SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL

SUELLY MARIA MENDES RIBEIRO PRISCILA DOS ANJOS SALGADO PEREIRA RENATO VALRIO RODRIGUES CAL BRUNO ACATAUASS PAES BARRETO SISSY MARIA MENDES MACHADO

Uma Abordagem Interdisciplinar para Diagnstico e Tratamento

Editora

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL

Suelly Maria Mendes Ribeiro

ODONTOPEDIATRA, ORTODONTISTA E ORTOPEDISTA FACIAL

Priscila dos Anjos Salgado Pereira

FONOAUDIOLOGA

Renato Valrio Rodrigues Cal

MDICO OTORRINO

Bruno Acatauass Paes Barreto

MDICO PEDIATRA ALERGISTA

Sissy Maria Mendes Machado

ORTODONTISTA E ORTOPEDISTA FACIAL

2011

Copyright Editora RGO Ricardo Cauduro Jr. Editoria de Texto Eliazar Chaves Reviso de Emendas Walmiro C. Silva Editorao e Composio Eletrnica

Todos os direitos reservados RGO Editora. Nenhuma parte desta publicao pode ser armazenada, transmitida ou reproduzida, por quaisquer que sejam os meios, mecnico, fotocpia, eletrnico ou outros, sem a permisso prvia do Editor. A exatido das informaes e dos conceitos e opinies emitidos, bem como as imagens, tabelas, quadros e figuras, so de exclusiva responsabilidade dos autores. Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________ A Sndrome do Respirador Bucal / organizado por Suelly Maria Mendes Ribeiro, Priscila dos Anjos Salgado Pereira, Renato Valrio Rodrigues Cal, Bruno Acatauass Paes Barreto, Sissy Maria Mendes Machado. - Porto Alegre: Ed. RGO 2011. 63p.; 21cm.

1. Respirador Bucal. 2. Otorrinolaringologia. 3. Rinite Alrgica. 4. Odontologia. 5. Fonoaudiologia _________________________________________________________________________ ISBN: 978-85-61660-12-3 RGO Editora, Informao & Didtica Ltda Caixa Postal 11091 CEP 90880-972 Porto Alegre RS Fone + 55-51-3248-5755 E-mail: rgo@rgo.com.br

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AUTORES

Bruno Acatauass Paes Barreto - Mdico

- Doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP - Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Estadual do Par - UEPA - Especialista em Alergia e Imunologia pela Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia - ASBAI - Membro do Comit de Alergias Da Infncia da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia -ASBAI - Professor - Tutor do curso de Medicina do Centro Universitrio do Par - CESUPA

Priscila dos Anjos Salgado Pereira - Fonoaudiologa

- Especialista em Motricidade Oral com enfoque em Oncologia pelo Hospital AC Camargo - SP e em Linguagem Oral do adulto e do idoso pela USP-SP - Aprimoramento em Motricidade Oral, Fissura-labiopalatina, Sndromes associadas e Cirurgia Buco Maxilo pelo Hospital de Defeitos da Face. - Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar pelo Hospital Beneficente Portuguesa So Paulo - Certificado pelo Mtodo Lee-Silverman Voice Therapy

Renato Valrio Rodrigues Cal - Mdico

- Otorrinolaringologista titulado pela Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial (ABORL-CCF) - Fellow em Otologia e Neurotologia pela Universidade de Harvard - Preceptor da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Par - UFPA

Suelly Maria Mendes Ribeiro - Cirurgi Dentista

- Especialista e Mestre em Odontopediatria pela FO-UFRJ - Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela EAP-ABO-Pa - Especialista em Educao em Sade pela Escola Paulista de Medicina e Cesupa - Professora da Unidade Odontologica Infantil do Curso de Odontologia do Centro Univer. do Para - CESUPA - Professora do Curso de Especializao em Odontopediatria da EAP-ABO-Pa - Membro da Associao Brasileira de Ortodontia Par

Sissy Maria Mendes Machado - Cirurgi Dentista

- Especialista em Ortodontia pela FO-UERJ - Mestre em Odontologia pela UFPa - Professora do Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da EAP-ABO-PA - Fellow of World Federation of Orthodontics - Membro Fundador da Associao Brasileira de Ortodontia Seo Par- ABOR-PA

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SUMRIO

CAPTULO 1 - Mdulo Otorrinolaringologia................................9 CAPTULO 2 - Rinite Alrgica......................................................24 CAPTULO 3 - Importncia da Atuao da Odontologia na Reabilitao do Respirador Bucal............................................31 CAPTULO 4 - Atuao Fonoaudiolgica no Tratamento do Respirador Oral..............................................51

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PREFCIO

A integrao das especialidades uma realidade na sade no mundo atual, a comunidade cientfica vem se dedicando ao estudo das relaes existentes entre a presena da m ocluso dental (problemas de posio dentria) e as anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal (deformidades decrescimento e desenvolvimento do crnio e da face). O tecido sseo um dos mais duros do corpo, mas apresenta uma caracterstica plstica frente s foras funcionais. Sabe-se que as causas das alteraes articulatrias e das funes - suco, mastigao, deglutio e respirao atpica - podem ser inmeras, devidas principalmente a ntima relao entre o desenvolvimento muscular e sseo sobre os arcos dentrios. A relao entre a estrutura ssea (forma) e a fisiologia (funo) fundamental para o estabelecimento do equilbrio e correto funcionamento de um ou mais rgos. Porm, um indivduo com m ocluso, ou seja, com alterao na forma, geralmente traz consigo uma srie de alteraes funcionais associadas. A etiologia desta desordem muitas vezes difcil de ser detectada com exatido, uma vez que tanto a forma como a funo alterada pode acarretar conseqentes prejuzos no sistema estomatogntico do indivduo. essencial a deteco precoce dos desvios das funes do sistema estomatogntico, como a respirao bucal, pois a mesma gera desagradveis conseqncias que podem acarretar em alteraes estticas, faciais, interferncias nos tratamentos causando recidivas. A capacitao do profissional da sade deve estar baseada no diagnstico preciso. A interao entre estes profissionais, mdicos, dentistas e fonoaudilogos no que se refere respirao bucal uma obrigatoriedade no dias atuais, e gera a necessidade de se aborda de maneira sucinta e objetiva sobre esta sndrome que tem trazido transtornos irreparveis aos indivduos que a so cometidos. A preocupao em evitar as alteraes advindas da sndrome da respirao bucal uma das bases para este livro que fruto de uma dedicao a sade oral, fomento da unio de ns trs Priscila, Sissy e Suelly, entrelaadas pelo sangue e ainda mais fortificadas pela paixo nossa profisso, que consegue restabelecer ao individuo a sua esttica, funo e principalmente a auto-estima de vida. A unio com colegas mdicos Renato Cal e Bruno Paes Barreto, proporcionou a viabilidade da concretizao deste livro, projeto que h cinco anos foi idealizado, e que hoje realidade. A finalizao deste livro vem mostrar a necessidade de termos material para consulta e auxilio para os colegas de todas as reas que tratam a Sndrome da Respirao Bucal, portanto fazemos este prefcio imensamente felizes e realizadas com trajetria de nossa Clnica a Specialit Sade Oral, onde comemoramos com este livro o seu aniversrio de cinco anos de existncia, e que foi a geradora e mola mestra deste projeto. Esperamos que a leitura deste livro, que aborda uma viso multidisciplinar sobre a Respirao Bucal, seja uma referncia a classe da sade, que busca proporcionar ao individuo o desenvolvimento e a sade oral normal. Com muita felicidade subscreve monos: Priscila dos Anjos Salgado Pereira, Suelly Maria Mendes Ribeiro e Sissy Maria Mendes Machado Primas, Irms, Amigas e Scias da Clnica Specialit Sade Oral.

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APRESENTAO

O convvio sadio com os autores, e o apreo a esses profissionais, levaram-me a acolher o convite feito, pessoalmente, por Suely Mendes Ribeiro, para fazer a apresentao da obra Sndrome do Respirador Bucal Uma Abordagem Interdisciplinar para Diagnstico e Tratamento O louvvel e meritrio propsito de construir um texto que abordasse, de modo objetivo, os problemas da respirao bucal, merece a ateno de profissionais da sade, a fim de promover a correo da complexa sndrome dos respiradores bucais. Desde logo, quero sublinhar meu entusiasmo por apreciar uma obra que cumpre, no seu pleno sentido, o discurso da interdisciplinaridade na rea de sade. E mais, em um trabalho multiprofissional que rene, entre os autores, odontlogos, mdicos e fonoaudilogos, comprovando a importncia do trabalho em equipe. As anlises dos autores, de origem profissional diversa, enfoca questes essenciais da sade bucal, representando uma contribuio relevante questo da respirao bucal. Os textos identificam problemas relacionados sria questo da respirao no normal e suas consequncias para a sade dos portadores desta sndrome. O debate sobre a mesma exige o enfrentamento das complexas questes ligadas a essa disfuno, bastante frequente nos dias atuais. Um dos aspectos importantes deste livro que os autores fazem uma abordagem do problema da respirao bucal e enfrentam o desafio de organizar um diagnstico e tratamento compatveis com uma atuao multiprofissional. Este apenas um dos aspectos que fazem deste livro um importante instrumento para enfrentar a complexa sndrome da face longa. O captulo I, da lavra do Otorrinolaringologista Renato Cal, aborda a importncia da respirao normal sublinhando o significado das diversas estruturas anatmicas envolvidas no processo e destacando as etiologias multifatoriais ligadas ao problema. Segundo sua afirmao a prevalncia desses distrbios na infncia elevada e representa um desvio nocivo, particularmente quando a criana se encontra em fase de desenvolvimento. Alm das bases anatmicas envolvidas, o mdulo trata das caractersticas, das causas da respirao oral, da rinite alrgica e do diagnstico que, quanto mais precoce, favorece o tratamento, e discute o procedimento conhecido como adenoamigdalectomia. No captulo 2, o mdico pediatra Bruno Paes Barreto, trata da rinite alrgica, iniciando por avaliar que a predisposio gentica isolada no o nico indicador de suscetibilidade para a doena, muito prevalente, quer nos pases desenvolvidos, quer nos emergentes. O texto destaca a sintomatologia clssica da rinite alrgica (coriza, espirro, obstruo e prurido) base patofisiolgica do processo alrgico. O autor discorre com propriedade sobre a questo gentica da rinite alrgica e seus sintomas tpicos, dos quais a obstruo nasal a que mais compromete a qualidade de vida dos pacientes. O texto deste captulo se encerra com o destaque para o diagnstico, baseado na concordncia entre a histria clnica, o exame fsico e os testes para deteno da IgE especfica. A importncia da atuao da odontologia na reabilitao do respirador bucal objeto do captulo 3 e tem

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a responsabilidade das irms Suelly e Sissy, ambas ortodentista e ortopedista facial, com larga experincia profissional na observao do crescimento da face da criana e na troca de experincias com colegas da rea de sade, particularmente otorrinolaringologistas, otorrinos, alergistas e fonoaudilogos. Desse comportamento sadio surgiu a ideia de elaborar e divulgar esta obra, a fim de socializar os resultados que conquistaram com um procedimento facial correto. O texto, da autoria dessas atuantes profissionais, abriga, com propriedade, as alteraes do crescimento facial decorrentes da respirao oral, ressaltando a importncia do diagnstico precoce, a fim de propiciar bom prognstico aps a adequada interveno. A documentao fotogrfica das alteraes mais frequentes encontradas pelas autoras, em seus pacientes, de qualidade e correspondem a casos de seus clientes, sem recorrer a fotos de outras publicaes. Assim, a obra representa uma contribuio efetiva ao leitor que se disponha a conhecer o assunto. O captulo 3 se aprofunda no estudo das alteraes funcionais do respirador bucal, das alteraes dento-faciais, discute a poca ideal para o tratamento ortopdico,trata adequadamente da teraputica correta da forma do arco, da dinmica das expanses e de suas possibilidades e limitaes. Esta parte da obra se encerra destacando a importncia da associao entre ortodentista/ortopedistas funcionais maxilares e fonoaudilogos, bem como da atuao conjunta de otorrinolaringologistas e alergistas. A atuao fonoaudiolgica no tratamento do respirador oral o assunto do captulo 4, sob a responsabilidade de Priscila dos Anjos Salgado Pereira. O objetivo do texto correspondente estudar os rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, dentes, bochecha, platos duro e mole) e as funes estomatognticas (respirao, mastigao, deglutinao e fala). A autora destaca a importncia da avaliao miofuncional, a partir da qual o profissional identifica as alteraes fonmicas, coordenao pneumofonoarticulatria, salivao e mmicas faciais. O texto cede espao para o estudo da mordida aberta anterior, da medida cruzada posterior, avalia os rgos fonoaudiolgicos em movimento e em repouso. A abordagem referente poca apropriada do tratamento fonoaudiolgico objeto do texto, que destaca a importncia de superar as dvidas eventualmente presentes sobre o assunto. Ao final, discute o adequado tratamento fonoaudiolgico para o respirador oral, enfatizando a importncia da deteco precoce dos desvios das funes do sistema estomatogntico, como a respirao bucal, e valoriza a interao dos profissionais da rea de sade para adequado tratamento. Concluda esta anlise sinttica, resta-me cumprimentar os autores pela importante contribuio para o diagnstico e tratamento da sndrome do Respirador Bucal, numa viso interdisciplinar e multiprofissional.

Belm, 22 de dezembro de 2011.

