SUSTANCIAS IRRIGANTES UTILIZADAS EN ENDODONCIA

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA

PEDRO MARTIN BARRETO PONCE

Lima-Per 2012

RESUMEN

La irrigacin en el tratamiento endodntico es un paso indispensable para mejorar las posibilidades de que un tratamiento endodntico sea exitoso. Se trata de usar una solucin, de las tantas que existen, durante el tratamiento de conducto, particularmente durante la preparacin biomecnica. Existen gran variedad de soluciones irrigantes de diversa naturaleza y de caractersticas particulares dependiendo de su composicin. Tenemos soluciones halogenadas como el Hipoclorito de Sodio; soluciones detergentes; quelantes como el EDTA; perxidos; cidos; asociaciones de los anteriores como EDTAC, RC-PREP; y actualmente tambin se estn probando otras alternativas a parte de las tradicionales, como las soluciones naturales: Triphala, t verde, entre otras. Algunas de stas poseen la capacidad de

disolver tejidos, otras propiedades antibacterianas sobre diversos tipos de bacterias, algunas causan ms dao a los tejidos, etc. A raz de todas estas diferencias es que se ve la importancia de conocer dichas soluciones a fondo, conociendo su composicin, sus mecanismos de accin, su efecto sobre las bacterias, sobre la dentina, su toxicidad, y muchas otras propiedades. De esta forma el clnico estar en la capacidad de elegir el mejor irrigante, o la combinacin de ellos, dependiendo del caso particular. El objetivo de este trabajo es el de describir a detalle todos estos factores, adems de los diversos sistemas y dispositivos para trabajar con estos irrigantes.

Palabras clave: Irrigacin, NaOCl, EDTA, solucin.

INDICE DE TABLAS

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Tabla N1: Patgenos endodnticos ms importantes8

INDICE DE GRAFICOS

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Grafico 1: Saponificacin.26 Grafico 2: Neutralizacin..27 Grafico 3: Cloraminacin..28 Grafico 4: Estructura qumica y mecanismo de unin del EDTA34 Grafico 5: Estructura qumica del cido ctrico41 Grafico 6: Tcnicas y dispositivos de agitacin e irrigacin55

INDICE DE FIGURAS
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Figura 1: Sitios comunes de infeccin bacteriana del complejo dentino-pulpar...5 Figura 2: Anatoma interna de un segundo molar maxilar..........10 Figura 3: Tomografa microcomputarizada de canales puente11 Figura 4: SEM de tbulos dentinarios yendo desde la pre-dentina hacia el cemento.............11 Figura 5: SEM de tbulos dentinarios conteniendo microorganismos en su interior..12 Figura 6: Smear layer compuesto por substancias orgnicas e inorgnicas....12 Figura 7: SEM de superficie dentinaria con smear layer13 Figura 8: SEM de superficie dentinaria mostrando tampones de smear layer14 Figura 9: SEM de superficie dentinaria con smear layer amorfo....15 Figura 10: ngulos de contacto desde 0 a 180....17 Figura 11: Mojabilidad de diferentes fluidos..18 Figura 12: Smear layer empaquetado en tercio apical.23 Fig. 13: Uso de jeringa irrigante para remover debris23 Figura 14: Irrigacin ayudando a remocin de debris..23 Figura 15: Imgenes de microscopio electrnico....31 Figura 16: Efecto de los detergentes dotados de carga........32 Figuras 17 y 18:.Seccin histolgica de tercio medio.37 Figura 19: Microfotografa S.E.M de tercio medio.38 Fig. 20: Irrigacin con 3 ml y 6 ml de cido ctrico.42

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Figura 21: Mecanismo de accin de la CHX...45 Figura 22: Precipitado producido por mezcla de NaOCl y CHX50 Figura 23: Tubos de ensayo con CHX al 2.0% y diferentes concentraciones de NaOCl52 Figura 24: Precipitado producido por mezcla de CHX y EDTA.53 Figura 25: Aguja con punta en bisel26 Figura 26: Aguja con punta monoject.57 Figura 27: Aguja con punta Safe-ended tip.57 Figura 28: Inicio de la irrigacin.58 Figura 29: Profundizacin de aguja irrigadora59 Figura 30: Aguja irrigadora en tercio apical59 Figura 31 y 32: Aspirado y secado final del conducto............................................................60 Figura 33: Stress producido por el irrigante sobre las paredes del conducto..62 Figura 34 y 35: Oscilaciones ultrasnicas...68 Figura 36y 37: Efecto ultrasnico...70 Figura 38: Sistema EndoActivator..71 Figura 39: El irrigador crea vibraciones snicas en la jeringa y la aguja72 Figura 40: Sistema EndoVac...73 Figura 41: Sistema RinsEndo y punta de irrigacin y disco protector74 Figura 42: Sistema Endox...75 Figura 43: Complicacin de la irrigacin con NaOCl.77

INDICE DE CONTENIDOS
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I. II.

INTRODUCCION. ... 1

SUSTANCIAS IRRIGANTES USADAS EN ENDODONCIA. II.1. RESEA HISTORICA DE LOS IRRIGANTES ENDODONTICOS......2-4 II.2. IRRITANTES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES..... 5-9 II.3. El SMEAR LAYER Y LOS OBSTACULOS EN LA REMOCION DE LOS IRRITANTES EN EL SITEMA DE CONDUCTOS RADICULARES......10-18 II.4. RAZONES POR LAS CUALES SE USAN AGENTES IRRRIGANTES EN LA ENDODONCIA...... 19-21 II.5. PROPIEDADES IDEALES DE LOS AGENTES IRRIGANTES.... 22-23 II.6. LISTADO DE SOLUCIONES IRRIGANTES......24-25 II.7. CARACTERISTICAS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES II.7.1. Compuestos halogenados: Hipoclorito de Sodio................. 26-31 II.7.2. Tensoactivos (Detergentes)...32-33 II.7.3. Quelantes: EDTA..34-38 II.7.4. Perxidos: Perxido de Hidrogeno39 II.7.5. Perxido de rea...40 II.7.6. cidos: cido ctrico..41-43 II.7.7. Otras soluciones: Clorhexidina.44-47 II.7.8. Triphala...48 II.7.9. T verde..49

II.8. INTERACCIONES ENTRE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES..50-53

II.9. TECNICAS Y DISPOSITIVOS DE IRRIGACION.54-75 II.10. ACCIDENTES EN LA IRRIGACION INTRACONDUCTO..76-77

III. ESTUDIOS COMPARATIVOS......78-82 IV. CONLCUSIONES83-84 V. BIBLIOGRAFA..85-90

I. INTRODUCCION

Se ha reconocido indiscutiblemente que las bacterias son la causa principal de las patologas pulpares y periapicales que afectan a las piezas dentarias. Por ende, el xito que se pueda dar en un tratamiento de conductos depender de la remocin y/o eliminacin de esto agentes patolgicos, al igual que de la prevencin de una posible reinfeccin.1 Un tratamiento de conductos exitoso se basa en una desinfeccin exhaustiva del canal radicular, lo que se logra a travs de diversas tcnicas de instrumentacin, el uso de irrigantes y, posteriormente, una correcta obturacin.2 Durante todo este proceso, se producen residuos de material orgnico e inorgnico, el cual contiene restos de bacterias y sus productos. ste es conocido como smear layer. Dichos restos pueden impedir la penetracin de los diversos medicamentos intraconducto que se utilizan dentro de los tbulos dentinarios, y tambin pueden influir negativamente en el material de obturacin que se utilizar posteriormente, alterando su adaptacin con las paredes del canal radicular.3 Anteriormente se pensaba que alguna falla en la obturacin era la causa principal del fracaso en un tratamiento de conducto, lo cual actualmente ha pasado a un segundo nivel, ya que la obturacin va de la mano con la desinfeccin y conformacin del conducto. Es aceptado en la actualidad que es mucho ms importante la desinfeccin del canal radicular para asegurar o mejorar las posibilidades de xito en el tratamiento, y que si esto no se cumple, la obturacin, por excelente que sea, no lograr un xito.4 Por todo lo mencionado anteriormente, surge la necesidad de conocer los diversos

mecanismos por los cuales se logra la desinfeccin adecuada del conducto radicular, y como es que los diversos agentes irrigantes actan sobre los microorganismos presentes en la patologa pulpar y/o periapical, de modo que el profesional sea capaz de realizar tratamientos y decisiones acertadas con base cientfica.

II. SUSTANCIA IRRIGANTES USADAS EN ENDODONCIA II.2. RESEA HISTORICA DE LOS IRRIGANTES ENDODONTICOS

En 1847 Semmelweis introdujo la solucin de hipoclorito de sodio en la medicina para el lavado de las manos. Schreier en 1893, retir tejidos necrticos mediante la introduccin de potasio o sodio metlicos en los conductos radiculares, produciendo segn el autor fuegos artificiales. (Schreier, E. O y Bakland 1996). Dakin en 1915, comenz a usar el hipoclorito de sodio al 0,5% para el manejo de las heridas (solucin de Dakin) al trmino de la primera guerra mundial. Con el transcurso del tiempo fueron apareciendo numerosas soluciones que contenan cloro, los cuales pasaron a ser sumamente utilizados en medicina, en ciruga, y aun hoy en odontologa, gracias a las investigaciones realizadas por Dakin, y Dakin y Dunham, respectivamente en 1915, 1916 y 1917. En 1918, Carrel y De Helly, citados por Sollman (Sollman T., 1948), desarrollaron una tcnica de irrigacin de los campos operatorios con soluciones cloradas. Su empleo en endodoncia fue sugerido por Blass (Blass citado por Walker, 1936), empleado por Walker (Walker, A, 1936) en 1936 y difundido ampliamente por Grossman (Grossman, L.I., 1943). Grossman y Meimann (Grossman, L.I y Meinmann, B.W., 1941), ensayaron varios agentes qumicos utilizados durante la fase de preparacin biomecnica de los conductos radiculares y comprobaron que el hipoclorito de sodio al 5% fue el disolvente ms eficaz del tejido pulpar. Grossman, en 1943, sugiri el empleo alternado de ese hipoclorito con agua oxigenada de 10 v.

Auerbach (Auerbach, M.B., 1953), despus del aislamiento absoluto de 60 dientes despulpados e infectados, obtuvo un 78% de pruebas bacteriolgicas negativas inmediatamente despus de la intervencin, solamente con instrumentacin mecnica e inundacin de los conductos radiculares con esta sustancia. Stewart (Stewart, G.G., 1955) obtuvo un 94% de las pruebas bacteriolgicamente negativas despus de la instrumentacin y la irrigacin de los conductos radiculares con Hipoclorito de sodio y agua oxigenada, en resultados obtenidos tambin inmediatamente despus de aquel acto operatorio. Piloto (Piloto, L. 1958) recomend la supresin del agua oxigenada ya que segn su opinin no disminuira en nada la limpieza del conducto radicular por medio de la irrigacin y la aspiracin, utilizndose nicamente el hipoclorito de sodio. Marshall y col, (Marshall, F. J. et al, 1960) mostraron en sus estudios que los antispticos acuosos penetraban ms fcilmente en los tbulos dentinarios que las sustancias no acuosas, y que el hipoclorito de sodio al 5%, en consecuencia de esta penetracin, aumentaba la permeabilidad dentinaria. Con respecto a la utilizacin de los detergentes sintticos en endodoncia, ya en 1958 Rapela (Rapela, D. E., 1958) haba empleado estos agentes como vehculo de antibiticos, con la finalidad de obtener un mejor acceso a las zonas inaccesibles del conducto radicular. Adems, en 1960, Bozzo y Nascimento (Bozzo, L. Y Nascimento, A., 1966) recomendaron el Duponol C (mezcla de alquisulfato de sodio) en solucin al 2% en agua destilada. Bevilacqua (Filgueiras, J. et al, 1962) afirm estar utilizando un detergente catinico, el cloruro de acil dimetil-bencilamonio en concentracin de 1:1000, conocido por su nombre comercial de Zefirol.

En lo que respecta al uso de las sustancias quelantes en endodoncia, Ostby (Ostby, N. B., 1957) utiliz el cido etilendiaminotetraactico bajo la forma de una sal disdica, con alta capacidad de formar compuestos no inicos y solubles, con un gran nmero de iones calcio. Fehr y Ostby (Fehr, F. R. y Ostby N. B., 1963) observaron que la extensin de la desmineralizacin del E.D.T.A. fue proporcional al tiempo de aplicacin. En un estudio comparativo con cido sulfrico al 50%, los autores citados probaron que una aplicacin de E.D.T.A. durante 5 minutos sobre la dentina desmineralizaba una capa de 20 a 30 um, y que aplicada por 48 horas demostraba una marcada accin quelante, en una profundidad de aproximadamente 50 um. Adems demostraron que la capa alcanzada por el agente estudiado se presentaba bien definida y limitada por una lnea regular de demarcacin, demostrando que este agente tena autodelimitacin, lo que es de una gran importancia clnica. Kotula y Bordacova (Kotula, R. Y Bordacova, J., 1970) evidenciaron in vivo que el E.D.T.A. al 10% reduca considerablemente la poblacin bacteriana del conducto en 10 minutos. Entre los aos 1930 y 1940 se utilizaron enzimas proteolticas por su propiedad para disolver los tejidos, las cuales no obtuvieron una gran aceptacin, y se mostr que poseanmuy poca propiedad para disolver el tejido necrtico dentro de los sistemas de conductos radiculares (Lasala, A., 1992). El agua destilada era el irrigante endodntico ms frecuentemente usado antes de 1940, y tambin se usaron cidos como el cido clorhdrico al 30% y el cido sulfrico al 50%, sin entender los peligros que estos agentes ocasionaran a los tejidos perirradiculares. (Lasala, A., 1992) Lasala (Lasala, A., 1992) refiere que en 1957 Richman utiliz por primera vez el ultrasonido durante el tratamiento de conductos, empleando el cavitrn con irrigacin, obteniendo buenos resultados.5

II.2 IRRITANTES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES Normalmente, la pulpa dental se encuentra estril y se encuentra relacionada primariamente con la produccin de dentina y con la sensibilidad dentaria. La pulpa y la dentina forman un complejo funcional, el cual est protegido de sustancias exgenas provenientes de la cavidad oral. Dicha proteccin es brindada por el cemento y por el esmalte. Cuando dicho complejo dentino-pulpar es infectado, los tejidos reaccionan en un intento de erradicar las bacterias causantes del problema. Sin embargo, si la ruta de infeccin no es erradicada por este proceso inmunocompetente, o por procedimientos operatorios, los agentes patgenos sobrepasaran la respuesta de este complejo y provocarn las diversas patologas pulpares: pulpitis, necrosis e infeccin del conducto radicular, lo que llevar posteriormente a la patologa periapical.6

Fig. 1: Sitios comunes de infeccin bacteriana del complejo dentino-pulpar. (Tomado de: Love R, Jenkinson H. Invasion of dentinal tubules by oral bacteria. Crit Rev Oral Biol Med. 2002; 13(2):171-183).6

Con respecto a esto, las lesiones de caries dental siguen siendo la causa principal de patologas pulpares en la actualidad. Las vas por las cuales los microorganismos ingresan al espacio pulpar incluyen: exposicin directa de la cmara pulpar (trauma, caries dental, procedimientos dentales), tbulos dentinarios, canales accesorios y laterales, entre otros.7 Tbulos dentinarios: producto de una lesin cariosa, o durante algn procedimiento dental, los microorganismos pueden utilizar el camino dado por estos tbulos, en una direccin centrpeta, para llegar a la pulpa dental. Estos microorganismos logran tener acceso a la cmara pulpar cuando la distancia o grosor de dentina que existe entre el borde de la lesin cariosa y la pulpa dental es de 0.2 mm. Cavidad abierta: La exposicin pulpar directa de origen traumtica, como la que ocurre en las fracturas o traumatismos dentales, o la que se da como producto de una iatrogenia por operatoria dental rompen la barrera fsica compuesta por las estructuras dentales y deja a la pulpa dental en contacto con un ambiente oral sptico con gran cantidad de microorganismos.

