ENDOMETRIOSE e ADENOMIOSE

MANOEL DE ALMEIDA MOREIRA FRANCISCO DAS CHAGAS MEDEIROS

INTRODUO A Endometriose doena grave, comprometedora por sua ao ou por suas conseqncias. Pelo seu poder de infiltrao e disseminao a distancia, a endometriose no raramente comporta-se como um cncer, evolui silenciosamente, d implantes em qualquer local da pelve ou a distancia (extraplvica), compromete a sade, embora no mate. CONCEITO o desenvolvimento e crescimento ectpico (fora do stio original) do tecido endometrial (mucosa uterina). HISTOGNESE - FISIOPATOGENIA A origem da doena endometritica em grande parte desconhecida; especula-se muito que tal ou qual alterao genital teria dado incio doena. Muitas teorias foram lanadas, tentando definir como o mal se iniciara. a doena das teorias. Se aceita que a Adenomiose, forma interna da doena resultaria da hiperplasia da camada basal do endomtrio, que crescendo para dentro do miomtrio, l se instalaria e proliferaria; j a forma externa tem sua origem discutvel em todos os fruns cientficos que abordam o tema. As teorias mais importantes so: Teoria de Von Recklinghausen, ou dos restos embrionrios dos canais de Wolff (1860). Teoria de Russel, ou dos restos embrionrios dos canais de Mller (1888). Teoria de Robert Meyer e Iwanoff (1899), ou da metaplasia celomtica. Nesta o endomtrio, celomtico tambm, e o celoma ou serosa peritoneal, teriam capacidade de se transformar, um e outro, reproduzindo estruturas mllerianas. Tal teoria no explicaria a presena da endometriose no tero, vagina, bexiga e outros tecidos.
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 Teoria de De Snoo, teoria dos genitoblastos, clulas totipotenciais que, durante a menacma, poderiam se transformar em endomtrio. Teoria de Sampsom (1921), ou do enxerto peritoneal: baseia-se na hiptese do transporte retrgrado de clulas endometriais. Essa teoria explicaria a presena de endometriose nos pulmes, no tero, intestinos, reto e sigmide, linfonodios, parede abdominal. Teoria de Halban ou teoria da propagao linftica, pouco provvel e muito menos aceita. As teorias mais aceitas so a da metaplasia celomtica (R. Meyer), dos genitoblastos (De Snoo) e do enxerto peritoneal (Sampson), que a mais adotada.

Fator Imunolgico Fator gentico Fator endcrino Fator mecnico

Metaplasia Implante

Ilhota endometritica

Progresso e Invaso

Disseminao Linftica e ou Sangunea

Fig. 1 - Esquematizao da fisiopatologia da endometriose.

