Intoxicacin por metanol

GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGA

E
l llamado metanol o alcohol de madera se denomina tambin alcohol industrial, alcohol de cocina o alcohol de reverbero. Es un ingrediente comn en muchos solventes, removedores de pinturas, soluciones de limpieza, colorantes, resinas, adhesivos, productos de impermeabilizacin, cristales inastillables y productos fotogrficos y otros materiales. El amplio uso que tiene el metanol en la industria hace mayor el riesgo de exposicin profesional, debido a que se puede presentar inhalacin de vapores o absorcin por la piel por manipulacin inadecuada. Adems de la exposicin ocupacional, la intoxicacin aguda se presenta principalmente por adulteracin de licores que se expenden comercialmente. El valor comercial con respecto al alcohol etlico es aproximadamente tres veces menor y el metanol se comercia libremente sin ningn tipo de restriccin legal. Otro riesgo de los alcohlicos crnicos es la costumbre de consumir pipo o alcohol antisptico con gaseosa usando alcohol contaminado o alcohol de cocina. En el caso de los nios la va de ingreso es la piel, pues las madres tienen la costumbre popular de hacer fricciones de alcohol como tratamiento de sntomas comunes, usando alco hol de cocina o industrial por desconocimiento o ignorancia. En Bogot, segn el Instituto Nacional de Medicina Legal, durante los aos 1996-2001 se reportaron 99 muertes por intoxicacin metlica comprobadas por anlisis toxicolgico; esto demuestra la gran magnitud del problema en nuestro medio.

FISIOPATOLOGA
El metanol se absorbe por va oral, piel, mucosas intactas y por va pulmonar; perfunde rpidamente todos los rganos, especialmente aquellos ricos en agua como cerebro, humor acuoso y rin.

MECANISMO DE TOXICIDAD El metanol es metabolizado en el hgado, en la mitocondria del hepatocito, por la alcoholdeshidrogenasa a formaldehdo y subsecuentemente por la aldehdo-deshidrogenasa a cido frmico. La acidosis sistmica es causada por el cido frmico y por el cido lctico que se genera por el estado de deterioro generalizado del paciente; mientras que la ceguera es causada principalmente por el fo
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CAPTULO XII: INTOXICACIN POR METANOL

Tanto el etanol como el metanol compiten por la enzima alcohol-deshidrogenasa, aunque esta enzima prefiere metabolizar el etanol (afinidad 20 veces mayor); por ello el tratamiento para la intoxicacin por metanol se basa en el uso de alcohol etlico. FARMACOCINTICA El metanol es absorbido y rpidamente distribuido por el agua del cuerpo. No se une a protenas. Es metabolizado lentamente por la alcohol-deshidrogenasa. La vida media oscila entre 2 y 24 horas. Apenas cerca del 3% es excretado sin cambios por el rin y menos del 10% a travs del pulmn. DOSIS TXICA La dosis letal del metanol est estimada en 30-240 mL (20-150 gramos). La dosis txica mnima es aproximadamente de 100 mg/kg. Se pueden encontrar niveles elevados de metanol en sangre luego de exposicin drmica extensa o por inhalacin. Una concentracin srica de 40 mg% es mortal.

CUADRO CLNICO
En las primeras horas (perodo de latencia): Despus de la ingestin, los pacientes intoxicados con metanol pueden presentar cefalea precoz (generalmente de tipo pulsante), gastritis, embriaguez, nuseas, vmito, poco diferenciables de la intoxicacin etlica. La acidosis no se presenta usualmente, porque el metabolismo de las sustancias txicas no ocurre tan rpidamente. Se puede encontrar elevacin de la brecha aninica ( anion-gap ). El periodo de latencia puede ser mayor cuando el etanol es ingerido concurrentemente con el metanol. Despus del perodo de latencia: Por encima de 30 horas, se presenta acidosis

