P DIABTICO: estudo de caso na perspectiva de relato das evolues multiprofissionais em pronturio hospitalar

DIABETIC FOOT: case study in the perspective of the report of multidisciplinary developments in hospital records

Carla Fonseca da Silva - Discente do curso de bacharelado em enfermagem, Faculdade Metropolitana da Amaznia (FAMAZ).

Iranilce Lorena Alves Ferreira - Discente do curso de bacharelado em enfermagem, Faculdade Metropolitana da Amaznia (FAMAZ).

Karina Giselly da Luz Lobo - Discente do curso de bacharelado em enfermagem, Faculdade Metropolitana da Amaznia (FAMAZ).

Valeria Batalha Carvalho Dias da Silva - Farmacutica, Mestre em Sade e Ambiente. Docente da Faculdade Metropolitana da Amaznia (FAMAZ).

RESUMO Realizou-se um estudo de caso sobre p diabtico, que constitui uma das mais devastadoras complicaes do Diabetes Mellitus (DM) tipo II, associada significativa morbidade, incapacidade e mortalidade. Representando um relevante impacto scio econmico, com perda da capacidade laborativa, de socializao e, conseqentemente, da qualidade de vida, realidade que assola a populao que passa pelo complexo processo de adoecimento causado pelo diabetes e suas complicaes. Relatar um estudo de caso de amputao de membros inferiores em paciente portador de diabetes internado no ano de 2010 no Hospital Universitrio de Belm/PA, demonstrando a viso clinica geral mdica e da enfermagem como atendimento aos pacientes Diabticos, relatando a farmacoterapia empregada durante o processo de amputao de Membros Inferiores. Palavras Chave: Diabetes, P diabtico, farmacoterapia.

ABSTRACT We conducted a case study about diabetic foot, which is one of the most devastating complications of type 2 Diabetes Mellitus, associated with significant morbidity, disability and mortality. Representing a significant socioeconomic impact, with loss of working capacity, socialization, and consequently the quality of life, reality that plagues the people passing through the complex process of disease caused by diabetes and its complications. Eport a case study of lower limb amputation in a patient with diabetes hospitalized in 2010 at the University, view showing the general practice medical and nursing care for patients as diabetics, reporting pharmacotherapy employed during the amputation of lower limbs. Key-words: Diabetes, Diabetic foot and pharmacotherapy.

Endereo para correspondncia: Valeria Batalha Carvalho Dias da Silva - Farmacutica, Mestre em Sade e Ambiente. Docente da Faculdade Metropolitana da Amaznia (FAMAZ). Avenida Visconde de Souza Franco, 72- Reduto, CEP 66.020-130, Belm-PA. FAMAZ - Faculdade Metropolitana da Amaznia. Fones 091 3222-7560 / 091 3222-7559 E-mail: farmavab@hotmail.com

INTRODUO O DM pode ser definido como uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou sua incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos.(1) Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo de lipdios e protenas. Pode ser classificados como: DM tipo I e II e diabetes gestacional, porm destaca-se o DM tipo II, que representa 90% dos casos da sndrome, apresentando-se geralmente na idade adulta como caracterstica marcante. (2) A amputao de membros inferiores, sequela agravante do DM, tem como conseqncias aspectos relevantes relacionados morbidade e mortalidade, alm de representar um relevante impacto scio econmico, com perda da capacidade laborativa, de socializao e, conseqentemente, da qualidade de vida. (3) O fator de risco mais importantes para o aparecimento de lceras nos ps a neuropatia diabtica perifrica, que somado a desinformao sobre os cuidados com os ps, presena de pontos de presso anormal que favorecem as calosidades, as deformidades, a doena vascular perifrica e as dermatoses comuns (sobretudo entre os dedos) contribuem para agudizar o quadro. (4) Tendo em vista a alta incidncia e complicaes do Diabetes Melittus tipo II observou-se a necessidade de realizar um estudo de caso de amputao de p diabtico, que requerem, sobretudo mudanas de hbitos de vida do prprio indivduo e de seus familiares. Desta forma o objetivo do estudo e descrever um caso clnico de amputao de p diabtico, com enfoque nos relatos originados das evolues clnicas multiprofissionais em pronturio hospitalar.

