Manejo del paciente diabtico en ciruga.

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Albio Pacheco Mejas1, Miguel Emilio Garca Rodrguez2, Aime Montenegro Pacheco3
Especialista de segundo grado en Medicina Interna, Especialista de segundo grado en 3 Ciruga General, Especialista de primer grado en Medicina General Hospital General Docente "Martn Chang Puga". Nuevitas. Camagey. Cuba.

[Arch Cir Gen Dig, 2006 Sep 18 Cirugest]

Pacheco Mejias A, Garcia Rodriguez ME, Montenegro Pacheco A Manejo del paciente diabtico en ciruga. Arch Cir Gen Dig 2006 Sep 18. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2006/13/2006-09-18.htm

Resumen
La ciruga en los pacientes diabticos presenta algunas peculiaridades propias de la diabetes y sus complicaciones. Ante un paciente diabtico que requiera intervencin quirrgica, lo ms importante es controlar el trastorno metablico y precisar las posibles complicaciones renales y cardiovasculares que pueden necesitar tratamiento especfico. Adems, las complicaciones quirrgicas habituales pueden verse modificadas en estos pacientes por la diferente reaccin de este frente a la infeccin, por su sensibilidad disminuida o por la menor irrigacin sangunea en una zona; por consiguiente, el diagnstico y el tratamiento pueden ser ms difciles en estos enfermos. Los pacientes diabticos que requieren operaciones representan retos especiales en el manejo perioperatorio. Especial atencin debe ser dada para prevenir y tratar los desajustes metablicos, vigilar el desarrollo de complicaciones agudas que conlleven a ndices de morbilidad y mortalidad elevados por intervenciones quirrgicas crticas y de urgencia. En el presente trabajo realizamos una revisin actualizada del tema.

Introduccin
Mantener el control glucmico y metablico es a veces difcil en pacientes diabticos que son sometidos a intervenciones quirrgicas. La evaluacin preoperatoria de todos los pacientes con diabetes debe incluir el cuidado de enfermedades cardacas o renales sintomticas. La frecuente automonitorizacin de los niveles de glucosa es importante en la semana antes de la operacin en todos los enfermos que tengan posibilidades o la monitorizacin convencional en las unidades asistenciales, ajustando los regimenes de insulina tanto como sea necesario. Los agentes orales y la insulina de accin lenta son usualmente discontinuados antes de la operacin, aunque existen en estos momentos anlogos de la insulina lenta o de accin prolongada como la Glargina, que pudieran ser utilizados para cubrir los requerimientos bsales de insulina desde el principio hasta el final del acto quirrgico. El rgimen usual de insulina subcutnea para el control glucmico preoperatorio pudiera ser un mtodo menos preferible que puede provocar una absorcin inadecuada y llevar a niveles inaceptables de glucosa en sangre. La infusin de insulina endovenosa continua ofrece ventajas a causa de un tanto por ciento ms predecible de absorcin y posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo de infusin, para mantener un control glucmico adecuado. La insulina clsicamente se utiliza a un ritmo de infusin de 1-2 U x H y ajustada a los resultados de los chequeos frecuentes de la glucosa en sangre. Una infusin separada de dextrosa previene la hipoglucemia. El potasio es frecuentemente aadido a la infusin de dextrosa a razn de 10-20 mEq/L en pacientes con una funcin renal normal y niveles normales de K srico en el preoperatorio.

El chequeo frecuente de electrolitos y el estado cido-bsico es importante durante el perodo perioperatorio, especialmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, por que la cetocidosis diabtica puede desarrollarse con niveles modestos de hiperglucemia.

Desarrollo
La diabetes mellitus por su implicacin endocrino-metablica constituye un factor de riesgo en el paciente quirrgico. De ah que se imponga tener en la mentalidad del cirujano la preparacin de estos pacientes que en ocasiones se muestra en algunos casos difcil y dada la envergadura de la operacin as como la brevedad en otros es mandatario tener en cuenta algunos aspectos.

