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Introduccin

Cirrosis heptica
Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca **Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona

La cirrosis constituye la culminacin de un largo proceso que aboca finalmente a la formacin de septos fibrosos y ndulos de regeneracin, que representan el sustrato morfolgico de esta enfermedad (figura 1). La fibrosis heptica juega un papel determinante en la evolucin a cirrosis a partir de diversas enfermedades hepticas, y consiste en un aumento difuso de la matriz extracelular en respuesta a un dao persistente en el hgado. El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen siendo los dos factores etiolgicos ms frecuentemente implicados en nuestro medio, seguidos de la enfermedad por depsito de grasa no alcohlica. Cuando no se logra identificar ninguna de estas causas, debe realizarse una minuciosa investigacin para descartar enfermedad autoinmune, gentica o metablica, toxicidad por frmacos, as como cirrosis de causa biliar o congestiva (tabla 1). La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase asintomtica, denominada cirrosis heptica compensada, seguida de una fase sintomtica y rpidamente progresiva, en la que se manifiestan complicaciones derivadas de la hipertensin portal y de la insuficiencia heptica. Esta ltima fase se conoce como cirrosis heptica descompensada. El fenmeno clave que marca el paso de una fase a la siguiente, es el aumento de la presin portal. A lo largo de este captulo analizaremos como acontece la progresin de la cirrosis y sus principales consecuencias1.

Objetivos de este captulo Describir el origen de la hipertensin portal en la cirrosis heptica y las consecuencias clnicas del shunt porto-sistmico. Conocer el impacto de la cirrosis heptica sobre otros rganos y sistemas. Proporcionar recursos para una aproximacin al diagnstico de la cirrosis heptica y recomendaciones para el manejo general de estos pacientes. REFERENCIAS CLAVE 1. Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn JC. Portal hypertension. En: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of The Liver. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2002:429-86. Navasa M, Arroyo V. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC (eds). Diseases of the liver (9th edition). Lippincot-Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003: 559-595. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010),doi: 10.1016/j. jhep.2010.06.004

2.

3.

Hipertesin portal y vasodilatacin esplcnica


La hipertensin portal se define como un incremento del gradiente de presin portal (la dife-

rencia entre la presin portal y la presin en la vena cava inferior o en la vena supraheptica). Los valores normales son de 1 a 5 mmHg. El mtodo ms utilizado para medir el gradiente de presin portal consiste en la determinacin del gradiente de presin en la vena heptica (GPVH) definido como

H G A D O 867

Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin etiolgica de la cirrosis.
Alcohol Hepatitis vrica Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria ej., colangitis esclerosante primaria

Enfermedad metablica congnita


Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Dficit de alfa-1-antitripsina Fibrosis qustica Galactosemia Glucogenosis tipos III y IV Tirosinemia Intolerancia hereditaria a la fructosa Telangiectasia hemorrgica hereditaria Esteatohepatitis no alcohlica Hgado de estasis crnico. Enfermedad veno-oclusiva del hgado Hepatitis autoinmune Drogas y toxinas Sfilis Sarcoidosis Bypass yeyuno-ileal Hipervitaminosis A Idioptica o criptogentica

Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra las dos caractersticas ms relevantes: ndulos de regeneracin y septos fibrosos (Cortesa del Dr. Marigil).

Enfermedad metablica adquirida Causas vasculares

lar se deba exclusivamente a un factor mecnico, ligado a la distorsin de la arquitectura vascular originada por la fibrosis, los ndulos de regeneracin y fenmenos de microtrombosis u oclusin vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este componente, relativamente fijo del incremento de la resistencia vascular, se suma otro componente dinmico, dependiente de la contraccin activa de las clulas estrelladas perisinusoidales, que se activan en la cirrosis heptica y desarrollan capacidades contrctiles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales. Tambin se incluyen a los miofibroblastos periportales y las clulas del msculo liso de las vnulas portales. La activacin de estos elementos contrctiles se ve favorecida por un estado de disfuncin endotelial en los sinusoides, que da lugar a una insuficiente produccin de factores vasodilatadores endgenos, como el xido ntrico (ON), junto con el aumento de factores vasoconstrictores, como el tromboxano A2, la endotelina y el sistema reninaangiotensina. El conocimiento de estos mecanismos resulta de gran importancia, dado que el componente dinmico de la resistencia vascular intraheptica es reversible y, por tanto, una diana teraputica. De hecho, la mayora de los tratamientos existentes para la hipertensin portal se centran en la correccin de las alteraciones hemodinmicas mediante frmacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el componente mecnico podra modificarse favorablemente mediante tratamientos que mejoren la enfermedad heptica subyacente (abstencin de alcohol, tratamiento antiviral, frmacos antifibrticos, etctera).

la diferencia entre la presin venosa heptica de enclavamiento (u ocluida) y la presin libre. Existe hipertensin portal cuando el GPVH est elevado. Si la elevacin es inferior a 10 mmHg, consideramos que la hipertensin portal es subclnica, mientras que valores del GPVH mayores o iguales a 10 mmHg definen lo que se denomina como hipertensin portal clnicamente significativa pues a partir de estos valores pueden aparecer todas las complicaciones de la hipertensin portal. El factor inicial que conduce a la aparicin de hipertensin portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular heptica. Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascu-

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60. Cirrosis heptica


dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina, sustancia P) y/o la intervencin de endocannabionoides y de un reflejo neural sensorial que inhibe el tono vascular, se conjugan para inducir un estado de vasodilatacin esplcnica. Este fenmeno contribuye a explicar la disfuncin circulatoria observada en la cirrosis heptica con hipertensin portal, con repercusiones sobre el pulmn y la circulacin renal2. La vasodilatacin esplcnica es responsable de la circulacin hiperdinmica, que se manifiesta por un descenso de la presin arterial y de la resistencia vascular perifrica, aumento del gasto cardiaco y elevacin del aflujo de sangre al territorio portal. Este hiperaflujo contribuye a elevar y mantener la hipertensin portal en fases avanzadas de la cirrosis (figura 2)3. El estrs de rozamiento (shear stress) provocado por la circulacin hiperdinmica, a travs de la induccin de eNOs (xido ntrico sintetasa endotelial), constituye otra fuente de producin de ON1. En aos recientes se ha comprobado asimismo que en la cirrosis se activan fenmenos angiognicos dependientes del factor de crecimiento vascular derivado de endotelio (VEGF) y de plaquetas (PDGF), y que este fenmeno contribuye en gran medida a la progresin de la cirrosis y de la hipertensin portal, pues contribuyen a la activacin de las celulas estrelladas, a la fibrognesis e inflamacin hepticas, y a la vasodilatacin esplcnica y formacin de colaterales portosistmicas. De hecho, al antagonizar la va de sealizacin de VEGF/PDGF se disminuye muy significativamente la fibrosis heptica, la vasodilatacin esplcnica, la formacin de colaterales y la presin portal, por lo que se han propuesto terapias antiangiognicas para el tratamiento de la hipertensin portal y la cirrosis4,5.

Lesin tisular Sustrato dinmico Sustrato morfolgico

Incremento de la resitencia vascular intraheptia

HIPERTENSIN PORTAL Aumento del flujo venoso portal Circulacin hiperdinmica

Desarrollo de colaterales portsistmicas (Shunt p-s)

Figura 2. Factores implicados en la hipertensin portal del enfermo con cirrosis heptica..

El aumento de la presin portal determina la apertura y desarrollo de una extensa red de colaterales portosistmicas, cuya finalidad es derivar una proporcin significativa del flujo esplcnico hasta la circulacin general, sin pasar por el hgado. Ello comporta mltiples consecuencias relevantes, entre las que destaca la formacin de varices esofgicas, evento clave en la historia natural de la cirrosis heptica. De otra parte el shunt portosistmico permite que bacterias o productos bacterianos de procedencia intestinal alcancen la circulacin general, lo que favorece la liberacin de citocinas (mediadoras de la inflamacin) que promueven tanto la sntesis de xido ntrico (ON), como de prostaciclina (PGI2) en la circulacin extraheptica, donde provocan una intensa vasodilatacin y atenan la respuesta a estmulos vasoconstrictores. Finalmente, a travs del shunt circulan pptidos gastrointestinales con poder vasoactivo (por ejemplo, glucagn) que escapan al catabolismo heptico ejerciendo efectos vasodilatadores sistmicos. stos y otros mecanismos vinculados a la intervencin de pptidos vaso-

Historia natural de la cirrosis


La historia natural de la cirrosis comprende dos perodos bien diferenciados. Durante el primer perodo, el enfermo permanece asintomtico y, de hecho, la enfermedad puede permanecer oculta durante aos, de tal manera que su descubrimiento ocurre de forma accidental, al detectar una hepatomegalia de borde duro y cortante o el hallazgo de anomalas de laboratorio en el curso de una analtica rutinaria (cirrosis compensada). El segundo perodo se caracteriza por una fase clnica rpidamente progresiva marcada por el desarrollo de complicaciones (cirrosis descompensada). La progresin de la cirrosis va a depender directamente de la causa y de su posible tratamiento.