Membrana periodontal: El sulcus gingival contiene gran cantidad de microorganismos, los cuales pueden alcanzar la cmara pulpar a travs de la membrana periodontal, usando como vas de acceso los conductos laterales o el foramen apical. Estas vas se vuelven disponibles para los microorganismos durante: la profilaxis dental, por luxacin dental, y ms significativamente, por el resultado de la migracin de la insercin epitelial que da lugar a la formacin de bolsas periodontales.

Flujo sanguneo: Una bacteremia transitoria puede ocurrir por un gran nmero de razones durante el da de una persona saludable. Las bacterias presentes en la sangre son atradas a la pulpa dental despus de algn trauma o procedimiento operatorio que produzca inflamacin sin causar exposicin pulpar. Este tipo de atraccin a travs de la sangre o la linfa es conocida como anaforesis, la cual sirve como una va para la infeccin endodntica.

Restauraciones en mal estado: Diversos estudios han probado que la contaminacin salival puede alcanzar el rea periapical en menos de 6 semanas en conductos obturados con gutapercha y selladores. Si la restauracin temporal se desprende o se daa, o si la pieza dentaria se fractura antes de ser restaurada definitivamente, o si esta restauracin final es inadecuada, las bacterias podran tener acceso a los tejidos periapicales.

Piezas adyacentes: En algunos casos la pulpa dental sana de un diente puede resultar infectado a partir de otra pieza dentaria. Los microorganismos patgenos pueden alcanzar el canal radicular principal o los canales accesorios e infectar otros dientes como consecuencia de la contigidad de los tejidos, expandiendo la infeccin a un diente adyacente.8

Todos estos mecanismos o medios por los cuales los microorganismos logran llegar a la cmara pulpar conducen a la infeccin del conducto radicular, lo que a su vez conducir a una necrosis pulpar. Como consecuencia de la necrosis, el medio ambiente endodntico se vuelve un hbitat selectivo para el establecimiento de una microbiota mixta, liderada por bacterias anaerobias. En etapas ms avanzadas de la infeccin, la organizacin bacteriana se asemeja al biofilm, el cual se encuentra adherido a las paredes del canal radicular. Este ambiente sptico entra en contacto con los tejidos periodontales a travs del foramen apical y a travs de los conductos laterales, induciendo a una respuesta inflamatoria del paciente.9 Ms de 150 especies de bacterias han sido identificadas en conductos radiculares infectados. Diversos estudios han demostrado una predominancia de anaerobios estrictos y facultativos, incluyendo Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella y Streptococus. Las bacterias dentro del canal radicular son la causa ms importante de la patologa periapical, y si no se trata adecuadamente el problema puede dar origen a un absceso dentoalveolar, lo cual puede ser potencialmente peligroso.

Diversos reportes han sugerido que las bacterias endodnticas pueden estar involucradas en complicaciones extraorales, como la sinusitis maxilar crnica (Melen et al., 1986), celulitis orbitaria (Ngeow, 1999), endocarditis infecciosa (Bate et al., 2000), e inclusive en abscesos cerebrales (Henig et al, 1978). Debido a esto, el conocimiento adecuado y substancial de la microbiota endodntica es un requisito importante para la microbiologa oral y mdica.10

Tabla N1: Patgenos endodnticos ms importantes

MICROORGANISMO

TIPO DE INFECCION ENDODONTICA

Treponema denticola Tannerella forsythia Porphyromonas endodontalis Porphyromonas gingivalis Parvimonas micra Prevotella intermedia/ nigrescens Fusobacterium nucleatum Campylobacter rectus Streptococcus anginosus group Enterococcus faecalis Candida albicans (yeast)

Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria, persistente, secundaria Persistente, secundaria Persistente, secundaria

(Tomado de: Siqueira J, Rocas I. Bacterial Pathogenesis and Mediators in Apical Periodontitis. Braz Dent J. 2007; 18(4): 267-280).9

Muy pocos de estos patgenos, sino es que ninguno, son capaces de inducir todos los eventos incluidos en la patognesis de las distintas formas de periodontitis apical de forma individual. Probablemente dicho proceso requiere una interaccin organizada de los diversos miembros de la microbiota endodntica y sus respectivos atributos de virulencia (Tabla 1).

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II.2 El SMEAR LAYER Y LOS OBSTACULOS EN LA REMOCION DE LOS IRRITANTES EN EL SITEMA DE CONDUCTOS RADICULARES.

Existen varios factores que contribuyen a que se den obstculos en lograr el objetivo primario de limpiar efectivamente y conformar adecuadamente el conducto radicular infectado. Entre stos tenemos: la complejidad del sistema de conductos radiculares, la presencia de numerosos tbulos dentinarios, invasin de los tbulos por los microorganismos, la formacin del smear layer durante la instrumentacin y preparacin biomecnica y la presencia de dentina como tejido. Diversos estudios microscpicos hechos a los conductos radiculares muestran la existencia de sistemas complejos e irregulares con varios canales accesorios, estrechos, unidos, etc. (Figura 2 y 3).

Fig. 2: Anatoma interna de un segundo molar maxilar despus de descalcificacin, deshidratacin y colocacin en tinta india. (Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4

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Fig. 3: Tomografa microcomputarizada de canales puente en la raz mesial de molares mandibulares. (Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4

En el canal radicular, los tbulos dentinarios se extienden desde la pulpa hasta la unin cemento-dentina (Figura 4).

Fig. 4: SEM de tbulos dentinarios yendo desde la pre-dentina hacia el cemento. (Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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Varios investigadores han reportado la presencia de bacterias en los tbulos dentinarios de los dientes infectados, aproximadamente a la mitad de la distancia entre el conducto radicular y la unin cemento-dentina. La presencia de estas dificultades o complicaciones es de gran importancia para los operadores, y deben ser tomadas en consideracin durante la limpieza y conformacin del canal radicular (Fig. 5).

Fig. 5: SEM de tbulos dentinarios conteniendo microorganismos en su interior. (Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4

Adems de estas dificultades naturales, se conoce que durante la limpieza y conformacin del conducto radicular se forma el smear layer, el cual cubre las paredes del conducto radicular instrumentado. Este smear layer contiene sustancias inorgnicas y orgnicas, al (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals) igual que fragmentos de procesos odontoblsticos, microorganismos y debris necrtico (Fig. 6).

Fig. 6: Smear layer compuesto por substancias orgnicas e inorgnicas. (Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4

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Como se mencion anteriormente, cada vez que la dentina es trabajada con instrumentos manuales o rotatorios, los tejidos mineralizados son hechos pequeos pedazos, lo que produce una cantidad considerable de debris. Mucho de este debris, compuesto por pequeas partculas de matriz colgena mineralizada, es esparcida sobre la superficie y forma lo que se conoce como el smear layer.11 Cameron (1983) y Mader et al (1984) dividieron el material del smear layer en 2 partes: la primera fue el smear layer superficial, y la segunda el material empaquetado en los tbulos dentinarios (Fig. 7).

Fig. 7: SEM de superficie dentinaria con smear layer. Las formas agrietadas son artefactos cubriendo tbulos dentinario. (Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 215).11

El empaquetamiento del smear layer se encontr en los tbulos hasta una profundidad de 40 um. Branston y Jhonson and Mader et al (1984) concluyeron que el fenmeno de empaquetamiento de los tbulos se produca por la accin de la instrumentacin.11 (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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Los diversos componentes del smear layer pueden ser forzados dentro de los tbulos dentinarios hasta diferentes profundidades y producir tampones de smear layer (Moodnik et al. 1976, Brannstrom et al. 1980, Cengiz et al. 1990) Cengiz et al (1990) tambin propusieron que la penetracin del smear layer a los tbulos dentinarios podran ser causados por accin capilar, como resultado de las fuerzas adhesivas entre los tbulos dentinarios y el material (Fig 8).

Fig. 8: SEM de superficie dentinaria mostrando tampones de smear layer obstruyendo los tbulos. (Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 215).11

La formacin de smear layer es prcticamente inevitable durante el tratamiento de conducto. Generalmente tiene una apariencia amorfa irregular y granular. Se piensa que dicha apariencia se debe o se forma por translocacin y alisado de los componentes de las (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals ) paredes dentinarias durante el tratamiento radicular.11

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Fig. 9: SEM de superficie dentinaria con smear layer amorfo con apariencia granular y presencia moderada de debris. (Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 215).11 Se ha llegado a diversas conclusiones con respecto al efecto del smear layer en el sellado coronal y apical. Algunos autores sugieren que mantener el smear layer podra bloquear los tbulos dentinarios y limitar la penetracin bacterial y de toxinas, alterando la permeabilidad dentinaria (Michelich et al.) 1980, Pashley et al. 1981, Safavi et al. 1990). (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals Otros creen que, siendo una estructura adherente dbil, el smear layer debera ser completamente removido de las paredes radiculares, ya que puede albergar bacterias y proveer una va de filtracin, adems de limitar la efectiva desinfeccin, evitando que el hipoclorito de sodio, hidrxido de calcio, y otros medicamentos intraconducto penetren los tbulos y cumplan su funcin.11

Razones por la cuales se debe remover el smear layer:

a) Tiene un volumen y espesor impredecible, ya que en gran parte est compuesto por agua.

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b) Contiene bacterias y sus sub productos, al igual que tejido necrtico. Las bacterias pueden sobrevivir y multiplicarse, proliferando en los tbulos dentinarios.

c) Puede actuar como sustrato bacteriano, permitiendo que penetren profundamente en los tbulos dentinarios.

d) Puede limitar la penetracin ptima de los agentes desinfectantes y bloquear su accin.

e) Puede actuar como barrera entre los materiales de obturacin y las paredes radiculares, evitando la formacin de un sellado satisfactorio.

f) Es una estructura adherente dbil, siendo potencialmente una va de filtracin y de contaminacin bacteriana.

Sin embargo, algunos investigadores apoyan el mantenimiento del smear layer durante la preparacin del conducto, ya que, afirman, puede bloquear los tbulos dentinarios, evitando el paso de bacterias y otros irritantes al alterar la permeabilidad (Michelich et al. 1980, Pashley et al.1981, Safavi et al. 1990, Drake et al. 1994, Galvan et al. 1994). Varios estudios se han hecho para evaluar estas afirmaciones. Una revisin sistemtica y meta-anlisis fue hecho por Shahravan et al (2007) para determinar si la remocin del smear layer reduca la filtracin de dientes obturados ex-vivo. Se evaluaron 26 estudios con 65 comparaciones; 54% reportaron que no hay diferencia significativa, 41% estuvieron a favor de la remocin del smear layer y 5% estuvieron a favor de mantenerla. Se concluy que la remocin del smear layer favoreca el sellado del sistema de conductos radiculares, mientras que otros factores como la tcnica o el tipo de sellador no producan efectos significativos.11

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COMPORTAMIENTO DE SOLUCIONES ACUOSAS SOBRE UNA SUPERFICIE

La mojabilidad es la capacidad que tiene un lquido de extenderse y dejar una traza sobre un slido. Depende de las interacciones intermoleculares entre las molculas superficiales de ambas sustancias. Se puede determinar a partir del ngulo que el lquido forma en la superficie de contacto con el slido, denominado ngulo de contacto; a menor ngulo de contacto, mayor mojabilidad. La mojabilidad est relacionada con otros efectos, como la capilaridad. Independientemente del valor de la mojabilidad, cualquier lquido sobre una superficie slida forma un casquete esfrico Algunas sustancias disueltas en el agua pueden modificar su tensin superficial y por tanto su mojabilidad.

El ngulo de contacto es el ngulo que forma el lquido respecto a la superficie de contacto con el slido, y est determinado por la resultante de las fuerzas adhesivas y cohesivas. Como la tendencia de una gota a expandirse en una superficie plana aumenta con la disminucin del ngulo de contacto, este ngulo proporciona una medida de la inversa de la mojabilidad.

Fig. 10: ngulos de contacto desde 0 a 180. (Tomado de: Montes Ruiz J. Efecto de la rugosidad y heterogeneidad superficial en fenmenos de mojado. Granada: 2009).12

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Un ngulo de contacto pequeo (< 90) indica que la mojabilidad es muy alta, y el fluido se extender sobre la superficie; ngulos de contacto grandes (> 90) significan que la mojabilidad es baja y el fluido disminuir el contacto con la superficie, formando una gota compacta.12 La accin ms importante de un agente humectante es la de disminuir el ngulo de contacto entre el lquido y la superficie en que se apoya, entendiendo por ngulo de contacto el ngulo que existe entre la superficie de una gotita lquida y la superficie sobre la cual se encuentran. El ngulo de contacto entre un lquido y un slido puede variar desde 0, seal de que el lquido moja completamente al slido, hasta aproximarse a 180, cuan do la accin mojante es insignificante; pudiendo tambin presentar cualquier valor intermedio entre estos lmites, como se seala en esta figura. El ngulo de contacto que se forma entre una gota de agua y una superficie grasienta es debido a que este lquido, al aplicarlo sobre la citada superficie, la moja de forma incompleta, pero cuando se coloca la gota de agua sobre una superficie de vidrio muy limpia, aqulla se extiende espontneamente, no existiendo ngulo de contacto alguno, resultado ste que puede interpretarse asignando al agua sobre el vidrio un coeficiente de extensin elevado o estableciendo que el ngulo de contacto entre el agua y el vidrio es cero. Si al agua se le aade un agente humectante apropiado, la disolucin se extender espontneamente sobre una superficie, aunque est engrasada.12

Fig. 11: Mojabilidad de diferentes fluidos. El fluido A posee una mojabilidad muy pequea y un ngulo de contacto muy grande (ngulo obtuso), mientras que la mojabilidad del C es muy grande y su ngulo de contacto muy pequeo (ngulo agudo). (Tomado de: Montes Ruiz J. Efecto de la rugosidad y heterogeneidad superficial en fenmenos de mojado. Granada: 2009).12

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II.3 RAZONES POR LAS CUALES SE USAN AGENTES IRRRIGANTES EN ENDODONCIA.

