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Hemostasia Normal
X FT VIIa Xa
II
Va IIa
VIII/vWF VIIIa
II
Va Plaquetas
IIa IIa
II
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA ASOCIADAS A HEPATOPATIA El hgado tiene un papel fundamental en los sistemas de coagulacin y fibrinlisis.
Es el sitio de sntesis de la mayora de los factores de coagulacin (excepto el F-VW , t-PA y u-PA). Los factores II, VII, IX y X, que requieren de vitamina K para sintetizarse, el fibringeno, los factores XII, XI, XIII, V, VIII:C, prekalicrena y ciningeno de alto peso molecular son producidos por el hgado. El hgado es productor de dos componentes del sistema fibrinoltico, el plasmingeno y la 2 antiplasmina, y de algunos inhibidores de la coagulacin, antitrombina III (AT-III), protena C (PC) y protena S (PS), Otra de las funciones del hgado es el aclaramiento de factores de coagulacin activados por medio de su actividad de sistema reticuloendotelial.
ALTERACIONES HEMOSTTICAS EN HEPATOPATAS Con el conocimiento previo sobre las funciones que desempea el hgado en la hemostasia se puede explicar que procesos alteran el funcionamiento normal produzcan diferentes grados de alteracin hemosttica que correlacionan directamente con la extensin del dao hepatocelular. En los procesos agudos (secundarios a hepatitis viral, txica o por medicamentos), frecuentemente no existen alteraciones hemostticas; sin embargo, algunos casos cursan con afectacin leve de la coagulacin. Conforme el dao heptico se incrementa, las alteraciones en la hemostasia son ms marcadas. Los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante presentan una cada importante en los niveles de fibringeno y, frecuentemente, estos pacientes desarrollan coagulacin intravascular diseminada (CID).
INCIDENCIA/ETIOLOGIA
1. 2. 75% de los pacientes con enfermedad del hgado, aguda o crnica tienen evidencia de laboratorio de anormalidades de la hemostasia. Asintomticos o con leves datos de sangrado, aunque algunos tienen severas hemorragias.
Anormalidades de Factores de la coagulacin Trombocitopenia Disfuncin plaquetaria Coagulacin Intravascular Diseminada Disfibrinogenemia Elevada Fibrinlisis
HEMORRAGIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Anormalidades de Factores de la coagulacin Disminuida sntesis de los Factores vitamino K dependientes (II, VII, IX y X) Disminuida sntesis de los Factores NO vitamino K dependientes (V, XIII, XII, XI, I)
HEMORRAGIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Anormalidades de Factores de la coagulacin Disminuida sntesis de los Factores vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) 1. 2. El Factor VII es generalmente el primero que se afecta y el IX el ultimo. Los niveles disminuidos resultan de sntesis reducida de cimgenos, disminuida utilizacin de vitamina K o liberacin prematura de cimgenos hipocarboxilados.
HEMORRAGIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Anormalidades de Factores de la coagulacin Disminuida sntesis de los Factores NO vitamina K dependientes (V, XIII, XII, XI, I) 1. El factor V es variablemente disminuido debido a la simultnea produccin disminuida por los hepatocitos y una produccin aumentada por las clulas del sistema reticuloendotelial.. Los factores XIII, XII, XI, kininogeno de alto peso molecular y la prekalicreina estn medianamente disminuidos aunque esta deficiencia puede no ser clnicamente significante. El fibringeno esta generalmente disminuido solo en pacientes con insuficiencia heptica. En caso de hepatitis aguda sin insuficiencia heptica generalmente tienen niveles elevados de fibringeno.
