PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Ketua Anggota : Muchlis Ramli, dr., SpB (K)Onk : Azamris, dr., SpB (K)Onk Burmansyah, dr., SpB (K)Onk Djoko Dlidir, dr., SpB (K)Onk Djoko Handojo, SpB (K)Onk Dradjat R. Suardi, dr., SpB (K)Onk Eddy H, Tanggo, dr., SpB (K)Onk I.B. Tjakra W. Manuaba, dr., SpB (K)Onk Idral Darwis, dr., SpB (K)Onk Teguh Aryandono, dr., SpB (K)Onk Zafiral Azdi Albar, dr., SpB (K)Onk

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat; seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Disisi lain kemajuan iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler, sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai Protokol Penanganan Kanker Payudara (tahun 1990). Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat : Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam kanker payudara atau dari Pusat Pendidikan Onkologi. Bertukar informasi dalam bahasa yang sama. Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi. Mengukur mutu pelayanan. Kemajuan iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas, membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2003.

II. KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO / JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan : WHO Histological classification of breast tumors. Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors. Malignant ( Carcinoma ) 1. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma

Kanker Payudara

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

a) Invasive ductal carcinoma a1. Papillobular carcinoma a2. Solid-tubular carcinoma a3. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. Mucinous carcinoma b2. Medullary carcinoma b3. Invasive lobular carcinoma b4. Adenoid cystic carcinoma b5. Squamous ceel carcinoma b6. Spindel cell carcinoma b7. Apocrine carcinoma b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. Tubular carcinoma b10. Secretory carcinoma b11. Others c). Pagets disease. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Pagets disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary , NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Pagets disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined histologic grade ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagai berikut :

PROTOKOL PERABOI 2003 GX G1 G2 G3 : Grading tidak dapat dinilai. : Low grade (rendah). : Intermediate grade (sedang). : High grade (tinggi).

Kanker Payudara

III. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai. Tidak terdapat tumor primer. Karsinoma in situ. Ductal carcinoma in situ. Lobular carcinoma in situ. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4

: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang. : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm. : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm. : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.

Catatan : Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.

T4a T4b T4c T4d

: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis). : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. : Mencakup kedua hal diatas. : Mastitis karsinomatosa.

N = Kelenjar getah bening regional. 4

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

Klinis : Nx N0 N1 N2 N2a N2b N3

: : : :

N3a N3b N3c

Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). Tidak terdapat metastasis kgb. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. : Metastasis ke kgb supraklavikula.

Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (diluar limfoscintigrafi).

Patologi (pN) pNx pN0

: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ).

Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.

pN0(i-) pN0(i+)

: Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis , IHC negatif. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm. pN0(mol-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b. pN0(mol +): Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular positif (RT-PCR).
Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn). b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.

PROTOKOL PERABOI 2003 pN1 pN1mic pN1a pN1b pN1c

Kanker Payudara

pN2 pN2a pN2b pN3

pN3a pN3b

pN3c

: Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi. : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm). : Metastasis pada kgb aksila 1 - 3 buah. : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor). : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0 mm). : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif ; atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif ; atau pada kgb supraklavikula. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula. : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

Catatan :* tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.

M : metastasis jauh. Mx M0 M1 : Metastasis jauh belum dapat dinilai. : Tidak terdapat metastasis jauh. : Terdapat metastasis jauh.

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

Grup stadium : Stadium tadium Stadium 0 1 IIA : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 TiapT TiapT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadium Stadium

IIB IIIA

: :

Stadium

IIIB

Stadium tadium

IIIc IV

: :

Catatan : * T1: termasuk T1 mic

Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan. 2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular. 3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H & E atau imunohistokimia. 4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. 5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. 6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis : a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nipple retraksi dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al : Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak Sakit kepala hebat, dll c. Faktor-faktor risiko Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi menstruasi pertama pada usia berapa keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada 2. Pemeriksaan fisik

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

a. Status generalis, cantumkan performance status. b. Status lokalis : - Payudara kanan dan kiri harus diperiksa. - Masa tumor : lokasi ukuran konsistensi permukaan bentuk dan batas tumor jumlah tumor terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada - perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit peau dorange, ulserasi - nipple : tertarik erosi krusta discharge - status kelenjar getah bening. KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar KGB infra klavikula : idem KGB supra klavikula : idem - pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak) B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. Diharuskan (recommended) USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm. Foto Toraks. USG Abdomen (hepar). 2. Optional (atas indikasi) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm). CT scan C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic). 9