LA

El xito de un tratamiento de conducto, como ya fue mencionado, se debe a la adecuada limpieza y desinfeccin del sistema de conductos radiculares, seguida de la adecuada obturacin del mismo. Durante este proceso se forma, como ya sabemos, el smear layer, compuesto de contaminantes inorgnicos inespecficos y componentes orgnicos como protenas coaguladas, pulpa necrtica o vital, clulas sanguneas, microorganismos, etc. Desde McComb & Smith (1975), quienes fueron los primeros en demostrar la presencia del smear layer en los conductos instrumentados, se han hecho varios reportes en la literatura sobre los diversos mtodos para removerlo, entre los cuales se encuentran los diversos irrigantes endodnticos.13 La irrigacin y aspiracin en endodoncia consisten en hacer pasar un lquido a travs de las paredes del conducto radicular con la finalidad de remover restos pulpares, remanentes de dentina como consecuencia de la instrumentacin, microorganismos y otros detritos. Dicho procedimiento juega un papel importante en la limpieza y desinfeccin del sistema de conductos radiculares, evidencindose diversos grados de accin antibacteriana dependiendo del irrigante utilizado, y es una parte integral de los procedimientos de preparacin del conducto.14 Este procedimiento siempre debe realizarse antes de determinar la longitud de trabajo. Al irrigar se expelen los materiales fragmentados, necrticos y contaminados antes de que, inadvertidamente, puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales.15 Constituye un paso muy importante en el proceso de limpieza y conformacin del sistema de conductos, siendo el ltimo procedimiento previo a la obturacin tridimensional del mismo. 16

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El papel clave de los irrigantes endodnticos es la limpieza del conducto durante el proceso de ensanchado y conformacin, eliminando as el tejido vital o necrtico de la pulpa dental, al mismo tiempo que neutralizan o eliminan las bacterias y sus productos metablicos asociados. Si bien es cierto que la conformacin del conducto radicular se ha visto beneficiado por los avances tecnolgicos, la actual limpieza del sistema de conductos sigue basndose en el uso de las sustancias irrigantes, debido a la irregularidad y complejidad anatmica de las piezas dentarias.17 Las funciones ms importantes y fundamentales de los irrigantes son: a. Limpieza de debris. b. Disolucin de los tejidos. c. Accin antibacteriana. d. Lubricacin.18

Cuando se dispone de un entorno hmedo durante la preparacin de un conducto, los remanentes de dentina reflotan hacia la cmara pulpar, de donde pueden ser extradas mediante aspiracin o con la ayuda de puntas de papel; de ese modo no son enviados hacia la zona apical, obstruyendo el conducto e impidiendo la correcta obturacin de los conductos.

Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son mucho menores cuando las paredes del conducto estn lubricadas por algn irrigante.

Los irrigantes usados habitualmente tienen adems la propiedad de disolver los tejidos necrticos.

En combinacin con la instrumentacin intraconducto, los irrigantes desprenden los residuos, el tejido pulpar y los microorganismos de las paredes irregulares de la dentina, facilitando su extraccin del conducto.

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Dado que las limas y los ensanchadores son muy pequeos y no se ajustan bien a los conductos accesorios, son los irrigantes los que disuelven los restos tisulares que quedan en el interior de los mismos, para que posteriormente se puedan introducir o condensar los materiales de obturacin en esas zonas.

La mayora de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano se ve potenciado por la eliminacin de los residuos necrticos del interior de los conductos.

Ejercen adems una accin blanqueadora, reduciendo los cambios de color producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de amalgama de plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento postoperatorio.19

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II.4 PROPIEDADES IDEALES DE LOS AGENTES IRRIGANTES

Muchos tipos de soluciones se usan como agentes irrigantes, cada una de ellas con diferentes propiedades y caractersticas particulares. Aunque la funcin principal de un irrigante es eliminar el debris del canal radicular, tambin poseen propiedades adicionales que ayudan en la limpieza/desinfeccin y conformacin del conducto. Las propiedades ideales de los agentes irrigantes se pueden resumir en: a. Poseer propiedades antimicrobianas de amplio espectro. b. Ayudar en el desbridamiento del sistema de conductos. c. Habilidad de disolver tejido necrtico o debris: en regiones inaccesibles para los instrumentos, el irrigante puede disolver o ablandar remanentes de tejido blando o firme, permitiendo su remocin. d. Bajo nivel de toxicidad: el irrigante no debera provocar injurias a los tejidos periapicales. e. Funcionar como un buen lubricante: la lubricacin ayuda a los instrumentos a trabajar ms suavemente a travs del conducto. Todos los lquidos poseen este efecto, unos ms que otros. f. Tener baja tensin superficial, para que as pueda fluir por reas de difcil acceso. Esta propiedad promueve el flujo dentro de los tbulos dentinarios y dentro de reas inaccesibles. Al alcohol adherido a un irrigante disminuye su tensin superficial e incrementa su penetrabilidad. g. Ser capaz de esterilizar el conducto radicular, o al menos desinfectarlo. h. Ser capaz de prevenir la formacin de smear layer durante la instrumentacin, o disolverlo una vez formado.

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Otras propiedades deseables de un irrigante ideal incluyen disponibilidad, costo, facilidad de uso, adecuada vida media y facilidad de almacenaje. Adems de estas propiedades, si los irrigantes entran en contacto con tejido vital, esto debera ser sistmicamente no txico, no agresivo para los tejidos periodontales, y tener poco potencial para causar reaccin anafilctica.20, 21

Fig. 12: Smear layer empaquetado en tercio apical. (Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of

Fig. 13: Uso de jeringa irrigante para remover debris. (Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007).21

Endodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007).21

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals) (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

Fig. 14: Irrigacin ayudando a remocin de debris. (Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007).21

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II.6. LISTADO DE SOLUCIONES IRRIGANTES

En endodoncia, las sustancias y soluciones ms comnmente usadas son: 22

Hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada), al 2,5% (solucin de Labarraque), al 1% y al 0,5%. Compuestos halogenados Hipoclorito de sodio al 1% con 16% de cloruro de sodio (Solucin de Milton). Hipoclorito de sodio al 0,5% con cido brico para reducir el pH (Solucin de Dakin). Hipoclorito de sodio al 0,5% con bicarbonato de sodio (Solucin de Dausfrene).

Tensoactivos Aninicos Lauril sulfato de sodio (Texapon). Lauril dietileno glicol ter sulfato de sodio (Tergentol). Tensoactivos Catinicos Tensoactivos Cetavlon (brometo de cetiltrimetilamonio) Dehyquart A (cloruro de cetiltrimetilamonio) Biosept (cloruro cetilpiridino) Zefirol (cloruro de benzalconio) Tensoactivos Neutros Tween 80

Quelantes

EDTA. Salvizol (tensoactivo quelante).

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Perxido de Hidrogeno. Perxidos Perxido de rea.

cidos

cido ctrico.

Detergente aninico + Hipoclorito de sodio Detergente aninico + Nitrofurazona (Tergentol/Furacin) Detergente aninico + Hidrxido de calcio (Irrigocal y Tergidrox). Detergente aninico + EDTA Asociaciones y/o mezclas Hipoclorito de sodio alternado con perxido de hidrgeno (Reaccin de Grossman) Hipoclorito de sodio + cido ctrico (Loel) Detergente catinico + EDTA = EDTAC Perxido de urea + EDTA+ Carbowax (RC-PREP) neutralizado con Hipoclorito de sodio al 5% (Stewart et al) Perxido de urea + Tween 80 + Carbowax neutralizado con Hipoclorito de sodio (Solucin de Dakin)(Paiva y Antoniazzi)

Otras Soluciones -

Clorhexidina Triphala T verde Agua de toronja

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II.7. CARACTERISTICAS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES COMPUESTOS HALOGENDOS: HIPOCLORITO DE SODIO: Es un compuesto qumico resultante de la mezcla de cloro, hidrxido de sodio y agua. Fue desarrollado por el francs Berthollet en 1787 para blanquear telas. Luego, a finales del siglo XIX, Luis Pasteur comprob su poder de desinfeccin, extendiendo su uso a la defensa de la salud contra grmenes y bacterias.23

El cloro es uno de los elementos ms ampliamente distribuidos en la tierra. No se encuentra en un estado libre en la naturaleza, pero existe en combinacin con sodio, potasio, calcio y magnesio. En el cuerpo humano, los compuestos de cloro son parte del sistema inmune inespecfico y son generados por los neutrfilos.

Las preparaciones de hipoclorito eliminan esporas y virus, y muestran un mayor efecto disolvente en tejido necrtico que en vital.24 MECANISMOS DE ACCION.- Los efectos que el Hipoclorito de Sodio ejerce sobre los tejidos operan mediante tres mecanismos: a. Saponificacin: donde acta como un solvente orgnico que degrada los cidos grasos hacia sales cidas grasosas (jabn) y glicerol (alcohol), lo que reduce la tensin superficial de la solucin remanente.

Grafico 1: Saponificacin. (Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664).25

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b. Neutralizacin: donde acta neutralizando aminocidos, formando agua y sal. Con la salida de los iones hidroxilo se produce una reduccin de pH.

Grafico 2: Neutralizacin. (Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664).25

c. Cloraminacin: la reaccin entre el cloro y el grupo amino forma cloraminas que interfieren en el metabolismo celular. El cloro posee una accin antimicrobiana, inhibiendo enzimas de ) las bacterias por medio de oxidacin. (Tomado de: Rusty Jones, esenciales MediVisuals Cuando el cido hipocloroso, una sustancia presente en la solucin de NaOCl, entra en contacto con los tejidos orgnicos, acta como solvente y libera clorina, la cual se combina con el grupo protena amino para formar cloraminas. El cido hipocloroso (HOCl) y los iones hipoclorito (OCl) llevan a la degradacin amino cida y a hidrlisis. La reaccin de cloraminacin entre la clorina y el grupo amino (NH) forma cloraminas, las cuales interfieren en el metabolismo celular. La clorina (fuerte oxidante) tiene una accin antimicrobial, inhibiendo las enzimas bacterianas y llevando a una oxidacin irreversible de grupos SH (grupos sulfidrilo) de enzimas bacterianas esenciales.

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Grafico 3: Cloraminacin. (Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664).25

Por todo esto, la saponificacin, la neutralizacin amino cida, y las reacciones de (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals ) de microorganismos y tejido orgnico son las que cloraminacin que ocurren en presencia le dan la cualidad al hipoclorito de sodio de tener efecto antimicrobiano y de disolver tejidos.23, 25. El NaOCl es comnmente usado en concentraciones entre 0.5% Y 6%. Es un potente agente antimicrobiano, capaz de matar instantneamente la mayora de bacterias en contacto directo. Tambin es efectivo disolviendo remanentes de pulpa y colgeno, los componentes orgnicos ms importantes de la dentina. Aunque el hipoclorito por s solo no remueve el smear layer, afecta su parte orgnica, haciendo que su remocin completa sea posible gracias a la subsecuente irrigacin con EDTA y cido ctrico (CA).

Es usado como una solucin no bufferada a un pH de 11 en las diversas concentraciones mencionadas anteriormente, o bufferada con bicarbonato (pH 9), usualmente como una solucin a 0.5% o 1 % (solucin de Dakin).

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En la literatura existe gran variacin con respecto al efecto antibacteriano del NaOCl. En algunos artculos se reporta que el hipoclorito elimina los microorganismos en segundos, incluso en concentraciones bajas, mientras otros reportes indican un mayor tiempo en la eliminacin de las mismas especies. Esto se debe a que los primeros estudios se hicieron sin controlar ciertos factores como la materia orgnica o el pH del cultivo, los cuales afectan el resultado final. Cuando estos factores fueron considerados, se demostr que el Hipoclorito de sodio mata los microorganismos rpidamente, incluso en concentraciones menores a 0.1%. Sin embargo, in vivo, la presencia de materia orgnica (exudado inflamatorio, remanentes de tejido, etc.) consumen al NaOCl y debilitan su efecto. Por ende, la irrigacin continua y el tiempo son factores importantes para la efectividad del irrigante.26

CONCENTRACION Y TIEMPO Existe mucha controversia con respecto a la concentracin de Hipoclorito de sodio a utilizar en la endodoncia. El efecto antibacteriano y la capacidad de disolucin de tejidos del hipoclorito estn en funcin de su concentracin, pero tambin su toxicidad.

Basndose en los trabajos de Bombana y col (1974), Aun & Paiva (1982) y Schmidt (2005), se cree que la concentracin ideal a ser utilizada est en torno a 0.5% a 1.0%, ya que concentraciones superiores a ese valor no presentan mejor capacidad bactericida, pero llevan a un mayor grado de agresin de los tejidos periapicales. Adems, el tiempo mnimo de contacto para que el hipoclorito al 1% ejerza sus efectos es de 15 minutos.

El NaOCl debe ser utilizado durante toda la terapia endodntica, iniciando durante la apertura cameral, donde ya no se debe usar la jeringa triple. Lo que se busca es neutralizar el contenido necrtico del conducto, impidiendo que las bacterias alcancen el tercio apical o los tejidos periapicales, dando como resultado la reagudizacin del proceso inflamatorio, impidiendo o hasta imposibilitando la instalacin del proceso de reparacin apical.27

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Influencia en las propiedades mecnicas: NaOCl es un solvente orgnico eficiente que causa degeneracin de la dentina debido a la disolucin del colgeno por el rompimiento de las uniones entre los tomos de carbono y por la desorganizacin de la estructura proteica primaria. La reduccin de la fuerza de unin entre los sistemas adhesivos y las paredes de dentina puede ser a causado por la remocin de las fibras de colgeno de la superficie dentinaria por el NaOCl, impidiendo la formacin de una capa hbrida consistente.

Influencia en los instrumentos Ni-Ti: Busslinger y Barbakow (1998) evaluaron la corrosin de las limas endodnticas causadas por las soluciones de NaOCl en distintas concentraciones, desde 0.5% hasta 5.5%. Los autores concluyeron que las cantidades de iones liberados por el proceso de corrosin en las soluciones de NaOCl fueron significativas. Consecuentemente, no se encontr corrosin significativa de las limas NiTi en estas soluciones.28

En otro estudio, realizado por Nvoa y cols (2007), donde se busc evaluar la resistencia a la corrosin de los instrumentos NiTi inmersos en NaOCl al 5.25%. (Comercial) con pH=12.3, y la misma solucin parcialmente neutralizada aadiendo H2SO4 para alcanzar pH= 10.1. Los resultados indicaron que el potencial de corrosin de la aleacin NiTi alcanz su pico en aproximadamente 20 segundos despus de haber sido sumergidas en el pH=10.1. Despus de este periodo inicial, su potencial permaneci estable. Sin embargo, al ser sumergida en la solucin con pH=12.3 no se logr obtener un estado de corrosin estacionario, incluso despus de 6000 segundos despus de la inmersin. Por ende, la aleacin no se comport de manera estable desde el punto de vista de la corrosin.29

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Fig. 15: Imgenes de microscopio electrnico mostrando: a) punta de lima corroda, b) detalle del ataque de corrosin, c) detalle de los depsitos de NaOCl fuera del rea corroda. Instrumento inmerso en NaOCl 5.25% (15 h). (Tomado de: Nvoa X et al. The corrosion of nickeltitanium rotary endodontic instruments in sodium hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 3634).29

Influencia en la fuerza de unin de resinas: el Hipoclorito de Sodio conlleva a una (Tomado de: Textbook in endodontics). fuerza de unin disminuida entre la dentina y los cementos resinosos, y pueden requerir de un agente reversivo, debido a su habilidad de afectar la polimerizacin del sellador de resina. Se ha encontrado que gentes tales como cido ascrbico o ascorbato de sodio pueden revertir completamente esta reduccin en la fuerza de unin.25 (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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TENSOACTIVOS (DETERGENTES) Los detergentes son sustancias cuya caracterstica principal es la de funcionar como un puente de enlace entre los lpidos y el agua. Bsicamente estn compuestos por molculas bipolares, en el que en una extremidad o cabeza existe afinidad por el agua y en el otro extremo afinidad por la grasa. Su mecanismo de accin involucra las siguientes etapas secuenciales: a. Humectacin: es la capacidad de la sustancia para mojar la superficie, haciendo que entre en contacto con la suciedad presente en el conducto radicular. b. Adsorcin: es la relacin entre el extremo de las molculas de detergente con los lpidos de los conductos. c. Emulsificacin: es el mantenimiento de la contaminacin grasosa en superficie por cargas elctricas idnticas y tambin la disminucin de la tensin superficial. Para que estas reacciones acontezcan adecuadamente, es fundamental que se utilicen volmenes adecuados, bajo el riesgo de no finalizar el proceso de limpieza, estacionando el proceso en una de las etapas descritas. Dependiendo de la polarizacin que la molcula del detergente presente, sta puede ser clasificada en aninica, neutra o catinica. De forma general, los detergentes dotados de carga son ms eficaces, debido a la formacin de una interfase de la misma carga entre la superficie y la suciedad, haciendo que, por repulsin de la carga de igual signo, las partculas englobadas no consigan depositarse nuevamente.

