Amd M1-C

Curso de apoyo al
AUTO-MANEJO EN DIABETES
MODULO 1:
BIOLOLOGA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
Bases de la terapia farmacolgica en diabetes
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones

Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
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MODULO 1:
Reduccin de Complicaciones Crnicas en UKPDS y La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo STENO2 de complicaciones Otros estudios han mostrado algo similar y aqu lo comparamos con otro clsico, el
Steno2. Se trata del tratamiento multifactorial (glucosa, hipertensin, Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio dellpidos, control otros de riesgos cardiovasculares) intensivo de DM2 en Dinamarca. Veamos cmo se la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han repite, lo microvascular (en amarillo) es mucho Glicosilada ms sensible a los descensos de HbA1c en el basado en los valores de Hemoglobina (HbA1c). El ms categrico UKPDS, pero el Steno, como era de esperar, logr una reduccin significativa fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a en ambos tipos de4000 complicaciones, con un detipo 50% de reduccin tanto de complicaciones micro ms de personas con Diabetes 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 (amarillo), como macrovasculares (rojo). En este grfico se muestra adems algo muy aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se interesante y es que en el UKPDS, tuvo una rama con tratamiento intensificado de la parece bastante al tratamiento de que la vida real de un Consultorio de Atencin hipertensin arterial (HTA), el grupo de tratamiento intensivo de la HTA tuvo mejores Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente resultados preventivos. O sea, que si 7%. no podemos las metas de glucosa, si insistimos para alcanzar una HbA1c menor de El grupo con de tratamiento intensificado en buen control de la HTA, podemos tener mejores resultados. redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, Esta informacin macrovascular es la base de las Metas del Tratamiento. la enfermedad (cardiopata coronaria, accidente vascular Hemoglobina glicosada A1c < 7%. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece Glucosa capilar postprandial lo cual, ms cercano a lo haber un umbral porayuno sobre y el cual o bajo el se protege onormal. produce el dao. Colesterol Total < 200 mg/dL; HDL > 40 mg/dL; TG < 150 mg/dL Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. LDL < muy 100 (casos con Riesgo < 70) Un hecho interesante es que Cardiovascular por cada punto porcentual de descenso de la Presin arterial < 130/80 mmHg. HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con Disminucin de en peso si es necesario. diabetes, un 37% microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto Actividad fsica: al menos 150 minutos semanales. significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que Cese del hbito de fumar. no se logre la meta. Calidad de vida: prevencin y deteccin precoz de complicaciones y su tratamiento oportuno.
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La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo A pesar de que no es un objetivo discutir las metas, es indispensable conocerlas para poder conversar de los medicamentos que nos de complicaciones ayudarn a conseguirlas. La regla de oro es la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) y la meta es alcanzar niveles menores de 7%. Lo Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de ms cercanas a la normalidad, al menor riesgo de cada paciente la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han particular. Este aspecto es multifactorial, debe considerar las reas basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico psicosociales, emocionales y por supuesto incluye la prevencin, fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a deteccin precoz y tratamiento oportuno de las complicaciones. ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se Cmo debiera ser entonces nuestro tratamiento? parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente INDIVIDUALIZADO, LO MSde CERCANO A LOS NORMAL, intensificado para alcanzar una HbA1c menor 7%. El grupo de tratamiento CONsignificativamente LOS RIESGOS la MNIMOS LA MEJOR redujo aparicin Yy CON progresin de complicaciones ACEPTACIN PERSONAL. microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual de o bajo el cual, sees protege o produce el dao. Para comprender mejor la utilidad los frmacos, indispensable Sin embargo, sobre 7%, se observa un incremento mayor y del los riesgo. conocer las por alteraciones fisiopatolgicas de la DM2 Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la mecanismos de accin de los frmacos. HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
Fisiopatologa de la diabetes tipo 2: un conjunto de defectos

Esta figura resume lo que conocemos sobre las alteraciones fisiopatolgicas en DM2. Lo ms conocido: Resistencia a la accin de la insulina, (RI), presente en la gran mayora de los DM2, especialmente en el tejido muscular esqueltico (a la derecha), donde por ese defecto se produce disminucin de la captacin y utilizacin de la glucosa, que tiende a elevar la glucosa en la sangre. La RI tambin existe en el hgado (a la izquierda), como resultado, el hgado aumenta la produccin de glucosa (especialmente en perodos interprandiales), conduciendo tambin al aumento de la glucosa en sangre. La RI est presente antes de la aparicin de la hiperglicemia en niveles patolgicos. Es indispensable que se agregue un segundo defecto y es que el pncreas no sea capaz de suplir toda la necesidad mayor de insulina causada por la RI, entonces, la deficiente produccin de insulina determina mayor hiperglicemia. La falla de secrecin, la mayor parte de las veces, es ms bien relativa para la demanda y no es absoluta como en la DM1. Este crculo se cierra negativamente con el efecto deletreo que causa la hiperglicemia crnica y el aumento de los cidos grasos libres causado por la falla de accin mantenida de la insulina. Este efecto es conocido como: Glucolipotoxicidad (abajo al centro), que provoca mayor deterioro de la secrecin de insulina y de la accin de la misma. Vale decir que, si permitimos que el paciente permanezca descompensado, estamos causando mayor deterioro.
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Por ltimo, existe un cuarto factor, cuya participacin en la fisiopatologa an no est definida en DM2 humanos y es la disminucin del efecto incretina, que se ha descrito en animales DM y en algunos DM2 humanos. Esta falla tendra, adems, una alteracin que consiste en un aumento del glucagon post prandial, Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de que contribuira ms a la hiperglicemia. Este efecto ser analizado la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han cuando discutamos el mecanismo de accin de algunas drogas ms basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico adelante. fue el extraordinario estudioque llamado UKPDS (delde Reino Unido) de que sigui a Podemos concluir entonces, la DM2 resultara un conjunto ms de 4000 personas con Diabetesa tipo (DM2) desde el diagnstico alteraciones: resistencia perifrica la 2 insulina, disfuncin de la y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se clula beta pancretica, sobreproduccin heptica de glucosa, por parece bastante al tratamiento la vida real de Consultorio de Atencin resistencia heptica a la insulinade y posiblemente en un algunos casos, a Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, una deficiente accin de incretinas y aumento del glucagon suficiente para alcanzarque unacontribuira HbA1c menor 7%. El grupo de tratamiento intensificado postprandial, a la de hiperglicemia. redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y a: de modo no significativo, Por lo tanto, la accin de los frmacos puede dirigirse la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular La resistencia a la insulina perifrica o central. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece La secrecin de insulina. haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Efecto Incretina. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Otros. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene reduccin de las relacionadas con Bien entendido esto,una podemos decir de que21% la accin de muertes los frmacos en diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto DM2 puede dirigirse a corregir estos factores y otros que no significa que muy cualquier es favorable el paciente a pesar de que conocemos bien descenso en la actualidad. RI, para perifrica o central no se logre la meta. (heptica). Secrecin de la insulina. Efecto Incretina y otros.
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Farmacoterapia en DM2 La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Tratando de acercarnos a la temporalidad de los trastornos y al conocimiento de las drogas, podemos clasificar los frmacos en DM2 en de complicaciones
Insulino sensibilizadores, entre los cuales, la biguanida Metformina es la ms conocida y estudios la nica familia en el elbeneficio mercado las de Todos los grandes quede han esta podido demostrar dely control Tiazolidinedioneas o Glitazonas, sus exponentes, rosi y pioglitazona. la diabetes sobre la aparicin ycon progresin de las complicaciones, se han A continuacin, los secretagogos de insulina, con (HbA1c). las sulfonilureas y las basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada El ms categrico glinidas. fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a En tercer lugar los inhibidores de la tipo alfa 2 glucosidasa, como la acarbosa y 10 ms de 4000 personas con Diabetes (DM2) desde el diagnstico y por por ltimo, las incretinas, que pueden dividirse en incretino mimticos o se aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que GLP1 mimticos exenatide y vida los real inhibidores de la enzima que parece bastante alcomo tratamiento de la de un Consultorio de Atencin degrada y ala GLP1, lamitad, DPP4,se como sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina. Primaria la otra le asign un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
Metformina
Comenzaremos con la metformina, el frmaco ms utilizado en el tratamiento de la diabetes en el mundo, con ms de 50 aos en el mercado europeo y latinoamericano. MECANISMOS DE ACCIN La Metformina, una biguanida muy simple, es capaz de ejercer mltiples acciones sobre la accin de la insulina. La Metformina acta en la membrana celular, modificando la carga elctrica superficial y aumentando la fluidez de la membrana, hacindola ms plstica y flexible. Esto facilita la presentacin de la porcin externa del receptor de insulina (al centro), por lo tanto la unin de la insulina a su receptor y tambin la presentacin de los transportadores de glucosa 4 facilitando el acceso de la glucosa al interior de la clula. La Metformina estimula otras enzimas de las vas metablicas, lo que lleva a estimular el metabolismo de la glucosa. Finalmente existen datos sobre un posible estmulo de los efectos genmicos de la insulina. Se entiende entonces por qu la Metformina es insulino sensibilizadora.
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METFORMINA: EFECTOS DE REPERCUSIN CLNICA EFECTOS METABLICOS Y CLNICOS La Metformina acta preferentemente en el hgado, Los efectos sealados se traducen clnicamente en: disminucin de la hiperglicemia, sin provocar aumentando la accin de la insulina en este rgano. Esto se hipoglicemia, descenso de los niveles de insulina, lo que implica una mejor accin de la misma, traduce en una disminucin de la produccin heptica de correccin de la hiperlipidemia aterognica de la diabetes 2, aumento de la fibrinolisis y finalmente, y glucosa, disminuyendo la glicemia de ayuno y entre las esto es importante, no aumento de peso. Puede haber un descenso leve de ste en el primer ao. comidas, sin causar hipoglicemia. Con menor intensidad, Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de acta mejorando la sensibilidad a la insulina en el msculo. la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han En el tejido adiposo, disminuye la liplisis (accin insulnica). basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico Los dos ltimos efectos son de menor trascendencia y ms fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a discutibles en seres humanos. La accin intestinal parece ser ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 a travs del incremento de la gliclisis anaerbica en la pared aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se intestinal, con aumento del cido lctico local. Se postula que parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin los efectos adversos gastrointestinales de la Metformina, Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente puedan deberse a esta accin. La preservacin de la funcin para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado de la clula beta pancretica es slo experimental. FARMACOLOGA DE METFORMINA redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones Absorcin intestino delgado. microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, Mxima concentracin se alcanza a las 2 horas, vida media de 6 horas (la formulacin normal debe la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular darse 2 o 3 v/da). cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece No se metaboliza; se excreta activamente por el rin (depuracin 3,5 veces mayor que la haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. depuracin de la creatinina). Cruza Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la la barrera placentaria (concentracin fetal equivalente al 50% de la de la madre). Se absorbe mejor sin alimentos, pero se tolera menos. Significado clnico de esto es menor, por lo HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con que puede indicarse posterior a las comidas. diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto de Respuesta clnicamente significativa con dosis de 1000 mg/da. significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar que Accin farmacolgica se inicia en 7 a 14 das. no se logre la meta. Los estudios muestran que baja la HbA1c en 12%.
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EFECTOS COLATERALES La insuficiencia renal es una contraindicacin formal de la metformina. Este es un tema En relacin a los efectos colaterales de la Metformina, los ms mayor en el cual el equipo de atencin primaria tiene un papel fundamental. No olvidar frecuentes y que pueden ser una limitacin importante para su uso, nunca el control de la funcin renal desde el diagnstico de la diabetes, ya que como son los gastrointestinales (diarrea, meteorismo, distensin sabemos, la diabetes puede haber estado presente por muchos aos antes del diagnstico abdominal y nuseas). Su aparicin se relaciona con la dosis, con su y existir complicaciones crnicas en ese momento. Un valor de creatinina >1.5 mg/dL, efecto intestinal y se presentan con frecuencia variable (10-40%). Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de contraindica el uso de metformina. Estudios ms recientes parecen indicar que no habra Los sntomas aparecen habitualmente al comienzo del tratamiento y la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han peligro si el aclaramiento de creatinina es >30 ml/min, siempre que el seguimiento sea son menos intensos si la dosis se aumenta lentamente. Las frmulas basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico riguroso y seguro. de liberacin prolongada aumentan la tolerancia aproximadamente fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a La insuficiencia heptica y la cardaca descompensada, junto a los estados hipoxmicos en un 40%. En algunas ocasiones los efectos gastrointestinales ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 crnicos son tambin contraindicaciones. pueden aparecer varios aos despus de tomar el medicamento, lo aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se El uso de medios yodados de contraste y la ciruga mayor, procedimientos ms frecuentes que lleva a confusiones diagnsticas. parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin en personas con diabetes, contraindica el uso de la metformina debido a la Las alergias son muy infrecuentes, menos de un 0.5%. Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente hemoconcentracin que se produce en esas circunstancias. Por esa razn, la metformina no La mala absorcin de vitamina B y folatos, descrita en hasta un 30%, para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado es un frmaco que deban recibir los pacientes con diabetes que se hospitalizan por es poco manifiesta, pero adquiere importancia en tratamientos redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones patologas intercurrentes de importancia. prolongados y en personas con otros dficits nutricionales. microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, La temida acidosis lctica se describe entre 00,03 casos/1000 la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular A QU PACIENTE INDICAR METFORMINA? pacientes ao, habitualmente en pacientes con contraindicacin cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece Cul sera el paciente ideal? Obviamente una persona con diabetes Tipo 2 con signos para su uso. haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. clnicos de insulino resistencia: obeso, o con sobrepeso (como la mayora), con Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. distribucin adiposa central, acantosis ngricans. CONTRAINDICACIONES Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la Las Guas de ALAD, establece que la metformina se debe considerar como el ADO de Insuficiencia renal (Creatinina >1,5 mg/dl). HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con primera lnea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen Insuficiencia heptica. diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto sobrepeso clnicamente significativo (IMC > 27 kg/m2), tambin, diferenciando segn Insuficiencia cardaca descompensada. significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que grado de descompensacin. Estados hipoxmicos crnicos. no se logre la meta. El algoritmo de la ADA y EASD, al igual que las guas actuales, la recomienda en todo Uso de medios yodados. DM2 al diagnstico, como indicacin conjunta con las medidas no farmacolgicas. Ciruga mayor.
