ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA

PREPARAO DE MEDICAMENTOS CITOTXICOS

RISCOS PROFISSIONAIS E CONDIES DE TRABALHO

Curso Superior de Farmcia 4 ano

Investigao Aplicada em Farmcia II Docente: Dra. Anabela Graa

Autores: Ana Maria Teixeira Ana Rita Simes Snia Tabaquinho

Lisboa Novembro 2001

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA

PREPARAO DE MEDICAMENTOS CITOTXICOS

RISCOS PROFISSIONAIS E CONDIES DE TRABALHO

Curso Superior de Farmcia 4 ano

Investigao Aplicada em Farmcia II Docente: Dra. Anabela Graa

Orientador: Dr. Carlos Miguel Figueira

Autores: Ana Maria Teixeira Ana Rita Simes Snia Tabaquinho

Lisboa Novembro 2001

RESUMO

A quimioterapia desempenha um papel cada vez mais importante no tratamento de doenas neoplsicas, verificando-se a necessidade crescente da preparao de medicamentos citotxicos a nvel hospitalar. Actualmente verifica-se uma grande preocupao em relao preparao deste tipo de medicamentos, devido aos riscos ocupacionais que podem surtir da exposio a que os profissionais de sade envolvidos esto sujeitos. De forma a minimiz-los fundamental a existncia de condies de trabalho adequadas que possibilitem uma maior segurana para o profissional envolvido e que minimizem o risco de contaminao da preparao. O presente estudo tem como principais objectivos verificar em que condies de trabalho decorre a preparao de medicamentos citotxicos e se da resultam em risco para os profissionais envolvidos. Este estudo apresenta tanto uma componente qualitativa como quantitativa, pelo que se considera um estudo misto. Para alm desta caracterizao tambm considerado um estudo descritivo, analtico e estudo de caso. A populao alvo deste estudo constituda pelos profissionais de sade, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros, que preparam ou prepararam medicamentos citotxicos e que exeram funes em Instituies Hospitalares pertencentes Regio de Lisboa e Vale do Tejo, considerando-se ainda o grupo controlo constitudo por profissionais que nunca prepararam. A ambos foi aplicado o instrumento de recolha de dados, com o envio de 700 questionrios dirigidos aos Conselhos de Administrao de 36 instituies. A amostra, aps recepo dos questionrios correctamente respondidos e devolvidos, corresponde a um total de 191 profissionais de sade, 75 envolvidos actualmente ou no na preparao, os expostos, e 116 que nunca prepararam, o grupo controlo. Os resultados obtidos no permitem concluir cerca das condies actuais nas quais decorre a preparao de medicamentos citotxicos, verificando-se ao longo dos tempos situaes consideradas no adequadas. Relacionando a preparao de medicamentos citotxicos e, respectivas condies de trabalho, com a apresentao de forma repetida e persistente de sinais e sintomas, comprovou-se estatisticamente a existncia de risco relativo em relao a irritao ocular, irritao crnica da garganta e queda de cabelo. Para os sintomas tosse crnica, tosse quando deitado, dores no peito, hipertenso, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido e anemia verificou-se uma maior probabilidade de relao com a preparao de medicamentos citotxicos, no entanto, o risco relativo no pde ser estatisticamente comprovado. Para cada condio de trabalho, isoladamente, no foi possvel na maioria dos casos estabelecer uma relao de risco. O desenvolvimento deste estudo permitiu verificar que muito ainda se pode investigar cerca do risco que a preparao de medicamentos citotxicos, e respectivas condies de trabalho, pode constituir para os profissionais de sade envolvidos.

Palavras-Chave: Citotxicos; Manipulao de Citotxicos; Condies de Trabalho; Risco

II

AGRADECIMENTOS

Gostaramos de agradecer a todos aqueles que contriburam, de forma directa ou indirecta, para a realizao deste trabalho de investigao, que no seria possvel sem a especial colaborao do Dr. Carlos Miguel Figueira, responsvel pela orientao deste trabalho, pela sua disponibilidade, e da Dra. Elizabete Almeida que amavelmente nos transmitiu os seus conhecimentos e noes de estatstica, sem os quais no seria possvel a concretizao deste estudo.

Agradecemos o importante contributo da Dra. Anabela Graa, coordenadora do Curso Superior de Farmcia e da Unidade Curricular Investigao Aplicada em Farmcia II, que nos disponibilizou material para o envio dos questionrios e os meios necessrios para o contacto com as diversas Instituies Hospitalares.

No poderamos deixar de agradecer ao Exmo. Sr. Director, Dr. Esa Dinis, que gentilmente colaborou na elaborao da carta de apresentao a ser enviada junto com os questionrios s Instituies Hospitalares, por intermdio da Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa.

A realizao deste trabalho de investigao no seria possvel sem a participao das Instituies Hospitalares que colaboraram na distribuio dos questionrios pelos profissionais de sade e reenvio dos mesmos.

Agradecemos, igualmente, a todos os profissionais de sade, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros que gentilmente colaboraram no preenchimento dos questionrios.

III

SIGLAS E ABREVIATURAS

ADN cido Desoxirribonucleico ARN cido Ribonucleico CFAL Cmara de Fluxo de Ar Laminar CFALH- Cmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal CFALV - Cmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical HEPA High Efficienty Particulate Air IV Intravenoso RLVT Regio de Lisboa e Vale do Tejo Z Aproximao distribuio normal Ztab Aproximao distibuio normal tabelada H0 Hiptese nula (igualdade de propores) H1 Hiptese de desigualdade de propores pAEXP Proporo atribuda aos expostos pANEXP Proporo atribuda aos no expostos npAEXP Nmero de indivduos expostos npANEXP Nmero de indivduos no expostos

IV

NDICE GERAL

Captulo I Introduo

Captulo II Enquadramento Terico 1. Quimioterapia e Agentes Antineoplsicos 1.1. Breve Resenha Histrica 1.2. Conceitos e Forma de Actuao 1.3. Classificao dos Medicamentos Citotxicos 1.3.1. Toxicidade Clnica 2. Riscos Inerentes Preparao de Medicamentos Citotxicos 3. Manipulao de Medicamentos Citotxicos 3.1. Instalaes 3.2. Cmara de Fluxo de Ar Laminar 3.3. Equipamento de Proteco Individual 3.4. Material de Preparao 3.5. Tcnica de Preparao 4. Riscos Ocupacionais Relacionados com a Preparao de Medicamentos Citotxicos 4.1. Factores de Risco de Natureza Fsica 4.2. Factores de Risco de Natureza Qumica 4.3. Factores de Risco de Natureza Biolgica 4.4. Factores de Risco de Natureza Psicossocial

3 3 3 4 5 7 14 19 21 24 27 29 31

32 33 34 35 35

Captulo III O Estudo 1. Objectivos do Estudo 37

2. Metodologia 2.1. Caracterizao do Estudo 2.2. Populao 2.3. Amostra 2.4. Instrumento de Recolha de Dados 2.5. Tratamento Estatstico

38 38 39 40 40 43

Captulo IV Apresentao e Anlise dos Resultados 1. Resultados Relativos aos Profissionais de Sade que Constituem a Amostra 2. Resultados Relativos ao Tipo de Formao dos Profissionais de Sade Envolvidos na Preparao de Medicamentos Citotxicos 3. Resultados Relativos s Condies nas quais Decorre a Preparao de Medicamentos Citotxicos 4. Resultados Relativos Realizao de Exames Mdicos e Sintomatologia Apresentada pelos Profissionais de Sade 4.1. Resultados Relativos Realizao de Exames Mdicos pelos Profissionais de Sade 4.2. Resultados Relativos Sintomatologia Apresentada pelos Profissionais de Sade atravs do Clculo do Risco Relativo e Aplicao da Anlise Estatstica Descritiva 5. Resultados Relativos ao Clculo do Risco Relativo e Aplicao da Anlise Estatstica Descritiva para as Condies de Trabalho e Sintomas Associados 6. Resultados Relativos Relao de Causalidade dos Sintomas Apresentados 86 77 76 74 73 55 53 46

VI

Captulo V Discusso dos Resultados

89

Captulo VI Consideraes Finais

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Referncias Bibliogrficas

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Bibliografia

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Apndices

VII

NDICE DE FGURAS

Figura 1 - Distribuio das profisses dos indivduos que constituem a amostra Figura 2 - Distribuio das idades dos indivduos que constituem a amostra Figura 3 - Distribuio dos sexos entre os profissionais de sade que constituem a amostra Figura 4 - Distribuio dos profissionais de sade envolvidos ou no na preparao de medicamentos citotxicos Figura 5 - Distribuio das profisses dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 6 - Distribuio dos sexos dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 7 - Distribuio etria dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 8 - Distribuio das profisses dos indivduos no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 9 - Distribuio dos sexos dos indivduos no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 10 - Distribuio etria dos indivduos no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 11 - Tipo de formao dos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 12 - Grfico cruzado entre a profisso dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos e tipo de formao especfica Figura 13 - Tempo de exposio/preparao de medicamentos citotxicos pelos profissionais envolvidos 55
VIII

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Figura 14 - Frequncia de rotao dos profissionais envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 15 - Registo do tempo de laborao na preparao de medicamentos citotxicos Figura 16 - Registo de substncias e respectivas dosagens na preparao de medicamentos citotxicos Figura 17 - Acidentes de trabalho decorrentes da preparao de medicamentos citotxicos 58 57 57 56

Figura 18 - Local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos 59 Figura 19 - Grfico cruzado entre a profisso dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos e o local onde esta decorre Figura 20 - Verificao peridica da cmara e filtros onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 21 - Existncia de fonte de gua na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 22 - Existncia de janela para o exterior na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 23 - Existncia de sistema de comunicao para o exterior na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 24 - Existncia de normas de actuao em caso de acidente na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 25 - Existncia de normas de preparao de medicamentos citotxicos na sala onde decorre a sua preparao Figura 26 - Tipo de bata utilizado pelos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos Figura 27 - Nmero de pares de luvas utilizados pelos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos 65 64 63 63 62 62 61 61 60

IX

Figura 28 - Material constituinte das luvas utilizadas pelos profissionais na preparao de medicamentos citotxicos Figura 29 - Frequncia de troca de luvas na preparao de medicamentos citotxicos Figura 30 - Tipo de mscara utilizada pelos profissionais de sade na preparao de medicamentos citotxicos Figura 31 - Utilizao de culos protectores na preparao de medicamentos citotxicos Figura 32 - Utilizao de material com ligaes luer lock durante a preparao de medicamentos citotxicos Figura 33 - Utilizao de campo de trabalho durante a preparao de medicamentos citotxicos Figura 34 - Utilizao de agulhas de calibre apropriado para a preparao de medicamentos citotxicos Figura 35 - Utilizao de filtro hidrofbico na preparao de medicamentos citotxicos Figura 36 - Utilizao de compressas durante a preparao de medicamentos citotxicos Figura 37 - Nvel de iluminao no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 38 - Nvel de rudo no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 39 - Nvel de humidade relativa do ar no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 40 - Nvel de temperatura no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Figura 41 - Nvel de ventilao no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos 72 71 71 70 70 69 69 68 68 67 67 66 66 65

Figura 42 - Nvel de presso atmosfrica no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos 72

Figura 43 - Realizao de exames mdicos peridicos no total da amostra 74 Figura 44 - Realizao de exames mdicos peridicos pelos profissionais expostos preparao de medicamentos citotxicos Figura 45 - Realizao de exames mdicos peridicos pelos profissionais no expostos preparao de medicamentos citotxicos Figura 46 - Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos expostos preparao de medicamentos citotxicos com alguma causa especfica Figura 47- Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos no expostos preparao de medicamentos citotxicos com alguma causa especfica Figura 48 - Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos expostos preparao de medicamentos citotxicos com outra causa ou com a preparao deste tipo de medicamentos Figura 49 - Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos no expostos preparao de medicamentos citotxicos com outra causa ou com a preparao deste tipo de medicamentos 88 87 87 86 75 74

XI

NDICE DE TABELAS

Tabela 1 Risco relativo atribudo a cada sintoma de acordo com a exposio preparao de medicamentos citotxicos e respectivo resultado do teste de hipteses, Z 76

XII

NDICE DE APNDICES

Apndice I : Listagem das Instituies Hospitalares pertencentes Regio de Lisboa e Vale do Tejo Apndice II: Questionrio utilizado como Instrumento de Recolha de Dados Apndice III: Carta Dirigida ao Conselho de Administrao da Instituio Hospitalar Apndice IV: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com os acidentes de trabalho ocorridos na preparao de medicamentos citotxicos Apndice V: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos Apndice VI: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o tipo de bata utilizada na preparao de medicamentos citotxicos Apndice VII: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o nmero de luvas utilizadas na preparao de medicamentos citotxicos Apndice VIII: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao,de acordo com o material constituinte das luvas utilizadas na preparao de medicamentos citotxicos Apndice IX: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de troca de luvas na preparao de medicamentos citotxicos

XIII

Apndice X: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o tipo de mscara utilizada na preparao de medicamentos citotxicos Apndice XI: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de material com ligaes luer lock na preparao de

medicamentos citotxicos Apndice XII: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de campo de trabalho na preparao de medicamentos

citotxicos Apndice XIII: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de agulhas de calibre apropriado na preparao de

medicamentos citotxicos Apndice XIV: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de filtro hidrofbico na preparao de medicamentos citotxicos Apndice XV: Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de compressas na preparao de medicamentos citotxicos

XIV

CAPTULO I

Introduo

Os tratamentos quimioterpicos para o cancro tm sido alvo de grande evoluo nas ltimas trs dcadas. Uma melhor compreenso da natureza das doenas neoplsicas conduziu tambm ao desenvolvimento de um grande nmero de agentes antineoplsicos, com base numa grande variedade de compostos qumicos que so utilizados no tratamento e controlo do cancro. No entanto, a terapia citotxica tem as suas limitaes: fraca selectividade entre as clulas normais e neoplsicas, especialmente na medula ssea e rgos reprodutores, podem ter efeitos colaterais severos; muitos dos agentes so carcinognicos e mutagnicos e foram implicados na causa de neoplasmas secundrios em doentes tratados para o cancro e a maior parte dos agentes causam danos locais na pele e membranas mucosas devido sua aco irritante, vesicante ou alergnica.

A toxicidade conhecida destas substncias levou a considerar sobre os seus possveis efeitos txicos para os profissionais de sade envolvidos na sua preparao e administrao.

A quimioterapia tem, cada vez mais, uma importncia crescente na terapia a nvel hospitalar dado o rpido aumento do nmero de doenas neoplsicas. A natureza das drogas utilizadas nestes tratamentos txica e bastante agressiva para as clulas, atingindo-as indiferencialmente. Desta forma, d-se especial ateno segurana dos profissionais que as manipulam, no que respeita sua proteco e condies de trabalho durante a preparao dos medicamentos citotxicos.

Diversos estudos tm demonstrado que a exposio a agentes antineoplsicos pode ser minimizada atravs da instituio de prticas de manipulao seguras. Se os procedimentos forem correctamente aplicados, as reas possveis de exposio directa como a pele, inalao de drogas por formao de aerossis ou ingesto, podem ser eliminados.

Segundo um estudo realizado a nvel nacional sobre a centralizao da preparao de medicamentos citotxicos, os profissionais de sade envolvidos na preparao destas drogas so, maioritariamente, Enfermeiros (61%), Farmacuticos (23%) e Tcnicos de Farmcia (16%). (CUNHA, JORDO, RIBEIRO; 2000).

Perante este panorama, optou-se por investigar as condies de trabalho em que os profissionais de sade participam na preparao de medicamentos citotxicos, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros e, os riscos profissionais a que se encontram mais frequentemente sujeitos durante a realizao destas tarefas.

CAPTULO II Enquadramento Terico

1. Quimioterapia e Agentes Antineoplsicos

Uma das mais importantes e promissoras formas de tratamento do cancro consiste na quimioterapia, ou seja, a utilizao de agentes qumicos isolados ou em combinao, para o controlo e remisso da proliferao destes tumores malignos. Esta forma de tratamento sistmico da doena pode ser conjugada com formas de tratamento mais antigas e localizadas, como a cirurgia e a radioterapia. (BONASSA, 1998)

prtica corrente a associao da quimioterapia a outras formas de tratamento do cancro. A sua utilizao permite o sinergismo teraputico das formas de tratamento do cancro no pr e no ps-operatrio ou na radioterapia, para promover a erradicao de metstases.

1.1. Breve Resenha Histrica

As evidncias da utilizao de agentes antineoplsicos remontam s civilizaes antigas do Egipto e da Grcia, com a utilizao de sais metlicos como o Arsnio, o Cobre e o Chumbo. No entanto, os primeiros registos de tratamentos quimioterpicos efectivos apenas surgiram no final do sculo XIX com a descoberta, por Lissauer (1985), da soluo de arsenito de potssio, mais conhecida como soluo de Fowler e da toxina de Coley em 1890.

Apenas no incio da dcada de 40 se observaram os primeiros resultados favorveis no tratamento dos cancros da mama e prstata com a utilizao de hormonas como forma teraputica. (BONASSA, 1998)

Durante a 2 Guerra Mundial descobriu-se, acidentalmente, um grupo de agentes e os seus efeitos, os agentes alquilantes. Esta descoberta decorreu durante um ataque areo alemo que destruiu um depsito de gs mostarda americano em Bari, Itlia. Este gs provocou uma mielodepresso intensa entre o grupo de indivduos contaminados. O sucedido conduziu pesquisa, por parte de cientistas americanos, a possveis resultados teraputicos. Aps diversas experincias, verificaram que a droga provocava, num doente com linfoma maligno avanado, uma regresso tumoral importante, mas de curta durao. (BONASSA, 1998)

Sidney Farber, ainda nos anos 40, constatou casos em que ocorreu a remisso temporria de leucemia linfide aguda em crianas, s quais era administrado um antagonista do cido flico, a aminopterina. Esta substncia , actualmente, classificada no grupo dos antimetabolitos, tal como o metotrexato.

Uma dcada mais tarde identificaram-se os primeiros antibiticos com aco antitumoral.

A quimioterapia tem vindo a desenvolver-se ao longo das dcadas com a descoberta de diversas drogas antineoplsicas importantes. Apesar da evoluo, o tratamento antineoplsico atravs da quimioterapia est longe de ser incuo, continuando a ter as suas limitaes, como a fraca selectividade entre as clulas neoplsicas e as clulas normais e muitos dos agentes quimioterpicos so carcinognicos e mutagnicos podendo ainda ter uma aco irritante, vesicante e alrgica.

1.2. Conceitos e Forma de Actuao

A quimioterapia fundamenta-se no emprego de substncias qumicas isoladas ou em combinao, para o tratamento de neoplasias malignas. Entende-se por neoplasia uma massa anormal de tecido, cujo crescimento excessivo e encontra-se desproporcionado dos restantes tecidos normais do organismo. Consideram-se dois tipos de neoplasias, as benignas e as malignas. Esta
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distino realizada com base na capacidade de invaso para os tecidos adjacentes, na possibilidade de produzirem metstases e com base em critrios histolgicos e biolgicos.

Drogas antineoplsicas so os frmacos utilizados no controlo da proliferao das clulas neoplsicas.

Medicamentos citostticos so os frmacos que inibem, atravs de vrios mecanismos, a multiplicao celular; enquanto que citotxicos so os frmacos que, por terem especial afinidade para clulas de diviso rpida, atingem no s as clulas malignas como as clulas normais, sendo geralmente teratognicas, mutagnicas e carcinognicas.

No tratamento de neoplasias toda a populao de clulas deve ser erradicada, uma vez que uma nica clula pode originar um novo conjunto de clulas capazes de matar o hospedeiro assim como provocar respostas imunitrias negligenciveis.

A maioria dos agentes txicos pode ligar-se quer directamente ao material gentico no ncleo celular ou afectar a sntese proteica celular. Os medicamentos citotxicos podem no distinguir as clulas normais das neoplsicas. O crescimento e reproduo das clulas normais so muitas vezes afectados durante o tratamento das clulas neoplsicas.

1.3. Classificao dos Medicamentos Citotxicos

Existem vrias classificaes para os medicamentos citotxicos, no existindo uma classificao definida e consensual destes agentes.

Os medicamentos citotxicos podem ser classificados de acordo com a fase do ciclo celular em que actuam ou de acordo com o mecanismo de funcionamento que apresentam.

De acordo com a fase de actuao do ciclo celular, os medicamentos citotxicos podem ser divididos em Agentes no Especficos do Ciclo, que so txicos tanto para a fase proliferativa como para a no proliferativa, tendo especial interesse quando a massa tumoral maior; e em Agentes Especficos de Ciclo, txicos para determinadas fases do ciclo celular, actuando, preferencialmente, na fase de crescimento exponencial da massa tumoral.

De acordo com o seu mecanismo de funcionamento e estrutura qumica, podem classificar-se em Agentes Alquilantes, Antimetabolitos, Produtos Naturais, Hormonas e Antagonistas e Agentes diversos. (GOODMAN & GILMAN, 1996)

Os Agentes Alquilantes podem dividir-se em Mostardas Nitrogenadas, Etileniminas e Metilmelaminas, Alquil Sulfonatos, Nitrosureias e Triazenos. Estes so citotxicos ciclocelulares no especficos, sendo indicados para grandes tumores com diviso celular lenta. Os agentes alquilantes provocam alteraes nas cadeias do ADN impedindo a sua replicao. O efeito citotxico deriva da alquilao das cadeias do ADN.