METODOLOGIA Trata-se de um relato de experincia realizado com uma cliente portadora de DM tipo II, com diagnstico de p diabtico, que cursou na evoluo da doena para

amputao de p direito. A coleta de dados para a realizao do relato de experincia procedeu-se no Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto (HUJBB), local de internao da paciente. Utilizou-se como fonte para coleta de dados o pronturio hospitalar da internao da cliente. Foram includos os diagnsticos de admisso da internao em questo acompanhada farmacoterapia empregada em todas as etapas do caso clnico em questo.

RESULTADO Histrico da paciente I. A. F de 59 anos, sexo feminino, solteira, autnoma, natural de So Caetano de Odivelas - PA, com diagnstico clnico de Diabetes mellitus e p diabtico, tendo como patologia associada: HAS (Hipertenso Arterial Sistmica). Apresentou PA: 140x80 mmhg, P: 74bpm, R: 21rpm, T: 35c, B: 342mg/dl. Faz uso contnuo dos seguintes medicamentos, Metformina 850mg, Captopril 25mg, Hidroclorotiazida 25mg. Queixa principal: a mais ou menos uma semana iniciou-se um quadro de febre, dor, edema e vermelhido em p direito, com piora progressiva. Foi internada por quatro dias no HPSM Mrio Pinotti, tendo apontando trs pododctilos do p direito. Antecedentes pessoais: diabtica desde os quarenta e dois anos, hipertensa, obesidade, nega alergia. Antecedentes Familiares: pai diabtico. Como aspecto scio econmico foi relatado que reside em rea urbana, casa prpria com saneamento bsico. Em relao aos cuidados pessoais: higiene geral satisfatria. Aceita dieta oferecida. Funes fisiolgicas presentes e espontneas, apresentava insnia. Ao exame fsico: pele e mucosas hipocoradas, couro cabeludo integro, refere viso turva, pavilho auricular normal, olfato sem anormalidades, cavidade oral sem anormalidade, pescoo sem anormalidade, expanso torcica normal, mamas simtricas, Ausculta pulmonar normal, ausculta cardaca: normocardiaca. Abdome: indolor, plano, flcido a palpao, RHA

presentes, eliminaes urinarias espontnea, MMSS: sensibilidade e fora motora preservadas em todas as extremidades, pulsos perifricos palpveis, MMII: pulsos perifricos palpveis, paresia e amputao em p direito. 17/08/10- Evoluo Mdica Admitida em 17/08/2010, com Tax 36c, P 77, R 20 P.A 100x60 mmHg portadora de Hipertenso arterial e Diabetes Mellitus tipo II ,apresentando leso no p direito. Referindo astenia, tontura, devido jejum prolongado. No momento consciente, orientada, eupnica, afebril. Mantm curativo oclusivo extremamente limpo em amputao, diurese presente. Aguarda avaliao mdica. Apresenta hipertemia Tax 38c foi medicado. 17/08/10 Evoluo Mdica Paciente internada com diagnostico de diabetes tipo II, p diabtico. H sete dias encontrar-se com febre, dor local, apresentando leso de membro inferior direito a nvel de malolo com esfacelo amolecido regio plantar com esfacelo e presena de granulao, relata o uso de antibitico e medicao para diabete e hipertenso arterial . Atualmente encontra-se estvel, aceita bem a dieta, funes de eliminao normais e presente. Ao exame fsico: consciente, orientada, calma, eupnica, hipocorada, sono e apetite preservados. 17/08/10 - Evoluo da Enfermagem Consciente, orientada, hipocorada, anicterica, aciantica, afebril, eupnica, respirando em ar ambiente, normocrdica, normotensa, tolerar dieta via oral, apresenta hiperglicemia, feito correo conforme esquema, realizado curativo no sitio cirrgico de membro inferior direito. 17/08/10 - Farmacoterapia empregada Insulina regular SC, 30 min antes caf, almoo e jantar, conforme glicemia capilar: 100 140 = 0, 141 180= 2 UI, 181 220= 4 UI, 221 260= 6 UI, 261 300=