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Como se trata de un insulino sensibilizador y la resistencia a la insulina La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo est en la base patognica de prcticamente todos los DM2, la metformina es una buena indicacin. El paciente que obviamente se beneficiara ms de complicaciones es el que presenta sobrepeso u obesidad y tal vez con algunas otras manifestaciones clnicas de resistencia insulnica. Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de La ALAD (Asociacin Latinoamericana de Diabetes), recomienda el uso de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han la metformina desde el diagnstico, adems de los cambios en el estilo de basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico vida, en los pacientes que se encuentren clnicamente estables, es decir, fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a aquellos que no presenten sntomas, ni baja de peso significativa o cetosis, ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aunque como veremos ms adelante, establece diferencias segn el grado aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se de descompensacin del paciente. parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin La American Diabetes Association (ADA) y el Grupo Europeo de Estudio de Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente Diabetes (EASD), propusieron desde el 2006, que se iniciara para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado simultneamente, los cambios de estilo de vida, junto a metformina. redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, EN QU OTRO PACIENTE SE INDICA METFORMINA? la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular Asociada a antidiabticos orales con otros mecanismos de accin, cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece como sulfonilureas, glitazonas, glinidas, con efecto incretina y otros, haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. para potenciar el efecto hipoglicemiante. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Asociada a insulina, cuando la respuesta a las drogas orales es Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la insuficiente para alcanzar la meta de control. HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con No nos referiremos a la indicacin en situaciones como los estados pre diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto diabticos, sndrome de ovario poliqustico y otros. significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
Puesto que la metformina tiene un mecanismo de accin especfico, es posible obtener una respuesta hipoglicemiante mayor (si se necesita) asocindola con otros medicamentos que actan por otras vas. Tambin puede y debe asociarse a insulina, cuando no se alcanza el control con las drogas orales. Esta combinacin es muy til, porque permite que la insulina exgena sea ms eficiente y por tanto la dosis requerida sea menor. Estos aspectos sern revisados ms adelante una vez conocidas las drogas ms importantes y su papel en el tratamiento de la DM2. No abordaremos en este momento las indicaciones de la metformina en situaciones diferentes a la DM2, como los estados prediabticos, sndrome de ovario poliqustico y otros. Pueden quedar para discusin. CMO INDICAR LA METFORMINA: TITULACIN DE LA DOSIS? 1. Comenzar con dosis bajas (500 mg) 1 o 2 veces al da, con comidas (desayuno y/o cena). 2. Despus de 5 -7 das, si no aparecen efectos gastrointestinales, aumentar a 850 mg o 2 de 500 mg 2 veces al da con desayuno y cena. 3. Si aparecen sntomas al aumentar la dosis, retroceder a la dosis previa e intentar incrementar la dosis ms adelante. 4. La dosis efectiva mxima puede alcanzarse con 2000 mg. El incremento a 2.500 mg aumenta modestamente el efecto clnico. Los efectos gastrointestinales pueden ser el factor limitante para mantener dosis efectivas. 5. Las preparaciones de liberacin prolongada pueden usarse una vez al da. La frmula genrica puede ser una buena alternativa.
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Glitazonas La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Otros insulino sensibilizadores, Tiazolideninedionas o ms simplemente, Glitazonas. de complicaciones Las Tiazolidinedionas o Glitazonas son frmacos insulino sensibilizadores
de ms reciente desarrollo y de mecanismo de accin diferente e Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de interesante. la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico SISTEMA PPAR fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a El sistema PPR (receptores activados por proliferadores peroxisomales), ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 cuya abreviatura viene del ingls: Proliferator Peroxisomal Receptor, est aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se dentro de organelos que albergan enzimas que catalizan reacciones parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin metablicas especialmente relacionadas con el metabolismo de Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente carbohidratos y lpidos. Estos organelos especficos, se conocen como para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado Peroxisomas. redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, Tiazolidinedionas: Agonistas o ligandos de PPAR , parte la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular superfamillia de receptores hormonales nucleares cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece Las tiazolidinedionas o glitazonas son agonistas o ligandos de estos haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. receptores nucleares conocidos como PPR, que pertenecen a una Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. superfamilia de receptores hormonales nucleares. Se relacionan con el Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la metabolismo lipdico, adipognesis, diferenciacin adipocitaria y HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con sensibilidad a la insulina y otros. diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
Se conocen varios tipos de PPR, cada uno de los cuales tiene un perfil distinto, aunque presentan algunas acciones comunes. Los ms identificados son los alfa, gama 1 y 2. Cuando estos receptores son activados, son capaces de translucir, ya sea, la sntesis de un gen que codifica para una enzima (accin coactivadora) o de reprimir la expresin del gen de otra enzima (correpresora). No se conocen todas las acciones ni tampoco todos los ligandos naturales de estos receptores. Los PPR se unen a su propio receptor y al receptor retinoide x. A travs del mecanismo descrito, se activan genes especficos de: sensibilidad a la insulina, adipognesis, metabolismo lpidico, anti inflamacin, antifibrosis, anti hipertrofia, diferenciacin celular. Los receptores PPR estn presentes en muchos tejidos y clulas, incluyendo el endotelio vascular. Los PPR alfa estn presentes en hgado, corazn, msculo y pared vascular y su exgeno principal son los fibratos, drogas hipolipemiantes. Los PPR gama se expresan espacialmente en el tejido adiposo, clula beta pancretica, endotelio vascular y macrfagos, sus ligandos son las tiazolidinedionas y los inhibidores del receptor de Angiotensina II (ARAII). Los PPR beta y delta, estn presentes en la piel, cerebro y tejido adiposo y su ligando conocido son los cidos Omega 3.
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GLITAZONAS Y ACCIN INSULINO SENSIBILIZADORA
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo En el contexto de la Diabetes, las glitazonas son bsicamente de complicaciones insulino sensibilizadoras, tanto en msculo, como tejido adiposo,
hgado y, de modo probablemente mixto, indirecto y tal vez directo, Todos estudios que han podido demostrar el aumenta beneficio del sobre los la grandes clula beta pancretica. En el msculo, la control de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han captacin de glucosa, al aumentar los transportadores de glucosa. basado en los valores deigual Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico En el tejido adiposo, por mecanismo, aumenta el metabolismo fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a de la glucosa, incrementa la sntesis de triglicridos, que es la forma ms de 4000 grasa personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde eladipocitos diagnstico y por 10 de acumular del organismo, aumenta el nmero de aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se y disminuye la liplisis; todo lo descrito es accin insulnica. Como parece bastante al tratamiento de la vida real un Consultorio de Atencin resultado de lo anterior, baja la concentracin dede cidos grasos libres Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, en el plasma (AGL). En el hgado, las glitazonas disminuyen la suficiente para alcanzar una HbA1c menor lo decual 7%.baja El grupo de de tratamiento intensificado produccin heptica de glucosa, el nivel glucosa de redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones ayuno y pre prandial. El aumento de la sensibilidad a la insulina, la microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo lleva no significativo, disminucin de los AGL y de los niveles de glucosa plasmtica, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente a una disminucin de la secrecin de insulina y por lo tanto de la vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades insulinemia. Lo anterior es una demostracin de que lainferiores). insulina esNo parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce ms activa y que son necesarios niveles ms bajos para lograr el el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. control de la glucosa. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
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MODULO 1:
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Rosiglitazona: comp 4 y 8 mg. de complicaciones Pioglitazona: comp 15 y 30 mg.
GLITAZONAS
TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS SOBRE LOS LPIDOS Desde la aparicin de estas drogas, hubo gran expectacin por sus efectos sobre los factores de riesgo cardiovascular. Algunas de estas acciones son consecuencia del aumento de la sensibilidad a la insulina y otros son consecuencia directa de la accin sobre otros genes. Por ejemplo: resulta claro el efecto favorable sobre los triglicridos (descenso), considerando su efecto lipognico. Al disminuir los VLDL, que transportan los triglicridos, se produce un aumento de HDL-C, que resulta beneficioso. Aunque la Rosiglitazona produce un aumento del LDL-C, un efecto que parece como negativo, dado que es el principal factor de riesgo cardiovascular, podra finalmente no ser deletreo, debido a que algunos estudios demuestran que, las partculas de LDL-C aumentan de tamao y disminuyen de densidad, lo que las hace menos susceptibles a la oxidacin y menos aterognicas. Los estudios con las distintas Glitazonas, parecen ser ms favorables en cuanto a perfil lipdico, con Pioglitazona que con Rosiglitazona; sin embargo, otros estudios demuestran un probable efecto de clase de frmaco. GLITAZONAS: EFECTOS COLATERALES Ganancia de peso. Edema, generalmente leve. Anemia leve. Induccin de ovulacin. Insuficiencia cardaca congestiva. Hepatotoxicidad?: NO. Riesgo de fracturas. Riesgo IAM?
Una dosis diaria. Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de Potencia hipoglicemiante: descenso HbA1c 0,5-1,4%. la sobre la aparicin y en progresin de las complicaciones, se han diabetes Efecto teraputico se alcanza 48 semanas. basado en lospara valores de Hemoglobina El ms categrico Requisito su accin: presenciaGlicosilada de insulina (HbA1c). y de resistencia. fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms 4000 personas con Diabetes 2 (DM2) desde el Pioglitazona, diagnstico y por Las de Glitazonas disponibles son lastipo Rosiglitazona y la la 10 aos. A en la mitad se le asign tratamiento habitual (convencional) que se primera comprimidos de 4 y el 8 mg y la segunda de 15 y 30 mg. Ambas parece bastanteen al una tratamiento de laSu vida real de un Consultorio o de Atencin se administran dosis diaria. potencia hipoglicemiante, mejor Primaria y a la otra mitad,vara. se le Segn asign los un tratamiento intensificado, suficiente dicho normoglicemiante, estudios, entre 0,5 y 1,4% de para alcanzar una HbA1c menor 7%. El grupo de tratamiento intensificado descenso de la HbA1c. Un hechode importante de recordar, es que el efecto redujo significativamente la aparicin y progresin complicaciones teraputico de una dosis determinada, se alcanza no antesde de 4 semanas, microvasculares (retinopata, y de modo noantes significativo, habitualmente entre 4 y 8, denefropata, modo que neuropata) es innecesario controlar de la enfermedad macrovascular (cardiopata accidente vascular ese tiempo. Al igual que la metformina, requierecoronaria, de la presencia de insulina cerebral, ateroesclerosis obliterante extremidades inferiores). No parece y de resistencia a la misma, para que de se ejerza su accin. haber por sobre elmecanismo cual o bajo de el cual, se protege o produce el dao. Comoun seumbral desprende de su accin, las glitazonas ejercen Sin embargo, por sobre 7%, no se observa un entre incremento mayor del riesgo. acciones en muchas reas glucdicas, ellas, los lpidos, el tejido Un hechofactores muy interesante es que por cada y punto porcentual de descenso de la adiposo, inflamatorios, citoquinas otros. HbA1c, obtiene una reduccin de 21% de las muertes Resulta se fcil comprender, al conocer su mecanismos de relacionadas accin y las con diabetes, 37% en y 14% infarto del miocardio. Esto diferentesun esferas en microangiopata que se ejerce, que las de glitazonas desencadenan significa cualquier descenso es favorable para el paciente pesar los de que efectos que extra glucdicos. Revisaremos algunos de ellos, a como no se logre la con meta. relacionados riesgo cardiovascular.