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Seccin 6. Hgado
Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un paciente con cirrosis heptica de etiologa alcohlica que contina consumiendo alcohol es rpido, como tambin puede serlo la estabilizacin de la enfermedad en el caso de que se mantenga la abstinencia alcohlica. Recientemente, se ha propuesto un nuevo esquema en la historia natural de la cirrosis que describe cuatro fases con unas caractersticas clnicas y un pronstico bien diferenciados6: Estadio 1: ausencia de varices esofgicas y de ascitis: 1% de mortalidad al ao. Estadio 2: varices esofgicas sin antecedente de hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al ao. Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices esofgicas: 20% de mortalidad al ao. Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hipertensin portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al ao. Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la fase de cirrosis heptica compensada mientras que los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirrosis heptica descompensada (figura 3). La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3% al ao independientemente del estadio de la cirrosis. Su presencia se asocia a una progresin ms rpida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor pronstico. Aunque las complicaciones propias de la fase descompensada se describen con mayor minuciosidad en otras secciones de esta obra, el lector puede encontrar en este captulo una descripcin somera de la fisiopatologa de la cirrosis heptica y su interrelacin con la evolucin natural de la cirrosis, incluyendo los eventos claves de las diferentes fases de esta enfermedad. el desarrollo de varices esofgicas o episodios de descompensacin. La prevalencia de varices en esta fase es del 44%, mientras que en la fase de cirrosis descompensada es del 73%. A partir de un gradiente de presin portal por encima de 10 mmHg, se pueden presentar varices y otras complicaciones de la hipertensin portal. La mortalidad en esta fase es baja, estimndose en un 2-4% al ao, siendo ms importante en el subgrupo de pacientes con varices esofgicas7. En ellos se incrementa la mortalidad a expensas de la asociada a episodios de sangrado por varices, cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6 semanas.

Eventos clave en el curso clnico de la cirrosis heptica descompensada


Ascitis e hidrotrax, hiponatremia dilucional y sndrome hepatorrenal
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la presin portal supera un umbral crtico y aumenta la concentracin de xido ntrico, se produce una vasodilatacin sistmica y, como consecuencia, una disminucin de la volemia efectiva que activa los mecanismos de compensacin, como el eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema nervioso simptico y la secrecin no osmtica de ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la retencin de Na y H2O, a la vez que tienden a evitar una disminucin adicional de la resistencia perifrica, normalizando la homeostasis circulatoria. En tal situacin, la retencin de Na se desactiva y el enfermo no desarrolla ascitis. En una fase ms avanzada, la disfuncin circulatoria se acenta, bien sea por la propia evolucin natural de la enfermedad o por la intervencin de un factor intercurrente (transgresin enlica, intervencin quirrgica, sepsis, hemorragia). En cualquiera de estas circunstancias, el trastorno hemodinmico se agrava, de manera que los mecanismos mencionados resultan inadecuados para mantener la homeostasis circulatoria. Ello provoca una exacerbada retencin de Na y H2O, fenmeno que, unido a la trasudacin linftica secundaria a la hipertensin portal, explica la formacin de ascitis (figura. 4). Un tiempo despus, la disminucin del aclaramiento de agua libre inducido por la ADH determina una desproporcionada retencin de agua, supe-

Eventos clave en el curso clnico de la cirrosis heptica compensada


En el momento del diagnstico de la cirrosis heptica, aproximadamente la mitad de los pacientes se encuentran en una fase compensada. El acmulo de fibrosis es un proceso lento y asintomtico relacionado con la actividad inflamatoria de la enfermedad de base. La formacin de septos fibrosos y pequeos ndulos se asocia significativamente con un aumento de la presin portal. La progresin de la fibrosis y de la hipertensin portal condicionan

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60. Cirrosis heptica


1% 7% 3,4%

Estadio 1 Cirrosis heptica compensada Estadio 2

No varices No ascitis 7% Varices No ascitis 6,6%

xitus 20% 4% 57%

Estadio 3 Cirrosis heptica descompensada Estadio 4


HDV: Hemoragia digestiva varicosa

Varices Ascitis 7,6% HDV Ascitis

Figura 3. Historial natural de la cirrosis heptica: probabilidad de progresin al ao segn el estadio clnico..

La vasoconstriccin arteriolar renal inducida por las sustancias vasoactivas descritas provoca isquemia renal. Durante un tiempo, el rin es capaz de compensar esta situacin, incrementando la produccin de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, xido ntrico, pptidos natriurticos), lo que permite mantener el estado de la funcin renal. Sin embargo, a medida que se agrava el trastorno hemodinmico, aumenta la produccin de sustancias vasoconstrictoras, provocando intensa vasoconstriccin arteriolar, descenso del filtrado glomerular y fallo prerrenal. Este esquema fisiopatolgico explica cmo la administracin de AINEs, en el paciente con cirrosis y ascitis, puede precipitar un fallo renal, al inhibir la produccin local de prostaglandinas y romper el equilibrio existente entre elementos vasodilatadores y vasoconstrictores (figura 5). El captulo 62 explica con detalle las distintas fases evolutivas de la ascitis y de los trastornos de la funcin renal en el enfermo con cirrosis heptica.
Figura 4. Descompensacin asctica en un paciente con cirrosis heptica de etiologa enlica. Obsrvese la circulacin colateral en el flanco derecho del abdomen.

rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una baja concentracin plasmtica de aqul, en presencia de un pool sistmico elevado (hiponatremia dilucional)2.

El hidrotrax heptico consiste en la acumulacin de lquido en la cavidad pleural y puede llegar a afectar al 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis (figura 6). Aunque el mecanismo fisiopatolgico exacto se desconoce, diversas observaciones indican que la causa ms probable es el paso de ascitis a la cavidad pleural a travs de pequeos defectos diafragmticos. Este paso de una cavidad a otra es favorecido por la presin intratorcica negativa. Se pueden ob-

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Seccin 6. Hgado

Vasodilatacin esplcnica

Infrallenado del compartimiento vascular

Eje renina-angiotensinaaldosterona

Sistema nervioso simptico (norepinefrina)

ADH (vasopresina)
2

Retencin de NA Vasoconstriccin arteriolar renal Produccin adecuada de vasodilatadores (PGS, NO)

Aclaramiento de agua libre (hiponatremia dilucional) Predominio de elementos vasoconstrictores (adenosina, endotelina, angiotensina II)

Funcin renal conservada

Insuficiencia renal funcional

Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.

servar casos de hidrotrax sin ascitis concomitante o con ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase de lquido al espacio pleural ocurre en una tasa equivalente a su produccin en el abdomen8.

Hemorragia por varices esofagogstricas


El incremento de la presin portal y los fenmenos de angiognesis asociados promueven la apertura de colaterales y la consiguiente formacin de varices esofagogstricas, que desvan una parte del flujo sanguneo hacia la vena cava. Globalmente, la probabilidad de que un enfermo con cirrosis heptica desarrolle varices esofgicas es del 5% al ao de establecer el diagnstico y del 12% a los tres aos. Este hecho no es probable que ocurra sin un gradiente de presin portal superior a 10 mm Hg9. Con el tiempo, el aumento de la presin portal produce una dilatacin progresiva de la variz y un adelgazamiento de su pared. Cuando la presin hidrosttica

intravaricosa supera el lmite elstico de su pared, se genera una tensin excesiva que produce su rotura (teora de la explosin). El riesgo es ms alto entre los pacientes con mala funcin heptica y varices de gran tamao o con signos de color rojo (estras longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre la superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un paciente con un grado Child C, ascitis a tensin y varices de gran tamao con signos endoscpicos de riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del 76%. La tabla 2 muestra los parmetros de ChildPugh para evaluar la funcin del hgado10. Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro significativo de la funcin heptica o a un agravamiento de la hipertensin portal puede ser el detonante de un episodio de sangrado. Es el caso de una transgresin enlica, una ciruga mayor reciente, una infeccin bacteriana (especialmente la peritonitis bacteriana espontnea) o una transfusin de hemoderivados.

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60. Cirrosis heptica


de la funcin cerebral, responsable de un conjunto de sntomas y signos neuropsiquitricos (figura 8). Los factores que contribuyen al desarrollo de este sndrome no han sido totalmente aclarados, existiendo diversas hiptesis no excluyentes entre s11-13. El hgado es capaz de aclarar la mayora de toxinas que son conducidas desde el intestino a travs de la vena porta, evitando con ello su incorporacin a la circulacin sistmica. En fases avanzadas de la enfermedad, el shunt portosistmico y el deterioro de la funcin heptica permiten la incorporacin de elevadas concentraciones de toxinas, principalmente amonio, de procedencia intestinal a la circulacin general. Como consecuencia se puede producir edema cerebral y encefalopata. A este fenmeno tambin contribuye la emaciacin muscular caracterstica del enfermo con cirrosis avanzada debido a que el msculo tambin interviene en la conversin del amonio en glutamina. El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente a posibles daos e interfiere con su normal funcionamiento, contribuyendo al desarrollo de encefalopata (el lector puede ampliar informacin sobre la patognesis de la encefalopata heptica en el captulo 63). Cuando un paciente cirrtico con hipertensin portal desarrolla un cuadro de encefalopata, con frecuencia logra identificarse un factor precipitante. ste puede provocar encefalopata, bien por deteriorar la funcin hepatocelular, bien por incrementar la carga proteca en la luz intestinal

Figura 6. Imagen de un hidrotrax en un caso de cirrosis heptica.

La mortalidad de la HDA por hipertensin portal oscila entre un 10-15% para cada episodio y depende, no solamente del carcter exanguinante del sangrado, sino de otros factores, como la magnitud del incremento del GPVH (GPVH mayor de 20 mmHg), la coexistencia de otra patologa (fallo renal, hetitis alcohlica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la aparicin de recidiva precoz (mayor frecuente en las primeras 48 horas) o el fallo multiorgnico que conlleva el deterioro de la funcin heptica.

Encefalopata heptica
El shunt portosistmico y la insuficiencia heptica explican, en gran medida, la aparicin de este sndrome caracterizado por una disfuncin reversible

TABLA 2. Clasificacin de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la funcin heptica. Fuente: Arun J Sanyal. Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.
Parmetro Bilirrubina (mg/dl) Albmina (g/dl) Tiempo de protrombina Segundos sobre el control INR 1-3 < 1,7 Ausente No 4-6 1.8-2.3 Leve Grado I-II >6 > 2,3 Moderada Grado III-IV Puntuacin asignada 1 2 > 3,5 2 2-3 2,8-3,5 3 >3 > 3,5

Ascitis Encefalopata

Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada; Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la funcin del hgado empieza a ser significativo; Grado C (10-15): enfermedad gravemente descompensada.

