualidades, congnitas o adquiridas, muy difciles de precisar; sin embargo, puede decirse que responsabilidad, orgullo, vanidad y pasin son sus ingredientes bsicos.14 El proceso diagnstico, como otros procesos mentales, depende del raciocinio y de la capacidad de razonar; se rige por los principios de la lgica. El raciocinio produce los razonamientos. El producto del razonamiento es la inferencia. Las inferencias se obtienen mediante silogismos, que se forman de tres juicios. Los dos primeros se llaman premisas y el tercero conclusin. Al establecer premisas deben respetarse algunas reglas: 1. Con premisas basadas slo en una parte del conocimiento (parcialmente verdaderas) se obtienen conclusiones parcialmente verdaderas 2. Con premisas basadas en el conocimiento completo (universalmente verdaderas) se obtienen conclusiones universalmente verdaderas 3. Con premisas falsas o mal planteadas se obtienen conclusiones falsas Mediante el razonamiento lgico se obtienen cuatro tipos de inferencias: deductivas, inductivas, analgicas y estadsticas. Con las inferencias deductivas se parte de verdades generales para obtener conclusiones particulares, es decir, se va de lo universal a lo particular. Se utiliza para emitir diagnsticos, elaborar pronsticos o definir tratamientos. Hay sofismas cuando el planteamiento

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es incorrecto, se hace una generalizacin inadecuada, hay ignorancia de hechos o antecedentes o conocimiento incompleto de las relaciones causales. Por ejemplo, los obesos tienen resistencia a la insulina. El paciente X es obeso. El paciente X, obeso, puede tener resistencia a la insulina. Con las inferencias inductivas se pasa de lo particular a lo universal o general. Se dice que son perfectas si se conocen todos los elementos de las premisas e imperfectas si slo se conoce parte de los elementos. Permite establecer leyes de carcter extensible y que se utilizan en la investigacin de nuevas enfermedades y en la profundizacin del conocimiento de las ya existentes. Da lugar a sofismas cuando la observacin es inadecuada, en caso de deficiencias de experimentacin. Por ejemplo, la relacin entre Helicobacter pylori y la enfermedad gastroduodenal. Con las inferencias analgicas se trasfieren o trasladan las propiedades de un objeto o individuo conocido a otro que es desconocido, pero semejante. Va de lo particular a lo particular o de lo general a lo general. Es de amplio uso entre expertos para emitir diagnsticos, elaborar pronsticos y elegir tratamientos. Por ejemplo, diagnosticar el sndrome de Down al observar a un paciente y compararlo de manera mental con una imagen aprendida. Las inferencias estadsticas utilizan los nmeros para predecir, bajo las mismas circunstancias, la probabilidad de un fenmeno. Se basa en el teorema de Bayes. Ejemplos de ello son: el clculo de la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas.15
ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS

secundarios. Cuando no se destaca alguno, cuando no hay columna mayor que sostenga el diagnstico, se renen los que haya y se juntan para que entre todos lo sostengan.13 Hay varios tipos de estrategias diagnsticas, aunque no todas estn aceptadas por completo: a) por analoga b) exhaustiva c) secuencial o algortmica d) hipottico-deductiva e) bayesiana f ) por exclusin g) ex-adjuvantibus (tratamiento de prueba) h) decisional La estrategia analgica (mtodo Gestalt o de la ta Minnie) se basa en el reconocimiento de un patrn conocido. Es la comprensin inmediata de que la presentacin del paciente corresponde a una descripcin (o patrn) previamente aprendida de la enfermedad. El reconocimiento puede ser visual (imagen), auditivo (ruidos cardiacos o respiratorios), olfativo (hedor urmico) o tctil (enfisema subcutneo). En el pasado los clnicos eran capaces de detectar patrones gustativos. La estrategia sistemtica o exhaustiva consiste en la investigacin concienzuda e invariable (sin prestarles atencin inmediata) de todos los hechos mdicos del paciente, seguida por la seleccin de los datos tiles para el diagnstico. Tiene dos etapas: recopilacin de datos y etapa diagnstica. Es de utilidad en principiantes (estudiantes), cuando fallan otras estrategias y en la resolucin de problemas clnico-patolgicos. En la estrategia algortmica, de arborizacin o ramificaciones, el proceso diagnstico evoluciona a lo largo de una de varias ramas posibles, de manera que la respuesta a cada pregunta determina la conducta que debe seguirse, hasta llegar al diagnstico correcto. Es de utilidad cuando necesita delegarse el diagnstico al personal paramdico, en la resolucin de problemas raros y con fines de seleccin. La estrategia hipottico-deductiva consiste en la formulacin, a partir de los primeros datos acerca del paciente, de una lista breve de diagnsticos posibles o acciones potenciales, seguida de la realizacin de las conductas clnicas (historia y examen fsico) y paracl-