Fig. 16: Efecto de los detergentes dotados de carga. (Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la

biologa a la tcnica. Colombia: Dvinni S.A.; 2009).27

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Los detergentes Aninicos (lauril-ter sulfato de sodio) presentan una ptima compatibilidad con los tejidos periapicales, pero no poseen ningn tipo de efecto antisptico.

Los detergentes catinicos, representados por el Cetavlon, por ejemplo, estn dotados de capacidad antisptica, siendo muy utilizados en los jabones antispticos para las manos. Sin embargo, estos detergentes presentan un grado elevado de agresin para los tejidos periapicales.

Terminada la preparacin, el conducto se presentar repleto de subproductos causados por la instrumentacin, como detritos de dentina, restos celulares y bacterianos, restos de hipoclorito de sodio, etc. Estos productos debern ser removidos del conducto radicular para que sea posible la obturacin o la medicacin del conducto. En este momento se supone que el sistema de conductos se presenta desinfectado, por lo que resulta ms interesante la utilizacin de una sustancia con gran capacidad de limpieza y bastante biocompatibilidad, en lugar de una sustancia con poder antisptico y que sea irritante al peripice, ya que no existe ms contaminacin en gran cantidad. En la actualidad es posible utilizar el lauril-ter sulfato de sodio (Tergentol), asociado a un antifngico (Furacin) para la irrigacin final (el Furacin hace que el segundo detergente no sirva de medio de cultivo para los microorganismos).

La efectividad de los detergentes se ve aumentada con el calentamiento. De esta forma, en ambientes muy fros, es recomendable un calentamiento ligero previo de esta solucin. La agitacin mecnica tambin aumenta la accin del detergente (mejora su contacto con las paredes del conducto, a travs del movimiento de la aguja). La concentracin tambin interfiere en la actividad del detergente. Cuanto ms concentrado sea ste, se forman mezclas que, con el contacto con el agua, se revierten en molculas de detergente, continuando su accin.27

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QUELANTES: EDTA Aunque el Hipoclorito de Sodio aparentemente es el irrigante endodntico ms efectivo, no es capaz de disolver las partculas inorgnicas de dentina, previniendo la formacin de smear layer durante la instrumentacin. Por esta razn, agentes desmineralizantes, tales como el cido etilenodiaminotetractico (EDTA) y el cido ctrico han sido recomendados como adyuvantes en la terapia radicular. Estas sustancias son altamente compatibles, y son comnmente usadas en productos de cuidado personal. El EDTA fue inicialmente introducido en la Endodoncia por Nygaard-Ostby. El autor recomendaba la aplicacin del EDTA al 15% (pH 7.3) para facilitar la preparacin de conductos muy estrechos y calcificados. Su estructura qumica est compuesta por 4 grupos carboxilos que reaccionan qumicamente con los iones metlicos de la dentina a travs de las reacciones covalentes y coordenadas.

Grafico 4: Estructura qumica y mecanismo de unin del EDTA. (Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biologa a la tcnica. Colombia: Dvinni S.A.; 2009).27 ). Esta reaccin es conocida como quelacin, y da como resultado compuestos estables y solubles, principalmente, debido a la unin entre los compuestos que presentan iones metlicos en su porcin central y perifricamente ms de un par de electrones libres. (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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La accin quelante del EDTA es autolimitante debido a la alteracin del pH durante el proceso de desmineralizacin de la dentina hasta la saturacin de la solucin. Algunos autores recomienda la adicin de detergentes en la formulacin de EDTA, indicando que su presencia aumenta la capacidad de penetracin del agente quelante, ya que disminuye su tensin superficial.

Fehr y Nygaard-Ostby observaron que la extensin de desmineralizacin del EDTA fue proporcional al tiempo de aplicacin. Utilizaron la combinacin de detergente catinico Cetavlon (derivado del amonio cuaternario) al EDTA, obteniendo el compuesto EDTA-C, y sugirieron que esta solucin potenciara la accin quelante del EDTA. Goldberg y Spielberg observaron excelentes resultados en la remocin de la capa de smear layer de las superficies radiculares tratadas con EDTA-C (tensin superficial cae casi un 50% cuando se le adiciona Cetavlon). Otros autores sugieren la utilizacin del EDTA al 17% con el tensoactivo aninico Tergentol (laurileter sulfato de sodio) formando el EDTA-T. Esto le confiere a la solucin una elevada tensoactividad y mayor difusin a travs de los tbulos dentinarios. Segn Fairbanks y col (1997) las soluciones de EDTA, EDTA-T, EDTA-C, cuando son probadas en superficies dentinarias por un perodo de 5 minutos, producen una reduccin significativa de la microdureza de la dentina, siendo el EDTA-C el de resultados ms expresivos.

ACCION ANTIBACTERIANA

En cuanto a la accin antimicrobiana, la combinacin de EDTA al 15% e Hipoclorito de sodio al 5% durante la fase de preparacin del conducto de piezas con necrosis pulpar present mayor reduccin bacteriana que las soluciones de Hipoclorito de sodio al 0.5% y 5% utilizadas de forma aislada, sin que se presentara ausencia total de contaminacin en ninguno de los casos tratados. Varias pruebas bacteriolgicas destacan la reduccin en un 72% del contenido bacteriano despus de la irrigacin final con EDTA al 15% en conductos necrosados.

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Yamaguchi y col obtuvieron resultados similares con el EDTA y el cido ctrico. De las 12 especies bacterianas iniciales (4 anaerobias facultativas y 8 anaerobias estrictas) aisladas a partir de conductos infectados, tanto el EDTA como el cido ctrico demostraron un alto potencial antibacteriano justificado por la presencia de inhibicin. Berutti y col destacaron la capacidad de desinfeccin del NaOCl junto con el EDTA al 10% en dientes inoculados con E.faecalis, observando tbulos dentinarios libres de bacterias en profundidad media de 130 um, mientras que en el tercio cervical y medio hubo una total ausencia bacteriana de algunas especies. Con respecto al efecto bactericida del EDTA solo, Orstavik y Haapasalo inocularon diversas especies bacterianas en tubos de dentina bovina, encontrando que el EDTA no produca ninguna reaccin bactericida. La aplicacin de EDTA al 17% se mostr poco eficaz en la eliminacin de E.faecalis, pero la asociacin con NaOCl al 1% conllev a una actividad desinfectante.27 ACCION SOBRE LA DENTINA El EDTA presenta una excelente interaccin con los componentes inorgnicos de la dentina, ms precisamente con los iones metlicos presentes en los cristales de hidroxiapatita como el calcio, fsforo, magnesio, zinc, entre otros. Por ende, en la actualidad el EDTA parece ser el producto ms efectivo en la remocin del smear layer. Su importancia radica en que permite que el NaOCl cumpla con su funcin antibacteriana en profundidad, ya que evita la formacin de smear layer durante la instrumentacin. Solo de esta forma el NaOCl puede penetrar los tbulos dentinarios en reas en las cuales el smear layer lo hara imposible (EDTA alternado con NaOCl previenen la formacin de plugs que penetran y ocluyen los tbulos dentinarios).

Calt y Serper demostraron que 10 mL de irrigacin con EDTA al 10% por 1 minuto fue efectivo en remover el smear layer, pero una aplicacin mayor a un minuto caus erosin dentinal excesiva peritubular e intertubular.

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Se ha observado que incrementar el tiempo de contacto y la concentracin, de 10% a 17%, al igual que el pH 7.5 a pH 9.0, incrementan la desmineralizacin de la dentina. La alta concentracin de EDTA (10%) es necesaria debido a que el cido es parcialmente diluido por el NaOCl que se encuentra en el conducto. La secuencia sugerida por los autores es: instrumentacin, EDTA al 10%, despus de 15 segundos NaOCl al 5%.30

Fig. 17: A. Seccin histolgica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%, EDTA al 10% por 3 minutos. Tbulos dentinarios an estn contaminados (x400). B. Seccin histolgica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado alternadamente con NaOCl 5%, EDTA al 10% y surfactante (Tritonx100). rea de pared del canal libre de bacterias. Ms profundamente an hay reas con infeccin tubular (x250). (Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2 ed. Italia: IL tridente; 2005).30 ).

Fig. 18: C. Seccin tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl (Tomado de: Nvoa histolgica X et al. Thede corrosion of nickel titanium rotary endodontic instruments in 5%, sodium EDTA al 10% y surfactante (Tritonx100). de infeccin (x250). D. Mismo hypochlorite. International Endodontic Journal. Tbulos 2007; 40:libres 3634). espcimen a mayor amplificacin (x400) (Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2 ed. Italia: IL tridente; 2005).30 (Tomado de: Textbook in endodontics).

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Fig. 19: E. Microfotografa S.E.M de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado solamente con NaOCl 5%. Se evidencia una capa homognea de smear layer (x2000). F. Microfotografa S.E.M de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%, EDTA al 10%. Ausencia completa de smear layer (x2000). (Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2 ed. Italia: IL tridente; 2005).30

Como es apreciable, tanto la concentracin, como el pH y el tiempo interfieren sustancialmente en las propiedades del EDTA. Las soluciones al 17% y tamponadas en pH neutro alcanzan el efecto quelante ideal en 1 minuto de aplicacin, ya que con la disolucin de los cristales de hidroxiapatita, aumenta la cantidad de iones de calcio disponibles. Por otra parte, el uso prolongado de EDTA puede acarrear una severa (Tomado de: Nvoa X et al. The corrosion of nickeltitanium rotary endodontic instruments in disolucin de la dentina peritubular e intertubular sodium hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 3634). Numerosos investigadores han utilizado diferentes concentraciones y formas comerciales de EDTA e hipoclorito de sodio con el propsito de remover la capa de desecho (Tomado de: Textbook dentinario. Hastain elendodontics). momento est ampliamente aceptado que el mtodo ms eficaz para realizarlo es la irrigacin de los conductos con 10 ml de EDTA del 15 al 17% seguido por 10 ml de hipoclorito de sodio del 2,5 al 5,25 %.27

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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PEROXIDOS: PEROXIDO DE HIDRGENO

El agua oxigenada (H2O2) USP, 10 vol., es una solucin mundialmente utilizada en endodoncia, en razn de sus excelentes propiedades. Cuando entra en contacto con tejido orgnico, principalmente con sangre, produce una enrgica efervescencia, removiendo mecnicamente los restos tisulares del conducto radicular, de las ramificaciones y de los tbulos dentinarios. En los casos de biopulpectomas, esa propiedad es especialmente eficaz para remover la sangre infiltrada en los canales dentinarios de la corona dental, y en consecuencia es posible preservar su color natural.

En la necrosis pulpar, la liberacin del oxgeno, por el contacto entre esa solucin de irrigacin y los restos tisulares, destruir tambin los microorganismos anaerobios estrictos que se encuentran en gran concentracin en estos casos.

La accin solvente del agua oxigenada es menor que la del Hipoclorito de Sodio, y en consecuencia menos perjudicial para los tejidos apicales y periapicales.31

Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas que ayudan a la limpieza. Adems la liberacin de oxgeno destruye a los microorganismos anaerobios estrictos. La utilizacin alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio est indicada en los dientes que se han dejado abiertos para facilitar el drenaje, pues la efervescencia favorece la eliminacin de los restos de alimentos y otras substancias que hayan podido penetrar en el conducto. Nunca se debe dejar sellado en el conducto perxido de hidrgeno pues la continua liberacin de burbujas puede producir microenfisemas periapicales y periodontitis grave.32

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PEROXIDOS: PEROXIDO DE UREA

El perxido de urea se usa en forma de base de glicerol anhidra (Gly-Oxide) para evitar la descomposicin y como irrigante. Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, aunque es un disolvente y un bactericida ms potente que el perxido de hidrgeno. Por consiguiente, es un excelente irrigante para el tratamiento de conductos con tejidos periapicales normales y pices amplios, en los que una solucin ms irritante causara una inflamacin intensa si se filtrara del conducto. La principal indicacin para este producto es los conductos estrechos y/o curvos, en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol.

El Gly-Oxide no reacciona como los agentes quelantes con la dentina, pudiendo causar perforaciones radiculares o salientes en las paredes reblandecidas, y solo mejora la lubricacin de los conductos. Como las paredes de los conductos deslizan mejor, la preparacin es ms sencilla y el riesgo de muescas o perforaciones es mucho menor. (Weine, F. S., 1997).

Senia et al. (1971) aseguraron que el hipoclorito de sodio no puede llegar al pice de los conductos ms pequeos si antes no se ensanchan hasta el tamao de una lima N 20 o superior. Sin embargo, como el Gly-Oxide es ms viscoso y tiene mayor tensin superficial, puede introducirse en conductos muy pequeos y liberar oxigeno incluso en esos resquicios tan profundos.5

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CIDOS: CIDO CTRICO El cido ctrico es un cido orgnico dbil, por lo que su aplicacin se da en concentraciones al 50%, lo que posibilita la remocin de componentes inorgnicos y aumento de las aperturas tubulares de la superficie dentinaria.

Grafico 5: Estructura qumica del cido ctrico.