Os Antimetabolitos dividem-se em Anlogos do cido Flico, Anlogos da Pirimidina, Anlogos das Purinas e inibidores relacionados. So estruturas semelhantes aos metabolitos naturais que so fundamentais para que a clula realize todas as suas funes. A clula no consegue distinguir o frmaco da molcula natural, deixa que aquele tome o seu lugar, impossibilitando assim, algumas funes celulares, nomeadamente a reproduo. Os citotxicos antimetabolitos, so ciclo celulares especficos da fase S do ciclo celular. So mais eficazes em tumores com alta taxa de crescimento.

Os

Produtos

Naturais

podem

dividir-se

em

Alcalides

da

Vinca,

Epipodofilotoxinas, Antibiticos, Enzimas e Modificadores da Resposta Biolgica. Os alcalides da Vinca so isolados da planta Vinca rosea Linn.. O mecanismo exacto de citotoxicidade destes frmacos no bem conhecido. Contudo, parece que estes agentes actuam na metafase, cristalizando as protenas do feixe de microtbulos que constituem o fuso cromtico. So
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frmacos ciclo celulares, especficos da fase M. A podofilotoxina exerce citotoxicidade ao nvel dos microtbulos do fuso cromtico.

Os antibiticos citotxicos, no usados como microbianos, interferem com a proliferao das clulas malignas, inibindo a sntese do ADN e do ARN atravs de diversos mecanismos. A enzima L-asparaginase diminui a quantidade de asparagina disponvel, conduzindo morte celular. Os modificadores da resposta biolgica, protenas solveis secretadas por clulas do sistema imunitrio, ligam-se a receptores especficos alterando as actividades celulares.

As Hormonas e Antagonistas podem dividir-se em Adrenocorticosterides, Progestinas, Estrognios, Antiestrognios, Andrognios, Antiandrogneos e Anlogos da Hormona Libertadora de Gonadotropina. A teraputica hormonal envolve a utilizao de hormonas com o objectivo de impedir o crescimento tumoral. So capazes de retardar temporariamente o crescimento tumoral sem originar citotoxicidade e aliviar sintomas.

Podem-se ainda considerar os complexos de coordenao da Platina, a Antracenodiona, a Ureia substituda, os derivados da Metil-hidrazina e os supressores Crtico-suprarenais.

1.3.1. Toxicidade Clnica Os Agentes Alquilantes diferem nos seus padres de actividade anti-tumoral e nos locais e gravidade dos seus efeitos colaterais. Tm em comum uma propenso a causar toxicidade dependente da dose para os elementos da medula ssea e, em menor extenso, para a mucosa intestinal. Alm dos efeitos sobre o sistema hematopoitico, estes agentes so altamente txicos para as clulas mucosas em diviso, conduzindo ulcerao da mucosa oral e desnudao intestinal. Tambm se verificam toxicidades para outros rgos, embora menos comuns, podendo ser irreversveis ou at letais. Todos estes agentes originaram casos de fibrose pulmonar e doena venoclusiva do fgado; as Nitrosureias, aps vrios ciclos teraputicos, podem conduzir insuficincia
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renal; a ifosfamida, em esquemas com elevadas concentraes, causa frequentemente uma neurotoxicidade central; todos estes agentes podem provocar leucemia. A ciclofosfamida e a ifosfamida libertam um metabolito nefrotxico e urotxico que causa uma cistite hemorrgica grave, um efeito colateral que pode ser prevenido com a co-administrao de mesna, uma vez que esta conjuga os metabolitos txicos na urina. A maioria dos agentes Alquilantes causa alopecia. A toxicidade no sistema nervoso central manifestase sob a forma de nuseas e vmitos. Verificam-se, igualmente, efeitos txicos sobre os sistemas reprodutores masculino e feminino, causando uma amenorreia muitas e vezes uma permanente, azoospermia particularmente irreversvel nos em mulheres A

perimenopusicas,

homens.

mecloretamina pode ainda provocar lacrimejo e tromboflebite.

No grupo dos Antimetabolitos e no que respeita aos Anlogos do cido Flico podemos encontrar o metotrexato. As principais toxicidades observam-se a nvel da medula ssea e do epitlio intestinal. Outras toxicidades incluem alopecia, dermatite, pneumonite intersticial, nefrotoxicidade, oognese ou espermatognese deficientes, aborto e teratognese. A disfuno heptica geralmente reversvel, mas por vezes conduz cirrose, aps administrao prolongada. A administrao intratecal do metotrexato origina, muitas vezes, meningismo e uma resposta inflamatria no lquido cefalo-raquidiano. Podem ocorrer raramente convulses, coma e morte.

Para os Anlogos das Pirimidinas, o fluorouracilo e a floxuridina causam manifestaes clnicas de toxicidade semelhantes que podem ser difceis de prever devido ao seu aparecimento tardio. Os sintomas adversos iniciais durante a terapia so anorexia e nuseas; seguidas por estomatite e diarreia, sinais de advertncia de que a dose suficiente foi administrada. Ocorrem alteraes das mucosas ao longo de todo o tracto gastrointestinal podendo conduzir a diarreia fulminante, choque e morte. Os principais efeitos txicos dos esquemas com doses em blus resultam na aco mielossupressora destas drogas. Podem ocorrer, tambm, trombocitopenia e anemia; perda de cabelo, ocasionalmente progredindo para alopecia total, alteraes ungueais, dermatite e pigmentao aumentada e atrofia da pele podem ser encontradas.
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Foram descritas manifestaes neurolgicas, incluindo um sndrome cerebelar agudo e mielopatia aps administrao intratecal de fluorouracilo. Toxicidade cardaca pode ser observada, particularmente dor torxica aguda com evidncia de isqumia no electrocardiograma.

A citarabina , principalmente, um agente mielossupressor potente capaz de originar uma leucopenia grave, trombocitopenia e anemia com notveis alteraes megaloblsticas. Outras manifestaes txicas incluem

perturbaes gastrointestinais, estomatite, conjuntivite, disfuno heptica branda e reversvel, pneumonite, febre e dermatite. Manifestaes da neurotoxicidade, tal como convulses, podem ocorrer aps administrao intratecal.

A mercaptopurina, nos Anlogos das Purinas, tem como principal efeito txico a depresso da medula ssea. Podem ocorrer anorexia, nuseas ou vmitos, mas estomatite e diarreia so raras. Foi relatada a ocorrncia de ictercia em cerca de um tero dos pacientes adultos tratados, estando o seu aparecimento associado com a estase biliar e a necrose heptica. Manifestaes dermatolgicas tambm foram observadas.

A fludarabina pode provocar mielossupresso, nuseas e vmitos, calafrios e febre, bem como mal-estar, anorexia e fraqueza. Foram descritas infeces oportunistas e sndrome de lise tumoral, explicado pelo facto das clulas T CD4 positivas serem esgotadas com a terapia. Pode ocorrer neuropatia perifrica com doses habituais, bem como estado mental alterado, convulses, neurite ptica e coma, em geral com doses mais elevadas.

No grupo dos Produtos Naturais, nas drogas Anti-mitticas pode-se encontrar a vincristina, vimblastina e vinorelbina. Embora os trs derivados possam originar sintomas neurolgicos, a vincristina tem efeitos cumulativos previsveis. Os sinais mais comuns e precoces incluem entorpecimento, formigueiro das extremidades, perda de reflexos tendinosos profundos e fraqueza da musculatura distal dos membros. Raramente, os doentes podem sofrer paralisia das cordas vocais ou perda de funo dos msculos extra-oculares. A
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vincristina, em doses elevadas, provoca obstipao grave. A administrao intratecal inadvertida de vincristina produz neurotoxicidade central devastadora e fatal, com convulses e coma irreversvel.

Para as Epipodofilotoxinas a toxicidade inclui leucopenia e trombocitopenia, com menor frequncia. Nuseas, vmitos, estomatite e diarreia ocorrem em cerca de 15% dos doentes tratados intravenosamente e em cerca de 55% dos que recebem a droga por via oral. A alopecia comum e, foram tambm observadas febre, flebite, dermatite e reaces alrgicas incluindo anafilaxia. A toxicidade heptica particularmente evidente aps administrao de doses elevadas.

Nos antibiticos, descreve-se a toxicologia clnica da dactinomicina-C, daunorubicina, doxorubicina, bleomicina, plicamicina e mitomicina.

A dactinomicina-C possui manifestaes txicas que incluem anorexia, nuseas e vmitos. A supresso hematopoitica com pancitopenia pode ocorrer na primeira semana aps a concluso do tratamento. So comuns proctite, diarreia, glossite e ulceraes da mucosa oral. Como manifestaes dermatolgicas pode associar-se a alopecia, eritema, descamao, inflamao e pigmentao aumentadas em reas anteriores ou posteriormente submetidas a radiao.

A toxicidade cardaca pode-se observar com a utilizao teraputica da daunorubicina, caracterizando-se por taquicardia, arritmias, dispneia,

hipotenso, derrame pericrdico e insuficincia congestiva. Podem incluir-se depresso da medula ssea, estomatite, alopecia, perturbaes

gastrointestinais e manifestaes dermatolgicas.

Como

manifestaes

txicas

da e

doxorubicina anemia.

podem

destacar-se

mielodepresso,

trombocitopenia

Estomatites,

perturbaes

gastrointestinais e alopecia so comuns, embora reversveis. Podem ocorrer esporadicamente rubor facial, conjuntivite e lacrimejo. A droga pode provocar toxicidade local grave ao nvel da pele, corao, pulmo, esfago e mucosa
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gastrointestinal.

miocardiopatia

uma

caracterstica

exclusiva

dos

antibiticos antracclicos.

A bleomicina pode provocar elevada toxicidade cutnea, podendo incluir hiperpigmentao, hiperceratose, eritema e ulcerao. A toxicidade pulmonar a reaco adversa mais grave, podendo surgir inicialmente tosse seca e progredir para fibrose pulmonar, podendo conduzir morte. Outras reaces txicas bleomicina incluem reaco fulminante peculiar aguda, hipertermia, cefaleia, nuseas e vmitos.

A plicamicina especialmente txica para a medula ssea, fgado e rins. Em cerca de 5 a 10% dos doentes tratados com doses dirias desta droga, surge ditese hemorrgica grave. Este sndrome pode resultar de uma leso endotelial e sntese prejudicial de vrios factores de coagulao, alm de trombocitopenia. Podem ser observadas, ocasionalmente, manifestaes gastrointestinais adversas, cutneas e neurolgicas.

O principal efeito txico da mitomicina a mielossupresso, caracterizada por leucopenia e trombocitopenia acentuadas. Outros efeitos observados incluem nuseas, vmitos, diarreia, estomatite, dermatite, febre e mal-estar. Leses endoteliais produzidas pela droga podem originar a manifestao txica mais perigosa da mitomicina, um sndrome hemoltico-urmico. Doses superiores a 50 mg/m2 da dose total podem originar hemlise aguda, alteraes neurolgicas, pneumonia intersticial e leso glomerular, resultando em insuficincia renal. A mitomicina provoca fibrose pulmonar intersticial, e doses totais superiores a 30 mg/m2 podem originar insuficincia cardaca congestiva, embora menos frequente.

A L-asparaginase, enzima, apresenta efeitos mnimos sobre a medula ssea e mucosa gastrointestinal. A sua antigenicidade como protena estranha constitui a toxicidade mais grave deste enzima. As reaces de hipersensibilidade ocorrem em 5 a 20% dos doentes, podendo ser fatais. Podem surgir outras toxicidades resultantes da inibio da sntese de protena nos tecidos normais como, por exemplo, hiperglicmia, alteraes de coagulao e
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hipoalbuminemia. A intoxicao por amnia, resultante da hidrlise da Lasparagina, pode conduzir ao coma.

Para o grupo das Hormonas e Agentes relacionados, refere-se a toxicidade clnica dos Adrenocorticosterides, Estrogneos e Androgneos,

Antiestrogneos, o tamoxifeno, e Anlogos da Hormona Libertadora de Gonadotropina.

O uso contnuo de doses suprafisiolgicas de Adrenocorticosterides pode desencadear distrbios hidroelectrolticos, hipertenso, hiperglicmia, aumento de susceptibilidade a infeces, osteoporose, miopatia, distrbios do comportamento, catarata e interrupo do crescimento.

A terapia estrognica em algumas mulheres pode originar reaces iniciais, tais como nuseas e vmitos. O inchao, dor da mama e edema podem surgir, embora possam ser diminudos pela reduo da dose administrada. Outros efeitos perturbadores para doentes do sexo masculino incluem ginecomastia e outros efeitos feminilizantes.

As reaces adversas mais frequentes ao tamoxifeno incluem nuseas e vmitos. Irregularidades menstruais, sangramento vaginal, corrimento, prurido vulvar e dermatite so outras das reaces desta droga. O tamoxifeno pode conduzir a uma diminuio da acuidade visual e aparecimento de cataratas, assim como aumentar o risco de eventos tromboemblicos.

Os efeitos colaterais do tratamento a longo prazo com Anlogos da Hormona Libertadora de Gonadotropina, em adultos, so os efeitos sintomticos do hipogonadismo, que incluem ondas de calor, atrofia vaginal, um balano negativo de clcio com possvel perda ssea e alteraes no metabolismo lipdico.

Para os Agentes Diversos, refere-se a toxicidade clnica dos complexos de coordenao da platina, hidroxiureia, procarbazina, modificadores da resposta

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biolgica, factores estimulantes de colnias de granulcitos e factores estimulantes de colnias de granulcitos/macrfagos.

Existem registos de neurotoxicidade e nefrotoxicidade resultantes da utilizao da cisplatina. Esta droga tambm pode originar nuseas acentuadas e vmitos, em doses elevadas causa neuropatia perifrica, que se pode agravar aps a suspenso da droga. Outras toxicidades resultantes do uso desta droga englobam mielossupresso branda a moderada, com leucopenia,

trombocitopenia e anemia transitrias. Tambm so frequentes perturbaes electrolticas, convulses e anomalias a nvel cardaco. Aps a administrao da droga podem surgir em poucos minutos reaces de tipo anafiltico, caracterizadas por edema facial, broncoconstrio, taquicardia e hipotenso.

A hidroxiureia pode originar depresso hematopoitica, envolvendo leucopenia, anemia megaloblstica, e ocasionalmente trombocitopenia. Perturbaes gastrointestinais e reaces dermatolgicas, estomatite, alopecia e

manifestaes neurolgicas constituem outras reaces adversas. A exposio a radiaes pode ainda conduzir a inflamao e pigmentao aumentada.

Os efeitos txicos mais comuns da procarbazina incluem leucopenia e trombocitopenia. Foram observadas em 5 a 10 % dos casos manifestaes neurolgicas e dermatolgicas. Os sintomas gastrointestinais como nuseas e vmitos ocorrem na maioria dos doentes aos quais administrada a procarbazina. Esta droga altamente carcinognica, mutagnica e

teratognica, constituindo tambm um agente imunossupressor potente responsvel por infertilidade.

As toxicidades da interleucina-2, modificador da resposta biolgica, esto provavelmente relacionadas com a activao e expanso de linfcitos em rgos e interior de vasos, resultando em inflamao e extravasamento vascular. A hipotenso, arritmias, edema perifrico, anemia, trombocitopenia, nuseas, vmitos, diarreia, confuso e febre so outros efeitos adversos da utilizao desta droga.

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Para os factores estimulantes de colnias de granulcitos a nica toxicidade constante apresentada dor ssea na regio lombar, esterno e plvis, provavelmente como resultado de uma expanso das clulas e fluxo sanguneo aumentado no espao medular sseo.

A toxicidade dos factores estimulantes de colnias de granulcitos/macrfagos parece ser dependente da gliclise da molcula. O produto glicolisado pode causar febre, dor ssea e mialgias. Por outro lado, o produto no glicolisado apresenta toxicidades semelhantes, mas adicionalmente pode originar pericardite, rubor, hipotenso, hipoxia e taquicardia.

2. Riscos Inerentes Preparao de Medicamentos Citotxicos

A toxicidade conhecida das substncias citotxicas levou a considerar sobre a sua possvel toxicidade para os profissionais de sade envolvidos na sua preparao e administrao. Devido ao facto de terem sido referidos vrios casos indicando absoro pela pele e inalao de medicamentos citotxicos em ambientes de manipulao no controlados, vrios pases elaboraram normas para a manipulao segura destas drogas. De uma forma geral, estas normas fazem as mesmas recomendaes bsicas: procedimentos de manipulao controlados; um elevado nvel de formao terica e prtica e, quando praticvel, reconstituio centralizada de medicamentos citotxicos I.V. na Farmcia com reas de trabalho adequadas e controladas. (ALLWOOD & WRIGHT, 1990)

Segundo Baker e Connor (1996) a exposio a medicamentos citotxicos reconhecida, desde 1970, como um potencial risco para os trabalhadores.

A manipulao de drogas antineoplsicas associada a um pequeno, mas significativo aumento do nmero de sintomas em comparao com grupos de controlo; o contacto com a pele o factor mais importante para os sintomas. O nmero de doses manipuladas e a extenso da proteco so

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significativamente associadas com o nmero de sintomas, mas os seus efeitos no so independentes do contacto com a pele.

Os efeitos adversos so aceites se a droga prolonga com sucesso a vida do paciente com cancro, mas o risco desses efeitos no pode ser justificado em Enfermeiras, Terapeutas e pessoal de Farmcia que est exposto enquanto prepara e administra esses agentes. (VALANIS, et al, 1993)

Num estudo realizado a Farmacuticos e Tcnicos de Farmcia, de forma a verificar se estes possuam efeitos agudos prevalentes, reflectindo efeitos adversos, em comparao com outros profissionais no expostos, os resultados mostraram que, excepto diarreia e tosse crnica, Farmacuticos e Tcnicos de Farmcia expostos a drogas antineoplsicas, no apresentam evidncias de sintomas agudos de exposio em comparao com grupos de controlo. (VALANIS, et al, 1993).

No mesmo estudo constatou-se ainda que, embora a preparao de medicamentos citotxicos geralmente aparea relacionada com mais sintomas e o uso de proteco com menos sintomas, em todos os modelos testados o mais importante factor de ocorrncia destes foi o contacto com a pele durante a preparao. O contacto da pele com agentes antineoplsicos foi significativo na previso da ocorrncia de sintomas agudos em mulheres, estando este aumento relacionado com o nmero de doses preparadas.

Foram realizadas vrias investigaes a diversos marcadores biolgicos: mutagenicidade urinria, mutaes cromossmicas, formao de microncleos e formao de tioteres urinrios. No entanto, estes mtodos biolgicos e analticos, aplicados at data, no so suficientemente fiveis ou reproduzveis para uma monitorizao de rotina da exposio no local de trabalho. (BAKER, CONNOR; 1996)

Falck e colegas (1979) demonstraram o risco potencial para as Enfermeiras que manipulavam este tipo de drogas pelo estudo de amostras de urina
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mutagnica. Exames subsequentes ao local de trabalho detectaram nveis de droga em amostras do ar circulante e na superfcie de trabalho, confirmando que a exposio possvel mesmo sem contacto directo bvio.

Segundo Baker e Connor (1996), diversos autores investigaram os efeitos das drogas quimioterpicas para a sade, e referncias literrias descrevem efeitos agudos e crnicos da exposio a uma variedade de drogas cittoxicas. Niklasson et al. reportam dermatites de contacto e eczema em profissionais que trabalhavam com intermdios na sntese de nitrosoureia. Reynolds et al. descreveram reaces amsacrina, incluindo urticria e reaces alrgicas, nuseas, vmitos e tonturas, em Enfermeiras e Tcnicos de Farmcia.

Sotaniemi et al. descreveram danos a nvel heptico em trs enfermeiras do servio de oncologia. Estes investigadores hipotetizaram que os danos hepticos resultam de muitos anos de exposio ocupacional a drogas citotxicas. (BAKER, CONNER, 1996)

Shortbridge et al. demonstraram um aumento das disfunes menstruais em enfermeiras ocupacionalmente expostas a drogas antineoplsicas. (BAKER, CONNER, 1996)

Vrios autores investigaram alteraes a nvel do sistema reprodutor aps exposio ocupacional a drogas antineoplsicas. Aumento de abortos espontneos e ocorrncia de gravidez ectpica tm sido reportados em mulheres expostas a medicamentos citotxicos durante a gravidez.

Hemminki et al. no verificaram um aumento de abortos espontneos em Enfermeiras expostas a drogas citotxicas, mas encontraram uma associao com malformaes no feto. No entanto, McDonald et al, Skov et al no encontraram efeitos adversos na gravidez, mas reportaram um aumento da incidncia de leucemia em Enfermeiras expostas. Estas descobertas so suportadas pela existncia de problemas a nvel reprodutor experienciados por alguns pacientes com cancro. (BAKER, CONNER, 1996)

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Num estudo realizado para determinar se os profissionais de sade que preparam medicamentos citotxicos mostram sinais de absoro das drogas, os ensaios de mutagenicidade urinria deram resultados positivos numa elevada proporo de sujeitos controlo no expostos, tal como nos expostos, sendo, portanto, considerado no eficaz para uma monotorizao de rotina. (VENITT et al, 1984)

Apesar das investigaes realizadas, ainda muito difcil a determinao da magnitude do grau de risco do indivduo ou grupo potencialmente expostos devido ao nmero limitado de estudos de exposio realizados at data.

Em nenhum destes casos h uma relao causal estabelecida; na maior parte apenas se pode especular que as exposies esto relacionadas com os sintomas. Dada a reduzida populao exposta, no permite a realizao de estudos epidemiolgicos convenientes. Slimowitz e Mitrik citaram a

necessidade de estudos sobre os efeitos a longo prazo provenientes do contacto com drogas citotxicas em trabalhadores da sade.

