Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (2), setiembre 2010.

ISSN 1409-0015

REVISIN BIBLIOGRFICA Actualizacin de la Fisiologa Gstrica

David Rodrguez Palomo * Andrea Alfaro Benavides +
Resumen La fisiologa gstrica constituye una compleja y dinmica interaccin entre estructuras anatmicas, sus secreciones, el ambiente circundante y los factores exgenos aportados por el individuo. Este trabajo pretende hacer una breve revisin actualizada sobre la fisiologa de la secrecin y la motilidad gstricas. Se expondr la funcin de las principales clulas de la mucosa gstrica, sus secreciones y aquellas sustancias, hormonas y neurotransmisores que las estimulan, modulan o inhiben, haciendo especial nfasis en los mecanismos de produccin del acido gstrico. Adems, se tratar especficamente el tema de la motilidad gstrica con idntica metodologa. Palabras clave Ghrelina, neurotensina. Abstract Gastric physiology constitutes a complex and dynamic interaction between anatomic structures, their secretions, the environment around and the exogenous factors provided by the individual. This work pretends to offer a brief actualized literature review about the physiology of the gastric secretions and gastric motility. We will expose the function of the main gastric mucosa cells, its secretions and the substances, hormones and neurotransmitters that enhance, modify and inhibit them, making special emphasis in the gastric acid secretion. Moreover, the subject of gastric motility, specifically, will be explained with identical methodology Key words Ghrelina, neurotensin.

* Especialista en Anatoma, Departamento de Anatoma, Universidad de Costa Rica, daropa@gmail.com + Mdico general, Universidad de Costa Rica

Recibido para publicacin: 24 de enero 2010 Aceptado: 15 de abril de 2010

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Introduccin El estmago de los vertebrados realiza una variedad de funciones que incluyen el almacn de alimentos, la exposicin de los alimentos al cido que secreta, proveer una barrera que prevenga el paso de microorganismos al intestino y mantener una mucosa protectora contra agresiones endgenas y exgenas(1). El sistema nervioso entrico (ENS) y diferentes formas de percepcin sensorial inician y sostienen el proceso coordinado de motilidad gastrointestinal, circulacin, absorcin, secrecin exocrina y endocrina e inclusive la saciedad, siendo as sus principales blancos las clulas del msculo liso, las clulas de la mucosa secretora, aquellas de la microvasculatura y las clulas inmunomoduladoras e inflamatorias(2,3,4). Secreciones gstricas y su control Clulas y productos asociados a la generacin de cido El estmago es rico en clulas productoras de pptidos hormonales, a saber, las clulas similares a las enterocromafines (ELC) que secretan histamina, las clulas D productoras de somatostatina, las clulas similares a A que producen grelina y obestatina, las clulas D1/P cuyos productos son desconocidos, las clulas enterocromafines secretoras de serotonina y las clulas G encargadas de la produccin de gastrina(5). Clulas similares a las enterocromafines (ELC): se localizan en la mucosa oxntica en proximidad directa con las clulas parietales6,7. Son capaces de autoreplicarse bajo la influencia de la gastrina(7). Histamina: es el principal estimulador paracrino de la secrecin de cido(7). La histamina es sintetizada en la mucosa gstrica mediante la histidina decarboxilasa (HDC) en las clulas similares a las enterocromafines (ELC)(6,7,8,9) as como los mastocitos5 y liberada solamente de las clulas ELC en respuesta a la gastrina, que acta en los receptores CCK2 de stas(5,6,7,8). Estimula los receptores H2 de las clulas parietales para la secrecin gstrica(5,6,7,8,9).