8 UI, 301 350= 10 UI, 351 400=12 UI e >400=14 UI. Insulina humana NPH: 20 UI antes da janta, Omeprazol 20 mg 1 Comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia, Oxacilina 2g +100ml SF 0,9 % EV 4/4 hs, Metronidazol 500mg EV 8/8hs, Losartana potssica 50 mg 1 comp. VO 1x ao dia, Sinvastatina 20 mg 02 Comp. VO aps o jantar, Cilostazol 50 mg 01 Comp. VO de 12/12 hs e Tramol 50 mg + SF 0,9% 100 ml EV em 30 mim. 18/08/10 - Evoluo Mdica Paciente referindo fraqueza, s vezes tonturas. Ultima HB 9.4. Apresenta leso de membro inferior direito (p) causada ps amputao tendo evoluo com infeco bacteriana e decncia de sutura, formao de lcera infectada que foi submetida debridamento em uso de NPH 20 + 12 UI SC, porm glicemias variando, durante o final de semana apresentando pico glicmico em 447mg/dl, hoje as 6 h =161 e as 11 h=260 mg/dl. 18/08/10 - Evoluo Enfermagem Paciente Consciente, orientada, afebril, perfuso capilar perifrica satisfatria, sem queixas, aceita dieta, evacuaes presentes e diurese espontnea. Realizado avaliao de leso do MID a pedido da mdica assistente. Observa-se leso mista a nvel de p direito.rea de amputao dos pododctilos granulados porm com aspectos frivel, regio plantar com exsudao, tecido desvitalizado e necrose. Realizado limpeza com soro fisiolgico e aplicado colagenase com SF 0,9% em rea desvitalizada e alginato em rea granulada, cobertura secundria com alcochoado e atadura. Conduta: Curativo dirio, desvitalizar com alginato. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior.

19/08/10 - Evoluo Mdica Realizado debridamento cirrgico de plantar direito com presena de tecido necrtico e sada de secreo purulento feito debridamento de calcneo com retirada de tecido necrtico, fibrina e secreo purulenta sob anestesia geral e sem intecorrncias. 19/08/10 - Evoluo de Enfermagem Paciente consciente e orientada, eupnica, em repouso no leito, retornou do bloco cirrgico com a P.A: 100x90mmhg, sem intecorrncia, aceita dieta oferecida, apresentou dor em membro inferior direito, medicada conforme prescrio, diurese presente, segue em observao. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior. 20/08/10 - Evoluo Mdica Paciente evoluiu com quadro febril aps procedimento cirrgico, porem mantm bom estado geral sem sintomas de resposta inflamatria sistmica. Referiu episodio de dor abdominal em regio do hipogstrico que cessou espontneamente. Funes de eliminaes normais. 20/08/10 - Evoluo de Enfermagem Paciente mantendo quadro clinico consciente, orientada, calma, eupnica. Apresentou o primeiro episodio de vmito administrado medicao prescrita segue em observao, diurese presente e espontnea. 20/08/10 - Farmacoterapia empregada Insulina regular SC, 30 min antes caf,almoo e jantar,conforme glicemia capilar: 100 140 = 0, 141 180= 2 UI, 181 220= 4 UI, 221 260= 6 UI, 261 300= 8 UI, 301 350= 10 UI, 351 400=12 UI e >400=14 UI. Insulina NPH 12 UI SC antes do caf 08 UI noite, Omeprazol 20 mg 1 comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia, Oxacilina 2g +100ml sf 0,9 % EV 4/4 hs, Clexane 40 mg SC 1 comp. ao dia, Metronidazol 500mg EV 8/8hs, Losartana potassica 50 mg 1comp. VO 1x ao dia, AAS

de 100mg 1 comp. VO aps almoo, Sinvastatina 20 mg 02 comp. VO aps o jantar, Cilostazol 100 mg 01 comp. VO de 12/12 hs e Bromoprida 1amp + ad 18 ml EV s/n 21/08/10 - Evoluo Mdica Paciente mantm bom estado geral sem sintomas de resposta inflamatria sistmica. Funes de eliminaes normais. 21/08/10 - Evoluo de Enfermagem Paciente apresentou hiperglicemia de 372mm/dl feito correo conforme prescrio.segue em observao. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior. 22/08/10 - Evoluo Mdica Paciente mantendo quadro clinico, evoluiu sem febre e sem dor porem com glicemia alterada principalmente a partir das 17h e a noite, diurese presente e satisfatria. 22/08/10- Evoluo de Enfermagem Realizado curativo em regio de p direito e calcneo, apresentando odor ftido, com presena de exsudato de aspecto purulento e esfacelo em pequeno volume. Feito assepsia com soro fisiolgico em grande quantidade, com uso de purilon, colagenage, hidratado com dersani nas margens, realizado cobertura secundaria e orientaes quanto aos cuidados com os ps. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior. 23/08/10- Evoluo Mdica Paciente mantendo quadro clinico afebril, sem algia, diurese presente e satisfatria em uso de metronidazol, oxacilina e ceftriaxona, curativo realizado diariamente sem queixas, glicemia de 150/250mg/dl. Conduta mantida. 23/08/10- Evoluo de Enfermagem Paciente calmo, consciente, orientado, afebril, apresentou hiperglicemia feito correo conforme prescrio mdica. Aceita bem a dieta, eliminaes presentes e