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Seccin 6. Hgado

Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b) manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superficie de la variz) sobre unas varices de gran tamao..

TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopata heptica


1. Drogas
Benzodiazepinas Narcticos Alcohol Ingesta excesiva de protenas Estreimiento Hemorragia gastrointestinal Infeccin Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia) Alcalosis metablica Vmitos Diarrea Hemorragia Diurticos Paracentesis de gran volumen TIPS (DPPI) Derivacin porto-cava (quirrgica) Espontneo Trombosis de vena porta Trombosis de arteria heptica

2. Incremento en la produccin de amonio

3. Deshidratacin

o por inducir cambios en el tono gabargico inhibidor de la transmisin cerebral (tabla 4). Por ejemplo, una hipopotasemia puede explicar la aparicin de una encefalopata heptica en un paciente que ha presentado vmitos, diarreas o un tratamiento con diurticos. Se aduce que, en estas circunstancias, se produce una salida del potasio intracelular para replecionar los depsitos extracelulares. Para garantizar una carga neutral en el interior celular, el K+ intracelular es sustituido por H+. La acidosis tubular renal consiguiente genera una sntesis compensadora de amonio por parte del rin. La alcalosis metablica, que a menudo acompaa a los estados de hipopotasemia, determina, adems, que el ion amonio (NH4) que no atraviesa la barrera hematoenceflica, sea convertido en amonaco (NH3), que s puede penetrar en el cerebro. Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad de que el clnico sea capaz de identificar qu factor ha podido desencadenar un estado de encefalopata, dado que su rpida correccin es esencial para resolver este cuadro. La tabla 3 muestra un listado de los factores que pueden precipitar un estado de encefalopata14.

4. Shunt portosistmico

Infecciones
Las infecciones bacterianas constituyen una manifestacin comn en la cirrosis heptica. Comparado con el 5-7% de tasa de infeccin nosocomial descrita en la poblacin general, los pacientes con cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal y el deterioro avanzado de la funcin heptica. Las infecciones ms frecuentes son la peritonitis bacteriana

5. Oclusin vascular (isquemia)

6. Hepatocarcinoma

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60. Cirrosis heptica

Trastornos del sueo Euforia/depresin

Conducta inapropiada Somnolencia Confusin Inconsciencia

Desorientacin Psiquitricos

Sntomas neurolgicos Nistagmus Grado de EH O I Asterixis II Ataxia Reflejos alterados III Coma

Prdida de reflejos IV Uptodate 2006 (ref 11)

Figura 8. Evolucin de la encefalopata heptica.

espontnea (25%), infecciones del tracto urinario (20%), neumona (15%) y bacteriemia espontnea (12%). La mortalidad en pacientes cirrticos que desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el 25-50%15. La secuencia de hechos fisiopatolgicos que favorecen el desarrollo de infecciones en los pacientes con cirrosis comienza en la luz intestinal, donde se ha comprobado una elevada incidencia de sobrecrecimiento bacteriano, un aumento de la per-

TABLA 4. Sntomas que permiten sospechar el padecimiento de un hepatocarcinoma en el curso evolutivo de la cirrosis heptica
Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio
derecho

Prdida progresiva de peso Fiebre de origen no aclarado Hemoperitoneo agudo Crisis paroxsticas de disnea (microembolismos pulmonares) Dolores seos generalizados (metstasis) Poliglobulia (eritropoyetn dependiente) Hipocalcemia (parathormona dependiente) Hipoglucemia (insuln-dependiente) Diarrea crnica

meabilidad intestinal y alteraciones del sistema inmune. Todo ello favorece la migracin de bacterias procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios linfticos y, desde all, hasta la circulacin general. Este hecho se conoce como traslocacin bacteriana y se considera el principal mecanismo en la patognesis de la infeccin en la cirrosis. Los factores que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano son la hipomotilidad intestinal y probablemente el consumo de inhibidores de la bomba de protones. El aumento de la permeabilidad intestinal se debe a alteraciones estructurales del intestino, principalmente congestin vascular, edema, aumento de los espacios intracelulares e inflamacin. Finalmente, en el paciente con cirrosis se han descrito diversas alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal) como sistmico que favorecen la traslocacin bacteriana. La principal defensa frente a las infecciones hematgenas es el sistema reticuloendotelial, localizado en el hgado y encargado de eliminar las bacterias y sus productos. Este objetivo est comprometido en los pacientes con cirrosis debido a la existencia de shunts portosistmicos y a una disfuncin de las clulas de Kupffer. Tambin se ha descrito una reduccin en la actividad bactericida de las clulas fagocticas, de la capacidad de opsonizacin y de los niveles de complemento. Todo ello explica por qu los pacientes con niveles bajos de protenas en el lquido asctico (menor de 1 g/dl) presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteriana espontnea (vase captulo 64).

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Seccin 6. Hgado
TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploracin fsica del enfermo con cirrosis heptica.

1

Araas vasculares Telangiectasias Eritema palmar Estras ungueales Enrojecimiento del 1/3 distal de las uas Dedos en palillo de tambor Contractura de Dupuytren Ginecomastia Atrofia testicular Distribucin feminoide del vello pubiano Hepatomegalia Esplenomegalia Circulacin colateral en los flancos del abdomen Circulacin periumbilical en cabeza de medusa Signo de Cruveilhier-Baumgarten Abdomen distendido (en batracio) Foetor heptico Ictericia Asterixis Equimosis y hematomas Lesiones por rascado Hiperpigmentacin 1 En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria.

son complejos, habindose observado alteraciones en los receptores beta-adrenrgicos y en el ECG y ecocardiografa, as como un aumento de sustancias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el xido ntrico. Las principales caractersticas de la miocardiopata del cirrtico son: Funcin sistlica normal en reposo, pero que se puede convertir en patolgica cuando el paciente es sometido a un estrs, ya sea fisiolgico o farmacolgico. Disfuncin diastlica en reposo y bajo estrs. Alteraciones electrofisiolgicas como la presencia en el electrocardiograma de un intervalo QT prolongado. Alteraciones estructurales y posibles cambios histolgicos en el corazn. Niveles elevados de marcadores sricos sugestivos de disfuncin cardiaca. Estas caractersticas deben estar presentes en ausencia de enfermedad cardiaca conocida e independientemente de la etiologa de su enfermedad heptica. La verdadera importancia de la miocardiopata cirrtica es desconocida y puede haber sido subestimada ya que en la prctica clnica no es frecuente observar en estos enfermos sntomas de insufiencia cardiaca. Ello guarda relacin con el patrn hemodinmico mencionado previamente (disminucin de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que explica que el corazn funcione aparentemente con normalidad y que esta entidad habitualmente pase inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiolgicos han permitido documentar alteraciones en el comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier evento clnico que exija mayor rendimiento al sistema cardiocirculatorio (trasplante heptico, PBE, colocacin de una DPPI, etc.) puede desencadenar un cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada as como un sndrome hepatorrenal. Sin embargo, ello contrasta con la evidencia clnica de ausencia de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmensa mayora de pacientes tratados con DPPI, incluso en el contexto de complicaciones agudas o de ascitis refractaria y sndrome hepatorrenal. Obviamente, son precisos datos ms estrictos que cambios electrocardiogrficos no especficos para definir una alteracin como una real miocardiopata, por

Miocardiopata cirrtica
Como consecuencia de la hipertensin portal, el paciente con cirrosis heptica presenta una circulacin hiperdinmica caracterizada por un aumento del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia vascular sistmica. Este fenmeno nace como un mecanismo compensatorio del sistema nervioso central frente a la disminucin de la volemia efectiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodilatacin esplcnica y el shunt portosistmico. Con la progresin del fallo heptico, la circulacin hiperdinmica se agrava, los mecanismos de compensacin se tornan insuficientes y se ha propuesto que en determinadas circunstancias, como la sepsis y el sndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco puede llegar a disminuir (miocardiopatadel cirrtico). Los mecanismos etiopatognicos implicados

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60. Cirrosis heptica

Pulmn Hemates Arteria pulmonar O2 Vena pulmonar

Shunt derecha-izquierda Hipoxemia Reduccin en la capacidad de difusin pulmonar Alteracin ventilacin-perfusin

Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el lecho arteriolo-capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O2 a su paso por el pulmn (shunt dcha.-izqda.).

las implicaciones pronsticas que este diagnstico lleva aparejadas. Se ha sugerido que complicaciones como la peritonitis bacteriana espontnea y la traslocacin bacteriana estn relacionadas con la miocardiopata del cirrtico16.