Ghrelina: es un pptido liberador de la hormona de crecimiento, que ejerce mltiples acciones en la fisiologa gastrointestinal, como el aumentar la ingesta de comida y la ganancia de peso, estimular la secrecin de cido y la motilidad gstrica(9,10,11). Se encuentra en las clulas endocrinas gstricas y el hipotlamo. Su liberacin ocurre en perodos de ayuno y se cree que ejerce su accin al inducir la liberacin de histamina mediante activacin vagal nerviosa, lo que conduce a un aumento en la secrecin de cido por las clulas parietales. Su accin puede ser abolida con atropina o vagotoma cervical bilateral(9). Clulas D: estn presentes en la mucosa antral y oxntica, secretan somatostatina(5,6,8,12). Somatostatina: en el tracto digestivo, es producida por clulas D endocrinas y paracrinas y nervios entricos. Su efecto es siempre inhibitorio, disminuyendo las secreciones endocrinas y paracrinas, el flujo sanguneo y la motilidad(6,7,8,12,13). Su vida media es de menos de 3 minutos(12). An cuando tiene cierto efecto sobre las clulas parietales, su mayor efecto lo ejerce inhibiendo la liberacin de histamina y gastrina. Su secrecin es estimulada por el acido gstrico y la gastrina(6,7,8,13). La activacin colinrgica de la secrecin gstrica promovida por la distensin del estmago, se debe en parte a la supresin de la liberacin de somatostatina. Su secrecin tambin se ve afectada por estimulo neural, suprimida por activacin colinrgica e incrementada por PIV(13). Clulas G: se hallan en la regin antral del estmago y liberan gastrina(6,14). Gastrina: secretada principalmente por las clulas G del antro gstrico(6,15), tambin se produce en el intestino delgado y pncreas. Es el producto de un nico gen en el cromosoma 17, siendo su precursor la preprograstrina. Es liberada en respuesta a protenas, pptidos y aminocidos de la dieta(15). Es el mayor regulador hormonal de la secrecin cida; estimula la secrecin de cido al unirse al receptor CCK2 de las clulas parietales y las clulas ELC(6,7,9,14,15). Su liberacin es claramente

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influenciada por el pH gstrico, un pH alto estimula fuertemente su secrecin, mientras un pH muy cido la inhibe. Otras dos hormonas, el pptido liberador de gastrina y la somatostatina, estimulan e inhiben su liberacin, respectivamente(6,7,14,15). Tambin desempea una funcin crtica en la proliferacin, organizacin y fisiologa de la mucosa gstrica al participar en la maduracin y diferenciacin terminal de stas las clulas parietales y las clulas ELC, principales responsables de la secrecin de cido. Asimismo, influye en la migracin de las mismas a lo largo del axis de la glndula gstrica(14). Clulas parietales: tienen a su cargo la produccin de HCL (cido clorhdrico) y pepsingeno. Expresan receptores H2, M3, CCK2 Y sst2, los cuales regulan la produccin del cido(5,15,16). La funcin de las clulas parietales no est regulada solamente por hormonas (gastrina, CCK) y mensajeros paracrinos (histamina, somatostatina) sino tambin por neurotransmisores de las neuronas entricas, a saber, ACh, catecolaminas y neuropptidos como el pptido pituitario activador de la adenilato ciclasa (PACAP), el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y la galanina(5,7). La principal, la Ach, expresa 5 subtipos de receptores, M1 en las clulas lder y mucosas de la superficie, M2 y M4 en las clulas D, M3 en las clulas parietales y M5 en fibras nerviosas entricas posganglionares. De todos estos estmulos para la produccin de cido, el principal es la histamina va las clulas ELC(5,15). Prostaglandinas: son factores autocrinos que inhiben la secrecin acida estimulada por histamina y la liberacin de histamina estimulada por gastrina. Son generadas en el epitelio y lmina propia gstricos, siendo sus principales productores los macrfagos y las clulas endoteliales capilares(6,7). TGF-alfa y PYY: el factor de crecimiento transformador alfa es un factor autocrino presente en las clulas parietales que inhibe la secrecin cida gstrica. El pptido YY es liberado postprandialmente de clulas ileales y colnicas

