Revista Chilena de Urologa

USO DE UN ALGORITMO PARA URODINAMIA ORIENTADA A RESPONDER PREGUNTAS ESPECFICAS

DRS. GUZMN S, JEANNERET V, DEL CAMPO F, MARTNEZ C, E.U. MAUREIRA S, MORALES A. Departamento de Urologa, Universidad Catlica de Chile

RESUMEN No existe un estudio urodinmico nico aplicable a todo paciente. Un enfoque orientado a responder la pregunta especfica del mdico tratante, permite realizar un examen ms adecuado caso a caso. Revisin de base de datos generada a partir de los exmenes realizados en el perodo comprendido entre el 24 de julio del ao 2001 al 30 de julio del ao 2002. Se evalu el tipo de examen realizado dependiendo de sexo, edad y diagnstico presuntivo de cada paciente. Analizando las caractersticas urodinmicas de cada uno de ellos. Se realizaron 268 exmenes en 153 pacientes, 83% de sexo femenino y 17% de sexo masculino. En las pacientes de sexo femenino se realiz Cistomanometra (CMM) y Perfil Uretral con Punto de Presin de Prdida de Valsalva en 73% y slo CMM en 27%. Se confirm IOE en 37% de las pacientes mujeres, de las cuales slo el 11% fue IOE Tipo 3. El detrusor fue inestable en 16% del total de pacientes. En los pacientes de sexo masculino se realiz CMM en el 92% de los casos y estudio Flujo/Presin en un 60%. 53% present un patrn obstructivo. Se diagnosticaron 6,5% de vejigas neurognicas (10), las que correspondieron a un 3,9% al sexo masculino y a un 2,6% al sexo femenino. El estudio urodinmico es una ayuda en la toma de decisiones clnicas del paciente urolgico. Para cada paciente el examen debe ajustarse para responder adecuadamente a la pregunta que realiza el mdico tratante.

ABSTRACT There is no single Urodynamic study suitable for all patients. A physicians question oriented approach allows us to perform a more adequate examination for each case. Data base analysis of all urodynamic examinations performed between July 24 2001 and July 2002. The analysis considered Examination Type according to gender, age, and presumptive diagnosis. Urodynamic characteristics were studied. 268 tests were performed in 153 patients. 83% female, 17% male. In the female patients a Cistomanometry plus Urethral profile and Valsalva leak point pressure was done in 73% and only Cistomanometry in 27%. Stress incontinence was confirmed in 37% of the patients, with only an 11% of type 3 urinary incontinence. In the male patients a Cistomanometry was done in 92% and a Pressure/Flow study in 60%. An obstructive pattern was present in 53% of the patients. Neurogenic Bladder disease was diagnosed in 6.5% of the cases, corresponding to 3.9% of the males and 2.6% of the females. Urodynamic study helps in the clinical decisions of many urologic patients. But it must be tailored to each patient in order to obtain the best results.

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INTRODUCCIN
HISTORIA CLNICA PREGUNTA ESPECFICA

La urodinamia es un estudio dinmico del transporte, almacenamiento y evacuacin de la orina por el tracto urinario. Se compone de diversos test, que usados individualmente o colectivamente, pueden dar informacin del funcionamiento del tracto urinario bajo. Sus componentes son la uroflujometra, la cistomanometra, estudios de flujo-presin, electromiografa, perfil uretral, presin del punto de prdida (PPP), videourodinamia y urodinamia ambulatoria1. La urodinamia es utilizada para estudiar gente que tiene incontinencia urinaria u otros sntomas urinarios y hacer un diagnstico objetivo definitivo. Lo principal es que sea una ayuda para elegir el tratamiento ms exitoso. Las pruebas son invasivas y consumen tiempo y dinero, por lo tanto, es importante que superen el tratamiento basado slo en la anamnesis y el examen fsico2. Por lo tanto, la urodinamia es un complemento a la evaluacin clnica del paciente urolgico y no existe un estudio urodinmico nico aplicable a todo paciente. En cambio, un enfoque orientado a responder la pregunta especfica del mdico tratante, permite realizar un examen ms adecuado caso a caso.

OBSTRUCCIN INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOS PATOLOGA NEUROLGICA

CONDICIN DEL ESFNTER PERFIL URETRAL Longitud del esfnter Pr esin de cierre mx. Pr esin con los PPP INESTABILIDAD DEL DETRUSOR Cistomanometra

ESTUDIO FLUJO/PRESIN Flujo mximo Flujo promedio Flujo no invasivo

Figura 1.

Analizando las caractersticas urodinmicas de cada uno de ellos.

RESULTADOS Entre el 24 de julio del 2001 y el 30 de julio del 2002 se realizaron 268 exmenes en 153 pacientes 83% (128) de sexo femenino y 17% (25) de sexo masculino. (Figura 2).

OBJETIVO Evaluacin prospectiva de los exmenes realizados en nuestra institucin en el perodo de un ao utilizando un algoritmo de seleccin del examen caso a caso (Figura 1).
83% 17%

Hombres Mujeres

MATERIAL Y MTODOS Revisin de base de datos generada a partir de los exmenes realizados en el perodo comprendido entre el 24 de julio del ao 2001 al 30 de julio del ao 2002. De acuerdo a la historia clnica obtenida en la entrevista previa y a la pregunta especfica expresada por el mdico tratante se realizaron exmenes ajustados a cada caso (Figura 1). En caso de consulta por incontinencia de esfuerzo se descart inestabilidad del detrusor y defini la condicin del esfnter. En pacientes con duda de obstruccin y/o patologa neurolgica se realiz Estudio Flujo/Presin. Se evala el tipo de examen realizado dependiendo de sexo, edad y diagnstico presuntivo de cada paciente.