ETIOLOGIA E PATOGNESE Mltiplos fatores concorrem para o surgimento da endometriose; situaes clnicas complexas e multifacetadas que conferem mesma comportamento neoplsico, embora no se trate de doena maligna; vejamos os fatores na figura 1. A principal questo a ser respondida quando se estuda a patognese da endometriose que nem todas as mulheres que menstruam desenvolvem a doena. Aventa-se a possibilidade de uma predisposio gentica, mas faltam estudos para confirmar. Associa-se a endometriose com fatores imunolgicos, o que se confirma porquanto no se sabe se a doena causa ou efeito de deficincia imunolgica. Parece
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que mulheres com ciclos curtos, de 25 a 27 dias, e com sangramento exagerado e prolongado, por mais de oito dias, tambm apresentam mais endometriose. Outro fato constatvel que mulheres primigrvidas tardias (mais de 35 anos) tm mais endometriose que aquelas que engravidaram por volta dos 20 anos, embora se saiba que a gravidez no representa fator impeditrio para a doena se instalar. Quando uma paciente portadora de endometriose submetida ooforectomia bilateral, os implantes ativos regridem rpida e definitivamente, sobretudo se logo sobrevier amenorria secundria, cessando o estmulo tpico-peritoneal. Em relao etiologia e patognese do implante endometritico, sabemos que vrios fatores concorrem para o seu estabelecimento; assim, hoje, para se prevenir a doena, seria necessrio identificar mulheres potencialmente de risco . A relao entre infertilidade e endometriose facilmente estabelecida na presena de aderncias plvicas, embora de difcil explicao na ausncia de fator tuboperitoneal e esterilidade (40%). A intensidade dos sintomas apresentados no tem relao direta com o volume dos implantes achocolatados, embora seja possvel definir ligao entre a localizao dos mesmos e as queixas da paciente. O desencadear da sintomatologia tambm passa por especulaes controversas, embora se aceite que a irritao peritoneal, a grande quantidade de macrfagos, prostaglandinas e citoquinas veiculadas em lquido exsudado e escuro, proveniente de vrios stios avermelhados ou mesmo em queimadura de plvora (escuro), sejam a expresso clnica da doena. Outro aspecto que merece considerao na endometriose plvica a presena ou ausncia de receptores esterides no tecido afetado (estrognicos, andrognicos, progestagnicos). Mathur e Colaboradores demonstraram que em pacientes portadoras de endometriose plvica o ttulo de anticorpos IgG e IgA para endomtrio est presente no soro, muco cervical e secrees vaginais, sendo, neste caso, provvel que a resposta desencadeada, auto-imune, seja prpria do endomtrio ectpico, que estaria destitudo da proteo natural e imunolgica conferida pelo tecido uterino (miomtrio e peritnio). Estudos de Drake e colaboradores demonstraram que pacientes com endometriose apresentam nveis elevados de tromboxano B2 e prostaglandinas, o que, segundo eles, interferiria no silncio peritoneal, com hiperperistalse visceral e tubria. Ressalte-se que, de maneira controversa prpria da endometriose, estudos de Rock, Halme e Colaboradores, no confirmaram esses dados. H conhecimento da existncia de defeitos no mecanismo de absoro e destruio das clulas endometriais lanadas no peritnio durante a menstruao, por parte do sistema imunolgico, sobretudo da funo fagocitria dos macrfagos. Tambm j existem evidencias de que pacientes que desenvolveram endometriose apresentaram alterao enzimtica ligada produo de estrognio, quadro ausente nas pacientes que no tm endometriose (NAVARRO, 2006).
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Na ocorrncia do refluxo transtubrio de clulas endometriais aromatase positivas, os macrfagos produziriam citocinas inflamatrias, com inflamao inicial e fatores de crescimento celular e prostaglandinas, que favoreceriam a implantao, desenvolvimento e neovascularizao dos implantes que se estabelecem aps perodos menstruais, com despertar da atividade de aromatase, com ativao de Cox-2, inflamao e supresso da atividade fagocitria, abrindo-se caminho para a instalao da doena endometritica (MAIA FILHO, 2005). Estudos recentes mostraram que os focos de endometriose tm capacidade de produzir estradiol localmente, estando envolvida nesse processo a enzima aromatase p450, sendo que ela expressa irregularmente no endomtrio e nos focos de endometriose, ela que catalisa a transformao de andrognio em estrognio. A ativao da aromatase dependeria da prostaglandina E2, que produzida pela ao da ciclooxigenase 2 (Cox-2). Os estrognios ativariam a Cox-2 aumentando, assim a reao inflamatria. Esta, por sua vez, ativaria as metaloproteinases, que so enzimas envolvidas na implantao das clulas endometriais na cavidade peritoneal (MAIA FILHO, 2006). Por estes achados que hoje a recomendao de longos perodos de amenorria prevalece como parte do arsenal teraputico que apresenta melhores e duradouros resultados. Tal expresso anmala de aromatase no endomtrio tpico pode estar ligada ao aparecimento da endometriose, assim como a elevao das taxas de Cox-2 durante a fase ltea nas portadoras da doena, o que explicaria os elevados nveis de prostaglandinas, aumento da dismenorria e do sangramento menstrual, presentes nesses casos (MAIA FILHO, 2005). Taxas de fertilizao in vitro so positivas at quatro vezes mais quando as pacientes foram submetidas a tratamento prvio com anlogos e cirurgia laparoscpica para resseco do cisto residual do endometrioma. A permanncia de sintomatologia clnica residual aps o tratamento da endometriose dependeria da presena concomitante de doenas associadas, tais como: miomas, plipos endometriais e adenomiose (NAVARRO, 2006). INCIDNCIA EPIDEMIOLGICA De uma maneira geral a prevalncia da endometriose entre as ginecopatias gira em torno de 20 a 30%. Utilizando-se dados laparoscpicos, as taxas ficam entre 15 e 25%, enquanto que as necropsias revelam ndices de 15%. A incidncia segundo a localizao revela os nmeros:

tero - 60% Trompas

- 22%

Peritnio -18% Prega Peri.-12%

Ovrios- 30% L. tero-sacro- 21%

So freqentes as associaes da endometriose com miomas, cistos foliculares, retroverso uterina e hiperestrogenismo. A doena no aparece na gravidez nem antes da puberdade, nem mesmo aps a menopausa. A mais freqente forma de implantes
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endometriais nos ovrios e em 50% dos casos o comprometimento bilateral. Outros stios no to freqentes da endometriose: fundo de saco de Douglas, peritnio visceral e parietal, ligamentos, septo reto-vaginal, clon, sigmide e (raramente) colo do tero, vulva e vagina. Existem localizaes extragenitais complexas: pleura, pulmo, bexiga, ureter, meninges, crebro, pncreas, fgado, cicatrizes cirrgicas. O fator etrio que mais se relaciona com endometriose aponta faixa de 30 a 40 anos, com taxa de 30%. Em mulheres com dor plvica crnica a taxa de endometriose gira em torno de 15 a 45 %. Entre as infrteis encontram-se taxas elevadas, em torno de 30 a 71%. Em pacientes laparotomizadas tem-se de 20 a 50%. Utilizando-se dados laparoscpicos, as taxas ficam entre 15 e 25%, enquanto que as necropsias revelam ndices de 15%. Entretanto, o nmero de pacientes portadoras de endometriose, em graus variados, que permanecem assintomticas elevado (DONNEZ et al., 2003). Esterilidade: 4,5 a 33% = mdia 15% CLASSIFICAO A endometriose pode ser classificada pela intensidade do seu comprometimento, pela sua localizao, pelo tempo de instalao. Classificao de Acosta e Colaboradores - (grau de intensidade) (1973). Leve - Leses livres e dispersas no peritnio e fundo-de-saco com raros implantes ovarianos, sem endometrioma, algumas aderncias sem comprometimento visceral profundo. Moderada - Envolve um ou ambos os ovrios, j com endometrioma inicial. Aderncias Peritubrias iniciais. Implantes superficiais em fundo-de-saco, com retrao. Algumas aderncias. Severa - Envolve profundamente (endometrioma) um ou ambos os ovrios. Mltiplas aderncias Peritubrias envolvendo os ovrios simultaneamente, obstruo tubria uni ou bilateral. Obstruo do fundo-de-saco posterior, com aderncias firmes e profundas. Significativo comprometimento intestinal e urinrio. Classificao de Kistner e Colaboradores - (grau de intensidade) (1958). Estgio I: Leses pequenas, iniciais, viscerais ou peritoneais. Estgio II: Leses de implante peritoneal e comprometimento ovariano. Estgio III: Processo aderencial tubo-ovariano. Estgio IV: Comprometimento de sigmide, bexiga, leo e apndice, retrofixando o tero. Classificao de Philippe-Huber Primria: tero e trompas Secundria: ovrios, ligamentos, vagina, colo. Extragenital: Bexiga, cicatriz, pulmo, intestino.
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Classificao de Martins Interna ou Primria: tero e trompas Intraperitoneal Externa ou Secundria: Extraperitoneal Ovrios, ligamentos Peritnio, septo vaginal Vagina, colo Vulva Cicatrizes, pulmes, msculos, crebro.