Em 1986, Stajich et al. reportaram que apenas 55% das Enfermeiras dos servios de oncologia na Georgia receberam formao especial e treino para a preparao de medicamentos citotxicos e precaues, e menos de metade usam equipamento de proteco especializado e precaues recomendadas. Mayer reviu vrios estudos e concluiu que os guias recomendados no so totalmente implementados e este esforo deve ser feito para impor prticas de manipulao. Nieweg et al. concluram que num hospital holands as normas de preparao foram implementadas, mas o pessoal de enfermagem no as segue. (BAKER, CONNER, 1996)

Sessink e colegas documentaram contaminao de ambiente de trabalho. Detectaram a presena de fluorouracilo no ar e no cho da farmcia. A droga foi detectada em luvas e mscaras de alguns manipuladores, e a um destes foi detectado nveis de fluorouracilo na urina. Noutro estudo, o metotrexato foi detectado na urina de todos os tcnicos que tinham contacto com a droga. Tambm verificaram na farmcia, onde eram preparadas os medicamentos
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citotxicos, e notaram uma quantidade significativa de ciclofosfamida no ar e nas luvas dos preparadores. Todos apresentaram nveis de ciclofosfamida na urina. (BAKER, CONNER; 1996)

Ensslin e colegas descobriram pequenas quantidades de ciclofosfamida, ifosfamida e platina na amostra de urina de Enfermeiras e outros preparadores que utilizaram equipamento de proteco. Tal pode ser explicado pela evidncia de que nem todas as batas de proteco e nem todos os tipos de luvas oferecem proteco adequada contra a exposio a medicamentos citotxicos. (BAKER, CONNER; 1996)

Sintomas tais como cefaleias, tonturas, nuseas e reaces alrgicas foram descritos, igualmente, em profissionais aps a preparao e administrao de drogas antineoplsicas em reas no ventiladas. (DOLL; 1989) No ambiente de trabalho, estes agentes so conhecidos como txicos para a pele e membranas mucosas, incluindo a crnea.

O stress no trabalho significativamente associado com o aumento de todos os sintomas para homens e mulheres, enquanto a idade tem uma associao inversa com todos os sintomas. O stress significativamente associado com todas as categorias de sintomas orgnicos em ambos os sexos com excepo de sintomas gastrointestinais e infecciosos nos homens e sintomas alrgicos nas mulheres. (VALANIS, et al ; 1993)

O contacto da pele com drogas antineoplsicas a varivel de exposio e o melhor indicador para a apresentao de sintomas agudos. Esta descoberta consistente com as concluses de Stucker et al. num trabalho de reviso de literatura em que a preparao de medicamentos citotxicos, sem qualquer proteco, o melhor agente de predisposio da presena de marcas de exposio em trabalhadores. No entanto, o nmero de sintomas associados com o contacto com a pele reduzido. (VALANIS, et al ; 1993)

O contacto com a pele parece ocorrer com maior frequncia quanto maior for o nmero de doses manipuladas e parece ocorrer com menos frequncia quando
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se utiliza equipamento de proteco. lgico concluir que o contacto com a pele na preparao destas substncias a maior origem de exposio. (VALANIS, et al ; 1993)

Porque as luvas e a bata minimizam a oportunidade da exposio com a pele, o contacto com a pele pode ser pouco frequente. No entanto, mesmo com o uso de proteco, o contacto com a pele ocorre debaixo de uma variedade de circunstncias, quando as luvas contaminadas so removidas ou quando um derrame penetra na roupa ou chega a contactar com a pele descoberta. Um local de frequente ltimo contacto o pulso, na separao da luva com a bata. (VALANIS, et al ; 1993)

essencial que todo o pessoal envolvido no uso de medicamentos citotxicos tenha formao adequada nas tcnicas e procedimentos envolvendo a sua manipulao segura. Devem ser estabelecidas no servio normas e polticas de manipulao. Todos os procedimentos relacionados com a tcnica devem ser descritos juntamente com os procedimentos de segurana para as tcnicas de manipulao individual, geral e verificaes. Em adio, devem ser redigidas normas sobre as polticas de armazenagem e administrao dos agentes citotxicos. Os outros profissionais envolvidos no transporte destas substncias devem ser informados acerca da sua natureza e potencial perigo, e instrudos acerca da forma apropriada de como devem actuar.

3. Manipulao de Medicamentos Citotxicos

A nvel hospitalar, entende-se como manipulao de medicamentos citotxicos o conjunto de operaes desde a recepo, armazenamento e transporte, preparao de uma dose a partir de uma embalagem comercial, administrao de uma dose ao doente, recolha e eliminao dos desperdcios das duas operaes anteriores e recolha e eliminao dos excretas. (CEREZO, 1993)

No que respeita Farmcia Hospitalar a interveno na manipulao de medicamentos citotxicos d-se ao nvel da recepo, armazenamento e
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transporte, preparao das doses e recolha e eliminao dos desperdcios desta operao.

Nos centros oncolgicos e grandes hospitais os medicamentos citotxicos so geralmente preparados na Farmcia Hospitalar. No entanto, ocorrem outras situaes em que estes so preparados noutras condies e por outros profissionais, geralmente Enfermeiros, no dispondo de material apropriado e ambiente controlado. A maioria dos medicamentos citotxicos devem ser reconstitudos, transferidos de um recipiente para outro, ou preparados antes da sua administrao aos doentes. Mesmo quando so tomadas precaues, podem ocorrer situaes de absoro atravs de inalao ou contacto directo com a pele.

De forma a evitar ou diminuir a incidncia de efeitos adversos para o pessoal manipulador, deve ser estabelecido um conjunto de normas e medidas que visem a proteco e segurana das preparaes e dos preparadores.

A melhor forma de assegurar a segurana dos profissionais que manipulam agentes antineoplsicos consiste em providenciar um ambiente de trabalho com medidas de proteco adequadas, promover um acompanhamento regular do pessoal exposto pelos servios de Medicina do Trabalho, elaborar procedimentos escritos para todas as tarefas e formao contnua. Alm de realizar regularmente auditorias de servio e elaborar procedimentos adequados para lidar correctamente com situaes de derrame ou

contaminao acidental e tratamento de resduos e material contaminado.

Os profissionais que manipulam este tipo de frmacos devem possuir um registo individual onde deve constar o perodo de tempo correspondente ao trabalho, a estimativa das doses a que esteve exposto e o registo de ocorrncia de acidentes (derrames, salpicos, etc.). Todos os profissionais envolvidos na manipulao de medicamentos citotxicos devem ser submetidos a exames mdicos antes de iniciar as suas funes e, estes, devero ser repetidos periodicamente.

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 essencial a manuteno de um sistema de vigilncia de sade para o pessoal directamente envolvido na manipulao de agentes citotxicos numa base de rotina. Isto pode compreender uma reviso geral de sade regular juntamente com o uso de testes especficos bioqumicos, mutagnicos e/ou citogenticos para determinar se um indivduo esteve exposto a nveis prejudiciais de substncias mutagnicas .

O Decreto-Lei n. 390/93 pretende fixar prescries mnimas de segurana e de sade no que respeita a uma melhoria do nvel de preveno e de proteco dos trabalhadores expostos a agentes cancergenos.

Segundo o Decreto-Lei n. 26/94 de 1 de Fevereiro os empregadores devem promover a realizao de exames mdicos, tendo em vista verificar a aptido fsica e psquica do trabalhador para o exerccio da sua profisso, bem como a repercusso do trabalho e das suas condies na sade do trabalhador.

3.1. Instalaes

A preparao de medicamentos citotxicos deve ser centralizada na Farmcia Hospitalar em instalaes concebidas para esse fim, uma vez que permite diminuir os riscos de contaminao para os profissionais de sade; uma melhoria da prestao de servios, uma vez que a preparao realizada por profissionais qualificados; uma reduo do tempo gasto pelo pessoal de enfermagem em preparaes galnicas; e uma diminuio do consumo de medicamentos citotxicos e materiais.

O desenvolvimento de servios citotxicos centralizados na farmcia nos passados 10 anos tem-se verificado de uma forma no uniforme, dependendo dos requerimentos do local, a disponibilidade dos fundos e a existncia de servios responsveis. (ALLWOOD & WRIGHT, 1990)

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As instalaes ideais para a preparao de medicamentos citotxicos devero ser constitudas por trs reas, podendo ser consideradas as zonas suja, semilimpa e limpa, fisicamente distintas.

A zona limpa a zona onde se procede preparao do vesturio do Tcnico de Farmcia e dos materiais. Deve conter cabides para o vesturio do exterior e armrios de armazenamento.

Na zona semi-limpa deve existir um lavatrio dotado de torneira accionada por p ou cotovelo, onde se procede lavagem e desinfeco das mos e, equipamento adequado ao operador. Existe ainda um banco corrido que separa fisicamente esta zona da zona limpa.

Na zona limpa efectua-se a preparao das solues, em condies de assepsia e com o mnimo de risco de contaminao e segurana para o operador.

Nesta sala deve existir uma cmara de fluxo de ar laminar vertical, classe II, tipo B, onde devero ser realizadas todas as reconstituies; lavatrios com gua corrente quente e fria para lavagem da pele ou olhos em caso de acidente, bancada de ao inox onde se coloca todo o material e medicamentos citotxicos a utilizar, bem como os medicamentos j reconstitudos.

A Portaria n. 42/92, de 23 de Janeiro, I srie B, n. 19, Guia para o bom fabrico de medicamentos, indica que as instalaes para a preparao estril de medicamentos devem apresentar determinados requisitos que as tornem ideais.

Nas reas limpas, as superfcies expostas tm que ser lisas, impermeveis e sem fissuras, para minimizar a libertao ou a acumulao de partculas ou microorganismos, permitindo a aplicao repetida de agentes de limpeza e de desinfectantes.

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Devem evitar-se recantos de limpeza difcil, salincias, prateleiras, armrios e equipamento desnecessrio, de forma a reduzir a acumulao de poeiras e facilitar a limpeza. As portas devero ser simples, devendo-se evitar as deslizantes pelas razes acima indicadas.

Os tectos falsos devem ser estanques para evitar a contaminao do espao atravs deles. Tubagens e condutas devem ser instaladas de forma a permitir uma fcil limpeza. Esgotos e bacias devem ser evitados, sempre que possvel, devendo ser excludos das reas de operaes asspticas. No caso de terem de ser instalados, devem s-lo de forma a minimizar o risco de contaminao microbiolgica. Devem ser ligados com sifes eficientes, facilmente lavveis e com respiradouros que evitam o refluxo.

Os vestirios devem ser concebidos como antecmaras e devem ser usados de forma a estabelecerem-se estdios na mudana de roupa para que ocorra uma minimizao de contaminaes microbiolgicas e partculas de roupa que vo ser utilizadas nas operaes estreis. Devem ser insuflados, de modo eficaz, com ar filtrado.

Em relao sala assptica, esta deve conter armrios onde est o material e equipamento suplementar, no necessitando o operador, uma vez na sala, de ir buscar algo que se esqueceu no exterior. Deve ainda ter uma parede com janela de vidro, intercomunicadores de forma a manter o contacto com o exterior.

A rea de transferncia de material j preparado no passa de uma rea com duas portas, uma do lado interior e outra do exterior, tendo-se obrigatoriamente de fechar uma das portas para abrir a outra. atravs desta zona que ocorre a transferncia do material e medicamentos. Deve existir um sistema que impea que as duas portas da antecmara estejam simultaneamente abertas ou um sistema de alarme, sonoro ou luminoso, que alerte para esta situao.

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Estas instalaes devem ainda possuir uma unidade que assegura que o ar introduzido nas salas seja condicionado e filtrado, devendo apresentar presso positiva.

Nesta sala devem estar afixadas as normas bsicas relativas a cada medicamento citotxico (formas de armazenamento, estabilidade, composio, precaues especiais) e as fichas de dados de segurana relativas a cada uma.

3.2. Cmara de Fluxo de Ar Laminar

Pode considerar-se a existncia de trs tipos de cmaras de fluxo de ar laminar, segundo as suas caractersticas Cmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal (CFALH) ou classe I, Cmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical (CFALV) ou classe II e Cmaras tipo bolha ou classe III.

As CFALV ou classe II podem ainda subdividir-se em tipo A e tipo B, de acordo com as caractersticas adequadas do ar.

As do tipo A reciclam 70% do ar circulante e promovem a expulso dos 30% restantes, aps terem passado atravs de um filtro HEPA (High Efficienty Particulate Air), para a prpria sala onde inserida a cmara. Por outro lado, nas do tipo B o ar expulso sai para o exterior misturando-se com a atmosfera.

Os filtros HEPA so uma superfcie filtrante caracterizada por ter uma eficcia de 99,7% sobre as partculas de dimetro igual ou superior a 0,3 m.

As cmaras do tipo B podem ainda subdividir-se consoante a proporo de ar expulso, em tipo B1, que recircula 30% do ar e expulsa 70% aps filtrao; B2 que expulsa 100% do ar, sendo o novo ar introduzido a partir do local onde se encontra a cmara, 60% do ar que entra provm da parte superior, tendo passado por um filtro HEPA, os restantes 40% entram pela abertura frontal; e B3 semelhante ao tipo A com a nica diferena de que o ar expulso vai para o
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exterior, 70% do ar circulante reciclado, sendo os restantes 30% expulsos para o exterior.

Nas CFALV criada uma barreira entre o operador e a rea de trabalho. Esta barreira constituda por um fluxo no qual todo o ar localizado num espao definido deslocado a uma velocidade definida atravs de linhas paralelas e orientadas, linhas de fluxo com o mnimo de turbulncia. necessrio que a velocidade do fluxo de ar se situe entre 0,35 e 0,55 m/segundo para que seja considerado laminar; s ento que ocorre a expulso dos agentes contaminantes da rea protegida.

As CFALV devem possuir um vidro protector para o preparador, evitando que este necessite de utilizar uma viseira protectora individual.

Todas as CFALV devem ser equipadas com medidores de forma a mostrar as diferenas de presso e devem apresentar alarmes audveis que possam ser activados se a velocidade ptima do fluxo de ar no for alcanada, indicando uma falha na segurana da cmara.

Estas cmaras devem ser unicamente utilizadas para a manipulao destas substncias, devendo ser, igualmente, verificadas periodicamente por pessoal qualificado.

Numa CFALV o tecto constitudo por filtros dotados de elevado poder de reteno de partculas (filtros absolutos). A superfcie de trabalho destas cmaras constitudo por uma espcie de grelha, que permite a passagem e a recuperao do fluxo de ar, depois de filtrado por pr-filtros

Para alm dos filtros HEPA existem ainda os pr-filtros. Estes podem ser de dois tipos, sendo retidos no primeiro cerca de 35% das partculas (filtrao grosseira), e no segundo cerca de 85% (filtrao intermdia). A matria filtrante , em regra, de fibra de vidro, que se dispe em pregas.

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A troca do filtro absoluto deve-se fazer de ano a ano. Os filtros HEPA devem ser substitudos ao fim de 500 horas de trabalho efectivo, ou de 3 em 3 meses no caso de no serem atingidas as 500 horas.

Deve notar-se que os filtros no so eficazes para materiais volteis, uma vez que no captam vapores e gases.

As CFALH criam um ambiente assptico para a preparao de drogas injectveis. No entanto, estas unidades provocam um fluxo de ar filtrado originado no fundo do local de trabalho e dirigindo-se em direco ao preparador, resultando num aumento da probabilidade de exposio droga. Como resultado, o uso de CFALH contra-indicado na preparao de medicamentos citotxicos.

Num estudo longitudinal feito a profissionais de farmcia que preparam medicamentos citotxicos, em CFALH, constatou-se que havia um aumento da mutagenicidade urinria dependente da durao do trabalho semanal e que essa mutagenicidade urinria voltava ao normal no fim-de-semana. (CONNOR et al, 1986)

O estudo tambm revelou que o uso de CFALV ao invs da CFALH reduziu a exposio aos agentes antineoplsicos a nveis que no podiam ser detectados no ensaio da mutagenicidade urinria. (CONNOR et al, 1986)

Deste modo, pode considerar-se que as CFALH apenas protegem o produto, enquanto que as CFALV oferecem proteco tanto aos produtos como ao pessoal manipulador. (DONNER; 1978).

Com o fim de garantir uma proteco eficaz do operador em relao ao contacto com o medicamento e evitar toda a contaminao microbiana da soluo, que constitui grande perigo para os doentes, a preparao de medicamentos citotxicos deve ocorrer no interior de uma CFALV, classe II, tipo B, uma vez que esta permite que o ar seja expulso para o exterior misturando-se com a atmosfera.
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3.3. Equipamento de Proteco Individual

O equipamento de proteco individual destina-se a minimizar o risco ocupacional de eventual exposio do operador ao frmaco.

A bata deve ser fabricada com material de fraca permeabilidade de forma a que em caso de acidente, salpico ou derrame, o lquido escorra em vez de ser absorvido. Tem de ser aberta atrs e fechada frente com punhos elsticos, de modo a que fiquem apertados volta dos pulsos.

As luvas so a primeira barreira de proteco utilizada contra uma possvel exposio dos trabalhadores. Todos os tipos de luvas so permeveis aos medicamentos citotxicos, estando a sua permeabilidade dependente do tipo de medicamento usado, do tempo de contacto, do material com que foram fabricadas, bem como da sua espessura.

Vrios autores descrevem as luvas de ltex como as menos permeveis a um maior nmero de citotxicos.

Foi realizado um estudo a quatro tipos de materiais constituintes de luvas: borracha de nitrilo, ltex, poliuretano e neoprene; em que as luvas foram expostas a drogas antineoplsicas durante 30, 60, 90 e 120 minutos. Verificouse que estes quatro materiais so, em geral, impermeveis a estas drogas. Uma amostra de luvas de nitrilo apresentou um defeito e permitiu que mais de 5% da soluo da droga atravessasse a luva em 30 minutos. Uma amostra de luvas de ltex, poliuretano e neoprene demonstrou uma permeabilidade mnima, menor ou igual a 1%, a luva de ltex era permevel carmustina, e as luvas de poliuretano e neoprene eram permeveis ao paclitaxel. (CONNOR, 1999).

De qualquer forma, a permeabilidade de todos os tipos de luvas aumenta com o tempo durante o qual estas esto em contacto e diminui consoante o aumento da sua grossura. Deste modo, o uso de um duplo par de luvas e a sua

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substituio de trinta em trinta minutos ou logo aps contaminao, so fundamentais.

Idealmente as luvas deveriam ser suficientemente finas para o conforto e destreza, mas proverem uma proteco adequada durante os processos necessrios da manipulao.

O aumento dos problemas de alergia ao ltex, promoveram a necessidade de materiais alternativos que possibilitem o mesmo nvel de proteco e destreza que as luvas base de ltex. (CONNOR, 1999)

As luvas tm de ser colocadas por cima dos punhos da bata para que nenhuma rea da pele entre os punhos e a manga fique descoberta.

As mscaras do tipo descartvel tm dupla finalidade, pois evitam a contaminao das solues pelo operador e impedem a inalao de aerossis, de citotxicos, pelo operador. Podem ou no conter viseira. No caso da no existncia de viseira, devem ser utilizados culos com proteco lateral. As mscaras devem ser colocadas de forma a cobrir a zona do nariz ao queixo, devendo envolver completamente as barbas, no caso de homens que as usem.

As mscaras cirrgicas oferecem pequena ou nenhuma proteco contra a inalao destas drogas. No se podem considerar uma proteco pessoal adequada.

A touca deve ser descartvel, tendo como finalidade evitar a queda de cabelos e proteger o operador.

O material de que feita, a proteco do calado, deve ser resistente e impermevel, com elsticos de forma a garantir a sua aderncia.

No caso de salpicos, sprays ou aerossis, que podem resultar na contaminao dos olhos, nariz ou boca, deve utilizar-se uma barreira fsica de proteco para a face e olhos. Os culos constituem uma proteco
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insuficiente. Uma proteco respiratria com filtros de alta eficincia e ajustvel face poder constituir um bom elemento de proteco.

O vesturio ideal para a preparao de medicamentos citotxicos seria um conjunto de casaco e calas, muitas vezes unido (podendo incluir um gorro), feito de material impermevel; botas com o mesmo material impermevel e atadas perna; e as luvas seriam iguais s descritas anteriormente.

Aps a finalizao do trabalho, todo o vesturio utilizado (bata, luvas, mscara, touca e proteco do calado) dever ser colocado num saco plstico de cor vermelha de acordo com o Despacho n. 242/96, de 13 de Agosto, com a indicao de material contaminado, destinado incinerao temperatura de 1000C. (Plano Estratgico dos Resduos Hospitalares; 1999)

3.4. Material de Preparao O material utilizado deve conter ligaes do tipo luer lock, consistindo numa juno entre duas peas (seringas, agulhas e tampas) por rotao e no por encaixe, reduzindo assim a possibilidade de acidentes por disperso do txico devido s diferenas de presso criadas.

As seringas devem ser de tamanho apropriado de forma a que no fiquem excessivamente cheias do medicamento na preparao da respectiva dose.

As agulhas utilizadas devem ser de calibre apropriado, uma vez que as de calibre grosso diminuem a probabilidade de um aumento de presso no interior da seringa, mas o risco de babar muito superior. Por outro lado, as de calibre muito fino aumentam a presso no interior da seringa. As agulhas de calibre intermdio permitem a obteno do equilbrio entre o sistema frascoseringa.

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As compressas devem ser esterilizadas e so utilizadas na limpeza das superfcies da cmara, bancadas e material; as de menores dimenses so utilizadas como auxiliares na preparao das solues.

Os campos servem como superfcie de trabalho e devem ser constitudos por fibras de celulose com elevado grau de absoro e uma das faces impermeveis, de forma a conter possveis salpicos ou derrames.

De forma a evitar a libertao de aerossis durante a perfurao do frascoampola, deve ser utilizado um dispositivo dotado com um filtro hidrofbico, que permita que o ar entre e saia mas, impedindo que o lquido ou partculas saiam, de modo a equilibrar as presses.

