FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS

F. Alcaine Chaure. Urgencias H Alcaiz.

INTRODUCCION: Es la parte de la terapetica mdica encargada de mantener o restaurar el volumen y composicin de los lquidos corporales utilizando la va intravenosa. Es poco frecuente el conocimiento de las ventajas e incovenientes de los distintos tipos de soluciones intravenosas.

NORMAS GENERALES: Ajustar las pautas a cada caso. No existe un protocolo exacto para cada cuadro clnico. Ajustar las cantidades sumando los goteros con medicacin, para no excedernos en cantidad. En pacientes a dieta absoluta, administrar goteros con caloras de forma continua y no de forma alterna.

OBJETIVOS: En Urgencias: reponer las prdidas de lquido y electrolitos antes del ingreso. Aportar las necesidades mnimas diarias de H2O, electrolitos y caloras: SODIO: 1 2 mEq / Kg / da. (1 mEq / kg / da en nios.). POTASIO: 0.5 1 mEq / Kg / da.

GLUCOSA: 100 150 gramos al da. AGUA: 30 35 ml / kg / da ( 2000 3000 cc ) en adultos. 0 10 kgs : 100 ml / kg. 10 20 kgs: 1000 cc + 50 ml / kg por cada kg >10 > 20 kgs: 1500 cc + 20 ml / kg por cada kg > 20. En menores de 6 meses: 120 150 ml /kg / da.

Compensar las prdidas de lquido anormales que se producen durante la estancia hospitalaria. Cubrir las necesidades calricas mnimas diarias para inhibir el catabolismo endgeno: un adulto puede estar hasta 7 das con 100 150 gramos de glucosa al da ( 400 600 caloras ).

COMPOSICION DEL MEDIO INTRACELULAR Y EXTARCELULAR:

AGUA SODIO POTASIO CALCIO MAGNESIO CLORO GLUCOSA

LEC 150 200 ml / kg 142 mEq / L 4 mEq / L 2,4 mEq / L 1,2 mEq / L 103 mEq / L 90 mgrs / dl

LIC 400 450 ml / kg 10 mEq / L 140 mEq / L 0.0001 mEq / L 58 mEq/ L 4 mEq / L 0 20 mgr / dl

BALANCE HIDRICO DIARIO:

GANANCIAS
AGUA POTABLE 1500 cc AGUA ALIMENTOS 1000 AGUA OXIDACION 100 cc TOTAL 2500 cc

PERDIDAS
ORINA 1500 cc P. INSENSIBLES 800 cc HECES 200 cc TOTAL 2500 cc

MONITORIZACION: SIGNOS CLINICOS: en todos pacientes con una frecuencia variable que depender de la severidad clnica: Diuresis: como mnimo 50 mls / hora. Temperatura y estado de alerta. Frecuencia cardaca y respiratoria. Presin arterial: la PAM (PAS + 2PAD / 3) es ms representativa de la situacin hemodinmica indicando valores < 70 mm Hg insuficiente Presin de perfusin de los tejidos. Mediante la exploracin fsica detectaremos: Signos de Hipervolemia: o IY o Crepitantes basales. o 3R. o Edemas.

Signos de hipovolemia: o Sequedad de piel y mucosas. o Pliegue cutneo +. o Ausencia / debilidad de pulsos distales.

DATOS DE LABORATORIO: Glucosa. Iones. Urea y Creatinina. Osmolaridad plasmtica : 285 +/- 10 mOsm / L. 2 X Na + glucemia / 18 + Urea / 5.2

MONITORIZACION INVASIVA: PCP. Gasto cardaco. UCI Aporte de Oxgeno DO2. Consumo de Oxgeno. VO2. PVC: 3 7 cm H2O.

COMPLICACIONES: Por la tcnica: Extravasacin Flebitis. Embolismo gaseoso. Hematomas.

Por el volumen prefundido: EAP IC. Edema cerebral.

CLASIFICACION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE SOLUCIONES: CRISTALOIDES: Glucosazas. Salinas. Polielectrolticas. Mixtas de glucosa y electrolitos. Correctoras del pH.

COLOIDES: Dextranos. Gelatinas. Almidones.