Por causa da falta de critrios mais rgidos a serem adotados pelos especialistas, a American Fertility Society (AFS) props a seguinte classificao, baseada na evoluo natural da doena, prevendo-se o comprometimento uni ou bilateral dos anexos (Quadro 1). DIAGNSTICO Sintomatologia, Histria clnica. Ausente em qualquer parmetro clnico: > 30%. Dismenorria progressiva: cclica, crnica. Aumento do fluxo menstrual. Dispareunia, sacralgia, tenesmo, diarria cclica, sangramento retal.

Disria, dor hipogstrica, polaciria, hematria cclica, cicatrizes sangrantes e doloridas na menstruao. Sndrome de LUF (luteinizao sem rotura folicular). Esterilidade: 4,5 a 33% = mdia 15%. Achados Fsicos Retroverso uterina fixa Empastamento anexial Distenso abdominal Peri menstrual

Manchas achocolatadas Peri umbilicais, cicatriciais, cervicais, vaginais, vulvoperineais. Massas anexiais indefinidas Ndulos endurecidos em fundo-de-saco de Douglas

QUADRO 1 Documentao de registro da topografia da endometriose

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EXAMES SUBSIDIRIOS * Hematologia e dosagens sricas Leucocitose reacional, hemossedimentao elevada. CA 125 (antgeno glicoprotico de superfcie epitelial) Elevada progressivamente nos trs primeiros dias do ciclo, com valores superiores a 100 u/ml ou em valores progressivamente crescentes. Tal antgeno no especfico pois est aumentado tambm na miomatose, no cncer ovariano, na DIP e na adenomiose. SAA (protena srica amilide A) com nveis maiores que 50 microgramas por ml, ou crescentes.

(Taxas crescentes de CA 125 e SAA apontam para comprometimento intestinal da doena endometritica). * Ecografia
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Imagens variveis, tumorais, csticas, mistas, aderncias multiecognicas com presena de debris, septos. Hoje se est empregando de rotina nas investigaes a endoscopia retal ou ecocolonoscopia transretal. * Videolaparoscopia Visualizao de imagens nodulares ativas ou inativas, escuras ou amareladas, sangrentas ou com derrame hemorrgico em fundo-de-saco e mesmo com processo multiaderencial entre o tero, anexos, intestino e peritnio (Fig. 2). Endometriose adicional: Patologias associadas:

Tubas e ovrios normais

Tubas e ovrios alterados

Fig. 2 - Imagem de endometrioma ovariano bilateral (mod. de Cohen, 1996, pag. 131) * Histopatologia Confirma a presena de tecido endometrial, glandular. * Tomografia COMPUTADORIZADA e Ressonncia MAGNTICA
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Exames caros, pouco prticos, s utilizados em situaes complexas ou para diagnstico diferencial, sobretudo na hiptese de haver comprometimento intestinal e/ ou massa tumoral indefinida. TRATAMENTO O tratamento de endometriose poder ser clnico, cirrgico, cirrgico radical e clnico-cirrgico dependendo dos achados. Muito freqentemente se faz tratamento sintomtico na suspeita e previamente ao diagnostico de certeza (emprico). * Tratamento emprico Como as mulheres queixam-se freqentemente de dor plvica, especialmente de dismenorria, como diagnstico diferencial de dor plvica crnica extensa e demorada a sua investigao, preconiza-se o tratamento emprico com DAINES (Drogas AntiInflamatrias no Esteroidais). Quando no h melhora indicam-se os contraceptivos orais combinados, muitos recomendam as de baixa dosagem (15 a 20 g de estradiol). Entretanto sabe-se que boa parcela das usurias ainda ovula e ns preconizamos em nosso Servio um contraceptivo de 30 g (anovulador), logicamente na dependncia do bitipo e ndice de massa corporal da paciente. Com essas doses iro quase certamente anovular e ter seus perodos menstruais diminudos em quantidade de dias e fluxo. No ocorrendo o esperado, o diagnostico cirrgico est indicado: laparoscopia ou laparotomia (vide organograma de diagnstico e conduta da endometriose). * Tratamento Farmacolgico Os objetivos da terapia mdica so aliviar a dor relacionada doena residual psoperatria e suprimir progresses. Acredita-se que a endometriose seja uma doena progressiva, dependente de estrognio e, portanto, no surpresa que possa comear a partir da estimulao estrognica na puberdade, da serem as plulas contraceptivas combinadas os frmacos de primeira linha e que atuariam por mecanismos que incluem a supresso da produo dos hormnios ovarianos e induo da decidualizao dos tecidos endometriticos e endometriais. Alm disso, so relativamente baratos e seguros como medicamentos para uso prolongado. Os esquemas so os mais variados possveis podendo ser desde o uso cclico mensal at uso contnuo com o efeito adverso principal ser o sangramento de deprivao e por diferentes duraes de tratamento. Danazol no uma terapia mdica recomendada, especialmente nesse grupo de pacientes devido a suas propriedades andrognicas que podem levar ao ganho de peso, hirsutismo, acne e acmulo de gordura corporal central - desnecessrios a uma complicao que afeta psicologicamente a adolescente. Gestrinona, antiandrognio sinttico que atua inibindo as concentraes de receptores estrognicos e a taxa de E2 e Progesterona plasmtica Os agonistas do GnRH no so recomendados a adolescentes com menos de 16 anos de idade para evitar seus efeitos negativos sobre o metabolismo mineral sseo. Da mesma forma o acetato de medroxiprogesterona de depsito. Mesmo com a terapia hormonal adicional (add back) ao GnRHa como mtodo de preveno dessa complicao do hipoestrogenismo sem a ativao de endometriose, recomenda-se que
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esse tipo teraputico seja adiado para 3 ou 4 anos alm dos 16 anos, at que a adolescente tenha atingido o seu crescimento e desenvolvimento e alcanado sua densidade mineral ssea mxima. Em mulheres de mais idade, recomenda-se o tratamento por no mximo seis meses, tambm devido aos efeitos anteriormente citados. Entre os anlogos do GnRH, citamos Triptorelina, Goserelina (implante subcutneo de 3,6mg/ms ou 10,8 a cada 9 dias); Leuprolide na dose de 7,5mg feita intramuscular ou subcutneo; Nafarelina, spray nasal com dose de 200 a 400 microgramas Muitas drogas esto sendo testadas para o tratamento de doenas estrgenosdependentes como os inibidores da aromatase, moduladores seletivos dos receptores de estrognio e de progesterona, alm de drogas inibidoras das metaloproteinases e inibidoras da ciclooxigenase tipo 2 (ZUPI et al., 2004). Outras apresentaes da combinao estrgeno-progestacional seriam os patches cutneos e anis vaginais. Outros agentes progestacionais incluem o acetato de noretindrona (15mg vo/dia), acetato de medroxiprogesterona (30 a 50mg vo/dia) e o depot j citado. Seus principais para-efeitos seriam ganho de peso, distenso abdominal, depresso e sangramento irregular (spottings). A via oral deve ser considerada antes do AMP de depsito no sentido de identificar sintomas colaterais ao seu uso e conduzido ou descontinuado. Em paciente de risco para perda de densidade mineral ssea (DMO) grande, a adio de baixas doses estrognicas pode ser utilizada (veja janela teraputica).

Janela Teraputica baseada na concentrao srica de estrognio.