Sndrome hepatopulmonar e hipertensin portopulmonar


El sndrome hepatopulmonar se produce por la vasodilatacin del lecho arteriolo-capilar pulmonar, as como la aparicin de anastomosis arteriovenosas, predominantemente localizadas en las porciones ms declives del pulmn, condicionando un efecto shunt derecha-izquierda. En estas circunstancias, un porcentaje de la sangre dependiente del flujo de la arteria pulmonar no se satura suficientemente de oxgeno (O2) a su paso por el pulmn (figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, as como una reduccin en la capacidad de difusin pulmonar y una desaturacin de oxgeno (sndrome hepatopulmonar). No es infrecuente, por consiguiente, encontrar a enfermos con cirrosis heptica y una PaO2 en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen dos signos que permiten sospechar el padecimiento de un sndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con-

siste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al incorporarse desde la posicin de decbito. La platipnea expresa el acortamiento de los movimientos respiratorios al adoptar la sedestacin, momento en que el desplazamiento de la sangre a las porciones ms declives acenta el deterioro en la relacin ventilacin/perfusin. En fases ms avanzadas, el sndrome hepatopulmonar provoca disnea de moderados esfuerzos, cianosis y acropaquia, sntomas que generalmente revierten tras el trasplante17. La hipertensin portal es una de las causas reconocidas de hipertensin arterial pulmonar. La hipertensin portopulmonar se define por la presencia de una presin arterial pulmonar media superior a 25 mmHg junto con una presin capilar pulmonar enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con hipertensin portal. El mecanismo fisiopatolgico de esta entidad no se conoce con exactitud. El desarrollo de hipertensin portal y la circulacin hiperdinmica son elementos claves que pueden contribuir a los cambios vasculares observados en la hipertensin portopulmonar (hipertrofia del msculo liso vascular, fibrosis concntrica de la capa ntima, arteriopata plexognica y vasculitis necrotizante). El hecho de que esta complicacin pueda aparecer en el mismo contexto clnico que el sndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas entidades pueden compartir un mismo origen sien-

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Seccin 6. Hgado
do el grado de disfuncin endotelial el que determine el desarrollo de una u otra (una descripcin ms detallada de ambos sndromes se expone en el captulo 65)18.

Expresin de la enfermedad por rganos y sistemas


Sntomas y signos constitucionales
La cirrosis heptica se acompaa frecuentemente de desnutricin proteinocalrica. Su incidencia y gravedad vara en funcin de la etiologa de la cirrosis, siendo ms frecuente en la cirrosis alcohlica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los mecanismos que producen la desnutricin son mltiples e interrelacionados entre s, destacando la disminucin de la ingesta, la malabsorcin gastrointestinal, el aumento del gasto energtico y la presencia de un estado hipercatablico persistente. La anorexia es ms frecuente en la hepatopata de origen enlico. No en vano, la ingesta de alcohol aporta 7 caloras por cada gramo consumido. Este hecho contribuye a la malnutricin caracterstica de estos pacientes, al disminuir la necesidad de ingerir una dieta equilibrada. El alcohol produce malabsorcin intestinal y maldigestin debido a su efecto txico directo. Una colestasis prolongada tambin produce una malabsorcin de lpidos y favorece la hiporexia. Por ltimo, en la cirrosis existe un estado hipermetablico que produce un aumento del gasto energtico en reposo y que se relaciona con el aumento de la actividad betaadrenrgica y del TNF-a19. Como consecuencia de la desnutricin calrico-proteica se produce prdida de peso, astenia, osteoporosis y atrofia muscular. Todo esto repercute notablemente en la calidad de vida del paciente y en su pronstico vital. De hecho, tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una dieta hiperproteica poda precipitar un episodio de encefalopata heptica aconsejando por este motivo dietas muy restrictivas. Sin embargo, el consumo prolongado de una dieta hipoproteica puede empeorar el estado nutricional, favorecer la atrofia muscular y precipitar o empeorar la encefalopata heptica. La febrcula es un signo constitucional frecuente en la cirrosis avanzada. Su origen podra relacionarse con la liberacin de sustancias pirgenas producidas por la necrosis hepatocelular. Este hecho ocurre con mayor probabilidad en el paciente enlico, coincidiendo con un brote de hepatitis alcohlica. Siempre debe considerarse la posibilidad de una in-

Figura 5. Angiografa pulmonar que muestra la presencia de dilataciones del lecho vascular en las porciones ms declives del pulmn (reproducida con permiso de Michael J. Krowka, M.D [ref 6]).

feccin bacteriana, debiendo obtenerse muestras para el anlisis bacteriolgico de sangre, orina y lquido asctico (captulo 64). Otras causas implicadas en la etiologa de una fiebre de bajo grado son la endotoxinemia circulante, el dficit en el catabolismo heptico de pirgenos esteroideos (etiocolanolona) o la presencia de un hepatocarcinoma.

Sntomas gastrointestinales
La hipertrofia de partida es un hallazgo frecuente, especialmente en la cirrosis alcohlica (50%). En otra seccin de este captulo se ha informado sobre la importancia del desarrollo de colaterales gastroesofgicas en la patognesis de la hemorragia digestiva por hipertensin portal. La endoscopia permite detectar la presencia de varices esofagogstricas antes de que stas originen complicaciones. Ello es muy importante, pues disponemos en la actualidad de tratamientos eficaces para reducir el riesgo de sangrado. Una proporcin significativa de estos pacientes desarrollan, adems, varices rectales, que es preciso distinguir de las hemorroi-

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60. Cirrosis heptica


des. La hemorragia por rotura de varices rectales es menos amenazante para la vida, pero se han descrito casos de hemorragia grave o persistente que requieren la colocacin de un baln, escleroterapia e incluso procedimientos de derivacin portosistmica20. En algunos pacientes la endoscopia puede revelar signos de ectasia vascular (gastropata portal hipertensiva). Su importancia radica en la frecuencia con que provoca anemizacin consecutiva a prdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios de hemorragia digestiva. sta puede venir precipitada por fenmenos de vasocongestin, isquemia e hipoxia tisular. Igualmente, se ha documentado una mayor prevalencia de hernia hiatal, as como de gastropata por alcohol y lcera pptica. La diarrea es un sntoma frecuente entre los enfermos con cirrosis heptica. Su patogenia podra relacionarse con fenmenos de malabsorcin asociados a la ingesta crnica de alcohol, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y, en ocasiones, el propio tratamiento de la encefalopata heptica con disacridos no absorbibles (lactulosa, lactitol). Finalmente, en la cirrosis es caracterstico el desarrollo de clculos biliares pigmentarios. Su patogenia se relaciona con una hiperproduccin de bilirrubina (hiperesplenismo). Los clculos de bilirrubinato clcico son ms amorfos que los de colesterol. Por tanto, los episodios de impactacin biliar son menos frecuentes. La pancreatitis crnica es ms comn cuando el alcohol ha sido la causa de la enfermedad20. perifrica y signos caractersticos de degeneracin hepatolenticular. Se han descrito casos de mielopata portosistmica, expresados como una mielitis transversa con signos de parapleja espstica. Otras manifestaciones se relacionan con el consumo crnico de alcohol y la desnutricin, y no con la hepatopata crnica propiamente dicha. Tal es el caso de la encefalopata de Wernicke o la neuropata perifrica, que puede observarse hasta en el 40% de los pacientes con cirrosis de etiologa alcohlica.

Alteraciones hematolgicas
Los trastornos en la hemostasia constituyen la manifestacin hematolgica fundamental en la cirrosis heptica. No en vano, todos los factores de la coagulacin, excepto el factor VIII, son sintetizados en el hgado. Este hecho se haba considerado como un factor de riesgo para fenmenos hemorrgicos, si bien esto se limita a los enfermos con trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por mm3), alteraciones en la funcin plaquetaria o estados de fibrinlisis. La coagulopata intravascular diseminada no es frecuente en la cirrosis heptica, salvo en casos de sepsis sobreaadida o en los portadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en los pacientes con cirrosis heptica. Los principales anticoagulantes endgenos (protena C, protena S y antitrombina III) tambin se sintetizan en el hgado y en los pacientes con cirrosis se ha observado una disminucin de su produccin favoreciendo un estado de hipercoagulabilidad. La anemia es un rasgo comnmente observado en los enfermos con cirrosis. Su patrn puede ser microctico, debido a prdidas gastrointestinales, macroctico, por dficit de folato (alcohol) o mixto. Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia o trombocitopenia, como una manifestacin de hiperesplenismo. En otras ocasiones, la hemlisis se ve enmascarada por un incremento de la sntesis eritrocitaria y slo puede sospecharse por la presencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con frecuencia en pacientes portadores de una DPPI. Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a la acumulacin de colesterol libre en la membrana de los hemates. Ello resulta ms frecuente cuando la hemlisis va asociada a hipercolesterolemia e infiltracin masiva de grasa por alcohol (sndrome de Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,

Sntomas neurolgicos
Ya se ha mencionado la importancia de la encefalopata portosistmica en el origen de los sntomas neuropsiquitricos tpicos de la enfermedad avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo caracterstico que aparece en relacin con una supresin del sistema reticular descendente. Su inhibicin conduce a estados de rigidez, anormalidades en los reflejos piramidales y flapping20. Este ltimo, sin embargo, no es especfico de la encefalopata heptica. De hecho, se ha descrito en otras anomalas metablicas, como en la uremia, hipoglucemia, intoxicacin por barbitricos y narcosis por dixido de carbono. Se trata de un fenmeno bilateral y reversible, directamente relacionado con los niveles de amonio en sangre. En estados avanzados de la cirrosis puede apreciarse exageracin de los reflejos tendinosos profundos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura

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Seccin 6. Hgado
rasgo comnmente observado en la cirrosis de este origen. hallazgo inespecfico que puede aparecer en otras entidades, como el embarazo, el hipertiroidismo y la artritis reumatoidea. Otros signos caractersticos son los cambios observados en las uas. A menudo se aprecian unas bandas o estras horizontales blanquecinas separadas entre s por otras zonas de color normal (uas de Muehrcke). Su patogenia se ha relacionado con estados de hipoalbuminemia. De hecho, tambin se observan en el sndrome nefrtico. Es tambin caracterstica la desaparicin de las lnulas ungueales y el enrojecimiento de la porcin distal de las uas.

Sistema musculoesqueltico
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una malabsorcin de vitaminas liposolubles en la cirrosis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de etiologa alcohlica desarrollan osteoporosis. Su mecanismo no es bien conocido, pero puede tener relacin con un deterioro de la funcin osteoblstica o un aumento de la resorcin sea. El sedentarismo, frecuente en los pacientes con enfermedad heptica avanzada, tambin favorece la amioatrofia y la osteopenia. ste es un aspecto importante, porque la prdida de masa sea puede acelerarse en el postrasplante, debido a los esteroides y otros factores que conducen a una mayor incidencia de fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasiones, se ha documentado la presencia de periostitis, dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contractura de Dupuytren es el resultado de un engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar (figura 11) y se atribuye a una proliferacin de fibroblastos y a un anormal depsito de colgeno en la fascia. Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohlica, pero tambin se ha observado en personas con hbito tabquico y enlico, diabetes, algodistrofia y en la enfermedad de Peyronie.

