BAB I

PENDAHULUAN
Diare seringkali dianggap sebagai penyakit sepele, padahal di tingkat global dan nasional fakta menunjukkan sebaliknya. Menurut catatan WHO, diare membunuh dua juta anak di dunia setiap tahunnya, sedangkan di Indonesia, menurut Surkesnas (2001) diare merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita.1,5 Sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi. Akibat dari infeksi saluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa, invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan malabsorpsi. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri, kekurangan gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia. Secara umum, penanganan diare adalah untuk mencegah terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tidak terkontrol dan terganggunya masukan oral.3,4

BAB II
ISI
II.1 Definisi Diare secara epidemiologik biasanya didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Secara klinik, dibedakan atas tiga macam sindrom diare, yaitu: 1. Diare cair akut Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi dan bila masukan makanan berkurang juga mengakibatkan kurang gizi. Kematian terjadi karena dehidrasi. Penyebab terpenting diare cair akut pada anakanak adalah: rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholerae, Salmonella. 2. Disentri Adalah diare yang disertai darah dalam tinja. Penyebab utama disentri akut adalah Shigella. Entamoeba histolytica dapat menyebabkan disentri yang serius pada dewasa muda tapi jarang pada anak. Akibat penting disentri antara lain ialah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat dan kerusakan mukosa usus karena bakteri invasif. 3. Diare persisten Adalah diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung lebih dari 14 hari. Dapat dimulai sebagai diare cair atau disentri. Kehilangan berat badan yang nyata sering terjadi. Volume tinja dapat dalam jumlah yang banyak sehingga ada resiko mengalami dehidrasi. Tidak ada penyebab mikroba tunggal untuk diare persisten.3

II. 2

Epidemiologi Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, dengan perliraan 1,3 milyar episod dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episod diare
2

per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episod per tahun. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan dengan diare terjad pada 2 tahun pertama kehidupan.3 Hasil survei oleh Depkes diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk, angka ini meningkat bila di bandingkan survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk.1,3,4

II.3

Etiologi Ada beberapa faktor, yaitu: 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella dan sebagainya Infeksi virus : Enterovirus ( virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus dan sebagainya Infeksi parasit : cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris, Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis ), Jamur ( Candida albicans) b. Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. 2. Faktor malabsorpsi a. Malabsorpsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorpsi lemak terutama lemak jenuh c. Malabsorpsi protein 3. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan 4. Faktor psikologis Rasa takut dan cemas1,2,3,4 Cara penularan Pada umumnya adalah orofecal melalui : 1. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen
3

2. Kontak langsung atau tidak langsung (4F = Food, Feses, Finger, Fly) 1,3,4

II.4

Patogenesis Patogenesis diare akibat virus Rotavirus berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktose. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.1,3

Patogenesis diare akibat bakteri Penempelan di mukosa Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yamg menyerupai rambut getar (pili atau fimbria). Penempelan di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan. Toksin yang menyebabkan sekresi E.coli enterotoksigenik, V. Cholerae dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chloride (Cl-) dari kripta yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Invasi mukosa Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.1,3

Patogenesis diare akibat protozoa Penempelan mukosa

4

G.lamblia menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare Invasi mukosa E.histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon ( ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Keadaan ini baru terjadi jika strainnya sangat ganas. Pada manusia 90% infeksi terjadi oleh strain yang tidak ganas dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala/ tandatanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya.1,3