Joo Paulo do Valle Mendes Reitor do Centro Universitrio do Par - CESUPA

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CAPTULO 1

Mdulo Otorrinolaringologia

Renato Valrio Rodrigues Cal

Otorrinolaringologista

Introduo A respirao a primeira funo desenvolvida por ocasio do nascimento, estabelecendo-se como principal funo do organismo. Sendo executada dentro do seu padro de normalidade, a respirao inclui dois processos: a respirao externa, que constitui a absoro e remoo de O2 do corpo como um todo, e a respirao interna, que a troca de gases entre as clulas e seu meio liquido (Lino 1990; Lara 2007). Apenas as cavidades nasais possuem condies para filtrar partculas e microorganismos do ar; assim, ele chega aos pulmes na temperatura ideal e favorece a oxigenao1. A respirao nasal est associada a funes normais de mastigao, deglutio, postura da lngua e lbios, alm de proporcionar ao muscular correta que estimula o adequado crescimento facial e o desenvolvimento sseo (Lopatien 2002). O nariz uma estrutura que desempenha ambas as funes esttica e funcional, sendo a primeira representada pela pirmide fixada nos ossos da face. O desempenho funcional determinado pela cavidade nasal, que dividida ao meio pelo septo nasal, formado por uma estrutura osteocartilaginosa. As funes desempenhadas pelo nariz, so; umidificao e filtrao do ar, proteo das vias areas inferiores e ressonncia da voz (Marins 2001) Quando respiramos, o ar passa dos orifcios nasais para a faringe, indo aquecido, umedecido e filtrado para a traquia, em seguida pelos brnquios e bronquolos respiratrios, e atravs dos ductos alveolares o ar chega aos alvolos pulmonares. Por este processo, a respirao nasal estimula o crescimento sseo da face da criana, pois a presso produzida pelo ar inspirado expande as vias respiratrias e aera as cavidades pneumticas paranasais. Proporcionando o correto desenvolvimento dos arcos maxilares e seu formato para adequado posicionamento dos dentes e da ocluso (Lara 2007). A sndrome do respirador bucal, tambm conhecida como sndrome da face longa, o conjunto de sinais e sintomas de quem respira parcial ou totalmente pela boca. A respirao bucal apresenta etiologias multifatoriais, podendo ser de natureza obstrutiva como hipertrofia das tonsilas palatinas,
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hipertrofia das adenides, desvio de septo nasal, plipos nasais, alergias respiratrias, sinusites, hipertrofias de cornetos, posio de dormir, aleitamento artificial; ou decorrentes de hbitos bucais deletrios, tais como suco digital ou de chupeta que, dependendo da intensidade e da frequncia, deformam a arcada dentria e alteram todo o equilbrio facial (Neiva 2003). A criana que recebe o aleitamento materno natural e no por mamadeira, sobretudo nos primeiros meses de vida, tem maior possibilidade de ser um respirador predominantemente nasal durante a vida (Martinelli 2011). O respirador bucal apresenta uma srie de alteraes morfofuncionais, que se caracterizam pela boca aberta, hipotonia da lngua e cianose intraorbitria. O respirador bucal pode apresentar outras alteraes importantes, tais como apnia noturna, hipoventilao e desenvolvimento anormal do trax3. Pode possuir caractersticas faciais como face alongada e entristecida, lbios entreabertos e ressecados, bochechas cadas, lngua hipotnica em posio inferior ou entre os dentes, olheiras, flacidez de toda musculatura da face, m ocluso dentria, palato estreito e profundo (McNamara 1981;). Geralmente, tem preferncia por alimentos pastosos, come de boca aberta, costuma babar no travesseiro quando dorme e apresenta alteraes no comportamento, como sono agitado, irritabilidade, dificuldade de concentrao, inquieto, ansioso e impaciente. Pode tambm apresentar queda no rendimento escolar e baixa aptido esportiva (Urschitz 2004; Uema 2006). A respirao oral leva protuso de cabea, visando manuteno da via respiratria pela necessidade de uma melhor respirao. Quando a cabea se anterioriza, os ombros rodam internamente, deprimindo o trax, o que leva a alteraes no ritmo e na capacidade respiratria, pois o diafragma trabalha numa posio mais baixa e de forma assincrnica, o que ocasiona respirao rpida e curta e diminui a oxigenao (Meredith 1988). Outras alteraes musculoesquelticas so hipercifose torcica e hiperlordose lombar, escoliose, escpulas aladas, depresso submamria, abdome proeminente, assimetrias plvicas, hiperextenso de joelho, genu valgo, arco plantar desabado e hlux valgo (Milanesi 2011). Para conceituarmos o que seria respirao oral, de uma forma simplificada e prtica, podemos afirmar que um paciente dito respirador oral aquele que apresenta um padro respiratrio predominantemente realizado pela boca, ao invs de pelas fossas nasais, independente de processos inflamatrios e/ou infecciosos agudos e por um perodo prolongado (Lino 1990). A respirao oral um sintoma bastante freqente entre crianas, principalmente na faixa etria pr-escolar, alm de ser uma das principais razes que levam crianas aos consultrios mdicos e odontolgicos. Alguns estudos mostram que a prevalncia de respirao oral em crianas entre os 6 e 12 anos de idade cerca de 26,8%, enquanto que a prevalncia de ronco habitual em crianas entre os 3 e 13 anos varia de 5,2 a 34,45%, mostrando assim a alta prevalncia desses distrbios na infncia (Menezes 2006). Portanto a respirao oral sempre considerada um desvio adquirido e nocivo ao individuo, principalmente quando ele se encontra em fase de crescimento ativo. A abordagem ao paciente respirador oral, deve sempre ser feita por uma equipe multiprofissional, geralmente envolvendo mdicos pediatras, otorrinolaringologistas, imunologistas, odontlogos e fonoaudilogos, pois as suas conseqncias envolvem a atuao de todos esses profissionais em seus devidos campos (Miranda 2002). Aos pediatras e odontopediatras, cabe a ateno aos primeiros sinais e sintomas da criana e o precoce encaminhamento ao otorrinolaringologista, para que esse diagnostique a causa, e inicie um tratamento, muitas vezes contando com a ajuda dos
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alergistas/imunologistas. Aos ortodontistas e fonoaudilogos cabe a avaliao miofuncional da face e arcadas dentrias, para uma perfeita avaliao e subsequente reabilitao (Moura 1991). Por se tratar de uma sndrome e apresentar causas multifatoriais com associao de diversas patologias, faz-se necessrio esclarecer mais detalhes sobre os aspectos clnicos desta entidade. Bases anatmicas: Para o perfeito entendimento da sndrome do respirador oral, , extremamente necessrio, que tenhamos um profundo conhecimento da antomo-fisiologia da cavidade oral, nasal, rinofaringe e orofaringe. - O sistema respiratrio humano constitudo por um par de pulmes e por vrios rgos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses rgos so as fossas nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traquia, os brnquios, os bronquolos e os alvolos, os trs ltimos localizados nos pulmes (Amis 1999).

Fig. 1 - Ilustrao sistema respiratrio Humano. (cedida Dr. Renato Cal)

O ser humano possui um conjunto de tecidos linfoides localizados na faringe, conhecido como anel linftico de Waldeyer, o qual constitudo pelas tonsilas palatinas (amgdalas), tonsilas farngeas (ou de Luschka), tonsilas tubrias e tonsilas linguais. Sendo de todas essas, as de maior interesse para o estudo do respirador oral, as palatinas e farngeas, tambm conhecidas como adenoides. (Urschitz 2004). As tonsilas palatinas so tecidos, com forma arredondada, em nmero de duas e localizadas na parede lateral da orofaringe. limitada anteriormente pelo pilar anterior (msculo palatoglosso) e posteriormente pelo pilar posterior (msculo palatofarngeo), possuindo uma estreita ligao com a
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Tonsila Farngea Tonsila Palatina Tonsila Lingual

Tonsila Palatina

Tonsila Farngea (Adenides)

Fig. 2 - Ilustrao esquemtica do anel linftico de Waldeyer (cedida Dr. Renato Cal)

artria cartida interna, que se localiza pstero-lateralmente a uma distncia de cerca de 1cm. Esta relao de extrema importncia na cirurgia de amigdalectomia, pois em casos de superficializao da cartida o cirurgio pode causar leses iatrognicas vasculares. As tonsilas palatinas podem variar muito de tamanho entre as crianas, sendo a classificao mais utilizada em graus, variando de I a IV, onde o grau I corresponde aquelas tonsilas palatinas restritas a loja amigdaliana (espao compreendido entre o pilar anterior e posterior) e o grau IV aquelas tonsilas palatinas que se tocam na linha mdia. As crianas com maiores hipertrofias amigdalianas (grau IV), geralmente possuem um quadro de respirao oral, mais intenso do que aquelas que tm as tonsilas palatinas pequenas e restritas loja amigdaliana. As tonsilas palatinas so revestidas por um epitlio escamoso no-queratinizado, semelhante ao da orofaringe e possuem uma superfcie irregular, formando criptas, as quais, muitas vezes, acumulam restos alimentares formando o que chamamos de caseum. Essas criptas, nada mais so, do que invaginaes do epitlio e so geralmente em nmero de 10 a 20. O acmulo de caseum nas tonsilas palatinas um problema bastante comum, sendo que alguns pacientes so submetidos procedimentos cirrgicos de amigdalectomias para sua resoluo definitiva (Chaves 2004). As tonsilas farngeas, tambm conhecidas como vegetaes adenoidianas, ou simplesmente, adenides, so de grande relevncia no estudo do respirador oral, uma vez que so massas linfoides, revestidas por um epitlio pseudo-estratificado, ciliado, semelhante ao do trato respiratrio, e esto localizadas na regio posterior do rinofaringe (cavum). O cavum uma regio de passagem de ar, ressonncia de fala e de abertura das tubas auditivas, constituindo assim, uma regio em que um aumento das adenoides podem gerar diversos problemas clnicos, como baixo fluxo respiratrio, voz anasalada e otites serosas de repetio. As tonsilas farngeas geralmente so pequenas ao nascimento, mas sofrem um aumento progressivo durante o primeiro ano de vida, atingindo o pice do seu crescimento entre o terceiro e o stimo ano de vida, geralmente influenciado pela constante exposio
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agentes infecciosos e antgenos respiratrios. (Almeida 2011) As tonsilas tubrias e linguais tm menor importncia nos casos de crianas respiradoras orais. As tubrias localizam-se na parede lateral do rinofaringe, ao redor dos orifcios de abertura da tuba auditiva (Trompa de Eustquio), e sua relevncia se d nos casos em que esto hipertrofiadas e podem causar obstruo do orifcio tubrio, gerando casos de otites serosas e crnicas. J as tonsilas linguais se localizam no tero posterior da lngua e, assim como as amgdalas palatinas, tambm podem ser acometidas por quadros infecciosos. (Cintra 2000; Martins 2006). Caractersticas Clnicas Caractersticas do respirador bucal Devido ao conjunto de sintomas e sinais caractersticos encontrados no respirador bucal, podemos reconhecer a respirao bucal como uma sndrome, que d ao paciente um aspecto geral de criana abobalhada, distrada e ausente. Os sintomas freqentemente so (Krakauer 2002; Lino1997). - Estrutura facial alterada: a face torna-se longa e estreita. - Lbio superior hipotnico, curto e elevado com alterao, dada pouca irrigao sangnea. - Lbios separados e ressecados. - Lngua hipotnica, volumosa, repousando no assoalho bucal. - Nariz pequeno, afilado, tenso, ou com a pirmide alargada. - Olheiras profundas.

Fig. 3 - Respirador bucal aspecto facial tpico. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

A histria clnica do paciente com respirao bucal caracterstica. Freqentemente encontramos amigdalites recorrentes, rinite alrgica, hipertrofia de adenides, etc... relatado tambm ronco, halitose, sndrome da apnia obstrutiva do sono, irritabilidade e/ou agressividade sem causa aparente. Assim como distrbios de crescimento, desenvolvimento, falta de ateno na escola, esto associados crnica falta de oxigenao sangnea adequada (diminuio de O2), propiciando uma

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deteriorao da qualidade de vida e um processo de envelhecimento precoce (Kim 2011; Hagman 2011).. As funes de mastigao, deglutio, respirao e fonao ocorrem na cavidade oral, e distrbios respiratrios, que alterem a coordenao neuromuscular podem compromet-las. At mesmo alteraes posturais, retardo no crescimento corporal e distrbios do sono podem ocorrer em crianas respiradoras orais (Fransson 2006; Garcia 2011). Existe um padro facial, conhecido como fascies adenoidiana , bastante freqente em crianas respiradoras orais. Esse padro facial se caracteriza por um aumento do dimetro vertical da face, mordida aberta, incompetncia labial, dentes inclinados anteriormente, palato ogival, arcada superior em forma de V, narinas estreitas, lbio inferior proeminente e evertido, lngua volumosa e hipotnica repousando no assoalho da boca e exposio da gengiva (Mocellin 1997; Iwasaki 2011). Dentre as alteraes de fonao, bastante comum as crianas apresentarem distrbios na pronncia de fonemas que utilizam a ponta da lngua, como: t/d/n/l/s/z. (Ramires 2010). Nos consultrios mdicos e odontolgicos, a histria clnica de crianas respiradoras orais bastante caracterstica. Geralmente os relatos incluem, roncos noturnos, apnia, irritabilidade, sonolncia diurna, baixo rendimento escolar, agressividade sem aparente razo, mastigao de boca aberta e baixo rendimento em atividades fsicas, devido ao precoce cansao. Levando como base esses relatos clnicos, geralmente contado pelos pais e os sinais clnicos observados no exame fsico, o profissional de sade deve identificar o paciente como respirador oral e partir para o diagnstico etiolgico. Causas de Respirao Oral Diversas podem ser as causas de respirao oral, sendo elas isoladas ou associadas. Como dito anteriormente, a respirao oral uma condio de alta incidncia entre crianas e jovens e, na maioria das vezes, so causadas por doenas extremamente prevalentes e/ou alterao crnio-faciais (Chaves 2004). Para fins de entendimentios resumimos em tpicos estas causas: Os fatores etiolgicos causadores da obstruo nasal podem ser fsicos ou habituais. Fiscos - Alteraes do septo nasal: Desvio de septo, esporo, fraturas etc..., podem promover dificuldade respiratria devido a um estreitamento de uma ou ambas fossas nasais. -Hiperplasia de adenides: Adenide a proliferao dos tecidos linfticos. A adenide, encontrada na parede posterior da nasofaringe, e quando ela est aumentada pode causar um bloqueio nas vias areas impedindo a respirao nasal do paciente. - Tonsilas inflamadas: O enfartamento das amgdalas confere ao ato da deglutio uma sensao dolorosa. Os pacientes com amigdalites buscam outras posies para a lngua, realizando a deglutio de forma que seja menos dolorosa, mas suportvel. Nos processos crnicos, a posio viciosa de tanto se repetir,
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pode instalar-se e permanecer mesmo depois da remoo das amgdalas (Fitzpatrick 2003). Os processos patolgicos das estruturas do anel linftico de Waldeyer merecem um destaque especial entre as diversas causas de respirao oral, como os processos infecciosos. As estruturas do anel linftico esto interligadas e, devido a essa particularidade, os processos infecciosos espalham-se facilmente por todas as estruturas do anel. Da o termo faringotonsilites ser mais indicado do que puramente tonsilites. A flora bacteriana das tonsilas composta por bactrias patognicas e nopatognicas, e este perfeito equilbrio o que diferencia os indivduos saudveis, daqueles com estados infecciosos crnicos ou agudos recidivantes (que possuem maior nmero de bactrias patognicas). Aqui vale ressaltar que o uso indiscriminado de antimicrobianos pode causar um desequilbrio na flora comensal, assim como o aumento dos casos de resistncia bacteriana. Essa flora composta em sua maioria por bactrias anaerbias e algumas aerbias, numa proporo de aproximadamente 10:1. (Hagman 2011). - Conchas nasais hipertrficas: As conchas nasais, em nmero de trs, so constitudas por um osso, circundado por parnquima vascular com capacidade de aumentar e diminuir seu volume em reao a diversos fatores. (Kim 2011). Nos quadros nasais obstrutivos a principal concha envolvida a inferior, pois a que mais parnquima possui e mais prxima est da regio da vlvula nasal. Habituais - Hbitos deletrios: Em geral, os hbitos resultam da repetio de um ato que em sua essncia primordial tem determinado fim. Assim, por exemplo, a suco realizada principalmente para obter alimento. Quando realizada sem fins nutritivos pela prtica repetitiva pode condicionar a instalao de um hbito. Existem os bons hbitos e os hbitos indesejveis que podem traduzir perverses funcionais. A respirao automtica e quando normal, realizada pelo nariz. Por vrias razes poder sofrer alterao e passar a ser realizada pela boca (Lino 1990) Uma das causas etiolgicas da respirao bucal est relacionada com hbitos cronicamente adquiridos e mantidos, como o uso prolongado de chupeta e mamadeira com bico inadequado, falta de aleitamento materno. A postura errada da mamadeira poder dificultar a respirao pelo nariz, acarretando a respirao pela boca. A posio do beb no bero pode ser causa de respirao bucal, pois se ele estiver mal posicionado no conseguir respirar pelo nariz. Existe ainda o hbito de respirar pela boca, apesar da possibilidade de respirar pelo nariz, que atualmente denominada disfuno, isto , o paciente no respira pelo nariz devido aos anos de obstruo real que o impediram de usar sua musculatura facial de maneira correta, seus lbios adquiriram uma posio in-correta, ocasionada pela hipotonia labial. Com isso, mesmo no havendo nada que o impea de respirar pelo nariz ele no consegue. freqente encontrarmos nos pacientes com respirao bucal, interposio de lngua, onicofagia (hbito de roer as unhas) e movimento de lngua como se estives-se mastigando. (Rubin 1980; Voi 2005).