Sistema endocrino
El fallo heptico en el catabolismo de algunas hormonas condiciona la aparicin de algunas anomalas endocrinolgicas en la cirrosis heptica21. El alcoholismo, por ejemplo, origina una sobreproduccin de dbiles esteroides andrgenos que son transformados en estrgenos en los tejidos perifricos (piel, tejido adiposo, msculo y hueso). El hiperestrogenismo contribuye a la formacin de spiders, y eritema palmar, as como a los cambios en la distribucin del vello corporal. La ginecomastia es un signo tpico, agravado por el uso de espirolactona, y consiste en la proliferacin de tejido glandular en la mama del varn. El hipogonadismo representa un efecto directo del consumo de alcohol y menos de la cirrosis en s20. De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis, salvo en la hemocromatosis donde existe un depsito de hierro, tanto en la hipfisis, como en los testculos. Ambos sexos son afectados por elevadas tasas de infertilidad, cambios en los caracteres sexuales secundarios y prdida de la lbido. En el varn se ha documentado atrofia testicular, impotencia y oligospermia. En la mujer son caractersticas la oligomenorrea y una disminucin en los niveles de estradiol y progesterona. No obstante, el embarazo es posible y puede culminar con xito. La prevalencia de diabetes es superior entre los pacientes con cirrosis heptica. Suele manifestarse por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una resistencia perifrica a la accin de la insulina. No son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares o la cetoacidosis. Los pacientes crticos, principalmente aquellos en shock sptico, pueden presentar una insuficiencia, funcional o relativa, del eje hipotlamo-hipfisisadrenal que disminuye la respuesta cardiovascular

Sistema dermatolgico
En la cirrosis heptica son caractersticos algunos estigmas cutneos. Aisladamente poseen poca especificidad, pero la confluencia de varios de ellos en un mismo paciente resulta orientativa para sospechar el padecimiento de la enfermedad. Entre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders o araas vasculares, consistentes en lesiones vasculares con una pequea arteriola central rodeada de pequeos vasos (figura 11). Pueden apreciarse predominantemente en la cara, tronco y extremidades superiores. Las araas vasculares no son especficas de la cirrosis heptica. De hecho, pueden verse tambin en el embarazo, los estados de malnutricin e incluso en personas normales. Aunque su patogenia es desconocida, se aduce que guarda relacin con una alteracin en el metabolismo de las hormonas sexuales, habindose observado un aumento en la relacin estradiol/testosterona libre. Su nmero y tamao guardan relacin con la probabilidad de presentar una hemorragia digestiva por varices y sndrome hepatopulmonar. El eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un

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60. Cirrosis heptica

Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la cirrosis heptica. A la izquierda superior: una araa vascular (obsrvese la arteriola central). En la derecha superior: araas vasculares y telangiectasias en la regin pectoral. En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.

al estmulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico, y aumenta la mortalidad. En los pacientes con cirrosis heptica se ha descrito una alta incidencia de insuficiencia adrenal relativa, independientemente de la presencia de sepsis o inestabilidad hemodinmica, que se relaciona con la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la administracin de dosis bajas de hidrocortisona en los pacientes cirrticos crticos, no ha demostrado beneficio en cuanto a disminucin de la mortalidad22. Ya se ha mencionado la importancia del hiperaldosteronismo secundario en la patognesis de la retencin de sodio en el cirrtico con hipertensin portal. Finalmente, se han documentado niveles reducidos de hormonas tiroideas, fiel reflejo de una disminucin de su sntesis heptica, as como elevaciones de los niveles plasmticos de PTH, relacionados con hipovitaminosis D. Esta ltima anomala es ms frecuente en la cirrosis biliar primaria.

inductores de enzimas microsomales, capaces de activar procarcingenos y de deteriorar la reparacin del DNA. As, se ha documentado una mayor prevalencia de cncer de pncreas, cardias, colon y del propio hgado. El hepatocarcinoma es un fenmeno ligado a la historia natural de la cirrosis, particularmente si su etiologa guarda relacin con el alcohol, el virus de las hepatitis B y C, la hemocromatosis o la porfiria hepatocutnea tarda. Aunque el espectro de posibilidades sintomticas de este tumor es amplio (tabla 4), algunos hepatomas pueden diagnosticarse en pacientes asintomticos, en una fase en la que la ciruga de exresis, el propio trasplante o la alcoholizacin del tumor, pueden llegar a ser curativas. Ello se consigue cuando se efectan programas de cribado basados en la realizacin de ecografas de control23.

Diagnstico
El proceso diagnstico de una cirrosis heptica incluye cuatro fases primordialmente: Sospechar la enfermedad. Confirmar el diagnstico. Establecer la etiologa. Estratificar el riesgo.

Asociaciones oncolgicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia en el enfermo cirrtico. Ello puede guardar relacin con la mayor prevalencia de determinados hbitos txicos, como el consumo de tabaco y alcohol, lo que justifica una mayor frecuencia de cncer orofarngeo o de esfago, o con mecanismos complejos

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Seccin 6. Hgado Sospechar la enfermedad


El descubrimiento de una cirrosis heptica puede llevarse a cabo por distintas circunstancias24: El hallazgo de estigmas caractersticos de una enfermedad crnica del hgado en el examen fsico. El descubrimiento de anomalas de laboratorio en el curso de una analtica rutinaria. La aparicin de signos de descompensacin de la enfermedad. El hallazgo de cirrosis heptica en el curso de una laparotoma o de una necropsia indicadas por otra causa. patente al incrementar la presin con la maniobra de Valsalva. El descubrimiento de cualquiera de estos signos debe alertar al clnico acerca del padecimiento de una enfermedad heptica avanzada y ordenar una investigacin.

Anomalas de laboratorio
No es infrecuente que el diagnstico de una cirrosis heptica venga sugerido por la deteccin de ciertas anomalas de laboratorio que aparecen al indicar una analtica rutinaria, a menudo en el contexto de un screening de salud laboral. Es muy habitual que un enfermo con una hepatopata crnica sea derivado a un medio especializado por haberse detectado alteraciones en las pruebas de funcin heptica, trmino a menudo utilizado de forma incorrecta, dado que esta nomenclatura debera ceirse nicamente a las pruebas que exploran la capacidad biosinttica del hgado (concentracin de albmina y tiempo de protrombina, bsicamente). Otras alteraciones, como el nivel de aminotransferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina o GGT, expresan otro tipo de alteraciones (dao necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). A continuacin se desglosan las anomalas de laboratorio ms frecuentemente observadas en la cirrosis heptica. Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento de la actividad aminotransferasa refleja dao necroinflamatorio en mayor o menor grado. Usualmente los niveles de AST y ALT estn levemente elevados en la cirrosis heptica, aunque es frecuente que sean normales. Aunque la relacin AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en las hepatopatas de origen enlico) en realidad, a medida que una enfermedad heptica crnica progresa hacia cirrosis, esta relacin puede invertirse. Una elevacin marcada de las transaminasas en el contexto de una cirrosis heptica debe sugerir una agresin de origen txico (frmacos o alcohol), una hepatitis vrica injertada o un dao isqumico inducido por shock o colapso cardiovascular. Fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar elevada pero menos de dos o tres veces el rango normal. Elevaciones ms altas deben sugerir una cirrosis de origen biliar (colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria). Tambin se observa elevacin de la fosfatasa alcalina en casos de hepatocarcinoma.

Hallazgos en el examen fsico


Como ya se ha mencionado, los enfermos con cirrosis heptica presentan a menudo una serie de estigmas caractersticos cuya mera presencia permite despertar la sospecha clnica (tabla 5). Algunos de los signos se descubren al palpar el abdomen del enfermo en el curso de una exploracin rutinaria. La exploracin del abdomen en los enfermos con cirrosis heptica permite descubrir en muchos casos una hepatomegalia de borde duro, cortante o nodular. La ausencia de hepatomegalia, sin embargo, no excluye la enfermedad e incluso puede sugerir un peor pronstico (la atrofia del hgado es un signo de enfermedad avanzada). La esplenomegalia es un hallazgo igualmente frecuente. Aunque su presencia se ha relacionado con la hipertensin portal, no existe una correlacin clara entre el tamao del bazo y el grado de hipertensin portal, por lo que es probable que en su patogenia intervengan otros factores. La presencia de ascitis viene sugerida por la presencia de matidez en ambos flancos. Sin embargo, se requiere una acumulacin de al menos 1.500 cc de lquido en la cavidad peritoneal para que este signo sea evidente en la exploracin fsica. Aunque la vena umbilical suele obliterarse en el momento del nacimiento, en los casos de hipertensin portal avanzada llega a repermeabilizarse permitiendo que la sangre del sistema venoso portal pueda drenar a travs de las venas de la pared abdominal determinando la aparicin de una tpica cabeza de medusa en la parte anterosuperior del abdomen. En algunos casos se identifica un murmullo o zumbido venoso a la auscultacin que refleja el paso rpido de la sangre desde el territorio venoso portal hasta la vena umbilical (signo de Cruveilhier-Baumgarten). Este signo se hace ms