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MODULO 1:
Se informa un aumento modesto de peso en los tratamientos con ambas glitazonas, ste alcanza un promedio de 3 kg en 12 meses. Este hecho se explica fcilmente por el efecto sobre la adipognesis y diferenciacin de adipocitos, multiplicacin de adipocitos pequeos y maduros y acmulo de triglicridos. Estudios en animales y en tejidos, muestran que el aumento de la grasa ocurre en el tejido celular subcutneo y no en el visceral (que es el tejido Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de adiposo metablicamente deletreo). la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han En un porcentaje alto de pacientes se produce edema, de mecanismo no basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico conocido, el que es habitualmente leve. No cede fcilmente a diurticos. Se fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a describe anemia leve, cuyo mecanismo tampoco es claro, pero a lo cual puede ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 contribuir la hemodilucin. aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se En pacientes en edad frtil, con ciclos anovulatorios o con sndrome de ovario parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin poliqustico no diagnosticado, es posible que las glitazonas induzcan ovulacin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente y se produzca un embarazo no deseado. para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado En estudios y metaanlisis con grandes nmeros de pacientes y con redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones seguimiento prolongado, se ha descrito para las 2 glitazonas, un incremento microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, significativo del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, cercana al 20-30%. la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular Este es un hecho que debe considerarse al indicar el frmaco; la retencin de cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece lquido puede ser un factor en personas con falla cardiaca previa o riesgo de haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. desarrollarla. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. La hepatotoxicidad fue un temor muy presente en los inicios del uso clnico de Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la las glitazonas. De hecho la primera de ellas (troglitazona), fue retirada del HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con mercado por muertes por hepatitis fulminante. Posteriormente, se recomendaba diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto el control peridico de transaminasas para detectar esta complicacin. Los significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que estudios de seguimiento y especialmente el estudio DREAM, de prevencin de no se logre la meta. diabetes, demostraron que no se asocian a dao heptico y que incluso es posible observar descenso de transaminasas.
Una sorpresa ha sido el mayor riesgo de fracturas, especialmente de extremidades superiores, asociado al uso de ambas glitazonas. Es otro factor a considerar, cuando existe osteoporosis u osteopenia previa. La expectacin y alarma se desat cuando un metaanlisis mostr ms infartos del miocardio y muertes cardiovasculares entre los pacientes que recibieron rosiglitazona. Hubo dudas sobre la calidad del meta anlisis. Estudios posteriores confirmaron este posible riesgo de alrededor de 20-40%. Dudas sobre efecto CV de Glitazonas. Meta-anlisis de Nissen, NEJM 2007;356. 42 estudios clnicos, 15.000 pacientes con DM2 con seguimiento mayor a 24 semanas. Odd ratio para IAM con rosiglitazona vs placebo u otros HGO:1.43 (IC 95% 1,03-1,98) p=0,03 y muerte CV: 1,64 (IC 95% 0,98-2,74) p=0,006. Crticas: estudios no fueron diseados para ese objetivo. No hay datos sobre el tiempo de exposicin a la droga. El estudio RECORD, publicado el 2009, fue diseado para demostrar no inferioridad. La pregunta a responder era: Rosiglitazona + Metfomina o Sulfonilurea, es no inferior a Metfomina + Sulfonilurea, respecto a riesgo de hospitalizacin o muerte por causas CV? El estudio mostr que no se produjeron ms infartos ni muertes en el grupo que recibi rosiglitazona.
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MODULO 1:
Se puede concluir del estudio RECORD La Rosiglitazona no es inferior a Metformina + Sulfonilurea, en relacin a mortalidad por cualquier causa y muerte cardiovascular. No son concluyentes los resultados con respecto a infarto agudo del miocardio. Todos los grandes estudios que hande podido demostrar el beneficio del control Existe un aumento significativo insuficiencia cardaca congestiva en de la diabetes la aparicin y progresin de las complicaciones, se han el grupo sobre de rosiglitazona. basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico fue extraordinario estudio llamado UKPDS (del de Reino Unido) que sigui A lael luz de stos y otros estudios, se espera dentro los prximos das un a ms de 4000 por personas con 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 comunicado parte de laDiabetes FDA quetipo plantee su postura oficial en relacin aos. A la mitad se le asign ellatratamiento habitual (convencional) que se a la seguridad cardiovascular de Rosiglitazona. parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente CONTRAINDICACIONES para alcanzar una HbA1c (ICC). menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado Insuficiencia cardaca redujo significativamente Cardiopata coronaria?la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, Dao heptico crnico con insuficiencia. la macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular enfermedad Embarazo-Lactancia. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber unobvio umbral por el cual bajo el cual, se protege o (ICC) produce el dao. Resulta que la sobre presencia deo una insuficiencia cardaca es una Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. contraindicacin. Un hechopacientes muy interesante que por de cada punto porcentual de descenso Tambin con un es alto riesgo ICC. La cardiopata coronaria nosde la HbA1c, seuna obtiene una poco reduccin de 21% las muertes relacionadas coloca en situacin concluyente, lo de que probablemente nos debe con diabetes, un 37% microangiopata y 14% de infarto miocardio. llevar a actuar conen cautela y evaluar cuidadosamente losdel riesgos versusEsto significa que es favorable para el paciente a pesarcon de que beneficios decualquier indicarlasdescenso en un determinado paciente. Un dao heptico no se logre laheptica meta. es tambin una contraindicacin. El embarazo y la insuficiencia lactancia, contraindican su uso.
TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS: EN QU PACIENTE? Es claro que un paciente DM2 con signos evidentes de Resistencia Insulnica, es el ms indicado, siempre que no tenga patologas o condiciones de contraindicacin. En la prctica clnica: pacientes con intolerancia a Metformina, cuando se ha prescrito como primera lnea de tratamiento, cuando el uso de un secretor pudiese tener desventajas. Asociado a Metformina en los casos en que no se logra la meta y un secretor no sera conveniente. En casos especiales triple asociacin con Metformina + Sulfonilureas. No es conveniente la combinacin con Insulina. Al pensar en la indicacin de un frmaco, es importante considerar el mecanismo de accin, su efectividad, seguridad, efectos adversos y por supuesto, el costo econmico. Considerando esos factores, el control de la resistencia insulnica de estas drogas es importante. Por esa razn, sern pacientes con caractersticas marcadas de esta alteracin los mejores candidatos, especialmente cuando no hay buena tolerancia a Metformina, que es la droga sensiibilizadora ms utilizada, conocida y segura. Como potenciador de la accin hipoglicemiante, cuando no se alcanzan las metas con Metformina o Sulfonilurea o en triple asociacin, en casos especiales (habitualmente en manos del especialista). Como regla general, no es conveniente asociar Glitazonas a Insulina, por la sumacin del efecto de retencin hdrica de la Insulina.
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MODULO 1:
Secretagogos de insulina La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Sulfonilureas: Su efectividad como monoterapia es un descenso de 1.5% deen complicaciones la HbA1c.
Glinidas: bajanestudios 0,50-6% la han HbA1c. Todos los grandes que podido demostrar el beneficio del control de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han Las sulfonilureas son de los frmacos orales ms antiguos siendo basado en los valores Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). y El siguen ms categrico utilizados ampliamente. Son llamado capacesUKPDS de bajar la Reino HbA1cUnido) en unque 1,5%. Lasa fue el extraordinario estudio (del sigui glinidas son de desarrollo ms reciente y su potencia es inferior. ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 El mecanismo de accin de las Sulfonilureas y Glinidas muy similar. Existen aos. A la mitad se le asign el tratamiento habituales (convencional) que se receptores para Sulfonilureas y para Glinidas y receptores comunes para parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin ambas drogas localizan la membrana de la clula beta pancretica. Primaria y a laque otrase mitad, se leen asign un tratamiento intensificado, suficiente La unin al receptor desencadena la apertura de los canales de Potasio, lo que para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado provoca la despolarizacin de membrana, de lade relacin ATP/ADP redujo significativamente la laaparicin y aumento progresin complicaciones y salida del calcio al espacio extra celular, lo que conduce a la liberacin de la microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, insulina que est acumulada en (cardiopata los grnulos coronaria, localizadosaccidente en el citoplasma la enfermedad macrovascular vascular cerca de la membrana celular. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la Las sulfonilureas en general estn clasificadas en generaciones distintas, HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con conforme las caractersticas farmacodinmicas los principios activos. El diabetes, a un 37% en microangiopata y 14% dede infarto del miocardio. Esto perfil teraputico msdescenso adecuado es el depara las elsulfonilureas de ltima significa que cualquier es favorable paciente a pesar de que generacin, glimepirida, principalmente en funcin de los beneficios no se logre lala meta. teraputicos ofrecidos.
Sulfonilureas
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MODULO 1:

Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se un tratamiento intensificado,glimepirida suficiente presenta De acuerdo con Goldberg et le al.asign (Diabetes Care 19:84956,1996), para alcanzar una HbA1c de 7%. El grupo de tratamiento intensificado ventajas teraputicas por menor sobre los agentes de segunda generacin y por lo tanto es redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones ahora clasificada como sulfonilurea de ltima generacin. Estas ventajas seran menos microvasculares (retinopata, nefropata, y de modo no significativo, hipoglicemias y posibles efectos trficos neuropata) sobre la clula beta pancrtica. la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DE LAS SULFONILUREAS haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. como de Existen distintas sulfonilureas en el mercado latinoamericano, tanto de primera Sin embargo, por sobre 7%, las se observa un incremento del riesgo. segunda generacin, entre cuales hay diferencias mayor en la vida media, la duracin de Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la accin, las vas de eliminacin y dosis. Estas diferencias deben ser consideradas al HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con momento de tomar la decisin clnica de usar una sulfonilurea, en particular para disminuir diabetes, un adversos. 37% en microangiopata y 14% de infarto delmedia miocardio. los efectos Por ejemplo, las drogas de vida ms Esto larga pueden significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que activos, el administrarse 1 vez al da, pero si su metabolismo es renal y con metabolitos no se logre la meta. riesgo de hipoglicemia es mayor, si existe una falla renal. La gliclazida tiene una frmula de liberacin prolongada y otra regular.
CONTRAINDICACIONES SULFONILUREAS Diabetes tipo 1. Embarazo? Ciruga mayor. Infeccin severa, estrs, trauma. Reacciones a sulfodrogas. Enfermedad heptica crnica. Insuficiencia renal. En el caso de las sulfonilureas he considerado apropiado referirme en primer lugar a las contraindicaciones, cuya falta de cumplimiento puede causar y causa muchas complicaciones. En primer lugar, un paciente con diabetes tipo 1, sin capacidad de secretar Insulina, no se beneficiar en absoluto con un secretagogo y slo conducira a una cetoacidosis el intentar dar sulfonilureas. Su uso no est aprobado en el embarazo. La glibenclamida, sin embargo, que no cruza la barrera placentaria, tiene algunos estudios que han mostrado seguridad y buenos resultados. Falta ms informacin. Todos los estados de estrs severos, traumas, infecciones severas, ciruga mayor, que limite la alimentacin oral, son contraindicaciones para su uso. En los pacientes con antecedentes de alergia a sulfas no deben indicarse. Una enfermedad heptica crnica con dao en la funcin y muy especialmente la insuficiencia renal, son tambin contraindicaciones importantes porque pueden pasar desapercibidas en etapas iniciales y medias y causar serias complicaciones.
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MODULO 1:
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo EFECTOS COLATERALES SULFONILUREAS de complicaciones Hipoglicemia

Aumento de peso. Todos los grandes estudios que han Reacciones alrgicas 0,5-1,5 %.podido demostrar el beneficio del control de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han Digestivos 1,0 -2,0 %. basado en los valores de infrecuentes). Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico Hematolgicos (muy fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a Hiponatremia (clorpropamida). ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 Intolerancia al alcohol (clorpropamida). aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se Ictericia colestsica (muy infrecuente). parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, sees le la asign un tratamiento intensificado, suficiente La complicacin ms severa hipoglicemia que puede ser muy grave, para alcanzar una menor de 7%. El de tratamiento intensificado especialmente enHbA1c pacientes ancianos y grupo que puede dejar secuelas redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones neurolgicas definitivas. El incremento de peso se reporta y se observa con microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, el uso crnico de sulfonilureas. Este es habitualmente moderado, pero es la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular un efecto indeseable cuando el individuo es obeso previo. Los otros cerebral, ateroesclerosis efectos son infrecuentes. obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege produce el dao. Puede observarse un cuadro de severidad variable con la o clorpropamida Sin embargo, por se observa un incremento mayor del riesgo.de (que cada vez sesobre utiliza7%, menos) el sndrome se secrecin inapropiada Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso hormona antidiurtica e hiponatremia severa. Un hecho de inters, es quede la HbA1c, se obtiene una reduccin 21% de de las aproximadamente muertes relacionadas los pacientes presentan con una de frecuencia 5%, con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. intolerancia al alcohol con la clorpropamida, que provoca enrojecimientoEsto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que facial intenso y molesto. no se logre la meta.