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- Rinite alrgica: A rinite alrgica caracteriza-se por um processo inflamatrio desencadeado tanto pelo contato com os alrgenos quanto com agentes irritantes (Menezes 2006). Define-se rinite alrgica como uma doena caracterizada clinicamente por prurido nasal intenso, espirros em salva, obstruo nasal e coriza hialina, sintomas estes conseqentes ao intenso processo inflamatrio da mucosa nasal. Acredita-se que cerca de 10% da populao mundial apresente rinite alrgica, atingindo aproximadamente 15% em crianas e adolescentes (Milanesi 2011). A "sndrome alrgica" desencadeia a respirao bucal crnica1, sendo grande problema para ortodontistas, pois de difcil tratamento devido a sua etiologia que esta associada ao nus que se paga pela civilizao moderna, a poluio, ao ar condicionado, etc. A histria familiar muito importante (Tauman 2011). Geralmente quando um dos pais apresenta rinite alrgica, o filho tem 40% de probabilidade de tambm apresentar a doena. Um dos pais pode possuir eczema e transmitir a tendncia alrgica sob forma de rinite alrgica (Rubin 1980) Dentre as causas mais frequentes, podemos destacar as hipertrofias das tonsilas farngeas (adenides), a hipertrofia das tonsilas palatinas (amgdalas), a rinite alrgica, os desvio septais, outras rinites, como a vasomotora, a eosinoflica, alm de outras causas menos frequentes, como atresia de coanas, plipos nasais, tumores de rinofaringe, corpos estranhos, macroglossias, mucopolissacaridose e sndromes que gerem mal formao crnio-facial. Situaes como falta de aleitamento materno, chupar o dedo e mamadeiras de bico inadequado, quando realizados por muito tempo, podem levar crianas com boa permeabilidade nasal e apresentarem sintomas e alteraes clnicas semelhantes aos respiradores orais (Silva 2005). Alm das causas infecciosas, as alteraes na cavidades nasal, principalmente, as rinites, tambm merecem destaque no estudo do respirador oral, mas essas causas sero discutidas mais detalhadamente em outro captulo. As alteraes tumorais so pouco frequentes e no sero discutidas aqui. Quadros obstrutivos, que se estendem por um perodo igual ou superior a 6 meses 3, podem ocasionar alteraes dentrias, dos rgos fonoarticulatrios (Vasconcellos 2003), do sono, otites, aumento na incidncia de cries e menor rendimento fsico. Tanto a hipertrofia de tonsilas como a atopia (quadro alrgico), ou seja, tanto a hiperplasia do tecido linfide (adenide) como o intumescimento da mucosa nasal, podem ocasionar o mau funcionamento da tuba auditiva, dificultando regularizao da presso (Silva 2006). A alterao no nvel pressrico no ouvido mdio determinante para o desenvolvimento de otite mdia serosa e conseqentemente de alteraes na audio. O respirador oral muito vulnervel a otites e por isso est sujeito flutuao de audio. A variao freqente do limiar auditivo dificulta a formao de padres acsticos e pode resultar nas desordens do Processamento Auditivo Central, que um distrbio da audio caracterizado pela inabilidade de analisar e interpretar padres sonoros. A falta de estabelecimento de padres acsticos, por sua vez, pode comprometer a ateno e concentrao alm do desenvolvimento de habilidades auditivas importantes para um bom aproveitamento escolar. As alteraes na audio podem justificar algumas das dificuldades escolares presentes no histrico dos indivduos respiradores orais (Kim 2011).
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Pacientes com o hbito da respirao bucal mantm a boca constantemente aberta, evitando que a lngua pressione o palato. Com isso, h compresso externa da maxila pelo desenvolvimento dos sistemas sseo e muscular da face. O palato duro tende a subir (formando o palato ogival), e a arcada dentria superior tende a se deslocar para frente e para dentro, provocando distocluso e mordidas cruzadas. Ao subir, o palato pressiona o septo cartilaginoso para cima e para frente, desviando-o (Albuquerque 2009). Devido a todas estas alteraes ocorridas na musculatura facial e esqueltica, o paciente desenvolve uma disfuno respiratria que o leva a respirar pela boca, mesmo aps tratamento que libere suas vias respiratrias, sendo necessrio uma terapia fonoaudiolgica que o ajude a respirar pelo nariz (Carvalho 2000; Cintra 2000). Diagnstico Embora a maioria dos autores concorde com a definio do respirador bucal, no h unanimidade quanto ao mtodo mais preciso de identific-lo. O relato dos pais ou responsveis com relao presena de roncos, postura de boca aberta, obstruo nasal e salivao excessiva deve sempre ser valorizado pelo profissional de sade (Friedman 2011). O ar que entra pela boca no umidificado, aquecido e filtrado, criando uma porta de entrada para agentes agressores, pois no h barreiras imunolgicas naturais contra eles, causando maior freqncia de infeces das vias areas superiores. Os Respiradores Bucais costumam apresentar rinites, sinusites, amidalites, bronquites e pneumonias, alm de otites. O diagnstico precoce da criana respiradora oral fundamental, e essa funo muitas vezes cabe ao mdico pediatra que quem acompanha a criana desde o seu nascimento at os 12 anos de idade. Algumas causas pouco freqentes, como a atresia das coanas j pode ser diagnosticada nas primeiras horas de vida, com a simples no progresso na sonda nasal para aspirao, procedimento esse feito muitas vezes na sala de parto por uma neonatologista (Friedman 2011). As outras causas mais freqentes, principalmente as hipertrofias das tonsilas palatinas e farngeas, so diagnosticadas nos primeiros anos de vida no prprio consultrio mdico. Geralmente a me relata ao pediatra que a criana apresenta sintomas, como: dormir com a boca aberta, roncos noturnos intensos, sono interrompido, etc (Fitzpatrick 2003; Faria2002). Em um simples exame clnico, o pediatra pode identificar mal formaes crnio-faciais, que esto intimamente ligadas com respirao oral, a oroscopia j fornece diversas informaes ao mdico, como a presena ou no, do plato com formato ogival, dentes espaados, hipertrofia das amgdalas palatinas, macroglossias, etc. A rinoscopia tambm realizada durante o exame clnico tambm j fornece informaes sobre a cavidade nasal, como: a presena ou no de sinais sugestivos de rinite alrgica, desvio septais, plipos entre outros (Ribeiro 2003;Lima 2004). Vale ressaltar que em crianas muito pequenas, o mdico pode utilizar o otoscpio com um otocone grande, enquanto que em crianas maiores, ele utiliza o espculo nasal convencional. Dessa forma o pediatra, observando algumas dessas alteraes, geralmente encaminha a criana ao otorrinolaringologista para que esse aprofunde o diagnstico e solicite exames complementares que podem esclarecer definitivamente a causa da respirao oral. Entre os exames complementares, a radiografia do cavum um exame que merece destaque,
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pois tem baixo custo, rpida realizao, no invasivo e pode, em muitos casos, mostrar uma hipertrofia de adenides. Durante muitos anos, a radiografia do cavum foi considerada o padro-ouro para investigao de hipertrofia de adenides, porm vale ressaltar que o paciente deve colaborar para a perfeita realizao do exame, pois em caso de posicionamento incorreto, choro ou deglutio durante o exame, os resultados podem no ser fidedignos (Almeida 2011).

Fig. 4 - Radiografia do cavum. (cedida Dr. Renato Cal)

Outro exame bastante relevante para o diagnstico de hipertrofia de adenides, a nasofibroscopia. Esse exame realizado por mdicos otorrinolaringologistas, em ambiente ambulatorial e consiste na introduo de uma fibra ptica rgida ou flexvel, pelas narinas, fornecendo uma direta observao de toda a cavidade nasal, dos cornetos nasais e principalmente do cavum. No cavum possvel observar a presena do tecido adenoidiano e seu percentual de obstruo das coanas, alm de sua relao com os stios tubrios. Em alguns casos, a fibra ptica pode ser extendida at a cavidade larngea, onde observamos diretamente as pregas vocais e a regio do hipofaringe. Muitos estudos j foram feitos na tentativa de correlacionar a radiografia de cavum e a nasofibroscopia, numa tentativa de descobrir qual o mais fidedigno, e na maioria dos estudos, a nasofibroscopia se mostrou superior radiografia do cavum.

Fig. 5 - Nasofibroscopia.(cedida Dr. Renato Cal)

Fig. 6 - Figura da TC nasal. (cedida Dr. Renato Cal)

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Para diagnstico de outras causas frequentes de respirao oral, como em casos de rinite alrgica, mtodos especficos podem ser empregados, e sero discutidos em um captulo parte. Outros mtodos de imagem, principalmente a tomografia computadorizada de cavidades paranasais, pode ajudar no diagnstico de tumores e atresia de coanas (DiFrancesco 2006). A persistncia da respirao oral durante a fase do crescimento do indivduo pode provocar alteraes (Bartley 2011): 1. Alteraes Craniofaciais 1.1 Crescimento facial predominantemente vertical 1.2 ngulo gonaco aumentado 1.3 Palato estreito e profundo 1.4 Alteraes de ATM 2. Alteraes dos rgos Fonoarticulatrios 2.1 Lbio superior curto 2.2 Lbios secos e rachados 2.3 Lbio inferior invertido 2.4 Lngua no soalho da boca 2.5 Hipotonia de bochecha 2.6 Apinhamento dentrio 3. Alteraes das Funes Estomatognticas 3.1 Alteraes de mastigao 3.2 Alteraes de deglutio 4. Alteraes Oclusais 4.1 Mordida aberta anterior 4.2 Sobremordida 4.3 Mordida cruzada 4.4 Topo a topo 4.5 Classe II 5. Outras Alteraes 5.1 Alteraes posturais 5.2 Deficincias escolares, ronco, baba Ainda foram encontradas citaes sobre alteraes morfofuncionais, posturais e estomatognticas, porm sem especificao. Tratamento O tratamento da respirao oral ser baseado na causa do processo, e suas conseqncias, sero abordadas pela fonoaudiloga e odontologia. Neste captulo discutiremos o tratamento relacionado s

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tonsilas palatinas e farngeas e a preveno para a respirao bucal. A remoo cirrgica das amgdalas e adenides um procedimento cirrgico realizado desde os tempos do nascimento de Cristo e at hoje, permanecem dvidas e divergncias sobre suas indicaes. O procedimento conhecido como adenoamigdalectomia uma das cirurgias mais feitas no mundo, sendo a mais comum de toda a prtica otorrinolaringolgica. A principal indicao cirrgica de adenoamigdalectomia, em crianas, so casos de hipertrofia das mesmas, correspondendo a 70 a 80% das indicaes totais. Nos adultos a hipertrofia das mesmas corresponde a cerca de 20 a 30% dos casos cirrgicos. A segunda principal indicao cirrgica de adenoamigdalectomia em crianas so os casos de infeces de repetio, correspondendo entre 20 a 25% dos casos e em torno de 60% dos casos em adultos. Essa indicao ainda bastante controversa, pois no existe um nmero pr-determinado de infeces para que a indicao cirrgica seja feita, sendo na maioria dos casos uma deciso de consenso entre os pais e o mdico otorrinolaringologista. Outras indicaes especficas podem so: abcesso peritonsilar em amigdalites recorrentes, adenoidites com otites de repetio, tonsilites relacionadas a doenas especficas (nefropatia por IgA, poliarterite nodosa cutnea, pustulose palmo-plantar), neoplasias (as tonsilas so o principal stio de linfomas no Hodgkin), amigdalites caseosas, e para um melhor desenvolvimento fsico e qualidade de vida (j foi confirmado que em crianas operadas em virtude de obstruo de vias areas superiores, h melhor liberao do hormnio do crescimento) (Faria2002). No podemos deixar de destacar que existem contra-indicaes ao procedimento cirrgico de adenoamigdalectomia, sendo estas relativas ou absolutas. Dentre as contra-indicaes absolutas podemos destacar as doenas sistmicas incontrolveis; e dentre as relativas, podemos destacar: insuficincia velofarngea, imunodeficincias, discrasias sanguneas e risco anestsico elevado. As crianas com respirao bucal apresentam diversas alteraes que, se no diagnosticadas precocemente, podem trazer conseqncias inesperadas, tanto no comportamento, no psicolgico, no fsico e, portanto, no relacionamento pessoal. Assim sendo, de extrema importncia a implantao de polticas de sade, com o intuito de incentivar hbitos que possam evitar a respirao bucal, como a amamentao, e coibir hbitos que possam levar a desenvolv-la. Bem como diagnosticar precocemente, de forma a melhorar a qualidade de vida de crianas portadoras de respirao bucal. A amamentao possui reconhecidos benefcios nutricionais, imunolgicos, cognitivos, econmicos e sociais, devendo ser oferecida como forma exclusiva de alimentao do lactente at o sexto ms de vida. O padro correto de respirao pode ser prejudicado pelo desmame precoce (antes dos seis meses de vida). Durante a amamentao, o lactante mantm a postura de repouso dos lbios ocludos e a respirao nasal. Com o desmame precoce, a postura de lbios entreabertos torna-se mais comum, favorecendo a respirao ora (Chaves 2007). O desmame precoce um fato que poderia explicar a alta incidncia de RB em crianas amamentadas. Alm disso, a amamentao previne infeces respiratrias, graas aos componentes presentes no leite materno (Voi Trawitzki 2005; Chaves2004). A respirao bucal no uma alterao fisiolgica e sim patolgica, que pode provocar alteraes funcionais e morfolgicas em todo organismo. O diagnstico, preveno e tratamento devem ser integrados com reas da fisioterapia, fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e, s vezes, psicologia e nutrio para alcanar resultados satisfatrios, ou seja, muito importante o tratamento
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multidisciplinar (Amis 1999; Yi 2003; Barros 2006). Um diagnstico precoce e um tratamento alrgico moderno e eficiente, pode freqentemente prevenir pelo menos um dos maiores fatores que contribuem para efeitos progressivos da deformao dentofacial, que a respirao bucal. Referncias Bibliogrficas
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CAPTULO 2