(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biologa a

la tcnica. Colombia: Dvinni S.A.; 2009).27 Se encuentra presente en la mayora de frutas, sobretodo en los ctricos como al lima y la naranja. Es considerado un cido tricarboxlico (C6H8O7) y su capacidad desmineralizante es proporcionada por estos grupos carboxlicos, los cuales pierden protones ante la (Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals) presencia de iones metlicos, como el calcio de la superficie dentinaria, colaborando en su efecto desmineralizante (se forman sales de citrato de calcio como producto final). Tambin ha sido utilizada en procedimientos periodontales para promover el acondicionamiento de la superficie externa radicular en el intento de regeneracin y reinsercin de las fibras periodontales. Wayman y col (1979) probaron la capacidad del cido ctrico en las concentraciones de 10%, 25% y 50%, al extraer iones de calcio de la estructura dentinaria radicular, siendo de 7 a 9 veces ms eficiente que el hipoclorito de sodio. Los autores sugieren que el uso de NaOCl al 2.5% y cido ctrico al 10% alcanzan mejores resultados en la remocin de las partculas inorgnicas y orgnicas que se forman en la instrumentacin.

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Malheiros & Gavini probaron el potencial de descalcificacin de fragmentos dentinarios despus de la inmersin en soluciones de cido ctrico al 5%, 10%, 15% y 25% durante 15 minutos y 24 horas. Debido al proceso de doble pesado, los resultados denotaron prdida significativa mayor de la masa en un perodo de 24 horas (prdida entre 28.3% a 39% en 24 horas en comparacin de 3% a 3.8% en 15 minutos), especficamente en las concentraciones de 10% y 15%.

Fig. 20:D. Irrigacin con 3 ml de cido ctrico. I. Irrigacin con 6 ml de cido ctrico.
(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biologa a la tcnica. Colombia:

Dvinni S.A.; 2009).27 Otros estudios hechos por Smith & Wayman indicaron que la concentracin y el tiempo de actuacin del cido ctrico interferan con la inactivacin del S.faecalis, ya que las concentraciones al 50% presentaron un 80% de destruccin bacteriana en un tiempo de 5 minutos, mientras que las soluciones al 25% producan un efecto semejante despus de 15 minutos.27 (Tomado de: Nvoa X et al. The corrosion of nickeltitanium rotary endodontic Yamaguchi y col (1996) propusieron al cido ctrico como un irrigante sustituto del instruments in sodium hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 36 EDTA. Ellos observaron que uno de los principales problemas de esta solucin es su bajo 34). pH, lo que lo hace ms cido y biolgicamente menos aceptable, comparado con el EDTA tiene un pH neutro.

Ellos concluyeron que todas las concentraciones de cido ctrico (0,5, 1 y 2 M.) (Tomado de: Textbook in endodontics). mostraron buenos efectos antibacterianos y capacidad de quelacin o eliminacin de la

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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capa de desechos, y sugirieron que ste podra ser usado como una solucin irrigante para los conductos alternndolo con el hipoclorito de sodio.

Sceiza y col (2001) determinaron que el EDTA-T y el cido ctrico al 10% usados como irrigantes endodnticos hacan ms visibles los tbulos dentinarios que el hipoclorito de sodio al 5% asociado al perxido de hidrgeno al 3%, y asimismo, que el cido ctrico fue ms biocompatible con los tejidos periodontales apicales que el EDTA-T.

Di Lenarda y col (2000) concluyeron que la accin del cido ctrico es comparable a la accin del EDTA, y sugirieron que este irrigante es conveniente por su bajo costo, buena estabilidad qumica si es usado correctamente, alternndolo con hipoclorito, y es efectivo an luego de una aplicacin breve (20 seg.).5

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OTRAS SOLUCIONES: CLORHEXIDINA

La Clorhexidina es un antisptico bisbiguandico. Fue desarrollada en la dcada de 1940 en Inglaterra y se comercializ en 1954 como antisptico para heridas de piel. Ms adelante, el antisptico empez a utilizarse ms ampliamente en medicina y ciruga, incluidas las ramas de obstetricia, ginecologa, urologa y preparacin prequirrgica de la piel, tanto para el paciente como para el cirujano.

La Clorhexidina en odontologa inicialmente se emple para desinfectar la boca. A partir de 1970, gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se populariz como enjuague bucal, capaz de inhibir la neoformacin de placa y el desarrollo de la gingivitis. En 1975, Baker y Cols. ya consideraban viable el uso de la Clorhexidina como irrigante en endodoncia. En 1982, Delany y Cols. concluyeron que la Clorhexidina es un agente antibacteriano efectivo al utilizarse como irrigante durante la terapia endodntica.23 Estructura y mecanismo de accin La CHX es una bisbiguanida catinica sinttica. Es una base fuerte, prcticamente insoluble en agua, por lo que es utilizada en forma de sal (digluconato). La sal de digluconato de Clorhexidina es altamente soluble en agua y es una sustancia ligeramente detergente. Es una molcula hidrofbica y lipoflica cargada positivamente que interacta con los fosfolpidos y lipopolisacridos de la membrana celular de las bacterias, entrando en la clula a travs de algn tipo de mecanismo de transporte activo o pasivo.27 Su eficacia se basa en la interaccin de la carga positiva de la molcula con los grupos fosfatos cargados negativamente en las paredes celulares de la bacteria, lo que altera el equilibrio osmtico de las clulas. Esto incrementa la permeabilidad de la pared celular, permitiendo que la molcula de CHX penetre dentro de la bacteria

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Fig. 21: Mecanismo de accin de la CHX. (Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664).25

El dao a esta delicada membrana conlleva a una fuga de constituyentes intracelulares, particularmente entidades de fosfato como adenosin trifosfato y cidos nucleicos. Como consecuencia, el citoplasma se endurece (como una especie de coagulacin), resultando en la reduccin de la fuga. Por ende, existe un efecto bifsico en la permeabilidad de la membrana. La actividad antimicrobiana de la CHX depende del pH, con el rango ptimo siendo de 5.5-0.7.

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Actividad Antibacteriana Basson y Tait (2001) compararon la efectividad ex vivo del hidrxido de calcio y la CHX en la desinfeccin del sistema de conductos radiculares infectados con Actinomyces israelii. Los conductos fueron expuestos al Hidrxido de calcio y la CHX al 2% por un periodo de 3, 7 y 60 das. La CHX fue el nico desinfectante que fue capaz de eliminar al A.israelli.

Oncag et al (2003) evaluaron las propiedades antibacterianas contra el Enterococcus faecalis del NaOCl al 5.25%, CHX al 2% y CHX al 0.2% con Cetrimida al 0.2% despus de 5 min y 48 h. La CHX al 2% y Cetrexidin fueron significativamente ms efectivos en contra del E. faecalis. Dos estudios (2001,2004) han investigado la actividad antimicrobial contra patgenos endodnticos de tres concentraciones (0.2%, 1% y 2%) de dos formas de CHX (gel y lquido) y los compararon con 5 concentraciones de NaOCl (0.5%, 1%, 2.5%, 4% y 5.25%). El gel y lquido al 2% de CHX eliminaron al Staphylococcus aureus y a la Candida albicans en 15 seg, mientras que la formulacin en gel elimin al E.faecalis en 1 minuto. Todos los irrigantes analizados eliminaron a la Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, y Prevotella intermedia en 15 segundos.

Substantividad White et al. (1997) evaluaron la substantividad antimicrobial de la CHX al 2% como irrigante endodntico y reportaron que su substantividad duraba 72 h.

Rosenthal et al (2004) evalu la solucin CHX al 2% dentro del sistema de conductos luego de 10 min de aplicacin y reportaron que su efecto antimicrobiano permaneca hasta 12 semanas.

Khademi et al (2006) encontraron que la aplicacin de CHX al 2% por 5 minutos indujeron una substantividad de hasta 4 semanas (la substantividad antimicrobial

depende del nmero de molculas de CHX disponibles para interactuar con la dentina.

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CHX y la unin resina-dentina

La dentina humana contiene colagenasa (MMP-8), gelatinasas (MMP-2 y MMP-9) y enamelisina (MMP-20). Los procesos colagenolticos y gelatinolticos de la dentina pueden ser suprimidos por inhibidores de proteasa, indicando que la inhibicin MMP podra ser beneficiosa en la preservacin de capas hbridas. Esto fue demostrado en un estudio In vivo donde la aplicacin de CHX, que tiene un amplio espectro de efecto de inhibicin MMP, mejor significativamente la integridad de la capa hbrida en 6 meses de ensayos clnicos (Hebling J, 2005). La autodegradacin de las matrices de colgeno puede darse en la dentina infiltrada con resina, pero este proceso puede evitarse por medio de la aplicacin de un inhibidor de proteasas sinttico como la Clorhexidina. Por todo esto la CHX, por su efecto inhibitorio de MMP, puede mejorar la unin resina-dentina significativamente.

Citotoxicidad de la CHX Los efectos citotxicos de la CHX en fibroblastos embrionicos caninos y en Staphylococcus aureus mostraron que las concentraciones bactericidas fueron letales contra los fibroblastos embrionicos caninos, mientras concentraciones no citotxicas permitan la supervivencia de bacterias (Snchez IR et al, 1988). Ribeiro et al (2005) evaluaron la genotoxicidad (potencial de daar el DNA) del formocresol, paramonochlorophenol, hidrxido de calcio y CHX contra las clulas ovarias de ratas chinas. Los resultados mostraron que ninguno de los agentes mencionados contribuyeron en el dao al DNA. Por ende, en la concentracin clnicamente usada, la biocompatibilidad de la CHX es aceptable.

Reaccin alrgica La dermatitis por contacto es una reaccin adversa comn. La CHX puede tener algunos efectos secundarios raros, como gingivitis descamativa, decoloracin de dientes y lengua o disguesia.25

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TRIPHALA

Consiste en una combinacin de tres frutos secos en polvo de tres plantas medicinales: Terminalia chebula, Terminalia bellerica y Emblica officinalis en proporciones iguales, conocidas popularmente en la India como Harar, Bahera y Amla respectivamente.33

Varios de sus usos tradicionales se dirigen al tratamiento de estreimiento crnico, limpieza de colon, problemas digestivos, mala asimilacin de comida, presin alta, colesterol, inflamacin intestinal y colitis y ulcerativa.34

Se ha reportado que la Triphala y/o sus constituyentes individuales poseen actividades antibacteriales, antimalaria, antifngicas, antialrgicas, y antivirales en diversos estudios.33 Adems, con respecto al cncer, la mayora de los agentes causantes generan radicales libres, causando dao al ADN. Las propiedades antioxidantes y anti radicales libre de la Triphala ayudan en su aplicacin como agente anticancergeno.35

En estudios realizados, esta combinacin logro eliminar el 100% de E.faecalis en 6 minutos. Esto puede ser atribuido a su formulacin, la cual contiene diferentes compuestos, los cuales pueden ayudar a potenciar los compuestos activos, produciendo un efecto aditivo o sinrgico. Adems, la Triphala contiene frutos que son ricos en cido ctrico, lo cual podra ayudar a la remocin del smear layer.25

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T VERDE

El t verde, bebida tradicional de Japn y China, es preparado de la planta Camellia sinensis. Los polifenoles de t verde han mostrado tener actividad antibacteriana estadsticamente significativa contra el biofilm de E. faecalis formado en las piezas dentarias, tomndole 6 minutos para alcanzar 100% de eliminacin de la bacteria.25

Adems del efecto sobre la E.faecalis, se ha demostrado que tambin posee efectos contra el Streptococcus mutans. La primera vez que se demostr esto fue en 1989, y su efecto inhibitorio ha sido confirmado en otros reportes.36

Las alternativas herbales como la Triphala y el T verde exhiben una accin antibacteriana similar sobre E.faecalis. Esto puede ser atribuido a su formulacin, la cual contiene tres diferentes plantas medicinales en mismas proporciones. De acuerdo con Prabhakar et al. (2010), el Hipoclorito de sodio al 5% exhibi excelente actividad antimicrobial sobre el mircrofilm de 3 y 6 semanas, mientras que Triphala y MTAD mostraron erradicacin completa solo en el biofilm de 3 semanas.

Se ha probado que el t verde y la Triphala son seguros, conteniendo constituyentes activos que los proveen de efectos fisiolgicos beneficiosos, aparte de sus propiedades curativas, como antioxidantes, antiinflamatorios, pudiendo tener ventajas con respecto a los irrigantes endodnticos tradicionales.24

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II.8. INTERACCIONES ENTRE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES

El Hipoclorito de sodio y el EDTA son dos de los irrigantes ms comnmente utilizados en la prctica endodntica. Ya que ambos poseen diferentes caractersticas y acciones, se ha querido usar ambos al mismo tiempo, en una forma de mezcla. Sin embargo, el EDTA (y el cido ctrico) instantneamente reducen la cantidad de clorina cuando se mezcla con NaOCl, llevando a una disminucin en su actividad.26

Con respecto a la Clorhexidina, esta no posee actividad de disolucin de tejidos, y se han hecho esfuerzos para combinarla con NaOCl debido a los beneficios que cada uno de ellos aporta. Sin embargo, ambas soluciones no son solubles entre s, producindose un precipitado marrn-naranja.26

Fig. 22: Precipitado producido por mezcla de NaOCl y CHX. (Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312).26

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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La combinacin de estas sustancias irrigantes se ha planteado debido a sus propiedades antimicrobianas. Kuruvilla (1998) sugiri que el efecto antimicrobial del NaOCl al 2.5% y CHX al 0.2% usados conjuntamente era mejor que cualquier de estos compuestos usados por s solos.

Zehnder (2006) propuso un rgimen de irrigacin en el cual el NaOCl sera usado durante la instrumentacin, seguido por el EDTA, siendo usada, posteriormente, la CHX como irrigante final. Si an continua presente el Hipoclorito de Sodio dentro del conducto, se observa un precipitado cuando ambas sustancias interactan.37

Por dicha razn, Bettina R. et al (2007) condujeron un estudio para determinar la mnima concentracin requerida de NaOCl para producir el cambio de color y la formacin de precipitado cuando se mezcla con CHX al 2.0%. Se usaron 10 microtubos de polipropileno de 1.5 ml cada uno. El primer tubo contena 1 ml de NaOCl al 6% y los otros 0.5 ml de agua destilada estril (dH2O). Se obtuvieron disoluciones de NaOCl extrayendo 0.5 ml del primer microtubo y colocndolo en el segundo microtubo, repitiendo el proceso de un microtubo al siguiente. El ltimo microtubo fue descartado. Se obtuvieron as 9 microtubos con las siguientes concentraciones de NaOCl: 6.0%, 3.0%, 1.5%, 0.75%, 0.38%, 0.19%, 0.094%, 0.047% y 0.023%. Dos microtubos ms fueron agregados como control, conteniendo 6.0% de NaOCl y 2.0% de CHX respectivamente.38 Para determinar la concentracin mnima de NaOCl con la cual se produce un cambio de color y se forma un precipitado, 0.5 ml de CHX al 2.0% fue mezclado en cada uno de los 9 tubos. Dichos microtubos fueron observados para evaluar el cambio de color y la formacin de precipitado cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, y una vez ms despus de una semana. Las pruebas se repitieron 10 veces y la concentracin mnima de NaOCl en la cual se produca reaccin fue registrada.38

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Fig. 23: Tubos de ensayo con CHX al 2.0% y diferentes concentraciones de NaOCl. (Tomado de: Basrani B et al. Interaction between Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine Gluconate. JOE. 2007; 33: 96669).38

(Tomado de: un Rusty Jones, MediVisuals Se observ cambio de color en los 9) microtubos donde se aadi CHX, incluyendo el que contena la mnima concentracin de NaOCl (0.023%). Mientras la concentracin de Hipoclorito de Sodio aumentaba, el color cambiaba de naranja a marrn. El cambio de coloracin se not inmediatamente y no vari con el tiempo. La concentracin de NaOCl mnima que produjo precipitacin fue 0.19% (sexta disolucin en la serie). En los primeros 3 microtubos, se produjo una masa precipitada marrn-rosada suspendida en lo alto del tubo. En el cuarto tubo se produjo un lquido marrn-rosado miscible denso. En los tubos 5 y 6 se produjo un ligero precipitado naranja en el lquido. Al igual que en el color, el precipitado se produjo inmediatamente y no mostr cambios con el tiempo.38

Las caractersticas del precipitado y de la fase lquida no han sido investigadas profundamente, pero dicho precipitado impide el uso clnico de la mezcla. Los estudios de espectrofotometra de absorcin atmica han evidenciado que el precipitado contiene hierro, lo que podra ser la razn del color naranja de la mezcla. La presencia de paracloroanilina, el cual puede tener potencial mutagnico, tambin ha sido evidenciada en el precipitado.

