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ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2011; 24(S4): 1051-1056

PRINCPIOS BSICOS EM CIRURGIA: Fios de Sutura


Mnica BARROS, Rosrio GORGAL, Ana Paula MACHADO, Alda CORREIA, Nuno MONTENEGRO
RESUMO

Dada a importncia cirrgica no mbito da Ginecologia e Obstetrcia crucial conhecer o processo de cicatrizao das feridas e os tipos de sutura disponveis para a sua correco. A escolha do tipo de sutura depende do tecido e da sua localizao anatmica. A aproximao dos bordos de uma ferida pode ser feito por meio de uma sutura natural ou sinttica, mono ou multifilamento. Trs propriedades do material de sutura interferem com o seu manuseamento: memria, elasticidade e tenso dos ns. A fora de tenso, reaco tecidular e capacidade para ser absorvido so outras caractersticas importantes de um material de sutura.
SUMMARY

Surgical Basic Skills: Surgical Sutures Given the importance of surgery within the specialty of Obstetrics and Gynecology it is crucial to understand the process of wound healing and the suture available to surgical repair. The selection of the type of suture depends on the tissue and anatomical location. The approximation of wound edges can be made with natural or synthetic suture, mono or multifilament. Three properties of a suture material affect its handling: memory, elasticity and knot strength. Tensile strength, tissue reaction and capability to be absorbed are other important characteristics of the suture material.

M.B., R.G., A.P.M., A.C., N.M.: Servio de Ginecologia e Obstetrcia, Centro Hospitalar de So Joo. Porto. Portugal

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INTRODUO Define-se ferida como uma soluo de continuidade, quase sempre de origem traumtica, que pode, alm da pele, atingir o tecido celular subcutneo e msculo. As feridas cirrgicas feitas por bisturi so tipicamente abertas, agudas e do tipo inciso, isto : regulares e sem perda de substncia. O seu mecanismo de reparao engloba uma cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra o restabelecimento da estrutura e funo do tecido. Perante uma ferida deve-se proceder sua limpeza e desinfeco, sutura e profilaxia da infeco. O processo de cicatrizao de uma ferida inicia-se aps o seu encerramento primrio e divide-se em trs fases: 1- fase inflamatria, 2- fase proliferativa e 3- fase de maturao e remodelao, sendo que em determinados momentos pode haver sobreposio das diversas fases1-6. 1- A fase inflamatria inicia-se aps a leso tecidular e nela predominam fenmenos relacionados com a formao do cogulo de fibrina com agregao plaquetria, activao da cascata de coagulao e migrao celular de polimorfonucleados, macrfagos, linfcitos e fibroblastos7. 2- Na fase proliferativa, que decorre do 5 dia at 4 semana aps a leso tecidular, predominam os fenmenos de angiognese e proliferao dos fibroblastos, com formao de matriz extra-celular. Nesta fase d-se tambm o alinhamento das fibras de colagneo, com aumento da fora tnsil nos bordos da ferida e seguidamente a diminuio do tamanho da ferida causada pela aco de miofibroblastos e a reepitelizao, com migrao e proliferao de clulas a partir da camada basal da epiderme. 3- A fase de remodelao inicia-se na 3 semana e pode prolongar-se por mais de um ano. Durante este tempo d-se a maturao e renovao das fibras de colagnio, formao de novos capilares de maior calibre, formao de novo epitlio e remodelao das fibras de colagnio. A fora de tenso mxima atingida s 12 semanas mas no ultrapassa 70-80% da fora pr-leso. Existem vrios factores que influenciam o processo de cicatrizao, nomeadamente a idade, hipxia, frmacos (corticides, quimioterpicos), alteraes metablicas (diabetes mellitus), nutrio (dfice de protenas, vitamina A e C ou zinco) e infeco2. A utilizao de uma tcnica cirrgica correcta promove a asspsia e o respeito pelas linhas de fora e ideais cosmticos. fundamental o manuseamento delicado dos tecidos, evitando pinamento dos bordos e o uso excessivo de eletrocautrio, a realizao de suturas subcutneas a fim de diminuir espaos mortos e a aproximao natural dos bordos a nvel drmico, sem demasiado aperto, evitando isquemia, necrose e infeco da cicatriz. Os cuidados com a preveno da infeco mostram-se ainda mais prementes na
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presena nos indivduos imunodeprimidos, nos fumadores2 e em todas as situaes de risco infeccioso aumentado. FIOS DE SUTURA (tipos) A palavra sutura refere-se a todo o material usado para aproximar ou laquear tecidos, auxiliando assim o processo de cicatrizao por primeira inteno. No entanto, no dia-a-dia mais frequentemente empregue para designar o prprio acto para o qual utilizada. Trata-se de uma tcnica usada h pelo menos 4 000 anos, tendo evoludo a nvel dos materiais escolhidos. Os materiais orgnicos so destrudos por protelise, ao contrrio dos sintticos que sofrem hidrlise e que por essa razo esto associados a menores reaces inflamatrias. Actualmente, a maioria dos materiais naturais foi substituda por materiais sintticos embora a seda, apesar de ser um material natural, ainda continua a ser amplamente usado. So propriedades inerente aos fios de sutura a configurao, a manuseabilidade, a fora de tenso e a reaco tecidual. A configurao refere-se ao nmero de camadas que compe um fio. Quanto configurao os fios podem ser monofilamentos, associados a menor risco infeccioso e menor traumatismo tecidular, ou multifilamentos, com maior fora tnsil, mais flexveis e mais fceis de manusear. A manuseabilidade determinada por trs propriedades: a memria, a elasticidade e a tenso dos ns. A memria refere-se tendncia para manter a posio - quanto maior memria maior a dificuldade em dar os ns e a mant-los com tenso. A elasticidade diz respeito possibilidade de retorno posio inicial aps a sutura ter sido estirada efeito de elstico; permite manter a tenso da sutura em reas de variaes de volume (edema). A tenso dos ns a fora necessria para um n deslizar, sendo de especial importncia na laqueao arterial. A fora de tenso refere-se fora necessria para partir uma sutura. Est relacionada com a espessura da sutura, sendo que para o mesmo material, suturas mais finas so mais fracas. O n o local de menor fora de tenso. A reaco tecidular ocorre sempre que materiais estranhos so implantados no organismo. O tecido reage com um processo inflamatrio durante dois a sete dias, dependendo do material utilizado, podendo ser complicado por infeco, alergia ou traumatismo. A sutura ideal aquela que pode ser utilizada em qualquer interveno, malevel e flexvel para facilitar o seu manuseamento, permite dar ns seguros, desperta pouca reaco tecidular, tem caractersticas uniformes e comportamento previsvel, e fcil e totalmente absorvida uma vez desnecessria. Torna-se imprescindvel adequar as propriedades da sutura s necessidades locais da ferida. Na prtica clnica de Ginecologia e Obstetrcia so utilizados fios de sutura absorvveis e no absorvveis