e inhibe las fases ceflica y gstrica, adems se une a receptores de las clulas ELC e inhibe la liberacin de histamina estimulada por gastrina(6). Fases y regulacin de la secrecin de cido El cido facilita la digestin de protenas y la absorcin de calcio, hierro y vitamina B12, y adems ejerce una accin protectora contra microorganismos exgenos(16). Fases: La secrecin de cido ha sido clsicamente dividida en tres fases interrelacionadas, una ceflica, otra gstrica y la intestinal. En la fase ceflica, la simple imaginacin o percepcin visual de la comida es capaz de aumentar el estmulo vagal e iniciar la actividad gastrointestinal, as como el oler, probar o tragar. La fase gstrica es producto del efecto qumico de los alimentos y la distensin gstrica, donde la gastrina parece ser su principal mediador. La ltima, la intestinal, es responsable solo de una pequea proporcin de la secrecin de cido en respuesta a la comida, y sus mediadores an estn en controversia(3,6,7,16). Con respecto al papel de los distintos alimentos en la produccin de cido, las protenas y los aminocidos estimulan la secrecin de cido, mientras los carbohidratos y las grasas lo inhiben4,6,7. El efecto de los carbohidratos requiere de la exposicin intestinal a los mismos y su mecanismo de accin es incierto. La grasa estimula la liberacin de CCK, un potente inhibidor de la secrecin cida(6). Los L-aminocidos y no los D-aminocidos pueden inclusive modular la secrecin gstrica en ausencia de los intermediarios hormonales clsicos como la gastrina e histamina, esto por ser potentes activadores alostricos del receptor sensador de calcio (CaSR) expresado en las clulas parietales y las clulas G(17). La secrecin cida gstrica est regulada mediante la interaccin de seales endocrinas, paracrinas y neurocrinas por al menos tres vas mensajeras principales: (a) gastrina-histamina, (b) CCK-somatostatina y (c) neural, mediante la ACh y neuropptidos. Tambin existen comunicaciones entre los receptores H2 y M3, y CCK2 y sst2 de las clulas parietales, probablemente a travs

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del traslape de segundos mensajeros como el cAMP y la fosfolipasa C. Esta comunicacin es indispensable, como lo demuestra el hecho de que en ausencia del receptor M3 en ratones mutilados, las clulas parietales no alcanzan su capacidad secretora mxima pese al contacto con estimuladores vagales y la integridad de la va gastrina-histamina (lo mismo no sucede con los receptores H2 y sst2)(5,6,7,16). Interaccin de las vas: (a) La gastrina es liberada de las clulas G y acta en los receptores CCK2 de las clulas ELC, estimulando la produccin de segundos mensajeros como el fosfatidil inositol y el calcio, activando la pkC y aumentando la expresin de ARNm de la histidin carboxilasa (HDC), acelerando la liberacin y sntesis de histamina, que actuar en los receptores H2 de las clulas parietales y estimular la secrecin de cido. (b) La CCK circulante acta en los receptores CCK1 de las clulas D, quienes liberan la somatostatina que inhibir las clulas G, las ELC y las parietales, al actuar en el receptor sst2, inhibiendo la va gastrina-histamina(5,7,15). En ratones doblemente bloqueados para la produccin de gastrina y CCK, se observ que las clulas parietales seguan siendo capaces de producir cido en respuesta al estmulo vagal7. (c) La ACh acta en los receptores M3 de las clulas parietales estimulando la secrecin de acido y, en M2 y M4 de las clulas D para inhibirla(5,7,15). Adems la adrenalina y NA actan en receptores 2 de las clulas ELC movilizando histamina, mismo resultado que se logra mediante el PACAP (receptor PAC1) y el VIP (receptor VAPAC2). La galanina inhibe la va de la gastrina-histamina, tambin en las clulas ELC (receptor Gal1)(7). Cuando la histamina se une a su receptor H2 en la membrana basolateral de las clulas parietales, la resultante cascada de eventos incluye un aumento del calcio citoplasmtico y elevados niveles de AMPc, que disparan el eflujo de iones cloruro e hidrogenin de la superficie apical de la clula mediante un canal de conductancia de cloruro y la H-K-ATPasa recin traslocada(6,16,17). En su estado de reposo, las clulas parietales estn llenas de vesculas secretoras que coalescen ante la estimulacin para fusionarse