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La mezcla de Clorhexidina con EDTA inmediatamente produce un precipitado de color blanco. Aunque las propiedades de la mezcla no han sido estudiadas profundamente, la habilidad del EDTA para remover el smear layer se ve disminuida.

Fig. 24: Precipitado producido por mezcla de CHX y EDTA. (Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312).26

(Tomado de: Rusty mezclan Jones, MediVisuals ) Perxido de hidrgeno para la irrigacin Muchos profesionales el NaOCl con intraconducto. Aparte de presentar un burbujeo ms notorio, no se ha evidenciado que la efectividad de la mezcla sea mejor que usar NaOCl solo. Tambin existen pruebas en modelos ex vivo que combinan perxido de hidrgeno con Clorhexidina, resultando en un aumento considerable de la actividad antimicrobiana de la mezcla en comparacin con los componentes solos en un bloque de dentina infectado. Sin embargo, no existe data con respecto a su uso en casos clnicos.26

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II.9 TECNICAS Y DISPOSITIVOS DE IRRIGACION.

Los irrigantes intraconducto son normalmente introducidos en el canal usando jeringas endodnticas. Se debe tener cuidado de que le punta no se atasque, ya que podra forzarse el irrigante hacia el rea periapical. El canal radicular debe ser preparado suficientemente para que el irrigante penetre a la regin apical (ISO 30 aprox). La agitacin mecnica del irrigante ayuda a deshacer la estructura multicelular del biofilm, lo cual es muy importante para la desinfeccin del sistema de conductos. Por esta razn tambin se ha sugerido el uso de dispositivos de irrigacin ultrasnicos como medios para lograr un mejor llevado del irrigante a las zonas de difcil acceso, al mismo tiempo que se produce una mejor agitacin mecnica.39

A lo largo de la historia de la endodoncia se han hecho esfuerzos continuos para desarrollar sistemas de irrigacin y de agitacin ms efectivos. Estos sistemas se pueden dividir en dos amplias categoras: tcnicas de agitacin manual y dispositivos de agitacin mecnicamente asistidos.40

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Grafico 6: Tcnicas y dispositivos de agitacin e irrigacin. (Tomado de: Gu L et al. A review of contemporary Irrigant Agitation Techniques and Devices. JOE. 2009; 35: 791804).40

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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TCNICAS DE AGITACION MANUAL

a. Irrigacin con jeringa usando agujas y cnulas

La irrigacin convencional con jeringas se ha considerado un mtodo eficiente en el tratamiento endodntico, desde antes que llegara la activacin pasiva ultrasnica. La tcnica se basa en llevar el irrigante dentro del conducto a travs de agujas/cnulas de dimetros variables, pasivamente o con agitacin. La agitacin se logra moviendo la aguja arriba y abajo durante todo el proceso. Estas agujas tienen diseos especiales dependiendo de cmo se desea que fluya el irrigante. As tenemos: 40 Aguja con bisel: el irrigante emerge de su parte ms distal apicalmente, pero si ocupa todo el ancho del conducto, obstruyndolo, existe el riesgo de forzar el irrigante ms all del foramen apical.

Fig. 25: Aguja con punta en bisel. (Tomado de: Endodontics problema solving Pitt Ford).

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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Aguja con punta monoject: se considera eficiente siempre y cuando sea introducida en todo lo largo del conducto, pasando la solucin por ambos lados de la misma. La nica desventaja es que puede causar dao si se coloca muy cerca de la zona periapical.

Fig. 26: Aguja con punta monoject. (Tomado de: Ford TR, Rhodes JS, Ford HE. Endodontics problem solving in clinical practice. United Kingdon: Taylor & Francis Group; 2002).

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals ) Aguja Safe-ended tip: esta aguja es preferida ya que la punta permite el reflujo de la solucin por ambos lados de s misma, sin causar presin en el rea periapical. Asegura una ptima limpieza sin riesgo de causar daos.

Fig. 27: Aguja con punta Safe-ended tip. (Tomado de: Ford TR, Rhodes JS, Ford HE. Endodontics problem solving in clinical practice. United Kingdon: Taylor & Francis Group; 2002).

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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La irrigacin/aspiracin se realiza en las diversas fases de la preparacin de los conductos radiculares, siguiendo ciertos principios tcnicos.19

a. Una vez seleccionadas las agujas para irrigacin y aspiracin, y adaptadas a los respectivos dispositivos, se llena la jeringa con la solucin irrigadora.

b. Luego de asegurar la jeringa que contiene la solucin irrigadora con una de las manos, se le hace llegar hasta la entrada del conducto radicular. c. Con la otra mano se sostiene el dispositivo para la aspiracin, de manera que el extremo de la punta aspiradora quede colocado en el nivel de la cmara pulpar, donde permanecer durante la irrigacin. d. Con la aguja ubicada en la posicin descrita y con leve presin sobre el mbolo de la jeringa se inicia la irrigacin.

Fig. 28: Inicio de la irrigacin. (Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, tcnicas y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003).19 ).

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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e. Con suavidad y a medida que el lquido se deposita, se introduce la aguja irrigadora, tomando las precauciones necesarias para que no se obstruya la luz del conducto e impida el reflujo de la solucin.

Fig. 29: Profundizacin de aguja irrigadora (Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, tcnicas y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003).19

f. La punta de la aguja irrigadora debe alcanzar, siempre que sea posible, el tercio apical, a 3 o 4 mm del lmite de la preparacin del conducto. Entonces se debe realizar suaves movimientos de vaivn, aumentando as la agitacin mecnica de la solucin, lo que ayudar a remover los residuos. La preparacin del tercio cervical facilitar la introduccin de la aguja para la irrigacin y el reflujo de la solucin.

Fig. 30: Aguja irrigadora en tercio apical. (Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, tcnicas y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003).19

(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)

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g. La irrigacin y la aspiracin se realizan al mismo tiempo. Una vez que el lquido penetra en el conducto radicular, se remueve por la aguja conectada al aspirador. De esta forma se establece la circulacin del irrigante.

h. Para la irrigacin se utilizarn alrededor de 2 a 3 mL de solucin. Se recarga la jeringa cada vez que se termine el lquido. i. Una vez concluida la irrigacin (que se realiza siempre despus de usar cada instrumento), se introduce la aguja aspiradora (que hasta entonces estaba ubicada en la cmara pulpar) con la mayor profundidad posible con la finalidad de eliminar los detritos de la intimidad del conducto.

j. Antes de utilizar el prximo instrumento, se llenar la cavidad pulpar con la solucin irrigadora. Esto permitir que el instrumento trabaje lubricado.

Una vez que se haya terminado el rgimen de irrigacin y se encuentre el conducto listo para ser obturado, se proceder al completo secado, usando conos de papel.

Fig. 31 y 32: Aspirado y secado final del conducto. (Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, tcnicas y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003).19

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La accin mecnica creada por la irrigacin manual convencional es relativamente dbil. Estudios previos han mostrado que en la irrigacin convencional, la solucin irrigadora era llevada solo 1 mm ms profundo que donde se encontraba la punta de la aguja. Esta situacin es problemtica, debido a que la punta de la aguja irrigadora se encuentra usualmente en el tercio coronal de conductos angostos, o en el mejor de los casos, en el tercio medio de un conducto ancho. Por ende, la profundidad de penetracin de la solucin irrigadora y su habilidad de desinfectar los tbulos dentinarios se ven limitadas. Ha sido reportado que la irrigacin manual convencional es menos efectiva cuando el conducto es trabajado hasta un tamao menor al 40 en el pice. Por esto, los endodoncistas necesitan considerar la optimizacin de la irrigacin por medio del ensanchamiento del conducto, con la desventaja de disminuir el grosor de la dentina, debilitando la estructura radicular Existen factores que mejoran la eficacia de la irrigacin con jeringas, incluyendo: mayor proximidad de la aguja hacia el pice, mayor volumen de irrigacin y dimetro menor de la aguja irrigante. Sin embargo, mientras ms cerca est la punta de la aguja al pice, mayor ser el riesgo de extrusin apical del irrigante. La irrigacin lenta en combinacin con movimientos manuales continuos minimizar el riego de accidentes, especialmente con NaOCl.40 En un estudio hecho por Christos Boutsioukis et al. (2010), donde se busc evaluar el efecto que tena la profundidad de insercin de la aguja en el flujo del irrigante dentro del conducto preparado, usando jeringas y dos tipos diferentes de aguja durante la irrigacin final. Se us un modelo validado de CFD (dinmica de fluidos computacional) para estimular el flujo de irrigacin a travs de una aguja side ended y de una aguja flat ended, posicionadas ambas dentro de un conducto preparado a 1, 2, 3, 4, y 5 mm antes de la longitud de trabajo (LT). Se evaluaron la velocidad, la presin y el estrs dentro del conducto radicular. El patrn de flujo en la zona apical fue similar en las posiciones donde se colocaron las agujas. Se encontraron diferencias entre los dos tipos de agujas.

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La aguja side vented logr un cambio o renovacin del irrigante hasta la LT solo en la posicin de 1 mm, mientras que la aguja flat ended fue capaz de hacerlo inclusive cuando fue posicionada a 2 mm de la LT.

Fig. 33: Stress producido por el irrigante sobre las paredes del conducto. (Tomado de: Boutsioukis C. et al. The Effect of Needle-insertion Depth on the Irrigant Flow in the Root Canal: Evaluation Using an Unsteady Computational Fluid Dynamics Model. JOE. 2010; 36: 16648).41

El estrs mximo disminuy a medida que las agujas se alejaban de la LT. La aguja plana llev a una mayor presin media en el foramen apical. Ambas agujas mostraron un disminucin gradual similar con respecto a la presin apical a medida que la distancia de la LT aumentaba. Los autores concluyeron que la profundidad de insercin de la aguja afecta la extensin de la renovacin del irrigante, el stress sobre las paredes del conducto y la presin en el foramen apical en ambos tipos de agujas.41

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b. Cepillos

Hablando estrictamente, los cepillos no son directamente usados para llevar el irrigante hacia el conducto. Son medios diseados para el desbridamiento de las paredes del canal o para la agitacin del irrigante. Tambin pueden estar indirectamente involucrados en la transferencia de los irrigantes hacia el conducto. Recientemente, se introdujo comercialmente una aguja irrigante cubierta con un cepillo (NaviTip FX). Un estudio reciente report mejoras en la limpieza del tercio coronal irrigado y agitado con NaviTip FX a comparacin de las agujas sin cepillo. Sin embrago, las diferencias en los tercios apical y medio no fueron estadsticamente significativos Adems, la friccin creada entre el cepillo y las irregularidades del conducto podra llevar a un desprendimiento de las pelusas del cepillo, las cuales son radiolcidas y no son reconocidas fcilmente, inclusive con un microscopio quirrgico.40

c. Irrigacin manual dinmica

Un irrigante debe estar en contacto directo con las paredes del conducto para tener una accin efectiva. Sin embargo, siempre es difcil para el irrigante alcanzar la porcin apical del conducto, debido al efecto Vapor Lock. Varios estudios han mostrado que mover gentilmente el cono maestro bien adaptado de arriba abajo, en movimientos cortos de 2 a 3 mm (irrigacin manual dinmica), puede producir un efecto hidrodinmico efectivo y mejorar significativamente el flujo del irrigante.

Muchos factores pueden contribuir en los resultados positivos de la irrigacin manual dinmica: el movimiento del cono maestro bien adaptado genera un mayor cambio de presin intracanal, llevando el irrigante ms efectivamente a las superficies del canal que no hayan sido tocadas; la frecuencia del movimiento de empuje y retiro de la punta de la gutapercha (3.3 Hz, 100 golpes por 30 s) es mayor que la frecuencia de la presin hidrodinmica positiva-negativa (1.6 Hz) generada por RinsEndo, generando

probablemente ms turbulencia en el conducto.

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El movimiento de la gutapercha probablemente acta desplazando, arrastrando y cortando fsicamente el fluido, lo que permite una mejor mezcla de solucin fresca sin reaccin con la solucin usada residual, ya habiendo reaccionado.

Aunque la irrigacin manual dinmica se ha propuesto como mtodo de irrigacin como resultado de su simplicidad y su costo-beneficio, la naturaleza laboriosa de este proceso manual an dificulta su aplicacin en la prctica clnica diaria. Por esta razn, existen a disposicin un nmero de dispositivos automatizados diseados para la agitacin del irrigante dentro del conducto.40

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SISTEMAS DE AGITACION MECANICAMENTE ASISTIDAS Irrigacin asistida por ultrasonido

La literatura describe dos tipos de irrigacin ultrasnica. La primera es la combinacin simultnea de la irrigacin e instrumentacin ultrasnicas. El segundo tipo funciona sin la instrumentacin simultnea, y es conocida como irrigacin ultrasnica pasiva (PUI). La primera ha sido prcticamente descartada debido a su dificultad para controlar el corte de dentina, y subsecuentemente, la forma final del conducto preparado, incrementndose el riesgo de una preparacin inadecuada (transportacin, perforacin, etc.). Se afirma en la literatura que es mucho ms ventajoso usar el ultrasonido para una irrigacin pasiva.42

Durante IU la lima es intencionalmente puesta en contacto con la pared del conducto radicular y ha demostrado ser menos eficaz en la eliminacin de tejido pulpar del sistema de conductos radiculares o capa de barro dentinario de la pared del conducto radicular que la PUI (Weller et al. 1980, Ahmad et al. 1987). Esto se explica por la reduccin de la cavitacin acstica que se produce cuando la lima entra en contacto con la pared del diente. (Ahmad et al.). Como la anatoma del conducto radicular es compleja un instrumento nunca podr estar en contacto con toda la pared del conducto radicular (Wu et al. 2003). De este modo UI, podra resultar en el corte no controlado de la pared del conducto radicular sin una limpieza efectiva.