Mantenimiento del control glucmico

El control glucmico es mantenido por un balance entre la insulina y las hormonas contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, cortisol y la hormona del crecimiento). La insulina estimula la entrada y utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido adiposo, y el almacenamiento de glucosa como glucgeno a nivel del hgado, de aminocidos como protenas en el msculo y de cidos grasos libres como triglicridos en la grasa. Esta tambin suprime la produccin de glucosa heptica proveniente de la gluconeognesis y la glucogenolisis. La insulina previene el desarrollo de cetosis y catabolismo proteco. Durante el periodo preoperatorio una adecuada cantidad de insulina debe ser administrada para prevenir la descompensacin metablica aguda, sin correr el riesgo de hipoglucemia.

Respuesta perioperatoria a la ciruga y la anestesia

La operacin y la anestesia provocan estrs neuroendocrino con liberacin de las hormonas contrarreguladoras, cuyos resultados son [1]: resistencia perifrica a la insulina, incremento de la produccin de glucosa heptica, daando la secrecin de insulina y la utilizacin de las grasas, catabolismo proteico exagerado, con potencial hiperglucemia y hasta cetosis en muchos casos.

El grado de esta respuesta depende de la complejidad de la operacin y cualquier complicacin postquirrgica. Adems el exceso de hormonas contrarreguladoras y el dficit relativo de insulina, el ayuno, la deplecin de volumen contribuyen a la descompensacin metablica. La cetoacidosis diabtica ocurre rara vez en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero el estado hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (coma hiperosmolar hiperglucmico no cetsico) se describe con relativa frecuencia, sobre todo en adultos mayores, pacientes quirrgicos muy frecuentes en estos momentos. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, la misma se puede desarrollar en ausencia de hiperglucemia severa, a causa de la obtencin inadecuada de insulina durante un tiempo de demanda aumentada [2]. La hiperglucemia inhibe las defensas del husped contra la infeccin incluyendo varias funciones leucocitarias y daa tambin la cicatrizacin de las heridas a causa de sus efectos detrimentales en la formacin del colgeno, resultando en una disminucin de la fuerza tensil de las heridas.

Evaluacin pre-operatoria
En procedimientos quirrgicos electivos se deben identificar los problemas potenciales que se pueden presentar, corregirlos y/o estabilizarlos antes de la operacin. La evaluacin preoperatoria incluye la imposicin del control metablico y de cualquier complicacin asociada de

la diabetes, incluyendo enfermedades cardiovasculares, neuropata autonmica, retinopata y neuropata diabtica, las cuales pueden afectar el buen desarrollo de la operacin por venir [3]. La isquemia miocrdica asintomtica ocurre con relativa frecuencia en pacientes diabticos. La presencia de factores de riesgo cardiovasculares debe inducir a una evaluacin completa. Como mnimo un electrocardiograma de 12 derivaciones, pero una prueba de stress se justifica si hay sospecha de enfermedad cardiovascular. La neuropata autonmica cardiaca puede predisponer a los pacientes a la hipotensin preoperatoria, por tanto la presencia de taquicardia durante el descanso, hipotensin ortosttica, neuropata perifrica y perdida del ndice normal de variabilidad cardio-respiratoria deben ser minuciosamente buscados. Los niveles de creatinina srica deben ser medidos, pero no en un indicador sensitivo de disfuncin renal temprana. Si existe un alto nivel de sospecha de disfuncin renal, los niveles de creatinina deben ser medidos en orina de 24 horas, que es el mejor indicador de la funcin renal. De no existir esta posibilidad se debe realizar proteinuria de 24 horas en todos los pacientes con criterios y que se les vaya a realizar ciruga electiva. Pacientes con proteinuria dosificable o aclaracin de creatinina anormal tienen gran riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda; en ellos est contraindicado la realizacin de exmenes contrastados y el uso de frmacos nefrotxicos.

