UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TUMORES BENIGNOS DE LOS MAXILARES

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

GUSTAVO PACHECO CAMA

Lima Per 2011

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIA ASESORA

: : :

Dr. Hugo Ghersi Miranda Dr. Jorge Beltrn Silva Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneira

FECHA DE SUSTENTACIN CALIFICATIVO

: :

9 de Marzo del 2011 APROBADO

RESUMEN Los tumores odontognicos benignos de los maxilares presentan algunas conductas singulares que se deben asociar a la regin en la que se ubican para que los tratamientos quirrgicos dejen la menor cantidad de secuelas fsicas faciales y trastornos psicolgicos que ello conlleva. Es por ello que el conocimiento de los aspectos generales de estos tumores, la clasificacin, aspectos clnicos y los tratamientos quirrgicos radicales o

conservadores, permitirn al cirujano tomar la mejor decisin. El propsito de esta revisin monogrfica es analizar el tratamiento conservador de los tumores odontognicos benignos. Se debe considerar la aplicacin de tratamientos conservadores cuando el tumor al que nos enfrentamos tiene comportamiento qustico, ya que se ha demostrado que tiene un porcentaje aceptable de xito.

Palabras

clave:

Tumores

odontognicos,

tratamiento

conservador,

comportamiento tumoral.

ndice de tablas
Nmero y ttulo de tabla Tabla I. Autores y aos de las clasificaciones de los tumores odontognicos. Tabla II. Clasificacin de los tumores odontognicos segn Broca. Tabla III. Clasificacin de los tumores odontognicos segn Pindborg y Clausen. Tabla IV. Clasificacin de los tumores odontognicos segn Pindborg, Kramer y Shear. Tabla V. Clasificacin de los tumores odontognicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky. Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento. Tabla VII. Enucleacin; Ventajas y desventajas. Tabla VIII. Marsupializacin; Ventajas y desventajas. Tabla IX. Descompresin; Ventajas y desventajas. Tabla X. Resultados del grupo I. Tabla XI. Resultados del grupo II. Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios sobre el tratamiento del tumor odontognico queratoqustico. Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7. Tabla XIV. Efectos de la marsupalizacin en el tratamiento de ameloblastomas uni y multiqusticos. Tabla XV. Recurrencias despus de tratamientos para el manejo de los ameloblastomas. 37 37 32 35 Pgina 5 5 6 7 8 12 21 23 23 29 30

ndice de figuras
Nmero y ttulo de figura Fig.1. Ameloblastoma uniqustico. Fig.2. Radiografa panormica de Mixoma que genera expansin de corticales seas. Fig.3. Pieza quirrgica (hemimandbula). Fig.4. Marsupializacin de tumor odontognico queratoqustico. Fig.5. Paciente con amplia lesin de ameloblastoma en la regin posterior de la mandbula de lado izquierdo. Fig.6. Enucleacin de ameloblastoma uniqustico. Fig.7. Representacin de marsupializacin. Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. Fig.8. Tumor odontognico queratoqustico. Comunicacin con la cavidad oral. Fig.9. Paciente con dispositivo de descompresin instalado. Fig.10. Dispositivo de descompresin resinoso. Fig.11. Radiografa pre-operatoria. Fig.12. Radiografa post-operatoria, 18 meses despus de la marsupializacin. Fig.13. Radiografa panormica donde se observa claramente la lesin tumoral. Fig.14. Fotografa intraoral de la descompresin. Fig.15. Tomografa de control. 18 meses despus de la ciruga. Fig.16. Radiografa panormica de control 2aos y 6meses despus de la ciruga. Fig.17. Radiografa preoperatoria de tumor odontognico queratoqustico de amplia extensin. Fig.18. Radiografa panormica de control a los 2aos y 6 meses. Fig. 19. Radiografa de un nio de 12 aos con ameloblastoma multiqustico. Fig.20. Radiografa despus de osteotoma perifrica e injerto seo. 36 36 34 34 28 27 27 28 25 22 22 25 21 20 15 20 15 3 12 Pgina 3

INDICE DE CONTENIDOS Pgina

I.- INTRODUCCIN II.- MARCO TERICO II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES II.1.1.- Tumores odontognicos II.1.2.- Clasificacin II.2.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGNICOS II.3.- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGNICOS BENIGNOS SEGN SU COMPORTAMIENTO II.3.1.- Epitelio odontognico con estroma fibroso maduro sin ectomesnquima odontognico II.3.2.- Epitelio odontognico con ectomesnquima odontognico con o sin formacin de tejido dentario duro II.3.3.- Mesnquima y/o ectomesnquima odontognico con o sin epitelio odontognico II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES II.4.1.- Enucleacin II.4.2.- Marsupializacin II.4.3.- Descompresin II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos conservadores III.- CONCLUSIONES IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1 2 2 2 4 9

10

10

14

17 18 18 18 19

24 38 39

1 I.- INTRODUCCIN El cirujano maxilofacial se enfrenta a un gran problema cuando diagnostica la presencia de algn tumor en sus pacientes, ms an cuando son detectados en estados avanzados y esto debido a que tendr que optar por un tratamiento para proceder con la exresis de la patologa presente. Hoy existen numerosos estudios que sustentan el tipo de tratamiento a seguir de acuerdo a cada patologa tumoral segn su comportamiento, estudio histolgico, porcentaje de recidiva, etc. Sin embargo es de suma importancia considerar, adems de los aspectos antes mencionados el factor psicolgico del paciente referente a los que sufrirn alguna deformacin facial post-quirrgica. Es por ello que desde hace algunos aos se estudian las posibilidades de realizar tratamientos conservadores para algunos tumores. Es de suma importancia realizar estudios sobre los tratamientos conservadores ya que evitaran la generacin de dichas deformaciones y podrn brindar al paciente una mejor calidad de vida y no deteriorar ms el estado psicolgico del paciente ya afectado desde el momento que se entera que sufre de alguna de estas patologas. En esta monografa tocaremos a mayor detalle los aspectos correspondientes a los tumores odontognicos, tratamientos conservadores para algunos de estos tumores y presentaremos algunos estudios clnicos realizados hasta el momento.