La Irrigacin pasiva por ultrasonido fue descrita por Weller y col. (1980). El trmino "pasivo" no describe adecuadamente el proceso, ya que es en realidad activo, sin embargo, cuando se introdujo por primera vez el trmino pasivo fue relacionndolo con la accin no cortante de la lima activada por el ultrasonido. PUI se basa en la transmisin de energa acstica desde una lima oscilante o alambre liso a una solucin de irrigacin en el conducto radicular. La energa se transmite por medio de ondas de ultrasonido y puede inducir la transmisin acstica y la cavitacin de la irrigacin (Ahmad et al. 1987). Despus de que el conducto radicular se ha conformado hasta la lima apical maestra (independientemente de la tcnica de preparacin utilizada), una pequea lima o alambre

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liso (por ejemplo el tamao 15) se introduce en el centro del conducto radicular, hasta la regin apical. El conducto radicular se llena con una solucin de irrigacin y la lima de ultrasonido oscilante activa la irrigacin. A medida que el conducto radicular ya se ha conformado, la lima o el alambre se pueden mover libremente y la irrigacin pueda penetrar ms fcilmente en la parte apical del conducto radicular (Krell, et al. 1988), siendo el efecto de limpieza ser ms poderoso (Lumley et al. 1991). Con esta metodologa no cortante, la posibilidad de crear formas aberrantes dentro del conducto radicular se reducir al mnimo. Una lima de calibre superior a #15 o #20 slo oscilar libremente en un conducto radicular ancho. Un tamao de lima #25 de hecho, puede producir menos transmisin acstica que una lima #15 y 20 (Ahmad et al. 1987b). En consecuencia, utilizando una lima de tamao superior a 20 puede ser considerada fundamentalmente diferente del principio bsico de PUI. La eficacia de la limpieza de tejidos de PUI implica la remocin efectiva de detritus de dentina, los microorganismos (biofilm) y tejidos orgnicos del conducto radicular. Debido a la transmisin activa de la irrigacin, su potencial de contacto en una mayor superficie de la pared del conducto se ver incrementada.

Si se va a utilizar la activacin ultrasnica de hipoclorito de sodio, resulta importante aplicar el instrumento de ultrasonido despus que la preparacin del conducto se haya completado. Un instrumento de libre oscilacin causar mayores efectos de ultrasonido en la solucin de irrigacin que una contraparte que se encuentre en contacto a las paredes del conducto (RA Roy, 1994). Adems, las limas ultrasnicas pueden causar el corte sin control de las paredes del conducto radicular, especialmente si se usan durante la preparacin (CJ Stock, 1991). Por lo tanto, parece mejor colocar un delgado instrumento cortante, de manera controlada despus de la preparacin del conducto radicular (LW van der Sluis, 2005). Recientemente se estn comercializando, alambres lisos montados en un dispositivo de ultrasonido. Sin embargo, en este momento no se pueden dar directivas claras en cuanto a su relacin riesgo / beneficio. (Zendher 2006).43

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En la irrigacin pasiva asistida por ultrasonidos (Van der Sluis, 2006) se transmiten vibraciones de alta frecuencia (aprox.25-30 KHz) a la lima. La solucin de irrigacin aadida (NaOCl) tambin oscila por las vibraciones transversales del instrumento, se calienta e incrementa su efecto antibacteriano. En una serie de investigaciones microbiolgicas sobre la reduccin del nmero de grmenes (Sjrgen y Sundqvist, 1987, Spoleti y cols., 2003) y estudios con microscopa electrnica de barrido sobre la limpieza de las paredes del conducto (Stamos y cols., 1987; Cheung y Stock, 1993; Hlsmann y cols., 1997; Sabins y cols., 2003), se ha descrito la superioridad de las tcnicas de irrigacin basadas en sistemas snicos y ultrasnicos frente a tcnicas de irrigacin manuales convencionales.

El efecto antibacteriano de la irrigacin por ultrasonido se basa en los siguientes factores: Eliminacin de las bacterias planctnicas mediante efecto mecnico de la irrigacin. Exterminacin de bacterias. Destruccin de la biopelcula.

Especialmente en los conductos estrechos (ISO 20-25), se ha demostrado que la irrigacin ultrasnica es extremadamente eficaz (Kahn y cols., 1995), lo que es atribuible a la gran profundidad de penetracin de las finas agujas de ultrasonido, al efecto positivo de los fenmenos de corrientes y al elevado intercambio de lquidos. Este efecto tambin se extiende a zonas del sistema de conductos que no se alcanzan con instrumentos (conductos laterales, itsmos, lagunas de reabsorcin internas, etc.). Para evitar la formacin de escalones en la pared del conducto radicular, y la eliminacin de dentina y para amortiguar las vibraciones ultrasnicas, se recomienda la irrigacin pasiva snica o ultrasnica, es decir, la lima ultrasnica debe moverse lo ms libremente posible con el menor contacto con las paredes. Por ello, en conductos radiculares curvos es necesario doblar previamente los instrumentos para conseguir tambin un efecto de limpieza eficaz sin formacin de escalones (Ahmad y cols., 1992; Lumley y Walmsley, 1992).44

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Fig. 34 y 35: Oscilaciones ultrasnicas. La lima activada por ultrasonido transmite las vibraciones al lquido (nebulizacin de spray). A la derecha comportamiento de las vibraciones. (Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2 ed. Espaa: Elsevier; 2008).44

Se pueden utilizar dos mtodos irrigantes durante PUI, la irrigacin continua desde la pieza ultrasnica o la tcnica de irrigacin intermitente con jeringas. En la tcnica intermitente el irrigante es inyectado dentro del conducto por una jeringa, y renovado varias veces, despus de cada ciclo de activacin ultrasnica. La cantidad de irrigante fluyendo en el rea apical del conducto puede ser controlado debido a que se conoce la profundidad de la jeringa y el volumen del irrigante administrado. Esto no es posible con el uso del rgimen de irrigacin continuo.

Existe un consenso general de que PUI es ms efectiva que la irrigacin manual al remover remanentes de tejido pulpar y dentina. Esto se debe a la mayor velocidad y volumen de flujo del irrigante que se crea durante la irrigacin ultrasnica. Se ha demostrado que grandes cantidades de debris permanecen en las irregularidades del conducto despus de la irrigacin manual.

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Durante la irrigacin ultrasnica, la oscilacin de la lima adyacente a las irregularidades contribuye a una mayor remocin de debris de las zonas de difcil alcance Con respecto a la eliminacin del smear layer, las evidencias acumuladas indican que la PUI con agua como irrigante no lo elimina, pero se produce una remocin completa usando NaOCl al 3%. Estos resultados fueron confirmados usando diferentes

concentraciones de NaOCl. Otros estudios muestran resultados menos concluyentes con respecto a la eficacia del ultrasonido en la remocin del smear layer. A pesar del hecho de que se ha probado que la PUI es significativamente mejor que la irrigacin con agujas manuales, estudios reportan que el smear layer no se remueve por completo cuando se usa NaOCl al 1% por 10 segundos. El EDTA ha sido relacionado a una mejor remocin del smear layer durante el uso del ultrasonido Numerosos estudios han mostrado que el uso del PUI despus de la instrumentacin manual o rotatoria reduce significativamente el nmero de bacterias, logrando mejores resultados que la irrigacin con agujas y jeringas. Esto se da debido a dos factores principales: el ultrasonido de alto poder produce una desglomeracin del biofilm en el conducto radicular por accin de la corriente acstica, hacindola ms susceptible a la actividad del NaOCl.

Sin embargo, ciertos estudios indican que aunque el nmero de colonias sobrevivientes es disminuido, ninguna tcnica puede asegurar la desinfeccin total. Algunos autores sugieren que el mejor momento para usar la PUI es en la fase inicial del tratamiento endodntico, de manera que el irrigante pueda ser esparcido en la cmara pulpar. En esta fase, el ultrasonido tiene la ventaja de permitir que el irrigante fluya hacia el tercio apical usando limas finas. Sin embrago, otros autores sugieren que el mejor momento es despus de haber preparado el conducto radicular, en la ltima fase de irrigacin, ya que esto permite que la aguja entre toda la longitud de trabajo, aumentando su eficacia. Los factores que favorecen a esto son: la profundidad de penetracin de la aguja, el radio del canal radicular y el dimetro hasta el cual ha sido preparado.

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Por ende, la tcnica sugerible para uso clnico consiste en complementar la irrigacin convencional con agujas en la fase inicial de la preparacin del conducto con una fase final de irrigacin ultrasnica pasiva intermitente, luego de haber preparado el conducto adecuadamente, mejorando as la eliminacin de bacterias y del smear layer.42

Fig. 36y 37: Efecto ultrasnico. Izq.: pared el conducto radicular tras irrigacin US con H2o como medio de lavado (pared limpia con tbulos abiertos). Der.: zona no instrumentada de la pared radicular. Tras irrigacin US se han eliminado todos los restos tisulares. (Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2 ed. Espaa: Elsevier; 2008).44

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Recientemente se han introducido nuevos dispositivos de irrigacin y/ o desinfeccin en endodoncia. Los sistemas y dispositivos utilizados se nombrarn a continuacin:

EndoActivator (Snico)

El Sistema EndoActivator es un nuevo dispositivo de irrigacin. Se basa en la vibracin snica (hasta 10,000 cpm) de una punta plstica dentro del conducto radicular. El sistema tiene 3 diferentes tamaos de puntas que se adhieren fcilmente a la pieza de mano que crea la vibracin snica.

Fig. 38: A. EndoActivator con punta plstica larga. B. Misma punta en mov. Snico. (Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312).26

El EndoActivator no lleva el irrigante al conducto radicular, pero facilita la penetracin y renovacin del irrigante dentro del canal. En forma rpida y vigorosa, agita las soluciones de irrigacin durante el tratamiento endodntico.

En un estudio reciente (Desai 2009), fue analizada la seguridad de varios sistemas de irrigacin intraconducto con respecto a la extrusin del irrigante. La conclusin del artculo seala que el EndoActivador tiene un mnimo de extrusin en comparacin con la irrigacin manual, ultrasnica y el sistema RinsEndo, facilitando la penetracin del irrigante y la limpieza mecnica.

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Vibringe Vibringe (Vibringe BV, Amsterdam) es un nuevo sistema de irrigacin que combina vibraciones guiadas por batera (9000 cpm) con irrigacin manual del conducto radicular. Vibringe usa la irrigacin con jeringas convencional pero aadiendo vibraciones snicas. No se encuentran estudios al respecto hasta la actualidad.

Fig.39: El irrigador crea vibraciones snicas en la jeringa y la aguja. (Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312).26 EndoVac (Dispositivo de alternacin de presin) Es un sistema de irrigacin-evacuacin combinados. La irrigacin es expulsada del sistema en el orificio del conducto radicular, con presin. La evacuacin, se hace por medio de una micro-cnula que se extiende a la regin apical del conducto radicular; las dimensiones de la aguja son de calibre #55 con un 2% conicidad. Del alto volumen de aspiracin de la unidad dental resulta una presin apical negativa y por lo tanto de forma pasiva absorbe la irrigacin desde el orificio de la parte apical del conducto radicular. La extrusin apical probablemente se reducir en la medida que disminuya la presin apical. (Nielsen, BA, 2007). Es un nuevo concepto de irrigacin. En vez irrigar la solucin a travs de una aguja, el sistema se basa en la presin negativa, donde el irrigante localizado en la cmara pulpar es succionada desde lo profundo del conducto y devuelta al conducto nuevamente por una jeringa fina especializada.

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Fig.40: Sistema EndoVac. (Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312).26

Existe evidencia que, comparado a la irrigacin tradicional y algunos otros sistemas, el sistema EndoVac disminuye el riesgo asociado con la irrigacin cercana al foramen apical. Otra ventaja del flujo reverso del irrigante puede ser limpieza apical al nivel de 1 mm, y un efecto antibacteriano fuerte cuando se usa NaOCl.26, 43

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RinsEndo (Dispositivo de alternacin de presin) Este nuevo sistema hidrodinmico para conductos radiculares trabaja sobre la base de una tcnica de presin (aspirado para eliminar microorganismos y restos de tejido con el lquido de irrigacin activado). Consiste en una pieza de mano, una cnula de un solo uso (0.45x28mm) y una inyeccin de un solo uso con conector Luer. La cnula se acopla delante de la pieza de mano y est semiabierta en la zona de los 7 mm inferiores. Las cnulas deben utilizarse con los discos protectores de plstico, que sirven contra derrames accidentales y que llevan un hueco semicircular para el dispositivo de aspirado.

Fig.41: Sistema RinsEndo y punta de irrigacin y disco protector. (Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2 ed. Espaa: Elsevier; 2008).44 En la pieza de mano propiamente dicha se encuentra el generador de frecuencia, la cmara mixta y el conector para turbinas. Se conecta a travs de un adaptador especial que se ajusta a los formatos de turbinas ms importantes. Tras el acoplamiento se cierran automticamente todas las conducciones de agua y luz para permitir un trabajo estril. El accionamiento se produce a travs de un pedal de la unidad de tratamiento. El principio de trabajo se basa en un generador de frecuencia de accionamiento neumtico que transporta 65 ul del lquido de irrigacin a una frecuencia de 1.6 Hz desde la jeringuilla acoplada hacia el conducto radicular. Inmediatamente despus, en un segundo paso de trabajo, se reaspira una parte del volumen del lquido (se restituye con irrigante fresco). El ciclo de aspirado y presin se alterna alrededor de 100 veces por minuto. La salida del lquido se sita en 6.2 ml/min. Fundamentalmente pueden utilizarse todas las soluciones que se emplean como irrigantes endodnticos.

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Endox Se trata de un aparato que, con ayuda de corriente alterna a elevada frecuencia, pretende una evaporacin del tejido en el sistema de conductos radiculares. El aparato Endox genera una corriente alterna con una frecuencia bsica de 312,5 KHz que, durante un tiempo definido de 120 ms, contacta con el electrodo del conjunto radicular (impulso de tensin). En funcin del ajuste de las teclas de eleccin dental y el interruptor boost se alcanzan tensiones vrtice de hasta 1040 V y una potencia de hasta 110 W. El circuito de corriente se cierra a travs del electrodo de mano y el electrodo activo de alambre fino en el mango. A diferencia de, por ejemplo, en un soldador, en el sistema Endox, el calor se produce inmediatamente en el lugar de accin y slo cuando el material orgnico da lugar a un aumento de la capacidad de conduccin elctrica. Una endometra integrada bloquea el desencadenamiento del impulso en caso de sobreinstrumentacin. Sin embargo, sta mide unos 1.5 mm menos (punto pice Endox).

Fig.42: Sistema Endox. Dimetros de endometra: verde: 0.15 mm, rojo: 0.15 mm, negro: 0.20 mm. (Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2 ed. Espaa: Elsevier; 2008).44

Tras la trepanacin y retirada del tejido pulpar coronal, se selecciona el electrodo ms grande que pueda introducirse hasta el punto pice Endox. A menudo, para ello no se precisa ninguna preparacin. Un mtodo clnicamente probado consiste en emitir un impulso a un tercio y dos tercios de la longitud del conducto y tres impulsos en el pice. Si, en caso de necrosis pulpar o revisiones, no se da ninguna conexin elctrica, se humedece el conducto con solucin salina fisiolgica y se seca brevemente.44

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II.10 ACCIDENTES EN LA IRRIGACION INTRACONDUCTO En la literatura se describen muchos incidentes que ocurren durante el tratamiento de conductos usando las soluciones irrigantes, principalmente cuando son concentradas.