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Quadro 1: Fios de sutura absorvveis Monofilamento Monocryl PDS Maxon Quadro 2: Fios de sutura no absorvveis Monofilamento Ethilon Dermalon Prolene

Multifilamento Cut-gut Vicryl Dexon

Multifilamento Seda Mersilk Ethiflex Ethibond Dacron Ethicon Polydek Nurolon

Misto Nurolon

Surgilene Mersilene Novafil


(Quadros 1 e 2) 8-12. Os fios absorvveis podem ser monofilamentos sintticos (Monocryl, PDS, Maxon), multifilamentos naturais (Cut-gut) e multifilamentos sintticos (Vicryl, Dexon). Monocryl - constitudo por um copolmero de poliglicaprona 25 (cido gliclico + cido caprolactnico), um fio com boa segurana (fora tnsil previsvel 21 a 28 dias), alta resistncia, pouca memria, causador de pouco traumatismo tecidular e a sua absoro feita por hidrlise. Tem uma durao mdia de 90 a 120 dias. Encontra-se disponvel na cor violeta e incolor. Este fio indicado para utilizao em tecidos de mdio tempo de suporte, como o tecido celular subcutneo. PDS II - constitudo por polidioxanona, mantm uma boa fora de tenso durante 60 a 90 dias. A absoro d-se por hidrlise e pode durar at 180 dias. Est disponvel na cor violeta, azul e incolor. passvel de ser utilizado na suspenso vaginal e no encerramento da aponevrose. Maxon - constitudo por poligliconato, a sua fora de tenso semelhante do PDS, mas a absoro completa pode demorar 180 a 210 dias. Cut-gut fio que actualmente no utilizado, em virtude de se tratar de um derivado de origem bovina (intestino) e da problemtica inerente encefalopatia espongiforme bovina. Por se tratar de um fio de origem natural tem o inconveniente de provocar uma grande reaco tecidular e de ter absoro em tempo imprevisvel, principalmente na sua variedade simples (no revestida por crmio). Vicryl - foi o segundo fio sinttico e absorvvel produzido. constitudo pela unio de 2 polmeros, cido lctico e cido gliclico, revestidos por poliglactina

