Servicio Andaluz de Salud CONSEJERA DE SALUD

Hospital Universitario Reina Sofa

PROTOCOLO CNCER DE ENDOMETRIO

enero 2008

Cribado, diagnstico y tratamiento

PROTOCOLO DE CRIBADO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PARA EL CNCER DE ENDOMETRIO El objetivo de esta gua es dotar de una herramienta adecuada a todos los profesionales implicados en el diagnstico y tratamiento del cncer de Endometrio. En nuestro pas existen los Protocolos de actuacin de la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO) y en nuestra Comunidad el Proceso Cncer de Crvix y Cuerpo Uterino. Este documento va dirigido tanto a los profesionales implicados en el manejo del Cncer de Endometrio como a las pacientes. El control del cncer de endometrio es multidisciplinar, participando gineclogos, anatomopatlogos, radilogos, onclogos radioterpicos, onclogos mdicos, cirujanos y especialistas del laboratorio. Es necesario que todos los profesionales acten bajo unos mismos criterios cientficos, apoyados por las mejores evidencias existentes en este momento. Esta gua intenta unificar los criterios de todos los especialistas que participan tanto en el diagnstico, como en el tratamiento y seguimiento de esta patologa. La aplicacin de los procedimientos propuestos en esta gua optimiza el uso de los recursos disponibles para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de este tipo de neoplasia

Han participado los siguientes profesionales: -Responsable: Jos ngel Monserrat Jordn. FEA Obstetricia y Ginecologa -Manuel Morillo Conejo. FEA de Obstetricia y Ginecologa -Carmen Garca-Courtoy Lpez. FEA de Obstetricia y Ginecologa -Amelia Bejar Luque. FEA de Oncologa Radioterpica -Milagrosa Rodrguez Lin. FEA Oncologa Radioterpica -M Jess Rubio. FEA de Oncologa Mdica -Ignacio Porras Quintela. FEA Oncologa Mdica -Cristbal Muoz Casares. FEA de Ciruga -Jos Salas Molina. FEA de Anatoma Patolgica -Jos Escribano. FEA de Radiodiagnstico -Josefina Vicente. FEA de Radiodiagnstico -Antonio Martnez. FEA Bioqumica Clnica La confeccin del presente protocolo nos fue encomendada por la Comisin de Tumores del Hospital Reina Sofa de Crdoba. No ha sido financiada por ninguna entidad privada. Todos los participantes somos profesionales mdicos que dependemos del Servicio Andaluz de Salud y trabajamos en el Hospital Reina Sofa de Crdoba en las distintas especialidades. No ha existido ningn conflicto de intereses en su realizacin. Hemos revisado los protocolos de la SEGO y el Proceso Cncer de Crvix y Cuerpo Uterino del SAS; a travs de Internet se ha intentado tener acceso a las mejores fuentes de evidencia que existen sobre el tema, para lo que se han usado los trminos endometrial cancer, endometrial cancer screening, endometrial cancer and radiotherapy treatment, pelvic exenteration y locally advanced endometrial cancer como palabras clave en las bsquedas. Algunas de las fuentes de mbito general consultadas han sido la Gua Clnica del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos (NCI), Guidelines Advisory Commit, Nacional Guideline Clearinghouse, Library Cochrane, PubMed y Clinical Practice Guidelines in Oncology of Edometrial Cancer NCCN 2006. Se han consultado guas como las del Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), la Practice Guideline Cancer Care Ontario, las del American College of Obstetricians and Gynecologists, o las del Singapore Ministry of Health, American Brachiterapy Society, College of American Pathologists o la IARC (International Agency for Research on Cancer), as como los Protocolos de estudio e informes anatomopatolgicos de Tumores Malignos y Ginecolgicos. Se ha incluido recomendaciones de las Sociedades Espaolas SEGO; DePreCa ( Seccin de prevencin del Cncer Genital Femenino de la
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SEGO); Proceso del Cncer de Crvix y Cuerpo Uterino del SAS . Cuando hemos usado originales de revistas, nos hemos guiado por los artculos con mayor nivel de evidencia y por estudios randomizados. sta no es una gua cerrada sino que variar cuando lo hagan las evidencias cientficas.