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Glinidas La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo CARACTERSTICAS Las glinidas son drogas de ms reciente uso, cuya caracterstica principal es su de complicaciones accin rpida y corta, lo que hace necesaria su administracin con cada comida y
resultan de utilidad en el control de la hiperglicemia postprandial. La mejor respuesta Todos los grandes estudios que han podido demostrar el(menor beneficio del control se observa en pacientes con diabetes de corta duracin a5 aos), en de quienes la capacidad diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han de respuesta Beta pancretica est menos deteriorada. Existen algunas basado en los valores de glinidas Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico diferencias entre las dos disponibles: Nateglinida y Repaglinida, adems de fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a la dosificacin, y es la forma de excrecin, que es biliar en la Repaglinida. ms de 4000 personas Diabetes tipo 2en (DM2) desde diagnstico y por 10 La Nateglinida es de con excecin urinaria un 30% y el con metabolitos activos e aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se inactivos. Esta diferencia hace que la Repaglinida pudiera indicarse en casos de parece bastante al tratamiento insuficiencia renal no terminal. de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzar una menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado ELECCIN DE UNHbA1c INSULINO SECRETOR: FACTORES A CONSIDERAR redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones Caractersticas del paciente: microvasculares nefropata, neuropata) y de modo no significativo, IMC: Obeso, (retinopata, lo necesita?; la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular Peso normal, mejor indicacin. cerebral, obliterante depotencia extremidades No Glinida. parece Edad: ateroesclerosis mayor?, pensarlo bien, baja o dosisinferiores). y si se puede, haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. De la Diabetes: Sin Antigedad embargo, por sobre 7%, setrastorno: observa un incremento mayor del riesgo. y magnitud del reciente y posprandial, Glinida. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la Complicaciones asociadas, de la Diabetes u otras: HbA1c, se obtiene reduccin de 21% de las muertes relacionadas con Funcin renal una alterada moderadamente? diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto Preferir repaglinida. significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que Funcin Heptica alterada? no se logre la meta. Preferir nateglinida. Neuropata autonmica? Mucha cautela con las Sulfonilureas
QU FACTORES SON IMPORTANTES PARA CONSIDERAR EN LA ELECCIN DE UN SECRETAGOGO O INSULINO SECRETOR? En primer trmino: Las caractersticas del paciente. Si es obeso, analizar cuidadosamente la real indicacin: si necesita de su uso (subir o no bajar de peso). Cuando el peso es normal, posiblemente es la mejor indicacin. Si se trata de un senescente, pensarlo muy bien y si es necesario, indicar dosis bajas y de menor potencia y, si fuera factible, indicar una Glinida. Factores relacionados con la diabetes tambin ayudan a tomar una mejor decisin: si el trastorno es reciente y de predominio postprandial, una glinida sera ideal. Una persona con DM antigua y con complicaciones microangiopticas debe evaluarse cuidadosamente y estar alerta a la aparicin de contraindicaciones. La presencia de una neuropata autonmica puede abolir la respuesta adrenrgica frente a la hipoglicemia, de modo que las Sulfonilureas deben indicarse con mucha cautela. En resumen, determinar cuidadosamente la real necesidad de su empleo y recordar los mecanismos de accin, potencia, metabolismo, costo y vigilar la aparicin de compromisos sistmicos que contraindiquen su uso.
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MODULO 1:
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Inhibidores de alfa glucosidasa de complicaciones

Este grupo de medicamentos inhiben enzimas hidrolasas glucosidasas Todos los grandes estudios quede han podido demostrar el beneficio delenzimas, control dese requeridas para la digestin carbohidratos. Dentro de estas la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han encuentran las enzimas alfa glucosidasas en el borde del intestino delgado y la basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico alfa amilasa pancretica (inhibida slo por Acarbosa). As, se inhibe la hidrlisis de fue el extraordinario llamado trisacridos UKPDS (del Unido)reducindose que sigui a la almidones complejos,estudio oligosacridos, y Reino disacridos, ms de 4000 personas de con Diabetes tipocomplejos. 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 velocidad de digestin carbohidratos aos. A la mitad se le asign el tratamiento que se La Acarbosa y el Miglitol son los representanteshabitual de este (convencional) grupo de medicamentos. parece bastante al tratamiento la vida real de un Consultorio deeste Atencin Como lo demuestra una revisinde sistemtica y metaanlisis publicado ao, el Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente descenso de la HbA1c es alrededor de un 1%. Mayores dosis que 150 mg al da, para alcanzar una no aumentaran su HbA1c efecto. menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la controlan aparicinla y progresin post de prandial, complicaciones Dado su mecanismo de accin, hiperglicemia por lo que microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, deben darse con las comidas. La Acarbosa no se absorbe, mientras que el Miglitol la enfermedad (cardiopata coronaria, accidente vascular es de absorcin macrovascular sistmica y se excreta sin metabolizacin por va renal. Son cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece neutros en su efecto sobre el peso corporal. La Acarbosa se ha asociado a haber un umbral por sobre cual cardiovascular o bajo el cual, se protege el dao. disminucin de factores de el riesgo con su usoo aproduce largo plazo. Sin embargo, por sobre se observa un incremento mayor del riesgo. La mayor limitacin para7%, su uso es la elevada frecuencia de molestias digestivas: Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la flatulencia, meteorismo, diarrea, que disminuye al titular lentamente las dosis. En HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con nuestra poblacin, la intolerancia comunicada con Acarbosa es mayor. Su costo diabetes, 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto puede ser un otra limitante. significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
Incretinas
GLP1: REGULACIN Y ACCIONES Las incretinas son hormonas intestinales, siendo la ms estudiada e importante por sus acciones fisiolgicas, el pptido glucagn smil 1 o GLP1. Esta hormona se produce en la pared intestinal del leo, producida por las clulas L neuro endocrinas.
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MODULO 1:
El estmulo del alimento que llega al intestino, provoca la liberacin muy rpida del GLP1, el cual acta en muchos niveles: en primer lugar, provoca un retardo en el vaciamiento gstrico, acta a nivel del sistema nervioso central disminuyendo la ingesta de alimentos y en el pncreas ejerce 2 acciones muy Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de interesantes: estimula la secrecin de insulina por la clula beta y la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han frena la liberacin de glucagn en el perodo postprandial. La basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico insulina liberada, acta en el msculo, aumentando la captacin fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a de glucosa y en el hgado, disminuye la produccin heptica de ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 glucosa. Todos los efectos sealados contribuyen a controlar el aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se nivel de glucosa plasmtica, tanto en ayunas como postprandial. parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente En el grfico puede apreciarse cmo apenas ingerido el alimento para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado se produce un rpido aumento del GLP1 y un ascenso ms lento redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones de la concentracin de insulina. microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, Un hecho importante que expresa muy bien el efecto incretina es la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular la demostracin de que la secrecin de insulina es mayor y ms cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece rpida cuando se administra glucosa por va oral, que cuando se haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. da por va intravenosa. Algo ocurre en el sistema digestivo que es Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. INCRETINAS PROPIEDADES DE GLP1 capaz de estimular la secrecin de insulina, antes de que los Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso deEl la GLP1 es una incretina que se libera y es rpidamente degradado in vivo a travs de la alimentos hayan sido absorbidos HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4). Por esta razn la vida media del GLP1 es muy corta y diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto debe administrase por va endovenosa continua, si se quiere mantener el efecto. Se han significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que diseado anlogos de GLP1 que son resistentes al DPP4, su accin es ms prolongada, pero no se logre la meta. deben administrarse mediante inyecciones.
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MODULO 1:
GLP1 ANLOGOS: GENERALIDADES, EXENATIDE
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo El exenatide es un anlogo de GLP1 obtenido del veneno de un Lagarto (el de complicaciones monstruo Glia). Ejerce todas las acciones descritas en el efecto Incretina. Debe
inyectarse 2 veces al da, tiene un efecto anorexgeno, se asocia a baja de peso Todos los grandes podido demostrar el beneficio del controlde de la moderada. Se ha estudios descrito que una han posible accin restauradora de la funcin la diabetes sobre la aparicin y progresin lasdesarrollando complicaciones, se han clula beta, estudiada experimentalmente. Se de estn molculas de basado enms los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico liberacin prolongada. fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
INHIBIDORES DE DPP4: POTENCIADORES DE LA FUNCIN DE LAS INCRETINAS Otra alternativa que permite la va oral, es la administracin de los inhibidores de DPP 4 para inhibir la metabolizacin de GLP1 endgeno. Al administrar un inhibidor de la enzima DPP4, el efecto de estmulo de liberacin intestinal de GLP1, logra ser mantenido activo por la inhibicin de su degradacin a GLP1. Por lo tanto, el efecto Incretina persiste. Los disponibles son: sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina de comercializacin reciente.
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Sitagliptina: Generalidades La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Aparentemente las nuevas gliptinas tienen caractersticas muy parecidas a la de complicaciones sitagliptina. Falta tiempo de seguimiento para conocer su real utilidad en el
tratamiento de la DM2. No obstante lo anterior, resultan atractivas por el bajo Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de riesgo de hipoglicemia, su efecto neutro o favorable sobre el peso corporal y la la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han posible proteccin de la clula beta pancretica. basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
EN QU FACTORES FIJARSE AL SELECCIONAR UN FRMACO PARA DM2? Cuando se selecciona un frmaco es importante considerar su efectividad, duracin del efecto, efectos adversos (hipoglicemia, aumento de peso, efectos cardiovasculares, digestivos) y por supuesto, el costo que garantice la continuidad de la medicacin. Cuando pensamos en la duracin del efecto en el tiempo, el estudio ADOPT nos da interesante informacin. Previamente contbamos con la informacin del UKPDS, que mostraba fracaso progresivo en 10 aos. ADOPT: EVOLUCIN GLICEMIAS > 140 ML/DL Este estudio se realiz en pacientes DM2 con monoterapia y se compar la duracin de los pacientes bajo control en los 5 aos de seguimiento. En esta figura se demuestra que la Rosigltazona mantiene el mejor control de la glucosa de ayunas de manera significativa, si se compara con Glibenclamida, que presenta una falla de 30% a los 5 aos, y Metformina, que tiene un 20% de fracaso. La hemoglobina glicosilada mostr un comportamiento similar, slo que en el primer ao, la glibenclamida fue superior, para luego seguir la curva ascendente de falla a terapia con una pendiente comparativamente mayor que las otras dos drogas.
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La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo ADOPT: EVOLUCIN DEL PESO CORPORAL de complicaciones En el mismo estudio se puede observar el comportamiento del peso
en loslos 5 grandes aos. Se confirma quepodido la metformina levemente Todos estudios que han demostrar es el beneficio del control de beneficiosa, pero lano significativamente. pacientes con la diabetes sobre aparicin y progresin Los de las complicaciones, se han glibenclamida experimentaron un alza de peso en el primer ao y basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico luego mantuvieron. En cambio, la UKPDS Rosiglitazona se asoci a un fue el se extraordinario estudio llamado (del Reino Unido) que sigui a alza de 4 kg en los 5 aos de seguimiento. ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se No nos referimos a la hipoglicemia, que es un importante parece bastante al tratamiento de la vida real de riesgo un Consultorio de Atencin a medida que el mitad, controlse se le acerca a la Primaria y a la otra asign unnormalidad. tratamiento intensificado, suficiente Ya se ha una enfatizado suficientemente que las Sulfonilureas, para alcanzar HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado especialmente la Glibenclamida, son los redujo significativamente la aparicin y hipoglicemiantes progresin de orales complicaciones que ms se asocian a hipoglicemia. microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, No se debe olvidar la bsqueda de sntomas, de los accidente factores vascular la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, de riesgo, como el deterioro de la funcin renal. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. La hipoglicemia es un problema mayor y se debe evaluar Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. constantemente la posibilidad de que ocurra y detectar los factores Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la de riesgo, la falla HbA1c, secomo obtiene unarenal. reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
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TRATAMIENTO DE LA DM2 ALAD 2006 Revisaremos el algoritmo de tratamiento propuesto el 2006 por la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), que propone que todo paciente con DM2 al diagnstico reciba como primer tratamiento indicaciones de cambio de estilo de vida (alimentacin saludable adecuada y actividad fsica) si su nivel de glucosa de Todos los grandes que han beneficio del control de ayuno es inferior a estudios 240 mg/dL y/o su podido HbA1c demostrar es < 8,5%.el Si al cabo de 36 meses de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han estas medidas no se alcanza la meta: indicar metformina si es obeso o con basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada El ms tiene categrico sobrepeso o glibenclamida si es de peso normal.(HbA1c). Si el paciente niveles fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui ay superiores de glicemia y/o HbA1c, dependiendo del grado de descompensacin ms estado de 4000metablico personas con tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por gran 10 del deDiabetes catabolismo (prdida importante de peso, aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que sintomatologa), se propone comenzar de inmediato y simultneamente se una parece bastante al tratamiento de la vida o real de un Consultorio de Atencin asociacin de metformina + glibenclamida insulina inicial. Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzarADA una /HbA1c CONSENSO EASD menor 2006 de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparicin y progresin complicaciones El ao 2006 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) yde el Grupo de Europeo microvasculares nefropata, neuropata) y de modo no significativo, de Estudio de la (retinopata, Diabetes (EASD), propusieron un algoritmo diferente en el cual la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular se inicia el tratamiento con cambios de estilo de vida + metformina. La segunda cerebral, obliterante extremidades parece etapa (23ateroesclerosis meses despus), evaluar de la HbA1c, si es inferiores). > 7%, tres No alternativas: haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. metformina + insulina basal, metformina + sulfonilurea o metformina + glitazonas. Sin embargo, porno sobre 7%, la semeta, observa un incremento mayor del riesgo. Si en esta etapa se logra se propone la tercera, que es distinta segn Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la a la seleccin de la segunda etapa: si est con metformina + insulina, pasar HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas conya tratamiento insulnico intensificado. Si se eligi asociar sulfonilurea, agregar diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto sea glitazona o insulina basal, y si se opt por metformina + glitazona, elegir o significa basal que cualquier descenso es favorable para el paciente aseleccionada pesar de que insulina o agregar sulfonilurea. Finalmente si con la opcin en no se logre la meta. esta tercera etapa, no se logra el control, se pasa a insulina intensificada + metformina o glitazona.