con los canalculos que drenan hacia el lumen apical resultando en la secrecin de HCl. El cese de la secrecin de cido est asociado a la reinternalizacin de la bomba de protones, mediado por la cola citoplasmtica de la unidad beta de la bomba6,7,16. La formacin de cido incluye los siguientes pasos: (a) el in cloruro es activamente transportado del citosol hacia el lumen del canalculo y lo opuesto sucede con los iones de sodio que son transportados activamente fuera de los canalculos hacia el citoplasma, creando un potencial negativo que conduce a la difusin de iones potasio positivamente cargados y un nmero menor de iones sodio del citoplasma al canalculo. En resumen, KCl principalmente y NaCl entran al canalculo. (b) El agua se disocia en iones hidrgeno e hidroxil en el citoplasma parietal, los iones hidrogeno son activamente secretados hacia el canalculo en intercambio por iones potasio mediante la H-K-ATPasa. Los iones de sodio son activamente reabsorbidos por otra bomba de manera que la mayora del sodio y potasio difundidos hacia el canalculo son reabsorbidos dentro del citoplasma. El HCl es entonces secretado por el extremo abierto del canalculo hacia el lumen glandular. (c) El agua pasa hacia el canalculo mediante osmosis debido a los iones ya excretados hacia el canalculo. As la secrecin final tiene contiene agua, HCl (150-160mEq/L), KCl (15mEq/L) y una pequea concentracin de NaCl. (d) Por ltimo, el dixido de carbono, ya sea formado durante el metabolismo celular o proveniente de la sangre, se combina bajo la influencia de la anhidrasa carbnica con los iones hidroxil para formar iones bicarbonato, los cuales difundirn hacia el liquido extracelular en intercambio por iones cloruro6,7,8,16. Clsicamente se ha dicho que en los adultos mayores, una reduccin en la funcin de las clulas parietales condiciona la disminucin en la secrecin de cido y la elevacin del pH gstrico, sin embargo, otros estudios han demostrado que esto es propio de pacientes con sintomatologa gastrointestinal, pues en adultos mayores con morbilidades varias sin sntomas gstricos, hasta un 90% han sido capaces de acidificar el contenido gstrico an en su estado basal(18).

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Secrecin de moco Una constantemente renovada capa de moco cubre el tracto gastrointestinal y constituye una barrera entre el contenido luminal y la mucosa. El moco es secretado por las clulas epiteliales y sus constituyentes principales son grandes glicoprotenas, mucinas y agua(6,8,12). En el estmago se han identificado dos tipos distintos de mucinas, la MUC5AC secretada por las clulas mucosas superficiales y la MUC6, secretada por las clulas del cuello, as como las siguientes mucinas transmembrana: MUC1, MUC4, MUC16, cuyo rol parece estar ligado a sealizacin de transduccin y fenmenos de adhesin(12). De igual manera, el moco est dispuesto en dos capas, una externa aguada y otra interna firmemente adherida al epitelio (su remocin lo daara). La primera se encarga de la unin con agentes nocivos y nitritos y de la liberacin constante de NO; sta se mezcla con los alimentos y se desprende. La segunda desempea un papel ms importante para la proteccin de la mucosa del cido corrosivo, pues mantiene un pH neutral (el del pH yuxtamucosal), retarda la difusin retrograda de iones hidrgeno y mantiene el bicarbonato secretado por el epitelio. La MUC5AC es el componente principal de ambas capas, sin embargo, el estimulo para el engrosamiento de ambas capas es distinto, ambas responden al estmulo de la PGE2, mientras slo la capa interna responde a la donacin luminal de NO; las razones aun no han sido claramente esclarecidas(12). Otras secreciones Pepsingeno: Es secretada por las clulas ppticas y mucosas de las glndulas gstricas. Existen distintos tipos de pepsingenos sin distincin de su actividad (hasta ahora) y todos son inicialmente inactivos, pero al contacto con el acido clorhdrico se activan formando la pepsina. Esta es una enzima proteoltica muy activa a un pH ptimo ente 1.8 y 3.5, pero completamente inactiva por encima de pH 5(16). La Ach y pptidos de la familia gastrina-CCK estimulan la secrecin de pepsingeno(6).