Rinite Alrgica

Bruno Acatauass Paes Barreto

Mdico Pediatra Alergista

Prevalncia As alergias respiratrias, como a asma, a rinite alrgica so doenas muito prevalentes no mundo todo, tanto em pases desenvolvidos como nos emergentes. Nas ltimas dcadas, a prevalncia destas doenas, alm de outras com substrato imunolgico associado, como o diabetes, a doena de Crohn e a esclerose mltipla tm aumentado (Bach, 2002), sugerindo que a predisposio gentica isolada no nico indicador de suscetibilidade para estas doenas, onde provavelmente a interao gene/ambiente tem papel mais relevante, e assim sendo, fatores ambientais, nutricionais, infecciosos e psicolgicos podem agir como fatores de risco ou proteo, em um indivduo geneticamente predisposto, dependendo, principalmente, do momento da exposio (pr, peri ou ps-natal) (Subbarao et al., 2009). Neste sentido, o projeto International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi idealizado para maximizar o valor dos estudos epidemiolgicos em doenas alrgicas, estabelecendo mtodo simples e padronizado capaz de facilitar a colaborao internacional, assim como a comparao dos dados. O seu intuito foi de permitir a realizao de estudo internacional capaz de monitorar tendncias temporais e determinantes da prevalncia da asma, da rinite alrgica e do eczema atpico em crianas, vencendo barreiras geogrficas culturais e lingusticas e sendo operado por uma estrutura descentralizada, por meio de grupos parceiros nas diversas regies do mundo (Asher et al., 1995; Enarson, 2005). Com o final da Fase III do Projeto ISAAC na Amrica Latina, assim como os resultados mundiais, houve a confirmao da tendncia de aumento na prevalncia dos sintomas relacionados rinoconjuntivite alrgica. Na Amrica Latina, a mdia geral para doena ativa (espirros, coriza e obstruo nasal alguma vez nos ltimos 12 meses?) foi 34,3% (variando entre 7,1% em Cuernavaca (Mxico) e 45,1% em Assuno (Paraguai), superior mdia geral mundial de 31,7% (com variao de
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1,0% a 45,1%) (Sol et al., 2009; At-Khaled et al.,2009). No Brasil, participaram do estudo de Fase III, as cinco regies, contemplando um total de 58.144 adolescentes, distribudos nas seguintes cidades: Regio Norte (Manaus e Belm), Regio Nordeste (Natal, Recife, Caruaru, Macei, Aracaju, Salvador, Feira de Santana e Vitria da Conquista), Centro-oeste (Braslia); Sudeste (So Paulo [Regies Sul e Oeste], Santo Andr, Belo Horizonte e Nova Iguau); Sul (Curitiba, Itaja, Passo Fundo, Porto Alegre e Santa Maria). Para os sintomas relacionados rinite atual foram encontradas taxas elevadas de prevalncia em Belm, Salvador e Vitria da Conquista, com uma mdia para o pas de 29,6%. Quando associada a sintomas oculares (prurido e lacrimejamento nos ltimos 12 meses?), a prevalncia de rinoconjuntivite alrgica foi de 14,6% com predomnio para as mesmas cidades referidas anteriormente. Para as formas graves de rinite (problema nasal interferindo com atividade diria?) a prevalncia mdia foi de 17,4%, com as maiores taxas concentradas no estado da Bahia (Sol et al., 2006b). Na regio amaznica, que tem uma boa parte do seu territrio cortado pela linha do Equador, com elevadas taxas de temperatura e umidade, determinando uma caracterstica climtica peculiar, que pode influenciar diretamente sobre a incidncia e gravidade das doenas alrgicas, sobretudo as respiratrias, poucos so os dados epidemiolgicos disponveis. Mais recentemente, estudo conduzido com 3708 adolescentes na cidade de Belm, a prevalncia geral observada para rinite ativa, grave e diagnosticada por mdico foi 44,2%, 39,5% e 30,7%, respectivamente. A presena de sintomas alguma vez na vida, sintomas de rinoconjuntivite e rinite ativa foram, respectivamente, mais prevalentes nas mulheres (60,6% vs 53,8%, p < 0,0001; 31,4% vs 24,1%, p < 0,0001; 46,8% vs 41,2%, p = 0,0005) e nos adolescentes que estudam nas escolas privadas, quando comparados aos das pblicas, para estes mesmos critrios (63,6% vs 45,7%, p < 0,0001; 31,4% vs 21,5%, p < 0,0001; 52,0% vs 29,6%, p < 0,0001). Nestes adolescentes (escola privada) tambm a prevalncia de rinite grave e diagnosticada por mdico foi significantemente maior quando comparada aos de escola pblica (45,7% vs 28,1%, p = 0,0007; 39,8% vs 13,7%, p = 0,0001). De maneira geral, houve uma distribuio dos sintomas relativos rinite alrgica durante todos os meses do ano, tanto no primeiro como no segundo semestre (25,2%), com confirmao do predomnio, desta feita, para os adolescentes de escolas privadas sobre os das escolas pblicas (30,9% vs 14,3%, p < 0,0001) (Figura 1). (Barreto, 2010)

Fig. 1 - Distribuio dos adolescentes segundo as respostas afirmativas ao questionrio escrito (ISAAC), mdulo rinite, categorizados por gnero, em Belm (PA), ano 2010. Adaptado de Barreto, BAP. Prevalncia de asma e doenas alrgicas em escolares, de 13 e 14 anos, do municpio de Belm (Par). 2010. Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM) para obteno do ttulo de Doutor em Cincias. (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

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Rinite Alrgica: Patofisiologia A resposta inflamatria na mucosa nasal, que acontece aps o contato com o alrgeno, em indivduos pr-dispostos, gerando a sintomatologia clssica da rinite alrgica, quer seja coriza, espirros, obstruo e prurido, a base patofisiolgica do processo alrgico. A cada dia, novos elementos so incorporados a este processo, que comea com a susceptibilidade gentica, passando pela participao de linfcitos Th2, que induzem a produo de IgE especfica e que culmina com a ativao de mastcitos e basfilos, pela ligao alrgeno-IgE de superfcie, liberando mediadores prinflamatrios, como histamina, prostaglandinas e leucotrienos (BROIDE, 2010). Gentica da Rinite Alrgica sabido que o substrato gentico fundamental para desenvolvimento das doenas atpicas, em cima do qual se agregam diversos fatores ambientais. Gmeos monozigticos apresentam chance de 45 a 60% para desenvolver rinite alrgica, enquanto os dizigticos tem chance semelhante a populao em geral, em torno de 25%(BROIDE, 2010). Diferentemente dos estudos com asma, onde a associao com possveis mutaes genticas forte (cromossomo 5 e 13), para rinite a associao fraca. Alguns estudos encontraram correlao com cromossomo 4 (4q24 - q27) e 3 (3q13, 3q13.31 e 3p24), porm no confirmada em estudos posteriores (BROIDE, 2010). Sensibilizao, Produo de Ige e Ativao Eosinoflica Nestes indivduos geneticamente predispostos, a exposio antignica e apresentao do imungeno desencadear uma resposta imunolgica, comandada por sub-populaes linfocitrias especficas (linfcitos Th2), os quais liberam um perfil de citocinas caractersticos, sobretudo IL-4 e IL-5, que sero os mediadores responsveis pela sensibilizao (produo de IgE especfica) e quimiotaxia de eosinfilos respectivamente, mantendo o processo inflamatrio alrgico (inflamao eosinoflica). Este modelo descrito acima tem origem na reao do Tipo I da classificao de Gell e Coombs. A interao entre estes anticorpos circulantes da classe IgE com receptores de alta afinidade (FC? RI) de mastcitos e basfilos, assim como aos de baixa afinidade (FC? RII) de eosinfilos, moncitos e plaquetas resultar na liberao de diversos mediadores, tanto pr-formados (histamina, triptase, bradicinina, heparina, serotonina etc..), quanto neo-formados, os quais so sintetizados a partir da cascata de degradao do cido araquidnico, como leucotrienos e prostaglandinas. Todo este pool de mediadores liberados, atuando em conjunto sobre receptores especficos, desencadearo os sintomas. (Figura 2) (HOLGATE, BROIDE, 2003; MELLO JR, 2008; PRADO & COSTA, 2010) A resposta alrgica pode ser dividida, didaticamente, em duas fases: imediata e tardia. A fase imediata acontece poucos minutos aps o contato com o alrgeno, em indivduo previamente sensibilizado (IgE especfica), sendo caracterizada pela liberao dos mediadores pr-inflamatrios neo e pr-formados. Estes mediadores provocam reaes importantes na mucosa nasal, como: vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular, maior produo de muco por clulas caliciformes e glndulas sub-mucosas. Mecanismo este, que responsvel pelas manifestaes clnicas de
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Fig. 2 - Patofisiologia da Rinite Alrgica. Principais clulas e m e d i a d o r e s participantes. Stephen T. Holgate & David Broide. New targets for allergic rhinitis a disease of civilization. Nature R e v i e w s D r u g Discovery. 2003; 2: 903915. (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

obstruo nasal e coriza hialina. Alm disto, os mediadores estimulam as terminaes nervosas, causando o prurido e os espirros, geralmente em crises. (Figura 2) (HOLGATE, BROIDE, 2003; PRADO & COSTA, 2010) Aps algumas horas (4 a 8h) da exposio alergnica, aproximadamente metade dos indivduos alrgicos apresentam recorrncia dos sintomas, sobretudo a congesto nasal. Nesta fase existe o predomnio da inflamao mediada por eosinfilos (inflamao eosinoflica), os quais so atrados para o stio inflamatrio pela ao da IL-5 e com participao dos leucotrienos, que alm de provocar vasodilatao e edema, tambm participam do recrutamento destas clulas inflamatrias. A contnua exposio aos alrgenos ambientais determina uma superposio destas fases (imediata e tardia), caracterizando a cronicidade do processo inflamatrio, mantida sob a presena de inflamao
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persistente mnima, que gera o fenmeno de hiperesponsividade da mucosa nasal, assim como abre a possibilidade para instalao de processo irreversvel de remodelamento, que mais caracterstico das vias areas inferiores, mas que no est descartado nos processos de via area superior, como o caso da rinite alrgica. (PRADO & COSTA, 2010) Quadro Clnico Os sintomas tpicos da Rinite Alrgica incluem espirros em salva, prurido nasal, mas que pode se estender ao palato, ouvidos, faringe e olhos, rinorria hialina e obstruo nasal. Na prtica ambulatorial, no incomum observarmos um padro dicotomizado para os sinais e sintomas da rinite alrgica, quer seja um perfil mais obstrudo ou um perfil mais espirrador com prurido. (Tabela 1) (LUNG, 1994).
ESPIRRA DORES ESPIRROS RINORRIA PRURIDO OBSTRUO RITMO DIURN O CONJUNTIVITE EM SALVA AQUOSA, ANTERIOR E POSTERIOR SIM VARIVEL PIORA DE DIA GERALMENTE PRESENTE OBSTRUDOS POUCOS MUCO ESPESSO, MAIS POSTERIOR NO INTENSA CONSTANTE POUCO FREQUENTE

Tab. 1 - Tipos de rinite alrgica Padres clnicos. Adaptado de Lung, VJ. et al. Types of Rhinitis. Allergy, 1994; 49(19): 1-34.

A anlise individualizada do paciente e respectivo padro de sintomas estratgia fundamental para a abordagem teraputica, que ser discutida a seguir. Dos sintomas da rinite alrgica, a obstruo nasal considerada o pior e o que mais interfere com a qualidade de vida do paciente. O cansao provocado pela congesto nasal em pacientes alrgicos e a conseqente respirao oral um fator responsvel pelos escores mais baixos de qualidade de vida apresentados por esses pacientes. Um estudo epidemiolgico conduzido em 2355 indivduos com rinite alrgica mostrou que 2002 (85%) apresentavam algum grau de congesto nasal, a qual foi considerada intensa por 40% dos entrevistados. (SHEDDEN, 2005) Os sintomas mal controlados da rinite alrgica, sobretudo a congesto nasal, contribuem para os distrbios do sono e consequentemente para uma maior sonolncia diurna, com possibilidade de alterao da concentrao e do aprendizado, os quais podem ser agravados pela concomitncia do uso de antihistamnicos sedantes, de primeira gerao. (BOUSQUET et al., 2008) Nas crianas, o distrbio da ventilao, secundrio a obstruo nasal persistente podem acarretar anormalidades estruturais craniofaciais e ortodnticas, como o palato em ogiva, hiperplasia gengival, implantao dentria defeituosa com m ocluso e repercusses na fala e no mbito social. (PRADO & COSTA, 2010) Situao esta que determina a necessidade de um acompanhamento multidisciplinar do paciente com rinite, tendo o otorrinolaringologista, o ortodontista e o fonoaudilogo importncia fundamental para o sucesso teraputico.
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Classificao da Rinite Alrgica Segundo a iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) a Rinite Alrgica pode ser classificada, de acordo com a freqncia dos sintomas, em Intermtente ou Persistente, e de acordo com a intensidade dos sintomas em Leve ou Moderada/Grave. (Figura 3) (BOUSQUET et al., 2008)

Fig. 3 - Classificao da Rinite Alrgica segundo a iniciativa ARIA. Bousquet, J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy. 2008; 63 (suppl. 86). (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

No Brasil, sobretudo nas regies onde no existe uma sazonalidade definida, a Rinite Alrgica geralmente tem sintomas perenes ou persistentes, pois geralmente a sensibilizao est relacionada aos alrgenos intradomiciliares, como caros, fungos e partculas da poeira domstica. Na regio norte, por exemplo, onde o clima apresenta temperatura e umidade relativa do ar (mdia anual de 82,8%) elevadas o ano inteiro, variando apenas um perodo de maior ou menor ndice pluviomtrico a prevalncia de rinite alrgica atinge nveis elevados, superiores a 40% em adolescentes. (BARRETO, 2010) Por isso, a higiene ambiental, sobretudo no quarto do paciente alrgico fundamental para o sucesso do tratamento, o qual ser discutido a seguir. Diagnstico O diagnstico da rinite alrgica baseado na concordncia entre a histria clnica, o exame fsico e os testes diagnsticos para deteco da IgE especfica, quer seja por meio dos testes cutneos de leitura imediata (prick-test) ou pela pesquisa da IgE srica especfica. Eventualmente os testes de provocao nasal com alrgenos especficos podem ser realizados.

Fig. 4 - Aspecto fsico e postural do respirador oral infantil (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

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Fig. 5 - Exame endoscpico de provocao nasal especficos (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

com alergenos

A presena dos sintomas cardinais da rinite alrgica em indivduo geneticamente predisposto, associados a um exame fsico caracterstico. Referncias Bibliogrficas
Bach J. The effect on infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N Eng J Med. 2002; 347: 911. Subbarao P, Mandhane PJ, Sears MR. Asthma: epidemiology, etiology and risk factors. Can Med Assoc J. 2009; 181(9): E181190. Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 1995; 8: 483-91. Enarson DA. Fostering a spirit of critical thinking: the ISAAC story. Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9(1): 1. At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Elwood P, Montefort S, Shah J, ISAAC Phase Three Study Group. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy. 2009; 64:123-48. Sol D, Mallol J, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Latin American ISAAC Study Group. Prevalence of rhinitis-related symptoms in Latin American children Results of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase three. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 21: e127-e136. Sol D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK, ISAAC - Grupo Brasileiro. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(5). Barreto BAP, Sol D. Prevalncia de asma e doenas alrgicas em escolares, de 13 e 14 anos, do municpio de Belm (Par). 2010. Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM) para obteno do ttulo de Doutor em Cincias. Broide, DH. Allergic Rhinitis: Pathophysiology. Allergy Asthma Proc. 2010; 31: 370-4. Mello Jr., JF. Compreendendo o tratamento da Rinite Alrgica. Braz J Otorhinolaryngol. 2008; 74 (4). Prado, E; Costa, DA. Rinite Alrgica. In: Sol, D.; Prado, E.; Mello Jr, JF. Rinite Alrgica: Conhecendo melhor. So Paulo: Conexo Editorial, 2010. 1a ed. Holgate, ST; Broide, D. New targets for allergic rhinitis a disease of civilization. Nature Reviews Drug Discovery. 2003; 2: 903-915. Lung, VJ. et al. Types of Rhinitis. Allergy, 1994; 49(19): 1-34. Shedden, A. Impact of Nasal Congestion on Quality of Life and Work Productivity in Allergic Rhinitis: Findings from a Large Online Survey. Treat Resp Med. 2005; 4(6): 439-46. Bousquet, J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy. 2008; 63 (suppl. 86).