Tratamento laparoscpico Endometriose a doena mais comum em mulheres com dor plvica crnica no responsiva ao tratamento mdico, entretanto grandes partes das pacientes no apresentaro patologia obvia a ultra-sonografia e muitas vezes mesmo laparoscopia. A
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prevalncia de endometriose tem sido reportada entre 17 e 73% em pacientes com dor plvica crnica. A importncia do diagnstico laparoscpico que no havendo retardo no diagnstico, os achados sero quase sempre de estdios iniciais (I e II) e o tratamento cirrgico ablativo ser o mais completo possvel. Preveno Aproximadamente um tero da populao sobrevive alm dos 85 anos, portanto, mdicos que tratam mulheres com endometriose, quase sempre jovens e desejosas de engravidar, enfrentam o desafio de pensar, planejar e prover uma conduta longo prazo no sentido de aliviar a dor associada a endometriose, preservar a fertilidade e prevenir os problemas de sade relacionados a endometriose. Um dos principais problemas a dor plvica crnica recorrente devido a persistncia da endometriose. Da a importncia do diagnstico laparoscpico da endometriose o mais precoce possvel que permita a exciso de leses superficiais e profundas seguidas de prescrio de contraceptivos hormonais combinados preferencialmente. Os ginecologistas tm uma excelente oportunidade de educar suas clientes mes sobre suas filhas adolescentes a trazerem precocemente suas filhas sintomticas para avaliao ginecolgica precoce e cuidados adicionais. Devemos ainda reconhecer que temos que nos educar no sentido da conscincia da presena da endometriose cada vez mais freqente entre adolescentes aps a telarca. TERAPIA COADJUVANTE (add-back): Associa-se E2 e Progesterona de forma contnua, idntica empregada na ps-menopausa, enquanto o tratamento principal institudo permanecer. Com isto melhora-se a tolerncia aos efeitos colaterais do tratamento (Quadro 2).

QUADRO 2. Teraputica da endometriose Grau Com Prole Definida Sem Prole Definida
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Leve

Nenhum Clnico Laparoscpico Clnico Laparoscpico Cirurgia Radical Laparoscpico Cirrgico Radical T. Clnico Completo

Nenhum Clnico Laparoscpico FIV Clnico Laparoscpico FIV Laparoscpico Cirrgico Conservadora Clnico Complementar Cirrgico Radical FIV

Moderado

Severo

Cirrgico Considere-se que o tratamento de endometriose tanto poder ser Conservador como Radical. Em princpio leva-se em conta se a paciente j tem filhos, se deseja t-los ainda, se a gravidade do caso permite outras opes. Indicaes Cirrgicas: Objetivam o restabelecimento da anatomia da plvis. Em presena de quadros obstrutivos viscerais, ureterais, intestinais etc. Nos casos de grandes massas tumorais multiaderenciais.

Nas associaes com outras ginecopatias como miomas, cistos de ovrio, abscessos. Em cicatrizes cirrgicas.

Na esterilidade, com quadros Peritubrios, Periovarianos, Retrodesvios fixos, Aderncias, etc. Na constatao do insucesso do tratamento clnico institudo.

No tratamento cirrgico possvel ser radical, removendo uma trompa ou um ovrio, e poupando o contralateral com abordagem conservadora. Nos casos dos cistos endometriticos dos ovrios possvel a abordagem que o resseca por completo, aquela que o esvazia (cistos pequenos) aspirando-se o lquido achocolatado contido no seu interior. Alguns apenas fazem a abertura ampla do cisto, cauterizando suas bordas. Em todos estes procedimentos pode-se adotar cirurgia laparoscpica ou a cu aberto, laparotmica, ambas so vlidas, embora os melhores resultados sejam os obtidos pela laparoscopia (Fig. 3). Os implantes peritoneais, viscerais e/ ou parietais devero ser destrudos pelo cautrio, vaporizados pelo laser ou ressecados cirurgicamente.
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Fig. 3 Imagem do cisto endometritica drenando o contedo achocolatado (modificado de Cohen, 1996, pag. 134). Abordagem Mista (Tratamento Sanduche) Quando o quadro endometritico abdominal previsvel como muito complicado, muitas vezes descoberto em abordagem laparoscpica diagnstica, procede-se ao tratamento clnico por 6 meses, para ento, realizar a videolaparoscopia cirrgica, com ampla margem de bons resultados. Aqui, aps a videolaparoscopia, continua-se com o tratamento clnico, mantendo-se a paciente em amenorria (melhora os resultados) por mais 3 a 6 meses, para ento, realizar nova avaliao laparoscpica, chamada Second Look. A endometriose severa exige muitas vezes do cirurgio radicalidade extrema para obteno da cura, sem abandonar a abordagem clnica concomitante. Freqentemente praticam-se pan-histerectomias, anexectomias totais bilaterais, verdadeiros atos de esvaziamento plvico, com ampla repercusso clnica, com o objetivo final de sarar. Quando a endometriose de moderada a severa e que recebe abordagem cirrgica conservadora tipo ooforectomia ou ooforoplastia unilateral, a taxa de recidiva contralateral varia de 0 a 85%, com mdia de 7 a 10% (Walter et al. 1989, apud Copeland). Em relao aos ndices de gravidez aps tratamento clnico, clnico-cirrgico, clnico (sanduche), cirrgico-clnico, cirrgico, a maioria dos autores os refere como de mdia a baixa incidncia (50 a 33%). Por outro lado, em relao a dismenorria e dor plvica crnica h relatos de melhora progressiva na maioria dos trabalhos. CAUSAS DE RECIDIVA
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Vrias so as causas do insucesso do tratamento da endometriose: 1- Tratamento hormonal insuficiente na dose, tipo estrutural e tempo de uso. 2- Retorno dos ciclos menstruais e conseqente refluxo de material endometrial. 3- Emprego de anticoncepcionais cclicos no tratamento. 4- Tratamento cirrgico limitado, conservador em sua abordagem. 5- Persistncia da permeabilidade tubria aps os dois tipos de tratamento.