espontneas. Realizado curativo de sitio cirrgico MID, observado cavidade com esfacelo discreta regio de necrose e odor ftido e rea considervel de tecido de granulao, aplicado na leso soro fisiolgico 0,9%, purilon, e realizado curativo secundrio. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior. 24/08/10- Evoluo mdica Paciente com glicemia maior que 250mg/dl. Apresentou dor em p direito com cesso aps uso de tramal. Paciente queixou-se da alimentao, pois prefere frango e peixe no lugar de carne vermelha, solicitou orientao nutricional. 24/08/10- Evoluo de Enfermagem Paciente calmo, consciente, orientado, afebril, normotensa, refere discreta dor em MID, aceita dieta oferecida, funes fisiolgicas presentes. Segue sobre os cuidados da enfermagem. Realizado glicemia capilar de 258 mg/dl,feita medicao conforme prescrio medica. 24/08/10- Farmacoterapia empregada Insulina regular SC, 30 min antes caf,almoo e jantar,conforme glicemia capilar:101-140: 0 UI, 141-180: 2 UI, 181-220: 4 UI, 221-260: 6 UI, 261-300: 8 UI, 301-350: 10 UI, 351-400: 12 UI e >400: 14 UI.Insulina NPH 20 UI SC antes do caf 12 UI SC noite, Omeprazol 20 mg 1 comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia, Oxacilina 2g +100ml sf 0,9 % EV 4/4 hs, Clexane 40 mg SC 1 x ao dia, Losartana potassica 50 mg 1 comp. VO 1 x ao dia, AAS 100mg 1 comp. VO aps almoo, Sinvastatina 20 mg 02 comp. VO aps o jantar, Metronidazol 500mg EV 8/8hs, Cilostazol 100 mg 01 comp. VO de 12/12 hs, Dipirona 1 amp +sf 100ml EV de 8/8 hs e Tramal 50 mg+sf 100ml EV de 8/8 hs.

25/08/10 - Evoluo Mdica Paciente com queixa de dor (cefalia) e dor em MMII.lesao de amputao de MID com tecido de granulao.aguarda avaliao de cirugia vascular. Solicito exames de glicose, hemograma e eletrlitos.

25/08/10 - Evoluo de Enfermagem Paciente calmo, consciente, orientado, respirando espontneamente, aceita dieta oferecida, refere cefalia e discreta dor no pavilho auricular direito feito medicao prescrita. Segue sobre os cuidados da enfermagem. 25/08/10 - Farmacoterapia empregada Insulina regular SC, 30 min antes caf,almoo e jantar, conforme glicemia capilar: 101-140: 0 UI, 141-180: 2 UI, 181-220: 4 UI, 221-260: 6 UI, 261-300: 8 UI, 301-350: 10 UI, 351-400: 12 UI e >400: 14 UI. Insulina NPH 12 UI SC antes do caf 8 UI SC noite, Omeprazol 20 mg 1 comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia, Oxacilina 2g +100ml sf 0,9 % EV 4/4 hs, Metronidazol 500mg EV 8/8hs, Clexane 40 mg SC 1 x ao dia, Losartana potassica 50 mg 1 comp. VO 1 x ao dia, AAS 100mg 1 comp. VO aps almoo, Sinvastatina 20 mg 02 comp. VO aps o jantar, Cilostazol 100 mg 01 comp. VO de 12/12 hs e Haldo 10 GTS. VO. 26/08/10- Evoluo Mdica Paciente com hemoglobina 9.4 com queixa de sensao de eco no pavilho auricular direito sem dor. Curativo realizado apresentando rea pequena de necrose, delimitado. Aguardando avaliao de cirurgia vascular. Demais condutas mantidas. 26/08/10- Evoluo de Enfermagem Paciente calmo, consciente, orientado, respirando espontneamente, aceita dieta oferecida, funes fisiolgicas presentes. Segue aos cuidados da enfermagem. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior.