2 II.- MARCO TERICO II.1.- TUMORES DE LOS MAXILARES Los tumores son formaciones nuevas de tejido anormal que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, como en regin maxilofacial (Fig1). Pueden ser benignos o no segn su comportamiento y estructura celular. Los benignos por lo general se encuentran encapsulados, no generan metstasis, son de crecimiento lento y al expandirse empujan las estructuras vecinas. Los malignos por el contrario son de crecimiento acelerado, producen metstasis y por ello pone en peligro la vida del paciente. En los maxilares pueden ser odontognicos o no, lo cual pasaremos a detallar (1). II.1.1. Tumores odontognicos Los tumores odontognicos acompaan al ser humano desde sus albores prehistricos. La literatura refiere que uno de los primeros conocidos en la humanidad se present en el 2.800 aC, un habitante de un pueblo cercano al del Faran Unas de la V Dinasta Egipcia sufri una fractura en la hemimandbula por una imagen osteoltica de gran tamao, compatible con un ameloblastoma (2). Si nos referimos a las primeras referencias bibliogrficas presentadas sobre los tumores odontognicos nos remontamos al primer tercio del siglo XX, entre los aos 1930 y 1940 cuando Buting y Thoma realizan el lanzamiento de sus libros de texto sobre patologa oral y se publican las primeras ediciones de la revista patologa oral, ciruga oral y medicina oral. Coincide con estas fechas la creacin de la Academia Americana de Patologa Oral, el Instituto de Patologa Oral de Nueva York y el registro de de Patologa Oral y Dental de la Asociacin Dental Americana (3). Pasando a hablar de los tumores odontognicos propiamente, sabemos que derivan de los tejidos dentarios especializados y son lesiones poco frecuentes. Dichos tumores pueden derivar de elementos epiteliales, mesenquimticos o de ambos, por lo tanto son exclusivos del maxilar, de la mandbula y ocasionalmente pueden aparecer en los tejidos gingivales (2,4,5). Estas nuevas formaciones pueden ser de tejido epitelial, conectivo nervioso, siendo estos ltimos muy infrecuentes (1). Clnicamente son asintomticos, sin embargo pueden generar la expansin de las tablas seas, reabsorcin sea, movilidad dentaria y reabsorcin radicular (Fig.2).

Fig. 1. Ameloblastoma uniqustico.(.JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y Maxilofacial Contempornea. Madrid: Harcourt Brace;1998.)

Fig2. Radiografa panormica de Mixoma que genera expansin de corticales seas. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y Maxilofacial Contempornea. Harcourt Brace;1998)

4 Conocer estas caractersticas y otras tales como ubicacin, tiempo de evolucin y aspecto radiogrfico de varios tumores, sern de mucha utilidad para realizar los diagnsticos diferenciales de este tipo de lesiones (5). II.1.2.- Clasificacin Aproximadamente desde el ao 1869 se busca clasificar a los tumores odontognicos, de acuerdo a ciertas caractersticas que a lo largo de los aos se ha resumido a los criterios que actualmente se utilizan para clasificarlos, los cuales son; su comportamiento, el cual nos ayudar al momento de realizar el pronstico y elegir el tratamiento y los estudios histolgicos que se basan en el estudio microscpico de las lesiones (3). En la Tabla I se detallan los autores y aos que han realizado las clasificaciones de los tumores odontognicos. Las primeras clasificaciones se basaban en los aspectos clnicos y macroscpicos de los tumores, Broca (Tabla II), utilizo el trmino odontoma para designar a todos los tumores odontognicos (3). Aos ms tarde (1914) Gabell y cols. realizaron una nueva clasificacin, sin embargo en el ao 1958 Pindborg y Clausen publican su clasificacin (Tabla III) basndose en conocimientos acerca de la induccin de los tejidos que componen el germen dental durante la odontognesis, esto en base a el descubrimiento de Glastonne que 20 aos antes demostr que la aparicin de tejidos duros dentarios es el resultado de un fenmeno de induccin, producto de la interaccin entre los componentes ectodrmico y mesenquimatico, que determina la morfologa de la futura unin esmalte - dentina (3). En base al descubrimiento de Glastonne, otros autores siguieron publicando diversas clasificaciones. Las dos ms actuales pertenecen a la del ao 1994 de Pindborg, Kramer y Shear publicada por la OMS (Tabla IV), que fue modificada y que se utiliza actualmente en el ao 2005 por Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky (Tabla V).

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Tabla I. Autores y aos de las clasificaciones de los tumores odontognicos.

Autor de la publicacin
Broca Gabell y cols. Thoma y Goldman Pindborg y Clausen Bhaskar Pindborg y Kramer Gorlin y Goldman Calatrava Pindborg , Kramer y Shear

Ao
1869 1914 1946 1958 1962 1972 1973 1979 1992

Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky

2005

(Gutirrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontognicos. Univ. Sevilla; 2006.)

Tabla II. Clasificacin de los tumores odontognicos segn Broca.

Clasificacin de los tumores odontognicos segn Broca

Odontomas embrioplsticos

Odontomas odontoplsticos

Odontomas coronarios

Odontomas radiculares

(Gutirrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontognicos. Univ. Sevilla; 2006.)

Tabla III. Clasificacin de los tumores odontognicos segn Pindborg y Clausen.

Clasificacin de odontognicos

Pindborg

Clausen

de

los

tumores

Tumor epitelial odontognico con mnimo ningn efecto inductor en los tejidos conectivos.

Ameloblastoma Tumor de Pindborg Tumor odontognico adenomatoide Hamartoma odontognico epitelial Tumor odontognico escamoso Carcinoma ameloblstico Ameloblastoma maligno Tumores epiteliales odontognicos con marcado efecto inductor sobre el tejido conectivo

Fibroma ameloblstico Dentinoma Odontoma compuesto Fibroodontoma ameloblstico Odontoameloblastoma Fibrosarcoma ameloblstico Tumor odontognico mesenquimatoso con poca ninguna induccin epitelial

Mixoma odontognico mixofibroma Fibroma odontognico Fibroma cementificante Displasia cementaria periapical Cementoblastoma

(Gutirrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontognicos. Univ. Sevilla; 2006.)

Tabla IV. Clasificacin de los tumores odontognicos de Pindborg, Kramer y Shear.

Neoplasias y otros tumores relacionados con el aparato odontognico

Benignos Epitelio odontognico sin ectomesnquima odontognico - Ameloblastoma - Tumor odontognico escamoso. - Tumor odontognico epitelial calcificante - Tumor odontognico de clulas claras. Epitelio odontognico con ectomesnquima odontognico con o sin formacin de tejidos duros dentarios. - Fibroma ameloblstico - Fibrodentinoma ameloblstico y fibrodontoma ameloblstico

- Odontoameloblastoma - Tumor odontognico adenomatoide - Quiste odontognico calcificante - Odontoma compuesto - Odontoma complejo Ectomesnquima odontognico con o sin epitelio odontognico incluido

- Fibroma odontognico. - Mixoma - Cementoblastoma

(Gutirrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontognicos. Univ. Sevilla; 2006.)

8
Tabla V. Clasificacin de los tumores odontognicos actual de Barnes, Evenson, Reichart y Sidransky.

Clasificacin actual de los tumores odontognicos

Epitelio odontognico con estroma fibroso maduro sin ectomesnquima odontognico

Ameloblastoma slido / multiqustico Ameloblastoma extraseo / tipo perifrico Ameloblastoma tipo desmoplsico Ameloblastoma tipo uniqustico Tumor odontognico escamoso Tumor odontognico epitelial calcificante Tumor odontognico adenomatoide Tumor odontognico queratoqustico Epitelio odontognico con ectomesnquima odontognico con o sin formacin de tejido dentario duro. Fibroma ameloblstico Fibrodentinoma ameloblstico Fibroodontoma ameloblstico Odontoma - Compuesto - Complejo Odontoma ameloblstico Tumor odontognico qustico calcificante Tumor odontognico de clulas fantasma Mesnquima y/o ectomesnquima odontognico con o sin epitelio odontognico

Fibroma odontognico Mixofibroma Cementoblastoma

(Gutirrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontognicos. Univ. Sevilla; 2006.)