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60. Cirrosis heptica


Gammaglutamiltranspeptidasa. La elevacin de la GGT en la cirrosis heptica es un hecho inespecfico. Cuando existe un componente colestsico, su elevacin ocurre de forma paralela a la de la fosfatasa alcalina. Una elevacin significativa aislada debe sugerir alcoholismo activo o induccin enzimtica por frmacos. Bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden ser normales en la cirrosis compensada pero, a medida que la enfermedad progresa, se elevan de un modo gradual. De hecho, la bilirrubina es uno de los parmetros utilizados en la clasificacin de Child-Pugh para evaluar el estado de la funcin heptica. En los pacientes con cirrosis biliar primaria, la elevacin de los niveles de bilirrubina constituye un indicador de mal pronstico y una indicacin para plantear el trasplante de hgado. Albmina. La albmina es sintetizada exclusivamente por el hgado. De ah que sus niveles desciendan a medida que la funcin heptica se deteriora. Debe considerarse que una tasa baja de albmina puede verse tambin en la insuficiencia cardiaca congestiva, en el sndrome nefrtico y en la enteropata pierdeprotenas (captulo 26). Tiempo de protrombina. El hgado interviene en la sntesis de la mayora de las protenas implicadas en los mecanismos de la coagulacin. Por lo tanto, el tiempo de protrombina refleja con gran precisin el estado de la funcin heptica y aumenta gradualmente en la medida que sta se deteriora. Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar incrementadas en la cirrosis heptica con hipertensin portal. De hecho, sus niveles constituyen, en gran medida, un marcador indirecto del grado de shunt portosistmico. Ello obedece a que las bacterias de procedencia intestinal no fagocitadas por las clulas de Kupffer estimulan al sistema inmunocompetente incrementando los niveles sricos de Igs. Una marcada elevacin de IgG debe de sugerir una posible etiologa inmune. La IgM est elevada en ms del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Na srico. La hiponatremia es comn en los pacientes con cirrosis heptica con ascitis y se relaciona con la incapacidad del rin para excretar agua libre, debido a un incremento de los niveles de ADH (captulo 62). K srico. La elevacin de los niveles del potasio srico suele ocurrir en enfermos cirrticos tratados con diurticos de accin distal (espirolactona, triamterene, amiloride). La hipopotasemia puede ser el resultado de prdidas relacionadas con el uso de diurticos del asa, vmitos o diarrea. Puede ser un factor inductor de encefalopata (vase ms arriba). Alteraciones hematolgicas. En la cirrosis heptica es comn observar diversas alteraciones hematolgicas, incluyendo trastornos de la coagulacin y diversos grados de citopenia.

nemia. Puede tener un origen multifactoA rial e incluye prdidas crnicas de sangre por el tubo digestivo, dficit de cido flico, toxicidad directa por alcohol, hiperesplenismo y supresin de la mdula sea. rombocitopenia. La plaquetopenia es un T fenmeno comn atribuido a la hipertensin portal y a la esplenomegalia congestiva. El bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las plaquetas circulantes, aunque es raro observar niveles de plaquetas inferiores a 50.000 cc. eucopenia y neutropenia. Son tambin una L consecuencia del hiperesplenismo. Alteraciones de la hemostasia. La cirrosis heptica conduce a la aparicin de numerosas alteraciones hemocoagulativas, asociadas al deterioro de la funcin del hgado. stas incluyen, no solamente un descenso de las protenas que intervienen en los mecanismos de la coagulacin, sino fenmenos de coagulacin intravascular diseminada, deficiencia de Vit K, estados de disfibrinogenemia y fibrinolisis que, unidos a la trombocitopenia ya mencionada, contribuyen a la ditesis hemorrgica caracterstica de la cirrosis.

Signos de descompensacin
En algunos pacientes, la cirrosis heptica no se descubre hasta que aparece una descompensacin (figura 3). sta puede ocurrir de forma espontnea o relacionarse con un factor precipitante1,14,24. No es infrecuente, por ejemplo, que una infeccin bacteriana sea el detonante de un primer episodio de ascitis o de encefalopata (captulo 64). Otras circunstancias que pueden ser determinantes de los primeros sntomas son: una transgresin enlica (a menudo asociada a una exacerbacin del dao

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Seccin 6. Hgado
necroinflamatorio), una ciruga mayor reciente o la propia hemorragia por varices esofagogstricas. Ante un primer episodio de hemorragia digestiva por hipertensin portal, en una cirrosis heptica hasta entonces inadvertida, debe considerarse la posibilidad de una trombosis portal que complica la evolucin de un hepatocarcinoma insospechado. De hecho, no es excepcional que las primeras manifestaciones de la cirrosis guarden relacin con la aparicin de un hepatoma injertado sobre la enfermedad de base23. En este caso, el paciente puede presentarse con dolor sordo y continuo en el hipocondrio derecho, prdida de peso, fiebre inexplicable o un hemoperitoneo agudo (tabla 4). cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo, alteraciones evidentes de la funcin heptica y una marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de estas caractersticas probablemente pueda evitar la biopsia heptica y con ello soslayar el riesgo potencial de complicaciones asociadas al procedimiento. Los datos que proporciona una prueba de imagen como la ecografa pueden ser suficientes, al demostrar la presencia de un hgado de ecoestructura heterognea, borde festoneado y signos indirectos de hipertensin portal. Distinta es la situacin de un paciente que presenta episodios de ascitis recurrente sin apenas alteraciones de la funcin heptica, y sin otras alteraciones biolgicas sugestivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia), mxime cuando no existe una etiologa sugestiva (alcoholismo, infeccin por el virus de la hepatitis C, etc.). Establecer un diagnstico de cirrosis heptica en un caso de estas caractersticas puede ser muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro de hipertensin portal de otro origen (por ejemplo, un sndrome de Budd-Chiari o una pericarditis constrictiva). Recientemente, se ha incorporado una nueva tcnica para evaluar el grado de fibrosis, la cirrosis e incluso la hipertensin portal. Se trata de la elastografa heptica, una tcnica incruenta, sencilla y rpida, que utiliza una onda de vibracin pulstil y otra de ultrasonidos que se transmiten al tejido heptico (evala un volumen 100 veces superior al de la biopsia). La velocidad de propagacin de la onda de ultrasonidos se correlaciona con la dureza del tejido e, indirectamente, con el estadio de fibrosis heptica. Valores de elastografa de transicin superiores a 13,6 KPa en un paciente con una infeccin por virus C de la hepatitis o a 20 KPa en un paciente alcohlico son fuertemente sugestivos de la existencia de cirrosis heptica.

Laparotoma o necropsia
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis heptica sea descubierta en el curso de una laparotoma indicada por otra causa o durante el examen post mortem de un paciente fallecido por otra enfermedad. De hecho, en algunas series histricas, hasta un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnosticados en el curso de una autopsia25.

Confirmar el diagnstico
El patrn oro para el diagnstico de la cirrosis heptica es el examen histolgico del hgado24. ste puede ser obtenido por medio de una biopsia heptica transcutnea dirigida por ultrasonidos (tcnica ms habitual) o por otros procedimientos, incluyendo la biopsia heptica obtenida por laparoscopia o por va transyugular. En otras ocasiones la biopsia se obtiene en el curso de una laparotoma (incluyendo el momento del trasplante heptico). La biopsia heptica posee una sensibilidad del 80100% para el diagnstico, en dependencia del procedimiento utilizado y del tamao y nmero de las muestras obtenidas. En algunas ocasiones, el examen histolgico puede incluso sugerir la causa de la enfermedad, especialmente en los casos de esteatohepatitis no alcohlica y en algunas enfermedades de causa metablica, incluyendo la hemocromatosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y el dficit de a-1-antitripsina. En la prctica clnica habitual, sin embargo, habitualmente se establece el diagnstico de cirrosis heptica de acuerdo con criterios clnicos, biolgicos y de imagen, especialmente si existe una etiologa clara. Un ejemplo sera un paciente con alcoholismo inveterado que presenta estigmas de hepatopata crnica, ascitis y un hgado de borde

Determinar la causa de la cirrosis


Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, es obligado llevar a cabo una investigacin para determinar la causa de la enfermedad. Las dos causas ms frecuentes en el mundo occidental son el alcoholismo y el virus de la hepatitis C. Hoy en da, el diagnstico de cirrosis criptogentica representa menos del 15% de los casos, debido probablemente al creciente reconocimiento de la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) como causa de enfermedad heptica crnica (captulo 56). En cualquier caso, es importante disponer de informacin clara

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60. Cirrosis heptica


sobre la etiologa de la cirrosis, dado que ello puede ser esencial para adoptar determinadas decisiones teraputicas, proporcionar consejo gentico a los familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejemplos claros son las cirrosis de origen autoinmune, que pueden obtener un beneficio tangible con la administracin de corticosteroides e inmunosupresores; la hemocromatosis, que puede mejorar de forma espectacular tras iniciar un programa de flebotomas, o la cirrosis secundaria al virus de la hepatitis B, indicacin firme de tratamiento antiviral con un anlogo de nucletidos/nuclesidos potente, rpido y con un perfil de resistencias ptimo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas causas de cirrosis como las producidas por virus o la propia hemocromatosis suponen un riesgo mayor de hepatocarcinoma que otras entidades, como la hepatitis autoinmune o la EHNA y requieren, por tanto, un programa de vigilancia ms exhaustivo. Las tablas 6 y 7 muestran las claves clnicas y los procedimientos esenciales para alcanzar un diagnstico etiolgico en la cirrosis heptica24.