27/08/10 Alta- Evoluo Mdica Paciente I.A.F, sexo feminino,59 anos com 10 dias de internao hospitalar (DIH), com hiptese diagnostica (HD): diabetes Mellitus tipo 2 + p diabtico. Em uso de: Clexane, Cilostazol, Loratadina e insulina. Paciente assintomtica sem queixas no momento, apetite preservados. Ao exame fsico: paciente em bom estado geral, p direito com curativo sem edema. Conduta: Alta hospitalar com receita de insulina NPH, cilostazol de 100mg e losartan 50mg.

DISCUSSO O diagnstico correto e precoce do DM e das alteraes da tolerncia glicose so extremamente importantes porque permitem que sejam adotadas medidas teraputicas que podem evitar o aparecimento de diabetes nos indivduos com tolerncia diminuda e retardando o aparecimento das complicaes crnicas nos pacientes diagnosticados com diabetes.( 5 ) O estudo mostra que os valores da glicose mg/dl da cliente em questo no perodo de 17/08/2010 26/08/2010 variaram de 100 400 > 400 e suas respectivas correes com insulina regular, foram de 0 unidades e 14 unidades. O valor de referncia da glicose de 70 a 110 mg/dl, elevado seria de 100-139 mg/dl e considerado diabetes seria maior de 140 mg/dl.( 6 ) A aplicao de insulina um ato imprescindvel para o auto cuidado em pacientes que requerem seu uso.(6) Porm, os profissionais de sade devem estar atentos e preparados para orientar ao paciente ou cuidador a escolha do instrumental adequado, domnio da tcnica e rodzio dos stios de aplicao na pele, entre outros.(7) A aplicao de insulina diria caracteriza o risco para infeco, que definido como estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patognicos.(8) Sobre a insulina humana NPH devido ser de uso contnuo sem a necessidade de aferio da glicose. Podemos observar que no decorrer dos dias os valores da insulina aumentavam, por exemplo, nos dia 17/08 o valor foi de 20 UI noite enquanto que no dia 20/08 ela ficou em 12unidades em jejum e 08 ui antes do jantar at a alta. Estas prescries crescentes dos valores

posolgicos refletem a persistncia de valores hiperglicmicos elevados. A hipoglicemia considerada a principal complicao associada insulinoterapia, ela pode causar manifestaes adrenrgicas como sudorese, taquicardia, ansiedade, palpitaes e manifestaes neuroglicopnicas como cefalia, confuso mental, convulses e coma.( 9 ) Para o diagnstico de ferida infectada necessria a evidncia de perda de integridade tecidual, com uma resposta inflamatria resultante, sugerida pela presena de dois ou mais dos seguintes: eritema maior do que 0,5 cm a partir do bordo da lcera, edema local, dor e aumento de temperatura.(10). A evoluo mdica ressalta a natureza infectante da ferida atravs das

caractersticas citadas na prpria evoluo. Paciente com comprometimentos importantes de partes moles do p direito (leso necrtica). Conforme a ferida deve ser limpa e o material necrtico deve ser debridado.(10) Se houver sinais de infeco, o tratamento deve ser complementado com antibiticos, de acordo com a
cultura da ferida.(11)

Ao discutir o estudo de caso em diabetes, ressalta-se a vantagem dos profissionais de Enfermagem aperfeioar a compreenso do comportamento humano no processo de trabalho da enfermagem e mostrar para outros profissionais a necessidade de um modelo para orientar a prtica alm de outras funes especficas como a de educador em diabetes, com isso podemos observar no estudo a forma da evoluo da enfermagem e sua importncia (12). Na farmacoterapia do caso em estudo durante a internao foram utilizados diversos frmacos como os antimicrobianos. Casos de infeco extensa so geralmente associados etiologia polimicrobiana, tornando - se necessrio ampliar a antibioticoterapia para cobertura de anaerbios e gram-negativos. Neste caso, alternativas para o tratamento incluem Ceftriaxona, Oxacilina e Metronidazol (13).