9 II.2- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ODONTOGNICOS Antiguamente se pensaba que los tumores odontognicos benignos de los maxilares tenan diferentes comportamientos, esto generaba una discusin entre los estudiosos para la eleccin del tratamiento de acuerdo al diagnstico correcto que realizaba el clnico en la consulta y a lo que arrojaban los resultados anatomopatolgicos. Hoy en da, la discusin sobre el manejo quirrgico de los tumores se ha simplificado, ya que el comportamiento de muchos de ellos es similar y por ello pueden ser tratados de maneras parecidas. (2,6). Las tres formas de tratamiento clsico de tumores de los maxilares son: Enucleacin (Con o sin curetaje) Reseccin marginal parcial. Reseccin compuesta.

a).- Enucleacin con o sin curetaje: Es empleado para lesiones benignas y trata de retirar la lesin con instrumental que estar en contacto directo con la misma (6). b).- Reseccin: Trata de retirar la lesin mediante la incisin a travs de los tejidos sanos alrededor del tumor, no entra en contacto directo con el tumor y es conocida tambin como reseccin en bloque (6). Existen adems tipos de reseccin, estos son: b.1).- Reseccin marginal (segmentaria): No altera la continuidad del hueso (6). b.2).- Reseccin parcial: Trata de retirar la lesin con una porcin de grosor completo de hueso, por lo tanto altera su continuidad (6). b.3).- Reseccin total: Se retira el tumor junto con el hueso afectado como por ejemplo la maxilectoma y mandibulectoma (Fig.3) (6). Todas las lesiones benignas de los maxilares tienen indicacin quirrgica para su tratamiento, nunca deben ser irradiadas ya que no responden a este tratamiento y existe la posibilidad de iniciar la malignizacin de estas o generar osteorradionecrosis. Adems hay que tener cuenta que la instruccin, educacin y estado socioeconmico van a ser factores de importancia para conocer el grado de entendimiento y colaboracin del paciente durante su recuperacin (2).

10 Los tumores benignos y menos agresivos requieren de tratamiento conservador y los ms agresivos de uno de los tipos de reseccin antes mencionados, sin embargo debemos entender que estos son generalidades (Tabla VI) y debemos tener muy en cuenta que cada paciente y cada lesin son diferentes y sus tratamientos sern individualizados para cada uno de ellos (2,6). Es importante la instruccin del paciente, ya que se ha visto tumores con recidiva despus de 20 aos de operados (2). II.3.-TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE LOS

MAXILARES SEGN SU COMPORTAMIENTO En este captulo pasaremos a detallar brevemente el comportamiento de los tumores odontognicos benignos y los tratamientos utilizados para cada uno de ellos. De acuerdo a la clasificacin de la OMS del ao 2005 los tumores odontognicos existentes son del: II.3.1.- Epitelio odontognico con estroma fibroso maduro sin ectomesnquima odontognico En la literatura actual, la mayora de investigaciones acerca los tratamientos conservadores se ha basado en dos tipos de tumores; el ameloblastoma uniqustico y el tumor odontognico queratoqustico, debido a sus tipos de crecimiento, a continuacin se expondr sobre estos tumores y las razones por las cuales son indicados a realizar los tratamientos conservadores: a) Ameloblastoma uniqustico: Generalmente se presenta en pacientes de entre 16 y 20 aos de edad y frecuentemente se presenta en el maxilar inferior. Muchas de estas lesiones son encontradas como hallazgos durante el estudio microscpico de grandes quistes uniloculares asociados a piezas impactadas, adems no se ha podido determinar si se genera de la trasformacin del revestimiento qustico normal o si proviene de restos epiteliales odontognicos. Histolgicamente se observa que est constituida por una cpsula de tejido conjuntivo denso que rodea una sola luz grande llena de lquido. Respecto al tratamiento, puede ser conservador, ya que responde mejor a diferencia del multiquistico comn, pero solo cuando el patrn histolgico es el plexiforme, en caso el patrn sea mural, el tratamiento de eleccin suele ser la reseccin de los bordes para asegurar la extirpacin total del tumor (7,8).

11 Por lo dicho anteriormente, este tumor est relacionado a quistes, inclusive histolgicamente se observan caractersticas qusticas. Los quistes se tratan mediante algunas tcnicas conservadoras que explicaremos ms adelante, por ello este tumor es considerado un candidato para aplicar alguna de estas. b) Tumor odontognico queratoqustico: Este tumor representa el 10% de todos los tumores maxilares y suele presentarse en pacientes que tienen entre 20 y 30 aos de edad. Puede ser uni o multilocular revestido por un epitelio estratificado paraqueratinizado. Su comportamiento es agresivo y similar al de una neoplasia benigna, motivo por el cual la OMS pas a darle la denominacin de tumor, antiguamente se consideraba un quiste. Puede aparecer en cualquier localizacin, sin embargo son ms frecuentes en el sector posterior de la mandbula desarrollndose de forma ocasional alrededor de una tercera molar aun no erupcionada. Esta caracterstica se asemeja a la aparicin de los quistes dentgeros, por ello se ha planteado que el tumor odontognico

queratoqustico aparece por la fusin con un quiste dentgero preexistente. El 5% de estos tumores se encuentra asociado al sndrome de Gorlin Goltz, es un sndrome autosmico dominante que se caracteriza por la presencia de mltiples tumores odontognicos queratoqusticos desde el punto de vista de nuestra especialidad y otras anomalas como costillas bfidas, meduloblastomas fibromas ovricos (9). El tratamiento, debido al alto porcentaje de recidiva de este tumor, sigue siendo un tema controversial entre los cirujanos maxilofaciales, las opciones para tratarlo son la descompresin, enucleacin, tratamiento con solucin de carnoy, marsupializacin y curetaje, como tambin puede ser tratado mediante tcnicas agresivas (Fig4). Algunas de las tcnicas conservadoras sern especificadas ms adelante

(10,11,12,13,14).

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Fig.3. Pieza quirrgica (hemimandbula). (Navarro C. Tratado de Ciruga Oral y Maxilofacial. Aran;2004)

Tabla VI. Tipos de tumores y modalidades de tratamiento.

Tipos de tumores de los maxilares y modalidades de tratamiento primario.

Enucleacin y/o curetaje TUMORES ODONTOGNICOS Odontoma Fibroma ameloblstico Fibroodontoma ameloblstico Tumor adenomatoide Tumor queratoqustico Cementoblastoma Fibroma central cementante
(Hupp JR et al. Ciruga Oral y Maxilofacial Contempornea. Elsevier;2010.)