La pepsina se encarga de digerir los productos proteicos de la dieta, principalmente aminocidos, potentes estimuladores de la liberacin de gastrina y secrecin de cido(4,6,16). Factor intrnseco: El factor intrnseco se produce en las clulas parietales junto con la secrecin de HCL y es esencial para la absorcin de la vitamina B12(1,16). La cobalamina es cofactor y coenzima para muchas reacciones bioqumicas, incluyendo la sntesis de ADN, la sntesis de metionina a partir de la homocistena y la conversin de propionil en succinil CoA del metilmalonato. El factor intrnseco se une a la cobalamina para permitir su absorcin en la mucosa ileal mediante el receptor de cubilina de los enterocitos y permitir su transporte con la transcobalamina(1,6,8,16). La deficiencia del factor intrnseco, debida a gastrectoma total o anemia perniciosa (enfermedad autoinmune caracterizada por destruccin de la mucosa gstrica, especialmente fndica) junto con secrecin deficiente de HCl o gastrina y secreciones biliares y pancreticas, suman el 75-80% de las causas de deficiencia de cobalamina en adultos mayores(1). Motilidad y vaciamiento gstricos Las principales funciones de la motilidad gstrica son la acomodacin y almacenamiento de la comida ingerida, la trituracin de partculas slidas junto son su mezcla para una mxima exposicin a las enzimas digestivas y la liberacin de los mismos en una forma armnica hacia el duodeno8,16,19. Adems el esfnter esofgico inferior y el pilrico regulan el trnsito a travs de ellos y evitan el reflujo. Ms an, ya se conoce del papel de esta mecnica en la generacin de saciedad(8,16). A lo largo del tracto digestivo, los patrones de actividad motora difieren segn correspondan al periodo de llenado o posterior a la ingesta. En el primer periodo, la actividad motora est altamente organizada en secuencias cclicas contrctiles conocidas como complejo motor migratorio (MMC)(8,19). El MMC consiste de tres fases distintas

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consecutivas que migran a lo largo del intestino delgado. La fase I inicia con un perodo de quiescencia motora, la cual es seguida de una fase de aparentes contracciones errticas e irregulares (fase II) y culmina con contracciones fsicas ininterrumpidas (fase III). Cada ciclo tarda entre 1 y 2 horas aproximadamente. En el estmago, los patrones del MMC tienden a comenzar y terminar de forma simultnea en todos los sitios, en vez de ser un proceso de propagacin, como sucede en el intestino delgado(8). Adems, los patrones de motilidad del estmago son regin especficas; el fondo y el cardias (regiones marcapaso) generan contracciones tnicas, que se mantienen durante minutos u horas, mientras el cuerpo distal y el antro exhiben actividad motora fsica, con ciclos de contraccin-relajacin que solo duran algunos segundos(19,20). Las contracciones fsicas se asocian a ciclos espontneos de despolarizacin y repolarizacin conocidos como potenciales de onda lenta debido a su frecuencia19,20 (3 ondas/min para el antro gstrico, 12 ondas/min en el duodeno, 8 ondas/min en el leo y 6-10 ondas/min en el colon)(19) respecto a las clulas marcapaso cardiacas (60-90 ondas/ min)(20). Cuando un potencial de onda alcanza el umbral, los canales de Ca+ voltaje dependientes se abren y la clula dispara uno o ms potenciales de accin generando la contraccin del musculo liso. Ms potenciales de accin se disparan y mayor es la fuerza y duracin de las contracciones cuanto mayor es la duracin de la onda lenta. Estas ondas lentas se originan en clulas de musculo liso modificadas, llamadas clulas de Cajal(19,20), ubicadas en los bordes mientrico y submucoso de las fibras circulares(8,19). Estmago proximal Como se menciono antes, el estomago proximal sufre contracciones y relajaciones lentas, as durante la deglucin, el fondo se relaja unos 15 minutos luego de la ingestin de alimentos para luego retornar a su tono basal (mediada vagalmente)20), a la que sigue una prolongada acomodacin, neuralmente mediada por mecanorreceptores de la pared (el estmago tiene una capacidad de 1-2 litros sin generar distensin(8,20). Durante la intensa actividad gstrica contrctil, el esfnter esofgico