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HEMORRAGIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Trombocitopenia 1. 2. 3. Se presenta aproximadamente en el 50% de los pacientes con insuficiencia heptica y en 20% de pacientes con hepatitis aguda. La trombocitopenia en pacientes con hepatitis aguda es leve a moderada y sin importancia clnica. Puede ocurrir como consecuencia de: a) b) Secuestro esplnico (hiperesplenismo) Produccin inadecuada de plaquetas (alteracin viral de los megacariocitos, anemia aplstica, deficiencia de folatos, efecto agudo del alcohol) Aumentada destruccin de plaquetas (vasculitis, fagocitosis de plaquetas alteradas viralmente, CID y otras causas)
c)
HEMORRAGIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Disfuncin Plaquetaria 1. Moderada. Su significancia no es clara, puede ser clnicamente importante solo en pacientes con severa trombocitopenia o insuficiencia heptica Puede ocurrir como resultado de una accesibilidad disminuida de acido araquidonico (con resultante produccin disminuida de tromboxano), por deficiencia adquirida de pool de deposito u otras). El tiempo de sangrado se encuentra prolongado fuera de proporcin al grado de la trombocitopenia en algunos pacientes. In vitro se puede encontrar agregacin plaquetaria anormal y disminucin de la retraccin del coagulo.
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HEMORRAGIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA 1. Las anormalidades incluyen: Hipofibrinogenemia Trombocitopenia Aumento de productos de degradacin de la fibrina Sobrevida disminuida del fibringeno Niveles disminuidos del Factor V y XIII. 2. Puede ser debido a la liberacin de material procoagulante de hepatocitos necrticos o a efecto viral (en hepatitis viral) sobre las clulas mononucleares resultando en la expresin de material parecido al factor tisular.
HEMORRAGIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA DISFIBRINOGENEMIA En algunos pacientes con enfermedad heptica aguda severa se presenta una polimerizacin alterada de la fibrina. FIBRINLISIS Puede presentarse en algunos pacientes raramente fibrinlisis aumentada
ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA ANORMALIDAD DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIN 1. Disminucin en la sntesis de los factores vitamina K dependientes. 1. Generalmente la disminucin de los factores II, VII y X correlacionan con la severidad de la enfermedad. El nivel del Factor IX puede estar menos afectado. La disminucin del Factor V correlaciona algunas veces con la severidad de la enfermedad. El fibringeno puede estar disminuido de mediano a moderado en pacientes con cirrosis avanzada; en pacientes con enfermedad crnica estable generalmente tienen niveles normales o aumentados.
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Mediana a moderada en el 30% de los pacientes. 1. Los mecanismos incluyen: a. Secuestro esplnico y posiblemente heptico b. Produccin disminuida (desnutricin, efecto txico del alcohol) c.
d.
Trombopoyesis ineficaz
Acortamiento en la sobrevida plaquetaria. (aumento de la IgG asociada a plaquetas (IgG-AP)
La disfuncin en las plaquetas se ha reportado en pacientes con enfermedad heptica crnica Puede observarse dao en la adhesin plaquetaria a columnas de vidrio, en la agregacin primaria y secundaria de la plaqueta con ADP, epinefrina, trombina y ristocetina. El tiempo de sangrado (TS) se encuentra prolongado lo que se correlaciona con la presencia de agregacin plaquetaria anormal y la severidad de la enfermedad heptica, adems de correlacionar no slo con la cuenta de plaquetas sino tambin con niveles altos de bilirrubinas.
Las causas de trombocitopata son multifactoriales; entre algunos de los factores implicados se mencionan los siguientes. (I) Defecto plaquetario intrnseco con dao en la transmisin a travs de la membrana plaquetaria. Inhibicin de la agregacin por el incremento en una lipoprotena de alta densidad (apolipoprotena E). Efecto directo del etanol sobre la funcin plaquetaria. Disminucin en la expresin de la glucoprotena Ib (Gplb) sobre la membrana plaquetaria, debido a un incremento en la actividad proteoltica. e) Secundario al aumento de productos de degradacin de la fibrina (PDF) y el uso concomitante de medicamentos que afectan la funcin plaquetaria.
Las causas de trombocitopata son multifactoriales; entre algunos de los factores implicados se mencionan los siguientes. (II) 5. Alteracin en la liberacin del factor 3 plaquetario (PF-3). 6. Deficiencia de la produccin plaquetaria de tromboxano \ (TxA ) e incremento en la sntesis de prostaciclina (PGI). 7. Incremento en plaquetas viejas, que se observa por la disminucin en el volumen plaquetario medio, y que, por lo tanto, son de menor actividad hemosttica.
ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA DISFUNCION PLAQUETARIA 1. Puede resultar en TS prolongado, agregacin plaquetaria disminuida y una disminucin en la retraccin del coagulo. El significado clnico de estas alteraciones in vitro son inciertas. Los mecanismos de la disfuncin plaquetaria pueden ser los mismos como aquellos de la enfermedad heptica aguda pero pueden adicionalmente contribuir tambin los efectos txicos
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ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA COAGULACIN INTRAVSCULAR DISEMINADA 1. Una forma crnica de bajo grado se presenta en un significante numero de pacientes con enfermedad heptica crnica estable. La Etiologa de la CID en estos pacientes incluye: a. b. c. d. Liberacin de material procoagulante de hepatocitos necrticos Liberacin de toxinas derivadas intestinalmente dentro del sistema porta Depuracin alterada de factores activados de la coagulacin Sntesis disminuida de inhibidores naturales como la AT-III
ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA DISFIBRINOGENEMIA 1. 2. 3. Es comn Puede prolongar el TT en presencia de un nivel normal o medianamente disminuido de fibringeno Ligero aumento del nivel de los PDF
ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA FIBRINOLISIS AUMENTADA. Puede ocurrir como el resultado de: 1. 2. 3. Depuracin heptica disminuida de los activadores del plasmingeno. Una sntesis disminuida de los inhibidores fibrinolticos CID crnica
ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA ANORMALIDADES VASCULARES 1. 2. Sus mecanismos no estn claramente definidos La Hiperestrogenemia (debido a una depuracin heptica disminuida) puede tener un papel en el defecto de integridad vascular.
ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN PACIENTES CON COLESTASIS AGUDA 1. Despus de los primeros das de obstruccin aguda, los factores vitamina K dependientes disminuyen progresivamente debido a la absorcin de la vitamina K Los niveles del Factor V son generalmente normales o aumentados La cuenta de plaquetas es normal en situaciones no complicadas.
altera
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ANORMALIDADES HEMOSTATICAS Pacientes con cirrosis biliar en estadios tempranos frecuentemente tienen un cuadro hemosttico similar a pacientes con colestasis aguda, en etapas ms avanzadas, estos pacientes pueden exhibir anormalidades similares a aquellos encontrados en pacientes con enfermedad heptica crnica.
ANORMALIDADES HEMOSTATICAS 1. La sntesis de Factor VIII:C (actividad procoagulante) esta generalmente aumentada en la enfermedad heptica aguda y crnica excepto en insuficiencia heptica o cirrosis avanzada. El Factor de Von Willebrand (FvW) esta aumentado aunque puede haber la prdida de grandes multmeros. Los niveles de Fibringeno aumentados y las disfibrinogenemias adquiridas son frecuentemente observadas en pacientes con hepatoma. En pacientes con extensa infiltracin por tumores primarios o secundarios pueden tener similares anormalidades a las observadas en la enfermedad heptica crnica.
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4.
CURSO CLINICO 1. Muchos pacientes con enfermedad heptica y con anormalidades hemostticas de laboratorio estn asintomticos o demostrar tendencia hemorrgica solo cuando son sometidos a procedimientos agresivos (como la biopsia de hgado). Las manifestaciones hemorrgicas incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. Petequias Equimosis Epistaxis Sangrado de los sitios de puncin e incisiones quirrgicas Sangrado gastrointestinal difuso en pacientes con insuficiencia heptica aguda.
2.
CURSO CLINICO 3. El cuadro clnico de pacientes con trombocitopenia es difcil de valorar hay casos reportados con cuenta de plaquetas entre 50-100 x 109/L sin hemorragia; esto depender no slo de la cuenta de plaquetas sino la asociacin con otras anormalidades de la coagulacin. Frecuentemente las hemorragias que ponen en riesgo la vida resultan de una combinacin de anormalidades hemostticas y una lesin focal como puede ser: Ulcera gstrica o duodenal Varices esofgicas 4. Tambin pueden ser las hemorragias severas ocurrir como resultado de CID o like-CID, o con traumas leves o mayores.