Manchas y/o decoloracin de las ropas del paciente: Cuando el Hipoclorito de Sodio salpica las ropas del paciente, deja manchas o decolora la tela, ya que esta solucin es un excelente blanqueador casero. Este incidente se puede evitar protegiendo al paciente con un delantal largo de plstico, como tambin con el uso de sistemas de jeringas para irrigacin y aspiracin, con agujas que se mantengan firmemente ajustadas sin moverse durante la irrigacin.

Daos en el ojo del paciente: a solucin de Hipoclorito de Sodio, que accidentalmente llegue al ojo del paciente durante los preparativos para la irrigacin de los conductos radiculares, ocasiona dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, as como prdida de clulas epiteliales de la crnea. Se recomienda en estos casos enjuagar el ojo con abundante agua tibia o solucin fisiolgica esterilizada, y en casos ms severos, derivar al paciente a un oftalmlogo.

Inyeccin de NaOCl en la regin periapical. Las soluciones de Hipoclorito de Sodio tienen un pH de aproximadamente 11-12, por esta razn, cuando entran en contacto con los tejidos vivos apicales y periapicales, promueven primeramente una injuria por la oxidacin de sus protenas. Conductos radiculares con formen apical amplio, reabsorciones apicales o inclusive perforaciones apicales ocasionadas por instrumentacin incorrecta, pueden permitir la salida de gran volumen de NaOCl hacia la regin periapical, principalmente cuando se presiona demasiado el mbolo de la jeringa en el momento de irrigacin. En estos casos, el producto provocar una necrosis tisular dada su gran capacidad de disolucin. Se inicia as una reaccin inmediata del paciente, que relata ardor y dolor intensos. En pocos segundos pueden aparecer seales de hematoma y equimosis, hinchazones edematosos de la regin facial adyacente.

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En ocasiones, extensin del edema a toda una mitad de la cara, ngulo nasolabial, prpado inferior y labio superior.

Fig. 43: Complicacin de la irrigacin con NaOCl. (Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2 ed. Espaa: Elsevier; 2008).44

Reaccin alrgica a la solucin de NaOCl: La literatura endodntica relata casos de hipersensibilidad a las soluciones de NaOCl. Las reacciones varan desde una sensacin de ardor hasta un dolor intenso, pudiendo llegar a una hinchazn del labio o mejilla, con equimosis, hematoma y hemorragia va conducto radicular. El dolor y la sensacin de falta de aire disminuyen normalmente en corto periodo de tiempo, aunque puede presentarse parestesia de la zona de la cara afectada por varios das (se prescriben antihistamnicos y se deriva al paciente a un mdico alergista).

Enfisema (aire en los tejidos): Se da como consecuencia del uso de aire comprimido para secar el conducto radicular. Sin embargo, este incidente puede ocurrir cuando se usan soluciones de irrigacin que desprenden gran cantidad de oxgeno naciente, como las soluciones concentradas de NaOCl y el agua oxigenada de 10 Vol. En inyecciones transapicales (perxido de hidrgeno) se produce una formacin de gases dolorosa con distensin de tejidos y aumento de la presin (formacin de enfisema). En la gran mayora de casos, el enfisema no requiere indicacin de analgsicos ni de antibiticos, porque en pocos das el edema se disemina por los tejidos vecinos, desapareciendo en poco tiempo.31

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III. ESTUDIOS COMPARATIVOS A. EFECTO ANTIMICROBIANO DE VARIOS IRRIGANTES ENDODONTICOS SOBRE MICROORGANISMOS SELECCIONADOS Ayhan H y col. (1999) realizaron un estudio para determinar el efecto antimicrobiano de varios irrigantes endodnticos sobre 6 organismos seleccionados. Se incluyeron en el estudio los siguientes microorganismos: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus salivarius, Candida albicans. Se prepararon discos de papel Pre-esterilizados Whatman de 6 mm de dimetro humedecidos con las soluciones irrigantes evaluadas. Dichos discos se colocaron en placas Petri de agar previamente preparadas. Cada placa fue incubada aerbicamente, durante 24 horas a temperatura de 37C. Se midieron y registraron las zonas de inhibicin (dimetro) con una regla transparente. Las pruebas se repitieron cinco veces por cada cepa. Str. Pyogenes, Escherichia coli y

Los resultados mostraron que el NaOCl al 5.25% fue el irrigante ms efectivo contra todos los microorganismos, con una zona de inhibicin substancial. Las concentraciones diluidas de NaOCl (0.5%) resultaron en un efecto antimicrobiano significativamente disminuido. El grupo alcohol (21%) mostr zonas de inhibicin menores que la CHX, pero el resultado no fue estadsticamente significativo.45

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B. COMPARACION DE LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE 6 IRRIGANTES SOBRE PATOGENOS ENDODONTICOS PRIMARIOS

Carson K, Goodell G. & McClanahan S. (2005) compararon la actividad antimicrobiana del NaOCl al 6% y 3%, de la CHX al 2% y 0.12% y de la doxiciclina (Doxy) al 0.01% y 0.005% sobre 4 microorganismo asociados con infecciones endodnticas primarias. Se us la prueba de difusin de agar para medir la accin antibacteriana de estos agentes sobre Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis, y Lactobacillus acidophilus. Se realiz un anlisis de mnima concentracin inhibitoria usando el mtodo de microdilucin.

Los resultados ms interesantes del estudio fueron las relaciones que se dieron entre los irrigantes para cada microorganismo. El estudio mostr que el NaOCl al 6% tuvo significativamente mayor actividad antimicrobiana que el NaOCl al 3% para todos los microorganismos probados. Estos resultados fueron consistentes con los obtenidos en un estudio reciente por Vianna et al. Cuando se considera a la CHX como irrigante primario, algunos estudios han mostrado que la CHX al 2% tiene mayor actividad antimicrobiana que el NaOCl al 5.25% (Jeansonne M. et al., 1994, Ercan E. et al., 2004). Sin embargo en este estudio el NaOCl al 6% fue el ms efectivo.

La actividad antimicrobial no es el nico requisito de un irrigante endodntico. Tambin es necesario que, entre otras cosas, sea capaz de disolver tejidos, cosa que la CHX no logra hacer. Por ende se recomiendo el uso de NaOCl al 6%, remocin del smear layer con EDTA y como irrigante final CHX al 2%.46

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C. EFECTIVIDAD DE DIVERSAS SOLUCIONES IRRIGANTES ACIDAS EN LA LIMPIEZA RADICULAR DESPUES DE LA INSTRUMENTACION MANUAL Y ROTATORIA

Prez M. et al. (2006) evaluaron la habilidad de limpieza de tres soluciones irrigantes cidas despus de la instrumentacin manual y rotatoria. Ochenta dientes humanos fueron aleatoriamente divididos en 8 grupos. Cuatro grupos fueron preparados con instrumentacin manual y los otros cuatro con el sistema Protaper. Las soluciones irrigantes fueron: cido ctrico al 15% + NaOCl al 2.5%; EDTA al 15% + NaOCl 2.5%; cido ortofosfrico al 2.5% + NaOCl al 2.5%; y NaOCl al 2.5% solo como control. Las paredes del canal fueron observados con un microscopio escner de electrones y se tomaron fotomicrografas en los tercios apical, medio y coronal.

Los resultado obtenidos indicaron que: en la instrumentacin manual con EDTA 15% + NaOCl 2.5% se removi ms debris que en el resto de grupos en los tres tercios del canal. Adems, se removi mas smear layer que con las otras soluciones cidas en los tercios medio y apical, aunque la mejor eficacia en la remocin del smaer layer fue vista por el cido ctrico al 15% + NaOCl al 2.5% en el terico coronal. En la instrumentacin rotatoria, usando cido ctrico al 15% + NaOCl al 2.5% se removi mayor cantidad de smear layer , y se elimin tambin mayor debris que con otras soluciones cidas en los tercios apical y coronal. En el tercio medio, el cido ctrico al 15% + NaOCl al 2.5% y EDTA al 15% + NaOCl al 2.5% mostraron un comportamiento similar. El uso alternativo de cido ortofosfrico al 5% y NaOCl al 2.5% fue el menos efectivo en la remocion de debris y smear layer que las otras combinaiciones cidas. Con respecto a la remocin del smear layer, entre los 4 rgimenes estudiados, el uso de NaOCl al 2.5% solo, mostr el peor comportamiento en los tres tercios en ambas tcnicas. Se concluye que las soluciones cidas con NaOCl 2.5% son efectivas en la eliminacin de smear layer y debris, sin importar la tcnica de instrumentacin usada, siendo el NaOCl incapaz de removerlos por s solo.47

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D. ESTUDIO

COMPARATIVO

DE

LA

EFICACIA

DE

TRES

AGENTES

QUELANTES PARA REMOVER EL SMEAR LAYER

Khedmat S. & Shokouhinejad N. (2008) realizaron un estudio para comparar la eficacia del Smear Clear (solucin de EDTA al 17% con 2 surfactantes adicionales), el EDTA al 17% y A. Ctrico al 10% en combinacin con NaOCl al 5.25% en la remocin del smear layer en los tercios coronal, medio y apical de conductos radiculares instrumentados. Se seleccionaron 48 dientes humanos recientemente extrados con un solo conducto radicular que se decoronaron para estandarizar una longitud radicular de 12 mm. Los especmenes fueron divididos aleatoriamente en 4 grupos, instrumentados con la tcnica del sistema Mtwo hasta un dimetro 30 con taper 05 e irrigados de la siguiente manera: 1. Grupo control: 1mL de 5.25% NaOCl 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl. 2. Grupo SmearClear: 1 mL de SmearClear 1 min seguido de 3 mL de 5.25%NaOCl. 3. Grupo EDTA: 1 mL de 17% EDTA 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl. 4. Grupo A. Ctrico: 1 mL de 10% de A. Ctrico 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl. Los resultados indicaron que la mayora de las muestras del grupo de SmearClear mostraron una moderada capa de smear layer en los tres tercios. En los grupos con EDTA y cido Ctrico, no se detect smear layer en la superficie de la mayora de las muestras de los tercios coronales y medios siendo los tercios apicales los que tuvieron mayor cantidad de smear layer. La comparacin entre los cuatro grupos mostr que los conductos tratados con SmearClear, EDTA, y cido Ctrico se limpiaron

significativamente en mayor cantidad que los del grupo control. Los autores concluyeron que: la aplicacin de 1 mL de SmearClear, 17% EDTA y 10% de cido Ctrico por 1 minuto seguido de 3 mL de 5.25% de NaOCl no fue suficiente para completar la remocin del smear layer, especialmente en el tercio apical. Tambin concluyeron que la adicin de surfactantes al EDTA en el SmearClear no result en mejorar la remocin del smear layer en comparacin con el EDTA por s solo.48

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E. EFICACIA

DE

DIFERENTES

IRRIGANTES

EN

LA

RAMOCION

DE

HIDROXIDO DE CALCIO DEL CONDUCTO RADICULAR

Rdig T. et al (2010) realizaron un estudio para comparar la eficacia diferentes soluciones (Hipoclorito de sodio al 1%, cido ctrico al 10% y EDTA al 20%) en la remocin de hidrxido de calcio de conductos radiculares. Se seleccionaron 110 incisivos centrales y laterales maxilares con conductos rectos. Luego de una serie de criterios de exclusin se cont con un nmero final de 100 especmenes, los cuales fueron preparados hasta un tamao 50 y separados longitudinalmente. Luego, se hicieron dos ranuras en los conductos radiculares, de 4 mm de largo, 0.2 mm de ancho y 0.5 mm de profundidad. Las posiciones de las ranuras fueron de 2-6 mm del foramen apical en la mitad apical del diente y de 10-14 mm del pice en la parte opuesta (seccin coronal). Posteriormente fueron llenados con Hidrxido de calcio.

Los conductos fueron irrigados con una aguja tamao 30, usando los siguientes irrigantes: EDTA al 20%, cido ctrico al 10%, NaOCl al 1%, cido ctrico al 10% + NaOCl al 1%, EDTA al 20% + NaOCl al 1% y agua (control). El volumen usado en cada grupo fue de 20 mL durante 5 minutos. Se evalu la limpieza de los especmenes por dos observadores calibrados usando un microscopio con magnificacin 30X. Ninguno de los irrigantes ni sus respectivas combinaciones removieron el H. de calcio completamente. El A. ctrico y EDTA fueron significativamente ms eficientes que el NaOCl y el agua. Se concluye que los agentes quelantes obtienen los mejores resultados, pero que no logran limpiar el conducto por completo y que la combinacin de quelantes con NaOCl no mejora significativamente. 49

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IV. CONCLUSIONES

1. Existen varios irritantes que causan daos al tejido pulpar y a los tejidos periapicales, como los microorganismos, traumatismos y cambios de temperatura.

2. La gran complejidad que se da dentro del conducto (sistemas complejos e irregulares con varios canales accesorios, estrechos, unidos) dificulta la limpieza total con la instrumentacin, por lo que el uso de irrigantes es necesario.

3. Uno de los obstculos ms frecuentes en el tratamiento de conductos es la formacin del smear layer, el cual est compuesto de materiales orgnicos e inorgnicos, capaces de obliterar los tbulos dentinarios, impidiendo la completa desinfeccin.

4.

El ngulo de contacto que se da entre una gota de agua o solucin es importante para su efectividad de mojado.

5. El uso del irrigante endodntico tiene como principal finalidad el de desinfectar zonas o reas de difcil acceso, que son imposibles de limpiar con los instrumentos usados en la preparacin biomecnica.

6. Otras propiedades del irrigante endodntico son: baja toxicidad, lubricante, baja tensin superficial, prevenir formacin de smear layer, accesibilidad, etc.

7.

El NaOCl es el irrigante ms utilizado en la endodoncia debido a sus diversas propiedades: disolucin de tejidos, gran accin antibacteriana, accin rpida. Sin embargo, tambin posee efectos negativos, como su toxicidad y su efecto erosivo sobre instrumentos en altas concentraciones.

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8. Existe mucha controversia con respecto a la concentracin a usar de NaOCl. Sin embargo, se acepta que la concentracin a ser utilizada est en torno a 0.5% a 1.0%, ya que concentraciones superiores a ese valor no presentan mejor capacidad bactericida, pero llevan a un mayor grado de agresin de los tejidos periapicales.

9. El uso de detergentes es beneficioso, ya que ayuda a la efectividad de la solucin irrigante, permitindolo que penetra mejor en las zonas crticas.

10. Con respecto a los descalcificadores, tanto el EDTA como el A. Ctrico son efectivos en la remocin del smear layer, siendo usados en conjunto con el NaOCl.

11. Existen otras alternativas, como los irrigantes naturales: Triphala, t verde, etc., los cuales an estn siendo estudiados debido a sus propiedades antibacterianas.

12. Existe un gran nmero de mtodos de irrigacin, tanto manuales como mecnicos, siendo los ultrasnicos los ms eficientes, encontrndose una gran variedad de dispositivos en el mercado.

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V. REFERENCIAS BILIOGRAFICAS

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