inferior conserva un tono basal aumentado y exhibe contracciones fsicas superimpuestas para prevenir el reflujo, pues ondas de gran amplitud de un ciclo por minuto, son llevadas a cabo. Sin embargo, una verdadera actividad rtmica ocurre slo en el antro distal en la fase III(8). El tracto gastrointestinal puede responder a diferentes estmulos sensoriales gracias a su quimio, termo y mecano sensibilidad21, de ah que toda la dinmica contrctil vare segn los mismos. Factores que influyen en el vaciamiento gstrico: adems de la edad y el gnero, el volumen, la osmolaridad y la densidad calrica juegan un papel clave en el vaciamiento gstrico3,16,20. En general lquidos inertes se vacan rpido con un promedio entre 8 a 18 min. Un bolo de 300cc de sustancia salina ser evacuado el doble de rpido que una carga de 150cc. Si en promedio se liberan aproximadamente 200kcal/h hacia el duodeno, lquidos con alto contenido calrico se vacan ms lentamente que unas pocas caloras por unidad de volumen. Un aumento en la osmolaridad disminuye la respuesta a la contractibilidad en el intestino delgado. Las caractersticas de los nutrientes por s mismas tambin regulan el vaciamiento, as vemos como el aminocido L-triptfano (precursor de la 5-HT) retrasa el vaciado y el efecto de los triglicridos en la motilidad es dependiente de la longitud de la cadena de cidos grasos pues varan en su habilidad para liberar CCK. La acidez gstrica es igualmente importante, una disminucin de la acidez retarda el vaciamiento de lquidos y slidos. Hasta la temperatura es importante pues el fro inhibe el vaciado(16,20). Con la reseccin quirrgica del fondo o una fundoplicatura, la presin intra gstrica aumenta y el vaciamiento se acelera. Si el atrio es resecado, la fase inicial de vaciado de lquidos tambin se acelera, sugiriendo que tanto el estmago proximal como el distal juegan un rol en el vaciamiento de los lquidos, al igual que el duodeno(20). Agentes neurohumorales relajan el estmago proximal, entre ellos la CCK, secretina, PIV, gastrina, somatostatina, dopamina, glucagn, pptido insulinotrfico dependiente de glucagon (GIP) y bobesina(3,4,20). La motilina, involucrada en la regulacin interdigestiva y postprandial