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CAPTULO 3

Importncia da Atuao da Odontologia na Reabilitao do Respirador Bucal

Suelly Maria Mendes Ribeiro

Odontopediatra, Ortodontista e Ortopedista Facial

Sissy Maria Mendes Machado

Ortodontista e Ortopedista Facial

A Odontologia, mais especificamente a ortodontia, a ortopedia facial e odontopediatria tem uma importncia fundamental na reabilitao e correo das deformidades faciais e dentais ocasionadas pela respirao oral, e hoje tem um papel de extrema relevncia na preveno destas deformidades, pois com a introduo da odontologia pra bebs e o aprimoramento destes profissionais em relao ao diagnstico das malocluses e alteraes de crescimento na face do indivduo, pode-se ter um profissional mais atento a estas alteraes e facilitar a orientao da preveno e correes desta ordem. O Odontopediatra e o ortodontista so os profissionais da rea da sade que vo observar o crescimento da face da criana, contudo, eles devem, conforme cada caso especfico, consultar seus colegas otorrinos, pediatras, alergistas e fonoaudilogos, para terem maiores condies de promover um desenvolvimento facial correto (Apfel 2004). Evitando complicaes tanto na cavidade oral como facial do paciente. O tratamento precoce evita que futuramente seja necessrio um tratamento ortodntico corretivo mais complexo ou s vezes a necessidade de complementao cirrgica para finalizar a correo destas deformidades instaladas decorrentes da respirao oral. O sucesso do tratamento ortodntico est diretamente ligado a uma boa anamnese. Pois, se o paciente for respirador bucal ele ter uma grande possibilidade de recidiva da m-ocluso ao trmino do tratamento (DiFrancesco 2006). Alteraes do crescimento facial devido a Sndrome do Respirador Oral A respirao uma das funes vitais do nosso organismo, tornando-se um mecanismo essencial vida. O nariz uma estrutura complexa e desempenha vrias funes como olfao, filtrao e condicionamento do ar, sejam aquecendo-o ou umedecendo-o. Tambm mantm uma inter-relao com outras estruturas, tais como: seios para-nasais, canais lacrimais, ouvido mdio e amgdalas e farngeas. (Lara 2007)
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Desde que nasce e inicia seus mecanismos de respirao, de suco e de deglutio, uma criana pode, se houver predisposio para isto, estar sujeita ao dos chamados distrbios miofuncionais da face que so os distrbios ligados s funes faciais e afetos dinmica proporcionada pela neuromusculatura pertinente face. Seriam: respirao no normal (anti-fisiolgica), deglutio no normal (pois ter que respirar pela boca, desviando a lngua de sua posio correta, tanto em relao sua postura quanto movimentao, com posicionamentos e pressionamentos inadequados) e desequilbrio de toda a musculatura buco-glosso-hiideo-facial resultante da adaptao a esta situao de anormalidade. A causa mais comum para que isto acontea est relacionada s perturbaes da qualidade respiratria, quando ela deixa de ser efetuada atravs do nariz. (Krakauer & Guilherme 1998, Martinelli 2011.). Se a criana herdou, no entanto, de seus pais, processos alrgicos que, atravs de edema da mucosa nasal obstruam sua respirao normal, a natureza, numa situao de adaptao que garante a sobrevivncia, faz com que ela adote um padro de respirao incorreto, feito pela boca. Esta respirao ocorre em carter de suplncia, ou seja, em substituio quela que deveria ser corretamente efetuada pelo nariz.(Di Francesco 2004) Logicamente esta respirao efetuada desta forma, pela boca, anti-fisiolgica, mesmo por que, alm de o ar inspirado deixar de ser filtrado, umidificado, aquecido e pressurizado, a boca no foi feita - salvo em situaes excepcionais - para respirar, por no estar anatmica e fisiologicamente adaptada para este ato. E o mais importante que se isto acontecer estar aberto o caminho para a instalao dos chamados distrbios miofuncionais .(Cintra 2000) As funes de respirao, mastigao, fonao e deglutio so realizadas por uma musculatura interligada conformao dos arcos dentais e posio dos dentes. Por isto para a que uma criana tenha um crescimento facial harmnico e equilibrado utilizando todo seu potencial muscular, funcional e esqueltico, imprescindvel que a forma das arcadas dentrias, a base ssea maxilar e a funo bem desenvolvida estejam em sintonia (Lara 2007). A influncia da funo respiratria no desenvolvimento das estruturas orofaciais tem sido amplamente discutida. De acordo com a teoria da Matriz Funcional de Moss, a respirao nasal propicia adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial interagindo com outras funes como mastigao e deglutio (Faria 2002). Essa teoria baseia-se no princpio de que o crescimento facial est intimamente associado atividade funcional, representada por diferentes componentes da rea da cabea e pescoo. No entanto, a obstruo nasal conduz respirao bucal, resultando em posio alterada da lngua e lbios entreabertos (Proffit 1993, Voi Trawitzki 2005). Assim, qualquer obstculo passagem do ar pelas vias areas superiores, seja por malformao, inflamao da mucosa nasal (rinite), desvio de septo nasal ou hipertrofia do anel de Waldeyer, provocar obstruo nasal obrigando o paciente a respirar pela boca. Considerando a doutrina das matrizes funcionais, se houver obstruo das vias areas naso e ororrespiratria, muitas influncias podem ser exercidas na direo de crescimento das estruturas do esqueleto da face (Subtelny 1980, Jabur 1997). A criana que apresenta respirao bucal crnica, causada ou no pela obstruo nasal, desenvolve em sua fase de crescimento vrias alteraes morfolgicas, levando ao desenvolvimento desfavorvel do complexo dentofacial Embora exista substancial evidncia de que a respirao nasal
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prejudicada resulte em respirao buconasal, seus efeitos no crescimento dentofacial ainda no so claros (Lopatien 2002, Melsen 1987). Outros autores discordam da afirmao de que a morfologia facial e modo respiratrio so intimamente relacionados (Lino 1997, Lopatiene, 2002).

Fig. 1 - Cefalograma de individuo normal (respirador nasal) e cefalograma de individuo com plano mandibular alterado (respirador bucal) (cefalograma cedido Dra. Suelly Ribeiro).

Fransson (2006) afirma que a ferramenta bsica do ortodontista a telerradiogrfia da face em norma lateral (radiografia cefalomtrica - fig. 1). Por meio desta, o especialista analisa as caractersticas de crescimento dento-esqueletal, constata se a maxila est projetada ou se a mandbula que est retruda, a direo e quantidade do crescimento facial, mede a dimenso da nasofaringe e da orofaringe e verifica a postura ao analisar a posio das sete primeiras vrtebras da coluna cervical. Nos perodos de pr e ps-puberdade, o aumento no tamanho do espao nasofarngeo ocorre devido ao as sincronismo entre o crescimento da nasofaringe (que cresce muito pouco aps a infncia) e, principalmente, o decrscimo no crescimento da adenide que ocorre neste perodo. Este fator seria, em parte, responsvel pela pequena porcentagem de pacientes com obstruo area nesta fase. Porm as alteraes esquelticas importantes se encontram nesta fase, devido a distoro no padro do crescimento destes indivduos durante o seu crescimento puberal.(Faria 2002) A diminuio do tamanho do espao areo nasofarngeo tem sido freqentemente associada hipertrofia da tonsila farngea, o que pode resultar em uma obstruo nasal. O tamanho da adenide dever estar extremamente aumentado para afetar o tamanho do espao areo nasal. A associao entre a presena de adenide e a obstruo nasal pode no ser observada, visto que a maior parte dos pacientes da amostra de um estudo que apresentava hipertrofia das tonsilas farngeas no era de respiradores bucais. Quanto maior o tamanho do espao areo maior a porcentagem de respirao nasal, havendo uma relao direta. A respirao bucal causada pela diminuio do tamanho do espao nasofarngeo pode, tambm, ser o resultado de uma predisposio anatmica (espao areo estreito). Na presena de uma nasofaringe estreita, uma massa pequena de tecido adenideo j seria suficiente para causar uma obstruo da passagem area. Em contrapartida, a respirao bucal associa-se no somente diminuio do tamanho do espao nasofarngeo, mas tambm a outros fatores como rinites,
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amigdalites, bronquites e outros. Os pacientes dolicofaciais so os mais propensos a desenvolver respirao bucal, por apresentarem estruturas nasais e nasofarngeas mais estreitas que os demais tipos faciais (Vasconcelos, 2003) . A respirao predominantemente bucal desconfortvel para a criana e comprovadamente ocasiona alteraes orgnico-funcionais (Carvalho 2000). Essas alteraes principalmente as de origem muscular, podem causar modificaes em todo o corpo do paciente infantil principalmente nos msculos longos tornando-os hipofuncionantes proporcionando caractersticas de flacidez e falta de fora. Alm da postura da boca (sempre entre aberta), cabea e pescoo (pescoo estendido e cabea rotacionada para cima, facilitando a passagem de ar pelo bucofaringe). A postura do corpo todo vem sendo relacionada ao respirador bucal. (Yi 2003)

Fig. 2 - Respirador bucal com propores faciais alteradas, tero inferior da face aumentado. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

O diagnstico precoce seguido de interveno facilita um bom prognstico e aumenta a qualidade de vida da criana. O cirurgio dentista, mais especificamente o Odontopediatra, muitas vezes o primeiro profissional da prea da sade a diagnosticar a Sndrome do Respirador Oral em seu paciente infantil, devido s caractersticas faciais intra e extra orais pertencentes aos portadores desta disfuno (Krakauer & Guilherme, 2000, Apfel 2004) O tratamento desta Sndrome se realiza com sucesso atravs da interao de profissionais de diferentes setores de atuao dentro da rea da sade, como Odontopediatra e Ortodontistas, alergistas, fonoaudilogos, Otorrinolaringologistas, Fisioterapeutas, e outros, respeitando as necessidades de cada caso. (Maciel & Leite 2005) Foi constatada que a inclinao do plano mandibular (SN.GoGn) nos pacientes respiradores bucais foi estatisticamente maior que nos respiradores nasais, enquanto que a proporo da altura facial posterior e anterior (iAF), e da altura facial anterior superior e inferior (iPFA) foram estatisticamente menores nos pacientes bucais, indicando altura facial posterior menor que a anterior e altura facial anterior inferior aumentada nesses pacientes, portanto os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinao mandibular e padro de crescimento vertical, evidenciando a influncia da funo respiratria no desenvolvimento craniofacial. (Lessa 2005)
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Alteraes bucais do respirador bucal A respirao bucal obriga o paciente a manter a boca aberta, para suprir a deficincia de ar respirado. Com isso o equilbrio vestibulolingual removido, alterando o equilbrio da musculatura facial. As alteraes mais freqentes encontradas nos respiradores bucais so(Garcia e al 2011): - Mordida Aberta Anterior - Mordida Cruzada Posterior - Atresia da Maxila (Palato Ogival) - Gengivite crnica - Alto ndice de crie

Fig. 3 - Fotografia intraoral evidenciando a mordida aberta anterior, devido falta de presso do lbio superior sobre os incisivos e os dentes entreabertos para facilitar a respira-o, isto causa o rompimento do equilbrio de foras mantenedoras da ocluso. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Fig. 4 - Fotografia intraoral evidenciando a Mordida Cruzada Posterior devido ao estreitamento encontrado na maxila. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Fig. 5 - Palato ogival, ( atresia da maxila) pois a presso negativa do ar entrando pela cavidade bucal, ao invs de entrar pelo nariz, faz com que o palato cresa para cima, provocando desarmonias oclusais e apinhamento devido a atresia do arco. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Fig. 6 - Gengivite crnica, devido ao ressecamento da mucosa oral e a um acmulo de placa bactriana, em conseqncia do excesso de muco aderido aos dentes. (Fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

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Alto ndice de crie. As alteraes caractersticas do respirador bucal como a queda da mandbula, musculatura labial, lngua apoiada no assoalho bucal e as outras anteriormente citadas, alteram a microbiota bucal elevando a quantidade de microorganismos cariognicos em conseqncia aumenta a suscetibilidade de crie. A crie uma doena multifatorial que depende da interao de trs fatores princi-pais: o hospedeiro, representado pela saliva e pelos dentes; a microbiota e a dieta consumi-da. O respirador bucal tem o fluxo salivar diminudo pelo ressecamento ocorrido pela respirao bucal, diminuindo sua resistncia aos microorganismos cariognicos como o Strep-tococcus mutans, que considerado agente etiolgico primrio da crie (Bernadini 2011). Alteraes funcionais do respirador bucal O paciente portador da Sndrome do Respirador Oral desenvolve alteraes de varias naturezas. A permanncia desses distrbios gera danos ao organismo da criana e a gravidade destes depender de trs fatores conhecidos como a trade de Graber, que so: freqncia, intensidade e durao do hbito. Alem da trade, a predisposio individual associada a fatores genticos, ajudam a definir o nvel de complexidade com o qual a sndrome atingir o paciente de forma nica (Macnamara 1981) Dentre as funes importantes para odontologia que so alteradas pela sndrome temos: a deglutio, fonao e a mastigao que sero abordadas pela fonoaudiologia no capitulo 4. Alteraes dento faciais Enlow (1983), afirmou: "A regio nasal da face mdia de uma criana em crescimento , quase literalmente, a pedra fundamental da arquitetura facial, ou seja, a chave da qual todas as partes circundantes, e os mltiplos arcos formados por elas, dependem para que possam ser posicionadas e estabilizadas. Se por qualquer razo essa chave for mal formada, outras regies da face sero afetadas durante o crescimento e ocorre uma displasia facial (lbio leporino) ou uma m ocluso". Portanto, conhecer a morfognese do processo nasofacial, em seu crescimento e desenvolvimento, fundamental para o clnico ortodntico, vivenciando corretamente o campo em que atua, principalmente no atendimento dos possuidores de leses labiopalatais, considerando-se que h mais crescimento ps-natal da face, em relao ao crnio. De acordo com Paranhos (2003), as alteraes do padro facial em crianas portadoras da Sndrome do Respirador Bucal so numerosas, e dependendo da idade que o paciente atinge at comear o tratamento, j pode ter adquirido caractersticas significativas decorrentes da disfuno. Em muitos casos, quando se inicia o tratamento ortodntico e a criana j apresenta alteraes no formato do palato, protuso da arcada superior e retruso da arcada inferior, que so peculiares do respirador bucal, estas alteraes podem provocar alteraes importantes no padro do desenvolvimento facial. No paciente com caractersticas Braquifacial podemos encontra o predomnio do crescimento horizontal da face; no Mesofacial equilbrio entre os componentes esquelticos de crescimento e no Dolicofacial encontramos o predomnio do crescimento vertical da face. Os indivduos Meso e Dolico faciais so os mis predispostos a sofrer alteraes no seu padro de desenvolvimento em decorrncia da Sndrome. Lessa (2005) constatou que a inclinao do plano mandibular (SN.GoGn) nos pacientes
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respiradores bucais estatisticamente maior que nos respiradores nasais, enquanto que a proporo da altura facial posterior e anterior (iAF), e da altura facial anterior superior e inferior (iPFA) estatisticamente menores nos pacientes bucais, indicando altura facial posterior menor que a anterior e altura facial anterior inferior aumentada nesses pacientes. Concluindo ento, que os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinao mandibular e padro de crescimento vertical, evidenciando a influncia da funo respiratria no desenvolvimento crnio facial. Em decorrncia da face alongada, caracterstica do paciente respirador bucal, esta tem sido, algumas vezes, erroneamente descrita como a sndrome da face longa. Apesar desta associao estar incorreta, alguns autores observaram um crescimento craniofacial mais vertical nos pacientes portadores deste distrbio respiratrio. A grande maioria descarta a total influncia de um fator ambiental na forma de crescimento da face. A gentica seria o fator primordial na determinao do padro de crescimento craniofacial, podendo esta ser influenciada ou no por fatores ambientais. (Lessa 2005) Apesar de ser observado aumento na AFAI, aumento na inclinao do plano mandibular e hipotonia da musculatura orofacial em crianas com tonsilas hipertrficas, a influncia desta obstruo nasofarngea na direo de crescimento craniofacial pode no ser observada (Lessa 2005) Mocellin (1997) destaca que os problemas ortodnticos mais freqentes relacionados com a respirao bucal so: # Falta de espao para o alinhamento dos dentes. # Deficincia do crescimento transverso da maxila, acarretando em mordida cruzada uni ou bilateral. # Maxilares hipo desenvolvidos