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CONSENSO ADA / EASD 2009 El consenso de la ADA/AESD publicado el ao pasado, al igual que el ao 2006, sugiere inicio de metformina al diagnstico de diabetes. De no lograr las metas, se sugiere insulina basal o agregar sulfonilurea como terapias validadas. no sepodido logra demostrar el control el metablico, debe Todos losbien grandes estudiosSi que han beneficio del control de iniciarse insulinoterapia intensiva asociado a metformina, sin sulfonilurea. la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han Dentro las valores terapias validadas, se encuentra laEl asociacin basado de en los demenos Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). ms categrico metformina + pioglitazona, cuyo beneficio es menos hipoglicemias, pero fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a riesgo de edema, insuficiencia cardaca y prdida sea. Tambin lapor 10 ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y asociacin de metformina y agonistas de GLP1, con lo que tambin hay aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se menos hipoglicemias, prdida de de nauseas y parece bastante al tratamiento de peso, la vidapero real presencia de un Consultorio de Atencin vmitos. Con cualquiera de estas alternativas, de no lograrse las metas, Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente se puede ofrecer metformina + pioglitazona sulfonilurea o la asociacin para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El + grupo de tratamiento intensificado metformina + insulina basal. Por ltimo, la opcin final es metformina + redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones insulinoterapia intensiva de fracasar las terapias previas. microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular ALGORITMO MINSAL 2009. CONDUCTA TERAPUTICA EN cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece PERSONAS CON DIABETES TIPO 2 haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Para tomar las interesante decisiones ms apropiadas necesario: Un hecho muy es que por cada es punto porcentual de descenso de la Conocer mecanismos, efectividad inicial y a largo plazo derelacionadas los efectos con HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes adversos y seguridad de los frmacos. diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto Disponer de estudios comparativos de para monoterapias y adistintas significa que cualquier descenso es favorable el paciente pesar de que asociaciones. no se logre la meta.
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MONOTERAPIA EN DIABETES La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo En esta tabla, que sirve como orientacin, se puede apreciar las diferentes reducciones de HbA1c esperables con monoterapia de acuerdo a la informacin de algunos de complicaciones estudios. Tambin muestra las ventajas y desventajas de las diferentes opciones teraputicas. Al comparar se debe considerar los niveles de HbA1c Todos los grandes estudios las quedrogas, han podido demostrar el beneficio del control de con los que se hicieron los estudios. la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
COMBINACIONES EXITOSAS DE ANTIDIABTICOS ORALES CON SU RECOMENDACIN BASADA EN LA EVIDENCIA Esta tabla muestra las recomendaciones de acuerdo a la evidencia de las diferentes combinaciones de antidiabticos. (Recomendaciones de acuerdo a US Preventive Services Task Force).
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CON LA INFORMACIN ACTUAL PODEMOS CONCLUIR: El tratamiento de la diabetes debe iniciarse lo ms temprano posible. Debe intentar corregir los defectos patognicos. QU ES LA INSULINA? Se dispone de drogas eficientes, pero su efectividad disminuye Es una hormona producida por las clulas beta del pncreas, est formada por 2 cadenas con el tiempo. La magnitud de su efecto debe medirse en de aminocidos, unida por 2 puentes disulfuro. Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de relacin con los niveles de HbA1c iniciales. la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han Algunas drogas como las glitazonas y tal vez derivados de basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico incretinas podran tener efecto protector. fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 FINALMENTE aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se Las metas glicmicas y multifactoriales son el foco del parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin tratamiento. Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente Su vigilancia es fundamental. para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado La precocidad y la oportunidad de los cambios son clave. redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones Es probable que se demuestre que un enfoque de asociacin microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, precoz de frmacos, mejora la historia natural de la Diabetes. la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Insulinas. de complicaciones
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La insulina actualmente disponible para su uso en el control de la diabetes, se obtiene a travs de tecnologa de ADN recombinante, en el que se elabora insulina humana sintticamente incorporando un gen de proinsulina a las clulas de una bacteria, en donde se da la produccin protica para obtener proinsulina y luego la insulina humana, lo cual previene reacciones y alergia a las insulinas animales que eran las utilizadas antes del desarrollo de esta biotecnologa. Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de Las indicaciones del uso de insulina son: la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han Diabetes tipo 1 siempre. basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico Diabetes tipo 2 en algn momento de la evolucin. fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a Diabetes y embarazo. ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 Cetoacidosis diabtica. aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se Estado hiperglucmico hiperosmolar. parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Diabetes secundaria con disminucin en la produccin de insulina. Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente Diabetes + estrs: Infecciones graves, ciruga, traumatismos, hospitalizacin. para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones La insulina est compuesta por formas hexamricas que al inyectarse, se disocian en microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, formas dimricas y monomricas para poder actuar, en funcin a la velocidad con la la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular que se pasa de formas hexamricas a dimricas y monomricas se determina el inicio cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece de accin, su mximo efecto y la duracin de su actividad. haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
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En el caso de insulina de accin rpida, al inyectarse se incorpora en forma de hexmeros, se disocia como dmeros y se une a los tejidos, luego se divide en monmeros que fcilmente son difundidos a los capilares para poder actuar.
En cuanto a los tiempos de la insulina tenemos: INICIO DE ACCIN: el momento en el que la insulina alcanza el 50% de la accin mxima. MXIMO EFECTO: cuando la insulina llega al 100% de su actividad. DURACIN: cuando an persiste ms del 25% de la actividad mxima. DURACIN FARMACOLGICA: hay insulina presente en la circulacin pero ya no es efectiva. En el mercado existen insulinas en diferentes concentraciones, que se expresan en U - x (x unidades por mililitro), por ejemplo: U - 100 (100 unidades por mililitro) U - 40 (40 unidades por mililitro) U - 80 (80 unidades por mililitro) Existen varios tipos de insulina de acuerdo a sus tiempos de accin: Insulina de accin ultra rpida Lispro (anlogo) Aspart (anlogo) Glulisine (anlogo) Insulina de accin rpida o corta R, Regular, Simple, Cristalina, Corriente Insulina de accin intermedia NPH Lenta
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Insulina de accin prolongada Existen factores que intervienen en la absorcin de insulina, tales como: La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Glargine (anlogo) Anticuerpos contra insulina. Detemir (anlogo) Glucemia antes de la aplicacin de la insulina. decomplicaciones Ultralenta Cantidad y tipo de tejido en el sitio de la inyeccin. Insulina inhalada. Se dispusieron como aerosoles, al inhalar la El tipo y la cantidad de insulina aplicada. Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de La profundidad de la inyeccin. insulina, sta se absorbe por los capilares de los alveolos la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han pulmonares. Temperatura ambiental y local. basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico En experimentacin, an no disponibles. Mezcla de insulinas. fue el estudio llamado (del Reino que sigui a extraordinario Insulina oral en aerosol, queUKPDS se absorbe en laUnido) mucosa ms de orofarngea. 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y porPara 10 que la insulina conserve su estabilidad, potencia y caractersticas tanto fsicas como aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se Insulina transdrmica, se coloca en parches y se absorbe a funcionales, es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones importantes: parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin travs de la piel. Los frascos no puncionados deben permanecer en refrigeracin a una temperatura de entre Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente 2 a 8 C y pueden almacenarse hasta la fecha de caducidad que aparece en la etiqueta para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado Los frascos iniciados pueden conservarse a temperatura ambiente (a menos de 30C) o en redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones refrigeracin hasta por 28 das. microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, No congelarse. la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular Mantenerse lejos de la humedad y fuentes de luz y calor directo. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. La American Diabetes Association recomienda en el caso de frascos puncionados, stos Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. pueden mantenerse a temperatura ambiente por 1 mes, los frascos que no estn en uso, Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la mantenerlos refrigerados hasta su fecha de caducidad. HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con Un paciente que cursa con incrementos inexplicables en sus glucemias, es importante diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto considerar la posibilidad de la reduccin en la potencia de la insulina y ante la duda, la significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que recomendacin es desechar el frasco en cuestin y utilizar uno nuevo y que se haya no se logre la meta. almacenado adecuadamente.
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La disminucin de la HbA1c reduce el Algunas de las complicaciones o efectos secundarios del uso deriesgo insulina son: Hipoglucemia Aumento de peso de complicaciones
Reacciones alrgicas Lipoatrofia, lipodistrofia Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han La llamada terapia de de reemplazo de la Glicosilada insulina, idealmente el control de las basado en los valores Hemoglobina (HbA1c). consigue El ms categrico glucemias pre y postprandiales. Incorporando de forma un aporte basal, a fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reinoexgena Unido) que sigui a travs insulinas de accin intermedia ms dede 4000 personas con Diabetes tipo o 2 prolongada: (DM2) desde el diagnstico y por 10 NPH o mitad lenta en de el insulinas de accin intermedia, que tienen aos. A la se el lecaso asign tratamiento habitual (convencional) que un se pico de efecto mximo 6 a 12 horas y que condiciona menos episodios de hipoglucemia. parece bastante al de tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Lay inyeccin matutina hipoglucemia por la tarde, mientras su Primaria a la otra mitad, se lepredispone asign un tratamiento intensificado, suficiente aplicacin nocturna condiciona unaEl hipoglucemia despus de la cena. para alcanzar una HbA1c menor de 7%. grupo de tratamiento intensificado Sus tiempos de accin logran el aporte basal durante 24 horas y sus picos redujo significativamente lanoaparicin y progresin de las complicaciones alargados se encuentran en horarios que generalmente no corresponden a la microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, ingestin de alimentos, lo que representa un riesgo para la aparicin de la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular hipoglucemia. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece Insulina GLARGINA, que tiene la gran ventaja de tener actividad plana, sin haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o una produce el dao. pico, lo que reduce el riesgo de hipoglucemia, sin embargo, no cubre Sin embargo, por sobreenormemente 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. los picos glucmicos generados por el alimento. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la Puede asociarse insulina de accin rpida pre prandial en pacientes con HbA1c, se obtiene una con reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes tipoen 1o bien con secretagogos preprandiales el caso de pacientes diabetes, un 37% microangiopata y 14% de infarto del en miocardio. Esto con diabetes tipo 2. significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
y por el otro lado, un aporte preprandial variable que cubra los picos de glucosa provocados por la ingestin de alimentos, este aporte deber suministrarse con insulinas de accin rpida o corta. Insulina REGULAR, su mximo efecto no coincide con los picos glucmicos producidos por la ingesta de alimentos. Su mximo efecto post comidas condiciona episodios de hipoglucemia. Insulina LISPRO o ASPART, las cuales, coinciden en su mximo efecto con los picos postprandiales de forma inmediata, sin embargo no hay efecto en el perodo postprandial tardo. Si se administra insulina lispro o aspart e insulina regular, se estaran cubriendo los dos perodos, postprandial inmediato por la lispro o aspart y el postprandial tardo por la R. Los regmenes para el tratamiento con insulina en personas con diabetes son dos: el CONVENCIONAL y el INTENSIFICADO, este ltimo es el que semeja ms el patrn fisiolgico de insulina, lo que lo hace la opcin de terapia fisiolgica con insulina.
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Terapia convencional La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Hablando del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) se basa en administrar dos dosis diarias, una por la maana y otra por la noche de una combinacin de insulina de accin de complicaciones intermedia con insulina regular. El objetivo de este rgimen teraputico es minimizar el riesgo y
eliminar sntomas hiperglucemia, as como lograr el unbeneficio crecimiento y desarrollo normales en el Todos los grandesde estudios que han podido demostrar del control de individuo. Sin embargo, no contempla reducir o retrasar el desarrollo la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se hande complicaciones microvasculares. basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico Actualmente NO EST INDICADO EN PACIENTES DIABETES TIPO 1. a fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del CON Reino Unido) que sigui Se establece de la siguiente manera: ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 Dosis matutina en le 2/3asign de la dosis diaria total. aos. A la mitad se el tratamiento habitual (convencional) que se Dosis vespertina en 1/3 de la dosis diaria total. parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Insulina R: 10 20% de se la dosis intermedia bien 1/3 o 1/4 de la dosis intermedia. Primaria ya la otra mitad, le asign un tratamiento intensificado, suficiente Los ajustes se hacen en base a las glucemias preprandiales de los 3 das previos, aumentando para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado o disminuyendo 2 unidades la vez. redujo significativamente la aaparicin y progresin de complicaciones Los inconvenientes de esta opcin teraputica es quey la insulina NPH antes del desayuno pretende microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) de modo no significativo, cubrir el requerimiento basal del da y esta insulina, por susaccidente tiempos de accin no logra completar la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, vascular este objetivo. Por otro lado, su efecto mximo se observa durante la tarde, lo que aumenta el riesgo cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece de hipoglucemia. La insulina antes de la cena tiene su haber un umbral por sobre elNPH cual administrada o bajo el cual, se protege o produce el mximo dao. efecto durante la noche, lo que favorece la aparicin de hipoglucemia nocturna, adems no Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. cubre el requerimiento durante la segunda mitad de laque noche, lo que condiciona a hiperglucemia matutina. Un hecho muy interesante es por cada punto porcentual de descenso de la La terapia convencional presupone que todos los das en los pacientes son iguales, hablando de HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con comidas, estrs y tambin la farmacodinamia deEsto las insulinas. diabetes,actividad un 37%fsica, en microangiopata y respecto 14% de a infarto del miocardio. Es necesario en pacientes que siguen este esquema, se realicen identificacin temprana de significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que complicaciones microvasculares, tales como examen de fondo de ojo, de funcin renal como no se logre la meta. presencia de microalbuminuria, as como la deteccin de hipertensin arterial, dislipidemia y neuropata.