metablica severa, desrdenes visuales, ceguera, convulsiones, coma, y puede ocurrir la muerte. Los pacientes describen alteraciones visuales, como visin borrosa, fosfenos, escotomas, colores alrededor de los objetos y otros. En el examen del fondo de ojo se puede evidenciar hiperemia del disco ptico o papiledema. La midriasis precoz y no reactiva es un signo de mal pronstico y significa prdida irreparable de la funcin visual.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la historia clnica, los sntomas y los hallazgos de laboratorio. Gases arteriales que demuestren acidosis metablica son muy significativos de intoxicacin por alcohol metlico. El clculo de la brecha aninica, puede ser usado para estimar los niveles de metanol y predecir la severidad de la ingestin. METANOL SRICO Y METABOLITOS Niveles >20 mg/dL pueden ser considerados txicos, y niveles >40 mg/dL son considerados fatales. Despus del perodo de latencia, niveles bajos o no detectables de metanol no descartan una intoxicacin seria en un paciente sintomtico, porque todo el metanol puede haber sido metabolizado a formato o formaldehdo. Concentraciones sricas elevadas de formaldehdo pueden confirmar el diagnstico y son una mejor medida de toxicidad. Metanol o formaldehdo en orina indica eliminacin del txico
GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO Incluyen electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, osmolaridad srica, gases arteriales, brecha aninica ( anion gap ), niveles de etanol y de lactato. Tambin puede ser enviado al laboratorio de toxicologa analtica el alcohol o bebida alcohlica sospechosa para su anlisis.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
Toda persona que haya ingerido licor o que haya sido friccionada con alcohol y presente cefalea, cualquier alteracin visual, dolor abdominal y/o vmito debe ser remitida inmediatamente a urgencias para valoracin mdica. El personal paramdico puede iniciar la administracin de lquidos endovenosos y el

vendaje ocular precoz. No se recomienda administrar bebidas alcohlicas antes de la evaluacin mdica y de la toma de muestras de laboratorio iniciales por el peligro de equivocarse en el diagnstico.

TRATAMIENTO
El objetivo fundamental es evitar la degradacin del metanol a formaldehdo y a cido frmico, adems de extraer totalmente el txico y neutralizar sus efectos metablicos. MEDIDAS DE EMERGENCIA Y SOPORTE Mantenimiento de la va area y asistencia ventilatoria si es necesario. Control de temperatura, tensin arterial y pulso. Oxigenoterapia. Vendaje ocular precoz. Tratamiento del coma y de convulsiones. Tratamiento de la acidosis metablica con bicarbonato de sodio intravenoso (la correccin de la acidosis debe ser guiada por gases arteriales) TERAPIA CON ETANOL Administrar etanol para saturar la alcoholdeshidrogenasa y prevenir la formacin de metabolitos txicos del metanol. La terapia est indicada en los siguientes pacientes: Una historia de ingesta apreciable de metanol, cuando los niveles sricos de metanol no son evaluables inmediatamente y si la brecha aninica es mayor de 5 mOsm/L. Acidosis metablica y brecha aninica >510 mOsm/L no atribuble al uso del etanol. Reporte de laboratorio cualitativo de metanol positivo en sangre o formaldehdo en orina. El mdico de urgencias debe de estar preparado para atender esta intoxicacin con un alto grado de eficacia y por ello se sugiere el esquema de etiloterapia usado en la Facultad de Medicina de la Universidad de California, San Francisco, as: Dosis de carga: 0,5-1 mL de alcohol absoluto/kg de peso, durante 15-30 minutos. Dosis de mantenimiento: 0,16 mL de alcohol absoluto/kg de peso/hora, durante 72 horas. (Se cuenta con ampollas de alcohol absoluto al 96% de 2mL, 5mL, 10 mL. Para aplicacin intravenosa se debe diluir la cantidad necesaria en dextrosa al 5% a una concentracin de 10% o menos para evitar que la mezcla cause

