COMA

Dfinition Diffrents stades de COMA Lchelle de Glasgow LExamen Clinique dun patient comateux - Les Fonctions vitales et les gestes qui sauvent - Les lments de lexamen neurologique qui localisent le problme - Rechercher la cause du COMA

COMA Dfinition Un coma traduit une dfaillance de la formation rticule activatrice ascendante du tronc crbral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance. Il peut apparatre demble ou faire suite une obnubilation ou une stupeur. En cas dobnubilation : persiste une raction aux ordres complexes - rponse lordre oral et crit - excute les ordres - lorientation temporospatiale est normale - la ractivit est moins rapide et moins prcise. Lors dun tat stuporeux : persiste la ractivit des stimuli extrocptifs simples - appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive - la rponse obtenue est un geste ou une parole. Dans le cas du coma seule la raction aux stimulations nociceptive est obtenue.

Diffrents stades de COMA

Stade 1 : patient dit en coma vigile, rponses possibles (phrases comprhensibles) aux stimulations rptes verbales et sensorielles, mouvements de dfense adapts contre la douleur. Stade 2 : coma lger, rponse inadapte aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovgtatifs. Stade 3 (coma carus) : coma profond, mouvements de dcrbration aux stimulations nociceptives ou absence de rponse, troubles neurovgtatifs. Stade 4 : coma dpass, pas de rponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions vgtatives.

Lchelle de Glasgow (cotation attribue la meilleure des rponses)

Somme E +V + M dfinit un score de 3 15 (coma si score 7). Ouverture des yeux E Spontane Stimulation verbale Stimulation douloureuse Absente Sur commande Ractivit aux stimuli douloureux : approprie(localisatrice) retrait, vitement flexion anormale extension Absente Oriente Confuse Incohrente Incomprhensible Absente 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Rponse motrice M Rponse verbale V

13 = confusion mentale 7 = coma

9-10 = obnubilation stupeur < 5 = coma grave, souffrance axiale.

8 = hypovigilance, obscurcissement

LExamen Clinique dun patient comateux

Les Fonctions vitales Les premiers gestes : - Un examen initial rapide est indispensable pour sassurer de lintgrit des fonctions vitales (ventilation, TA, rythme cardiaque, temprature) qui justifient des gestes durgence - Vrifier que les voies ariennes sont libres et que le patient respire normalement - Enlever les prothses dentaires - Mettre en position latrale de scurit - Mettre une sonde de Gudel
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Vrifier la prsence dun pouls fmoral, radial ou carotidien

- Manuvres de ranimation si pas de pouls

Examiner le Patient de la tte au Pieds .

Examens des yeux +++ - Pupilles (diametre, anisocorie) - Reflexe photomoteur - Mouvements pendulaires - Etude du clignement - Position du regard - Yeux de poupe (reflexe oculocphalique) Etude des rflexes du tronc crbral Recherche Hypotonie dun Hmicorps Etude de la fonction ventilatoire Rflexes ostotendineux Membres infrieurs Rflexes cutanoplantaires Examens de la bouche - Morsure de langue - Dgager les voies ariennes Manuvre de Pierre Marie Foy et quivalent Rflexes ostotendineux Mb Suprieur

3.1 Ractivit la douleur friction du sternum, pression du lit ungual pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire manuvre de Pierre-Marie et Foy : compression du nerf - facial derrires les maxillaires infrieures.
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absence de rponse dun ct en faveur dune hmiplgie rponse approprie dirige vers la stimulation en cas de coma lger

rponse inapproprie sans finalit : souffrance des structures hmisphriques profondes ou de la partie haute du tronc crbral rponse en dcortication (MS flexion adduction, MI extension) : souffrance hmisphrique tendue rponse en dcrbration (MS extension, adduction, rotation interne, MI extension) : souffrance de la partie haute du tronc crbral.

Examens des yeux 1. Les paupires La prsence dun clignement la menace traduit la persistance dun certain degr dactivation corticale. 2. Loculomotricit spontane - Spontanment les globes sont axiaux - Globe du cot de lhmiplgie : atteinte protubrantielle - Globe de lautre cot de lhmiplgie : Atteinte hmisphrique 3. Loculomotricit Rflexe Mouvements oculaires rflexes Rflexes oculo-cphaliques sont recherchs en imposant la tte du malade des mouvements passifs de rotation, dextension et de flexion (une suspicion de lsion du rachis cervical interdit leur recherche). Le phnomne de "yeux de poupe", les globes oculaires dviant de faon conjugue dans le sens oppos au mouvement passif.

Possibilit dobtenir une dviation conjugue des deux cots : intgrit fonctionnelle dune grande partie du tronc crbral Absence de toute rponse : souffrance svre du tronc crbral de nature lsionnelle, mtabolique ou toxique. Les rflexes oculocphaliques verticaux sabolissent avant les rflexes oculo-cphaliques horizontaux. labolition bilatrale signe une atteinte diencphalomsencphalique (nature lsionnelle, toxique ou mtabolique). 4. Examen des pupilles Mydriase aractive homolatrale : engagement temporal. Mydriase bilatrale aractive : lsions gravissimes du SNC Devant un myosis aractif il faut toujours voquer un coma mtabolique ou toxique.

Position des globes oculaires

Dviation conjugue des yeux dans le plan horizontal ipsilatral la lsion (le patient regarde son hmicorps sain) :

Dviation des yeux controlatrale la lsion vers lhmiplgie :

lsion hmisphrique

lsion protubrentielle

Etude du tonus et des rflexes Recherche de signes mnings et dune hypotonie dun hmicorps. Recherche dun signe de Babinski unilatral valeur localisatrice. Etude des rflexes du tronc crbral tous prsents en cas de souffrance corticosouscorticale Disparition progressive tage : - cilio-spinal - oculo-cphalique vertical - photomoteur - cornen - oculo-cphalique horizontal - oculocardiaque.

Ltude de la fonction ventilatoire - Respiration priodique de Cheyne-stokes : souffrance diencphalique ou msencphalique suprieure. - Hyperventilation neurogne centrale : atteintes msodiencphalique ou msencphalique, distinguer de lhyperventilation compensatrice dune acidose mtabolique ou dune hypoxie (gaz du sang). - Respiration apneustique (pauses en inspiration ou en expiration) : souffrance de la partie basse de la protubrance (mauvais pronostic). - Respiration ataxique, irrgulire et anarchique : souffrance bulbaire avant larrt cardiaque. - Dyspne de Kussmaul (alternance inspiration - pause en inspiration - expiration - pause en expiration) : acidose mtabolique, pronostic variable selon la cause. - Dans les encphalopathies toxiques notamment barbituriques larrt respiratoire peut survenir rapidement sans tre prcd dautres signes de souffrances du tronc crbral.

Respiration de CheyneStokes

Respiration de Kussmaul

Rechercher la cause du COMA

T I L T

Traumatique Tumoral Infectieux Lessentiel (= hypoglycmie) Toxique

Faire un dextro (glycmie capillaire) pour liminer une hypoglycmie Rechercher : - une raideur de nuque - une hmiplgie - des troubles oculomoteurs vidents, Raliser un examen gnral (auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale). Dshabiller le malade, recherche de toutes indications externes dune tiologie vidente : traumatisme, purpura, trace de piqres Obtenir auprs de toutes personnes (famille, mdecin, pompiers, voisins) le maximum de renseignements : antcdents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode dinstallation progressif ou brutal, signes daccompagnement, crises convulsives, traumatisme.