GENERALIDADES. Incidencia y mortalidad. Los datos de la SEER (1998-2002) sealan una incidencia media mundial de 24,2 casos por 105 mujeres / ao. La edad de mayor incidencia es a los 55-64 aos (26,4 % de los casos), siendo la edad media global de 63 aos. El Instituto Carlos III recoge la incidencia y mortalidad en la Comunidad Europea durante el ao 1998. La incidencia ms elevada es la de Suecia (23,6 casos por 105) y la ms baja la de Grecia (8,5 casos por 105). En nuestro pas la incidencia fue de 14,3 casos por 105 y la mortalidad de 3,3 casos por 105. Es el tercer cncer en incidencia en la mujer despus del de mama (66,8 casos por 105) y el carcinoma colo-rectal (32,7 por 105). En Espaa segn la encuesta SEGO-1999, la edad media fue de 64 aos (rango 31-93 aos). En el H. R. Sofa (733 casos) la edad media es de 63,5 aos (rango 26-93 aos), y la edad media de muerte de 64,7 aos (rango 39-87 aos). Incidencia por edad (SEER 1998-2002): Grupos edad 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 Etiopatogenia. Desde el punto de vista etiopatognico, se consideran dos tipos diferentes de adenocarcinoma de endometrio. Una variedad hormonodependiente o tipo I, precedida por lesiones hiperplsicas, y otra no hormonodependiente o tipo II, no vinculada a lesiones hiperplsicas, con un pobre o escaso grado de diferenciacin celular. El tipo I se asocia a mujeres con hiperestrogenismo y obesidad, siendo el pronstico bueno por tratarse de tumores de bajo grado histolgico,
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de SEER % casos 1,5 6,5 18,8 26,4 23,9 17,8 5,2

H.R.Sofa % casos 0,68 3,4 16,1 30,7 33,2 14,6 1,4

endometrioides, con mnima invasin endometrial e infrecuentes cambios genticos; adems su relacin con los denominados factores de riesgo hace que este tipo de tumores se beneficie de las medidas preventivas. El tipo II evoluciona con mayor agresividad por mayor probabilidad de invasin miometrial profunda, cambios genticos y alto grado histolgico, siendo discutible la relacin entre ste y los factores de riesgo. Las mujeres con carcinomas de endometrio pueden incluirse en uno de los dos grandes grupos, con antecedentes, clnica y hallazgos histolgicos diferenciados: Tipo I Perimenopausia. Obesas. Anovulacin crnica o terapia estrognica. Sangrado uterino anmalo. Carcinoma: Bien diferenciado. Estadio I. Escasamente invasivo o no invasivo. Hiperplasia previa o coincidente. Tipo II: Postmenopausia. No historia de hiperestronismo. Metrorragia o asintomticas. Carcinoma: Alto grado: seroso papilar, endometrioide G3 o clulas claras. Estadio II-IV. No asociacin con hiperplasia. Invasin profunda de miometrio. Factores pronsticos del cncer de endometrio: 1. Tipo histolgico. 2. Grado. 3. Invasin del miometrio. 4. Distancia del tumor a la serosa. 5. Presencia o ausencia de invasin vasculolinftica. 6. Invasin del epitelio o del estroma del cuello. 7. Los estudios sobre el valor de la citologa peritoneal + son contradictorios. Para Por ella misma no es un factor pronstico

aunque para algunos autores es predictivo de y y se asocia a una mayor riesgo de recidiva y a una menor supervivencia. DIAGNOSTICO. Los procedimientos para el diagnstico estn basados en: American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003 (1). Finnish Medical Society Duodecim. Gynaecological ultrasound examination. : EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2005 (2). En la actualidad, no existe ningn procedimiento eficaz, avalado por evidencia cientfica, para el diagnstico precoz de los cnceres del cuerpo de tero (3, 4, 5). El diagnstico siempre requiere un estudio histolgico, mediante Histeroscopia, Biopsia con cnula de aspiracin o Legrado endometrial. Se recomienda valoracin endometrial mediante Ecografa Transvaginal en mujeres sintomticas o con factores de riesgo, teniendo siempre en cuenta su estado hormonal. Premenopusicas: En las mujeres premenopusicas la desviacin anormal de la estructura del endometrio en las diferentes fases del ciclo menstrual no es suficiente para establecer un diagnstico. Solamente un engrosamiento superior a 18 mm sugiere una patologa endometrial. Las causas principales del sangrado anormal en estas mujeres son los trastornos funcionales, plipos y miomas. Postmenopusicas: Ante la existencia de sangrado en la mujer menopusica se debe sospechar la existencia de un carcinoma de endometrio. Un endometrio de un grosor superior a 10 mm sugiere fuertemente la existencia de un carcinoma. Un endometrio inferior a 5 mm raramente presenta un carcinoma.