Protocolo de avaliao e tratamento da Dor Plvica Crnica e da Endometriose

ADENOMIOSE
MANOEL DE ALMEIDA MOREIRA

CONCEITO
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 doena parenquimal resultante da implantao de tecido endometrial ativo no interior das fibras miometriais. HISTRICO Descrita desde 1860 por Rokitansky, que sups tratar-se de cisto-sarcoma adenide. Apenas em 1896 que recebeu o nome de adenomiose, descrita por Cullen. PATOGENIA So descritas a presena de glndulas endometriais ativas, alongadas, embutidas, de permeio a fibras musculares hiperplasiadas, secundariamente. Para muitos a origem proliferativa da adenomiose seria a mesma que, em sentido oposto (lado contrrio), daria origem aos plipos endometriais. Chiari (1887) observou a proliferao anormal da musculatura uterina na rea do corno tubrio proximal, ao que denominou de Salpingite stmica Nodosa (forma de adenomiose). ETIOLOGIA Existem atualmente quatro teorias tentando explicar a origem da adenomiose: Hereditariedade Traumatismo endometrial profundo Hiperestrogenismo Transmisso viral Entretanto, nenhuma delas, isoladamente, consegue explicar a origem da doena. INCIDNCIA Tem uma incidncia extremamente varivel, 5 a 60%, dependendo da suspeita clnica e da busca minuciosa da doena (estudos de reviso de arquivo). QUADRO CLNICO A adenomiose pode ser encontrada na presena de uma trade sintomtica: Sangramento uterino anormal Dismenorria secundria Aumento uterino Entretanto, 35% das pacientes afetadas so assintomticas. DIAGNSTICO Queixa clnica Histerossalpingografia: Divertculos endometriais, defeitos em colmia fazendo salincia no miomtrio.
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 Ultra-sonografia Aumento uterino, foco de sonolucncia miometrial irregular, leve irregularidade da silhueta uterina. Ressonncia magntica Apresenta imagens mais conclusivas em relao parede uterina que permitem pensar na doena. Freqentemente descobrem-se focos de adenomiose em concomitncia com o achado de adenocarcinoma de endomtrio. TRATAMENTO Cirrgico Histerectomia em pacientes com prole definida e/ ou sendo a nica opo vivel, levando-se em conta o quadro clnico apresentado pela paciente. Os quadros clnicos benignos podero ser conduzidos sem radicalidade, sem nica considerao; tentar teraputica clnica conduzindo o caso como se fosse endometriose, usando a mesma medicao adotada at ento. Clnico Acetato de Leuprolida 7,5 a 22.5 mg: 9 meses a 1 ano Goserelina 3.6 mg: 9 meses a 1 ano Contraceptivo oral, tomado de forma contnua (levonorgestrel, clormadinona) Depo-Provera de 150 mg, tambm poder ser usada durante algum tempo, at que se decida o tratamento definitivo a ser adotado.

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