370 e estearato de clcio. Trata-se de um fio com fora tnsil de 28 a 35 dias e absoro previsvel em 56 a 70 dias. De fcil manuseamento, permite dar ns seguros e de fcil execuo, com boa passagem pelos tecidos e pouco traumatismo tecidular e pelo facto de ser um fio sinttico, desperta pouca reaco de corpo estranho. Este fio encontra-se disponvel na cor violeta e incolor. Tratase seguramente, do fio mais utilizado em Ginecologia e Obstetrcia (peritoneu, tero, vagina, trompas, perneo, aponevrose dos rectos abdominais). A variedade Vicryl rapide uma boa opo para suturas perneais dado apresentar uma fora tnsil de 10 a 12 dias e absoro em 42 dias. A variedade Vicryl plus inclui um agente anti-sptico (Triclosan- IRGACARE MP) com efeito bactericda nos Staphylococcus aureus e epidermidis. Dexon - foi o primeiro fio sinttico e absorvvel fabricado e constitudo por cido poligliclico. Este fio apresenta uma tenso do n e fora de tenso semelhantes ao do Vicryl, mas a absoro completa pode durar 90 a 120 dias. O Dexon II permite dar ns com facilidade. Pode ser usado nas suturas intradrmicas. Os fios no absorvveis podem ser divididos em monofilamentos sintticos (Ethilon, Dermalon, Prolene, Surgilene, Mersilene, Novafil), multifilamentos naturais (Seda, Mersilk), multifilamentos sintticos (Ethiflex, Ethibond, Dacron, Ethicon, Polydek, Nurolon) e fios de natureza mista (Supramid). O Ethilon e o Dermalon so fios de nylon e por isso associam elevada fora tnsil, elasticidade e memria a reaco tecidual mnima. A sua elevada memria faz requerer 3 a 4 ns, enquanto a sua hidrlise lenta faz perder 15-20% da fora tnsil por ano. Estes fios esto disponveis em calibres muito finos e so pouco usados em Ginecologia e Obstetrcia. Prolene- constitudo por polipropileno. Tal como o Ethilon possui elevada fora tnsil e elasticidade, e da a facilidade em distribuir a tenso em suturas contnuas, requer a realizao de 4 ns, desperta pouca reaco de corpo estranho e fcil de remover. Por se tratar de um monofilamento est associado a pouca proliferao bacteriana, podendo ser usado na presena de infeco. D pouco traumatismo por arrastamento e difere dos restantes monofilamentos pela sua maior flexibilidade. Encontra-se dsponvel na cor azul. Pode ser usado na sutura intradrmica. Mersilene - foi o primeiro fio sinttico no absorvvel a ser produzido. composto por polister no revestido e apresenta fora tnsil elevada e constante. Permite bom manuseamento, realizao segura de n e desperta pouca reaco tecidual. Encontra-se disponvel nas cores verde e branco. Novafil- um fio de polibutester, apresenta elevada fora tnsil, pouco atrito e muita elasticidade.
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Seda - multifilamento entranado, muito fcil de manusear. Trata-se de um fio barato que permite dar ns seguros mas associa-se a tempo de suporte errtico (fora tnsil pequena e com perda total ao fim de 1 a 2 anos). Sendo um fio orgnico acarreta maior reaco tecidual e, por se tratar de um multifilamento, maior risco de infeco. Apresenta-se disponvel na cor preto. Mersilk - Seda entranada constituda por fibras proteicas naturais produzidas pelo bicho da seda e disponvel no mercado nas cores preto e marfim. Ethibond- poliester revestido a polibutilato, com elevada fora tensional e baixa reaco tecidual, de fcil manuseamento e permitindo a realizao de ns seguros. um fio no absorvvel cujo revestimento, alm de diminuir o atrito aquando a sua passagem nos tecidos, tambm diminui o risco infeccioso. Encontra-se disponvel nas cores verde e branco. Dacron- um fio de poliester com caractersticas semelhantes ao Ethibond. Nurolon - um fio de nylon (poliamida 66). A hidrlise faz com que perca 15 a 20% da sua fora tnsil por ano. Encontra-se disponvel na cor preto. Supramid- um pseudo-monofilamento constitudo por uma parte central de poliamida 6,6 (multifilamento) e uma cobertura de poliamida 6 (monofilamento). O primeiro d-lhe flexibilidade, enquanto o segundo confere-lhe fcil deslizamento. Causa pouca reaco tecidual e fcil de remover. Encontra-se disponvel na variedade incolor e na cor preto. Pode ser usado nas suturas cutneas. O calibre do material de sutura refere-se ao dimetro do material de sutura e pode variar de 18-0 (mais fino) a 6 (mais espesso) - USP size. O comprimento do material de sutura exprime-se em centimetros. Dever optar-se preferencialmente pelo menor calibre que mantenha a tenso no tecido, minimizando o traumatismo tecidular e a reaco de corpo estranho, e pela menor fora tnsil possvel para o tecido em causa. Deve-se utilizar um fio de calibre apropriado ao local de reparao (calibre 3-0 no recto; calibre 2-0 no perneo e vagina; calibre 0 no esfncter anal e elevadores do nus; calibre 1 na histerorrafia, pontos B-Lynch, aponevrose dos rectos abdominais, laqueao de ligamentos e das artrias uterinas). As agulhas cirrgicas tm de ser resistentes para