So frequentemente utilizados dois tipos de contentores. Um dos contentores deve encontrar-se no interior da cmara durante a manipulao dos citotxicos, sendo utilizado para a colocao de todo o material perfurante (seringas, agulhas), cortante proveniente da manipulao, restos de solues, assim como o par de luvas exterior e o campo de trabalho. Outro tipo de contentores, so os de grande capacidade (cerca de 7 litros), so utilizados para a colocao de todo o material de grande ou mdio volume incinervel (batas descartveis, frascos de vidro ou plstico provenientes de solues injectveis de grande volume).

Em todos os locais onde se manipulam medicamentos citotxicos, deve existir um kit de emergncia, para que possa ser utilizado em situaes de derrame ou contaminao acidental. Este dever conter substncias adequadas neutralizao do efeito dos citotxicos no caso de uma exposio aguda; a informao da substncia neutralizante para o respectivo citotxico dever constar da ficha de dados de segurana; o equipamento de proteco individual: mscara para evitar a inalao de aerossis, dois pares de luvas protectoras, culos protectores e bata impermevel; e o material absorvente para poder ser utilizado num possvel derrame.

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Juntamente com o kit dever existir uma folha com os procedimentos a seguir em caso de acidente.

3.5. Tcnica de Preparao

Durante a preparao de citotxicos essencial manter uma boa tcnica assptica de forma a proteger tanto a substncia, da contaminao bacteriana, como o operador da contaminao com a substncia.

A possibilidade de efeitos adversos para a sade, como resultado de exposio a uma droga particular, pode ser dependente se a droga entra no corpo por inalao, absoro atravs da pele ou ingesto.

Durante a preparao de medicamentos citotxicos, uma diversidade de tcnicas so realizadas, podendo resultar em formao de aerossis, sprays e salpicos. Entre estas tcnicas podem salientar-se alguns cuidados a ter que incluem: retirar as agulhas do frasco-ampola; o uso de seringas e agulhas ou filtros para a transferncia da droga; abertura das ampolas; e a expulso do ar da seringa quando medido um volume exacto da droga.

A reconstituio deve ser efectuada numa superfcie slida que possa ser limpa com facilidade.

A formao de aerossis de agentes citotxicos deve ser sempre prevenida. A formao de aerossis pode suceder quando ocorrem diferenciais de presso entre o interior e o exterior do frasco-ampola. Este processo pode ser prevenido pela equalizao de presses entre a seringa e o frasco, isto , por substituio do volume de lquido retirado por um volume equivalente de ar pela seringa. No entanto, necessrio assegurar sempre a presso negativa dentro do frasco. Isto pode ser conseguido, praticamente, com o movimento do mbolo de forma a retirar o lquido e, posteriormente, deixar que este atinja o seu equilbrio. O volume de ar ou lquido nunca deve ser injectado directamente para o frasco-ampola, mas sim injectado em pequenos volumes, permitindo
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desta forma a equalizao das presses. Outro mtodo consiste na ventilao do frasco utilizando uma agulha com um filtro hidrofbico, permitindo que o ar entre e saia mas, impedindo o lquido ou partculas de sarem. Existem no mercado vrios dispositivos que oferecem uma funo de ventilao segura. Os solventes devem ser sempre introduzidos lentamente no frasco e o p deve estar completamente molhado antes da agitao.

Os aerossis tambm podem ser produzidos durante a abertura das ampolas. Para prevenir esta situao, deve-se verificar que no resta p ou lquido no colo ou topo da ampola. Deve-se colocar uma compressa esterilizada em volta do colo da ampola de forma a prevenir cortes. O colo da ampola deve ser quebrado para a direco oposta do operador. O solvente deve ser, lentamente, introduzido na ampola pela parede desta.

Se se tiver de acertar o volume, retirando ar, ou se se necessitar de retirar bolhas da seringa, este ar pode ser novamente introduzido dentro do frascoampola no caso de utilizarmos filtros de ar, ou para a proteco da agulha utilizando uma compressa como proteco.

4.

Riscos

Ocupacionais

Relacionados

com

Preparao

de

Medicamentos Citotxicos

Os profissionais de sade, em particular os Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros, potencialmente expostos a medicamentos citotxicos, esto frequentemente sujeitos a riscos que ameaam a sua sade.

Entende-se por risco a probabilidade de ocorrncia de efeitos nocivos para o preparador, capazes de afectar a sua prpria segurana e bem-estar.

A anlise das diversas situaes de trabalho existentes em hospitais (...), identifica, de modo indiscutvel, numerosos factores de risco de origem profissional cuja aco pode resultar em danos para a sade dos trabalhadores expostos (...). (UVA e FARIA, 1992)
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Existem diversas classificaes para os factores de risco de origem profissional, no entanto, a classificao proposta pelos prof. Antnio de Sousa Uva e Mrio Faria a mais utilizada. De acordo com os autores, os factores de risco de origem profissional a que se encontram expostos os trabalhadores de sade, classificam-se, do ponto de vista etiolgico, em quatro categorias principais: factores de risco de natureza fsica; factores de risco de natureza qumica; factores de risco de natureza biolgica; factores de risco de natureza psicossocial.

4.1. Factores de Risco de Natureza Fsica

Existem diversos riscos de natureza fsica que advm da actividade exercida pelos diversos profissionais de sade, nomeadamente na exposio e contacto com drogas antineoplsicas.

Entre estes factores podem destacar-se: condies de iluminao, condies trmicas, rudo, humidade relativa do ar, ventilao do local de trabalho, m postura/equipamentos inadequados.

A quantidade e qualidade de iluminao so indispensveis para o adequado desempenho das tarefas. Segundo as ISO 8995, os nveis de iluminao da CFALV devem estar compreendidos entre os 500-1000 lux, dada a tcnica de preparao ser visualmente exigente. As fontes de iluminao devem ser escolhidas de forma a produzir uma cor semelhante da luz do dia, devendo ter-se especial ateno ao brilho e reflexo do sistema de iluminao. A iluminao natural apresenta-se como um efeito altamente positivo na qualidade do ambiente da produo, conduzindo a uma aumento do bem-estar do operador. Contrariamente iluminao natural, a predominncia da artificial pode conduzir a situaes de fadiga visual ou a originar acidentes. (UVA e FARIA, 1992)

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De acordo com o Decreto-Lei n. 243/86 de 20 de Agosto, os locais de trabalho e as instalaes devem apresentar boas condies de temperatura, de forma a defender a sade dos trabalhadores e proporcionar-lhes bem-estar.

Temperaturas elevadas provocam desgaste e fadiga excessivos, cefaleias, taquicardia, astenia e dificuldades de concentrao. Os nveis de humidade relativa do ar exigidos para as CFAL so de 40 +/- 5%. No entanto, os ps sensveis humidade podero necessitar de 25 +/- 5%. Nveis de humidade muito baixos conduzem a estados de desidratao e desconforto para o operador.

A ventilao do local de trabalho deve ser contnua, bem distribuda e no originar correntes de ar incmodas ou perigosas.

O rudo aps um determinado nvel, torna-se incmodo e contribui para o aumento da fadiga, podendo provocar alteraes do sistema nervoso e mesmo o traumatismo auditivo.

Nas salas limpas so gerados nveis de rudo elevados, potenciados pelas grandes quantidades de ar requeridas. As CFAL so equipamentos ruidosos, podendo tornar-se prejudiciais para a sade dos operadores ou incmodos para o desempenho das actividades profissionais.

A utilizao de equipamentos inadaptveis ao preparador, so geradores de uma m postura no local de trabalho e, podem provocar, a longo ou a curto prazo, fadiga muscular e lombalgias.

4.2. Factores de Risco de Natureza Qumica

Os riscos de natureza qumica podem manifestar-se atravs do contacto sistemtico com drogas antineoplsicas, potencialmente perigosas, atravs de manifestaes teratognicas, mutagnicas e carcinognicas. Alm disso, estas drogas constituem um factor etiolgico de urticria e dermatites de contacto,

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podendo tambm originar abortos espontneos, sobretudo ao nvel do pessoal de enfermagem. (UVA e FARIA, 1992)

4.3. Factores de Risco de Natureza Biolgica

Os factores de risco de natureza biolgica constituem o grupo de riscos ocupacionais a que os profissionais de sade se encontram mais sujeitos (UVA e FARIA, 1992).

Na preparao de agentes antineoplsicos os riscos de natureza biolgica no se verificam, uma vez que no h contacto com produtos contaminantes de origem biolgica.

4.4. Factores de Risco de Natureza Psicossocial

As caractersticas prprias dos hospitais e restantes estabelecimentos de sade e de acordo com a natureza do trabalho realizado, permitem a existncia de uma relao evidente com os factores de risco de natureza psicossocial.

A deficiente qualidade de muitas instalaes e o trabalho em regime de turnos, constituem uma agresso permanente sade mental e fsica dos diversos profissionais de sade. (UVA e FARIA, 1992).

O trabalho por turnos constitui um factor de desregulao dos ritmos biolgicos normais, que obriga o organismo a esforos de adaptao, conduzindo a diversas situaes de desgaste e fadiga.

Outros dos factores que afectam os profissionais de sade, provocando alteraes a nvel do rendimento do trabalho e perturbaes a nvel social e familiar, so a sobrecarga nervosa, fsica e mental.

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No mbito dos factores de risco de origem psicossocial tem particular relevncia o stress, sendo cada vez mais comum nos locais de trabalho. O stress resulta, fundamentalmente, do excesso e condies de trabalho precrias, conflitos interpessoais e interprofissionais, rotina, nveis elevados de ansiedade, inadequao das capacidades do indivduo ao trabalho, entre outros.

A imprudncia face ao perigo e a distraco durante a preparao de drogas antineoplsicas, podem resultar em atitudes que constituem uma causa frequente de acidentes.

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CAPTULO III

O Estudo

1. Objectivos do Estudo

A preparao de medicamentos citotxicos implica vrios riscos tanto a nvel ocupacional como ambiental, dada a natureza perigosa destas substncias. De forma a reduzir estes perigos eminentes so necessrias precaues sempre que se intervm com citotxicos. Condies de trabalho adequadas, o uso de equipamentos de proteco individual, materiais e tcnicas correctas permitem uma segurana no que respeita preparao de medicamentos citotxicos.

Os principais objectivos deste trabalho de investigao consistem em verificar as condies de trabalho nas quais decorre a preparao de medicamentos citotxicos e se resultam em risco para os profissionais envolvidos. Para o clculo do risco relativo h que comparar duas populaes, uma exposta e outra no exposta. Para tal, vo ser comparadas duas populaes, uma constituda por profissionais que esto ou j estiveram envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos, os expostos, e outra constituda por profissionais que nunca participaram nesta actividade, os no expostos que constituem o grupo controlo.

Este trabalho tem como finalidade identificar e associar os riscos profissionais da preparao de medicamentos citotxicos, relacionando-os com as condies de trabalho, de forma a contribuir para uma melhoria destas e uma maior segurana no contacto com este tipo de substncias.

De acordo com os objectivos deste trabalho de investigao surgem as seguintes questes orientadoras:

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Quem est envolvido na preparao de medicamentos citotxicos e que tipo de formao possui?

Em que condies de trabalho efectuada a preparao de medicamentos citotxicos?

A sintomatologia apresentada pelos profissionais de sade est relacionada com a preparao de medicamentos citotxicos?

As condies de trabalho podem constituir um factor de risco?

2. Metodologia

2.1.Caracterizao do Estudo

Existem dois mtodos de investigao que contribuem para o desenvolvimento do conhecimento: o mtodo qualitativo e o mtodo quantitativo.

Os principais objectivos do mtodo de investigao qualitativo descrever, interpretar e apreciar o meio e o fenmeno tal como se apresentam, de forma a que se obtenha uma compreenso absoluta e ampla do fenmeno em estudo. O mtodo de investigao quantitativo um processo sistemtico de recolha de dados observveis e quantificveis que tem por finalidade contribuir para o desenvolvimento e validao dos conhecimentos, sendo caracterizado pela objectividade, predio, controlo e generalizao. (FORTIN; 1999)

Este estudo apresenta tanto uma componente qualitativa como quantitativa, pelo que se pode considerar um estudo misto. Trata-se tambm de um estudo descritivo uma vez que descriminam-se os factores determinantes ou conceitos, que eventualmente possam estar associados ao fenmeno em estudo, com o fim de relacionar os conceitos para obteno de um perfil geral do fenmeno. (FORTIN; 1999)

Como se pretende efectuar uma investigao aprofundada a um conjunto de profissionais, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros, de modo a
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explicar relaes de causalidade entre as condies de trabalho/riscos profissionais e a preparao de medicamentos citotxicos, o presente estudo tambm considerado um estudo de caso.

Neste estudo, procura-se tambm analisar a associao de um problema com causas possveis ou com eventuais consequncias, pelo que considerado um estudo analtico.

Para a realizao do estudo foi imprescindvel o recurso a mtodos de recolha, apresentao e anlise de dados que aps tratamento estatstico conduziram aos resultados. Neste estudo foi utilizado como instrumento de recolha de dados um questionrio. Aps a recolha dos dados, estes foram submetidos a um tratamento estatstico e representados em grficos ou em tabelas, de forma a permitir uma melhor percepo destes.

2.2. Populao

A populao alvo constituda pelos profissionais de sade, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros expostos preparao de

medicamentos citotxicos e que exeram funes em Instituies Hospitalares pertencentes Regio de Lisboa e Vale do Tejo (RLVT) (Apndice I). Para alm destes, pertencem tambm aqueles que nunca prepararam

medicamentos citotxicos e que exeram funes nas mesmas instituies, constituindo o controlo.

Os questionrios foram aplicados num total de 36 Instituies Hospitalares, entre as quais 12 Hospitais Distritais Gerais, 12 Hospitais Centrais Especializados, 10 Instituies Privadas e 2 Hospitais Militares.

De entre o total de instituies limitou-se o estudo quelas onde maior a probabilidade de preparao de medicamentos citotxicos na Farmcia Hospitalar ou noutro servio.

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Para estas instituies foram enviados questionrios de acordo com o nmero de Tcnicos de Farmcia e Farmacuticos da Farmcia Hospitalar e uma quantidade equivalente destinada aos Enfermeiros, envolvidos ou no na preparao de medicamentos citotxicos, num total de 700 questionrios. Pretendeu-se obter questionrios correctamente preenchidos por Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos e, pelo menos, um nmero igual de respostas de profissionais no envolvidos neste tipo de preparao.

2.3.

Amostra

Entende-se por amostra uma parcela convenientemente seleccionada da populao em estudo. O tipo de amostra deste trabalho de investigao no probabilstica, uma vez que os elementos da populao no tm uma probabilidade igual de serem escolhidos.

A amostra deste trabalho constituda pelos profissionais de sade, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros, expostos e no expostos preparao de medicamentos citotxicos e que exeram funes em Instituies Hospitalares pertencentes RLVT e, que tenham respondido correctamente ao questionrio.

Dos 700 questionrios enviados para as 36 Instituies Hospitalares apenas 191 foram correctamente respondidos e devolvidos. Desta forma, a amostra para este estudo constituda por um total de 191 profissionais, 75 dos quais esto ou estiveram envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos e 116 que nunca estiveram envolvidos, constituindo estes o grupo controlo.

2.4.

Instrumento de Recolha de Dados

Para a realizao deste trabalho de investigao foi aplicado um questionrio (Apndice II) distribudo aos profissionais de sade expostos e no expostos
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preparao de medicamentos citotxicos e que exeram funes nas Instituies Hospitalares da RLVT.

A preparao de medicamentos citotxicos no ocorre unicamente na Farmcia Hospitalar, envolvendo vrios profissionais de sade, nomeadamente Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros. Desta forma, optou-se pelo envio dos questionrios e respectiva carta de apresentao (Apndice III) e pedido de autorizao da aplicao do estudo, dirigidos ao Presidente do Conselho de Administrao de cada Instituio Hospitalar.

De forma a incentivar a participao das instituies neste estudo, e uma vez que as administraes destas tinham de proceder seleco e distribuio dos questionrios pelos diversos servios e profissionais de sade, e posterior recolha e reenvio, a carta de apresentao foi autorizada e assinada pelo Exmo. Sr. Director da Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa. Optou-se por esta forma de abordagem no pedido de autorizao de realizao do estudo devido ao impacto que a instituio de ensino e, nomeadamente, o Director desta poderia ter nos membros do Conselho de Administrao, promovendo a autorizao da aplicao do instrumento de recolha de dados.

Juntamente com os questionrios foi enviado um envelope selado, por Instituio Hospitalar, destinado ao reenvio dos questionrios respondidos. Os 700 questionrios destinados s 36 Instituies Hospitalares foram enviados por correio a 20 de Maro de 2001, sendo a data limite de reenvio dos mesmos 30 de Abril de 2001. Dado o reduzido nmero de questionrios que foram devolvidos at data limite, foi necessrio alargar o perodo de tempo durante o qual decorreu a recolha dos dados, necessrios realizao deste estudo.

Para a recolha dos dados, e tal como referido anteriormente, foi aplicado um questionrio construdo especificamente para este estudo, de acordo com os objectivos propostos. Pretendeu-se obter um instrumento de recolha de dados que permitisse responder s questes orientadoras do estudo, conduzindo a resultados no que respeita problemtica em investigao.

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Um questionrio caracteriza-se por um conjunto de enunciados ou questes que permitem avaliar atitudes, opinies e resultados dos sujeitos ou recolher qualquer outra informao junto destes. (FORTIN, 1999)

O questionrio constitudo por questes destinadas a serem respondidas por escrito pelos profissionais de sade envolvidos ou no na preparao de medicamentos citotxicos, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e

Enfermeiros, na ausncia do investigador.

O questionrio construdo para a recolha de dados constitudo por questes do tipo fechado de forma obteno de respostas objectivas, onde o questionado assinala das opes apresentadas aquela que melhor se identifica com a sua realidade profissional. No entanto, algumas das questes so acompanhadas de outras do tipo resposta directa com a finalidade de esclarecer a questo em causa, dando oportunidade ao questionado de objectivar a sua resposta no caso das opes dadas na questo no corresponderem resposta correcta. Esta questo permite aos investigadores obter mais informao cerca da situao em estudo.

Na folha de rosto do questionrio foi colocado um pequeno texto com a apresentao do estudo, indicando os seus objectivos e um apelo ao

preenchimento do questionrio pelos profissionais de sade.

O questionrio encontra-se estruturado em trs partes. A primeira parte (Parte I) dirigida a todos os profissionais pertencentes populao em estudo, permitindo a distino entre aqueles que j alguma vez prepararam este tipo de medicamentos daqueles que nunca o fizeram, respondendo, estes, apenas terceira parte. Esta parte refere-se ainda identificao de alguns dados sobre o questionado, nomeadamente, sexo, idade e respectiva profisso.

A segunda parte (Parte II) apenas dirigida a quem prepara ou j preparou medicamentos citotxicos, questionando sobre a formao, a experincia na preparao deste tipo de medicamentos e as condies de trabalho, estando dividida em cinco grupos. No primeiro, que respeita preparao de
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medicamentos citotxicos questiona-se o tipo de formao, h quanto tempo ou durante quanto tempo foi desenvolvida a actividade de preparao, se se mantm registos de tempo de exposio e substncias e respectivas dosagens preparadas e que tipos de acidente de trabalho ocorreram. No que respeita ao segundo grupo, instalaes, realizado um levantamento do local onde decorre a preparao e do equipamento que a sala dispe. No terceiro grupo, equipamento de proteco individual, pretende-se obter informao cerca do tipo de proteco, frequncia e alguns dos materiais utilizados. O quarto grupo sobre o material utilizado na preparao e, por ltimo, questiona-se sobre a adequao das condies fsicas do local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos.

Por ltimo, a terceira parte (Parte III), comum aos profissionais de sade expostos e no expostos, diz respeito a um quadro de sintomas e sinais. Questiona-se sobre a realizao peridica de exames mdicos e se se verificou alguma alterao significativa. Aps estas questes apresenta-se uma listagem de sinais e sintomas a assinalar pelos questionados no caso de os apresentarem repetidamente ou de forma persistente. Com a ltima questo pretende-se saber se o profissional relaciona os sintomas que assinalou com alguma causa especfica, distinta da manipulao deste tipo de produtos.

2.5.

Tratamento Estatstico

A estatstica um mtodo cientfico que procede recolha e tratamento dos dados sobre um fenmeno em estudo, crtica e interpretao dos resultados obtidos. (ALMEIDA, E. 2000) Apesar da estatstica no ser uma cincia aplicada indiferentemente a todos os ramos da cincia, integrando-se nos seus objectivos.

O termo estatstica pode ser compreendido de duas formas, como estatstica descritiva ou dedutiva que diz respeito aos mtodos sistemticos de organizao, sumarizao e reduo de dados e como estatstica indutiva ou inferncia estatstica que consiste no mtodo cientfico de tirar concluses para
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um conjunto de elementos com base na anlise de uma parte ou amostra deste conjunto. No entanto, nos problemas de deciso estatstica, deciso feita com base em observaes, no se podem tirar concluses certas, quer por aquelas serem apenas uma parte de um conjunto em estudo, quer por virem afectadas de erros.

O termo erro pode ser interpretado no sentido estatstico de variabilidade aleatria, portanto toda a deciso estatstica apresenta um risco de erro, ou seja, a possibilidade de se tirar uma concluso errada. (MELLO. 1979)

Neste estudo os dados, uma vez recolhidos, foram organizados num mapa de observaes e sujeitos a um tratamento estatstico descritivo univariado, organizando-se em tabelas de frequncias. A distribuio foi efectuada de acordo com as variveis, de forma a se obterem as frequncias ou observaes, o que permitiu a caracterizao da amostra e, posteriormente, a populao em estudo.