Reseccin parcial marginal

Ameloblastoma slido. Tumor odontognico epitelial calcificante

odontognico Mixoma odontognico Odontoma ameloblstico

Tumor odontognico escamoso

13 c) Ameloblastoma comn multiqustico: Es la forma ms prevalente de esta lesin, suele presentarse en pacientes mayores de los 25 aos de edad pero puede presentarse a cualquier edad y no tiene predileccin por gnero y raza. Este tipo de ameloblastoma puede producir deformidades visibles en los maxilares (Fig.5), la localizacin ms comn es en la mandbula en el rea molar y en la rama ascendente (7,8). Dos caractersticas importantes de este ameloblastoma es la tendencia a expandir las corticales seas y la cortical externa que ser una capa sea adelgazada se fractura con mucha facilidad al ser palpada, adems presenta altos ndices de recurrencia a excepcin de los pacientes tratados con tcnicas radicales (7,15). Respecto al tratamiento, cuando las lesiones son muy extensas casi siempre se requiere de un tratamiento agresivo (hemimandibulectoma hemimaxilectoma), en caso de lesiones de menos tamao la tcnica que puede eliminar toda la lesin es la reseccin marginal tambin llamada en bloque siempre y cuando el borde inferior de la mandbula no se encuentre afectado, en caso el borde inferior se encuentre afectado, lo ms recomendable es realizar una reseccin segmentaria (7). d) Ameloblastoma extraseo o perifrico: A diferencia del comn este se encuentra limitado a los tejidos blandos de la enca. Se ha presentado en pacientes desde los 23 hasta los 82 aos y se presenta con mayor frecuencia en la mandbula. Suele tener un tamao entre 0.5 y 2.0 cm y su aspecto es de un ndulo firme y de base ssil. Respecto al tratamiento se sugiere la escisin local con margen de seguridad, sin embargo para asegurarnos de que el tumor no haya penetrado en el hueso el lmite inferior deber incluir periostio (7). e) Ameloblastoma desmoplsico: Es una variante del ameloblastoma multiqustico, suele aparecer en pacientes que tienen entre 20 y 40 aos de edad y se presenta con mayor frecuencia en el maxilar superior. Respecto al tratamiento, existe la dificultad durante el acto quirrgico para encontrar la interfase entre el hueso y la lesin (7).

14 f) Tumor odontognico escamoso: Suele presentarse a cualquier edad, no muestra predileccin por ninguno de los maxilares, su ubicacin ms frecuente es por delante de las molares. Clnicamente se presenta como una tumefaccin no dolorosa o como el aumento en la movilidad de algunas piezas. Respecto al tratamiento, si es una lesin de gran extensin se recomienda realizar la reseccin en bloque, en caso de que no haya alcanzado un gran tamao, se puede tratar con curetaje (7). g) Tumor odontognico epitelial calcificante: Presenta dos formas, la intrasea tambin llamada central que generalmente se presenta en pacientes de entre 20 y 60 aos de edad, se presenta con mayor frecuencia en el maxilar inferior y se presenta como una masa indolora que va aumentando lentamente de tamao. La segunda forma es la extrasea tambin llamada perifrica, generalmente aparece en la regin anterior de la boca y se presenta como una tumefaccin superficial del tejido blando de la enca. Respecto al tratamiento se ha observado una cantidad considerable de recidivas, por ello se recomienda la reseccin con mrgenes de seguridad (7). h) Tumor odontognico adenomatoide: Suele aparecer entre los 14 y 15 aos de edad y muestra predileccin por el gnero femenino, suele ubicarse en la regin anterior de la boca alrededor de un diente impactado (frecuentemente el canino), clnicamente se presenta como una tumefaccin sobre un diente no erupcionado. Respecto al tratamiento, se realiza el curetaje de la lesin y la exodoncia de las piezas afectadas (7). II.3.2.- Epitelio odontognico con ectomesnquima odontognico con o sin formacin de tejido dentario duro a) Fibroma ameloblstico: Tiene crecimiento lento, generalmente se ubica en la zona de las molares no erupcionadas del maxilar inferior y su aparicin es frecuente en pacientes jvenes. Se puede tratar con curetaje ya que el tumor se encuentra encapsulado, sin embargo ha presentado un alto nmero de recidivas en los cuales se ha llegado a reportar la necesidad de una hemimandibulectoma (4,7).

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Fig.4. Marsupializacin de tumor odontognico queratoqustico. (Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)

Fig.5. Paciente con amplia lesin de ameloblastoma en la regin posterior de la mandbula de lado izquierdo. (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y Maxilofacial Contempornea.2ed.Elsevier;2005)

16 b) Fibrodentinoma ameloblstico: Es un tumor benigno que se caracteriza por la proliferacin de clulas epiteliales y mesenquimales productoras de dentina. Por lo general se presentan en la segunda dcada de vida , generalmente en la mandbula y no presenta predileccin por ningn gnero. Respecto al tratamiento, debido a su comportamiento benigno se recomienda realizar un tratamiento conservador como el curetaje (10,16). c) Fibroodontoma ameloblstico: Es raro y mixto por que se compone de epitelio odontognico y proliferacin de ectomesnquima con formaciones de tejido duro. Puede presentarse en distintas zonas pero suele aparecer en las reas posteriores de la mandbula entre la primera y segunda dcada de vida (8 12 aos) y por lo general aparece en zonas de dientes no erupcionados. Para el tratamiento es necesario realizar una enucleacin bastante cuidadosa debido a la capacidad de recidiva. (7,17). d) Odontoma: Suele aparecer en la primera dcada de vida, es considerado un hamartoma y presenta predileccin por el maxilar superior. Es comn sospechar y realizar el hallazgo de esta lesin, cuando observamos que una pieza no erupciona a tiempo. Respecto al tratamiento, ya que la lesin se encuentra encapsulada y no presenta alto porcentaje de recidivas el tratamiento recomendado es la enucleacin (7). e) Odontoma ameloblstico: La OMS lo define como un tumor raro, caracterizado por la presencia de esmalte y dentina, adems presenta un epitelio odontognico semejante al del ameloblastoma en estructura y comportamiento. Suele presentarse en la niez pero podra aparecer a cualquier edad se presenta por lo general en la mandbula. Respecto al tratamiento, se recomienda seguir con los criterios teraputicos utilizados para el ameloblastoma debido a la similitud en el comportamiento (4). f) Tumor odontognico qustico calcificante: Puede presentarse en cualquier parte de la boca, sin embargo la mayora de los casos aparece en zonas anteriores a la primera molar, presenta predileccin por los pacientes de la segunda dcada pero puede presentarse a cualquier edad.