Control glucmico
El establecer un buen control glucmico y corregir cualquier anormalidad metablica se puede lograr de forma habitual en las consultas externas de hospitales y policlnicos antes de la operacin electiva y /o en el hospital el da previo a la ciruga. Para estabilizar el control glucmico en pacientes tratados con insulina, se debe realizar la monitorizacin frecuente de la glucemia, y reajustar la dosis de insulina de acuerdo a los resultados de esta. De forma ideal se debe realizar glucemia antes de las comidas, despus de stas y en ayunas. Las insulinas de accin lenta deben ser retiradas de uno a dos das antes de la ciruga (incluyendo anlogos de accin prolongada como la Glargina) y los niveles de glucosa deben ser controlados con la utilizacin de insulinas de accin intermedia (NPH, Ultralenta) y accin corta (Lispro, Actrapid) dos veces al da o insulina simple antes de desayuno, almuerzo, y comida. El da antes de la ciruga, la insulina de accin lenta se debe continuar durante todo el da si el control de los pacientes es bueno [4]. Los agentes orales se deben suspender antes de la operacin. Las sulfonilureas de accin lenta (clorpropamida, glibenclamida) se deben retirar de 48 a 72 horas antes de la operacin, mientras que las sulfonilureas de accin rpida, otras insulinas secretagogas y el metformin (biguanidas) deben ser retiradas la noche antes de la operacin. No existen hasta estos momentos recomendaciones con respecto a las tiazolidinedionas (roziglitozona, pioglitazona) antes de la ciruga. Su extrema accin lenta probablemente sea la causa de no detener su utilizacin completamente. En pacientes con buen control metablico que son sometidos a ciruga menor, el tratamiento hipoglucemiante no tiene que necesariamente ser retirado el da antes de la operacin. En nuestro pas es limitada la experiencia con los inhibidores de las alfa-glucosidasa, grupo de frmacos ampliamente utilizados en la actualidad como opcin teraputica en la diabetes tipo 2, asociada a la obesidad y el sndrome metablico.

Evaluacin para la ciruga de urgencia

Muchos de los pacientes diabticos que requieren de esta ciruga no estn controlados en el momento de la operacin y pueden an tener un cuadro de cetoacidosis diabtica. La primera prioridad es valorar los niveles de glucemia, estado acido- bsico, electrlitos y estado de hidratacin, corrigiendo stos antes de la operacin. Este paso es fundamental si existe algn trastorno del potasio o estado acidtico, siendo retardada la operacin de ser posible, para estabilizar el estado metablico. Medidas encaminadas a disminuir los riesgos en los pacientes diabticos en ciruga de urgencias: Asesoramiento preoperatorio: o Estado metablico: medicin urgente de glucosa, pH, creatinina, BUN y electrolitos. o Estado del volumen: presencia de ortostatismo, elevacin de creatinina y/o BUN, orinas escasas. o Estado cardiaco: EKG. Tratamiento preoperatorio: 1. Retrasar la operacin si es posible hasta que el control metablico y el estado hemodinmico sean estables; prestar atencin a los niveles de glucosa, creatinina, BUN y cido-base. 2. Infusiones glucosadas e insulina. 3. Infusin de suero salino al 0.9% si hay deplecin de volumen, teniendo en cuenta la funcin renal. 4. Infusin de potasio si la funcin renal es normal y el potasio srico se encuentra normal o bajo. 5. Infusin de bicarbonato sdico slo en pacientes con acidosis metablica severa.

Manejo intraoperatorio
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y muchos con diabetes mellitus tipo 2 requieren de insulina en el intraoperatorio para mantener su control glucmico. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que slo se controlan con la dieta o pequeas cantidades de agentes orales y que tienen buen control (niveles de glucemia en sangre en ayunas de 140 mg/d (7,78 mmol/L) antes de la operacin no necesitan insulina si la operacin es corta. En varias situaciones, incluyendo el pobre control metablico "crnico" o procedimientos quirrgicos complicados, los pacientes con diabates mellitus tipo 2 se benefician con la utilizacin de insulina para mantener el control glucmico. El mejor mtodo de suministrar insulina durante la operacin es debatible, algunos datos demuestran la superioridad de un mtodo sobre otro. Cualquier mtodo a utilizar debe: 1. Mantener un buen control para evitar hiperglucemia e hipoglucemia. 2. Prevenir otros disturbios metablicos. 3. Aplicable a una variedad de situaciones como sala de operaciones, de recuperacin, salas abiertas, entre otras. La monitorizacin es fundamental para detectar cualquier alteracin en el control metablico y corregirlos antes que se vuelvan severos. El uso de la insulina subcutnea ha sido por mucho tiempo un mtodo ampliamente utilizado en pacientes hospitalizados. Varias autoridades han promovido el uso de la infusin de insulina endovenosa como ms efectivo en el manejo del pre-operatorio del diabtico. El xito de la infusin de insulina radica en su simplicidad y la mayor absorcin comparada con la inyeccin subcutnea. El objetivo de esta infusin es mantener los niveles de glucemia dentro de un