Screening del Cncer Endometrial. Recomendaciones mayores de la National Guideline Clearinghouse (NGC). Guidelines for the Early Detection of Cancer. Avalado por la American Cancer Society. -Mujeres con riesgo normal. El screening de cncer de endometrio no es garanta para mujeres sin factores de riesgo. El diagnstico en estadios iniciales resulta generalmente de la presencia de sntomas de alerta, fundamentalmente el sangrado anormal. S que es recomendable que las mujeres en la menopausia sean informadas acerca de los sntomas de cncer de endometrio para que acudan pronto a su mdico. -Mujeres con riesgo elevado: -Mujeres con terapia estrognica sin Gestgenos. -Menopausia tarda. -Terapia con Tamoxifeno. -Nuliparidad, infertilidad o fallo ovulatorio. -Obesidad, diabetes e hipertensin. Los resultados de la literatura revisada por la NGC muestran que no se puede recomendar el screening para el cncer de endometrio en este grupo de poblacin tampoco. En este grupo al igual que en el de mujeres sin riesgo ser el sangrado el que nos indique la necesidad de estudio en estadios iniciales. Igualmente este grupo de mujeres debe ser informado de los sntomas de cncer endometrial y motivado para que consulte al primer sntoma. Las mujeres asintomticas y con incremento del riesgo pueden ser informadas acerca del beneficio potencial, riesgos y limitaciones del screening para la deteccin precoz del cncer de endometrio. -Mujeres de Alto riesgo: La American Cancer Society recomienda el screening anual para cncer de endometrio mediante Biopsia Endometrial a mujeres de ms de 35 aos, mujeres con historia personal o familiar de Cancer Colorrectal No Polipoide Hereditario. En este grupo de pacientes se recomienda el screening por la alta incidencia de cncer endometrial, aunque en la actualidad no haya suficiente evidencia que soporte esta actitud. De acuerdo con los criterios del Cancer Genetics Studies Consortium Task Force se consideran mujeres de alto riesgo: Aquellas que son portadoras de la mutacin del Cncer Colorectal Hereditario No Polipoide (HNPCC). Mujeres que tienen una alta probabilidad de ser portadora de la mutacin por estar sta diagnosticada en su familia.

 Mujeres que en su familia hay una predisposicin autosmica dominante de HNPCC, en ausencia de estudios genticos. La mejor edad para iniciar los controles no es conocida. Algunos autores recomiendan empezar a los 35 aos. Si la paciente debe ser operada por cncer Colorrectal y ya no tiene deseos de descendencia se le puede ofertar la histerectoma profilctica. Tambin se le puede ofertar la ooforectoma profilctica que disminuye el riesgo de Cncer de ovario.

ESTADIOS DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO. Estadios FIGO 1971. Estadio 0 Estadio I Ia Ib Estadio II Estadio III Estadio IV IVa IVb Estadios FIGO 1988. Categoras TNM TX T0 Tis T1 T1a T1b T1c T2a T2b T3a III T3b N1 IVA IVB IIIB IIIC Estadios FIGO 0 I IA IB IC IIA IIB IIIA No se puede evaluar el tumor primario No existen signos de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado al cuerpo Limitado a endometrio Invade la mitad del miometrio Invade ms de la mitad del miometrio Tumor que invade cuello Afectacin exclusivamente glandular Invade el estroma cervical Diseminacin local y/o regional Invade serosa, anejos y/o citologa peritoneal positiva Afectacin vaginal Afectacin ganglios plvicos o articos Invasin mucosa vesical y/o intestinal Metstasis a distancia Carcinoma in situ Carcinoma limitado al cuerpo Cavidad uterina 8 cm Cavidad uterina > 8 cm El carcinoma ha afectado el crvix Extensin fuera del tero, pero no de la pelvis verdadera. Extensin fuera de la pelvis verdadera o invade mucosa de vejiga o recto. Invasin de rganos adyacentes (vejiga, recto, sigma, intestino delgado) Extensin a rganos distantes.