penetrar nos tecidos mas flexveis para dobrar sem partir. Apresentam caractersticas anti-corrosivas a fim de evitar inoculao de corpos estranhos e microorganismos nas feridas. Existem agulhas de vrios tamanhos e formatos (Figura 1). Opta-se por agulhas em forma de 3/8 de crculo para a derme e aponevrose e em de crculo para o tecido celular subcutneo, msculo e peritoneu. Relativamente ao formato de seco usam-se com maior frequncia as agulhas de seco cilndrica, consideradas menos traumticas, mas a escolha vai depender do tecido e da tcnica cirrgica. O formato de seco Tapercut corresponde a um corpo cilndrico acoplado a uma ponta triangular, caracterstica que facilita a penetrao mas que em seguida atravessa suavemente o restante tecido (Figura 2). As suturas no reabsovveis realizadas no mbito Obsttrico e Ginecolgico devem ser retiradas ao fim de 7 dias. Existem no mercado alternativas aos fios de sutura, nomeadamente agrafos, fitas, faixas e colas cirrgicas. Os agrafos em ao no esmagam os tecidos e permitem manter a microcirculao, devendo, no entanto, ter o cuidado de se proceder everso dos bordos da ferida. Usam-se frequentemente no encerramento da derme e representam uma economia de tempo. No encerramento da pele podem ser utilizadas fitas Proxi-strip ou cola biolgica. A cola, com o nome comercial Dermabond, deve ser aplicada em pelo menos 3 camadas, tem um tempo de espera de 50 segundos e uma durao de aco de 5 a 10 dias. Alm do efeito de aproximao dos tecidos, diminui a penetrao de bactrias, mantm um ambiente hmido e permite uma cicatrizao mais rpida. Na cirurgia laparoscpica existe a dificuldade de no ser possvel a sensao tctil. No entanto, os fios de sutura utilizados so os mesmos (por ex.: uso de Vicryl na sutura intracorporal, Vicryl ou Ethilon no encerramento cutneo de portas de entrada dos trocares), tal como a variedade de agulhas (curvas 3/8, , S-H e rectas). A agulha de Sky, que tem uma curvatura rectificada, permite uma melhor passagem pelo trocarte e uma maior incorporao tecidular. Tendo em conta a absoro da luz de xnon pelo fio e a aderncia de sangue ao material de sutura, a sua

Fig. 1: Formatos de agulhas www.actamedicaportuguesa.com

Fig. 2: Agulha do tipo tupercut

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visualizao torna-se mais fcil quando os fios escolhidos so da cor amarela, verde, prpura e cor de rosa 13. Para garantir uma melhor hemostase, com controle vascular e linftico, podem ser utilizados aplicadores de clips e agrafos, semelhantes aos utilizados na laparotomia. Os aplicadores de clips podem ser descartveis ou reutilizveis, sendo estes ltimos mais baratos, embora apresentando o inconveniente de necessitarem de mltiplas passagens pelo trocarte, em virtude de apenas permitirem a aplicao de um clip de cada vez. Os aplicadores descartveis tm a vantagem de permitirem a aplicao sequencial de mltiplos clips e serem rotativos (360). A utilizao de clips de titnio deve ser preferida em detrimento dos de ao, devido interferncia destes nos estudos imagiolgicos com RMN e TAC, cada vez mais utilizados no estudo da patologia abdomino-plvica.
Conflito de interesses: Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo. Fontes de financiamento: No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo.

REFERNCIAS
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