De forma a obter informao sobre a influncia ou dependncia entre variveis procedeu-se ao cruzamento entre pares destas com maior relevncia, de acordo com os objectivos do estudo.

Para verificar se existia uma relao de risco em relao exposio aos medicamentos citotxicos procedeu-se ao clculo do risco relativo, ou seja, a comparao entre a taxa de incidncia atribuda aos expostos em relao aos no expostos. Verifica-se a existncia de risco quando o quociente entre a taxa de incidncia nos expostos e a taxa de incidncia nos no expostos superior a um.

Os dados recolhidos foram sujeitos a um tratamento estatstico bivariado, pelo clculo das propores atribudas aos expostos e no expostos e aplicao do teste de hipteses para propores. O objectivo da aplicao deste mtodo estatstico verificar a existncia de uma relao entre a exposio aos medicamentos citotxicos e os sintomas apresentados na amostra. Este teste permite uma maior preciso dos resultados em relao ao clculo do risco
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relativo, atendendo que entram em linha de conta as frequncias e respectivas propores de cada varivel no caso de existir ou no exposio.

Para a aplicao deste teste efectuada a aproximao distribuio normal, Z, nos sintomas e condies em que possvel a aplicao do teste de hipteses, ou seja, em que se verifiquem observaes para ambos os grupos, expostos e no expostos, superiores ou iguais a 5. Para os casos em que possvel a aplicao do teste, efectuada a comparao do Z calculado com o Z tabelado (1,645), com um nvel de significncia de 5%, realizando um teste unilateral direita ou esquerda de acordo como o valor positivo ou negativo de Z, respectivamente, permitindo ou no a rejeio da hiptese nula.

Teste de igualdade para propores em amostra independentes: H0: pAExp = pANExp H1: pAExp pANExp npAExp 5 npANExp 5 Teste de hipteses para propores: H0: pAExp = pANExp H1: pAExp< pANExp Nos casos em que Z0 > 0, aplica-se o teste unilateral direita: Se Z0 Ztab , ento rejeita-se H0, com um nvel de significncia de 5%. Nos casos em que Z0 < 0, aplica-se o teste unilateral esquerda: Se Z0 -Ztab , ento rejeita-se H0, com um nvel de significncia de 5%. A rejeio da hiptese nula, de acordo com o teste unilateral, permite afirmar que a proporo dos indivduos expostos superior proporo dos indivduos no expostos, o que significa que o possvel risco relativo est estatisticamente comprovado. A no rejeio da hiptese nula significa a ausncia de diferenas significativas entre os dois grupos de indivduos e que qualquer outra relao se deve unicamente ao acaso.

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CAPTULO IV Apresentao e Anlise dos Resultados

1. Resultados Relativos aos Profissionais de Sade que Constituem a Amostra

60,0

50,0

52,4

40,0 38,2

30,0

20,0

Percentagem

10,0 9,4

0,0

tcnico de farmcia

farmacutico

enfermeiro

Figura 1 Distribuio das profisses dos indivduos que constituem a amostra

Tal como referido anteriormente, a Parte I do questionrio destina-se identificao dos profissionais de sade que constituem a amostra. Esta, num total de 191 indivduos, constituda por Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros. A diversidade da amostra tem por objectivo englobar todos os profissionais que possam estar envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos. Desta forma, e de acordo com a representao grfica correspondente figura 1, possvel verificar que 38,2% da amostra constituda por Tcnicos de Farmcia, ou seja, uma frequncia absoluta de 73; 9,4% por Farmacuticos, constituindo 18 observaes e 52,4% por Enfermeiros, o grupo profissional com maior nmero de indivduos, correspondendo a uma frequncia absoluta de 100.

46

20,0

16,2

12,6 10,0 11,0 11,0 9,9 8,9 8,4

Percentagem

5,2 3,1 0,0 3,7

4,7 2,6 2,6

[21, 24[

[27, 30[

[33, 36[

[39, 42[

[45, 48[

[51, 54[

[57, 60[

[24, 27[

[30, 33[

[36, 39[

[42, 45[

[48, 51[

[54, 57[

idade

Figura 2 - Distribuio das idades dos indivduos que constituem a amostra

Na representao grfica observvel na figura 2 pode-se constatar a constituio em idades dos profissionais de sade na amostra em estudo. Verifica-se que mais de metade destes tm idades compreendidas entre os 21 e os 32 anos, destacando-se a faixa etria entre os 30 e os 32 com cerca de 16,2% dos profissionais. Em relevo, nos profissionais com mais de 33 anos de idade, encontra-se ainda o grupo etrio dos 42 aos 44 anos com uma percentagem de 9,9% das observaes.
100,0

80,0 79,6

60,0

40,0

Percentagem

20,0

20,4

0,0

masculino

feminino

Figura 3 - Distribuio dos sexos entre os profissionais de sade que constituem a amostra.
47

Pela observao da figura 3 pode-se verificar que a maioria dos profissionais de sade que constituem a amostra pertencem ao sexo feminino, correspondendo a 79,6%, ou seja, com uma frequncia absoluta igual a 152. Os indivduos do sexo masculino correspondem apenas a 20,4% da amostra, ou seja, a 39 profissionais de sade.
70,0

60,0

60,7

50,0

40,0 39,3 30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

no prepara

prepara

Preparao ou no de medicamentos citotxicos

Figura 4 - Distribuio dos profissionais de sade envolvidos ou no na preparao de medicamentos citotxicos.

A pergunta 4 da Parte I do questionrio deste estudo permitiu dicotomizar a amostra em profissionais envolvidos ou no na preparao de medicamentos citotxicos, ou seja, em profissionais expostos e no expostos. Dos 191 indivduos constituintes da amostra, 60,7% nunca estiveram envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos, correspondendo a 116 observaes, enquanto que 39,3% esto ou estiveram envolvidos na preparao destes medicamentos, correspondendo a 75 expostos, tal como se pode verificar atravs da figura 4.

48

70,0

60,0 58,7 50,0

40,0

40,0

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0 tcnico de farmcia farmacutico enfermeiro

Figura 5 - Distribuio das profisses dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

De acordo com os dados obtidos neste estudo, e como se pode verificar atravs da apresentao grfica na figura 5, dos 75 profissionais envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos 58,7% so Enfermeiros,

correspondendo a uma frequncia absoluta de 44, os Tcnicos de Farmcia envolvidos correspondem a 40% dos expostos, enquanto que apenas se observa um nico Farmacutico envolvido na preparao, constituindo 1,3% das observaes.

49

100,0

80,0 77,3

60,0

40,0

Percentagem

20,0

22,7

0,0

masculino

feminino

Figura 6 - Distribuio dos sexos dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

Na representao grfica da figura 6, pode-se observar a distribuio por sexos dos indivduos expostos preparao de medicamentos citotxicos. Verifica-se que de um total de 75 indivduos, 77,3% pertencem ao sexo feminino o que corresponde a 58 observaes e apenas 22,7% ao sexo masculino, 17 observaes.
30,0

20,0 20,0

16,0 13,3 10,0 10,7 8,0 6,7 5,3 4,0 0,0 5,3 5,3 4,0

Percentagem

[21, 24[

[27, 30[

[33, 36[

[39, 42[

[45, 48[

[51, 54[ [54, 57[

[24, 27[

[30, 33[

[36, 39[

[42, 45[

[48, 51[

Idade

Figura 7 - Distribuio etria dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

50

Na representao grfica da figura 7, pode-se observar a distribuio etria dos indivduos expostos preparao de medicamentos citotxicos. Verifica-se que o maior nmero de observaes se situa na faixa etria compreendida entre os 30 e os 33 anos correspondendo a 20% (frequncia absoluta de 15), seguindose aqueles com idades compreendidas entre os 42 e os 45 anos com 16% (frequncia absoluta de 12). Observa-se ainda que a maioria dos profissionais expostos possuem idades compreendidas entre os 21 e os 39 anos correspondendo a 64%, ou seja, 39 indivduos.
60,0

50,0 48,3

40,0 37,1 30,0

20,0

14,7

Percentagem

10,0

0,0

tcnico de farmcia

farmacutico

enfermeiro

Figura 8 - Distribuio das profisses dos indivduos no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

De acordo com a representao grfica da figura 8, pode-se observar que dos 116 indivduos no expostos 37,1% so Tcnicos de Farmcia correspondendo a 43 indivduos no expostos, 14,7% Farmacuticos (17 observaes) e 48,3% Enfermeiros, que corresponde a 56 indivduos no expostos, constituindo estes ltimos o maior nmero de observaes.

51

100,0

80,0

81,0

60,0

40,0

Percentagem

20,0 19,0

0,0

masculino

feminino

Figura 9 - Distribuio dos sexos dos indivduos no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

De acordo com os dados verifica-se, atravs do grfico da figura 9, que tal como na populao exposta, tambm a maioria dos profissionais no expostos preparao de medicamentos citotxicos pertencem ao sexo feminino, 94 frequncias absolutas, que corresponde a 81% dos indivduos no expostos, e apenas 19% pertence ao sexo masculino, 22 frequncias absolutas.
20,0

17,2

13,8

13,8

10,0 9,5 9,5

6,9 6,0

Percentagem

5,2

5,2 4,3 3,4

2,6 0,0

2,6

[21, 24[

[27, 30[

[33, 36[

[39, 42[

[45, 48[

[51, 54[

[57, 60[

[24, 27[

[30, 33[

[36, 39[

[42, 45[

[48, 51[

[54, 57[

Idade

Figura 10 - Distribuio etria dos indivduos no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

52

De acordo com a representao grfica da figura 10, observa-se que a faixa etrio com maior nmero de observaes corresponde aos profissionais no expostos com idades compreendias entre os 21 e os 24 anos, correspondendo a 17,2% (frequncia absoluta de 20), seguindo-se os com idades

compreendidas entre os 24 e os 27 anos e os 30 e 33 anos ambos com 13,8% (frequncia absoluta de 16). Pode-se verificar ainda que a maioria dos profissionais no expostos 70,7% tm idades entre os 21 e os 39 anos e apenas 29,3% tem mais de 39 anos e menos de 60.

2. Resultados Relativos ao Tipo de Formao dos Profissionais de Sade Envolvidos na Preparao de Medicamentos Citotxicos

70,0

60,0

61,3

50,0

40,0

30,0

20,0

Percentagem

14,7 10,0 12,0 6,7 0,0 5,3

sem formao base

curta durao psgraduao

outra

Figura 11 Tipo de formao dos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

A primeira questo da Parte II do questionrio dizia respeito ao tipo de formao especfica na preparao de medicamentos citotxicos dos profissionais de sade envolvidos. Pretendia-se com esta questo indagar cerca do nvel de preparao terica para este tipo de actividade. Das respostas obtidas pode-se verificar que o tipo de formao que predomina a
53

formao base com 61,3% das observaes, seguida da no existncia de formao especfica com 14,7%. Outros tipos de formao suplementar, tais como de curta durao (12%), ps-graduao (6,7%) e outros (5,3%) constituem a minoria das observaes com um total de 24% destas, de acordo com o que se pode observar na representao grfica da figura 11.

30,0

23,0 22,0 20,0

Tipo formao
sem formao
10,0 10,0

base curta durao

Contagem

5,0 4,0 3,0 3,0 0,0 2,0

psgraduao outra farmacutico enfermeiro

tcnico de farmcia

Figura 12 Grfico cruzado entre a profisso dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos e tipo de formao especfica

De acordo com a representao grfica da figura 12 pode-se observar que dos Tcnicos de Farmcia envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos, a maioria possui uma formao base (73,3%), tal como o observado na generalidade dos profissionais. Reala-se ainda a formao de curta durao com apenas 13,3%, tendo os outros tipos de formao menores observaes. No que respeita aos Farmacuticos apenas se verificou uma observao que afirmava possuir formao base. Dos Enfermeiros, 22,7% no possuem algum tipo de formao especfica contra 52,3% que possuem formao base. Os restantes tipos de formao constituem 25% das observaes.

54

3. Resultados Relativos s Condies nas quais Decorre a Preparao de Medicamentos Citotxicos

A Parte II do questionrio destinava-se essencialmente identificao das condies nas quais decorre a preparao de medicamentos citotxicos, nomeadamente as instalaes, equipamento de proteco individual, material de preparao e condies fsicas do local.

Dos dados obtidos atravs da aplicao do instrumento de recolha de dados, construram-se grficos com a representao das frequncias de observao de cada uma das condies presentes no questionrio. Esta parte do questionrio foi respondida apenas pelos profissionais envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos, uma vez que s fazia sentido serem estes a responderem cerca das suas condies de trabalho.
30,0

26,7 24,0 20,0

14,7 13,3 10,0 10,7

Percentagem

6,7 4,0 0,0

at 1 ano [1A, 4A[

[4A, 7A[

[10A, 13A[ [7A, 10A[

mais de 16 anos

[13A, 16A[

Tempo de exposio/preparao

Figura 13 Tempo de exposio/preparao de medicamentos citotxicos pelos profissionais envolvidos

A primeira questo de interesse era cerca do tempo de exposio, ou seja, durante quanto tempo esteve o profissional envolvido na preparao de medicamentos citotxicos. As respostas obtidas foram sujeitas a um tratamento estatstico e, de acordo com as respostas, divididas em classes com uma

55

amplitude de 3 anos, aps o primeiro ano e at aos 16 anos de exposio. Conforme se pode observar no grfico da figura 13, a maior frequncia de observao verificou-se nos profissionais de sade envolvidos na preparao num perodo compreendido entre 1 e 3 anos, com 20 observaes correspondendo a 26,7% das respostas. De seguida encontram-se os que se enquadram num perodo dos 4 aos 6 anos, com 24% das respostas, ou seja, 18 dos indivduos. At 1 ano as respostas completaram 13,3%. Nos perodos mais alargados, nomeadamente dos 7 aos 9 anos com 14,7%, dos 10 aos 12 anos com 10,7%, dos 13 aos 15 com 4% e com mais de 16 anos, verificaramse menores observaes num total de 36% das respostas. Pode-se constatar que a maioria dos profissionais envolvidos neste tipo de preparao est distribudo, principalmente, por perodos inferiores a 7 anos.
40,0

30,0 29,3

30,7

20,0 17,3 14,7 10,0

Percentagem

8,0

0,0

sem rotao at 1 semana

at 1 ms at 6 meses

varivel

Frequncia de rotao

Figura 14 Frequncia de rotao dos profissionais envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

A questo seguinte pretendia ser um complemento anterior, pois pretendia-se indagar cerca da frequncia com que era efectuada a rotao. Os profissionais que esto indicados para estas funes geralmente esto sujeitos a um sistema de rotao que lhes permite trocar com outros colegas, permitindo que o tempo de exposio seja menor. De acordo com as respostas, e como podemos verificar na representao grfica da figura 14,

56

constata-se que o plano de rotao mensal, se apresenta com uma frequncia absoluta de 22, correspondendo a 29,3% das observaes. No entanto, a maioria das respostas aponta para um sistema de rotao varivel, com 30,7% das observaes. Segue-se a rotao semanal com 17,3% das respostas. Dos profissionais constituintes da amostra, 14,7% afirma no ter qualquer sistema de rotao, pelo que procedem preparao destes medicamentos diariamente. Por fim, a frequncia de rotao com menos respostas foi a semestral, com 8% das observaes.
60,0

50,0

53,3

46,7 40,0

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

no mantm registo

mantm registo

Registo do tempo de laborao

Figura 15 Registo do tempo de laborao na preparao de medicamentos citotxicos

70,0

60,0

62,7

50,0

40,0 37,3 30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

no mantm registo

mantm registo

Registo de substncias e dosagens preparadas

Figura 16 Registo de substncias e respectivas dosagens na preparao de medicamentos citotxicos

57

No que respeita existncia de registos do tempo de laborao e de substncias e respectivas dosagens preparadas, os resultados so

apresentados nos grficos das figuras 15 e 16. Tal como se pode observar 53,3% dos profissionais afirma no manter registo do tempo de laborao, correspondendo a uma frequncia absoluta de 40. Por outro lado, 46,7% afirma manter os registos referidos. Em relao aos registos de substncias e respectivas dosagens preparadas, a maioria das respostas, 62,7% aponta para a existncia destes registos, contra 37,3% das respostas que afirmam a no manuteno destes.
Acidentes de trabalho
60,0

50,0 48,0 40,0

30,0

24,0 20,0

Percentagem

14,7 10,0

0,0

4,0

5,3

sem acidentes derrame

salpicos

derrame e salpicos picada

todos

derrame e picada

Figura 17 Acidentes de trabalho decorrentes da preparao de medicamentos citotxicos

Na questo referente ocorrncia de acidentes de trabalho, pretendia-se que os questionados seleccionassem de entre as hipteses aquelas a que j tinham estado sujeitos, pelo que a resposta poderia ser mais do que uma. A maioria dos profissionais, 48%, afirmou no ter sofrido qualquer tipo de acidentes de trabalho. Em segundo lugar, com 24% das observaes, encontram-se os que afirmaram ter sofrido derrames e salpicos. 14,7% afirmaram ter apenas sofrido salpicos. Com menores frequncias podemos encontrar todos os acidentes indicados com 5,3% das observaes, derrames com 4%, derrames e picadas com 2,7% e por fim picadas com 1,3%, tal como se pode constatar no grfico apresentado na figura 17.
58

No grupo de questes referente s instalaes nas quais decorre a preparao de medicamentos citotxicos, pretendia-se verificar em que condies decorre este tipo de preparao.
60,0

50,0

52,0

40,0

30,0

20,0

21,3 18,7

Percentagem

10,0 8,0 0,0

CFALH CFALV

Bancada de trabalho CFALV e bancada

Local onde decorre a preparao dos medicamentos citotxicos

Figura 18 Local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

No que diz respeito primeira questo pretendia-se indagar sobre o local onde decorre a preparao dos medicamentos citotxicos. De acordo com o grfico da figura 18 verifica-se que a maioria dos profissionais de sade, 52%, ou seja, 39 observaes, preparam este tipo de medicamentos em CFALV, seguida da bancada de trabalho com 21,3% das observaes. Dos 75 profissionais de sade que preparam ou j prepararam medicamentos citotxicos, 18,7%, j trabalharam em CFALV e bancada de trabalho. Com menor frequncia decorre a preparao de medicamentos citotxicos em CFALH, com 8% das observaes.

59

40,0

30,0 29,0

20,0

Local da preparao
14,0 14,0 10,0 10,0

CFALH CFALV Bancada de trabalho CFALV e bancada

Contagem

6,0 0,0

tcnico de farmcia farmacutico

enfermeiro

Figura 19 Grfico cruzado entre a profisso dos indivduos envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos e o local onde esta decorre

De forma a poder relacionar o profissional de sade que prepara medicamentos citotxicos e o local onde se procede a essa preparao efectuou-se o cruzamento de dados para estas duas observaes. De acordo com o que se pode observar na figura 19, 96,7% dos Tcnicos de Farmcia preparam em CFALV e apenas 1 afirma preparar em bancada de trabalho. O Farmacutico que constitui a amostra afirma preparar em bancada de trabalho. A maioria dos Enfermeiros afirma proceder preparao de medicamentos citotxicos em bancada de trabalho e bancada de trabalho e CFALV (31,8%), 22,7% preparam apenas em CFALV, enquanto que 13,6% afirmam preparar em CFALH.

60

100,0

89,8 80,0

60,0

40,0

Percentagem

20,0

10,2 0,0

no efectuada

efectuada

Verificao da cmara e filtros

Figura 20 Verificao peridica da cmara e filtros onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

Na questo referente verificao e manuteno peridica da cmara e respectivos filtros onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos pode-se constatar atravs da figura 20, que em 70,7% das observaes procede-se a este tipo de controlo. Apenas em 8% dos casos esta verificao e manuteno no efectuada. Os restantes 21,3% das observaes correspondem aos profissionais de sade que indicaram preparar

medicamentos citotxicos em bancada de trabalho.

80,0

72,0

60,0

40,0

28,0 20,0 Percentagem

0,0 no existe existe

Existncia de fonte de gua

Figura 21 Existncia de fonte de gua na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

61

70,0 66,7 60,0

50,0

40,0

30,0

33,3

20,0 Percentagem

10,0

0,0 no existe existe

Existncia de janela para o exterior

Figura 22 Existncia de janela para o exterior na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

60,0

50,0 46,7 40,0

53,3

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0 no existe existe

Existncia de sistema de comunicao para o exterior

Figura 23 Existncia de sistema de comunicao para o exterior na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

62

60,0

54,7 50,0 45,3 40,0

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0 no existe existe

Existncia de normas de actuao em caso de acidente

Figura 24 Existncia de normas de actuao em caso de acidente na sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

60,0 56,0 50,0

44,0 40,0

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0 no existe existe

Existncia de normas de preparao

Figura 25 Existncia de normas de preparao de medicamentos citotxicos na sala onde decorre a sua preparao

A ltima questo deste grupo diz respeito sala de preparao de medicamentos citotxicos, nomeadamente existncia de fonte de gua, janela para o exterior, sistema de comunicao com o exterior, normas de actuao em caso de acidente e normas ou protocolo de preparao. Como se pode verificar nas figuras 21 a 25, 72% das respostas referem a existncia de fonte de gua, 66,7% de janela para o exterior, 53,3% de sistema de
63

comunicao para o exterior, 54,7% de normas de actuao em caso de acidente e 56% de normas ou protocolo de preparao de medicamentos citotxicos.

As questes do grupo seguinte dizem respeito ao equipamento de proteco individual, tais como tipo de bata utilizado, luvas, mscara e outras proteces.