T2

II

T3 y/o N1

T4 M1

Gradacin histolgica. Grado Arquitectural: G1 : No ms del 5 % del tumor constituido por masas slidas. G2 : Entre el 6 y 50 % del tumor constituido por masas slidas. G3 : Ms del 50 % del tumor constituido por masas slidas. Grado Nuclear: G1 : Ncleo oval. Cromatina uniformemente distribuida. G2 : Ncleos con caractersticas intermedias entre G1 y G3. G3: Ncleos de gran tamao, pleomrficos, cromatina irregular, nucleolos eosinfilos. Notas a la gradacin histolgica: Cuando la atipia nuclear es notable, inapropiada para el grado arquitectural, se incrementan en un grado los tumores que son G1 o G2. Los carcinomas con diferenciacin escamosa se clasifican de acuerdo al grado de diferenciacin del componente glandular. Los adenocarcinomas de clulas claras y serosos se clasificarn segn el grado nuclear. ESTUDIO PREQUIRRGICO. El estudio prequirrgico de las pacientes con carcinoma de endometrio debe incluir: Historia clnica detallada. ndice de masa corporal (IMC) Exploracin ginecolgica con biopsias de las lesiones sospechosas. Bioqumica sangunea, hemograma y estudio de coagulacin. Determinacin de los niveles de CA125 en sangre perifrica. Radiografa de trax RM con intencin de evaluar si existe invasin miometrial y su profundidad, extensin cervical y locorregional, y afectacin linftica. Ecografa transvaginal para valorar la invasin miometrial y caractersticas de los anejos.

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 Histeroscopia, si no se ha realizado previamente, para determinar la focalidad o extensin de la lesin/es. Cistoscopia y/o rectoscopia, ante la sospecha de afectacin de estos rganos. Se necesita confirmacin histolgica para catalogar el tumor de alto o bajo riesgo de metstasis ganglionar, y las pruebas de imagen pueden ayudar a determinar la invasin miometrial y los ganglios sospechosos. Nivel de Evidencia C. Tipificacin del riesgo: Tipo I (Bajo riesgo): 1. Tumores de grado G1 y G2 2. Tumores sin infiltrar miometrio o con infiltracin < 50 % Tipo II 1. 2. 3. 4. (Alto riesgo): Tumores de grado G3 Tumores que infiltren > 50 % del miometrio Sospecha de metstasis ganglionar por RM Tumores de clulas claras o seroso-papilar

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ESTADIAJE Y TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO: ESTADIAJE QUIRURGICO. El estadiaje quirrgico constituye a su vez el tratamiento de eleccin. En los casos en que no se realice ciruga o las pacientes sean tratadas inicialmente con radioterapia externa, la estadificacin debe ser clnica (FIGO, 1971). Si se utilizan la radiacin intracavitaria y la ciruga de manera inmediata, puede emplearse la clasificacin posquirrgica. Dicho estadiaje comprende lo que se denomina Ciruga estndar, y se puede realizar por Laparotoma o por Laparoscopia. I. LAPAROTOMIA. La Laparotoma debe ser amplia, que permita una buena exposicin de la cavidad abdominal. Se instilarn 100 ml. de suero salino en la plvis y abdomen superior con aspiracin ulterior, para llevar a cabo el Estudio Citolgico. La revisin y palpacin de la cavidad abdominal debe comprender todas las superficies peritoneales, incluida la cara inferior del diafragma. Se realizarn biopsias de cualquier lesin sospechosa de metstasis. El epiplon debe ser biopsiado en Carcinomas de alto riesgo (Tipo II). A continuacin se practica la Histerectoma total extrafascial con doble anexectoma, y linfadenectoma de los ganglios pelvianos y paraarticos si est indicado. Estudio preoperatorio de la pieza. Puesto que la linfadenectoma plvicaparaartica est supeditada al estado, tipo histlogico y grado de diferenciacin del tumor, en la mayora de los casos y en las Hiperplasias atpicas, se realizar Biopsia Intraoperatoria, en la que debe valorarse la profundidad de invasin miometrial, la extensin de invasin al cuello

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uterino y el grado de diferenciacin del tumor, si no se conoce por la biopsia previa. Si existe invasin del miometrio se realizar Linfadenectoma plvica. La linfadenectoma paraartica se realizar en los siguientes casos (Gua de la FIGO para la estadificacin y la prctica clnica del ao 2000): Cuando los ganglios plvicos sean positivos (biopsia intraoperatoria si hay scha sospecha clnica o radiolgica). Cuando exista sospecha de afectacin de los ganglios articos o iliacos comunes. Cuando exista afectacin de los anejos. Cuando exista infiltracin miometrial mayor del 50% (estadio IC o superior, con con cualquier grado de diferenciacin. El estado IIA con infiltracin miometrial inferior al 50%, se tratar como los estados IB G1G2. En los tipos histolgicos de alto riesgo: clulas claras y seroso papilar. LAPAROSOCOPIA Y CIRUGIA VAGINAL.

II.