rango (120 a 180 mg/dl) durante el periodo preoperatorio. En un paciente con diabetes mellitus tipo 1, la infusin de insulina se inicia en un porcentaje de 0,5-1 unidades/kg/hora. En un paciente con pobre control o en uno con diabtes mellitus tipo 2, la dosis de comienzo es usualmente alta, sobre 2-3 unidades/kg/hora o ms. El porcentaje de la infusin es ajustado de acuerdo a un algoritmo en relacin con los resultados del monitoreo de la glucemia. 1. Mezcla de 100 unidades de insulina de accin rpida en 100 ml de suero salino al 0,9% que da una proporcin de 1 unidad por mililitro. 2. Comienza la infusin de insulina de 0,5-1 unidades/hora (0,5-1 ml/h); *la proporcin de la infusin de glucosa debe ser incrementada si persiste tendencia a la hipoglucemia. 3. Se inicia una infusin separada de dextrosa al 5% a un ritmo de 100-125 ml/h. 4. Monitorizacin horaria de la glucosa en sangre cada 2 horas; cuando est estable ajustar la infusin de insulina de acuerdo al algoritmo mostrado en la tabla I. Tabla I. Algoritmo para el manejo de la hiperglucemia en pacientes quirrgicos Niveles de glucosa en sangre (mmol/L)* Accin Suspender la infusin de insulina durante 30 minutos; comprobar los niveles de glucosa; si an persisten por debajo de 3,89 mmol/L, administrar 10 gramos de glucosa y comprobar los niveles de glucosa en sangre cada 30 minutos hasta que el nivel este por encima de 5,56 mmol/L; entonces se reinicia la infusin disminuyendo el ritmo a 1 unidad/kg/hora. Disminuir la infusin de insulina a 1 unidad/hora.

Menos de 3,89

Entre 3,94 y 6,67 Entre 10,1 y 13,8 Entre 13,9 y 16,6 Entre 16,7 y 19,4 Entre 19,5 y 22,2 Ms de 22,2

Entre 6,72 y 10 Continuar la infusin de insulina a un ritmo de 2 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 2 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 3 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 4 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 5 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 6 unidades/hora.

* El rango ideal de la glucosa en sangre est entre 6,67 y 10,0 mmol/L. Varios protocolos tambin incluyen un algoritmo para el ajuste de la infusin de glucosa. El rango de la glucemia puede ser ajustado en situaciones particulares, si es necesario. En general, los niveles de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/L) o por debajo de 100 mg/dl (5,56 mmol/L) se deben evitar para disminuir los riesgos asociados con la hipoglucemia o la hiperglucemia [7]. Hay quienes prefieren la utilizacin de la infusin continua de glucosa-insulina-potasio. Un problema con este mtodo es la incapacidad para ajustar independientemente la entrega de glucosa e insulina que se requiera en cada caso. Una nueva concentracin de solucin debe ser preparada si la proporcin de insulina y glucosa necesita ser modificada. Una vez que el nivel de glucosa en sangre es estabilizado esta solucin es una buena opcin para mantenimiento. La glucosa debe ser comprobada tan frecuente como sea posible (cada 2 horas), y una infusin de dextrosa al 5% debe ser mantenida para prevenir hipoglucemia.

En pacientes diabticos tipo 2, con buen control, a quienes no se les dar insulina durante la operacin, los niveles de glucemia deben ser medidos cada 2 horas. La terapia de insulina se inicia si los niveles de glucosa se encuentran entre 180-200 mg/dl (9,99-11,1 mmol/L). El control glucemico puede ser fcilmente deteriorado en pacientes antes controlados que se encuentran en medio de una intervencin, causado por la respuesta metablica al stress. La obesidad, la sepsis, la administracin de esteroides, el pobre control metablico preoperatorio y la historia reciente de cetoacidosis diabtica tambin incrementan los requerimientos preoperatorios de insulina [8].