80,0 76,0

60,0

40,0

20,0

24,0

Percentagem

0,0

bata permevel

bata impermevel

Tipo de bata

Figura 26 Tipo de bata utilizado pelos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos

De acordo com os dados apresentados atravs da figura 26, a maioria dos profissionais de sade, 76%, utiliza como equipamento de proteco individual na preparao de medicamentos citotxicos uma bata do tipo impermevel, enquanto que 24% utiliza bata do tipo permevel.

64

60,0

50,0 48,0

52,0

40,0

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

um par

dois pares

Pares de luvas

Figura 27 Nmero de pares de luvas utilizados pelos profissionais de sade na preparao de medicamentos citotxicos

Relativamente utilizao de luvas, 52% afirmam utilizar dois pares de luvas, contra 48% que apenas utiliza um par, tal como se pode visualizar na representao grfica presente na figura 27.
80,0

70,7 60,0

40,0

20,0 Percentagem 16,0 8,0 0,0 latex borracha de nitrilo latex + borracha de 5,3 outro

Material das luvas

Figura 28 Material constituinte das luvas utilizadas pelos profissionais na preparao de medicamentos citotxicos

Quanto ao tipo de material constituinte das luvas, e como se pode observar na figura 28, o ltex prevalece com uma frequncia absoluta de 53, correspondendo a 70,7% das respostas. A borracha de nitrilo constitui o
65

material das luvas de 16% dos inquiridos, enquanto que ltex e borracha de nitrilo constituem 8%. Os restantes 5,3% so referentes a outros materiais.
40,0

30,0

30,7

24,0 20,0 17,3 17,3

10,0 Percentagem

10,7

0,0 no muda 30 - 30 min 1 - 1 hora 2 -2 horas outro

Frequncia da troca de luvas

Figura 29 Frequncia de troca de luvas na preparao de medicamentos citotxicos

Os resultados respeitantes frequncia de troca de luvas encontram-se representados no grfico da figura 29, podendo-se verificar que 17,3% dos profissionais no troca de luvas durante a preparao de medicamentos citotxicos, 30,7% troca de luvas de 30 em 30 minutos, 24% de 1 em 1 hora, 10,7% de 2 em 2 horas e 17,3% com outro tipo de frequncia de troca de luvas.
80,0

70,7 60,0

40,0

29,3 20,0 Percentagem

0,0 permevel impermevel

Tipo de mscara

Figura 30 Tipo de mscara utilizado pelos profissionais de sade na preparao de medicamentos citotxicos

66

Como possvel observar na representao grfica da figura 30, 70,7% dos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos utiliza mscara do tipo impermevel.
100,0

80,0 80,0

60,0

40,0

Percentagem

20,0 20,0

0,0 no utiliza utiliza

Utilizao de culos protectores

Figura 31 Utilizao de culos protectores na preparao de medicamentos citotxicos

No que diz respeito utilizao de culos protectores apenas 20% dos inquiridos afirma utiliz-los como equipamento de proteco individual, como se pode observar na representao grfica da figura 31.
60,0 57,3 50,0

40,0

30,0

20,0

22,7 20,0

Percentagem

10,0

0,0 nunca s vezes sempre

Utilizao de ligaes luer lock

Figura 32 Utilizao de ligaes luer lock durante a preparao de medicamentos citotxicos

67

No grupo relativo ao material utilizado na preparao de medicamentos citotxicos questionou-se cerca da sua utilizao. Como possvel observar na representao grfica da figura 32, 57,3% dos profissionais de sade afirmam utilizar sempre ligaes luer lock, 22,7% utilizam s vezes e 20% nunca utilizam este tipo de material.
80,0

70,0 66,7 60,0

50,0

40,0

30,0 26,7 20,0 Percentagem

10,0 6,7 0,0 nunca s vezes sempre

Utilizao de campo de trabalho

Figura 33 - Utilizao de campo de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos

Quanto utilizao de campo de trabalho, 66,7% utilizam-no sempre, 26,7% nunca utilizam e apenas 6,7% das observaes afirmam utiliz-lo s vezes, como est evidenciado no grfico da figura 33.
80,0 76,0

60,0

40,0

20,0 Percentagem

13,3 10,7 0,0 nunca s vezes sempre

Utilizao de agulhas de calibre apropriado

Figura 34 Utilizao de agulhas de calibre apropriado para a preparao de medicamentos citotxicos

68

De acordo com a figura 34 constata-se que 76%, ou seja, 57 dos inquiridos, utilizam sempre agulhas de calibre apropriado, 13,3% s vezes e 10,7% nunca o fazem.
70,0

60,0

64,0

50,0

40,0

30,0

20,0 20,0 Percentagem 16,0 10,0

0,0 nunca s vezes sempre

Utilizao de filtro hidrofbico

Figura 35 Utilizao de filtro hidrofbico na preparao de medicamentos citotxicos

Como se pode observar na figura 35, dos 75 profissionais de sade que preparam medicamentos citotxicos, 64% nunca utilizam filtro hidrofbico, 20% s vezes e apenas 16% o fazem sempre que possvel.
80,0

68,0 60,0

40,0

20,0 Percentagem

21,3

10,7 0,0 nunca s vezes sempre

Utilizao de compressas

Figura 36 Utilizao de compressas durante a preparao de medicamentos citotxicos

69

Relativamente utilizao de compressas como forma de proteco durante a preparao de medicamentos citotxicos, 68% dos profissionais de sade utilizam sempre compressas, 21,3% s vezes e 10,7% nunca utilizam, tal como se pode observar na figura 36.
80,0

74,7

60,0

40,0

20,0

21,3

Percentagem

0,0

4,0

insuficiente

adequado

excessivo

Iluminao

Figura 37 Nvel de iluminao no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

60,0

50,0

53,3

40,0

30,0

33,3

20,0

Percentagem

10,0

13,3

0,0

insuficiente

adequado

excessivo

Rudo

Figura 38 Nvel de rudo no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

70

60,0

50,0 48,0 40,0 38,7

30,0

20,0

Percentagem

10,0

13,3

0,0

insuficiente

adequado

excessivo

Humidade relativa do ar

Figura 39 Nvel de humidade relativa do ar no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

50,0

40,0 40,0 36,0 30,0

24,0 20,0

Percentagem

10,0

0,0

insuficiente

adequado

excessivo

Temperatura

Figura 40 Nvel de temperatura no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

71

70,0

60,0

62,7

50,0

40,0 37,3 30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

insuficiente

adequado

Ventilao

Figura 41 Nvel de ventilao no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

60,0

50,0

52,0

45,3 40,0

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

2,7

insuficiente

adequado

excessivo

Presso atmosfrica

Figura 42 Nvel de presso atmosfrica no local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

O ltimo grupo da Parte II do questionrio referente s condies fsicas do local de trabalho onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos. Verifica-se, tal como se pode observar nos grficos das figuras 37 a 42, que os profissionais consideram estar em nvel adequado a iluminao (74,7%), o rudo (53,3%) e a humidade relativa do ar (48%). No entanto, consideram estar

72

em nvel excessivo a temperatura (40%) e em nvel insuficiente a ventilao (62,7%) e a presso atmosfrica (52%).

Verifica-se que os profissionais de sade em relao ao nvel de iluminao do seu local de trabalho, 74,7% consideram ser adequado, 21,3% insuficiente e 4% excessivo. No que respeita ao nvel de rudo, 53,3% consideram-no adequado, 33,3% excessivo e 13,3% insuficiente. Relativamente ao nvel de humidade do ar, as respostas indicam que 48% dos profissionais consideramno adequado, 38,7% insuficiente e 13,3% excessivo. Verifica-se que os nveis de temperatura no local de trabalho so considerados por 40% da amostra excessivos, 36% adequados e 24% insuficientes. Quanto ao nvel de ventilao, 62,7% dos profissionais de sade afirma ser insuficiente contra 37,3% que afirma ser adequado. Por ltimo, em relao presso atmosfrica a maioria das respostas indicam um nvel insuficiente (52%), seguido de 45,3% que indicam um nvel adequado e por ltimo, 2,7% indicam um nvel excessivo.

4.

Resultados

Relativos

Realizao

de

Exames

Mdicos

Sintomatologia Apresentada pelos Profissionais de Sade

A Parte III do questionrio era dirigida ao total da amostra, profissionais envolvidos ou no na preparao de medicamentos citotxicos, destinando-se a aferir sobre a realizao peridica de exames mdicos e a apresentao repetida e de forma persistente de sinais e sintomas sistmicos. O facto de ser dirigido quer aos profissionais expostos quer aos no expostos prende-se com o objectivo de comparar os sintomas apresentados pelos dois grupos de profissionais. Os profissionais no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos, ou seja, no expostos, constituem o grupo controlo.

73

4.1. Resultados Relativos Realizao de Exames Mdicos pelos Profissionais de Sade

60,0

50,0

52,9

40,0

42,9

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

4,2

no efectua

efectua

efectua e tem altera

Realizao de exames mdicos peridicos

Figura 43 Realizao de exames mdicos peridicos no total da amostra

De acordo com a representao grfica da figura 43, e no que diz respeito realizao de exames mdicos, verifica-se que da amostra total, 52,9% efectua periodicamente exames mdicos sem apresentar alteraes significativas, 4,2% procede realizao de exames mdicos, apresentando alteraes significativas nestes. No entanto, 42,9% dos profissionais de sade que constituem a amostra no efectuam qualquer controlo mdico regular.
70,0

60,0 58,7 50,0

40,0 36,0 30,0

20,0

Percentagem

10,0 5,3

0,0

no efectua

efectua

efectua e tem altera

Realizao de exames mdicos peridicos

Figura 44 Realizao de exames mdicos peridicos pelos profissionais expostos preparao de medicamentos citotxicos

74

Analisando apenas os profissionais de sade que se consideram expostos preparao de medicamentos citotxicos, e de acordo com a representao grfica da figura 44, no que diz respeito realizao de exames mdicos, verifica-se que, 58,7% efectua periodicamente exames mdicos sem apresentar alteraes significativas, 5,3% procede realizao de exames mdicos, apresentando alteraes significativas nestes e, 36% dos no efectuam qualquer controlo mdico regular.
60,0

50,0 47,4 40,0 49,1

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

3,4

no efectua

efectua

efectua e tem altera

Realizao de exames mdicos peridicos

Figura 45 Realizao de exames mdicos peridicos pelos profissionais no expostos preparao de medicamentos citotxicos

Em relao aos profissionais que constituem o grupo controlo, e tal como se pode constatar observando o grfico da figura 45, e no que diz respeito realizao de exames mdicos, verifica-se que, 49,1% efectua periodicamente exames mdicos sem apresentar alteraes significativas, 3,4% procede realizao de exames mdicos, apresentando alteraes significativas nestes e, 47,4% no efectuam qualquer controlo mdico regular.

75

4.2. Resultados Relativos Sintomatologia Apresentada pelos Profissionais de Sade atravs do Clculo do Risco Relativo e Aplicao da Anlise Estatstica Descritiva

Sintomas Perda apetite Nuseas Vmitos Diarreia Clicas abdominais Obstipao Cefaleias Tonturas Desmaios Insnias Irritao ocular Lacrimejo Diminuio acuidade visual Reaces alrgicas Erupes cutneas Tosse crnica Irritao crnica da garganta Tosse quando deitado Batimentos cardacos irregulares Dores no peito Hipertenso Queda de cabelo Hiperpigmentao das unhas Diminuio da lbido Febre Inchao das mos e ps Alterao dos perodos menstruais Abortos espontneos Gravidez ectpica Malformaes fetais Anemia Carcinomas Outros

Expostos No expostos Risco Relativo Teste de Hipteses - Z 5 13 2 6 8 15 36 15 0 10 28 10 13 19 11 4 23 2 8 6 9 19 1 2 0 7 5 1 0 1 7 0 5 10 13 6 8 14 21 42 14 1 12 23 10 18 31 20 4 16 2 16 2 4 17 1 1 1 13 12 2 0 0 1 1 5 0,77 1,55 0,52 1,16 0,88 1,10 1,33 1,66 0,00 1,29 1,88 1,55 1,12 0,95 0,85 1,55 2,22 1,55 0,77 4,64 3,48 1,73 1,55 3,09 0,00 0,83 0,64 0,77 _ _ 10,83 0,00 1,55 -0,49 1,21 _ 0,29 -0,30 0,33 1,62 1,49 _ 0,63 2,67 1,04 0,33 -0,21 -0,47 _ 2,83 _ -0,64 _ _ 1,84 _ _ _ -0,41 -0,87 _ _ _ _ _ 0,71

Tabela 1 Risco Relativo atribudo a cada sintoma de acordo com a exposio preparao de medicamentos citotxicos e respectivo resultado do Teste de Hipteses, Z

Tal como se pode observar pela tabela 1, considera-se a existncia de risco aumentado pela exposio na preparao de medicamentos citotxicos no que respeita a nuseas (1,55), diarreia (1,16), obstipao (1,10), cefaleias (1,32), tonturas (1,66), insnias (1,29), irritao ocular (1,88), lacrimejo (1,55), diminuio da acuidade visual (1,12), tosse crnica (1,55), irritao crnica da garganta (2,22), tosse quando deitado (1,55), dores no peito (4,64), hipertenso

76

(3,48), queda de cabelo (1,73), hiperpigmentao das unhas (1,55), diminuio da lbido (3,09), anemia (10,83) e outros (1,55).

Aos mesmos dados aos quais foi aplicado o clculo do risco relativo, e nos sinais e sintomas em que se verificaram observaes em ambos os grupos superiores ou iguais a 5, aplicou-se um mtodo de anlise estatstica bivariada, com a utilizao do teste de hipteses para propores. Para a realizao deste teste efectuou-se o clculo da proporo atribuda aos expostos e aos no expostos e de acordo com a regra de deciso rejeitou-se ou no H0, de acordo com o teste unilateral, permitindo afirmar que a proporo dos indivduos expostos superior proporo dos indivduos no expostos, o que significa que o possvel risco relativo est estatisticamente comprovado.

Aps a aplicao do teste de hipteses para propores aos sintomas perda de apetite, nuseas, diarreia, clicas abdominais, obstipao, cefaleias, tonturas, insnias, irritao ocular, lacrimejo, diminuio da acuidade visual, reaces alrgicas, erupes cutneas, irritao crnica da garganta, batimentos cardacos irregulares, hipertenso, queda de cabelo, inchao das mos e ps, alterao dos perodos menstruais e outros, verificou-se existir relao

estatisticamente comprovada no que respeita aos sintomas irritao ocular, irritao crnica da garganta e queda de cabelo.

5. Resultados Relativos ao Clculo do Risco Relativo e Aplicao da Anlise Estatstica Descritiva para cada uma das Condies de Trabalho e Sintomas Associados

Tendo em considerao a forma como decorre a preparao de medicamentos citotxicos pelos profissionais de sade, procedeu-se ao clculo do risco relativo para cada uma das condies de trabalho que, de acordo com o enquadramento terico, poderia implicar numa variao significativa da exposio a estes medicamentos durante a sua preparao. Este clculo tem como objectivo verificar se alguma das condies se relaciona directamente com a observao de cada sintoma. Deste modo, apenas se calculou o risco
77

relativo para cada sintoma em relao a acidentes de trabalho, local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos, equipamento de proteco individual e tipo e frequncia de material utilizado na preparao.

O clculo do risco relativo foi efectuado como descrito anteriormente, com base na contagem de frequncias de observaes para cada uma das condies em causa em relao aos sintomas apresentados, considerando apenas como expostos os indivduos que preparam ou prepararam medicamentos citotxicos em cada uma das condies. Os indivduos no expostos, o grupo de controlo, correspondem ao total dos profissionais de sade que nunca estiveram envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos.

A estes mesmos dados foi aplicado o mesmo mtodo de anlise estatstica bivariada, para cada uma das condies em estudo, o teste de hipteses para propores.

Para a apresentao, e posterior discusso, destes resultados ter de ter-se em conta a limitao imposta pelo nmero de observaes em cada caso sintoma/condio de trabalho, o que implica que na maioria das situaes no seja possvel comprovar estatisticamente os resultados obtidos atravs do clculo do risco relativo.

Aps o clculo do risco relativo para os sintomas e condies mencionados acima e, aplicao do respectivo teste de hipteses para propores, sempre que se verificou a condio de aplicao, elaboraram-se tabelas com estes resultados que constam em apndice.

Nas duas primeiras condies de trabalho em que se pretendia verificar a existncia ou no de relao com algum sinal ou sintoma, tempo de exposio e frequncia de rotao, verificou-se que seria impossvel, da forma como foram elaboradas as questes, saber correctamente o tempo e perodos a que cada profissional esteve exposto preparao de medicamentos citotxicos. Por esta razo no possvel concluir cerca da possvel relao existente entre estas condies e os sinais e sintomas.
78

Aps o clculo do risco relativo dos acidentes de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos em relao aos sintomas apresentados pelos profissionais verificou-se que a comparao possvel a que se pode fazer entre os profissionais que afirmam no ter sofrido acidentes e os que afirmam ter sofrido derrame, salpicos e picada (Apndice IV). No entanto, no foi possvel avaliar a frequncia de ocorrncia destes acidentes, por esta razo e, pelo facto de determinados acidentes terem sido pouco observados constatase a dificuldade de avaliar a gravidade de cada um. Observando os riscos relativos correspondentes a cada tipo de acidente de trabalho para cada sintoma verifica-se que em relao a nuseas se observa risco relativo crescente para os profissionais que afirmam no sofrer acidentes (1,49), salpicos (1,62), derrames (2,97), derrame e picada e todos (4,46). Outro sintoma onde se pode verificar nveis de risco relativo elevados foi diarreia, em que se observa para derrames (4,83), derrame e salpicos (2,42) e todos (7,25), no se verificando valores para os outros tipos de acidentes. Para clicas abdominais apenas se observa risco relativo quando os profissionais de sade afirmam sofrer derrames (2,76) e todos os acidentes (4,14). Relativamente a cefaleias observa-se risco para todas as opes, no entanto, este crescente em relao ausncia de acidentes (1,23) e a salpicos (1,26), derrame e salpicos, derrame e picada e todos (1,38), derrame (1,84) e picada (2,76). Para o sintoma tonturas verifica-se risco relativo crescente nos profissionais que afirmam no sofrer acidentes de trabalho (1,38), derrames (2,76), salpicos (3,01), derrame e picadas e todos (4,14). No que respeita diminuio da acuidade visual constata-se que apenas todos os acidentes de trabalho (1,61), derrame e salpicos (1,79) e salpicos (2,34), apresentam valores aos quais se atribui risco. Relativamente a reaces alrgicas o valor de risco com maior significado verifica-se em relao a todos os acidentes (1,87), podendo-se observar valores aproximados de 1 para salpicos (1,02) e derrame e salpicos (1,04). Para batimentos cardacos irregulares observa-se risco exclusivamente para todos os acidentes (5,44). Em relao hipertenso verifica-se para os profissionais que afirmam no sofrer qualquer tipo de acidentes um nvel de risco de 1,61, para derrame e salpicos 3,22, salpicos 5,27 e nveis muito elevados para todos os acidentes (14,50) e picada (29,00). No que respeita a
79

queda de cabelo observa-se um risco crescente em relao aos profissionais que afirmam no sofrer acidentes de trabalho (1,14), salpicos (1,86), derrame e salpicos (1,90), derrame (2,27), todos os acidentes (3,41) e derrame e picada (6,82). Para estes factores ainda h a assinalar os valores observados em relao a anemia, onde se observam valores de risco relativo muito elevados para picada (116,00), derrame e picada (58,00), derrame (38,67), salpicos (10,55) e derrame e salpicos (6.44). No entanto, para este sintoma tambm se observa um valor de risco elevado para aqueles que afirmam no sofrer acidentes (6,44) e para todos os acidentes o valor para o risco relativo 0. Nestes sintomas, onde foi possvel aplicar o teste de hipteses para propores (Apndice IV), verificou-se que para os profissionais que afirmam no sofrer acidentes de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos os valores de risco verificados para nuseas, cefaleias, tonturas e queda de cabelo no tm significado estatstico, devendo-se apenas ao acaso.