Tratamiento intensificado
Es considerado como el reemplazo fisiolgico de insulina, con este esquema, se requiere administrar insulina a razn de: 0.5 a 1 unidad de insulina por kilo de peso. La insulina basal (GLARGINA o NPH) corresponde al 50% del requermiento diario. Los bolos pre prandiales (LISPRO O REGULAR) dependiendo de la cantidad de hidratos de carbono de la dieta y tambin se utiliza para la correccin de acuerdo a las glucemias obtenidas por automonitoreo. Los ajustes se realizan basados en las glucemias postprandiales Se usa insulina REGULAR o LISPRO: - Las dosis suplementarias dependen de las glucemias preprandiales, la cantidad y contenido de los alimentos y la actividad fsica. Dosis anticipatoria: se basa en la comida que se tiene planeada y los cambios en la actividad fsica programada. Dosis compensatoria: corresponde a las cantidades adicionales de insulina para corregir glucemias fuera del objetivo que se tiene previamente establecido. El algoritmo para los ajustes se basa en que 1 unidad de insulina reduce 30 50 mg/dl la glucemia. - Generalmente se utiliza 1 unidad por cada 50 mg/dl. de glucemia por arriba del objetivo establecido.
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MODULO 1:
La terapia intensificada se contempla como indicada en pacientes con diabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2, los objetivos de esta terapia se encaminan a maximizar el control glucmico con el menor riesgo de hipoglucemia, aportando un patrn de insulina fisiolgico. El objetivo de utilizar insulina en la terapia de una persona con diabetes est en alcanzar metasestudios glucmicas. Todos loslas grandes que han podido demostrar el beneficio del control de En diabetes sobre tipo 2, terapia intensificada indicada en casos la diabetes lala aparicin y progresin se deencuentra las complicaciones, se han especficos como hiperglucemia severa al diagnstico, prdida peso y basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms de categrico cetosis, hiperglucemia que nollamado se controla con dosis mximas de antidiabticos, fue el extraordinario estudio UKPDS (del Reino Unido) que sigui a descompensacin metablica, hiperglucemia y cetosis durante procesos de ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 enfermedad intercurrente, prdida de peso no habitual controlable, ciruga, embarazo, aos. A la mitad se le asign el tratamiento (convencional) que se alergia hipersensibilidad a la medicacin parece o bastante al tratamiento de la vida oral. real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente Para iniciar la terapia intensificada es 7%. necesario primero establecerintensificado los objetivos para alcanzar una HbA1c menor de El grupo de tratamiento glucmicos, as como iniciar plan dey alimentacin y un redujo significativamente la un aparicin progresin individualizado de complicaciones programa de ejercicio programado y personalizado. el paciente microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) Evidentemente y de modo no significativo, deber recibir educacin en el automanejo y despus de esto, se selecciona la la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular terapia farmacolgica que ms convenga de acuerdo inferiores). a las necesidades del cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades No parece paciente. haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Si paciente se logra controlar con el tratamiento no farmacolgico a de base Unel hecho muyno interesante es que por cada punto porcentual de descenso la de alimentacin y ejercicio, se iniciade una de las opciones: HbA1c, se obtiene una reduccin 21% desiguientes las muertes relacionadas con METFORMINA con obesidad sobrepeso, diabetes, un 37% en personas microangiopata y 14%o de infarto del miocardio. Esto SULFONILUREAS personas con el normopeso, significa que cualquier en descenso es delgadas favorableo para paciente a pesar de que Terapia se agregan secretagogos cuando la metformina sola no no se logre combinada, la meta. es suficiente o a la inversa.
Si an con la terapia oral el paciente no logra el control, el paso siguiente es iniciar con insulina, agregndola al esquema anterior o bien, cambiando la terapia oral por la inyeccin de insulina, a la que puede agregarse el uso de Tiazolidinedionas. Con la terapia con insulina se busca reemplazar fisiolgicamente la insulina que el pncreas ya no produce o que no es eficiente, administrando el requerimiento basal con insulina NPH o GLARGINA, que puede administrarse en caso de pacientes an con terapia oral, por la noche, antes de dormir sustituyendo el antidiabtico oral por la insulina y por otro lado, tambin se administran los bolos preprandiales. Para iniciar el rgimen intensificado, se administran dosis bajas (8 - 10 unidades) con ajustes basados en los resultados del monitoreo de la glucosa en ayuno. Se pueden ir agregando 2 unidades de insulina conforme se requieran hasta que se logren los objetivos glucmicos establecidos. Para ajustar la dosis de la insulina intermedia NPH o GLARGINA, se considera la glucemia en ayuno siguiendo estas recomendaciones.
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MODULO 1:
La disminucin de2 la HbA1c reduce el de riesgo La insulina en diabetes tipo como monoterapia se maneja la siguiente manera: de complicaciones Requerimiento diario: 0.5 a 1 U por kilo de peso.
Requerimiento basal: 40 - 50% del requerimiento diario total con insulina de Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de accin prolongada. la diabetes sobre la aparicin y progresin de de las complicaciones, se han Bolos preprandiales: de acuerdo al contenido hidratos de carbono de las basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico comidas, con insulina R o Lispro fue La el extraordinario estudio llamado UKPDS (del fijas Reino que sigui a alimentacin deber establecer cantidades de Unido) alimento para poder ms de 4000 personas con Diabetes 2 (DM2) desderpida. el diagnstico y por 10 programar las cantidades fijas de tipo insulina de accin aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) se La cantidad de insulina de accin rpida puede variar de acuerdo alque conteo parece bastante al carbono, tratamiento de lade vida real depor un cada Consultorio de Atencin de hidratos de a razn 1 unidad 10 15 gramos de Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente hidratos de carbono. para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado redujo significativamente aparicin y con progresin complicaciones Recordemos que en el caso la de los pacientes diabetes de tipo 2 que requieren microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no insulina, se trata de personas con deficiencia absoluta o relativasignificativo, de insulina, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente debida a una falla progresiva de las clulas beta, con resistencia a la vascular insulina. cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece Se dice que por cada 5 aos de evolucin de la diabetes tipo 2, declina un 50% haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el la funcin de las clulas beta, por lo que se asume que una diabetes dedao. larga Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. evolucin cursar con una notable deficiencia de insulina. Los pacientes pueden Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de de la tener incluso una glucosa en ayuno normal con una alteracin descenso en la glucemia HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con postprandial, sin embargo con el tiempo, la glucosa en ayuno y la postprandial diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto se vern elevadas por la falla en las clulas beta, la prdida progresiva de su significalimita que cualquier favorable para el paciente funcin el tiempo descenso en que loses antidiabticos sean efectivos.a pesar de que no se logre la meta.
Por otro lado, si tomamos en cuenta la secrecin normal de la insulina, tenemos que la primera fase tiene una duracin aproximada de 10 segundos, es un pico de secrecin rpida que inhibe la produccin heptica de glucosa. La captacin de glucosa por el hgado corresponde al 30 40% de los hidratos de carbono de la dieta. En los pacientes con diabetes tipo 2 esta fase no sucede, est ausente. El educador debe pues informar que slo algunos pacientes logran un buen control slo utilizando antidiabticos orales, pero que la diabetes es una enfermedad progresiva en la que se va deteriorando paulatinamente la funcin de las clulas beta del pncreas, que son las encargadas de la produccin de insulina, por lo que en algn momento de la evolucin de su diabetes, puede requerir la administracin de insulina exgena que inicialmente ayuda a preservar la funcin de las clulas del pncreas y ms tarde a suplirla. La intencin es que la hemoglobina glicada sea menor de 7%, si este objetivo no se logra con dosis mximas de antidiabticos orales, es momento de combinar el esquema de tratamiento incorporando la insulina de accin prolongada antes de dormir y tal vez, si el mdico lo considera prudente, continuar con los antidiabticos antes de las comidas.
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MODULO 1:
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo Educacin en insulina de complicaciones Cuando un paciente inicia el tratamiento con insulina, se
encuentra con muchas dudas, de demostrar mitos y creencias Todos los grandes estudios que rodeado han podido el beneficio del control de sobre lo que significa inyectarse insulina, lo complicaciones, que el la diabetes sobre la aparicin y progresin por de las se han educador debe informar sobre las caractersticas, ventajas y basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico las del nuevo tratamiento. Un hecho fue realidades el extraordinario estudio llamado UKPDS (delimportante Reino Unido) que sigui a que hay que dejar claramente establecido con el paciente y ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 sus familiares, es que SLO EL MDICO TRATANTE puede aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se indicar uso de al insulina, as como manejo delun esquema parece el bastante tratamiento de la el vida real de Consultorio de Atencin Hay mensajes clave que el paciente y su familia debe conocer y que el educador en diabetes debe establecido particularmente para el paciente. Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente comentarle desde el inicio de su nuevo esquema de tratamiento con insulina. para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado La insulina es una hormona que naturalmente producimos todos los seres humanos, el Ahora, quin est indicado el uso de redujo en significativamente la aparicin y insulina? progresin de complicaciones pncreas es el rgano encargado de esta produccin. Una de las funciones ms importantes Generalmente al diagnstico, en el caso de pacientes con no significativo, microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo de la insulina es la de ayudarnos a que los alimentos que consumimos, se absorban diabetes tipo 2, son inicialmente la enfermedad macrovascular (cardiopata tratados coronaria, con accidente vascular adecuadamente y se aprovechen en nuestro organismo para producir energa o bien que esta antidiabticos orales, obliterante cuando estos no logran cerebral, ateroesclerosis de frmacos extremidades inferiores). No parece energa se almacene para futuras necesidades, tambin favorece a la formacin, crecimiento alcanzar las por metas glucemia y postprandial, haber un umbral sobrede el cual o bajo pre el cual, se protege o produce el dao. y reposicin de clulas y tejidos. Cuando el pncreas ya no es capaz de producir suficiente como referencia los objetivos glucmicos Sin tomando embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. insulina o cuando esta no puede ser aprovechada, es necesario administrarla de forma establecidos y por supuesto metas acordadas con el Un hecho muy interesante es quelas por cada punto porcentual de descenso deexgena, la mediante inyecciones o a travs de una microinfusora porttil de insulina que mdico para el paciente en particular tomando siempre en HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con sustituye a la producida por el cuerpo y que resulta igualmente funcional y efectiva que sta cuentaun la alimentacin y el ejercicio. y 14% de infarto del miocardio. Esto diabetes, 37% en microangiopata en el control de la glucosa sangunea. Entonces es importante que el paciente conozca la Pacientes que al iniciar tratamiento se encuentran con a pesar de que significa que cualquier descenso es favorable para el paciente razn por la cual requiere la administracin de insulina y la comprenda para que se adapte sin ms de 250 mg./dl. no se logre la meta. problemas a su nuevo estilo de vida.
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MODULO 1:
La disminucin de la HbA1c el riesgo Cuando a un paciente se le indica inyectarsereduce insulina no significa que sea la ltima opcin de tratamiento, de hecho, hay pacientes que la deutilizan complicaciones cuando recin los diagnostican con diabetes. Hay estudios
que constatan la efectividad del uso de insulina pues si el esquema es Todos los grandes estudios que haneste podido demostrar el beneficio del control de adecuadamente establecido, manejo se equipara en gran la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han medida a la fisiologa normal en el metabolismo de los alimentos. basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico Para los pacientes con diabetes tipo 2, hay diferentes esquemas de fue tratamiento, el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a algunos que slo incluyen insulina, sin embargo hay ms de 4000 personas con Diabetes desde el de diagnstico y por 10 pacientes que requieren de tipo una2 (DM2) combinacin frmacos aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se antidiabticos y adems insulina. Recordemos que los antidiabticos parece bastante tratamiento deun la inicio vida real de un Consultorio Atencin orales suelen al ser efectivos en en el tratamiento, pero de al ser Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente la diabetes una enfermedad progresiva y cambiante, llega un punto para alcanzar una HbA1ccombinar menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado en el que se requiere con otro medicamento para alcanzar redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones un buen control; con la insulina esto no sucede, sta siempre es microvasculares (retinopata, neuropata) de diabetes modo no tipo significativo, igualmente efectiva. En elnefropata, caso de los pacientes y con 1, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular la insulina es el nico tratamiento posible, en este caso el pncreas ya cerebral, de es extremidades inferiores). Cada No parece no la ateroesclerosis produce y es obliterante por ello que necesario inyectarla. haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. paciente requiere un esquema particular dependiendo de su situacin Sin individual embargo, y por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. como hemos comentado, debe ser slo establecido por el Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso mdico tratante. En conjunto, el mdico y el paciente establecern las de la HbA1c, se del obtiene una glucmico reduccin de 21% deylas muertes metas control particular con esto, relacionadas el mdico con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. determina el mejor y ms adecuado esquema de tratamiento para Esto significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que conseguirlo. no se logre la meta.