Fig. 7 - Caractersticas intraorais do respirador bucal : A - Ocluso lateral esquerda, mordida em topo com inclinaes para palatina dos dentes superiores, B -ocluso frontal, com presena de mordida aberta anterior e projeo dos incisivos, C - ocluso lateral direita, D - vista oclusal da maxila evidenciando a atresia do arco com a falta de espao para erupo e alinhamento dos dentes permeanentes, E - vista oclusal da mandbula evidenciando o apinhamento anterior. (fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

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A falta de espao para alinhamento dos dentes , assim como o hipo desenvolvimento dos maxilares se faz devido deficincia no crescimento sseo maxilar pela falta de presso atmosfrica do ar nas paredes da cavidade nasal e pela falta da presso muscular da lngua no palato. (Lara 2007) Alm das caractersticas supracitadas, Feres (2009), salienta ainda como caracterstica dento faciais do Respirador bucal a m ocluso Classe II de Angle, maxila em forma de V, atresia do palato, tero inferior da face alongado gerando um padro facial predominantemente vertical, desvio da linha mdia e mordida aberta anterior. A caracterstica extra bucal fcil e comumente identificveis no portador da Sndrome do Respirador Bucal so: Face longa e estreita, co olhos cados e olheiras profundas. O Respirador Bucal tambm apresenta o sulco naso-labial profundo e o nariz pequeno e curto, com asas retas. A boca encontra-se entreaberta, com o lbio superior curto, o lbio inferior volumoso e invertido, e ambos ressecados (Lima 2004).

Fig. 8 - Caractersticas faciais do respirador bucal, face estreita e longa, narinas pequenas, falta de selamento labial, olheiras, lbios hipotnicos, ( F, G) . (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

A respirao bucal no uma alterao fisiolgica e sim patolgica, que pode provocar alteraes funcionais e morfolgicas em todo organismo. O diagnstico, preveno e tratamento devem ser integrados com reas da fisioterapia, fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e, s vezes, psicologia e nutrio para alcanar resultados satisfatrios, ou seja, muito importante o tratamento multidisciplinar.(Vasconcelos 2003) Felcar (2010) concluiu que a prevalncia de Respirador Bucal foi semelhante encontrada na literatura mundial . A prevalncia de respirao bucal nessa populao de 56,8%. No existe diferena estatisticamente significante entre os gneros, 49,1% masculino e 50,9% feminino. As variveis babar, roncar e dormir bem (associao negativa) podem predizer a ocorrncia da respirao bucal.

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poca ideal para o tratamento ortopdico na reabilitao do paciente respirador bucal O tratamento da sndrome do Respirador Bucal realizado por uma equipe interdisciplinar de profissionais da rea da sade, onde cada um aborda as alteraes que dizem respeito sua rea de atuao, para que os mecanismos orgnicos , funcionais e morfolgicos se restabeleam com xito (Apfel 2004) Para que o tratamento ortodntico obtenha sucesso, necessrio que a criana j esteja respirando normalmente, por isso a atuao do odontlogo inicia a partir do momento que o otorrinolaringologista conclui a sua parte (Paranhos 2003) Um dos objetivos que envolvem profissionais da rea odontolgica, otorrinolaringologistas e fonoaudilogos, a promoo do correto selamento labial, pois a ausncia de contato dos lbios existente entre o Respiradores Bucais, leva a um desequilbrio neuromuscular que poder afetar vrias funes, como a respirao, deglutio, fonao e o crescimento harmnico da face (Camargo, 2001) So vrias as alternativas para tratar precocemente o respirador bucal ou mesmo logo quando diagnosticado o quadro, evitando seus efeitos deletrios durante o processo de crescimento facial, sob a perspectiva da melhoria da qualidade de vida que podemos proporcionar aos pacientes, no esquecendo que necessrio adotar uma abordagem interdisciplinar, pela qual devero estar presentes, alm do Ortodontista /Ortopedista Facial, um Fonoaudilogo, um Fisioterapeuta, um Alergista, um Pediatra e um Otorrinolaringologista.(Paranhos 2003) O vedamento labial e o repouso adequado da lngua so essenciais para a manuteno do correto padro da respirao nasal, deglutio e crescimento facial adequado da lngua so essenciais para a manuteno do correto padro de respirao nasal, deglutio e crescimento facial adequado. Da a necessidade da adaptao de dispositivos que induzam o selamento labial e o correto posicionamento da lngua, readquirindo e estabelecendo a memria sensorial proprioceptiva do contato labial.(Camargo 2001) Tais dispositivos atuam como lembretesestimulando o contato labial de forma ldica, pela sua mobilidade e condio de percorrer o arco vestibular. Um dispositivo proposto por Camargo (2001) seria o DIVEL dispositivo indutor de vedamento labial .

Fig. 9 - Fotografia intraoral (A) do aparelho removvel com arco de Hawley e grade palatina associado a medalha estimuladora do selamento labial (B). . (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

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Divel: um dispositivo cuja forma lembra uma pequena medalha, de fita ortodntica incluindose na resina, que dobrada, envolve e permanece acoplada ao fio do arco vestibular de aparelhos removveis como: os ortopdicos, ortodnticos removveis, especialmente reeducadores e impedidores de presso lingual, aparelhos d conteno usados na mecnica; ou ser empregado em um aparelho passivo, feito com o nico fim de estimular o selamento labial (Camargo, 2001) essencial que o aparelho removvel que contm o DIVEL no arco vestibular deixe exposta a regio anterior da mucosa palatina regio correspondente ao contato lingual sem recobrimento de resina acrlica. Esta rea de suma importncia para o contato propriceptivo da lngua. Por isso a total liberao deste local aumenta a percepo ttil da mucosa palatal, facilitando as importantes funes do sistema estomatogntico, como: deglutio e fonoarticulao. A dentadura mista vem sendo considerada como um excelente momento para abordar diferentes oclusopatias (Silva Filho et al, 1990, 1998a, 1998b, 2000), e o conhecimento deste perodo e suas diferentes fases so decisivos para o sucesso clnico. O perodo intertransitrio da dentadura mista bastante estvel e aparentemente com poucas alteraes, localizado na metade da dentadura mista, aproximadamente entre os nove aos onze anos de idade. Assim, em uma filosofia contempornea alicerada com base cientfica considera-se o perodo intertransitrio como ideal para realizao de tratamento ortodntico interceptivo (Silva Filho, 1990). Tratamento correo forma do arco: disjuno palatina (expanso do arco) A Ortodontia uma cincia odontolgica cuja teraputica, na maioria das vezes, analisada sob fatores de ao mecnica com conseqente reao nas estruturas dentofaciais. Deve-se planejar com critrio os movimentos desejados e controlar ao mximo seus efeitos colaterais, no permitindo que estes se tornem um problema para atingir os objetivos almejados. Segundo Silva Filho & Capelozza Filho (1997a), o arco superior apresenta uma morfologia bastante vulnervel, perdendo a conformao parablica normal para assumir uma forma de aspecto triangular, caracterizando a atresia do arco superior. Silva Filho et al (2000), consideram que imperativo pesquisar, primeiro o provvel fator etiolgico da atresia maxilar. Segundo, fundamental conter a morfologia corrigida. Miranda (2002) considera que toda m ocluso apresenta uma origem multifatorial e no uma nica causa especfica. Portanto uma interao de vrios fatores pode influenciar o crescimento e o desenvolvimento dos maxilares suscitando em ms ocluses. . Segundo Silva Filho & Capelozza Filho (1997b), uma vez diagnosticada a m ocluso, a meta teraputa da cincia ortodntica volta-se para a ocluso normal. Nesta situao imperioso que as bases apicais, maxila e mandbula, guardem uma relao harmoniosa entre si, nos trs sentidos do espao: sagital, vertical e transversal. Os dentes superiores e inferiores devem dispor-se de forma alinhada dentro das respectivas bases, mantendo os pontos de contato cerrados e alcanando, em intercuspidao, as seis chaves da ocluso normal. Neste contexto anatmico, a morfologia dos arcos dentrios constitui aspecto de relevncia, uma vez que o superior deve incluir por completo o inferior. Assim, as dimenses do arco dentrio superior devem ser compativelmente maiores do que as do arco dentrio inferior, para permitir que, em ocluso, as cspides palatinas dos prmolares e molares
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Fig. 10 - Foto intrabucal de um paciente do sexo masculino com 13 anos de idade com atresia maxilar, onde verifica-se o desalinhamento dos dentes.(Fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

superiores assentem adequadamente nas fossas oclusais dos pr-molares e molares inferiores. A atresia do arco dentrio superior ganha implicaes clnicas diferentes quando associada discrepncias esquelticas sagitais entre as bases apicais.(Silva Filho & Capelozza Filho,1997b). Segundo Carvalho et al (2000) a ocluso controlada por um equilbrio de foras e qualquer modificao neste sistema de foras suficiente para provocar desequilbrio funcional, seguido por modificaes nas posies dos dentes e conduzindo m ocluso. A mordida cruzada um exemplo tpico e uma das ms ocluses mais freqentes na clnica diria. A atresia naso-maxilar caracterstica tpica do portador da sndrome do respirador bucal, ficando o Cirurgio-dentista responsvel pelo seu tratamento. Existem diversos tipos de aparelhos para este fim, tendo cada um uma indicao adequada s necessidades dos pacientes e podendo ser de expanso rpida ou lenta (Paranhos, 2003) A disjuno palatina um recurso de grande valia na prtica ortodntica que, atravs do rompimento da sutura palatina mediana e da desorganizao das demais suturas do complexo craniofacial, possibilita o descruzamento da mordida posterior e aumento do permetro do arco maxilar, entre outras alteraes. Entretanto, nem sempre possvel conseguir o rompimento destas suturas, uma vez que, ao final do crescimento facial, ocorre ossificao das mesmas. Portanto, o fechamento da sutura palatina mediana determinante em situaes de insucesso na teraputica da disjuno palatina (Paranhos, 2003). Para a prtica ortodntica, dois eventos so de importncia neste processo fisiolgico de fechamento das suturas faciais: 1) a idade na qual o primeiro sinal de fechamento indica que o crescimento sutural da face tenha atingido o seu limite e 2) a idade na qual a obliterao sutural torna impossvel. Segundo Lima Filho & Lima (2004), a expanso rpida da maxila um tratamento ortopdico. Embora o primeiro relato de expanso ortopdica da maxila, datada de 1860, tenha ocorrido em So Francisco, nos Estados Unidos, a prpria ortodontia americana, surpresa pela polmica causada e

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alheia aos interesses dos rinologistas, se incumbiu de criar um campo de absoluta falta de horizontes para o nascente expansor. A idia do crescimento sseo intersticial estimulado pela movimentao ortodntica, concebida por Angle, foi decisiva para manter afastada dos ortodontistas americanos a disjuno ortopdica neste incio do sculo. Enquanto isso, na Europa, a expanso ortopdica da maxila encontrou um plo de pesquisas favorvel. Seus excitantes resultados incentivaram o departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, nos idos dos anos 50, a trabalhar experimentalmente com a expanso ortopdica da maxila, inaugurando uma nova era na ortodontia americana. O reconhecimento garantido deste procedimento na Amrica, com apoio declarado de todas as correntes ortodnticas, deve ser atribudo principalmente aos clssicos trabalhos publicados por Haas a partir da dcada de 60. Eles alcanaram grande repercusso e foram capazes de ressuscitar o invento de Angle, demonstrando cientificamente sua potencialidade teraputica mediante estudos histolgicos em animais e avaliaes cefalomtricas e clnicas em animais e seres humanos.(Silva filho & Capelozza filho,1997a). O Haas um aparelho dento-muco-suportado .Este dispositivo considerado um expansor fixo ativo, e apresenta uma estrutura metlica formada por quatro bandas, geralmente posicionadas nos primeiros molares e primeiros pr-molares superiores, com apoio de resina acrlica, unidas por um parafuso de expanso. Sua principal caracterstica o afastamento dos processos maxilares e o fato de ter ancoragem dentomucossuportada. um aparelho para mecnica transversal ortopdica. (Paranhos, 2003) Est constitudo por uma estrutura metlica rgida, construda com fio 1,2 mm de espessura, e apoio de resina acrlica justaposto mucosa palatina. A estrutura metlica compreende as barras de conexo palatinas, soldadas independentemente nas duas bandas de cada hemiarco. O boto de acrlico assenta-se sobre a abbada palatina e estende-se nas paredes laterais dos processos alveolares at a altura cervical. Mesmo volumoso, esse apoio mucoso deve respeitar as reas nobres do palato, as quais incluem: gengiva marginal livre, regio das rugosidades palatinas e regio distal do primeiro molar permanente. (Silva Filho et al; 2000). O parafuso, elemento ativo do aparelho, imerge na poro acrlica exatamente sobre a rafe palatina, no centro sagital da estrutura metlica, unindo as duas metades do aparelho. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b),

Fig.11: Fotografia do aparelho idealizado por Haas.Verificam-se as estruturas metlicas soldadas as bandas, o boto acrlico em resina e o parafuso na regio central de rafe palatina. (Fonte: Laboratrio Centro Universitrio do Par )

Fig.12 - Fotografia do aparelho Haas modificado.Nota-se que este s contm duas bandas (localizadas na regio posterior). A bandagem do canino foi substituida pela extenso da barra de coneco que ir abraar o dente. (Fonte: Laboratrio Centro Universitrio do Par )

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Os parafusos, disponveis no mercado com capacidade dilatadora variada, proporcionam uma expanso de 0,8 a 1mm cada volta completa, dividida em quartos de volta. O aparelho empregado para estgios de dentadura decdua e mista recebe uma pequena modificao. Contm apenas as duas bandas na regio posterior, adaptadas no 2 molar decduo ou 1 molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decduo, no recebe banda. A bandagem do canino substituda pela extenso da barra de conexo que abraa este dente semelhana de um grampo em C. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b), Dinmica das expanses De acordo com experincias clnicas de Silva Filho et al. (2000), 80% de expanses na dentadura decdua so ortopdicas, contra apenas 20% de expanses ortodnticas, isto , de expanses lentas. Assim, Silva Filho & Capelozza Finho (1997b), consideram que o aumento nas dimenses transversas do arco dentrio superior, obtido mediante a expanso rpida da maxila, deve-se principalmente ao efeito ortopdico, o que implica em ganho real da massa ssea e consequente aumento do permetro do arco dentrio. Alm do esperado aumento na largura, o aparelho tambm propicia expanso palatina alta, o que corresponde a um significativo acrscimo transversal na regio profunda do palato.