Recomendaciones generales en el manejo de la cirrosis heptica


Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, el enfermo debe ser controlado en un medio especializado. La periodicidad de los controles depende, en gran medida, de la condicin clnica del enfermo. Es importante que el paciente sea evaluado por un mismo facultativo en las visitas sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades crnicas resulta tan necesario un especialista de cabecera. Este concepto no est en contraposicin con la intervencin, a menudo crucial, de un mdico de familia bien preparado que, sin duda, forma parte del equipo que atiende a estos pacientes. Los enfermos deben ser informados de la naturaleza de su enfermedad y de los recursos disponibles para su tratamiento, incluyendo el trasplante heptico. Aunque esta informacin puede y debe ser proporcionada por su propio mdico, existen pginas informativas dirigidas a pacientes con cirrosis heptica en numerosas fuentes de reconocida solvencia cientfica (www.uptodate.com), incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh. org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld. org) dedicadas al estudio de las enfermedades del hgado y fundaciones que proporcionan numerosos recursos a los pacientes con enfermedades del hgado (www.liverfoundation.org). El tratamiento de estos pacientes incluye una serie de recomendaciones generales, la prevencin de complicaciones y el manejo de las descompensaciones26.

Estratificar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacientes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el estado en el que se incluye el paciente basado en el sistema propuesto en la Conferencia de Consenso de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayora de los pacientes con cirrosis heptica compensada desarrollarn un episodio de descompensacin o un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que en la prctica clnica resulta ms interesante estratificar a los pacientes en fase compensada segn el riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite implantar estrategias de cribado o medidas preventivas. Ambos acontecimientos, el episodio de descompensacin o el desarrollo de hepatocarcinoma, estn ntimamente relacionados con la presencia de hipertensin portal clnicamente significativa y el grado de insuficiencia heptica, valorado por el ndice MELD, un ndice pronstico que incluye en una frmula matemtica compleja, la bilirrubina, el INR y la creatinina. En los pacientes en fase descompensada, la puntuacin total en la clasificacin de Child-Pugh (tabla 2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insuficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores predictivos independientes ms importantes relacionados con el riesgo de muerte.

Recomendaciones generales
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no requiren una dieta especfica. Es ms, hoy en da, existen claras evidencias que apoyan la necesidad de no restringir ninguno de los principios inmediatos esenciales (incluyendo las protenas) dado que el estado de nutricin es esencial en estos pacientes14,19. Por supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias que pueden contribuir a exacerbar el dao heptico, especialmente el alcohol y algunos remedios herbarios, que pueden resultar hepatotxicos. Sin embargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que por su alto contenido en antioxidantes pueden favorecer un descenso de la presin portal27.

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TABLA 6. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Laboratorio/ Pruebas complementarias Histologa Necrosis centrolobulillar. Hialina de Mallory. Infiltracin por PMN. Fibrosis perivenular. Extensin de la fibrosis al resto del lobulillo si persiste el hbito enlico. Permite evaluar severidad histolgica y estimar la influencia de otros factores concomitantes (ej.: alcohol). Implicaciones teraputicas Abandono del hbito enlico. Complejo B. Elevacin desproporcionada de AST en relacin a la ALT (> 2). Niveles de AST y ALT generalmente inferiores a 300 UI/l. VCM aumentado. Elevacin significativa de GGT si enolismo activo. ALT > AST Anti-VHC (+) RNA-VHC (+)

Seccin 6. Hgado

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Es posible plantear tratamiento antiviral en casos seleccionados de cirrosis compensada. ALT > AST HbsAg (+) HbeAg y DNA-v (+) Anti-Hbe (+) y DNA-v (+) (formas mutantes) Coexistencia frecuente de: - Hiperglucemia - Hipercolesterolemia. Presencia de HbcAg en el ncleo de los hepatocitos. Presencia de HbsAg en citoplasma. Permite evaluar severidad histolgica y estimar la influencia de otros factores concomitantes (ej.: alcohol). Alteraciones indistinguibles de la hepatopata por alcohol. Posibilidad de indicar antivirales especficos (lamivudina, adefovir, entecavir) + gammaglobulina anti-VHB en caso de trasplante. Control de los factores metablicos asociados a la patogenia de la EHNA, incluyendo el sobrepeso. Fosfatasa alcalina ( 3 veces). Aumento de colesterol. Elevacin de IgM y de AMA. Elevacin tarda de los niveles de bilirrubina plasmtica. Obliteracin y posterior destruccin y desaparicin de los ductos biliares precedida de cambios inflamatorios. Reposicin de vitaminas liposolubles (A,D,K,E). cido ursodesoxiclico.

Causa Datos epidemiolgicos Manifestaciones clnicas

Alcohol

> 40-60 g de alcohol/da > 15 aos (> 20-30 g en la mujer)

Desde casos asintomticos hasta formas graves de hepatitis alcohlica con anorexia marcada, ictericia, fiebre, hepatomegalia y ascitis.

VHC

Antecedentes de transfusin de sangre o hemoderivados. Adiccin a drogas por va parenteral. Exposicin nosocomial. Otros: acupuntura, tatuajes...

Desde casos asintomticos hasta formas severas de descompensacin. Coexistencia de manifestaciones extrahepticas sugestivas: - Crioglobulinemia - Aplasia medular

VHB

Antecedentes de transfusin de sangre o hemoderivados. Adiccin a drogas por va parenteral. Contacto con pareja HbsAg (+). Transmisin vertical. Otros: acupuntura, tatuajes

Desde casos asintomticos hasta formas severas de descompensacin.

EHNA

Coexistencia de sobrepeso, diabetes o dislipemia, bypass digestivo para el tratamiento de la obesidad, entre otros factores de riesgo (captulo 49). Ausencia de un consumo significativo de alcohol.

Obesidad. Dismetabolismo (sndrome X). Sntomas precedidos de un largo perodo asintomtico.

Cirrosis biliar primaria

Predominio franco en la mujer (> 90%)

Asintomtica. Astenia, prurito e hiperpigmentacin. Hepatomegalia (< frecuente esplenomegalia).

TABLA 7. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Laboratorio/ Pruebas complementarias Histologa Ductopenia progresiva. Cambios inflamatorios menos prominentes que en la cirrosis biliar primaria. Reposicin de vitaminas liposolubles (A,D,K,E). cido ursodesoxiclico. Metronidazol. Implicaciones teraputicas Elevacin de fosfatasa alcalina y GGT con AMA (-). Ig M elevados (50%). P-Ancas positivos. Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%) CPRE/CRMN: reas de estenosis multifocales con dilataciones saculares de los conductos biliares. Ausencia de ciruga previa. VIH (-) Hipergammaglobulina marcada. ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP o ANCA (tipo 1). Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2). Considerar sndrome overlap (AMA +) y colangiopata autoinmune (ANA, ASMA +). Saturacin de transferrina > 60% (> 50% en la mujer) en ms del 90% de los estados homocigticos. Ferritina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en mujer) sugieren sobrecarga de hierro. Test gentico de hemocromatosis. Infiltrado de clulas mononucleares portales y periportales. Presencia de clulas plasmticas. Formacin de rosetas.

Causa Datos epidemiolgicos Manifestaciones clnicas

Colangitis Predominio en el varn (> 90%). Prurito. esclerosante Coexistencia con enfermedad Esteatorrea. primaria inflamatoria intestinal, Malabsorcin de vitaminas especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E). cuando se efecta biopsia rectal). Osteopenia y osteoporosis. Colangitis de repeticin. Puede debutar con colangiocarcinoma o con cncer de colon.

Hepatitis Predominio en la mujer. Episodios fluctuantes de remisin autoinmune Coexistencia con otros y exacerbacin. fenmenos autoinmunes.

Corticoesteroides. Inmunosupresores (azatioprina, mercaptopurina).

Hemocromatosis hereditaria

Historia familiar de cirrosis. Diabetes, hiperpigmentacin, Comorbilidades asociadas. seudogota, miocardiopata, Los estados heterocigticos no hipogonadismo. suelen desarrollar cirrosis, salvo que existan otros factores asociados: -Hepatitis viral -EHNA.

ndice heptico de hierro > 1,9 sugiere un estado homocigtico. IHH: (mol/g / edad en aos).

Flebotomas. Especial vigilancia para el cribado de hepatoma.

Enfermedad de < 45 aos. Sntomas extrapiramidales. Wilson Historia familiar. Anillo de Kayser Fleischer. Hepatitis fulminante.

Ceruloplasmina: < 20 mg/dl Concentracin de Cu tisular: (>85% de los casos). > 250 mcg/g de tejido seco. Cu srico no unido a ceruloplasmina > 25 mcg/dl. Cupruria 100 mcg (1,6 mmol). Niveles de alfa-1-AT < 11mol (80 mg/dl) son compatibles con un dficit severo. Inclusiones globulares PAS positivas en el citoplasma.

D-penicilamina. Trientina. Trasplante heptico.

Trasplante heptico.

60. Cirrosis heptica

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Dficit de alfa- 1-antitripsina

Nios. Adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (2-3%).

Enfisema pulmonar. Paniculitis necrotizante. Glomerulonefritis membranoproliferativa.

Seccin 6. Hgado Ejercicio


En general, el ejercicio regular y moderado es bien tolerado por los pacientes que presentan una enfermedad bien compensada. Debe conocerse, sin embargo, que, en pacientes con enfermedad avanzada, especialmente si han desarrollado ascitis o presentan varices esofgicas, el ejercicio puede incrementar la presin intravaricosa y precipitar una hemorragia digestiva. Este riesgo desaparece en pacientes que reciben tratamiento con betabloqueantes no selectivos. pueden tener efectos impredecibles, por lo que no pueden recomendarse, debiendo recurrir a otras alternativas.

Profilaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis heptica debera conocerse su estado de inmunizacin frente a los virus de las hepatitis A y B y, en su caso, proceder a la vacunacin frente a stos, dado que la exacerbacin del dao necroinflamatorio que produce la infeccin aguda puede tener consecuencias fatales en un enfermo con una cirrosis subyacente. Igualmente debe considerarse la vacunacin anual frente a gripe, neumococo y el virus influenza.