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mediante la estimulacin del MMC(19,22), y la TRH aumentan la presin en el fondo(3,4,20). El SNC juega un papel no menos importante, el estrs mental prolonga la periodicidad del MMC, el hambre aumenta la actividad motora fsica, el miedo y la depresin reducen las contracciones gstricas as como el fro y la isquemia, entre otros4. En general, las alteraciones motoras ms comunes debido al estrs son el retraso en el vaciamiento gstrico y la aceleracin del trnsito colnico(23). Los mediadores de la interaccin cerebral-gstrica han sido evaluados intensamente, entre ellos los pptidos cerebrales de accin central, la TRH (hormona liberadora de Tirotropina) y el CRF (factor liberador de corticotropina) principalmente(4,23). La infusin intraventricular de TRH induce una rpida y prolongada respuesta contrctil, acelerando el vaciamiento gstrico; su efecto es abolido por vagotoma y la aplicacin de atropina, y respecto a su localizacin podemos decir que gran parte de la TRH medular total se encuentra en el ncleo motor dorsal del vago y sus receptores se hallan en neuronas gstricas vagales preganglionares. La inyeccin de CRF en el lquido cerebroespinal inhibe la motilidad gastrointestinal, disminuyendo el vaciamiento gstrico; la Atresina, un derivado de la CRF con una actividad intrnseca muy baja y gran afinidad por los receptores CRF2 (receptores de ubicacin perifrica), previene estas alteraciones propias del estrs23. Otros mediadores como la CCK, opiceos, bombesina, taquikinas, somatostatina, Factor atrial natriurtico, GABA y calcitonina retrasan el trnsito gstrico(4,20). Estmago distal Las contracciones rtmicas sincronizadas del estmago distal son controladas por seales elctricas generadas en un marcapaso en la curvatura mayor y siempre estn asociadas con las ondas suaves (aunque stas persisten en ausencia de la actividad contrctil activa). La motilidad antral de llenado es cclica y es llevada a cabo mediante el MMC en un promedio de 100min. El esfnter pilrico, durante la fase III del MMC se mantiene abierto y el contenido gstricos pueden ser evacuado hacia el duodeno.

Bajo condiciones de llenado, el ploro exhibe una compleja respuesta motora con prolongados perodos de cierre durante el mezclado y la retropulsin duodenal(20). Las vas neurohumorales tambin afectan la actividad distal, las contracciones antrales son estimuladas por la ACh, CCK, bobesina y motilina (4,20,21) ; mientras la secretina, somatostatina, glucagon, GIP, TRH, neurotensina y PGE2 la inhiben y el PIV y el NO la disminuyen(4,20). El NO, PIV, PGE1, galanina y 5-HT son mediadores inhibitorios del esfnter pilrico; la ACh, SP y CCK son mediadores excitatorios. La distensin, estimulacin qumica y osmolaridad del duodeno activan vas excitatorias ascendentes hacia la regin antro-pilrica y as enlentecen el vaciamiento gstrico(20). A modo de resumen, podemos agrupar algunas sustancias neurohumorales segn su efecto dominante in vivo sobre la contractibilidad del musculo liso gastrointestinal de la siguiente manera. Con efecto estimulante: ACh, adenosina, bobesina, CCK, GRP (polipptido liberador de gastrina), histamina, serotonina motilina, Neuroquinina A, opioides, PGE2, TRH. Inhibidores: CGRP (pptido regulador del gen de calcitonina), GABA, Galanina, Glucagon, NYP (neuropptido Y), Neurotensina, NO, PACAP, PHI (pptido histidina isoleucina), PYY, Secretina, Somatostatina y VIP(20). Respecto a la 5-Hydroxitriptamina o mejor conocida como 5-HT o Serotonina, sabemos que es liberada de las clulas enterocromafines(20,24), est presente en neuronas entricas(20,21) y regula la funcin gastrointestinal de manera excitatoria e inhibitoria segn su localizacin anatmica y las especies evaluadas en los estudios, adems del subtipo de receptor (5-HT1 al 5-HT7) presente(20,24) y el tipo de agonista y/ o antagonista empleado en el estudio(21,24). Propiamente en el estmago, los receptores 5-HT4 estn presentes en el fondo, cuerpo y antro, y sus agonistas, tal como la Cisaprida, Metoclopramida, estimulan la actividad motora evaluada en estado de ayuno(20,21,24). La Cisaprida adems facilita la acomodacin gstrica en