Fig. 13 - As desenhos (I, J,L ) permitem a compreeso exata do que ocorre por ao da neuromusculatura envolvida na dinmica estomatogntico-facial. Deve existir um equilbrio entre as foras centrfugas (de dentro pra fora) e as centrpetas (de fora pra dentro). Isto considerado, fica fcil perceber que os distrbios miofuncionais alteram este estado de equilbrio, trazendo prejuzos com relao forma/estrutura -e por consequncia- esttica/harmonia de todo o conjunto (KHLER, 2000)

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Apesar do osso ser o tecido mais duro do corpo humano, tambm um tecido plstico, que reage a todo tipo de presso sobre ele exercida, principalmente da musculatura que o circunda (Moyers 1988). A forma e a integridade dos arcos dentrios, bem como a relao dos dentes entre si, encontramse na dependncia de fatores como a relao de contato entre os dentes contguos, o mecanismo de reabsoro/aposio do osso de suporte e tambm a atividade muscular. Quando existe um padro morfogentico normal, a lngua, os lbios e as bochechas funcionam como mantenedores da homeostasia local.(Cintra 2000) Tudo na face est, de certa forma, inter-relacionado. As vias areas superiores esto intimamente relacionadas, em termos de crescimento e desenvolvimento -e mesmo aps est fase- com o que acontece com relao ao sistema estomatogntico, no somente com relao a cavidade bucal (deglutio, posicionamento da lngua, mastigao fonao e etc.), mas tambm com o relacionamento crnio-mandibular, atravs das articulaes temporomandibulares e mesmo com o posicionamento da cabea em relao a coluna cervical.Tudo est, tambm, relacionado musculatura que movimenta este todo.(Feres 2009; O'Ryan 1982) Segundo Moyers (1979), durante a tenso de uma sutura, osteoblastos e fibras de Sharpey so incorporados superfcie do osso atravs da deposio de camadas do osso novo. Muitas vezes, as suturas reagem presso e a tenso do mesmo modo encontrado na superfcie do osso alveolar do ligamento periodontal, durante os movimentos do dente. A reorganizao com a normalizao da extenso e formao de novas interdigitaes ocorrem quando a fora regride. Lima Filho & Lima (2004) demonstraram que cada milmetro de aumento transversal aumenta 0,7 mm no permetro do arco. De acordo com esses autores, o aumento transversal com expanso rpida de maxila diminui a necessidade de extraes de dentes permanentes. Com a expanso das dimenses transversais da maxila, o espao temporrio formado na regio de sutura maxilar preenchido por novo tecido sseo. As fibras transeptais conectadas aos incisivos centrais, induzem a migrao dos mesmos, fechando o diastema criado durante a expanso.(Lima Filho & Lima ,2004) Parece indiscutvel que mesmo tendo o efeito ortopdico predominante, o efeito ortodntico, representado pela vestibularizao dos dentes posteriores e processo alveolar, constitui parte inerente expanso rpida da maxila. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b). O procedimento clnico da expanso rpida da maxila inclui uma fase ativa, que libera foras laterais excessivas, e outra passiva, de conteno. A fase ativa tem incio 24 horas aps a instalao do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta completa por dia, 2/4 de manh e 2/4 tarde, at a obteno da morfologia adequada do arco dentrio superior. A sobrecorreo imprescindvel, posto que, alm da esperada recidiva dento-alveolar, a recidiva esqueltica tambm acompanha a expanso rpida da maxila. A fase de ativao estende-se de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar velocidade que explica a denominao de expanso rpida da maxila. Finda esta fase, o aparelho permanece passivo na cavidade bucal por um perodo mnimo de 3 meses, quando se processa a reorganizao sutural da maxila e as foras residuais acumuladas so dissipadas. Aps a retirada do aparelho expansor, segue o uso de uma placa palatina de conteno removvel, por um perodo mnimo de 6 meses. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1988)

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Efeitos da expanso A evidncia clnica da separao dos processos maxilares d-se pela abertura gradativa do diastema entre os incisivos centrais superiores. Depois da terceira volta completa do parafuso, os incisivos recebem o impacto da disjuno maxilar, caracterizando-se, a partir de ento, uma relao direta entre a magnitude do diastema aberto e a quantidade de efeito ortopdico induzido pela expanso. Uma vez estabilizado o parafuso expansor, os incisivos centrais retornam gradativa e espontaneamente posio pr-expanso. O comando deste movimento, agora puramente ortodntico, est ligado memria das fibras gengivais estiradas, as quais aproximam rapidamente as coroas uma da outra, e depois, as razes. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b)

Fig. 14 - Radiografia oclusal da maxila antes e ps expanso na dentadura decdua, evidenciando a abertura da sutura palatina (Fotografia cedida pela Dra. Suelly Ribeiro).

Fig. 15 - Radiogrfia oclusal da maxila antes e ps expanso na dentadura mista, evidenciando a abertura da sutura palatina (Fotografia cedida pela Dra. Suelly Ribeiro)

Marchioro et al (2001) constataram em uma pesquisa avaliada por rinometria acstica que o tratamento ortopdico, atravs da expanso rpida da maxila, foi capaz de beneficiar os indivduos com permeabilidade nasal deficiente de ambos os sexos imediatamente e 90 dias aps, promovendo aumento da rea nasal, no havendo dimorfismo sexual nos perodos avaliados. Em uma pesquisa realizada por Normando et al (1996) em que foram avaliados dados espiromtricos pr e ps-expanso para a verificao da melhora do quadro respiratorio de uma paciente submetida a esse tratamento, verificou-se uma melhora de 50 mililitros no fluxo areo da
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paciente. Ela respirava, sem esforo, 400 mililitros antes da expanso e passou a respirar 450 mililitros aps a expanso rpida da maxila. A capacidade vital, respirao forada, no se alterou.Os dados obtidos na paciente avaliada refletem uma melhora no volume de ar que circula pelos pulmes quando o paciente est em estado natural, entretanto esses volumes parecem permanecer inalterados quando solicitada criana uma inspirao e expirao forada Segundo Lobato (2010) a expanso rpida da maxila provoca efeitos positivos no sistema respiratrio e auditivo no tratamento de respiradores orais em crescimento. Lima Filho & Lima (2004) constataram que o tratamento conservador de no extrao com expanso rpida da maxila em uma paciente na dentadura mista, Classe I, com apinhamento severo, foi efetivo, e os resultados permaneceram estveis 20 anos aps o tratamento. Possibilidades e limitaes da expanso A expanso rpida da maxila, obtida atravs de foras pesadas, produz um alargamento do arco dentrio atravs da abertura da sutura palatina mediana, sendo este efeito amplamente comprovado e divulgado na literatura. Admite-se que a abertura da sutura ssea seja maior quanto menor for a idade do indivduo submetido a tal procedimento. (Normando et al,1996) Quanto as posssibilidades e limitaes da expanso rpida da maxila (ERM), Silva Filho & Capelozza Filho, (1997a) consideram que em pacientes aps a fase de crescimento, a expanso rpida da maxila possvel na maioria dos casos (81,5%) at os 30 anos. As limitaes e complicaes tendem a manter correlao com o aumento da idade, porm, a variabilidade individual estar presente; a expanso da base maxilar muito menor que a obtida normalmente em pacientes jovens. Assim, a expanso ao nvel do arco dentrio, proporcional abertura do parafuso, obtida com movimentos de verticalizao dos processos maxilares e inclinao dentria vestibular. Ao final do tratamento, quando estes dentes so colocados na posio adequada, uma parte significativa da expanso se perder. Os movimentos da maxila para baixo e as repercusses na posio mandibular so significativos e, aparentemente, recidivam quando no esto presentes fatores predisponentes. O risco da adoo deste procedimento em relao aos dentes, parece significante apenas ao nvel do periodonto dos dentes de suporte. As alteraes pulpares, suturais e inclusive radiculares, j foram descritas em jovens submetidos expanso rpida da maxila, e consideradas temporrias, no significantes ou com capacidade de autoreparao. As alteraes ao nvel do osso de suporte devem preocupar. (Capelozza 2009) Limitaes como resistncia expanso, compresso do tecido mole, dor, excessiva inclinao dos dentes de apoio, inclinao da parede alveolar vertical tem sido descritas na literatura (Haas,1980). Estas complicaes podem ser eliminadas pela assistncia cirrgica a ERM, a qual pode ser obtida com vrios tipos de osteotomia (Haas, 1984) Expanso em adultos A literatura de um modo geral pessimista em relao correo das discrepncias transversais em adultos atravs de mtodos ortopdicos no-cirrgicos, devido as limitaes nos resultados e recidivas,muitas vezes acompanhados de sequelas indesejveis como dor, ulceraes, inclinaes dos
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dentes posteriores, retraes gengivais e perfuraes dos alvolos na face vestibular. Assim sendo a expanso rpida da maxila assistida cirurgicamente tem sido indicada nesses casos.(Silva,et al 2008) Se uma perda de implantao ssea (< 0,5 mm) discreta para indivduos jovens submetidos expanso rpida da maxila, consideramos preocupante a resposta nesta rea em pacientes adultos. (Silva Filho & Capelozza Filho,2007), Segundo Capelozza Filho (2009) pouca informao est disponvel sobre este tipo de processo, ERM isolada, isto , sem assistncia cirrgica, em pacientes adultos. Do mesmo modo, pouco tem sido publicado a respeito da idade na qual este tratamento no seja to efetivo e no tenha uma taxa de sucesso previsvel Em pacientes adultos, a fora acumulada no aparelho e, consequentemente, a presso sobre o osso marginal vestibular ser muito maior, com a agravante da inclinao vestibular mais acentuada dos dentes posteriores, movimento potencialmente invasivo tbua ssea vestibular. O desconforto sempre acompanha a expanso rpida da maxila, com variao de moderado a significante. A necessidade de emprego de medicamentos freqente. A recidiva parece obedecer aos mesmos critrios vigentes para a expanso rpida da maxila em jovens. Isto complicado porque a quantidade de expanso real da maxila sempre menor em adultos. Resumindo, a expanso rpida da maxila, em pacientes aps fase de crescimento, est indicada para pacientes at aproximadamente 30 anos de idade, boa sade periodontal, com necessidade, no mximo, de expanso moderada da maxila ao nvel sseo, e que aceitem um provvel desconforto inerente ao processo. Apesar dessas limitaes, o processo permite o tratamento de discrepncias transversais em pacientes adultos jovens, sem necessidade de compensao dentria ou assistncia cirrgica, com resultados clnicos satisfatrios. (Schutz 2011). Entretanto, h um consenso de que quanto mais velho o paciente pior o prognstico, porque as limitaes impostas pelo final do crescimento sutural acabam dificultando a expanso rpida da maxila. (Almiro 2006). Bartley 2011, relata uma relao intima entre a respirao oral e doenas na articulao temporo mandibular, o que refora o tratamento precoce e imediato desta sndrome. Portanto os adultos que procuram o tratamento podem ser pacientes excelentes com alto grau de motivao e cooperao.Porm as limitaes do tratamento ortodntico devem ser explicadas desde o incio do tratamento, uma vez que, as expectativas apresentadas pelos adultos podem ser elevadas. (Almiro 2006) Para Maciel Leite (2005) a importncia da associao entre ortodontistas / ortopedistas funcionais maxilares e fonoaudilogos, fundamental visto que a funo dos aparelhos ortodnticos limitada, ou seja, apenas altera a disposio dos arcos dentrios, enquanto a terapia fonoaudiolgica ir trabalhar a reabilitao, atravs da terapia miofuncional oral e enfatizar o posicionamento da lngua durante a deglutio, a fala e quando em posio habitual. O sucesso teraputico depende tambm da atuao conjunta de otorrinolaringologistas e alergistas, pois inmeros efeitos secundrios so estabelecidos em funo de alguma alterao no processo respiratrio. Portanto, fundamental a interveno precoce nas vias areas superiores, eliminando a obstruo respiratria e, conseqentemente, permitindo que haja a reabilitao desta funo, em virtude disto vale ressaltar a
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importncia do aleitamento materno, pois ele quando realizado condiciona a respirao nasal com eficincia (Neiva 2003,Chaves 2007, Moimaz 2011). Em decorrncia disso, essencial a viso integral do paciente e a interao de uma equipe multidisciplinar para se alcanar uma reabilitao significativa, integral e eficaz. Referncias Bibliogrficas
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CAPTULO 4

Atuao Fonoaudiolgica no Tratamento do Respirador Oral

Priscila dos Anjos Salgado Pereira

Fonoaudiloga

O paciente portador da respirao oral caracteriza-se por apresentar um padro respiratrio pela boca, sendo durante todo o dia ou pode ser intercalado com um padro nasal, podendo ou no apresentar obstruo que impea a passagem do ar pelo nariz (Miranda, Mashuda, Periotto e Arajo, 2002) Quando a obstruo nasal no solucionada, tornando-se crnica, o individuo caracteriza-se tambm por um respirador oral e apresenta alteraes clnicas no sistema estomatogntico. importante interceptar a presena da respirao oral to logo seja percebido o processo, encaminhando o paciente, sempre que possvel, para o tratamento multidisciplinar. O sistema estomatogntico composto por ossos (mandbula e maxila), articulao temporomandibular, msculos, sistemas vascular e nervoso e espaos vazios. Esse sistema pode ser classificado em dois grandes grupos: estruturas estticas ou passivas e estruturas dinmicas ou ativas. As estruturas estticas ou passivas correspondem aos arcos osteodentrios, maxila e mandbula, relacionados entre si pela articulao temporomandibular, e participam tambm outros ossos cranianos e o osso hiide. As estruturas dinmicas ou ativas so representadas pela unidade neuromuscular que mobiliza as partes estticas, mais suscetveis de serem mobilizadas, como a mandbula e o hiide. Algumas funes realizadas por esse sistema so: respirao, mastigao, deglutio e fala. Qualquer alterao, portanto, que se manifeste sobre essas estruturas, poder acarretar, alm da mudana morfolgica, distrbios em suas funes (Martinelli, 2011 e Lino, 1997 Ramires, Fereira et al, 2010). Devido a todas estas alteraes ocorridas na musculatura facial e esqueltica, o paciente desenvolve uma disfuno respiratria que o leva a respirar pela boca, mesmo aps tratamento que libere suas vias respiratrias, sendo necessrio uma terapia fonoaudiolgica que o ajude a respirar pelo nariz. Nestes casos, o tratamento fonoaudiolgico tem como objetivo, principalmente, a conscientizao por parte da famlia e do paciente da necessidade da adequao da respirao, pois a terapia fonoaudiolgica precisa da participao intensa do paciente e caso seja criana a participao da famlia.
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Avaliao e Tratamento Fonoaudiolgico A atuao fonoaudiolgica no tratamento desses indivduos respiradores orais de suma importncia e visa sobretudo prevenir, habilitar ou reabilitar estas funes. Entre as funes estomatognticas, a respirao exerce funo vital, alm de propiciar o desenvolvimento e crescimento crnio-facial. . Avaliao Fonoaudiolgica Miofuncional tem como objetivo estudar os rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, dentes, bochechas, plato duro e mole) e as funes estomatognticas (respirao, mastigao, deglutio e fala). A avaliao miofuncional composta pela Entrevista e pelo Exame propriamente dito. A entrevista envolve aspectos respiratrios, hbitos orais, mastigatrios e alimentares em geral. O exame consta de duas partes: a avaliao de aspectos morfolgicos e da postura dos rgos fonoarticulatrios e a avaliao das funes estomatognticas (respirao, mastigao, deglutio e fala. (Marchesan, 1998) A anamnese e o exame devem ser feitos juntos, pois quando levantamos a historia do paciente, j observamos sua postura corporal, e lingual . Para Krakauer (2000) e Lima et al (2004), os sinais que mais encontramos caractersticos de respiradores orais so as olheiras, salivao excessiva ao falar, ronco, baba noturna, dificuldade de assimilao das informaes, episdios freqentes de gripe e dor de garganta e boca seca ao acordar. Na avaliao miofuncional propriamente dita, dividimos em duas partes: anatomicamente e funcionalmente. No exame anatmico vamos observar a face como um toldo, a simetria, tnus e a postura em repouso das estruturas fonoarticulatrias. No exame funcional examinamos a funo respiratria com o espelho de Glatzel, no somente na avaliao inicial, mas tambm como parmetro de melhora durante o tratamento. A mastigao e a deglutio devem ser avaliadas juntas (Altmann, 1997). Com a mastigao de biscoito e a deglutio de lquido, observamos a lateralizao, anteriorizao e posteriorizao do bolo alimentar e a perda de alimento pelas comissuras labiais. Na deglutio examinamos a postura labial e lingual e a fora do mento durante o ato. A fala ser avaliada durante toda a anamnese e o exame, atravs da forma espontnea e em leitura, na qual observaremos as alteraes fonmicas, coordenao pneumofonoarticulatria, salivao e mmicas faciais. (Marchesan, 1998 e Carvalho, 2000)

Fig. 1 - Postura de lbios entre abertos com flacidez de lbio e lngua (Fotografia cedida por Dra. Prisicla Salgado Perreira)

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A avaliao fonoaudiolgica deve ser complementada por uma avaliao fisioterpica, uma vez que as crianas que respiram pela boca apresentam uma desorganizao postural. Na avaliao fonoaudiolgica devemos levar em considerao os aspectos morfolgicos e fisiolgicos do sistema estomatogntico, bem como a classificao do tipo de ocluso e dentio, para iniciarmos o planejamento do tratamento. O sistema de classificao mais utilizado pelos profissionais das reas odontolgica e fonoaudiolgica o sistema de Angle modificado, que baseado nas relaes ntero-posteriores entre maxila e mandbula, com nfase nas relaes entre os primeiros molares permanentes.