Em relao ao local onde se procede preparao de medicamentos citotxicos pode-se observar atravs do clculo do risco relativo que para perda de apetite se verifica risco quando os profissionais preparam em CFALH (1,93) (Apndice V). Para nuseas observa-se que existe um risco crescente para bancada de trabalho e CFALV (1,27), CFALV (1,37), CFALH (1,49) e apenas em bancada de trabalho (2,23). Em relao a vmitos verifica-se risco para bancada de trabalho (1,21) e CFALH (3,22). Em relao ao sintoma cefaleias constata-se nveis de risco para bancada de trabalho (1,38), CFALV (1,42) e CFALH (1,84). Na mesma ordem para tonturas observa-se risco crescente para bancada de trabalho (1,55), CFALV (1,70) e CFALH (4,14). Em relao a insnias observa-se apenas um nvel de risco quando o local de preparao CFALH (1,61) e bancada de trabalho (2,42). Para o sintoma irritao ocular verifica-se risco relativo crescente para bancada de trabalho e CFALV (1,44), bancada de trabalho (1,89), CFALV (1,94) e CFALH (2,52). No que diz respeito ao sintoma diminuio da acuidade visual, observa-se apenas risco relativo para os profissionais de sade que preparam medicamentos citotxicos em CFALV (1,16) e CFALH (3,22). Relativamente ao sintoma reaces alrgicas constata-se que para os profissionais de sade que preparam medicamentos citotxicos em bancada de trabalho e CFALV (1,07) e bancada de trabalho
80

(1,87) existe risco. Para erupes cutneas apenas se verifica risco para os profissionais que afirmam preparar medicamentos citotxicos em CFALH (3,87).Tosse crnica s se verifica como resultante do risco relativo tendo como local de preparao bancada de trabalho e CFALV (2,07) e bancada de trabalho (3,63). Em relao irritao crnica da garganta observa-se um risco crescente para CFALV (1,49), bancada de trabalho e CFALV (2,59), bancada de trabalho (3,17) e CFALH (3,63). Relativamente ao sintoma tosse quando deitado verifica-se risco relativo apenas em relao a CFALV (1,49) e a bancada de trabalho (3,63). Para batimentos cardacos irregulares o nico local de preparao que parece constituir factor de risco bancada de trabalho (1,36). Relativamente ao sintoma dores no peito verificam-se nveis elevados de risco para os profissionais de sade que preparam medicamentos citotxicos em CFALV (4,46), bancada de trabalho (7,25) e CFALH (9,67). Para o sintoma hipertenso observa-se um nvel crescente de risco para quem prepara medicamentos citotxicos em CFALV (2,23), bancada de trabalho (3,63), bancada de trabalho e CFALV (4,14) e CFALH (9,67). Queda de cabelo verifica-se como resultante de risco relativo para os profissionais de sade quando a preparao de medicamentos citotxicos decorre em CFALV (1,40), bancada de trabalho e CFALV (1,46), bancada de trabalho (1,71) e CFALH (4,55). Para os sintomas hiperpigmentao das unhas (7,25) e alteraes dos perodos menstruais (1,81) verifica-se risco relativo quando a preparao de medicamentos citotxicos ocorre em bancada de trabalho. Aplicando, quando possvel, o teste de hipteses para propores para os sintomas acima referidos (Apndice V), verificou-se que relativamente aos sintomas nuseas, tonturas, diminuio da acuidade visual e irritao crnica da garganta no se rejeita a hiptese nula, no tendo assim qualquer significado estatstico, devendo-se unicamente ao acaso. Para reaces alrgicas e irritao crnica da garganta rejeitou-se a hiptese nula quando a preparao de medicamentos citotxicos ocorre em bancada de trabalho para ambos e bancada de trabalho e CFALV apenas para irritao crnica da garganta, comprovando

estatisticamente o risco j calculado atravs do risco relativo.

Em relao ao equipamento de proteco individual, a utilizao de bata permevel, relativamente a bata impermevel, apresenta risco relativo superior
81

para vmitos (1,07), insnias (1,61), reaces alrgicas (1,25), tosse crnica (1,61), irritao crnica da garganta (2,42), tosse quando deitado (3,22), dores no peito (9,67), hipertenso (4,83), queda de cabelo (1,90), hiperpigmentao das unhas (6,44) e alterao dos perodos menstruais (1,61) (Apndice VI). Para os casos em que foi possvel a aplicao do teste de hipteses para propores verificou-se que no se rejeitou a hiptese nula para os sintomas insnias e queda de cabelo, relativamente ao uso de bata impermevel, significando que nestes casos os valores de risco devem-se unicamente ao acaso.

No que respeita ao uso de um par de luvas em detrimento do uso de dois pares de luvas verifica-se existir risco ou risco aumentado no primeiro em relao aos sintomas diarreia (1,21), clicas abdominais (1,15), obstipao (1,38), cefaleias (1,38), insnias (1,88), tosse crnica (2,42), irritao crnica da garganta (2,82) tosse quando deitado (1,61), dores no peito (6,44), hipertenso (5,64), queda de cabelo (1,90), hiperpigmentao das unhas (3,22), diminuio da lbido (6,44), abortos espontneos (1,61), anemia (12,89) e outros (2,58) (Apndice VII). Aps a aplicao do teste de hipteses para propores, nos casos em que foi possvel, verificou-se que para os sintomas cefaleias, irritao crnica da garganta e queda de cabelo o resultado de risco de relativo obtido para a utilizao de dois pares de luvas deve-se unicamente ao acaso. Comprovou-se estatisticamente, aps a rejeio da hiptese nula, o risco atribudo utilizao de apenas um par de luvas, relativamente aos sintomas irritao crnica da garganta, hipertenso e queda de cabelo.

Atravs do clculo do risco relativo, no que respeita ao material constituinte das luvas utilizadas como equipamento de proteco individual durante a preparao de medicamentos citotxicos, no foi possvel estabelecer um termo de comparao entre os diversos valores de risco relativo calculados, pelo que apenas se cinge aplicao dos testes de hipteses para propores no reduzido nmero de casos em que foi possvel efectu-la, nomeadamente para ltex em relao a nuseas, diarreia, clicas abdominais, obstipao, cefaleias, tonturas, insnias, irritao ocular, lacrimejo, diminuio da acuidade visual, reaces alrgicas, erupes cutneas, irritao crnica da garganta,
82

batimentos cardacos irregulares, queda de cabelo, inchao das mos e ps e alterao dos perodos menstruais; e para borracha de nitrilo em relao a cefaleias e irritao crnica da garganta (Apndice VIII). Para estes sintomas foi aplicado o teste de hiptese para propores e rejeitada a hiptese nula apenas em relao a cefaleias, irritao ocular e irritao crnica da garganta na utilizao de luvas constitudas por ltex e apenas irritao crnica da garganta para luvas constitudas por borracha de nitrilo.

Relativamente frequncia de troca de luvas durante a preparao de medicamentos citotxicos, os valores obtidos atravs do clculo do risco relativo revelam um aumento deste para quem afirma no mudar de par de luvas (1,27) ou que apenas o faz de 2 em 2 horas (1,04) em relao ao sintoma clicas abdominais (Apndice IX). Em relao a verificao de anemia observam-se valores muito elevados para o risco relativo respectivamente para quem no muda de luvas (17,85), para quem muda de 2 em 2 horas (14,50), de 1 em 1 hora (12,89) e de 30 em 30 minutos (10,09). Para estes casos no foi possvel aplicar o teste de hipteses para propores.

Relativamente ao uso de mscara permevel em detrimento do uso de mscara impermevel verifica-se existir risco ou risco aumentado no primeiro em relao aos sintomas obstipao (1,51), insnias (2,20), reaces alrgicas (1,02), tosse crnica (2,64), tosse quando deitado (2,64), dores no peito (10,55), hipertenso (5,27), hiperpigmentao das unhas (5,27), diminuio da lbido (10,55), inchao das mos e ps (1,22), abortos espontneos (2,64) e outros (3,16) (Apndice X). No foi possvel aplicar o teste de hipteses para propores de forma a comprovar estatisticamente os resultados obtidos para o risco relativo, referidos anteriormente.

Em relao utilizao de material com ligaes luer lock na preparao de medicamentos citotxicos e respectiva frequncia de utilizao, aps efectuado o clculo do risco relativo, verifica-se um aumento progressivo deste de acordo com a diminuio da utilizao deste tipo de material relativamente aos sintomas: vmitos com um risco relativo de 2,58 para quem afirma nunca utilizar este tipo de material; insnias com um valor de 2,58 para nunca e 1, 71
83

para s vezes; dores no peito com 11,60 para nunca, 3,41 para s vezes e 2,70 para sempre; hiperpigmentao das unhas com 7,73 para quem afirma nunca utilizar ligaes luer lock na preparao de medicamentos citotxicos; e alteraes dos perodos menstruais com 1,29 para quem nunca utiliza este tipo de material (Apndice XI). No foi possvel aplicar o teste de hipteses para propores de forma a comprovar estatisticamente os resultados significativos obtidos para o risco relativo no que respeita utilizao de material com ligaes luer lock na preparao de medicamentos citotxicos.

No que diz respeito utilizao de campo de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos e respectiva frequncia de utilizao verifica-se, aps o clculo do risco relativo, um aumento progressivo deste de acordo com a diminuio da utilizao deste tipo de material relativamente aos sintomas: hipertenso com um risco relativo de 5,80 para quem afirma utilizar nunca ou s vezes este tipo de material e 2,32 para sempre; hiperpigmentao das unhas com um valor de 5,80 para quem afirma nunca utilizar campo de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos; diminuio da lbido e abortos espontneos com 11,60 e 2,90, respectivamente, para quem nunca utiliza este tipo de material (Apndice XII). Dadas as reduzidas frequncias de observao para este tipo de material dado cada sintoma, no foi possvel aplicar o teste de hipteses para propores de forma a comprovar estatisticamente os resultados referidos anteriormente para o risco relativo no que respeita utilizao de campo de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos.

De acordo com os resultados obtidos para o risco relativo em relao utilizao de agulhas de calibre apropriado na preparao de medicamentos citotxicos e respectiva frequncia de utilizao, verifica-se um aumento progressivo deste de acordo com a diminuio da utilizao deste tipo de material relativamente aos sintomas: nuseas com um risco relativo de 2,23 para quem afirma nunca utilizar este tipo de material, 1,78 para s vezes e 1,41 para sempre; clicas abdominais com um valor de 2,07 para que afirma nunca utilizar este tipo de material; dores no peito com 14,50 para nunca, 5,80 para s vezes e 3,05 para sempre; hiperpigmentao das unhas com 14,50 para quem
84

afirma nunca utilizar agulhas de calibre apropriado na preparao de medicamentos citotxicos; e anemia com 14,50 para nunca, 11,60 para s vezes e 10,18 para sempre (Apndice XIII). Para alguns destes sintomas, nos quais foi possvel, foi aplicado o teste de hipteses para propores, verificando-se a no rejeio da hiptese nula para os sintomas nuseas e clicas abdominais no que diz respeito aos profissionais que afirmam utilizar sempre agulhas de calibre apropriado, o que significa que nestes casos os valores de risco devem-se unicamente ao acaso.

Relativamente frequncia de utilizao de filtro hidrofbico na preparao de medicamentos citotxicos verifica-se, aps o clculo do risco relativo, um aumento progressivo deste de acordo com a diminuio da utilizao deste tipo de material relativamente aos sintomas: tosse quando deitado,

hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido e abortos espontneos com um risco relativo de 2,42, 2,42, 4,83 e 1,21, respectivamente, para quem afirma nunca utilizar este tipo de material (Apndice XIV). Dadas as reduzidas frequncias de observao para este tipo de material dado cada sintoma, no foi possvel aplicar o teste de hipteses para propores de forma a comprovar estatisticamente os resultados referidos anteriormente para o risco relativo no que respeita utilizao de filtro hidrofbico na preparao de medicamentos citotxicos.

No que diz respeito de utilizao de compressas na preparao de medicamentos citotxicos e respectivas frequncia de utilizao verifica-se, com o clculo do risco relativo, um aumento progressivo deste de acordo com a diminuio da utilizao deste tipo de material relativamente aos sintomas: reaces alrgicas, com 1,40 para quem afirma nunca utilizar este tipo de material; tosse crnica com 7,25 para nunca e 1,81 para s vezes; irritao crnica da garganta com 2,72 para que afirma nunca utilizar, 2,27 para s vezes e 2,13 para sempre; tosse quando deitado com 7,25 para nunca e 3,63 para s vezes; e hiperpigmentao das unhas com um risco relativo de 14,50, para quem afirma nunca utilizar este tipo de material (Apndice XV). Uma vez que as frequncias de observao so muito reduzidas para este tipo de material dado cada sintoma, foi apenas possvel aplicar o teste de hipteses
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para

propores

para

alguns

resultados,

de

forma

comprov-los

estatisticamente. Da aplicao deste teste resulta apenas a no rejeio da hiptese nula para o sintoma reaces alrgicas para quem afirma utilizar sempre compressas na preparao de medicamentos citotxicos.

6. Resultados Relativos Relao de Causalidade dos Sintomas Apresentados

60,0 56,0 50,0

40,0

44,0

30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

no

sim

Relao com alguma causa especfica

Figura 46 Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos expostos preparao de medicamentos citotxicos com alguma causa especfica

De acordo com a representao grfica da figura 46 pode observar-se que, no que diz respeito ao relacionamento dos sintomas apresentados pelos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos com alguma causa especfica, verifica-se que 56% destes afirmam no os relacionar com alguma causa especfica, contra 44% que afirmam relacionar.

86

80,0 74,1

60,0

40,0

25,9 20,0

Percentagem

0,0

no

sim

Relao com alguma causa especfica

Figura 47 Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos no expostos preparao de medicamentos citotxicos com alguma causa especfica

Tal como se pode observar no grfico da figura 47 e, no que diz respeito ao relacionamento dos sintomas apresentados pelos profissionais de sade no envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos com alguma causa especfica, verifica-se que 74,1% destes afirmam no os relacionar com alguma causa especfica, contra 25,9% que afirmam relacionar.
70,0

60,0

60,6

50,0

40,0 39,4 30,0

20,0

Percentagem

10,0

0,0

com outra causa

com a preparao de

Se relaciona, com que causa?

Figura 48 Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos expostos preparao de medicamentos citotxicos com outra causa ou com a preparao deste tipo de medicamentos

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Tal como se pode verificar observando o grfico da figura 48, dos 44% dos profissionais expostos que afirmavam relacionar os sintomas apresentados com uma causa especfica, 60,6% relacionam os sintomas apresentados com a preparao de medicamentos citotxicos, enquanto que apenas 39,4% relacionam com outra.

120,0

100,0 100,0

80,0

60,0

40,0

Percentagem

20,0

0,0

com outra causa

Se relaciona, com que causa?

Figura 49 Relao dos sintomas apresentados pelos indivduos no expostos preparao de medicamentos citotxicos com outra causa ou com a preparao deste tipo de medicamentos

De acordo com a representao grfica da figura 49, dos 25,9% dos profissionais no expostos que afirmavam relacionar os sintomas apresentados com uma causa especfica a totalidade dos profissionais relaciona os sintomas apresentados com outra causa.

88

CAPTULO V

Discusso dos Resultados

Uma vez apresentados os dados obtidos atravs da aplicao do questionrio e aps o seu tratamento estatstico, ser realizada a discusso dos mesmos. A discusso dos resultados tem como finalidade abordar os aspectos com maior relevncia, relacionados com a preparao de medicamentos citotxicos, nomeadamente quem est envolvido na preparao deste tipo de

medicamentos e que tipo de formao possui, em que condies de trabalho decorre a sua preparao, quais os sintomas mais apresentados pelos profissionais de sade e de que forma estes esto relacionados com a preparao de medicamentos citotxicos, verificando se as condies de trabalho podero constituir risco.

Vrios estudos indicam que a preparao de medicamentos citotxicos deve ser centralizada em instalaes concebidas para esse fim, na Farmcia Hospitalar, uma vez que permite uma srie de vantagens, entre elas, diminuir os riscos de contaminao para os profissionais de sade, melhoria da prestao de servios, reduo do tempo empregue na preparao e diminuio do consumo de medicamentos citotxicos e materiais.

Aps anlise do grupo da amostra constitudo apenas pelos indivduos expostos, verifica-se que este maioritariamente constitudo por Enfermeiros, seguidos pelos Tcnicos de Farmcia e, por ltimo, os Farmacuticos, com apenas um indivduo. O grande nmero de Enfermeiros pertencentes a este grupo pode estar relacionado com duas causas, com o facto de serem estes os profissionais que no passado mais estiveram envolvidos na preparao destes medicamentos e, uma vez que com este questionrio se pretendia indagar cerca de quem j preparou ou actualmente prepara medicamentos citotxicos. O ideal seria que a maioria dos profissionais envolvidos neste tipo de

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preparao fossem Tcnicos de Farmcia ou Farmacuticos, o que na generalidade significaria que a preparao decorria na Farmcia Hospitalar.

Comparando os indivduos pertencentes ao grupo exposto e ao grupo controlo verifica-se neste uma diminuio de observaes de Tcnicos de Farmcia e Enfermeiros e um aumento de Farmacuticos. No grupo dos profissionais expostos verifica-se um ligeiro aumento da percentagem de observaes de indivduos do sexo masculino em relao ao grupo controlo. No grupo controlo verifica-se uma tendncia decrescente para as observaes medida que aumentam as faixas etrias. No entanto, no que diz respeito aos indivduos expostos no se verifica esta tendncia, uma vez que as faixas etrias mais baixas tm observaes inferiores s centrais. Apesar desta diferena verificase a maioria das observaes at aos 39 anos. Estas diferenas evidenciadas pelos resultados no nos parecem suficientes para no validarmos o grupo controlo como grupo de comparao vivel, pelo que considermo-las desprezveis e validmos o grupo dos indivduos no expostos como grupo controlo.

Para todos os profissionais de sade envolvidos no uso de medicamentos citotxicos essencial possurem formao adequada na tcnicas e procedimentos que envolvem a sua manipulao segura. Especialmente aqueles que se encontram directamente envolvidos na preparao de medicamentos especfica. citotxicos devem obrigatoriamente possuir formao

Neste estudo podemos observar que o tipo de formao que a maioria dos profissionais de sade afirma possuir em relao preparao de medicamentos citotxicos formao de base, verificando-se ainda que 14,7% dos profissionais no possuem qualquer tipo de formao especfica. A maioria dos profissionais que afirma no ter formao especfica para esta preparao constituda por Enfermeiros, sendo esta classe profissional que tambm apresenta um maior nmero de indivduos com ps-graduaes e outros tipos de formao. Com estes dados importante observar que se verificaram casos em que, no passado ou actualmente, profissionais sem formao especfica
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procediam preparao de medicamentos citotxicos. vital que estes possuam os conhecimentos especficos para que possam proteger os doentes, o ambiente e os profissionais de sade, incluindo eles prprios, dos potenciais efeitos txicos destas drogas.

Observmos que a maioria dos profissionais de sade (64%) que est envolvida na preparao de medicamentos citotxicos fazem-no ou fizeram-no durante um perodo inferior a sete anos, sendo apenas 13,3% os profissionais que afirmam preparar este tipo de medicamentos durante um perodo no superior a um ano.

Em relao frequncia de rotao dos profissionais envolvidos na preparao destes produtos verificmos que a maioria destes apresenta um sistema de rotao varivel. No entanto, o nmero que procede preparao destes medicamentos diariamente corresponde a 14,7%, e, naqueles que possuem sistema de rotao, o predominante a rotao mensal.

Com estas observaes chegmos concluso que difcil saber correctamente durante quanto tempo o profissional esteve envolvido na preparao e durante quanto tempo esteve afastado desta, uma vez que apesar de afirmar que a rotao mensal no nos permite saber quantos meses intercalam entre cada novo perodo de preparao. O mesmo sucede para os outros sistemas de rotao questionados.

Relativamente a estas duas questes, conclumos que seria impossvel, da forma como foram elaboradas, saber correctamente o tempo e perodos a que cada profissional esteve exposto preparao de medicamentos citotxicos. Por esta razo no possvel concluirmos cerca do perodo total de exposio de cada profissional. Para este fim seria necessrio obter registos precisos do tempo de laborao de cada um e dos intervalos em que no estiveram envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos.

Aps termos analisado os resultados cerca das questes referentes aos registos do tempo de laborao e substncias e respectivas dosagens
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preparadas, verificmos que a maioria dos profissionais, apesar de manter registos da preparao das substncias e respectivas dosagens, no o faz em relao ao tempo de laborao. Estes dois tipos de registos so importantes de manter, na medida em que permitem um maior controlo do tipo de exposio e futuro relacionamento com sinais ou sintomas que os profissionais possam eventualmente apresentar. s com este tipo de registos que futuramente ser possvel investigar e obter resultados concretos cerca dos efeitos colaterais das substncias preparadas e tempo de exposio.

Tal como a evidncia indica, durante a preparao de medicamentos citotxicos, uma diversidade de tcnicas so realizadas, podendo resultar em formao de aerossis, derrames e salpicos ou at picadas. Em relao a estes acidentes de trabalho ocorridos durante a preparao destes medicamentos, observmos que 48% dos profissionais responderam nunca ter sofrido qualquer um destes acidentes. Dos que afirmam ter sofrido acidentes de trabalho, os mais comuns so salpicos e derrames. Este resultado pode ser consequncia da diversidade de tcnicas executadas durante a preparao de medicamentos citotxicos, tal como referido, podendo estar relacionado com vrios outros factores, nomeadamente formao especfica apresentada, desenvolvimento correcto da tcnica de preparao pelo profissional de sade ou utilizao de determinado tipo de material na preparao. Aps termos relacionado a ocorrncia dos acidentes de trabalho com os sintomas verificados pelos profissionais de sade expostos e comparando-os com o grupo controlo, parece-nos que nuseas, diarreia, clicas abdominais, cefaleias, tonturas, diminuio da acuidade visual, reaces alrgicas, batimentos cardacos irregulares, hipertenso e queda de cabelo tm maior probabilidade de ocorrer dependendo a exposio provocada por estes acidentes de trabalho durante a preparao de medicamentos citotxicos. No entanto, estatisticamente apresentam significado, pelo risco relativo referente no observao de acidentes ser apenas devido ao acaso, nuseas, cefaleias, tonturas e queda de cabelo.

Segundo vrios autores, a preparao de medicamentos citotxicos em bancada de trabalho constitui no s risco de contaminao microbiolgica da
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preparao, o que ser muito grave para o doente, mas tambm risco para o operador e para o ambiente circundante preparao, pois no existe equipamento tcnico adequado que promova a proteco do operador e evite a contaminao do ambiente.

De acordo com outros estudos em que se comparou o uso de CFALV ao invs de CFALH, verificou-se uma reduo de exposio a agentes citotxicos, considerando-se que as CFALH apenas protegem o produto, enquanto que as CFALV protegem ambos o produto e o operador.

Inicialmente, a preparao de medicamentos citotxicos era realizada nas enfermarias uma vez que no existiam CFAL e pouco se conhecia cerca dos efeitos txicos destes medicamentos para o preparador. Neste estudo verificmos que a preparao de medicamentos citotxicos decorre

principalmente em CFALV, que ainda muitos profissionais o fazem em bancada de trabalho, principalmente Enfermeiros, e uma minoria, de 8%, apenas constituda por Enfermeiros, em CFALH.