II.5

Patofisiologi Fisiologi usus Diare cair disebabkan oleh karena gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus halus.3,4 Keseimbangan cairan normal Dalam keadaan normal absorbsi dan sekresi air dan elektrolit terjadi di sepanjang usus 2 liter cairan setiap hari. Kurang dari 7 liter di dalam usus, air dan elektrolit secara serentak diabsorbsi oleh vili dan disekresi oleh kripta epitel mukosa menyebabkan aliran air dan elektrolit antara usus dan darah bersifat dua arah. Karena absorbsi cairan lebih besar dari pada sekresinya hasil akhirnya adalah absorbsi cairan lebih besar.1,4 Biasanya lebih dari 90 % cairan yang masuk ke usus halus di serap dan sekitar 1 liter sampai ke usus besar. Di usus besar terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 ml air dikeluarkan setiap hari dalam bentuk tinja. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorbsi usus besar terjadilah diare.1,2,3,4 Penyerapan air dan elektrolit Absorbsi air di usus halus disebabkan karena derajat osmolaritas yang terjadi apabila bahan terlarut (khususnya natrium) diabsorpsi secara aktif dari lumen usus oleh sel epitel vili. Mekanisme diare: Prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu:
5

1. Diare sekretorik Disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri atau virus. 2. Diare osmotik Mukosa usus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Diare dapat terjadi apabila suatu bahan yg secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare. 3. Motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.1,3 Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pada pemasukan air (input), yang merupakan penyebab kematian pada diare. Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, kalsium dan bikarbonat. Komposisi rata-rata elektrolit, mmol/l Na Kolera Dewasa Balita Diare non kolera
6

Cl

HCO3

140 101

13 27

104 92

44 32

Balita Larutan oralit

56 90

25 20

55 90

14 30

Tabel 1. Komposisi elektrolit tinja pada diare akut dan larutan oralit.1 Semua akibat diare cair disebabkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja. Kehilangan sejumlah air dan elektrolit bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Kehilangan tersebut dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan kekurangan kalium. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan volume darah (hipovolemia), kolaps kardiovaskuler dan kematian. Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi : - Dehidrasi ringan - Dehidrasi sedang - Dehidrasi berat Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi : - Dehidrasi isotonik (isonatremia), bila kadar Na dalam plasma 130 150 mEq/l - Dehidrasi hipotonik (hiponatremik), yaitu kadar Na dalam plasma < 130 mEq/l - Dehidrasi hipertonik (hipernatremik), bila kadar Na dalam plasma > 150 mEq/l. Penilaian dehidrasi pada anak: Penilaian Lihat : Keadaan umum A Baik, sadar B Gelisah, rewel C Lesu lunglai/tidak sadar Sampai cekung &kering

Mata

Normal

Cekung

Air mata Mulut dan lidah Rasa haus

Ada Basah Minum biasa,tidak haus

Tidak ada Kering

Tidak ada Sangat kering

Haus, ingin Malas minum minum banyak atau tidak bisa minum Kembali lambat Kembali lambat sangat

Periksa : Turgor kulit

Kembali cepat

Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/sedang. Bila ada 1 tanda di atas ditambah 1/lebih tanda lain

Dehidrasi Berat. Bila ada 1 tanda di atas ditambah 1/ lebih tanda lain

Terapi

Rencana terapi Rencana terapi Rencana terapi C A B

Tabel 2. Penilaian penderita dehidrasi1

Terdapat dua/lebih dari tanda-tanda berikut ini : DEHIDRASI BERAT * Letargis atau tidak sadar * Mata cekung * Cubitan kulit perut kembalinya sangat lamabat Terdapat dua atau lebih dari tandatanda berikut ini : * Gelisah, rewel * Mata cekung * Haus, minum dengan lahap * Cubitan kulit perut kembalinya Lambat Tidak ada cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagi dehidrasi berat atau ringan/sedang DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA DEHIDRASI

Tabel 3. Penilaian dehidrasi menurut MTBS1

Kehilangan berat badan - Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan BB 2 % - Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan BB 2 - 5 % - Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan BB 5 -10 % - Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan BB > 10%

10

 Skor Maurice King Bagian tubuh yang diperiksa Nilai untuk gejala yang ditemukan 0 Sehat 1 Gelisah, cengeng, apatis, mengantuk Kekenyalan kulit Mata UUB Mulut Denyut nadi/menit Normal Normal Normal Normal Kuat < 120 Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140) 2 Mengigau, koma/syok Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering & sianosis Lemah > 140