Fig. 2 - Fotografia extra oral lateral evidenciando a falta de selamento labial provocada pela protuso dos dentes, malocluso classe II de Anlge. (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

Fig. 3 - Fotografia intraoral com relao de ocluso dos dentes em Classe II de Angle (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

Para o fonoaudilogo que trata esse tipo de paciente importante ele conhecer quais as alteraes fonticas mais comuns que esto relacionadas com cada tipo de m ocluso, para que antes da avaliao funcional ele possa inferir os resultados que encontrar durante o exame. Os paciente portadores de m ocluso classe II, comum verificar distores na emisso dos fonemas bilabiais /p, /b/ e /m/, isso ocorre, pois o paciente realiza a emisso com lbio inferior com os incisivos superiores, visto que o correto seria a ploso dos lbios inferiores e superiores. Os portadores de m ocluso classe III as distores mais observadas so nos fonemas bilabias /p/, /b/ e /m/ e nos fonemas fricativos /f/ e /v/ devido ao posicionamento do lbio superior com os dentes incisivos inferiores e o correto seria o posicionamento do lbio inferior com os incisivos superiores. Mesmo com a classificao de Angle (1907) ,determinando o tipo de m ocluso, tambm temos que observar se esse paciente apresenta algum tipo de anomalias de acluso que so as mordidas abertas anterior, cruzada posterior, cruzada anterior, mordida topo-a-topo, sendo a mordida aberta anterior a mais encontrada nos casos de respiradores orais.
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Mordida Aberta Anterior A mordida aberta anterior apresenta intima relao com os hbitos deletrios, os quais devem ser observados sua freqncia e intensidade para posteriormente serem eliminados durante o processo, pois sua pratica dificulta o sucesso do tratamento fonoaudiolgico e odontolgico. E importante ressaltar que os hbitos de suco podem ser considerados normais em crianas entre dois e trs anos, visto que esse perodo corresponde ao trmino da erupo completa decdua e estabelecimento da acluso, porm, em alguns casos quando a criana j apresenta um grau severo de alterao na fala e na respirao deve-se interromper o hbito o quanto antes. (Mocellin, 1997, Moura, 1991e Barros, 2006) Algumas caractersticas devem ser verificadas quando o paciente tem mordida aberta anterior, que so contrao dos lbios e do msculo mentlis, anteriorizao e hipotonia de lngua, postura lingual inadequada em repouso, durante a emisso de fonemas lingodentais e fricativos e na deglutio. (Altmann, 1997 e Maechesan, 1998)

Fig. 4 - Fotografia intraoral evidenciando a falta de ocluso dos dentes anteriores (mordida aberta) facilitando a interposio lingual. (fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Mordida Cruzada Posterior As caractersticas observadas nesse tipo de mordida so a mastigao que pode ser unilateral, hbitos deletrios, problemas respiratrios, presso atpica da lngua, atresia do palato. Todas essas alteraes devem ser avaliadas pelo fonoaudilogo, pois interferem na produo da fala. . (Mocellin, 1997, Moura, 1991e Barros, 2006) O tratamento precoce da mordida proporciona melhores condies funcionais e estticas, podendo ser feito nas fases de dentio decdua, mista e permanente (Monguilhott, et al., 2003; Stahl e Gabowsky, 2003). Entretanto, do ponto de vista Fonoaudiolgico e Ortodntico, o tratamento para esse tipo de anomalia deve ser precoce, para prevenir desarmonias sseas severas e evitar intervenes cirrgicas de maior complexidade. O tratamento precoce, muitas vezes, soluciona essas anomalias sem necessidade de tratamento ortodntico. Nos casos em que isso no suficiente (porque j se estabeleceu a m ocluso), realiza-se tratamento ortopdico em associao ao fonoaudiolgico (Fransson, 2006 e Garcia, 2011)
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Fig. 5 - Fotografia intraoral frontal e lateral evidenciando a mordida cruzada posterior direita ( fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Uma outra considerao fundamental ao final do tratamento ortodntico a necessidade de uma boa conteno muscular externa, que dada pelos lbios ocludos com tnus adequado, o que ajuda a evitar as recidivas. Por isso a necessidade do tratamento multidisciplinar. O mdico reabilitando forma e funo, os dentistas reabilitando forma levando a uma melhor funo, os fonoaudilogos reabilitando a funo, os fisioterapeutas para o trabalho corporal e at os psiclogos quando existem problemas de ordem emocional. (Marins, 2001e Albuquerque, 2009) Avaliao das Estruturas Fonoaudiolgicas O objetivo da avaliao fonoaudiolgica de observar os rgos fonoaudiolgicos em movimento e em repouso. Para isso importante que o profissional sente-se frente do paciente. LBIOS: verifica-se o posicionamento em repouso, se esto fechados, abertos ou entreabertos. Observa a fora para a vedamento, se durante a ocluso uma contrao do msculo mentalis. (Marchesan, 1998)

Fig. 6 - Fotografia extraoral evidenciando presena e ausncia de selamento labial ( Fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Perreira)

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LNGUA: observa o tamanho, o formato se tem presena de marcas, o freio lingual, se curto impossibilitando a elevao. Em movimento importante pedir para o paciente elevar a lngua atrs da papila palatina, sustentar a lngua para fora da boca e observar o tnus, se tem tremor. Testar a resistncia com fora contraria da esptula. (Marchesan, 1998 e Altmann, 1997)

Fig. 7 - Sequncia do exame fonoaudiologico lingual (fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Pereira)

BOCHECHAS: verificar a presena tonicidade e marcas e ferimentos.

Fig. 8 - Avaliao da tonicidade da bochecha. (fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Pereira)

DENTES: observar a presena de diastemas, o aspecto dentrio, que tipo de dentio (decdua, mista ou permanente), uso de prtese dentria. Verificar que tipo de ocluso segundo a classificao de ANGLE, se o paciente usa e que tipo de aparelho ortodntico, quanto tempo usa. Solicito uma foto de como era sua dentio antes da colocao do aparelho ortodntico (Marchesan, 1998 e Altmann,1997)

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Fig. 9 - Fotografia intraoral evidenciando diastema entre os incisivos e ocluso dos dentes (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

PALATO DURO: observar se estreito ou ogival, esse tipo de aspecto comum em pacientes com hbitos deletrios. Quando nota-se essa formao importante que seja feita a expanso do palato, para que tratamento fonoaudiolgico siga adiante. (Marchesan, 1998 e Altmann,1997)

Fig. 10 - Fotografia intraoral evidenciando a atresia da maxila fornecendo o formato ogival ao palato. (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

PALATO MOLE: verifica se h presena de padro vocal hipernasal e vula bfida indicando fissura submucosa. (Marchesan,1998 e Atmann, 1997) NARIZ: observar se h desvio de septo, como a respirao, se nasal ou oral. Se for oral, pedir para o paciente fechar a boca e verificar se consegue respirar pelo nariz. Caso no consiga, encaminhar para o otorrinolaringologista para avaliao. (Marchesan, 1998 e Altmann, 1997)

Fig. 11 - Avaliao fonoaudiolgica do aspecto nariz e boca. (fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Pereira)

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Avaliao das Funes Fonoaudiolgicas Mastigao e Deglutio Para avaliar a mastigao utilizo sempre o borrifador com gua mineral e algum alimento slido (po francs, biscoito...). Com a gua, avalio o posicionamento da lngua durante a deglutio. Borrifo a gua na boca do paciente e peo para deglutir sorrindo. Com essa postura, observo o posicionamento da lngua. Com o alimento slido, peo para o paciente mastigar e antes de engolir abrir a boca, para observar a quantidade de alimento em cada lado da boca (mastigao unilateral ou bilateral). Se o paciente apresentar alguma alterao, como a projeo lingual na deglutio desses dois alimentos. importante verificar a causa dessa alterao e encaminhar para o profissional e tratamento adequado, pois em muitos casos sem a correo das alteraes anatmicas quase impossvel conseguir um sucesso no tratamento fonoaudiolgico. (Marchesan, 1998 e Altmann, 1997) Respirao Como j havamos dito anteriormente, a observao do paciente em repouso por parte da terapeuta de extrema necessidade, visto que, nesse momento que a respirao pode ser avaliada mais natural. Caso o paciente apresente uma respirao oral, deve-se investigar qual o motivo para que isso esteja acontecendo. Essa investigao feita pelo mdico otorrinolaringologista, esse profissional poder confirmar a existncia ou no de uma obstruo nasal. importante ressaltar que caso o paciente tenha uma respirao oral, deve-se primeiramente verificar o motivo, para depois iniciar o tratamento fonoaudiolgico.

Fig. 12 - Fotografia do exame da Respirao nasal com espelhos .

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Fala Nessa avaliao observo a conversa espontnea, sobre assuntos de interesse do paciente. Na fala dirigida, peo para o paciente repetir as palavras de acordo com o quadro fonmico e observo a presena de omisso, substituio, distoro ou qualquer tipo de dificuldade de articulao. QUADRO FONMICO

Hbitos Deletrios Observar no somente a presena, mas a durao e a intensidade de hbitos orais so essenciais para o diagnstico. A chupeta, a mamadeira, suco digital e bruxismo. Nos casos em que os pacientes j so mais velhos tambm importante investigar se apresentou esses hbitos, pois eles podem ns indicar o porqu das malocluses. (Neiva, 2003, Lara, 2007 e Fitzpatrick, 2003)

Fig. 13 - Uso da chupeta. (foto cedida Dra. Suelly Ribeiro)

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Quando Iniciar o Tratamento Fonoaudiolgico Muitas so as dvidas de quando iniciar o tratamento fonoaudiolgico daqueles pacientes que necessitam usar o aparelho ortodntico, para correo da arcada dentria. Na minha experincia com a ortodontia, priorizo o tratamento ortodntico quando o paciente tem uma mordida aberta anterior muito severa, que possibilita a interposio lingual durante a deglutio e a fala. Nesses casos a correo a mordida deve ser feita para depois haver a interveno fonoaudiolgica, j que precisamos ter uma forma adequada para agir na funo.

ORTODONTIA

FONOAUDIOLOGIA
Fig. 14 - Fotografia intraoral evienciando a mordida aberta anterior necessitando de correo ortopedica prvia. (Fotografia cedida pela Dra. Sissy Machado)

FONOAUDIOLOGIA

ORTODONTIA
Fig. 15 - Fotografia intraoral evienciando a mordida aberta anterior sem necessidade de correo ortopedica prvia. (Fotografia cedida pela Dra. Sissy Machado)

Tratamento Fonoaudiolgico Para O Respirador Oral O nosso tratamento tem como principal objetivo a conscientizao do problema, mostrar ao paciente que a forma e funo esto adequadas para que ocorra a respirao nasal. Muitos pacientes respiradores orais apresentam outras alteraes como: alterao da arcada dentria, tnus diminudo de lbio, lngua e bochecha que pode ser observado durante a fala e a deglutio, problemas de concentrao em atividades escolares, alteraes posturais, dentre outros. As alteraes miofuncionais podem causar modificaes em todo o corpo do paciente e, tambm, nos
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msculos longos e hipofuncionantes com caractersticas de flacidez e falta de fora. (Cintra,2000, Di Francesco et al, 2004 e Hagman, 2011) Novamente, registro a importncia da participao do paciente e da famlia no tratamento, pois digo que o tratamento fonaudiolgico 40% o profissional, orientando e corrigindo as alteraes e 60% o paciente, realizando os exerccios diariamente e se possvel duas vezes ao dia. No inicio do tratamento, solicito que o paciente traga em todas as sesses um caderno, que ser chamado de caderno da fono. Nele, vou registrar todos os exerccios que realizamos durante a terapia e que ser exercitado em casa diariamente e pelo menos duas vezes por dia, nunca menos que isso, mas pode ser mais que duas vezes. Quando o paciente ainda pequeno, peo para o responsvel participar do final da sesso para que tambm aprenda a executar os exerccios corretamente e possa assim supervisionar a criana. O tratamento miofuncional do respirador oral visa: - Melhora da resistncia dos msculos: orbicular da boca, bucinador e msculos linguais. - Adequar as funo estomatognticas Exercicio mioterapico para restabelecimento do tnus lingual:

Fig. 16 - Manter a lngua para fora, sustentando por algum tempo(foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 17 - Sugar a lngua no cu da boca(foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 18 - Deglutio dos trs dedos (Altmann). (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 19 - adesivos para lembrar o paciente do posicionamento de lngua (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

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Fig. 20 - Exerccio de reabilitao respiratria, encher o balo com uma narina, inspirar e expirar pelo nariz, encher o balo pela boca, inspirando pelo nariz e soltando pela boca. (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 21 - Exercicio para melhora do tnus de lbio e lngua em repouso: esptula para o vedamento labial, halteres labial, percepo da papila palatina para postura lingual. Se o paciente usar aparelho ortodntico interessante a utilizao da mianga na papila palatina para direcionar o posicionamento da lngua. (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

A relao entre a estrutra ssea e a fisiologia fundamental para o estabelecimento do equlibrio, e do correto funcionamento de um ou mais orgos. Porm, um individuo com uma alterao na forma, geralmente traz consigo uma srie de alteraes funcionais associadas. Portanto, finalizamos este capitulo enfatizando a importancia da deteco precoce dos desvios das funes do sistema estomatogntico, como a respirao bucal, e demonstramos a necessidade da interao entre os profissionais como uma obrigatoriedade no diagnostico e tratamento. Referncias Bibliogrficas
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