Medicaciones
El mdico debe tener conocimiento de los medicamentos que el paciente toma regularmente y aconsejar al enfermo sobre el riesgo potencial de complicaciones asociadas a su consumo. Como regla general, los pacientes con una disfuncin heptica leve o moderada pueden tomar las medicaciones prescritas habitualmente en el resto de las personas sanas. Sin embargo, a medida que la funcin heptica empeora, la susceptibilidad a padecer efectos adversos aumenta debido a cambios en la farmacocintica. Un problema de creciente inters es el manejo del dolor en la cirrosis heptica. Algunas recomendaciones deben llevarse a cabo en este contexto. El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin en primera instancia. Debe considerarse, no obstante, que, en el enfermo con alcoholismo activo, el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol aumenta considerablemente, debiendo limitarse a un mximo de 2 g/da. El uso de AINE va asociado a un riesgo incrementado de hemorragia por varices, insuficiencia renal y resistencia al tratamiento diurtico en el enfermo con ascitis. El consumo de inhibidores de la COX-2 implica menos riesgo de estos efectos adversos, pero incrementa el riesgo de accidentes cardiovasculares. Se carece de experiencia contrastada de su utilizacin en el enfermo con cirrosis por lo que su recomendacin no puede ser sustentada en evidencias. Los opiceos deben ser utilizados con precaucin en el enfermo con cirrosis heptica. Tanto el fentanilo (frecuentemente utilizado como sedoanalgesia en endoscopia), como la metadona, parecen seguros. La morfina puede ser utilizada a dosis ms reducidas y en intervalos ms prolongados. La codena y el tramadol

Familiares
Los familiares de un paciente con cirrosis heptica deben conocer la naturaleza de la enfermedad y, en algunos casos, ser informados de la conveniencia de ser investigados para detectar precozmente alguna de las causas de enfermedad crnica del hgado de carcter hereditario (por ejemplo, la enfermedad de Wilson y la hemocromatosis).

Prevencin de complicaciones
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momento del diagnstico para comprobar si el paciente ha desarrollado varices esofgicas. Si no es as, es razonable verificar este punto cada 2 aos. Si el enfermo desarrolla varices esofagogstricas, especialmente si no son pequeas (grado I) o presentan signos de riesgo, debe recibir tratamiento con betabloqueantes o ligadura endoscpica para disminuir el riesgo del primer episodio de sangrado (vase captulo 61).

Deteccin precoz de encefalopata heptica


En las visitas de control es importante investigar la presencia de cualquier sntoma o signo sugestivo de encefalopata. A menudo, los primeros sntomas consisten en dificultad para conciliar el sueo o una somnolencia inapropiada. Este punto es importante, por cuanto el enfermo puede decidir tomar medicaciones sedantes que pueden agravar un estado de encefalopata incipiente o poner en peligro la vida del paciente y la de otras personas (al propiciar un accidente de circulacin, por ejemplo).

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60. Cirrosis heptica Cribado del hepatocarcinoma


El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma es ms alto entre los pacientes con cirrosis heptica, especialmente aquellas producidas por virus, la hemocromatosis y la porfiria hepatocutnea tarda. Es pertinente, por lo tanto, efectuar un cribado de esta complicacin potencialmente letal, mediante la determinacin peridica de los niveles plasmticos de alfafetoprotena y un examen ecogrfico cada 6 meses. Los nuevos conceptos sobre el manejo de la encefalopata heptica, donde se subraya la importancia de garantizar el estado nutricional del enfermo, haciendo prevalecer este aspecto sobre las restricciones en el aporte de protenas en la dieta, uno de los enfoques ms clsicos en el manejo de este sndrome11,14,19. Finalmente, el concepto de que el enfermo con cirrosis heptica puede beneficiarse de un trasplante heptico (TH), cuando las expectativas de un tratamiento conservador son inferiores a las que ofrece esta modalidad teraputica en trminos de supervivencia31.

Manejo de las descompensaciones


El tratamiento de la ascitis y de los trastornos de la funcin renal, as como las medidas para el control y prevencin de la hemorragia por hipertensin portal, las infecciones bacterianas y la encefalopata, han quedado expuestos en los captulos dedicados especficamente a estas complicaciones. No obstante y a modo de glosario, merecen ser comentados algunos de los avances ms significativos de las ltimas dcadas, por el impacto que han tenido sobre la supervivencia de estos pacientes28-31: La deteccin precoz de la peritonitis bacteriana espontnea (infeccin espontnea del lquido asctico) mediante el anlisis del lquido asctico obtenido tras una paracentesis. La administracin iv de cefalosporinas de 3. generacin y la expansin plasmtica con seroalbmina han mejorado de forma significativa el pronstico de estos pacientes32. El advenimiento de nuevos mtodos farmacolgicos y endoscpicos para el control y prevencin de la hemorragia digestiva por varices esofgicas, incluyendo la colocacin de bandas elsticas, que logran interrumpir el flujo sanguneo a travs de la variz29. El papel decisivo de nuevos mtodos no quirrgicos para derivar la corriente sangunea desde el territorio portal hasta la circulacin sistmica, mediante la implantacin de un shunt portosistmico transyugular (DPPI o TIPS). Este procedimiento ha resultado eficaz, tanto para el rescate de los pacientes con hemorragia digestiva no respondedores a los frmacos vasoactivos y al tratamiento endoscpico, como para aquellos pacientes considerados de alto riesgo (Child B con hemorragia activa en el momento de la endoscopia y Child C)28.

Evaluacin del riesgo quirrgico


Con relativa frecuencia se plantea la necesidad de una ciruga (electiva o urgente) en un enfermo con cirrosis heptica. El riesgo de mortalidad y de complicaciones en estos pacientes es mayor y su magnitud depende de la gravedad de la enfermedad heptica, del procedimiento quirrgico y del tipo de anestesia. Las tablas 8 y 9 describen los factores comnmente asociados a un mayor riesgo y las contraindicaciones formales para la ciruga, respectivamente. Las intervenciones que requieren una laparotoma, incluyendo la colecistectoma, la gastrectoma y la colectoma, as como la ciruga cardiovascular comportan, en general, peor pronstico. Globalmente, la estimacin del riesgo quirrgico puede llevarse a cabo con una razonable aproximacin mediante la clasificacin de Child-Pugh. Varios estudios cifran el riesgo de mortalidad postoperatoria en un 10, 31 y 76% para los pacientes pertenecientes a los estadios A, B y C, respectivamente. Por otro lado, en los pacientes con un grado A de Child, pero con hipertensin portal significativa, el riesgo de desarrollar ictericia, ascitis o encefalopata en el postoperatorio es alto. El sistema de puntuacin de MELD, un modelo estadstico que permite predecir la supervivencia en pacientes en diferentes estadios de la enfermedad, ha demostrado una buena correlacin con la clasificacin de Child-Pugh, en la prediccin de supervivencia, especialmente en situaciones de ciruga de emergencia. Existen excelentes revisiones acerca de las recomendaciones a seguir para optimizar los resultados de la ciruga en los enfermos con cirrosis heptica donde el lector puede ampliar la informacin. Estas recomendaciones incluyen medidas para mejorar las condiciones hemocoagulativas (vit. K, plasma

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Seccin 6. Hgado
TABLA 8. Factores predictivos de morbimortalidad en los pacientes con cirrosis heptica sometidos a ciruga.
Asociados al tipo de ciruga
Abdominal a) Colecistectoma b) Gastrectoma c) Colectoma

TABLA 9. Contraindicaciones a la ciruga electiva en pacientes con hepatopata.



Hepatitis alcohlica aguda Hepatitis viral aguda Cirrosis heptica (Child C) Hepatitis fulminante Hepatitis crnica grave Alteracin grave de la coagulacin:

Hepatectoma Ciruga cardiaca Ciruga de emergencia Ictericia Ascitis Encefalopata Infeccin Hipertensin portal avanzada Child-Pugh BC Anemia Hipoxemia Hipoalbuminemia Tiempo de protrombina (> 2,5 por encima del control que no se corrige tras vit. K iv).

> 3 segundos a pesar tras administracin de vit. K Plaquetas < 50.000 mm3

Asociados al tipo de paciente

Complicaciones extrahepticas:
Insuficiencia renal aguda Cardiomiopata Hipoxemia Fuente: Friedman, LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999;26-1617.

fresco, factor VIIA recombinante), un tratamiento agresivo de la ascitis (dado que aumenta el riesgo de dehiscencia de suturas y de eventracin postoperatoria), as como de los trastornos electrolticos y de la funcin renal. La presencia de hipokaliemia y/o alcalosis metablica, por ejemplo, aumentan el riesgo de arritmias. Igualmente se aconseja un control estricto de todos los factores que pueden precipitar una encefalopata heptica. Aunque la ciruga, por s misma, no representa un factor de riesgo de hemorragia por hipertensin portal, se aconseja prudencia en la reposicin de lquidos para evitar una sobreexpansin plasmtica excesiva. Finalmente, y puesto que los pacientes con cirrosis heptica a menudo estn malnutridos, se recomienda un soporte nutricional perioperatorio, dado que ste reduce las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a corto plazo33.

dental. El abuso de alcohol y la infeccin por el VHC constituyen las causas ms frecuentes en nuestro medio. La mayora de las manifestaciones clnicas y biolgicas de esta enfermedad tienen su origen en el deterioro progresivo de la funcin heptica y en las consecuencias del shunt portosistmico asociado a la hipertensin portal. El diagnstico viene sugerido por el hallazgo de estigmas caractersticos en el examen fsico, el descubrimiento de anomalas de laboratorio en el curso de una analtica rutinaria o por la aparicin de signos de descompensacin de la enfermedad. Aunque el manejo de la cirrosis y de sus complicaciones requiere de un medio especializado, el mdico de atencin primaria puede desempear un papel primordial, si conoce los principios bsicos que ayudan a prevenir y tratar las complicaciones.

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Resumen
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60. Cirrosis heptica


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