Keadaan umum

Berdasarkan nilai skor dapat ditentukan derajat dehidrasi : II.6 Nilai 0 -2 : dehidrasi ringan Nilai 3 -6 : dehidrasi sedang Nilai 7 -12 : dehidrasi berat1 Gejala Klinis Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan

mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa
11

dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.1 Gejala klinis Ringan Keadaan umum dan kondisi - Bayi & anak Haus, sadar, gelisah kecil Haus, gelisah, atau letargi tetapi iritabel. Mengantuk,lemas, ekstremitas dingin, sianotik berkeringat, mungkin koma. Derajat dehidrasi Sedang Berat

- Anak besar

lebih Haus, sadar, gelisah

dan dewasa Nadi radialis

Haus, sadar, merasa pusing pada perubahan posisi

Biasanya sadar, gelisah, ekstremitas dingin, sianotik dan berkeringat, kulit jari-jari tangan da kaki keriput, kejang otot. Cepat, halus, kadang tak teraba. Dalam dan cepat.

Normal (frekuesi & Cepat dan lemah isi) Normal Dalam, mungkin cepat. Cekung

Pernafasan

Ubun-ubun besar Elastisitas kulit

Normal

Sangat cekung Sangat lambat (<2)

Pada pencubitan, elastisitas kembali segera. Normal Ada

Lambat

Mata Air mata

Cekung Kering

Sangat cekung Sangat kering

12

Selaput lendir Pengeluaran urin

Lembab Normal

Kering Berkurang warna tua

Sangat kering dan Tidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong, > 80 mmHg, mungkin tidak teratur.

Tekanan darah Normal sistolik

Normal-rendah

% kehilangan berat Perkiraan kehilangan cairan

4-5 %

6-9 %

> 10 %

40-50 ml/kg

60-90 ml/kg

100-110 ml/kg

Tabel 4. Gejala Klinis Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen sampai soporokomatous). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul). Asidosis Metabolik Pada saat diare sejumlah besar bikarbonat dapat hilang melalui tinja. Bila ginjal berfungsi normal ; kehilangan bikarbonat banyak diganti dan kehilangan basa yang berat tidak akan terjadi. Bila mekanisme kompensasi ini gagal akibat fungsi ginjal menurun aliran darah ke ginjal kurang karena hipovolemi. Kemudian kekurangan basa dan asidosis terjadi dengan cepat. Akibat produksi asam laktat yang berlebihan ketika penderita megalami syok hipovolemik. Gambaran utama dehidrasi asidosis meliputi : 1

13

 Konsentrasi bikarbonat serum berkurang , < 10 mmol/l pH arteri menurun, mungkin < 7 Nafas cepat dan dalam yang membantu meningkatnya pH arteri dan mengakibatkan kompensasi alkalosis respiratorik Adanya muntah Hipokalemia Penderita diare sering mengalami penurunan kadar kalium karena kehilangan banyak melalui tinja. Kehilangan ini paling banyak pada bayi dan dapat menjadi berbahaya pada anak yang kurang gizi, yang sebelumnya sudah mengalami kekurangan kalium. Bila kalium dan bikarbonat hilang bersamaan, hipokalemi biasanya tidak terjadi, karena asidosis metabolik yang terjadi akibat kekurangan bikarbonat menyebabkan kalium berpindah dari cairan intraseluler ke ekstraseluler untuk mengganti ion hidrogen, jadi mempertahankan kalium serum dalam tingkat normal atau bahkan sedikit meningkat. Namun begitu bila asidosis metabolik dikoreksi dengan memberi bikarbonat, pergantian ini cepat berubah dan menjadi hipokalemi. Hal ini dapat dicegah dengan mengganti kalium dan mengoreksi kekurangan basa pada saat yang sama.1 Gejala-gejala hipokalemi adalah : - Kelemahan otot secara umum - Aritmia jantung - Ileus paralitik terutama bila diberikan juga obat-obatn yang megurangi peristaltik (seperti opium) Hipoglikemia Hipoglikemi terjadi pada 2- 3% dari anak-anak yang menderita diare. Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemi jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya menderita KKP (Kurang Kalori Protein). Gejala ini timbul bila kadar glukosa turun sampai 40 mg % pada bayi dan 50mg% pada anak-anak.2
14