Para os profissionais que afirmam preparar estes medicamentos em CFALH, tem de se considerar que apenas se verificaram 6 observaes, sendo este um reduzido nmero pouco se poder concluir cerca da relao desta condio para a apresentao repetida e persistente dos sinais e sintomas em estudo.

Para aqueles que preparam medicamentos citotxicos em bancada de trabalho, esta condio pode contribuir para um maior risco de apresentao de nuseas, insnias, reaces alrgicas, tosse crnica, tosse quando deitado, batimentos cardacos irregulares, hiperpigmentao das unhas e alteraes dos perodos menstruais, tendo sido estatisticamente comprovados os sintomas reaces alrgicas e irritao crnica da garganta. De acordo com o que j referimos anteriormente, a preparao de medicamentos citotxicos em bancada de trabalho pode constituir no s risco de contaminao microbiolgica da preparao, mas tambm risco para o operador e para o ambiente circundante preparao. Desta forma, compreensvel a

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apresentao, repetida e persistente, destes sintomas nos profissionais de sade que preparam medicamentos citotxicos em bancada de trabalho.

Inicialmente a preparao de medicamentos citotxicos nas Instituies Hospitalares ocorria em condies precrias, em bancadas de trabalho ou at mesmo nas enfermarias, maioritariamente por Enfermeiros, desconhecendo-se muito cerca dos efeitos txicos destas drogas. A preparao centralizada em CFALV surge h relativamente pouco tempo envolvendo vrios profissionais, Tcnicos de Farmcia, Farmacuticos e Enfermeiros.

Neste estudo, o questionrio era dirigido tambm a profissionais que j prepararam, significando que as respostas obtidas podem ser relativas a indivduos que j o fizeram inicialmente e que j no o fazem. Por esta razo, compreende-se os resultados obtidos para o grupo profissional dos Enfermeiros em relao preparao em bancada de trabalho, uma vez que era este grupo profissional que no passado se encontrava, na maioria das situaes, ligado preparao destes medicamentos.

De acordo com as normas existentes para a sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos, esta deve possuir lavatrio com gua corrente para lavagem da pele ou olhos em caso de acidente, parede com janela de vidro para o exterior, intercomunicadores de forma a manter o contacto com o exterior e normas bsicas relativas preparao de medicamentos citotxicos e normas de como actuar em caso de acidente. Os resultados, por ns obtidos neste estudo, para as condies da sala onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos, indicam que na maioria dos casos existe fonte de gua, janela para o exterior e sistema de comunicao para o exterior. Tambm na maioria dos casos, verificmos a existncia de normas de actuao em caso de acidente e normas de preparao. No que respeita s condies da sala de preparao e, em relao a estes itens, considermos estas, na generalidade, adequadas.

O equipamento de proteco individual, bata, luvas, mscara e culos protectores, deve minimizar o risco de uma eventual exposio. Neste estudo
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observmos que, na maioria dos casos, os profissionais de sade afirmam utilizar equipamento considerado adequado.

A bata utilizada deve ser fabricada com material de fraca permeabilidade de forma a que em caso de acidente, o lquido escorra em vez de ser absorvido. A maioria dos profissionais afirma utilizar bata do tipo impermevel tal como indicado para a preparao deste tipo de medicamentos. Apesar de se terem verificado situaes de risco no uso de bata impermevel na preparao de medicamentos citotxicos, para o uso de bata do tipo permevel parece existir uma maior probabilidade de apresentao de vmitos, insnias, reaces alrgicas, tosse crnica, irritao crnica de garganta, tosse quando deitado, dores no peito, hipertenso, queda de cabelo, hiperpigmentao das unhas e alterao dos perodos menstruais. No entanto, no nos foi possvel comprovar estatisticamente estes sintomas, sendo este resultado apenas baseado no clculo do risco relativo.

De acordo com o enquadramento terico, as luvas constituem a primeira barreira de proteco contra uma possvel exposio dos profissionais de sade aos medicamentos citotxicos. De um modo geral, todos os tipos de luvas so permeveis a este tipo de medicamentos, estando esta dependente de entre muitos factores, da sua espessura. A permeabilidade de todos os tipos de luvas tende a diminuir consoante o aumento da sua grossura, pelo que aconselhvel a utilizao de dois pares de luvas. Em relao aos resultados obtidos, neste estudo, para o nmero de pares de luvas utilizado na preparao de medicamentos citotxicos, no verificmos uma diferena muito significativa no que respeita utilizao de um ou dois pares de luvas. Tal pode dever-se ao facto dos profissionais de sade utilizarem luvas de ltex especial para substncias citotxicas e, neste caso, utilizarem apenas um par de luvas.

No obstante se verificar risco atribudo aos profissionais de sade que afirmam utilizar dois pares de luvas, para os que apenas utilizam um par luvas parece ser maior a probabilidade de apresentao de sintomas como diarreia, clicas abdominais, obstipao, cefaleias, insnias, tosse crnica, irritao crnica de garganta, tosse quando deitado, dores no peito, hipertenso, queda
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de cabelo, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido, abortos espontneos, anemia e outros. Estatisticamente foi possvel comprovar o aparecimento dos sintomas irritao crnica da garganta, hipertenso e queda de cabelo, de forma repetida e persistente, quando o profissional de sade apenas afirma utilizar um par de luvas na preparao de medicamentos citotxicos. Verificmos ainda, que o risco de aparecimento dos sintomas cefaleias, irritao crnica da garganta e queda de cabelo, aquando da utilizao de dois pares de luvas, se deve unicamente ao acaso.

No que respeita ao material constituinte das luvas utilizadas durante a preparao de medicamentos citotxicos, conclumos que a questo colocada amostra se revelou incompleta, uma vez que no diferenciava o tipo de ltex especial para citotxicos. Observmos que a grande maioria dos profissionais afirma utilizar como equipamento de proteco individual luvas de ltex, no se tendo verificado respostas para neoprene e poliuretano. Verificmos ainda neste estudo um nmero significativo de respostas para luvas de borracha de nitrilo, e poucas observaes para luvas de ltex e borracha de nitrilo e outros materiais.

Relativamente utilizao de luvas constitudas por ltex pelos profissionais de sade durante a preparao de medicamentos citotxicos, comprovmos estatisticamente, a existncia de uma maior probabilidade de risco de apresentao dos sintomas cefaleias, irritao ocular e irritao crnica da garganta de forma repetida e persistente. Para os profissionais de sade que utilizam luvas constitudas por borracha de nitrilo, comprovmos

estatisticamente uma maior probabilidade de risco de apresentao do sintoma irritao crnica da garganta.

Em relao frequncia de troca de luvas, o ideal, segundo as indicaes de vrios estudos, seria trocar de pares de luvas de 30 em 30 minutos ou na preparao de cada ciclo. No que respeita a esta condio as respostas obtidas podem ter interpretaes diferentes de acordo com o tempo que cada profissional dedica preparao de medicamentos citotxicos. No entanto, constatmos que a maioria das respostas aponta para uma troca de luvas de
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30 em 30 minutos e, que uma minoria das respostas indica que no h troca de luvas durante a preparao de medicamentos citotxicos ou que o faz com outro tipo de frequncia, por exemplo, por ciclo. Parece existir uma maior incidncia de risco para os profissionais que afirmam no trocar de par de luvas ou que o fazem aps longos perodos de tempo, de 2 em 2 horas, estando de acordo com as evidncias tericas. Para os profissionais que afirmam no trocar de luvas durante a preparao ou que o fazem de 2 em 2 horas, parece existir uma maior probabilidade de apresentao de clicas abdominais e anemia.

A utilizao de mscara na preparao de medicamentos citotxicos tem como objectivo impedir a inalao de aerossis de citotxicos, pelo operador, pelo que deve ser de material impermevel, para alm de evitar a contaminao da prpria soluo. A maioria dos profissionais afirmam utilizar mscara do tipo impermevel. Apesar de para estes se observar, relativamente a algumas situaes, risco relativo, para os que afirmam utilizar mscara do tipo permevel parece existir uma maior probabilidade de apresentao dos sintomas obstipao, insnias, reaces alrgicas, tosse crnica, tosse quando deitado, dores no peito, hipertenso, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido, inchao das mos e ps, abortos espontneos e outros. No entanto, no nos foi possvel comprovar estatisticamente o risco de apresentao destes sintomas.

A utilizao de culos protectores justifica-se quando a preparao de medicamentos citotxicos no decorre em CFALV. No entanto, no pode ser considerada uma proteco suficiente nesses casos. No que diz respeito utilizao deste equipamento de proteco constatmos neste estudo que a grande maioria dos profissionais afirma no os utilizar. Este resultado compreende-se pelo facto de no se justificar o seu uso durante a preparao de medicamentos citotxicos em CFALV. No entanto, o nmero de profissionais que afirma utilizar apenas como local de preparao a CFALV inferior s respostas obtidas para a no utilizao de culos, o que significa que determinados profissionais que afirmam preparar em CFALH e em

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bancada de trabalho no utilizam como equipamento de proteco individual culos protectores.

O material utilizado na preparao de medicamentos citotxicos deve possuir ligaes do tipo luer lock, reduzindo assim a possibilidade de ocorrncia de acidentes por disperso do txico devido s diferenas de presso criadas. Observmos, neste estudo, que a maioria dos profissionais afirma utilizar na preparao material com ligaes luer lock. No obstante termos verificado risco atribudo utilizao de ligaes luer lock, para os profissionais de sade que afirmam nunca utilizar material com estas ligaes, parece existir uma maior probabilidade de apresentao dos sintomas vmitos, insnias, dores no peito, hiperpigmentao das unhas e alterao dos perodos menstruais.

As agulhas utilizadas na preparao de medicamentos citotxicos devem ser de calibre apropriado, uma vez que as de calibre grosso diminuem a probabilidade de um aumento de presso no interior da seringa, mas o risco de derrame muito superior. Neste estudo, a maioria dos profissionais afirma utilizar sempre que necessrio agulhas de calibre apropriado. Para os que afirmam nunca utilizar agulhas de calibre apropriado, em detrimento dos que utilizam s vezes e sempre, parece existir uma maior incidncia de risco na apresentao dos sintomas nuseas, clicas abdominais, dores no peito, hiperpigmentao das unhas e anemia.

Os campos de trabalho devem possuir um elevado grau de absoro e uma das faces impermeveis, de forma a conter possveis salpicos ou derrames. A maioria dos profissionais afirma, neste estudo, utilizar campo de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos. Apesar de se verificar situaes de risco aquando da utilizao de campo de trabalho, para os profissionais que afirmam nunca utilizar este material, parece existir uma maior probabilidade de apresentao dos sintomas hipertenso, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido e abortos espontneos.

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 ainda recomendado o uso de um dispositivo dotado com um filtro hidrofbico, que permita que o ar entre e saia mas, impedindo que o lquido ou partculas saiam, de modo a equilibrar as presses. Neste estudo, a maioria dos profissionais de sade afirma nunca utilizar filtro hidrofbico na preparao de medicamentos citotxicos. Para estes, parece existir uma maior probabilidade de apresentao dos sintomas tosse quando deitado, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido e abortos espontneos.

As compressas so utilizadas, na preparao de medicamentos citotxicos, como auxiliares na preparao das solues, uma vez que oferecem proteco imediata libertao de aerossis ou extravasamentos. Neste estudo, a maioria dos profissionais afirmam utiliz-las sempre que necessrio durante a preparao. Relativamente aos que afirmam nunca as utilizar, apesar de se verificar situaes de risco atribudo utilizao, parece existir uma maior probabilidade de apresentao dos sintomas reaces alrgicas, tosse crnica, irritao crnica da garganta, tosse quando deitado e hiperpigmentao das unhas.

O ltimo grupo de questes referentes s condies de trabalho diz respeito s condies fsicas do local de trabalho onde ocorre a preparao de medicamentos citotxicos. De acordo com o enquadramento terico o nvel de iluminao deve ser tal que permita o desenvolvimento da tcnica de preparao, uma vez que esta visualmente exigente, sendo a maioria dos resultados obtidos indicadores de um nvel adequado de iluminao no local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos. Relativamente aos nveis de rudo numa sala assptica, esperado um nvel de rudo elevado devido ao facto das CFAL serem equipamentos ruidosos e das grandes quantidades de ar requeridas nas salas, no entanto, 60% dos profissionais que trabalham em CFAL, destes 53,3% consideram os nveis de rudo adequados e apenas 33,3% excessivo. No que respeita aos nveis de humidade exigidos para a preparao, nomeadamente de ps sensveis humidade, os nveis desta dificilmente sero adequados simultaneamente ao operador e aos medicamentos. Atravs dos resultados obtidos verificmos que a maioria dos profissionais considera adequados os nveis de humidade relativa do ar no
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local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos. Os nveis de temperatura devem ser tais que no provoquem desgaste e fadiga excessivos, cefaleias, taquicardia, astenia e dificuldades de concentrao, no entanto, a maioria dos profissionais afirma ter nveis excessivos no seu local de trabalho. A ventilao e presso atmosfrica do local de trabalho devem estar a um nvel que no provoque desconforto ou mau estar ao profissional de sade. Constatmos que estes dois factores se encontram, na maioria dos casos, em nvel insuficiente.

Segundo a directiva do Decreto-Lei n. 26/94 de 1 de Fevereiro os empregadores devem promover a realizao de exames mdicos, bem como a repercusso do trabalho e das suas condies na sade do trabalhador. Esta directiva pode aplicar-se ao pessoal directamente envolvido na preparao de medicamentos citotxicos. No que respeita a este aspecto 36% dos indivduos expostos afirmam no realizar exames mdicos peridicos, percentagem esta inferior ao referido pelos no expostos. Verificmos que superior a percentagem de profissionais que afirmam realizar periodicamente exames mdicos com alteraes na populao exposta relativamente no exposta.

De uma forma geral, dos resultados obtidos a partir do clculo do risco relativo, para a exposio preparao de medicamentos citotxicos, podemos concluir que os sintomas que podero resultar como consequncia da exposio preparao de medicamentos citotxicos so nuseas, diarreia, obstipao, cefaleias, tonturas, insnias, irritao ocular, lacrimejo, diminuio da acuidade visual, tosse crnica, irritao crnica da garganta, tosse quando deitado, dores no peito, hipertenso, queda de cabelo, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido e anemia.

Devido ao baixo nmero de observaes nos indivduos no expostos e ao facto deste teste no ser estatisticamente muito preciso, o clculo do risco relativo no pode ser estatisticamente considerado sem ser validado por um teste estatstico que possa oferecer segurana no resultado, pelo que procedemos ao clculo de propores ao qual foi aplicado um teste de hipteses para propores. Com a aplicao deste teste, e apenas nos
100

sintomas onde foi possvel, podemos verificar que dos sintomas que tinham resultado como consequncia do risco relativo exposio da preparao de medicamentos citotxicos, os que estatisticamente so significativos so irritao ocular, irritao crnica da garganta e queda de cabelo.

Os resultados obtidos esto de acordo com estudos realizados que indicam a exposio a medicamentos citotxicos como potencial risco para os trabalhadores, associando a sua preparao a um pequeno, mas significativo aumento do nmero de sintomas em comparao com grupos de controlo.

Os resultados do clculo do risco relativo que se revelaram com valores muito elevados de risco devem-se ao facto de se verificarem poucas observaes em relao a esse sintoma e de estas se verificarem principalmente nos indivduos expostos. Por esta razo no nos foi possvel aplicar o teste de hipteses para propores a sintomas como tosse crnica, tosse quando deitado, dores no peito, hipertenso, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido e anemia. Para estes sintomas considermos apenas o resultado obtido atravs do clculo do risco relativo, tendo em considerao que este no pode ser estatisticamente conclusivo.

No que diz respeito ao relacionamento dos sintomas apresentados pelos profissionais de sade envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos com alguma causa especfica, verificmos que a maioria destes afirma no os relacionar com alguma causa especfica. Dos profissionais de sade que no se encontram envolvidos na preparao de medicamentos citotxicos, a maioria relaciona o aparecimento de sintomas com uma causa especfica. A maioria dos profissionais que se encontram expostos preparao de medicamentos citotxicos, 60,6%, afirmam que o aparecimento de sinais e sintomas de forma repetida e persistente se deve preparao de medicamentos citotxicos.

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Captulo VI

Consideraes Finais

Com a realizao deste estudo pretendamos verificar em que condies ocorre a preparao de medicamentos citotxicos e se estas contribuem para a apresentao, repetida e persistente, de sinais e sintomas que de alguma forma possam estar relacionados com o desempenho desta actividade pelos profissionais de sade.

Os resultados observados, com a aplicao do instrumento de recolha de dados, para as condies de trabalho referem-se no s ao presente mas, tambm, a situaes passadas. Esta situao deve-se ao facto de se pretender, com a aplicao do questionrio, obter respostas de profissionais que nunca prepararam ou que alguma vez o fizeram, pelo que se compreende a observao de dados relativos a indivduos que j preparam h muito tempo e que actualmente no o fazem. Por esta razo no podemos concluir que os resultados observados, para as condies de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos, correspondem realidade actual. Podemos apenas referir que ao longo dos tempos, de uma forma geral, se observam, para as condies de trabalho, situaes que no so consideradas adequadas.

Todos os resultados obtidos na relao entre cada condio de trabalho e sinais e sintomas apresentados no podem ser considerados isoladamente. Estas condies constituem uma srie de factores em que no possvel o seu estudo sem associao a outros, pelo que observmos dificuldades no estabelecimento de causas objectivas.

Tomando em considerao todas as condies de trabalho e, relativamente ao grupo controlo, observou-se risco relativo para uma srie de sinais e sintomas, comprovando estatisticamente, apenas, irritao ocular, irritao crnica da garganta e queda de cabelo. No entanto, para os sintomas tosse crnica, tosse

102

quando deitado, dores no peito, hipertenso, hiperpigmentao das unhas, diminuio da lbido e anemia, verificmos uma maior probabilidade de relao com a exposio preparao de medicamentos citotxicos, no podendo ser estatisticamente comprovado o risco relativo obtido.

Estudando isoladamente cada condio de trabalho, observmos risco relativo atribudo a outros sintomas, diferentes daqueles associados na relao com todas as condies de trabalho, entre eles reaces alrgicas, provado estatisticamente para bancada de trabalho, erupes cutneas e outros onde no foi possvel aplicar o teste que estatisticamente comprovaria a existncia de risco para essas condies.

No

decorrer

deste

estudo

deparmo-nos

com

algumas

dificuldades,

nomeadamente com o nmero de inquritos correctamente preenchidos e devolvidos. Por esta razo, no obtivemos um nmero suficiente de observaes que permitisse a aplicao, em todos os casos, do teste de hipteses para propores, o que implicou no ser possvel comprovar estatisticamente o risco relativo calculado para a associao entre cada condio de trabalho e sintoma.

Em relao ao instrumento de recolha de dados deparmo-nos com algumas situaes difceis de prever. As questes referentes ao tempo a que o profissional de sade esteva exposto preparao de medicamentos citotxicos e frequncia de rotao praticada por este, no nos permitiram saber com preciso durante quanto tempo o profissional esteve exposto e quanto tempo intercalou entre uma nova exposio. Relativamente questo referente ao tipo de material constituinte das luvas verificmos que seria necessrio especificar o tipo de luvas constitudas por ltex especial para substncias citotxicas.

Consideramos ser necessrio a realizao de um estudo mais alargado com um maior nmero de indivduos constituintes da amostra, quer no grupo exposto quer no grupo controlo, que permita a comprovao estatstica em todas as situaes.
103

Sugerimos que, futuramente, se estude a relao que os medicamentos citotxicos preparados e respectivas doses possam ter nos profissionais de sade envolvidos na sua preparao. Teria, igualmente, interesse a realizao de estudos concretos cerca do tempo de exposio a estes medicamentos e os seus efeitos a nvel sistmico. Estes estudos de exposio poderiam contribuir de forma mais completa para a determinao da magnitude do grau de risco a que o indivduo se encontra potencialmente exposto.

104

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109

APNDICES

110

APNDICE I

Listagem das Instituies Hospitalares pertencentes Regio de Lisboa e Vale do Tejo

111

APNDICE II

Questionrio utilizado como Instrumento de Recolha de Dados

112

APNDICE III

Carta Dirigida ao Conselho de Administrao da Instituio Hospitalar

113

APNDICE IV

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com os acidentes de trabalho ocorridos na preparao de medicamentos citotxicos

114

APNDICE V

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o local onde decorre a preparao de medicamentos citotxicos

115

APNDICE VI Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o tipo de bata utilizada na preparao de medicamentos citotxicos

116

APNDICE VII

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o nmero de luvas utilizadas na preparao de medicamentos citotxicos

117

APNDICE VIII

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o material constituinte das luvas utilizadas na preparao de medicamentos citotxicos

118

APNDICE IX

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de troca de luvas na preparao de medicamentos citotxicos

119

APNDICE X

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com o tipo de mscara utilizada na preparao de medicamentos citotxicos

120

APNDICE XI

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de material com ligaes luer lock na preparao de medicamentos citotxicos

121

APNDICE XII

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de campo de trabalho na preparao de medicamentos citotxicos

122

APNDICE XIII

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de agulhas de calibre apropriado na preparao de medicamentos citotxicos

123

APNDICE XIV

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de filtro hidrofbico na preparao de medicamentos citotxicos

124

APNDICE XV

Tabela referente ao valor do Risco Relativo de apresentao de cada sintoma, respectivo valor de Z e frequncias de observao, de acordo com a frequncia de utilizao de compressas na preparao de medicamentos citotxicos

125