flebitis por el efecto irritante del alcohol etlico concentrado). Ante la carencia de alcohol etlico puro o en ampollas, se puede suministrar por va oral licor en sus diferentes presentaciones disponibles como el whisky o vodka (40-45%), aguardiente (30-35%) haciendo los clculos correspondientes. En ancianos y en nios estas dosis de etanol pueden producir important
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disminucin de la glicemia, por lo que se debe hacer control peridico de los niveles sanguneos de glucosa y suministrar suero glucosado. Ejemplo: paciente de 60 kilos de peso, requerir 60 mL de alcohol absoluto como dosis de carga, los cuales se deben diluir mnimo en 600 mL de DAD al 5%, para pasar IV en 30 minutos; si no hay presentacin en ampollas se administrar 200 mL de aguardiente al 30% por sonda nasogstrica (SNG), teniendo en cuenta que si 100 mL de aguardiente contienen 30 mL de alcohol absoluto, los 60 ml que necesitamos estn contenidos en 200 mL. La dosis de mantenimiento por va intravenosa ser de 0,16 mL por 60 kg cada hora, lo que equivale a 9,6 mL en los lquidos de mantenimiento o a 33,3 mL (una onza o copita) de aguardiente por SNG cada hora. DESCONTAMINACIN Y OTRAS MEDIDAS Prehospitalaria : no inducir vmito. Hospital : lavado gstrico. Diuresis forzada: por medio de diurticos como la furosemida se consigue eliminar metanol. Se debe hacer un balance estricto de las prdidas de lquidos y electrolitos. Tiamina : cofactor importante para el metabolismo de los carbohidratos, est indicada en intoxicacin por alcohol etlico y en etiloterapia. Se administran 100 mg IV cada ocho horas durante tratamiento IV y se contina con 300 mg/da va oral por 10 das ms. cido flico: es parte del complejo vitamnico B. Puede favorecer el metabolismo del cido frmico y su eliminacin. El ser humano no cuenta con suficiente cido flico para lograr

ese paso metablico, por lo cual se requieren dosis altas de 50 mg (nios 1mg/kg intravenosos cada cuatro horas por seis dosis mnimo. El tratamiento en casos graves debe ser realizado interdisciplinariamente por el toxiclogo, el nefrlogo y el equipo de la unidad de cuidado intensivo. HEMODILISIS Es el procedimiento ms rpido y efectivo. Est indicado cuando el paciente presenta pH menor o igual de 7,2, brecha aninica >10 mOsm/l, bicarbonato <10, niveles de metanol srico de 40 mg%, compromiso visual importante o deterioro general progresivo.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Cuando el paciente presenta sintomatologa de intoxicacin por alcohol metlico debe ser remitido a un centro hospitalario de alto nivel de complejidad para su manejo integral; posteriormente debe ser valorado por oftalmologa por posibles secuelas. Tambin debe ser evaluado por psiquiatra en el caso de haberse presentado intento de suicidio o alcoholismo crnico.

PRONSTICO
El metanol es una sustancia altamente txica y la absorcin, aun de poca cantidad, puede llevar a la muerte si la consulta o el tratamiento no se dan a tiempo y de manera adecuada. Puede dejar secuelas como ceguera irreversible, lesiones neurolgicas severas o, en el peor de los casos, producir la muerte.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Debido a que en la mayora de los casos sta intoxicacin se presenta de manera acciden-

SNTOMAS
Se dividen en dos fases: FASE 1. Periodo de latencia:

Este periodo dura entre 8 y 24 horas (la media de 12 horas). Durante esta etapa, las personas intoxicadas con metanol no tienen sintomatologa especfica, y los sntomas pueden ser confundidos con intoxicacin alcohlica con etanol (chuchaqui, guayabo). Los pacientes pueden presentar cefalea precoz (generalmente de tipo pulsante), gastritis, embriaguez, nuseas, vmito, vrtigo e incoordinacin motora. El periodo de latencia puede ser mayor cuando el etanol es ingerido concurrentemente con el metanol. Si la exposicin fue drmica pueden aparecer zonas de irritacin por accin custica

FASE 2. Despus del perodo de latencia: Se presenta entre 12 y 30 horas despus de la ingesta de alcohol metlico. Se caracteriza por acidosis metablica severa, desrdenes visuales, dificultad para respirar, ceguera, convulsiones, coma, y puede ocurrir la muerte. Los pacientes describen alteraciones visuales, como visin borrosa o luces brillantes, posteriormente las pupilas se dilatan lo que es un signo de mal pronstico y significa que existe una prdida irreparable de la funcin visual.