El diagnstico de la enfermedad a veces es fcil; otras, difcil y otras ms imposible. (Pter Mere Latham 1789-1875) Una estrategia es la secuencia de actividades encaminadas a lograr un objetivo dado. Una estrategia diagnstica es la secuencia de actividades que se realizan con el propsito de identificar qu ocurre en un determinado paciente. Hay varios sistemas o maneras de hacer clnica, uno es ste: se toma el sntoma predominante, el ms significativo y evidente, se trabaja semiticamente con l, y en su derredor se agrupan los fenmenos

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nicas que reducirn la longitud de la lista. Es de uso comn entre expertos, pero tambin se ha observado entre clnicos novatos, como en los estudiantes de medicina.16,17 En los clnicos expertos se observ la siguiente secuencia: 1. Generacin o evocacin de hiptesis diagnsticas 2. Depuracin de estas hiptesis 3. Pruebas diagnsticas 4. Razonamiento causal 5. Verificacin del diagnstico En un estudio realizado por varios autores se observaron los siguientes datos: La primera hiptesis se gener a los 28 segundos en promedio, con variacin de 11 a 55 segundos, segn el caso clnico. Los clnicos generaron la hiptesis correcta a los 6 minutos en promedio, con variacin desde menos de 60 a 90 segundos, segn los casos. Cada caso gener el manejo promedio de 5.5 hiptesis de trabajo; se mantuvieron tres hiptesis activas en todo momento.17
La estadstica

Sabes qu es la estadstica? Una cosa con que se hace la cuenta general, de los que nacen, van al hospital, a la curia, a la crcel o a la fosa. Mas, para m la parte ms curiosa es la que da el promedio individual en que todo se parte por igual, hasta en la poblacin menesterosa. Por ejemplo: resulta, sin engao, que segn la estadstica del ao, te toca un pollo y medio cada mes. Y aunque el pollo en tu mesa se halle ausente entras en la estadstica igualmente, porque hay alguno que se come tres. Carlos Alberto Salustio

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estadsticas. Con esta estrategia han podido obtenerse las siguientes reglas: La existencia de enfermedad suele excluirse al obtener un resultado negativo en la prueba ms sensible. La existencia de enfermedad suele incluirse al obtener un resultado positivo en la prueba ms especfica. Es improbable que las pruebas diagnsticas sean tiles cuando la enfermedad es muy probable o muy improbable. Las pruebas diagnsticas son a menudo mas tiles cuando la probabilidad de enfermedad es de 50-50. Las combinaciones de pruebas diagnsticas son ms sensibles o ms especficas que las pruebas aisladas, segn la manera como se define un resultado positivo. La determinacin de la sensibilidad y especificidad de la prueba diagnstica puede estar sesgada por factores, como: espectro de la enfermedad estudiada, fallas por ignorancia de los observadores o pruebas imperfectas para valorar la enfermedad.20 El diagnstico por exclusin consiste en aceptar como posible un determinado diagnstico, mediante la eliminacin, razonablemente probada, de las hiptesis diagnsticas restantes. Se utiliza cuando es difcil probar de manera directa una hiptesis, segn las caractersticas del paciente o de otras situaciones ms que de la enfermedad en s. El diagnstico mediante tratamiento de prueba (ex adjuvantibus) consiste en establecer el diagnstico con base en la observacin de la eficacia de un tratamiento (tratamiento de prueba o prueba teraputica) o, bien, se dice que se confirm el diagnstico al observar la evolucin clnica del padecimiento (periodo de vigilancia). En la estrategia decisional no es tan importante saber qu tiene el paciente sino saber cmo ayudarlo. No es propiamente una estrategia diagnstica, por consiguiente no todos la aceptan como tal. Se basa en el anlisis de decisiones.16,17 Es ms peligroso obrar con diagnstico errneo que sin diagnstico.
PRINCIPIOS DIAGNSTICOS

La estrategia bayesiana es la utilizacin de las herramientas estadsticas para concluir un diagnstico. Se basa en el teorema de Bayes18,19 e incluye el uso de la prevalencia, frecuencia de los sntomas, clculos de la especificidad y de la sensibilidad y otras herramientas