17 Pueden ser intraseos, que son las que producen expansin de las tablas seas y los extraseos que se presentan como tumefacciones localizadas. Debido a su bajo ndice de recidiva, el tratamiento recomendado es la enucleacin (7). g) Tumor odontognico de clulas fantasma: Es un tumor benigno que suele aparecer en pacientes que se encuentran en la tercera dcada de vida y no presenta predileccin por ninguno de los gneros. Se presenta con frecuencia similar entre ambos maxilares en el sector anterior. Respecto al tratamiento, es susceptible al curetaje, sin embargo puede presentarse muy agresivo, en ese caso se tendra que realizar una reseccin parcial en bloque (10,18). II.3.3.- Mesnquima y/o ectomesnquima odontognico con o sin epitelio odontognico a) Fibroma odontognico: Considerado relativamente raro, clnicamente suelen ser tumefacciones asintomticas y muestran predileccin por la mandbula. Debido a la facilidad que presenta para separarse del tejido seo circundante, el tratamiento de eleccin es el curetaje, pero se han presentado pocos estudios de seguimiento a largo plazo para poder definir el tratamiento con el que funciona mejor (7,19). b) Mixofibroma: Es una lesin intrasea de comportamiento agresivo. No presenta predileccin por ninguno de los maxilares, sin embargo cuando se presenta en el maxilar superior suele erosionar el seno maxilar y cuando son mandibulares suelen presentarse en el rea molar y premolar. Pueden generar movilidad de piezas dentarias, son de crecimiento lento y clnicamente se presentan como tumefacciones asintomticas. Respecto al tratamiento es necesario realizar la reseccin en bloque con mrgenes de seguridad debido a la consistencia gelatinosa del tumor, sin embargo se han reportado casos de lesiones pequeas tratadas con curetaje local y cauterizacin qumica de las paredes seas (7). c) Cementoblastoma: Aparece por lo general en pacientes de 19 aos de edad, se presentan en el rea de molares y premolares. Tiene la capacidad de expandir tablas seas y generar dolor, el cual se intensifica cuando se palpa la regin afectada. Esta lesin crece en el tercio apical de las piezas dentarias el tratamiento de eleccin es la exodoncia de la pieza afectada y la enucleacin de la cripta sea (7).

18 II.4.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES II.4.1.- Enucleacin: Este es utilizado para lesiones benignas y busca retirar la lesin (Fig6) con instrumental que estar en contacto con la lesin (6,16). Puede ser complementada con el curetaje de las paredes, pero no siempre es necesario realizado. Katbleen la define como el retiro del tumor de su sobre y define al curetaje como la eliminacin de tumores u otros materiales de las paredes de una cavidad con una cureta (14). En la tabla VII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento. A continuacin mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento: 1 Colocacin de anestesia local. 2 Realizacin de colgajo de acceso. 3 Desprendimiento del colgajo y exposicin del plano seo. 4 Osteotoma de acceso. 5 Despegamiento de la lesin. 6 Revisin de la cavidad (curetaje). 7 Hemostasia. 8 Sutura. II.4.2.- Marsupializacin: Fue descrita por primera vez por Partsch en 1882 y se basa en el principio de lograr una amplia comunicacin entre la lesin y la cavidad oral (Fig7) para lograr disminuir la presin intratumoral y su tamao adems En esta tcnica se sutura la mucosa oral con el revestimiento qustico para lograr la metaplasia, que es la conversin de un tipo celular diferenciado a otro, es decir, el epitelio del quiste se trasforma en el epitelio de la mucosa oral. La disminucin de presin generar la desactivacin de la actividad osteoclstica y la estimulacin de la actividad reparadora (16). Pogrel la define como la conversin de la lesin en una bolsa, generando as la comunicacin de la lesin con la cavidad oral (Fig8). Menciona que por lo general se marsupializan las lesiones mandibulares, pero tambin se puede en los maxilares con las mucosas nasales, del seno maxilar y de la cavidad oral (20,21). Bell y Dierks en su artculo sobre algunos tratamientos para el tumor odontognico queratoqustico, mencionan que la marsupializacin es una tcnica inventada para descomprimir y reducir el tamao de la lesin para que varios meses despus sea

19 retirada definitivamente. Mencionan que se ha observado que esta tcnica genera el engrosamiento de la membrana de la lesin, lo que facilita el retiro de la misma (22). En la tabla VIII se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento. A continuacin mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento: 1 Colgajo de acceso. 2 Osteotoma de acceso. 3 Apertura de la lesin. 4 Mantencin de la apertura (mediante dispositivo de resina acrlico). II.4.3.- Descompresin: Se define como una ciruga menor cuyo objetivo es daar la integridad de la pared de la lesin, logrando de esta manera la eliminacin del contenido de la lesin mediante un drenaje constante y por consiguiente la eliminacin de la presin interna de la lesin (23). Pogrel menciona que la descompresin implica la liberacin de la presin dentro de la lesin (Fig.9) que hace que esta crezca, adems menciona que el crecimiento de algunos quistes (similares al crecimiento que tienen el ameloblastoma uniqustico y el tumor odontognico queratoqustico) depende de la combinacin de la presin osmtica y reabsorcin de presin junto con la liberacin de prostaglandinas y factores de crecimiento (20). Para realizar esta tcnica, desde 1963 aproximadamente se estudian los materiales que pueden ser utilizados como dispositivos de descompresin (Fig.10) entre los que tenemos los tubos de polyvinil, acrlicos, caucho, etc (24). En la tabla IX se mencionan algunas ventajas y desventajas de este procedimiento. A continuacin mencionaremos los pasos para realizar este tratamiento: 1 Colocacin de anestesia local. 2 Incisin vertical a travs del mucoperiostio en el medio sobre las races comprometidas. 3 Retraccin del colgajo para exponer el tejido seo. 4 Osteotoma de acceso. 5 Aspiracin del contenido de la lesin. 6 Colocacin de dispositivo de descompresin. Para cualquiera de los tratamientos que se utilice, es de suma importancia que el odontlogo y el paciente se encuentren en constante comunicacin para la realizacin de sus controles, adecuado seguimiento y resolucin de dudas y complicaciones que podra presentar el paciente.

20

Fig6. Enucleacin de ameloblastoma uniqustico. (Paikkatt V, Sreedharan S, Kannan V. Unicystic ameloblastoma of the maxilla: A case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2007)

Fig7. Representacin de marsupializacin. Sutura de epitelio del tumor con la mucosa oral. (Pogrel A. Treatment of Keratocysts: The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005)

21

Fig8. Tumor odontognico queratoqustico. Comunicacin con la cavidad oral. (Pogrel A. Treatment of Keratocysts: The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005)

Tabla VII. Enucleacin; ventajas y desventajas.

Enucleacin
Ventajas Resolucin en una sola sesin operatoria Desventajas Costes biolgicos elevados en caso de lesiones extensas con pices dentarios

Acortamiento en los tiempos de curacin.

Riesgo de desvitalizacin de dientes

Riesgo de fractura de la mandbula.

(Modificado del: Chiapasco M et al. Ciruga Oral. Masson;2004.)

22

fig.9. Paciente con dispositivo de descompresin instalado. (I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007)

Fig.10. Dispositivo de descompresin resinoso. (I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007)

23
Tabla VIII. Marsupializacin; ventajas y desventajas.

Marsupializacin
Ventajas Simplificidad de ejecucin. Desventajas Resolucin lenta de la afeccin.

Reducido riesgo de fractura lesin Cavidad accesoria de difcil limpieza neurovascular

Ninguna prdida elementos dentarios

de

vitalidad

de Halitosis y problemas de acumulacin alimentaria relacionados con el punto precedente.

(Modificado del: Chiapasco M et al. Ciruga Oral. Masson;2004.)