 Gangguan gizi Pada pasien diare biasanya terjadi penurunan berat badan karena makanan yang dihentikan, pengenceran susu atau gangguan pencernaan makanan.2 Gangguan sirkulasi Berupa renjatan syok hipovolemik akibat gangguan perfusi jaringan.2 Pemeriksaan Laboratorium : 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila di duga intoleransi gula c. bila perlu lakukan pemeriksaan biakan/ uji resistensi 2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan) 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal 4. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama bila kejang) 5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik 1 II. 7 Komplikasi 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik ) 2. Renjatan hipovolemik 3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram )
15

4. Hipoglikemi 5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik 7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan 1,2,3 Penyakit penyerta pada diare: 1. KKP ( Kurang Kalori Protein ) KKP dapat menyebabkan diare karena adanya malabsorpsi makanan dan infeksi alat pencernaan. Sebaliknya diare akan menyebabkan absorbsi makanan terganggu dan berkurang sehingga akan menyebabkan bertambah beratnya derajat KKP penderita. 2. Infeksi sistemik Seperti alat pernafasan, morbili, dan sebagainya. Selain dapat menyebabkan suhu penderita meningkat juga dapat menyebabkan diare dan dehidrasi. 3. Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis 1,2 II.8 Penatalaksanaan Dasar pengobatan diare adalah : 1. 2. 3. Pemberian cairan (rehidrasi awal dan rumat). Dietetik (pemberian makanan). Obat obatan.1,2,3

16

Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni 1. Jenis cairan a. Cairan rehidrasi oral: oralit, larutan gula garam, dan sebagainya. b. Cairan parenteral: RL, DG aa (1 bagian lar. Darrow 1 bagian larutan Glukosa 5 %), DG 1 : 2, dan lain lain. 2. Jalan pemberian cairan a. Per oral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik. b. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum atau kesadaran menurun. c. Intravena untuk dehidrasi berat dan kegagalan terapi rehidrasi oral Sejumlah pasien dengan dehidrasi ringan / sedang tidak dapat diobati secara memadai dengan oralit melalui mulut. Penderita ini harus diberikan terapi IV. Penderita dengan terapi oral biasa gagal karena : 1. Tingginya tingkat kelahiran cairan (seringnya buang air besar dalam tinja cair dengan jumlah yang banyak). Beberapa penderita dengan tingkat kehilangan cairan yang tinggi mungkin tidak bisa minum cukup oralit untuk menggantikan kehilangan cairan yang berkelanjutan sehingga keadaan dehidrasi makin buruk. Beberapa penderita

harus diobati selama beberapa jam dengan cairan IV sampai tingkat kehilangan cairan berkurang. 2. Muntah terus menerus Kadang kadang muntah yang berulang ulang menghambat berhasilnya rehidrasi oral. Jika tanda tanda dehidrasi tidak membaik atau makin

memburuk, terapi IV diperlukan sampai muntahnya hilang. Muntah biasanya hilang ketika air dan elektrolit terganti.

17

3.

Ketidakmampuan untuk minum Beberapa penderita tidak dapat minum oralit dalam jumlah yang tepat karena sakit atau radang pada mulut (contoh : campak, sariawan dan herpes), karena kelelahan atau mengantuk karena obat (seperti antiemetik atau obat antimotilitas). Terapi IV atau terapi nasogastrik diperlukan untuk penderita ini.

4.