El pensamiento diagnstico debe estar regido por los siguientes principios, que han demostrado su utilidad y que han legado los clnicos de pocas pasadas: Medicina Interna de Mxico Volumen 22, Nm. 3, mayo-junio, 2006

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Las enfermedades frecuentes ocurren con frecuencia. Cuando oiga un ruido de cascos, piense en caballos, no en cebras. Apueste por las manifestaciones poco comunes de las enfermedades comunes. No apueste por las manifestaciones comunes de las ms raras.21 Enseanza: piense siempre en las enfermedades comunes. Las manifestaciones clnicas casi siempre son explicables por una sola enfermedad. Enseanza: investigue una enfermedad que explique todo el cuadro clnico. Slo despus podr aceptar que su paciente puede tener dos o ms enfermedades. Las enfermedades no vienen solas. Enseanza: si encuentra una enfermedad poco comn, est atento al siguiente caso. Para hacer un diagnstico, hay que pensar en l, pero Los ojos no pueden ver lo que el cerebro no conoce. Enseanza: actualcese de manera constante.
CLASIFICACIN DEL DIAGNSTICO

ii. Sindromtico b. Anatmico o lesional c. Fisiopatolgico o funcional d. Causal e. Nosolgico f. Integral Este ltimo es el ideal, al que todo mdico debe aspirar, e incluye todos los anteriores ms el contexto clnico.22,23
CAUSAS DE ERROR EN EL DIAGNSTICO

El diagnstico puede clasificarse de acuerdo con sus diversos atributos: 1. De acuerdo con su evolucin en el proceso diagnstico en: inicial (de sospecha), de presuncin o provisional, parcial, transitorio y final o definitivo (a veces de certeza). 2. De acuerdo con el mtodo utilizado para llegar a l en: clnico, de laboratorio, de gabinete, histopatolgico, postoperatorio y, a veces, de autopsia. 3. De acuerdo con la estrategia utilizada para obtenerlo en: analgico, algortmico, exhaustivo, por exclusin, etc. 4. De acuerdo con su calidad o finura y de menor a mayor rango en: a. Clnico i. Sintomtico o signolgico

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Han pasado ms de 80 aos desde que Martinet, en su libro Diagnstico clnico, analizara las causas de los errores del diagnstico, las cuales se mencionan a continuacin: Ignorancia: a) grosera; b) relativa; c) ante lo que an se desconoce. Examen defectuoso por: a) malos hbitos; b) malos mtodos; c) malas condiciones para el examen; d) malos pacientes; e) malas tcnicas. Errores de juicio por: a) ignorancia; b) obsesin; c) razonamiento equivocado; d) pusilanimidad; e) amor propio y vanidad.24 A pesar de los grandes adelantos del siglo XX, el mdico contina cometiendo los mismos errores que Martinet sealara en su libro y otros ms, provocados por la abundancia de tecnologa diagnstica, que lejos de haberle facilitado el camino le ha complicado an ms la existencia. Jinich, en un artculo relativamente reciente, hace una semiologa del error de diagnstico acorde con la poca actual y destaca el tiempo insuficiente para la entrevista clnica, muy frecuente en las instituciones, la insuficiente atencin a problemas de tipo psicosocial, econmico, laboral, etc., y la tendencia a depender de la tecnologa para emitir diagnsticos, sin que hayan dejado de cometerse los errores en el interrogatorio y el examen fsico sealados por Martinet: Tiempo insuficiente para la consulta Anamnesis incompleta Exploracin incompleta o defectuosa Errores de juicio: a) diagnstico temprano; b) obsesin para sostener el diagnstico inicial; c) error de omisin.

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Premura para solicitar estudios diagnsticos. Falta de atencin a problemas psicosociales.25

REFLEXIONES

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El buen clnico debe ser prudente y tener siempre en cuenta el valor de la duda. Dudar no significa estar perdido, ni ser incapaz de tomar una decisin. Es ms difcil que tener certezas, pues implica reflexionar sobre distintas hiptesis, sopesar alternativas, escuchar otros puntos de vista y tomarlos en cuenta. Pero al mismo tiempo, nos enriquece al hacernos ms conscientes de nuestra falibilidad.26 Este trabajo se finaliza con el precepto de Feinstein, sin ninguna duda vigente: Para adelantar en el arte y la ciencia del examen clnico, el principal equipo que necesita el clnico es mejorar l mismo.27
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