Tabla IX. Descompresin; ventajas y desventajas.

Descompresin
Ventajas No hay cierre de la incisin. Desventajas Controles frecuentes en rangos de 10 das y por tiempo prolongado.

Facilidad para mantener la limpieza. Evita compromiso de la vitalidad de piezas dentarias.

Persistencia del defecto

(Lopez JD, Lopez L, Espinoza B. Tcnica de descompresin, una alternativa conservadora para el manejo de grandes lesiones perirradiculares. Rev. CES Odontologa 2005;1(18) 33-40.)

24 II.4.4.- Serie de casos reportados con tratamientos conservadores En este captulo, presentaremos algunos casos de pacientes tratados con tcnicas conservadoras extrados de casos presentados en revistas cientficas: Caso 1 Estudio en el que participaron 6 varones y 4 mujeres que tenan entre 11 y 64 aos, con diagnstico de tumor odontognico queratoqustico comprobado mediante biopsia. Se les realiz la tcnica de marsupializacin, mediante la apertura de una ventana quirrgica no menor a 1cm de dimetro. Cuando la lesin se present en el sector anterior, la ventana se mantuvo abierta mediante la irrigacin con una jeringa que realizara el paciente, en los casos del sector posterior la ventana se mantuvo abierta mediante la sutura en el lugar del drenaje y un pequeo tubo de una va nasofarngea. Se tomaron biopsias de la lesin y de la mucosa oral perilesionar para realizar estudios histolgicos y de inmuhistoqumica antes y despus del tratamiento para poder ser comparados. Se tomaron radiografas y tomografas pre y post operatorias (Fig.11,12). Resultados Los 10 casos presentaron resolucin completa de la lesin clnica y radiolgicamente, el tiempo de curacin oscil entre 7 19 meses. El tiempo de seguimiento tuvo un promedio de 2.8 aos. Histolgicamente e los tejidos se mostraron normales al igual que a los estudios de inmunohistoqumica (21). Caso 2 Hombre de 39 aos de edad que se presenta con un tumor odontognico queratoqustico mandibular que se extiende de la regin de la segunda molar derecha hasta la regin de la segunda premolar izquierda (Fig.13). Se observ desplazamiento de algunas piezas y discontinuidad del hueso en algunas reas de la lesin. Se realiz la tcnica de descompresin, para ello se realiz la apertura de dos ventanas quirrgicas y se colocaron tubos de goma en los mismos (Fig.14).

25

Fig.11. Radiografa pre-operatoria. ( Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)

Fig.12. Radiografa post-operatoria, 18 meses despus de la marsupializacin. ( Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004)

26 Quince das despus de realizada la ciruga se colocaron dos tubos de goma en las ventanas pero hechos a la medida del tumor, adems se le indic al paciente que se realizara la irrigacin profusa de solucin salina con una jeringa de 30cc. Resultados Se observ una reduccin considerable del tamao de la lesin un ao despus de la ciruga inicial, adems la tomografa computarizada y la ortopantomografa mostraron una remodelacin del hueso adyacente. Posteriormente se realiz la enucleacin y curetaje de la lesin sin la colocacin de injertos seos. Se tomaron tomografas computarizadas y radiografas panormicas durante el seguimiento del paciente, la tomografa de los 18 meses (Fig.15) y la radiografa de los 2 aos y medio mostraron cicatrizacin sea completa (Fig.16) (25). Caso 3 Se evalu mediante un estudio retrospectivo 22 pacientes con diagnstico de tumor odontognico queratoqustico de los cuales 11 fueron tratados con enucleacin y osteotoma perifrica (grupo I) y los otros 11 mediante descompresin y enucleacin cuando el caso lo requera (grupo II). Todos los pacientes fueron tratados en el departamento de Ciruga Oral y Maxilofacial de la universidad de Maryland entre los aos 1994 y 2004. Resultados El grupo I estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 18 a 71 aos de edad, de estos; 6 tumores eran mandibulares y 5 maxilares. El grupo II estuvo compuesto por 5 hombres y 6 mujeres de 24 a 90 aos de edad, de estos; 10 tumores eran mandibulares y el restante maxilar. Despus del seguimiento (1.5 a 9 aos) del grupo I no mostr recidivas (Tabla X) , en el caso del grupo II el seguimiento fue de 1.5 a 3 aos y se presentaron 2 recurrencias (Tabla XI) (26).

27

Fig.13. Radiografa panormica donde se observa claramente la lesin tumoral. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

Fig.14. Fotografa intraoral de la descompresin. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

28

Fig.15. Tomografa de control. 18 meses despus de la ciruga. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

Fig.16. Radiografa panormica de control 2aos y 6meses despus de la ciruga. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

29 Tabla X. Resultados del grupo I.

Paciente Edad Genero Ubicacin TipoHistolgico Recurrenciaprevia Perforacinde huesocortical SI NO NO NO SI NO NO NO SI NO NO Tratamiento Recurrencia despusdel seguimineto. NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO

11 12 13 14 15 16 17 18 19 110 111

47 18 53 67 23 32 53 50 48 71 55

F F F M M F M F M F M

Mandibulade ladoderecho Mandbulade ladoizquierdo Maxilardelado derecho Maxilaranterior

Paraqueratinizado Paraqueratinizado Paraqueratinizado Paraqueratinizado

NO SIX2 NO NO SIX3 NO NO NO SIX4 NO NO

Reseccin Enucleacin+ osteotoma Enucleacin+ osteotoma Enucleacin+ osteotoma Reseccin Enucleacin+ osteotoma Enucleacin+ osteotoma Enucleacin+ osteotoma Reseccin Enucleacin+ osteotoma Enucleacin+ osteotoma

Mandbulade Paraqueratinizado ladoderecho Maxilarposterior Noespecificado Maxilar Paraqueratinizado

Mandibulade Paraqueratinizado ladoderecho Mandbulade Paraqueratinizado ladoizquierdo Mandbulade Noespecificado ladoizquierdo Maxilarposterior Paraqueratinizado

(Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)

30 Tabla XI. Resultados del grupo II.

Paciente Edad Gnero Ubicacin Tipohistolgico Recurrencia previa SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO Perforacinde huesocortical NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Tratamiento Recurrencia despusdel seguimiento Recurrencia Ninguna Ninguna Recurrencia Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Persistencia Ninguna

21 22 23 24 25 26 27 28 29 210 211

32 25 76 56 41 35 40 24 32 90 69

F M F M M M F F M F F

Mandbuladelado derecho Mandbuladelado derecho Mandbuladelado izquierdo Mandbuladelado izquierdo Mandbuladelado izquierdo Mandbuladelado derecho Mandbuladelado derecho Mandbuladelado izquierdo Mandbuladelado izquierdo Mandbuladelado izquierdo Mandbuladelado derecho

Paraqueratinizado Paraqueratinizado Paraqueratinizado Noespecificado Paraqueratinizado Paraqueratinizado Noespecificado Paraqueratinizado Paraqueratinizado Noespecificado Paraqueratinizado

Descompresin Descompresin +enucleacin Descompresin +enucleacin Descompresin +enucleacin Descompresin Descompresin Descompresin +enucleacin Descompresin +enucleacin Descompresin +enucleacin Descompresin Descompresin +enucleacin

Modificado de: Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44.)