Glucosa, fluidoterapia y manejo electroltico

La mayora de las autoridades sanitarias recomiendan la utilizacin de 5 gramos de glucosa por hora para los requerimientos de energa basal y para prevenir la hipoglucemia, la cetosis y el catabolismo proteico exagerado durante la operacin .Ms glucosa debe ser administrada si las condiciones son extremas. La seleccin de la concentracin de dextrosa para los fluidos intravenosos est basada en el tipo de ciruga y el tiempo de la operacin. Por ejemplo, las soluciones de dextrosa al 5% y la solucin salina al 0,45% son tiles en procedimientos relativamente cortos y menores. Para procedimientos largos, se recomienda la utilizacin de dextrosa al 10% (contiene 100 gramos de glucosa por litro) a razn de 50 ml por hora, lo cual evita la administracin excesiva de fluidos. Una solucin de dextrosa al 20% o al 50% puede ser administrada a travs de una va central si la restriccin de fludos es un factor crtico. Si son necesarios fluidos adicionales, por ejemplo para remplazar perdidas de sangre y mantener la estabilidad hemodinmica, se utilizarn soluciones sin dextrosa. Los niveles de potasio se deben monitorizar como mnimo antes y despus de la operacin, recordando que un nivel de potasio srico normal no necesariamente refleja una concentracin de potasio total normal. Un importante nmero de factores pueden influir en las concentraciones del potasio durante la ciruga. La insulina y la epinefrina, estimulan la entrada de potasio a la clula mientras que la hiperosmolaridad causa salida del potasio fuera de las clulas y dentro del espacio extracelular. La acidosis puede ser debida a hiperpotasemia relativa al intercambio de potasio intracelular por hidrogeniones extracelulares. En pacientes diabticos con funcin renal normal y niveles de potasio srico normales se les aadir alrededor de 10 a 20 mEq de potasio por cada litro de solucin de dextrosa que se se administre. Se administrar ms potasio si existe hipopotasemia manifiesta de acuerdo a los resultados analticos de los niveles de potasio en sangre y/o manifestaciones clnicas.

Manejo postoperatorio
El esquema de utilizacin de insulina de accin rpida subcutnea conocida como Escala de Sliding de acuerdo a los resultados de la glucemia por encima de determinados valores puede presentar varios problemas; tales esquemas retrasan el proveer de insulina hasta tanto la hiperglucemia este presente y tiende a promover oscilaciones en el control glucemico, tanto alto como bajo. El esquema de Sliding no debe ser el nico mtodo de administracin de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ya que el desarrollo de cetoacidosis diabtica es posible antes de que se desarrolle una hiperglucemia significativa. Es importante recordar que pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen requerimientos basales de insulina que deben ser conocidos an durante el ayuno, para mantener el control metablico [9]. El uso de una proporcin variable de la infusin de insulina en el periodo postoperatorio puede reportar los mismos beneficios que durante el preoperatorio. La glucosa se debe medir cada 2 horas y la infusin se debe ajustar de acuerdo al mtodo explicado en la Tabla I. Los electrolitos deben ser medidos durante todo el tiempo que dure la

infusin de insulina, la cual se mantiene hasta que el paciente este listo para comenzar con comidas slidas. Cuando la alimentacin es dada en el desayuno o en el almuerzo, la dosis usual de insulina subcutnea se debe dar antes de la comidas y la infusin se debe retirar 2 horas ms tarde. En los pacientes que no reciban previamente tratamiento con insulina, pero que demostraron su necesidad durante este periodo, se debe utilizar un rgimen de 0,5-0,7 unidades/kg/da. Esta dosis total se divide en insulina de accin rpida antes de cada comida o una combinacin de insulina intermedia 2 veces diariamente, con insulina de accin rpida antes de cada comida. Es preferible la continuacin de la utilizacin de insulina en infusin mientras el paciente se mantenga con dieta liquida. La ingestin de caloras en posible que sea baja y la hipoglucemia ser un riesgo si la insulina subcutnea esta siendo utilizada. Por otra parte las dietas liquidas frecuentemente tienen un alto nivel de carbohidratos y son consumidas a libre demanda y no respetando un rgimen diettico. En pacientes que utilizan insulina, la monitorizacin de glucosa se debe realizar cada 2 horas por varias horas, con algoritmos de administracin suplementarios de insulina de acuerdo a los resultados. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la monitorizacin cada 4 horas es suficiente, con instrucciones de llamar al medico si los niveles de glucemia exceden la cifra de 13,9 mmol/L.

Bibliografa
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