En cuanto a las dosis, como hemos comentado, slo el mdico establecer el esquema de tratamiento, el tipo de insulina, la cantidad y el horario para administrarla, sin embargo el paciente y su familia debe saber que adems de la dosis habitual, hay situaciones en las que debe ajustar el esquema establecido, por ejemplo en caso de hipoglucemia, de hiperglucemia, en das de enfermedad, por citar slo algunas. El paciente debe conocer la forma de realizar estos ajustes y correcciones dependiendo de la situacin que se presente y hacerlo de manera prcticamente independiente del mdico sin pasar por alto sus indicaciones y mantenindolo siempre informado. Uno de los mitos ms comunes es que la insulina causa ceguera. La insulina no deja ciegas a las personas, la ceguera es el resultado de una lesin producida por un exceso de glucosa en sangre durante mucho tiempo de forma constante y sostenida que aunada a la presencia de hipertensin arterial, puede provocar una complicacin crnica conocida como retinopata diabtica que si no se atiende adecuadamente, puede llevar al paciente a perder definitivamente la vista. El paciente debe saber que la insulina disminuye el exceso de glucosa que resulta txica para el organismo, ayudando as a prevenir las complicaciones, sin embargo, en muchos de los casos y debido al desconocimiento, los pacientes suelen ser tratados con insulina en las etapas ms avanzadas del descontrol, donde se encuentran ya complicaciones como la retinopata, por lo que el paciente asocia la prdida de la visin con la inyeccin de insulina, sin ser esto de ninguna manera cierto.
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MODULO 1:
El paciente tambin debe conocer que la insulina puede comercializarse en diferentes presentaciones para El paciente debe conocer que la insulina se secreta ser aplicada tambin por diversos dispositivos, desde jeringas hasta las que se encuentran disponibles que de formas distintas, una secrecin basal que es la parecen plumas o las microinfusoras que administran de manera continua y constante la insulina a travs de que se mantiene constante en el da y la noche y un catter. El paciente y su familia deben obtener informacin sobre las opciones que tiene para la adems hay otra secrecin pulstil o en bolos que administracin de insulina, recordando que tanto las jeringas como los dispositivos tipo pluma son distintos responde a la presencia de alimentos. Por esta puede haber situacin existen diferentes tipos de insulinas con Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio y del control de diferencias entre uno y otro (jeringas de distintas capacidades), por lo que debe conocerlos y aprender a utilizarlos para evitar confusiones y errores en la dosis de insulina. As mismo, es imprescindible la caractersticas diabetes sobre la fsicas, aparicin yfarmacodinamia progresin de las e complicaciones, se han que tanto el paciente como su familia aprendan las tcnicas de inyeccin y mezcla con cada una de estas indicaciones distintas, la insulina que semeja la basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico opciones. secrecin basal es estudio la insulina de accin intermedia o Unido) que sigui a fue el extraordinario llamado UKPDS (del Reino Antes de prolongada y la que seDiabetes administra para cubrir los el diagnstico ms de 4000 personas con tipo 2 (DM2) desde y por 10inyectarse, el frasco o cartucho debe girarse suavemente entre las manos para mezclarla, logrando homogeneizar la insulina. Es importante que el paciente evite agitar fuertemente el envase, ya picos simular secrecin pulstil o (convencional) que se aos. A glucmicos la mitad separa le asign ella tratamiento habitual que esto puede afectar la insulina. en bolos, es al la tratamiento insulina de de accin rpida o ultra parece bastante la vida real de un Consultorio de Atencin Para elegir el sitio de inyeccin el paciente debe conocer las opciones con las que cuenta para su rpida.y Es por ello que el apoyar enintensificado, suficiente Primaria a la otra mitad, seeducador le asign debe un tratamiento administracin, el educador puede elaborar materiales que le apoyen en la exposicin de este punto. Los la explicacin que le permita alde paciente y para alcanzar una HbA1c menor 7%. El identificar grupo de tratamiento intensificado sitios ms adecuados disponibles para la inyeccin de insulina son: abdomen, donde se absorbe y familiarizarse con el tipo de que utiliza. redujo significativamente la insulina aparicin y progresin de complicaciones distribuye ms uniformemente por lo que se recomienda en pacientes que realizan ejercicio, sin embargo microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, evita en nios, personas muy delgadas, o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo; los personas macrovascular que tienen la idea de que la coronaria, insulina la Hay enfermedad (cardiopata accidentesevascular brazos, piernas y nalgas, son sitios que tambin pueden utilizarse para la inyeccin, entre ms grasa se que se vende para inyectarse se obtiene de animales inferiores). No cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades parece encuentre o un de umbral cadveres, esto eso bajo totalmente falso, haber por sobre el cual el cual, se protege o produce el dao.en el sitio elegido hay menor cantidad de fibras nerviosas y por ende, menor ser la sensacin de dolor. Cuando se realiza ejercicio regularmente, se debe informar al paciente que evite aplicarse actualmente la sobre insulina se produce sintticamente Sin embargo, por 7%, se observa un incrementoamayor del riesgo. insulina la biotecnologa ADN que Untravs hechode muy interesante esde que por recombinante cada punto porcentual de descenso de en la los sitios que se expondrn a movimiento o ejercicio para no afectar su absorcin y tiempos de accin. la hace a la insulina humanade y sin los de riesgos de HbA1c, seigual obtiene una reduccin 21% las muertes relacionadas con La vaEsto de administracin para la insulina, puede variar dependiendo de su tipo. utilizar un insulina que hasta hace tiempo era del miocardio. diabetes, 37% animal en microangiopata y 14% de infarto - La de accin rpida puede ser inyectada va subcutnea, intramuscular o endovenosa, usada que provocando o es reacciones significa cualquier lesiones descenso favorable alrgicas para el paciente a pesar de insulina que logrando una rapidez en el efecto de menor a mayor respectivamente. no importantes. se logre la meta. - Para la insulina de accin intermedia y prolongada, la administracin debe hacerse nicamente va subcutnea.
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Otro dato importante que el paciente debe tener en cuenta es el aspecto y almacenamiento de la insulina, el educador debe hacer nfasis en la forma de guardar y mantener la insulina as como los dispositivos, de manera que no se exponga la calidad y la efectividad de los mismos. Antes de utilizar cualquier frasco o cartucho de insulina, es necesario revisar la Todos los grandes estudiosy que han podido si demostrar el beneficio del de control de La fecha de caducidad slo utilizarse est dentro del perodo vigencia. la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han insulina caduca, no garantiza la eficacia y la seguridad de la misma por lo que basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico debe desecharse. fue el Se extraordinario estudio llamado UKPDS Reino Unido)frasco que sigui a recomienda al paciente siempre al (del iniciar un nuevo o cartucho, ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde los el diagnstico yseguro por 10 de la colocarle la fecha de inicio para poder contabilizar das de uso aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se insulina contenida en estos. parece bastante al de se la han vida puncionado real de un Consultorio de Atencin Los frascos o tratamiento cartuchos que ya para extraer insulina y que Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, el paciente utiliza constantemente para inyectarse, pueden suficiente mantenerse a para alcanzar una HbA1c menor 7%. El grupo de tratamiento intensificado temperatura ambiente slo de durante un mes entre 15 y 30C. En cuanto a los redujo cartuchos significativamente la aparicin y progresin de complicaciones de insulina pueden mantenerse en estas temperaturas durante slo microvasculares (retinopata, nefropata, de refrigeracin modo no significativo, 2 semanas. Si el paciente decide neuropata) mantenerlosyen entre 2 y 8C, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular debe recordar que la insulina a esas temperaturas puede ocasionar irritacin o cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece ardor al aplicarse, por lo que puede prepararse su jeringa y dejarla unos haber un umbral sobre el cual o bajo elpara cual, evitar se protege produce el dao. minutos apor temperatura ambiente esta oreaccin, pero nunca Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. calentarla o exponerla al calor directo. Un hecho interesante es que por cada porcentual de descenso de la Los muy frascos o cartuchos intactos que punto se mantienen como reserva del paciente HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de la las temperatura muertes relacionadas con deben almacenarse en refrigeracin, a la que deben diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto permanecer idealmente es entre 2 y 8C. significa que cualquier es favorable para ela paciente a pesar de que Frascos abiertos descenso o cerrados que se mantienen temperatura ambiente (entre no se logre la meta. 15 y 30C) slo pueden garantizar seguridad y potencia durante un mes. Los cartuchos slo se almacenan a temperatura ambiente por 2 semanas.
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MODULO 1:
Antes de preparar la inyeccin siempre debe revisarse el riesgo aspecto de Ladisminucin de la HbA1c reduce el la insulina, recordando que existen variaciones fsicas entre un tipo y otro, la insulina de accin rpida y ultra rpida es cristalina e incolora de complicaciones mientras que la NPH es de apariencia lechosa y blanquecina. Los frascos que estudios se aprecien de color, sedimentos que no se de Todos los grandes quecon hancambios podido demostrar el beneficio del control puedan homogeneizar, partculas suspendidas o adheridas al cristal la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han del envase, deben desecharse pues estas son muestras de que la basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico ha sido afectada y noUKPDS puede garantizarse su seguridad y a fue el insulina extraordinario estudio llamado (del Reino Unido) que sigui eficacia. ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 A Los que y habitual la potencia de la insulinaque son:se aos. la factores mitad se le afectan asign la el estabilidad tratamiento (convencional) Luz directa parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin - y Calor Primaria a la directo otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente Humedad para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado Fro extremo (congelacin) redujo - significativamente la aparicin y progresin de complicaciones Temperaturas por arriba de 30C microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, - Agitacin o manipulacin constante coronaria, accidente vascular la enfermedad macrovascular (cardiopata Losateroesclerosis frascos o cartuchos que se en el inferiores). refrigerador deben cerebral, obliterante de guardan extremidades No parece colocarse en la parte baja, de recipiente que haber un umbral por sobre el ms cual o bajodentro el cual, sealgn protege o produce el los dao. proteja de la humedad y evitar almacenarla en la puerta (por Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. el constante movimiento abrir ycada cerrar), las porcentual partes altas (donde el fro Un hecho muy interesante esal que por punto de descenso de la puede ser mayor y se corre el riesgo de congelacin). HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con Un frasco o cartucho que ha sido y congelado, pierde del su potencia y las diabetes, un 37% en microangiopata 14% de infarto miocardio. Esto caractersticas que la hacen eficiente y segura, por lo que debe significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que desecharse. no se logre la meta.
Debe evitarse tambin guardar la insulina que se transporta en sitios donde pueda calentarse demasiado o exponerse a la luz directa del sol, tales como la guantera o los compartimientos de puertas o tablero del auto. Para transportarla es recomendable hacerlo en una hielera o recipiente trmico para mantener la temperatura lo suficientemente fra para que la insulina se mantenga estable. Pueden usarse bolsas con geles congelantes alrededor de la insulina, protegindola siempre de no tener contacto directo con el frasco o cartucho si el gel est congelado pues puede congelar la insulina. Los dispositivos tipo pluma al ser porttiles son prcticos para transportar la insulina y poder aplicar en cualquier momento y lugar, sin embargo, el paciente debe saber que no son trmicos por lo que es necesario seguir las mismas recomendaciones respecto a cuidar las condiciones ambientales a la que se expone la insulina contenida en sus cartuchos. Estos dispositivos funcionan con los envases de insulina tipo cartuchos, as como con agujas especiales que se colocan al prepararse para inyectar y deben ser retiradas y preferentemente desechadas despus de usarse, si el dispositivo se guarda con la aguja puesta, se corre el riesgo de contaminacin y adems la insulina podra desperdiciarse goteando a travs de ella. En muchos casos es necesario realizar una purga dejando salir insulina antes de prepararla con la dosis necesaria para inyectar, lo que puede representar cierto desperdicio de insulina al realizar este procedimiento. Tambin resulta importante mencionar al paciente que si decide utilizar estos dispositivos, el costo de los cartuchos generalmente es ms alto que el de los frascos viales y otra cuestin que debe conocer es que si su esquema de tratamiento requiere de mezclar dos tipos distintos de insulina, esto no es posible con este tipo de dispositivos de inyeccin.
