Cdigo:

TAMIZAJE NUTRICIONAL FERGUSON ADT-FO-331-003

APOYO DIAGNOSTICO Y
TERAPUTICO
NUTRICIN
FECHA INGRESO

Versin: 1

_____________ HC:_________________________ EDAD:_____SERVICIO:______

NOMBRE:________________________________________________________CAMA:____
DIAGNSTICOS: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PESO ACTUAL: __________

Kgrs.

1. Ha perdido peso recientemente de forma no intencional?

No
No est seguro

0
2

Si ha perdido peso, Cunto ha perdido?

De 1 a 5,9 Kgr
De 6 a 10,5 Kgr
De 10,6 a 15 Kgr
>15 Kgr
No est seguro(a)
PUNTAJE DE PERDIDA DE PESO:
No
Si

1
2
3
4
2
_________

2. Se alimenta deficientemente por falta de apetito?

0
1

PUNTAJE DE APETITO:

__________

TOTAL DEL PUNTAJE MTF:

__________

INTERPRETACIN:_________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Nutricionista Dietista