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el periodo postprandial(21). La Buspirona y el Sumatriptan, agonistas 5-HT1, activan neuronas inhibitorias y suprimen la fase III gstrica, retrasan el vaciamiento, aumentan la relajacin antral y fndica y disminuyen la motilidad antral postprandial(20,21). El receptor 5-HT3 tambin tiene cierta actividad en el vaciamiento gstrico(20). La ghrelina induce el MMC(10,11) y acelera el vaciamiento gstrico(9,10,11) funciones propias de la motilina(22) con quien comparte una gran similitud estructural aunque muy poca afinidad con los receptores de sta pese a que la congruencia entre los receptores de uno y otro pptido vara entre un 44% y 87%, dejando amplias dudas respecto a una posible reaccin cruzada que no se ha logrado documentar(10,22). Sus receptores estn presentes en neuronas mientricas, vagales y centrales, por ejemplo, aferentes vagales y en el ganglio nodoso (vas central y perifrica), y su efecto in vivo puede ser bloqueado mediante vagotoma(10,11). Una importante diferencia entre ambos pptidos lo constituye la concentracin plasmtica necesaria para ejercer un efecto apreciable en los estudios, pues se necesita hasta una relacin de 6:1 de ghrelina vs. motilina para inducir el MMC(10). Al respecto cabe destacar que sus niveles plasmticos tiene un patrn similar al de la leptina, con un pico nocturno durante el ayuno y mnimas contracciones matutinas tras el desayuno; su efecto se ha documentado solamente en periodos de ayuno(11).

Defensas gstricas Los principales portales de ingreso de patgenos son la piel, el epitelio gastrointestinal, el respiratorio y el tracto urogenital. El epitelio gstrico no es una barrera esttica, existe una comunicacin compleja y dinmica entre los patgenos y el mismo. Dentro de los factores nocivos endgenos estn el HCl, el pepsingeno, la pepsina y sales biliares; extrnsecos tenemos medicamentos, alcohol y bacterias(6,25). El sistema de defensa de la mucosa se puede dividir en tres niveles: preepitelial, epitelial y subepitelial. La primera lnea de defensa es una capa de moco y bicarbonato que acta como barrera fisicoqumica e impide la difusin de iones y molculas como la pepsina. La superficie epitelial brinda su defensa mediante la produccin de moco, los transportadores inicos que mantienen el pH intracelular, la produccin de bicarbonato y uniones estrechas intracelulares. Si estas clulas fallan, un proceso de migracin regulado por los factores de crecimiento epidermal (EGF), transformador (TGF) y fibroblstico (FGF) restituir la regin daada; cuando se regeneran las clulas participan el EGF y TGF-a y en la angiognesis el FGF y el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). El nivel subepitelial lo constituye un sistema microvascular en la capa submucosa, que suministra bicarbonato, micronutrientes y oxgeno, y adems elimina productos txicos metablicos. Las prostaglandinas tambin tienen un papel crucial como parte del sistema de defensa y reparacin(6).

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Cuadro No 1: Clulas de la mucosa gstrica y sus secreciones. Sustancia secretada Moco Estmulo para la liberacin Secrecin tnica; irritacin de la mucosa Gastrina, ACh histamina, Funcin de la secrecin Barrera fsica entre la luz y el epitelio. Activa pepsingeno; elimina bacterias; desnaturaliza protenas. Forma complejos con la vitamina B12 para su absorcin. Estimula cido. secrecin de

Tipos celulares Clulas mucosas del cuello

HCL Clulas parietales Factor intrnseco Clulas similares a las enterocromafines

Histamina

ACh, adrenalina

gastrina,

Clulas gstricas

endocrinas

Ghrelina

Ayuno

Estimula secrecin de cido y la motilidad gstrica; aumenta la ingesta de comida y la ganancia de peso. Digestin de protenas. Inhibe la secrecin de cido; disminuye secreciones endocrinas y paracrinas, el flujo sanguneo y la motilidad Estimula secrecin de cido; participa en la maduracin y diferenciacin de las clulas parietales y ELC.

Clulas ppticas principales

Pepsingeno

ACh, cido, secretina

Clulas D

Somatostatina

cido en el estmago

Clulas G

Gastrina

GRP, ACh, pptidos, aminocidos, pH alto

Modificado de: Fisiologa Humana, un enfoque integrado19.

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