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MODULO 1:
Si el paciente viaja, la insulina debe guardarse adecuadamente para mantener la temperatura ideal en el equipaje de mano que portar durante el viaje, evitando colocarla en el que se documenta para prevenir que pueda ser maltratada o perdida en algn imprevisto. Respecto a los objetos punzantes como jeringas y agujas deben ser guardadas en el equipaje documentado para evitar que sean confiscadas por razones de seguridad, slo debern portarse en estudios el equipaje de mano las que se vayan a utilizar del durante el de viaje. El paciente debe Todos los grandes que han podido demostrar el beneficio control solicitar a sula mdico una y receta donde se el tipo de se tratamiento que maneja, el la diabetes sobre aparicin progresin de especifique las complicaciones, han tipo de insulina, la dosis y la forma de aplicacin para justificar y documentar la portacin de basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico cartuchos, jeringas o dispositivos de Reino aplicacin. fue el frascos, extraordinario estudio llamado UKPDS (del Unido) que sigui a
ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 Existen riesgos y complicaciones con el uso de insulina: aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se La hipoglucemia es una de las complicaciones ms frecuentes en los pacientes que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin administran por que deben ser informados sobre suficiente esta situacin y orientarlos a Primaria y a la otrainsulina, mitad, se le lo asign un tratamiento intensificado, identificar los sntomas, prevenir y manejar la hipoglucemia. para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado Anteriormente, cuando insulina que comercializaba era de origen animal, se corra el redujo significativamente la laaparicin y se progresin de complicaciones riesgo de reacciones alrgicas y lesiones importantes en la piel como lipoatrofia y lipodistrofia, microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, sin embargo, con la sntesis de insulina en la actualidad y dada vascular su pureza, es prcticamente la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente improbable presentar lesiones drmicas. La nica condicin que debe cuidarse es rotar los cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece sitios de inyeccin, siel se aplica la insulina en elprotege mismo lugar repetidamente, haber un umbral por sobre cual o bajo el cual, se o produce el dao. la piel puede sufrir daos. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la Una se de obtiene las herramientas que sin deberelacionadas manejar es el MONITOREO DE LA HbA1c, una reduccin de duda 21% el depaciente las muertes con GLUCOSA SANGUNEA, recordemos informacin que el paciente registra en su diario de diabetes, un 37% en microangiopata y que 14%lade infarto del miocardio. Esto control puede orientar sobre el patrn glucmico del paciente durante el da y la noche, por lo significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que que resulta un recurso invaluable para el mdico para realizar cambios en el esquema de no se logre la meta. tratamiento en cuanto a dosis u horarios.
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MODULO 1:
En muchas ocasiones y dada la mala informacin que rodea El educador debe iniciar escuchando y atendiendo sus necesidades, brindar informacin a la insulina, resulta muy complejo para el paciente decidirse apropiada sobre el nuevo tratamiento, como que la insulina es un buen recurso para lograr a iniciar el tratamiento aunque haya sido indicado por su su control, hablarles de las ventajas y beneficios que traer a su vida si adapta mdico. Poco a poco el paciente debe ser informado y adecuadamente esta nueva conducta. Cuando el paciente adquiera estos conocimientos y literalmente convencido de que la insulina, lejos de causarle comprenda su importancia, podr tomar decisiones informadas que lo llevarn a vivir bien un dao, puede resultar la mejor terapia para el manejo y Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de con diabetes. control de su diabetes, sin embargo debe hacerse a travs de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han - La herramienta con la que cuenta el educador en diabetes, es el programa educativo, en un proceso, sin imponer su aplicacin sino explicando cul es basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico el que por ejemplo, la evaluacin inicial debe ser integrada con la historia del paciente, la razn de esta opcin teraputica y los beneficios que fue invariablemente el extraordinario obtiene estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a siempre tomando en cuenta la situacin psicosocial en la que se encuentra, si est el paciente al utilizarla de forma ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 angustiado, si tiene miedo a la inyeccin o a la insulina. El educador debe escuchar e adecuada y de acuerdo a lo indicado por el mdico tratante. aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se identificar las necesidades que el paciente tiene para iniciar su manejo, con la idea de Hay pacientes que llegan a sentirse frustrados y hasta parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin prevenir o retrasar la aparicin de complicaciones crnicas a travs de un buen control culpables cuando el mdico les indica el tratamiento a base Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente de la diabetes. Debe orientarlo, motivarlo y con la informacin y la prctica constante de de insulina, piensan que adems de que lo dejar sin vista o para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado conductas, como la tcnica de inyeccin por ejemplo, hacerle ver que es perfectamente sin pies o piernas es completamente su culpa haber llegado redujo significativamente la aparicin y progresin de complicaciones capaz de lograrlo por l mismo siempre con el apoyo de su familia y de su equipo de hasta este ltimo recurso. Otros se encuentran enojados por microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no significativo, salud, es slo cuestin de que acepte su condicin y que se adapte sanamente al nuevo no haber logrado el control con otras medidas, estn la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular estilo de vida. preocupados, angustiados y con miedo sobre lo que suceder cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece si se aplican o no insulina, aunque cabe comentar que haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, protege ocon produce el dao. Hay tambin una situacin que se encuentra frecuentemente en pacientes que acaban de ser generalmente estos cuestionamientos se se responden Sin informacin embargo, porerrnea sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. informados sobre el nuevo tratamiento con insulina, la RESISTENCIA, pero no como el y es por ello que suelen tomarse Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la sndrome que se presenta en la patogenia de la diabetes, hablamos ms bien de resistencia decisiones sin conocimiento. Por otro lado, piensan que no HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con en otro sentido, a pesar de todos los beneficios reconocidos en el tratamiento con insulina, se sern capaces de mantener el tratamiento, de inyectarse y de diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto presenta la llamada RESISTENCIA PSICOLGICA entendiendo por esto el hecho de no lograr el control. Aqu es donde el educador debe estar significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que querer inyectarse en el caso del paciente o bien, evitar prescribirla por falta de conocimiento especialmente atento y ser lo suficientemente proactivo como no se logre la meta. para establecer un esquema de tratamiento y manejar ajustes. para apoyar al paciente y a su familia en este trance, la idea es crear un lazo de confianza y colaboracin mutua.
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Hay barreras que los pacientes encuentran para no iniciar el tratamiento con insulina, tienen sentimientos y percepciones negativas, sienten que han perdido el control de su vida, que han fallado y por eso se tienen que someter a este ltimo recurso debido a que tienen una diabetes muy grave, porque no fueron capaces de controlarse con han dieta, ejercicio o medicamentos, bien que a partir Todos los grandes estudios que podido demostrar el beneficioo del control de de ahora, su calidad de vida se a ver afectada por tener que comprar la diabetes sobre la aparicin y va progresin de las complicaciones, se insulina, han por cargar con cosas a su trabajo o escuela, o bien que no podrn salir porque basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico inyectarse,estudio a estar inyectndose todos das. Por otro fue deben el extraordinario llamado UKPDS (del los Reino Unido) que lado, siguilo a que significa el dolor de una inyeccin, que su alimentacin tiene que cambiar ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 drsticamente y sujetarse a horas muy especficas, que no son capaces aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual sienten (convencional) que se de lograrlo ya que ven muy complicado llevar el tratamiento al tener que conocer parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin jeringas, frascos, la tratamiento jeringa y por supuesto, inyectarse Primaria y a cuidar la otra sus mitad, se le preparar asign un intensificado, suficienteellos mismos, as como muchos otros sentimientos de culpa y frustracin que los para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado hacesignificativamente rechazar de primera el tratamiento con insulina. redujo lainstancia aparicin y progresin de complicaciones Aqu el educador debe recordar al paciente que la diabetes una condicin microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no es significativo, progresiva macrovascular y cambiante, que probablemente antesaccidente poda controlarse la enfermedad (cardiopata coronaria, vascular con alimentacin y ejercicio, pero tiempo ms adelante, las cosas cambian y cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece estas medidas ya no Que angustia que leel causan haber un umbral por sobre el son cual suficientes. o bajo el cual, se la protege o produce dao. las inyecciones constantes, es comprensible y hasta cierto punto normal, sin Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. embargo que la insulina espor la opcin teraputica que de ms le conviene Un hecho muy interesante es que cada punto porcentual descenso de lapara prevenir complicaciones. Ante el miedo a las inyecciones, el educador debe HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con mostrar al paciente y a su familia y los dispositivos y jeringas disponibles en el diabetes, un 37% en microangiopata 14% de infarto del miocardio. Esto mercado para que puedan identificar la ms til, comentndole al paciente significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que que hay agujas de diferentes longitudes y calibres, por lo que puede elegir la no se logre la meta. que menos dolor le cause.
Las barreras a las que se enfrenta un mdico que trata pacientes con diabetes, an sabiendo que hay muy pocos pacientes que logran un adecuado control glucmico tratndose exclusivamente con plan de alimentacin y ejercicio, incluso es complicado con hipoglucemiantes orales, sin embargo, se sienten inseguros y son reacios a incluir insulina como plan de tratamiento a sus pacientes. Su idea es que el manejo con insulina es complejo, generalmente no se conoce mucho al respecto y se duda de la eficacia del tratamiento a base de insulina, por otro lado, temen que el paciente presente complicaciones como la hipoglucemia o al aumento de peso. La solucin adems de capacitar e informar adecuadamente a los mdicos, sera que el propio profesional de la salud asuma a la diabetes como una enfermedad cambiante y progresiva, que si un paciente estaba controlado con un esquema de tratamiento, eventualmente habr que modificarlo para mantener el buen control. El mdico debe evitar tratar a la insulina como el ltimo recurso y amenazar al paciente a que si no cumple con su dieta o su medicamento, le indicar insulina, en parte este es uno de los principales motivos por los que los pacientes temen a la noticia de que tienen que usarla. Es necesario saber que la insulina no es el ltimo recurso y que lejos de ser perjudicial o daina, le dar al paciente mayor flexibilidad en su alimentacin y ejercicio y le apoyar de manera fisiolgica a que alcance el control de la glucemia de manera rpida y sostenida.
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Las complicaciones que pueden presentarse con el uso de Ladisminucin de frecuentes la HbA1c el riesgo insulina son poco si reduce sta se administra adecuadamente, la hipoglucemia es la complicacin ms comn de complicaciones y actualmente hay opciones teraputicas que disminuyen an ms el riesgo. Para esto el mdico debe conocer la Todos los grandes estudios han podidoinsulinas demostrar el beneficioen delel control de farmacodinamia de que las diferentes disponibles la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han mercado mexicano, por ejemplo: basado los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El msde categrico - en La inyeccin de insulina glargina disminuye el riesgo fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a hipoglucemia nocturna a diferencia de la insulina NPH ms 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 de El mdico debe conocer perfectamente el uso y funcionamiento aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) de los medidores de glucosa sangunea, de manera que puedan que se pareceinstruir bastante alpaciente tratamiento la vida recordemos real de un Consultorio a su parade utilizarlo, que el diariode deAtencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensificado, suficiente control, es una de las herramientas ms valiosas para realizar para alcanzar HbA1c menor 7%. El grupo tratamiento intensificado cambiosuna en el esquema dede tratamiento para de poder hacerlo ms redujo eficiente significativamente la aparicin y progresin de complicaciones y seguro. microvasculares (retinopata, neuropata) y de modo no Otra complicacin a nefropata, la que temen los profesionales y significativo, por la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente supuesto los pacientes, es la ganancia de peso, la insulina por s vascular cerebral, ateroesclerosis depeso, extremidades inferiores). misma no ocasionaobliterante aumento de sin embargo, cuando No el parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce esquema de tratamiento se da en dosis fraccionadas de insulina, el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un los incremento del riesgo. se aumenta el riesgo, por otro lado, cambiosmayor que se dan en Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la alimentacin y la toma de otros medicamentos pueden aumentar HbA1c, obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con el se riesgo de incrementar el peso. diabetes, un 37% en microangiopata 14% infarto del miocardio. Esto - La administracin de insulina y en una de sola inyeccin al da, significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que disminuye el riesgo de aumento de peso no se logre la meta.
Como educadores, comprendamos que existen muchos tabes alrededor de la insulina, todos debidos a la poca y mala informacin que se tiene sobre ella. Los mitos suelen ser tan fuertes que ni los mdicos ni los pacientes sienten confianza para utilizarla, por el contrario, hay temor e inseguridad y es por ello que debemos esforzarnos en informar adecuadamente sobre el uso de insulina, las ventajas y beneficios que traer al paciente y por ende, al mdico. La idea es cambiar el paradigma de que la insulina es el ltimo recurso en diabetes, que es ms como un castigo que como una terapia adecuada que ayudar mucho al control del paciente. Para esto debemos brindar las herramientas para lograr la autoeficacia de profesionales y pacientes y a que la familia que rodea a quien vive con diabetes, aprendan que se trata de una opcin de tratamiento que si bien, puede ser compleja, es la ms adecuada y benfica para el paciente en ese momento ya que reduce la aparicin de complicaciones crnicas como nefropata y retinopata mientras protege del dao endotelial mejorando su funcin al disminuir la ntima media de los vasos sanguneos, tambin disminuye el riesgo de eventos en pacientes con enfermedad cardiovascular, entre otros muchos beneficios, El punto es que la insulina es un recurso ms de tratamiento para quien vive con diabetes pero es responsabilidad del equipo de salud y en mayor medida del educador en diabetes, informar al paciente desde el inicio del diagnstico, la historia natural de la diabetes, que el paciente conozca que es una condicin cambiante y progresiva y que la insulina deber formar parte del esquema de tratamiento en algn momento, cuando el paciente y la familia estn adecuadamente informados y cuando se logra aceptar la situacin, se puede adaptar perfectamente al nuevo estilo de vida.
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Bibliografa La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo complicaciones American Diabetes Association: Standars of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes care, volume 34, supplement 1, january 2011. de American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care. 2010;33 (suppl 1):S11-S61.
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