Perut kembung atau ileus Jika perut mulai kembung, oralit harus diberikan lebih lambat. Jika kembung bertambah atau jika ada bising usus, terapi IV diperlukan. Ileus paralitik

(hambatan mobilitas isi perut) mungkin alasan kembung perut. Gejala ileus paralitik disebabkan oleh obat yang mengandung candu (kodein, loperamide), hipokalemia atau keduanya. 5. Malabsorpsi glukosa Kegagalan penyerapan glukosa yang bermakna secara khas adalah tidak biasa selama diare akut. Tetapi bila hal ini terjadi penggunaan oralit dapat

menyebabkan bertambahnya diare dengan sejumlah besar glukosa yang tidak diserap dengan tanda tanda dehidrasi yang memburuk atau tes menunjukkan terdapat sejumlah besar glukosa pada tinja. Anak juga menjadi sangat haus. Cairan IV harus diberikan sampai diare hilang. 4. Jumlah cairan
Jumlah cairan = PWL + NWL + CWL

PWL = Previous Water Loss (ml/kgBB) (Jumlah cairan yang hilang, biasanya berkisar 5 15 % dari BB (ml / kgBB). NWL = Normal Water Loss (ml / kgBB) (Terdiri dari urin + jumlah cairan yang hilang melalui penguapan pada kulit dan pernafasan). CWL = Concomitant Water Loss (ml / kgBB)
18

(Jumlah cairan yang hilang melalui muntah dan diare, kira kira 25 ml / kgBB / 24 jam).

Derajat Dehidrasi Ringan Sedang Berat PWL 50 75 125 NWL T t a b T a Tabel. 5 Derajat dehidrasi JADWAL (KECEPATAN) PEMBERIAN CAIRAN a. Belum ada dehidrasi - Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air besar. - Parenteral dibagi rata dalam 24 jam. b. Dehidrasi ringan - 1 jam pertama : 25 50 ml / kgBB per oral / intragastrik - Selanjutnya c. Dehidrasi sedang - 1 jam pertama : 50 100 ml / kgBB per oral / intragastrik. - Selanjutnya d. Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan 2 tahun dengan BB 3 10 kg - 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/jam atau 13 tts/kgBB/menit
19

CWL 100 100 100 25 25 25

Jumlah 175 200 250

: 125 ml / kgBB / hari atau ad libitum

: 125/ml/kgBB/hari atau ad libitum

(dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) - 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/jam atau 4 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) - 16 jam berikutnya : 3 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts) Cara lain adalah : 4 jam I diberikan 1/3 dari kebutuhan cairan yang telah diperhitungkan (6 x BB

tts/mnt). 20 jam II diberikan sisanya (3 x BB tts/mnt).

Pegangan untuk menggolongkan penderita termasuk dehidrasi berat, sedang atau ringan adalah : bila terdapat 2 atau lebih gejala dalam penggolongan tersebut. Dengan catatan selalu memikirkan resiko yang lebih tinggi, misal terdapat 2 gejala dehidrasi berat dan 5 gejala dehidrasi sedang, maka penderita tersebut dimasukkan dalam golongan dehidrasi berat. 1

Pemberian makanan pada penderita diare Pemberian makanan per oral diberikan setelah anak rehidrasi. Dengan cara ini penyembuhan penderita dapat lebih cepat, dan kenaikan berat badan lebih baik walaupun frekwensi diare bertambah. Pada pelaksanaan dietetik, penderita diare akut dengan dehidrasi perlu diperhatikan faktor faktor sebagai berikut : a. Insiden diare pada bayi yang mendapat ASI

b. Pemberian ASI sebaiknya diteruskan walaupun frekwensi intoleransi laktosa tinggi. Untuk anak < 1 tahun atau berat badan < 7 kg, diberikan ASI dan susu rendah laktosa dan asam lemak tidak jenuh seperti LLM, Elmiron, bubur susu. Sedangkan untuk anak > 1 tahun dengan berat badan > 7 kg, diberikan makanan padat atau makanan cair atau susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah. 2 Buah yang dapat diberikan pada penderita diare adalah pisang, kalori dari pisang adalah 99 kcal dan kandungan kaliumnya 9,5 mmol/100 gram. Bila ada infeksi
20