31 Caso 4 Estudio realizado en la facultad de odontologa de la Universidad Estatal de Campinas entre los aos 1995 y 2003 de 29 pacientes (19 mujeres y 9 hombres) con edad media de 30 aos y diagnstico de tumor odontognico queratoqustico. Todos los casos fueron tratados mediante descompresin y curetaje, el seguimiento de los casos fue de 24.89 meses. Resultados El tiempo medio para la descompresin fue de 9.27 meses. Se observ recurrencia en 4 pacientes, equivalente al 14.3%. Dos de estos casos fueron tratados mediante descompresin ms curetaje y los otros 2 restantes solo con descompresin. Todos los casos fueron controlados continuamente clnica y radiogrficamente (27). En la Tabla XII. se muestra una comparacin estadstica de recurrencia de estudios sobre el tratamiento del tumor odontognico queratoqustico. Caso 5 Mujer de 21 aos con diagnstico de tumor odontognico queratoqustico de amplia extensin (Fig.17) (de la rama mandibular derecha hasta la zona de la primera molar izquierda). Los estudios imagenolgicos mostraron adelgazamiento de las tablas seas bucal y lingual. La paciente fue tratada mediante la tcnica de descompresin mediante la apertura de dos ventanas quirrgicas, la colocacin de tubos de goma y se le indic a la paciente la realizacin de lavados de las ventanas con solucin salina. Resultados Despus de un ao, la tomografa computarizada y la radiografa panormica muestran una reduccin aceptable del tamao del tumor, 13 meses despus y bajo anestesia general se le realiza la enucleacin del tumor. Dos aos y cuatro meses despus de realizada la ltima ciruga, no se observan anormalidades clnicas ni imagenolgicas (Fig.18) (25). Caso 6 Paciente de 19 aos con sinusitis recurrente y ampliacin de la mejilla derecha. Fue referido por un mdico que le diagnostic celulitis aguda en la misma regin, esta fue tratada con incisin y drenaje. El paciente fue sometido a enucleacin y curetaje a travs de una ventana vestibular intraoral con preservacin de las paredes del seno maxilar. Fue tratado con amoxicilina 500mg tres veces al da durante una semana.

32 Tabla XII. Recurrencia de algunos estudios sobre el tratamiento del tumor odontognico queratoqustico.
Autor PindborgyHansen Toller RudyPindborg PandersyHadders Browne Mclvor Payne RittersmayVanGool Donoffetal Forsselletal Eversoleetal Brannon Hodkinsonetal VedtofteyPraetorius Forssell Voorsmitetal Ahlforsetal Zachariadsetal PartridgeyTowers Forsselletal BrondumyJensen Markeretal Dammeretal BatainehyalQudah Stoelinga Augustetal PogrelyJordan MeuretteyMoraes Ao 1963 1967 1969 1969 1970 1972 1972 1972 1972 1974 1975 1976 1978 1979 1980 1981 1984 1985 1987 1988 1991 1996 1997 1998 2001 2003 2004 2004 Casos 16 55 21 22 85 43 20 48 13 38 35 283 71 57 121 52 255 16 45 75 44 23 52 31 82 11 10 28 Recurrencia% 62 51 33 14 25 5 45 32 15 29 20 12 39 51 40 13.5 27 25 27 43 18 8.7 6 0 10.9 18 10 14.3

(Maurette P, Jorge J, Moraes M. Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-383.)

33 Resultados Los cortes histolgicos de la lesin lanzaron como resultado ameloblastoma uniqustico. El paciente fue evaluado en controles peridicos durante 5 aos sin recurrencia (28). Caso 7 Se revisaron los casos de 15 pacientes que se presentaron al servicio de ciruga maxilofacial cuando tenan menos de 18 aos entre los aos 1991 y 2004. A todos los pacientes se les realiz una biopsia incisional antes de la ciruga y fueron utilizadas 3 tcnicas; enucleacin con osteotoma perifrica, descompresin antes de la osteotoma perifrica y reseccin segmentada con injerto inmediato de hueso iliaco. Resultados De los 15 pacientes 6 eran mujeres y 9 hombres, los tratamientos fueron; enucleacin directa y osteotoma perifrica en 5 casos (3 uniqusticos, 1 multiqustico y 1 slido), descompresin antes de la enucleacin para 6 casos (5 uniqusticos y 1 multiqustico) y la reseccin con injerto seo en 4 casos (Fig.19,20) (3 slidos y 1 multiqustico). Dos de tres casos multiqusticos fueron recurrentes. De los 4 pacientes con tipo slido el que fue tratado con enucleacin tuvo recurrencia. Los slidos con seccionamiento segmental e injerto seo no mostraron recurrencia. El seguimiento post-quirrgico fue de 2 a17 aos (29). En la tabla XIII se especifican los tratamientos, tipos tumorales y resultados a detalle. Caso 8 Se realizaron tratamientos conservadores y radicales en pacientes con 78 ameloblastomas, de los cuales 27 eran uniqusticos, 21 multiqusticos y 30 slidos. El periodo de seguimiento despus de realizar la marsupializacin fue de por lo menos 5 aos. En la tabla XIV se muestra los efectos de la marsupializacin en el tratamiento de los ameloblastomas uni y multiqustico y en la tabla XV las recurrencias que ocurrieron despus de los tratamientos realizados (30).

34

Fig.17. Radiografa preoperatoria de tumor odontognico queratoqustico de amplia extensin. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

Fig.18. Radiografa panormica de control a los 2aos y 6 meses. (Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005)

35 Tabla XIII. Tipos tumorales, tratamientos, resultados. Caso 7.

Caso Genero Edad Ubi caci n Ti pocl ni co Mtodoqui rrgi co Tratami entopreoperatori o Recurrenci a Tratami entopost reci di va Enucl eaci n+ osteotoma peri fri ca. Resecci nsegmental +i njertodehueso i l aco Resecci nsegmental +i njertodehueso i l aco Segui mi ento

12

Cuerpo,rama,ngul o

Multi qustico

Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca

Descompresi n(6meses)

3 y4 aos

17

13

Cuerpo

Sl i do

Curetaje+Osteotoma peri fri ca

NINGUNO

6 aos

15

15

Cuerpo,rama,ngul o Maxi l ar sector posteri or Angul o,rama Angul o,rama Cuerpo,rama,ngul o Snfi si s Cuerpo,rama,ngul o Cuerpo Cuero,rama,angulo Cuerpo Cuerpo,ngul o Angul o,rama Cuerpo,angul o,rama.