CONCLUSO O presente estudo permitiu o acompanhamento clinico e

farmacoteraputicos da paciente em estudo, possibilitando promoo de educao em

sade, controle do diabetes relacionados farmacoterapia e manuteno dos objetivos teraputicos. O relato de experincia nos possibilitou observar a importncia da preveno e promoo sade relacionada com pacientes diabticos assim como os cuidados com alimentao, pratica de exerccios fsicos, cuidados com os ps e adeso terapia prescrita pelos profissionais envolvidos no tratamento e controle da doena. Visamos maior oportunidade de sensibilizar quanto mudana de hbitos de vida, o que poder resultar na melhor adaptao doena e maior estmulo a desenvolver aes de auto-cuidado, proporcionando uma convivncia mais feliz no seio familiar e no contexto social.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. [ADA] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (2011). Diabetes. Disponvel em (http://www.diabetes.org/living-with.diabetes/.html). Acesso em 20/03/2011. 2. CARVALHO V. F. al. Feridas em pacientes diabticos. Rev Med. So Paulo. v 89 n 3 pag 164. Jul-Dez. 2010. 3. COELHO C. R. ADESO AO TRATAMENTO: Anlise de contingncia de indivduos portadores de diabetes melittus tipo 2. Disponvel em (http://www. bibliotecadigital. puccampinas.edu.br/tde_busca/arquivo. php?codArquivo=384). Acesso em 30/03/2011. 4. DIENER J. C. et al. Avaliao da efetividade e segurana do protocolo de infuso de insulina de Yale para o controle glicmico intensivo. Rev. bras. Ter. Intensiva. So Paulo. v 18 n 3 Jul-Set. 2006. 5. FERNANDES L. F. et al. Isolamento e perfil de suscetibilidade de bactrias de p diabtico e lcera de estase venosa de pacientes admitidos no pronto-socorro do principal hospital universitrio do estado de Gois, Brasil. J Vasc Bras. v 6 n 3. 2007. 6. FERREIRA A.M. et al. O enfermeiro e o tratamento de feridas: em busca da autonomia do cuidado. Arq Cinc Sade. v 15 n 3 pag 105-109. Jul-Set. 2008. 7. Fundamentos farmacolgicos clnicos dos medicamentos de uso corrente. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro eletronico/fundamentos.htm. Acesso em 17/ 10/ 2011. 8. GOMES F. L; CAMPOS M.V; SANDOVAL, A. R. Prevalncia de amputao em decorrncia de complicaes do p diabtico. Revista Digital - Buenos Aires. Ano 13 n 124. v 33, Supplement 1, Set. 2008.

9. LIMA A. L. et al. Infeces em Pacientes Diabticos com Leses nos Ps: Protocolo de Abordagem Teraputica. Prtica Hospitalar. Ano VIII. n 48. Nov-Dez. 2006. 10. Lopes C. F. Projeto de Assistncia ao P do Paciente Portador de Diabetes Melitos. In: Simpsio de P diabtico. Disponvel em: http://www.jvascbr.com.br/03-0201/03-02-01-79/03-02-01-79.pdf. 2006. Acesso em 15 ago 2011. 11. BRASIL. Ministrio da Sade. Disponvel em www.ministeriodasaude.com.br. Acesso em 20 out 2011. 12. MOREIRA, R. C; SALES, C. A. O cuidado de enfermagem para com o ser portador de p diabtico: um enfoque fenomenolgico. Rev Esc Enferm USP. v 44 n 4 896-890. 13. PIRES, S. R; SANDOVAL, R. A. Perfil de Diabticos Amputados de Membro Inferior Atendido no Servio de Fisioterapia do Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo CRER. Trances. v 2 n 4 pag 213-224. 2010. 14. R.A; et al. Fisioterapia na Preveno do P Diabtico: um relato de caso. Revista digital Buenos Aires, p. 1-7, ano 12 n 111, agosto 2007. 15. SANTOS, C. I; BERNARDINO, M. J. Caracterizao dos portadores de p diabtico atendidos em hospital das foras armadas na cidade do Recife. Rev. Rene, Fortaleza. V 10 n 1, pag 165. Jan-Mar. 2009. 16. TEL, G.H. et al. P Diabtico Relato de Caso e Protocolo Assistencial do Servio de Endocrinologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Rev HCPA. v 30 n 4 pag 426-430. 2010.