LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA 1. NOMBRE Y CODIGO. Nombre: LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA CIE10:C91.

2. DEFINICION. 2.1 Definicin. Proliferacin clonal (maligna) de clulas pluripotenciales de estirpe linfoide llamadas blastos, que se origina en la mdula sea pero que tienen expresin en sangre perifrica. 2.2 Fisiopatologa. La mayor parte de los casos de leucemias requiere de dos eventos: una predisposicin gentica (generalmente desconocida) y una causa desencadenante (factores ambientales como exposicin a insecticidas, metales pesados, drogas, etc.) 3. FRECUENCIA. No existen reportes nacionales. Representa aproximadamente menos del 1% de los cnceres en adultos y el 25% de todas las neoplasias peditricas.

4. ETIOLOGIA. Factores predisponerte congnitos: Sndrome Down y Sndromes de Falla Medular, en especial, anemia de Fanconi. Factores predisponentes adquiridos: exposicin a citostticos, tabaco, benceno y mutgenos naturales. La mayor parte de casos, no se puede identificar una causa.

5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Antecedente de una neoplasia tratada previamente. Edades extremas de la vida.

6. CUADRO CLINICO. 6.1 Criterios de Diagnstico. Sospecha: Presencia de blastos en sangre perifrica en cualquier porcentaje pancitopenia de inicio subaguda (menor de 1 mes). Certeza: Presencia de blastos en mdula sea hemograma 20%.

6.2 Criterios de Severidad. Hemoglobina < 8,0 gr/ dL. Leucocitosis> 100 000/ mL. Blastemia, medular en sangre perifrica, > 70%. Compromiso del SNC de testculos al momento del diagnstico. Presencia de masa bulky al momento del diagnstico.

6.3 Signos de Alarma. Trastorno del sensorio al momento del diagnstico. Ictericia al momento del diagnstico. Neutrfilos < 200/ mL al momento del diagnstico.

6.4 Complicaciones. Neutropenia Febril: Sepsis. Complicaciones hemorragparas. Insuficiencia renal aguda. Sndrome de hiperviscosidad. Sndrome de lisis tumoral.

6.5 Diagnstico Diferencial. Sndromes Mieloproliferativos/ Mielodisplsicos. Virosis, particularmente por CMV y EBV en nios. Linfoma No Hodgkin.

7. EXAMENES AUXILIARES. 7.1 De Patologa Clnica. Hemograma completo. Reticulocitos. Mielograma. Ferritina srica. Hierro srico. Perfil de coagulacin. Citometra de flujo para leucemia linfoide aguda, tanto en sangre medular como en LCR. Cariotipo medular. Perfil heptico. Amilasa, deshidrogenasa lctica, dosaje de inmunoglobulinas, inmunofijacin en sangre. Perfil renal: urea, creatinina, cido rico, depuracin de creatinina, examen de orina completo. Ionograma: calcio total, calcio inico, fsforo, magnesio, sodio, potasio, cloro sricos. Perfil viral mnimo: ELISA para VIH, set de hepatitis B y C, CMV, HTLV I/ II, rubeola, toxoplasmosis, herpes tipo I/ II y, RPR. Perfil reumatolgico: factor reumatoideo, ANA, ANCA, PCR, VSG. Perfil hormonal basal: TSH, T3, T4. Tipificacin HLA, grupo y factor Rh, Coombs directo, crioglobulinas, crioaglutininas. Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivo de secrecin farngea, cultivo para BK. Parasitolgico seriado. Carga viral para hepatitis C y en casos particulares para varicela.

7.2 De Imgenes. RMN con contraste de cerebro. TEM cuello, trax, abdomen y pelvis. Rx de senos paranasales. Ecografa testicular. Ecocardiografa.

8. MANEJO SEGN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. 8.1 Plan de Trabajo. Teraputica: Tiene por objetivo inducir la remisin de la enfermedad y cuando esto no sea posible, controlar la blastemia. Procedimientos: Puncin lumbar. Exmenes auxiliares: Vase el apartado respectivo. Interconsultas: Odontologa, otorrinolaringologa, odontologa.

8.2 Lugar y Forma de Atencin. Ambulatoria: Aquellos casos que hayan superado el esquema de induccin o de citoreduccin. Emergencia: Constituye una emergencia siempre (prioridad 2). Hospitalizacin: Al momento del diagnstico y mientras dure la quimioterapia de induccin o citoreduccin segn sea el caso. Domiciliaria: Para aquellos casos con enfermedad terminal.

8.3 Tratamiento Convencional. Definir si el paciente ser transferido al INEN: pacientes entre 1 y 16 aos; con plaquetas > 20 000/ mL y hemodinmicamente estables. En caso no ser candidato para su transferencia, debe determinarse sus posibilidades de xito de terapia. As, aquellos pacientes menores de 65 aos, con residencia en Lima ciudad o que puedan cambiar su residencia dentro de las siguientes 2 semanas, debern considerarse como candidatos para quimioterapia completa (induccin + consolidacin + intensificacin). Si el paciente no cumple con los dos requisitos previos, solo ser tributario de citoreduccin. Citoreduccin: Prednisona: 60 mg/ m2/ da VO + ciclosfosfamida: 100 mg/ da VO + mercaptopurina: 100 mg/ da VO de por vida. En caso de infiltracin del SNC testculos se aplicar un pulso mensual de dexametasona 40 mg/ m2/ da por 3 das IV + asparraginasa 10 000UI/ IM. Quimioterapia completa: se siguen las indicaciones segn protocolo IC BFM 2003.