Figura 2.

Pacientes de sexo femenino: En las pacientes de sexo femenino que consultan por Incontinencia se realiz Cistomanometra (CMM) y Perfil Uretral (PU) con Punto de Presin de Prdida con Valsalva (PPP) en 73% (93) y slo CMM en 27% (35). (Figura 3). De las pacientes mujeres con historia clnica de Incontinencia de Orina de esfuerzo (IOE), sta se confirm en 37% (47), de stas slo el 11% (5) mostraron dficit intrnseco del esfnter (IOE Tipo 3). (Figura 4).

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27%

CM Cm+PU+PPP

Vejiga Neurognica: Se diagnosticaron 6,5% de vejigas neurognicas, las que correspondieron a un 3,9% al sexo masculino y a un 2,6% al sexo femenino (Figura 7).

73%

Figura 3.

Vejiga neurognica en sexo masculino 3%

Vejiga neurognica en sexo femenino 4%

11%

IOE tipo 3 IOE tipo 1 y 2

89%

Sin vejiga neurognica 93%

Figura 4. Figura 7.

Inestabilidad del detrusor: El detrusor fue inestable en 16% (25) del total de pacientes, de los cuales un 92% correspondi a mujeres y slo 8% a hombres. (Figura 5).
Detrusor inestable en hombres 1% Detrusor estable 84% Detrusor inestable en mujeres 15%

DISCUSIN El estudio urodinmico con los instrumentos actuales es una ayuda en la toma de decisiones clnicas del paciente urolgico. Si bien, no hay que dejar de lado que para cada paciente el examen debe ajustarse para responder adecuadamente a la pregunta que realiza el mdico tratante. Es importante recordar que existe morbilidad secundaria a la urodinamia y aunque esta morbilidad y as como las molestias que la urodinamia produce, son muy bajos, y corresponden principalmente a bacteriuria asintomtica (1,1%) y disuria (en un porcentaje levemente mayor)3, cada manipulacin es incmoda e invasiva. La urodinamia est compuesta por la suma de varios exmenes y todos tienen sus indicaciones y dificultades.

Figura 5.

Pacientes de sexo masculino: En los pacientes de sexo masculino se realiz CMM en el 92% de los casos y estudio Flujo/Presin en un 60%. Un 53% de estos pacientes present un patrn obstructivo. (Figura 6).
EXMENES REALIZADOS CMM 32% Otros 8% CMM+F/P 60%

RESULTADOS Sin patrn obstructivo 29% Patrn obstructivo 31%

Sin estudio flujo/presin 40%

Figura 6.

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Al analizarlos por separado, la literatura hace nfasis en cuestionar su validacin, por ejemplo: Slo se ha encontrado una dbil relacin entre la movilidad del cuello de la vejiga y la presin uretral. En cambio la presin uretral mxima de cierre y sobretodo de movilidad del cuello de la vejiga son fuertes predictores del diagnstico de incontinencia urinaria4. En la literatura se ha popularizado la medicin del Punto de Presin de Prdida con Valsalva (PPP) para diagnosticar IOE5, sin embargo, esta tcnica no est definida en forma consistente ni tampoco estandarizada (por variabilidad biolgica y del test mismo). El PPP se relaciona con la gravedad de los sntomas de la incontinencia urinaria como un indicador cuantitativo de la disfuncin uretral. Sin embargo, no hay evidencias prospectivas que sustenten el uso comn del corte en 60 cm de H20 como indicador de deficiencia intrnseca del esfnter6. En relacin a la fisiopatologa; en ratas, la distensin vaginal prolongada da como resultado una menor presin de punto de prdida (PPP), una injuria en la anatoma ms grande y un incremento en la gravedad de la IOE. Esto sugiere que un factor muy importante en el desarrollo de IOE luego de una distensin vaginal prolongada, es la isquemia7. En nuestro laboratorio utilizamos la medicin de PPP en la Cistomanometra y tambin, preferentemente en el perfil uretral, de modo que pretendemos evaluar el esfnter y su comportamiento ante la valsalva, lo que nos permite asociar la presin de cierre, con la diferencial de presiones durante el esfuerzo y el PPP para mejor definir el Tipo de IOE8. En las evaluaciones de vejigas neurognicas y de pacientes masculinos, en que utilizamos la medicin de Flujo/Presin, sta est limitada por el artefacto de la sonda, cosa que evitamos utilizando cuando es posible un catter suprapbico (del tipo peridural). Respecto al estudio urodinmico despus de la reseccin transuretral de la prstata, estudios9 relatan que los exmenes urodinmicos ayudan a predecir la disminucin de los sntomas, de las molestias y la mejora en la calidad de vida. En nuestra experiencia lo usamos en los casos excepcionales en que los resultados no son los esperados y se pretende descartar una patologa neurolgica asociada. A estos exmenes sofisticados es importante anteponer la clnica y los exmenes menos invasivos, entre ellos

destaca hoy la medicin ultrasonogrfica del volumen postmiccional de la vejiga, que es un mtodo sencillo y preciso10, que puede ser incorporado como parte del estudio usando tcnicas simples, como el BladderScan, que est siendo utilizado en nuestro laboratorio y cuyos resultados pretendemos evaluar en alguna prxima publicacin. En resumen, con un algoritmo adecuado uno puede tener informacin suficiente de la mayora de los pacientes, reservando procedimientos ms complejos para casos seleccionados. De esta manera se evitan procedimientos que tienen morbilidad y costo.

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