terutama diare maka kebutuhan kalori dan protein bertambah karena meningkatnya katabolisme protein tubuh. Pertumbuhan kalori dan protein untuk mengejar laju pertumbuhan (catch up growth) membutuhkan kenaikan kalori sekitar 30 % dan protein sekitar 100 % dari keadaan basal untuk menggantikan kehilangan selama diare, sedangkan kalium dibutuhkan untuk mengatasi hipokalemi. 1,3 Pengobatan Medikamentosa 1. Antibiotika Pada umumnya antibiotika tidak diperlukan pada semua kasus diare akut karena sebagian besar penyebab diare akut adalah Rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotika. Hanya sebagian kecil saja (10 20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti Vibrio Cholerae, Shigella, ETEC (Entero Toksigenic E. coli), Salmonella, Campylobacter dan sebagainya yang pada umumnya baru diketahui setelah dilakukan biakan, sedangkan hasil biakan baru datang setelah diare berhenti. 1 Antibiotika diberikan jika penyebabnya jelas seperti : - Kolera diberikan Tetrasiklin 25 50 mg/kgBB/hari - Campylobakter diberikan Eritromisin 40 50 mg/kgBB/hari - Bila terdapat penyakit penyerta seperti : o Infeksi ringan (OMA, faringitis) diberikan Penisillin Prokain 50.000 u/kgBB/hari. o Infeksi sedang (bronkitis) diberikan Penisillin Prokain atau Ampisillin 50 mg/kgBB/hari. o Infeksi berat (bronkopneumonia) diberikan Penisillin Prokain dengan Kloramphenikol 74 mg/kgBB/hari atau Ampisillin 75-100 mg/kgBB/hari ditambah Gentamisin 6 mg/kgBB/hari atau derifat Sefalosporin 30 50 mg/kgBB/hari.1,3 2. Anti Diare Obat obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstrak beladona, codein, morfin, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus, dilatasi usus,
21

melipatgandakan pembiakan bakteri (over growth), gangguan digesti dan absorpsi lainnya. Obat ini hanya berkhasiat menghentikan peristaltik usus saja tetapi justru akibatnya sangat berbahaya karena baik pemberi obat maupun penderita akan terkelabui. Diarenya terlihat tidak ada lagi tetapi perut akan bertambah kembung dan dehidrasi bertambah berat yang akhirnya dapat fatal untuk penderita. 1,3 3. Absorben Obat obat absorben (pengental tinja) seperti kaolin, pektin, charcoal (norit, tabonal), Bismuth Subsalisit, dan sebagainya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya. Obat obat stimulan seperti adrenalin, nikotinamit dan sebagainya tidak akan dapat memperbaiki syok atau dehidrasi beratnya karena penyebabnya adalah kehilangan cairan (syok hipovolemik). Pengobatan yang paling tepat ialah pemberian cairan secepatnya. 1,3

4.

Anti Emetik Obat anti emetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain untuk mencegah muntah dapat mengurangi sekresi dan kehilangan cairan melalui tinja. Pemberian dalam dosis kecil ( 0,5 1 mg/kgBB/hari) terutama penderita yang disertai muntah muntah hebat dapat diberikan. Obat anti piretik seperti preparat salisilat (Asetol, Aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/kgBB/hari) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas yang terjadi sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi penyerta, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang keluar melalui tinja.1,3

II. 9

Pencegahan Berikan ASI kepada bayi sampai 2 tahun Berikan makanan pendamping ASI setelah bayi berumur 4 bulan Pergunakan air bersih yang cukup Cuci tangan pakai sabun sebelum makan serta buang air besar Pergunakan jamban/kakus sehat Buang tinja bayi atau anak di jamban Imunisasi campak pada bayi umur 9 bulan
22

BAB III
KESIMPULAN
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare adalah infeksi rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan resiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling di anjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Hal lain yag perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI :1985, 283 : 312 Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor Husein Alatas dan Rusepno Hasan, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

2. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak volume 2, edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta 3. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare ( PMPD ) : 1999, Buku Ajar Diare, DepKes RI DITJEN, PPM dan PLP 4. http://www.medicastore.com/diare/penyebab_diare.htm 5. http://www.esp.or.id/handwashing/media/diare.pdf

24