SUERO Fisiolgico. Glucosalino Glucosado 5 % Glucosalino 5 % Glucosado 10 %

Na+ 154 51.3 0 154 0

K+ 0 0 0 0 0

Glucosa 0 33.3 grs/ L 50 grs/ L 50 grs/ L 100 grs/ L

Agua 1000 1000 1000 1000 1000

Cl 154 51.3 0 154 0

Osm / L 308 287 278 585 555

Cals / L 0 133 200 200 400

SUEROS GLUCOSADOS: GLUCOSADO 5 %: Isotnico. 1 litro aporta 200 caloras y 50 grs de glucosa La dosis mxima recomendada de glucosa es 0.5 grs / kg / hora (35 grs para un paciente de 70 kilos). Eso son 700 mls de esta solucin en 1 hora. En diabticos podemos metabolizar la glucosa aadiendo 1 UI de Insulina rpida por cada 5 grs de glucosa ( 5 UI por cada 500 cc).

GLUCOSADO 10 %: Hipertnico. 1 litro aporta 400 caloras y 100 grs de glucosa. Dosis mxima: 350 mls / hora. En diabticos, metabolizar la glucosa aadiendo 10 UI de Insulina rpida por cada 500 cc.

SUEROS SALINOS: FISIOLOGICO: No aporta caloras. Sodio = Cloro = 154 mEq / litro. Esto supone una proporcin 1:1, que en el medio extracelular es 2:3 a favor del sodio. Por lo tanto, si se infunden grandes cantidades nos vamos a exceder en Cloro y existe el riesgo de acidosis hiperclormica (el excedente de cloro desplaza los bicarbonatos).

Reposicin de lquidos: despus de la infusin de 1 litro, slo el 20 30 % permanece en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general se acepta que es necesario administrar entre 3 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin.

Indicaciones: Quemaduras extensas, shock. Deplecin hidrosalina sin acidosis. Alcalosis metablica (vmitos e hipocloremia).

Precaucin: HTA. Estados edematosos. Cardiopatas.

SOLUCIONES POLIELECTROLITICAS: Tambin llamadas equilibradas. Isotnicas. Aportan agua,tampones y electrolitos includos el potasio y el calcio. Las ms conocidas son el Ringer y Ringer Lactato.

RINGER LACTATO: Contiene 28 mEq / L de lactato como tampn. El lactato es metabolizado a piruvato y ste en bicarbonato. Diferencias con el suero Fisiolgico: Contiene 45 mEq menos de Cloro causando hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Indicado en deshidratacin acidosis metablica. extracelular con

En hepatpatas existe riesgo de dao cerebral por aumento de lactato en sangre.

SOLUCIONES DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS:

GLUCOSALINO: Sodio = Cloro = 51 mEq / L. 286 mOsm / L 132 caloras / L

Metabolizar glucosa en diabticos con 3 UI de Insulina rpida / 500 cc. Indicaciones: Terapia de mantenimiento. Cubrir la demanda de agua, electrolitos y caloras en el paciente a dieta absoluta

GLUCOSALINO 5 %: 200 cals / L Indicaciones: Cetoacidosis diabtica: despus de administrar suero fisiolgico para hidratar al paciente ( 2000 cc en 3 horas) si sodio < de 135 y glucemia < 250. Descompensacin hiperglucmica con y sin cetosis en paciente que queda a dieta absoluta. Insuficiencia suprarrenal aguda. 585 mOsm / L

SOLUCIONES CORRECTORAS DE pH:

BICARBONATO 1M: Hipertnico. 1 ml = 1 mEq. Indicaciones: Acidosis metablica si pH < 7,20. Cetoacidosis diabtica si pH < 7,10. Hiperpotasemia mayor o = 7,5.

Dficit de Bicarbonato: 0,3 x kg x EB (-) Contraindicado en acidosis respiratoria por aumento del CO2.

COLOIDES
Efecto expansor por aumento de la Pr osmtica entre 0,8 1,5 veces el volumen. Restauran de forma precoz y mantenida el volumen intravascular mejorando la microcirculacin y el transporte de oxgeno a los tejidos. EFECTOS SECUNDARIOS: Trastornos de la coagulacin: ms importantes cuanto mayor sea el tamao de las partculas. Trastornos de la funcin renal: con obstrucciones tubulares por filtracin de molculas hiperoncticas. No existen cifras de Creatinina a partir de las cuales no se aconseje su uso. Como norma general se acepta que en IR hay que administrar los de menor Pm.

Reacciones alrgicas Problemas derivados de la solucin en que van vehiculizados: la mayora en salino 0,9 %. Sobrecarga excesiva de volumen. TIPOS: Gelatinas: estn siendo abandonadas por el mayor ndice de reacciones alrgicas y menor poder de expansin. Dextranos: son los que ms efectos secundarios producen. Almidones (HEA): son los ms usados actualmente