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : Core Biopsy. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm. Biopsi Insisional untuk tumor : o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53. (situasional) E. Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

V. SCREENING
Metoda : SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi * SADARI : Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. * Mamografi : - Pada wanita diatas 35 tahun 50 tahun : setiap 2 tahun - Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.
Catatan: Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

VI. PROSEDUR TERAPI

A. Modalitas terapi Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi : Jenis operasi untuk terapi 10

PROTOKOL PERABOI 2003 BCS (Breast Conserving Surgery) Simpel mastektomi Radikal mastektomi modifikasi Radikal mastektomi

Kanker Payudara

Radiasi : primer adjuvan paliatif Kemoterapi : Harus kombinasi Kombinasi yang dipakai CMF CAF, CEF Taxane + Doxorubicin Capecetabin Hormonal : Ablative : bilateral ovarektomi Additive : Tamoxifen Optional : Aromatase inhibitor GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb. B.Terapi Ad. 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : - BCS - Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Indikasi BCS o T 3 cm. o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya. Syarat BCS o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent. o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan. o Tumor tidak terletak sentral. o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS. o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas). o Tumor tidak multipel.

11

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

o Belum pernah terapi radiasi di dada. o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen. o Terdapat sarana radioterapi yang memadai. Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas) - Mastektomi radikal - Mastektomi radikal modifikasi Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : - Node (+)/(-) - ER / PR - Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif) Menopausal Status Premenopause Post menopause Old Age Hormonal Receptor ER ER ER ER ER ER (+) / PR (+) (-) / PR (-) (+) / PR (+) (-) / PR (-) (+) / PR (+) (-) / PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age High risk Hormonal Receptor ER ER ER ER ER ER (+) / PR (+) (-) and PR (-) (+) / PR (+) (-) and/ PR (-) (+) / PR (+) (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh

group : Umur < 40 tahun High grade ER/PR negatif Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)

12

PROTOKOL PERABOI 2003 High thymidin index

Kanker Payudara

Terapi adjuvant : Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler. Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali : - Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. - Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb : - Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) - Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy * Khemoterapi Khemoterapi : Kombinasi Khemoterapi adjuvant Khemoterapi paliatif Khemoterapi neoadjuvant CAF (CEF) , CMF, AC : 6 siklus : 12 siklus : - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 2 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 2 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 2 M : Metotrexate 40 mg/ m IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu 13

PROTOKOL PERABOI 2003 Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin Capecitabine Gemcitabine

Kanker Payudara

Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. Additive : pemberian tamoxifen 2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral) Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ; ER + PR ; ER - PR +

2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR + Ablasi : Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.3.1 Operable Locally advanced Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.3.2 Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi. Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : Sifat terapi palliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi hormonal terapi) Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

dan

14

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP :

A. Rehabilitasi : Pra operatif - latihan pernafasan - latihan batuk efektif Pasca operatif hari 1-2 - latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi. - untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh. - untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik. - latihan relaksasi otot leher dan toraks. - aktif mobilisasi. hari 3-5 - latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap). - latihan relaksasi. - aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani. hari 6 dan seterusnya - bebas gerakan. - edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.

B. Follow up : tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 setelah tahun 5 kontrol tiap 2 bulan kontrol tiap 3 bulan kontrol tiap 6 bulan : : : : : : tiap tiap tiap tiap tiap tiap kali kontrol 6 bulan 2-3 bulan tahun atau ada indikasi 6 bulan atau ada indikasi 2 tahun atau ada indikasi

Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab, marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning

15

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

DAFTAR PUSTAKA
1. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, OSullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 171-180 2. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 131-141 3. Winer E P, Morrow M, Osborne C K, Harris J R, Malignant Tumors of the Breast, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001 DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 1651-1716 4. Prosnitz L R, Iglehart J D, Winer E P, Breast Cancer, in Rubin P, Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 267-299 5. Pass H A, Benign and Malignant Diseases of the Breast, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1699-1732 6. Schnitt S J, Guidi A J, Pathology and Biological Markers of Invasive Breast Cancer : Pathology of Invasive Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 425-470

16

PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara

7. Morrow M, Harris J E, Primary Treatment of Invasive Breast Cancer : Local Management of Invasive Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 515-560 8. Osborne C K, Ravdin P M, Adjuvant Systemic Therapy of Primary Invasive Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 599-632 9. Hortobagyi G N, Singletary S E, Strom E A, Treatment of Locally Advanced and Inflammatory Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 645-660 10. Haagensen C, Diseases of the Breast, 3rd ed, Philadelphia: WB Saunders, 1986:

17