8.4 Tratamiento Alternativo. Se instar al paciente y familiares para inscribirse en EsSalud para poder ser pasible de trasplante de mdula sea.

8.5 Tratamiento Coadyuvante. Hidratacin parenteral: 3 000 mL/ m2/ da + diurticos para alcanzar una diuresis > 2 000 mL/ da. No se recomienda la alcalinizacin de orina. Iniciar cobertura antibitica: ceftazidime + ciprofloxaciona IV. Profilaxis antibitica con cotrimoxazol forte y fluconazol. Corregir la anemia hasta alcanzar una Hb > 8 gr/ dL. Transfundir plaquetas hasta alcanzar recuentos > 10 000/ mL. Iniciar alopurinol: 5 15 mg/ Kg cada 8 horas 100 mg/ m 2/ da. VO. De disponerse se elegir urato oxidasa (Urikase) en casos de gran carga tumoral.

8.6 Educacin Sanitaria. IEC: Se debe recalcar al paciente el alto riesgo de complicaciones infecciosas y hemorrgicas del tratamiento. Consejera Integral: A cargo del Servicio de Nutricin, Odontologa.

8.7 Criterios de Alta. Cuando el paciente no sea tributario de quimioterapia completa. Cuando el paciente sea referido a otra institucin (si es el caso).

8.8 Pronstico. Pobre.

9. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Referencia: Pacientes con sospecha de leucemia linfoide aguda debern ser remitidos al Servicio para su diagnstico y tratamiento. Contrareferencia: Pacientes que se hallan en terapia de citoreduccin sern contrareferidos a sus centros de origen. La terapia de citoreduccin puede ser administrada por mdicos generales pues no requiere de controles laboratoriales. Se recomienda que el soporte con hemoderivados se realice en el lugar de procedencia.

10. BIBLIOGRAFIA. Hematologa Clnica. Sanz Safabrn. Editorial Harcourt. 4ta. Edicin. 2001. Tratado de Hematologa. Williams. 8va Edicin. Editorial Interamericana. 2010.

Tratado de Hematologa Clnica. Wintrobe y col. Editorial Harcourt. 9na. Edicin. 2000. Hematologa: Serie Colombiana. 5ta. Edicin. Editorial Universitaria. 2000. Reporte ASH 2008. En: www.ash.org.edu

11. RECURSOS MATERIALES. 11.1 Medicamentos. Prednisona x 50 mg. TAb. Prednisona x 20 mg. TAB. Dexametazona x 4 mg. TAB. Dexametazona x 4 mg. AMP. Ciclofosfamida x 50 mg. TAB. Ciclofosfamida x 1 gr. FCO AMP. L-Asparraginasa x 10 000 UI. AMP. Daunomicina x 20 mg. FDCO AMP. Vincristina x 1 mg. AMP. Metrotexate x 500 mg. AMP Citarabina x 500 mg. AMP. Citarabina x 100 mg. AMP. Filgrastrim x 300 MUI. AMP. Cefatazidime x 1 gr. FCO. Ciprofloxacino x 200 mg. AMP. Meropenem x 500 mg. AMP. Fluconazol x 150 mg. TAB. Voriconazol x 200 mg. AMP.

12. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA. Elaboracin: Agosto Septiembre del 2010. Vigencia: Hasta Septiembre del 2012.

ALGORITMO DE ATENCION DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

PROTOCOLO DE ESTUDIO MINIMO (vase la descripcin correspondiente)

Criterios de Sospecha: Presencia de BLASTOS en hemograma y/ o Pancitopenia en hemograma

Mielograma: Blastos linfoides 20%

LEUCEMIA LEUCEMIA LINFOIDE LINFOIDE AGUDA AGUDA

DECIDI DECIDI R R

CITOREDUCCIN Pacientes mayores de 65 aos. Pacientes provenientes de provincia. Quimioterapia ofrecida: Prednisona
+ Ciclosfosfamida + Mercaptopurina.

Contrareferencia a su centro de origen para manejo de hemoderivados.

TRANSFERENCIA Paciente asegurado en EsSalud. Paciente mayor de 1 ao pero menor de 16 aos (INEN). Para la transferecia el paciente debe cumplir con: Hb 7,0 + Plaquetas 20 000/ mL + Paciente hemodinamicamente estable.

Si el paciente no es tributario de Si el paciente no es tributario de Transferencia y tampoco de Transferencia y tampoco de Citoreduccin, se iniciar Citoreduccin, se iniciar QUIMIOTERAPIA COMPLETA QUIMIOTERAPIA COMPLETA segn protocolo BFM 2003 segn protocolo BFM 2003