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Agregacin
TP TTPa Factores 1 F-VII 2 F-VII F-IX 3 F-IX 1 PC 2 PS 3 AT-III Plasmingeno 2-antiplasmina TT Fibringeno anormal
De Inhibidores
De Factores de la Fibrinlisis Sntesis normal Disfibrinogenemia Aumento de consumo Fibrinolisis anormal primaria CID
LE PDF Dimero-D 2-AP t-PA PAI-1 P-AP Complejo TAT FpA Complejo P-AP
EXAMENES DE LABORATORIO A. Pacientes a quienes se sometern a biopsia de hgado o a procedimientos invasivos o a quienes se investigue por sospecha de anormalidad hemorrgica debe ser estudiado con 1. TP, TTPa, TT, Fibringeno,, TS, cuenta de plaquetas y en ocasiones estudio de factores especficos. B. Un TS prolongado en ausencia de trombocitopenia generalmente sugiere disfuncin plaquetaria pero tambin puede indicar defecto vascular. El papel de la agregacin plaquetaria para definir disfuncin plaquetaria en pacientes con enfermedad del hgado no es claro.
C.
TRATAMIENTO A. Vitamina K 10-15 mg SC o IV a menos que se haya descartado deficiencia de vitamina K previamente por dosificacin de los factores vitamina K dependientes. Si el TP prolongado se debe a deficiencia de vitamina K debe de corregirse en 24 horas. En pacientes quienes van a ser sometidos a procedimientos invasivos y tengan anormalidades hemostticas frecuentemente requieren reemplazo de la mayora de los factores. Las opciones de terapia de reemplazo incluyen: 1. Plasma Fresco Congelado (PFC) 2. Terapia transfusional vs. exsanguineo transfusin 3. Concentrados de complejo Protrombnico.
B.
TRATAMIENTO 1. Plasma Fresco Congelado (PFC) a. Aporta todos los factores de la coagulacin b. La correccin de la deficiencia de factores al mnimo nivel hemosttico en pacientes con severa enfermedad heptica requieren entre 6 8 unidades de PFC como dosis inicial con subsecuentes infusiones de 1-2U cada 4 6 horas para mantener el nivel hemosttico del F-VII (vida media de 4-7 horas) c. Los grandes volmenes que se requieren generalmente limitan el uso del PFC
TRATAMIENTO 2. Terapia transfusional vs. Exsanguineotransfusin. a. El PG y el PFC o la ST se usan para remplazar el volumen sanguneo y se han reportado ser de ayuda en controlar la hemorragia en pacientes con insuficiencia heptica aguda. b. La exsanguineotransfusin puede ser de ayuda como una alternativa a la infusin de PFC en pacientes seleccionados con enfermedad heptica quienes no pueden tolerar grandes cargas de volmenes
TRATAMIENTO 3. Concentrados de Complejo Protrombnico. a. Contiene altas concentraciones de Factor II, VII, IX y X b. No contiene Factor V, el cual puede proveerse a travs del PFC c. Tiene un alto riesgo de transmitir enfermedades d. Tiene alto riesgo de trombosis debido a la presencia de factores activados de la coagulacin. Estos pueden tener una prolongada vida media en pacientes con enfermedad heptica y pueden predisponer significativamente al pacientes a la trombosis.
TRATAMIENTO C. Transfusin de plaquetas. Debe de reservarse para pacientes activamente sangrando o para pacientes que sern sometidos a procedimientos invasivos. 1. El incremento en el numero de las plaquetas que sigue a la transfusin es limitada en la mayora de los pacientes cono enfermedad heptica generalmente por el secuestro de plaquetas. 2. La mayora sugiere una cuenta de 60,000 o mas plaquetas para realizar una biopsia de hgado y de 80,000 a 100,000/ mm3 o mayor para procedimientos quirrgicos grandes. Deben de transfundirse justo antes del procedimiento (2 4 horas) por la sobrevida corta de las plaquetas.
TRATAMIENTO D. El beneficio de la heparina, DDAVP o el AEAC en pacientes con enfermedad heptica no ha sido confirmado.