Multi qustico

Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Resecci nsegmental +injertode huesoi l aco Resecci nsegmental +injertode huesoi l aco Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Resecci nsegmental +injertode huesoi l aco Resecci nsegmental +injertode huesoi l aco Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca Enucl eaci m+Osteotoma peri fri ca

NINGUNO

4 aos

10

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

M F F M F M F M M M M F

12 11 13 17 16 13 17 14 15 9 15 14

Uni qusti co Uni qusti co Uni qusti co Sl i do Sl i do Uni qusti co Sl i do Multi qustico Uni qusti co Uni qusti co Uni qusti co Uni qusti co

NINGUNO Descompresi n(6meses) Descompresi n(12 meses) NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO Descompresi n(3meses) NINGUNO Descompresi n(3meses) Descompresi n(6meses) Descompresi n(4meses)

NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO El i mi naci nde di sposi ti vo

10 12 12 6 13 5 5 9 2 4 2 2

(I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)

36

Fig. 19. Radiografa de un nio de 12 aos con ameloblastoma multiqustico. (I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)

Fig.20. Radiografa despus de osteotoma perifrica e injerto seo. (I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85.)

37

Tabla XIV. Efectos de la marsupalizacin en el tratamiento de ameloblastomas uni y multiqusticos.

Uniqustico Nmero de casos Efectividad Extrema efectividad Efectivo No efectivo 4 9 6 19

Multiqustico 12

10 2

(Modificado de: Nakamura N, et al. Comparision of long-term results between different approaches to ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:13-20.)

Tabla XV. Recurrencias despus de tratamientos para el manejo de los ameloblastomas.

Cirugaradical Reseccinsegmental Reseccinmarginal Tratamientoconservador Solomarsupializacin Masupializacinseguidodeenucleacin+ curetaje Enucleacin+curetaje

Nde casos 38 4 3 22 11

Recurrencia 3 0 0 10 2

Frecuenciade recurrencia 7.90% 0% 0% 45.50% 18.20%

(Modificado de: Nakamura N, et al. Comparision of long-term results between different approaches to ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:13-20.)

38 III.- CONCLUSIONES 1) Se debe considerar la aplicacin de tratamientos conservadores cuando el tumor al que nos enfrentamos tiene comportamiento qustico, ya que se ha demostrado que tiene un porcentaje aceptable de xito. 2) Debemos tener en cuenta el factor de afectacin psicolgico del paciente y hacer lo posible por minimizar los costos biolgicos mediante la aplicacin de tratamientos conservadores. 3) Debemos indicar al paciente que ante la realizacin de una tcnica conservadora cabe la posibilidad de presentarse episodios de recidiva y que nos podramos enfrentar a la necesidad de cambiar el tratamiento por uno ms agresivo. 4) Los tratamientos conservadores implican la necesidad de un mayor tiempo de curacin de la patologa, por lo tanto, los continuos controles de seguimiento, la motivacin y sobre todo el cumplimiento de las indicaciones que brinde el cirujano al paciente son de suma importancia para el correcto cumplimiento de los objetivos propuestos para la terapia. 5) Se debe continuar con el aporte cientfico sobre la aplicacin de tratamientos conservadores ante el aumento a travs de los aos de la incidencia de los tumores de los maxilares.

39 IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Kruger G. Tratado de Ciruga Bucal.4ed.Mexico DF: Interamericana;1990. 2.Navarro C. Tratado de Ciruga Oral y Maxilofacial. Madrid: Aran;2004. 3.- Gutirrez JL, Infante P, Torres D. Atlas de Tumores Odontognicos. Sevilla: Univ. Sevilla; 2006. 4. Laskin DM et al. Ciruga Bucal y Maxilofacial. Mexico DF: Panamericana;1985. 5. Regezi JA, Sciubba J, Jordan R. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations.4ed. USA:Saunders;2003. 6. Hupp JR et al. Ciruga Oral y Maxilofacial Contempornea. Amsterdam: Elsevier;2010. 7. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y Maxilofacial

Contempornea. Madrid: Harcourt Brace;1998. 8. Paikkatt V, Sreedharan S, Kannan V. Unicystic ameloblastoma of the maxilla: A case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2007: 106-10. 9. Martinez D. Queratoqustes maxilares: marsupializacin. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006; (4)28: 222-24. 10. Suarez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina JE, Ortega P, Trinidad J[et al]. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. 2ed. Buenos Aires: Panamericana;2008. 11. Lago L. Exodoncia del tercer molar inferior factores anatmicos, quirrgicos y ansiedad dental en el post-operatorio (Tesis doctoral).Santiago de

Compostela:Universidad de Santiago de Compostela;2008. 12. Arellano AM, Gonzales M. Tumor odontognico querastoqustico y sus tratamientos. Reporte de un caso. Revisin de la Bibliografa. Rev. ADM 2008;LXV(1):44-48. 13. Habibi A, Saghravanian N, Habibi M, Mellati E, Habibi M. Keratocystic Odontogenic Tumor: a 10 year retrospective study of 83 cases in an Iranian population. J of Oral Science 2007; 3(49) 229-235. 14. Giulliani M et al. Conservative Magnagement of a large odontogenic keratocyst: Report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 308-16. 15. Piatelli A, Fioroni M, Santinelli A, Rubini C. Expression of proliferating cell nuclear antigen in ameloblastomas on odontogenic cyst. Oral Oncology 1998;(34) 408-12. 16. Chiapasco M et al. Ciruga Oral. Barcelona: Masson;2004.

40 17. Nascimento JE, Arajo LJ, Almeida LY, De-Paula AM, Bonan PR.Ameloblastic fibro odontoma: A conservative surgical approach.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 1:14(12): 654-7. 18. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y Maxilofacial

Contempornea.2ed. Amsterdam: Elsevier;2005. 19. Brazao Silva et al. Head and Face Medicine 2010, 6:20. http://www.head-facemed.com/content/6/1/20. 20. Pogrel A. Treatment of Keratocysts: The Case for Decompression and Marsupialization.J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1667 1673. 21. Pogrel A, Jordan R. Marsupialization as a DefinitiveTreatment for the Odontogenic Keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 655-56. 22. Bell B, Dierks E. Treatment options for the recurrent Odontogenic Keratocyst. Oral Maxillofacial Surg Clin 2003; 15: 429-446. 23. Morgan T, Burton C, Qian F. A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 635-39. 24. Lopez JD, Lopez L, Espinoza B. Tcnica de descompresin, una alternativa conservadora para el manejo de grandes lesiones perirradiculares. Rev. CES Odontologa 2005;1(18) 33-40. 25. Jung Y, Lee S, Park H. Descompression of large odontogenic keratocyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 267-271. 26. Kolokytbas A et al. Odontogenic Keratocyst: To Descompress or not to Descompress? A Comparative Study of Descompression and Enucleation versus Resection/Peripheral Ostectomy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 640-44. 27. Maurette P, Jorge J, Moraes M. Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-383. 28. Pitak Arnnop P, Chaine A, Dhanuthai K, Bertrand J, Bertolus C. Unicystic Ameloblastoma of the maxillary sinus: Pitfalls of diagnosis and management. Hippokratia 2010; (3)14: 217-20. 29. I Yueh H et al. Surgical Management of ameloblastoma in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 478-85. 30. Nakamura N, et al. Comparision of long-term results between different approaches to ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:1320.