En los estadios iniciales existen Evidencias Cientficas de que la histerectoma vaginal con linfadenectoma por va laparoscpica, con menor morbilidad, obtiene los mismos resultados de intervalo libre de enfermedad y de supervivencia que la laparotoma (6), por lo que si existe experiencia quirrgica puede ser realizada. Nivel de Evidencia B Slo se indicar en los casos en los que el estudio de extensin preoperatorio presuponga un estado I o II, y las condiciones de la paciente lo permitan. El estado III contraindica la va vaginal. Los pasos seran: Laparoscopia: Exploracin de la pelvis y cavidad abdominal, para descartar el estado III, en que estara contraindicada la va vaginal. Lavado con suero salino de la cavidad abdominal para estudio citolgico. Desinsercin del tero y de los anejos de la pelvis. Histerectoma vaginal y estudio peroperatorio de la pieza, si es necesario, para la indicacin de Linfadenectoma plvica o paraartica. Linfadenectoma plvica y/o paraartica, en un segundo tiempo laparoscpico en caso de que estn indicadas.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO POR ESTADIOS. La ciruga es considerada en la actualidad el tratamiento ms importante para el cncer endometrial en la mayora de las pacientes y el tratamiento inicial tanto para carcinomas localizados como avanzados.

ESTADIO I Estado IA G1 : Histerectoma total ms doble anexectoma y lavado de la cavidad abdominal con suero salino para estudio citolgico. Estado IA G2: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica. Estadio IA G3: Ciruga estndar. Linfadenectoma plvica y paraartica. Estado IB G1: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica. Estados IB G2: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica. Estado IB G3: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y parartica. Estados IC G1G2G3: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y parartica. ESTADIO II Estado IIA G1G2 con infiltracin miometrial inferior al 50%: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica. Estado IIA G3 y IIA con infiltracin miometrial superior al 50%: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y paraartica. Estado IIB G1 G2 G3: Tres opciones: - Histerectoma Radical (Parametriectoma) y Linfadenectoma plvica y paraartica. - Si se realiza la ciruga estndar debe ser seguida de irradiacin postoperatoria. - RT intracavitaria y externa seguida de Histerectoma con salpingooforectoma bilateral.

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ESTADIO III Estado IIIA: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y paraartica. Estado IIIB: Ciruga estndar, extirpacin de afectacin vaginal con mrgenes libres y Linfadenectoma plvica y parartica. Si se extiende a la pared plvica: Radioterapia seguida de Ciruga estndar. En caso de pacientes inoperables o que exista una contraindicacin para el Tratamiento radioterpico estara indicado el tratamiento hormonal y/o la Quimioterapia. ESTADIO IV En estos estadios hay que individualizar los casos y actuar segn el alcance de las lesiones. 1.-En los casos de afectacin central limitada a la pelvis, valoracin de la exenteracin anterior o posterior con Radioterapia postoperatoria. 2.-En caso de enfermedad avanzada, sin opcin de tratamiento quirrgico, la RT +/- la braquiterapia es el tt de eleccin. 3.- En caso de afectacin metastsica a distancia, el tt de eleccin sera: tratamiento hormonal con Progestgenos o Quimioterapia paliativa. TRATAMIENTO DE LOS CASOS AVANZADOS. En los estadios avanzados III y IV, las opciones de tratamiento se encuentran en evaluacin clnica, no existiendo un tratamiento estndar evidente. Sin embargo, las cuestiones que rodean su adecuado manejo incluyen la ciruga citorreductora radical extensa, linfadenectoma de ganglios linfticos macroscpicamente positivos, radioterapia de rayo externo y braquiterapia complementaria, y el tratamiento sistmico con quimioterapia citotxica versus terapia hormonal. En aquellos estadios avanzados, III y IV, la ciruga radical con mxima citorreduccin debera ser el objetivo teraputico, o al menos debera ser tan completa como fuese posible para posteriormente aplicar un tratamiento complementario. En estadios avanzados la probabilidad de invasin linftica aumenta, por lo que en la misma lnea de obtener una citorreduccin ptima estara el realizar una linfadenectoma completa reglada, sobre todo si muestran afectacin
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macroscpica. En este sentido, varios estudios han sugerido que la linfadenectoma puede mejorar la supervivencia total en estas pacientes con o sin confirmacin histolgica de invasin linftica. Onda y cols (7) aportaron una tasa de supervivencia del 75% a 5 aos en 20 pacientes con ganglios linfticos paraarticos positivos sometidos a citorreduccin completa con linfadenectoma extensa y radioterapia postoperatoria. Corn y cols.(8) tambin encontraron mejor control local y supervivencia en aquellos pacientes con reseccin de ganglios linfticos paraarticos macroscpicamente positivos y radioterapia que otro grupo de pacientes que en tales condiciones recibieron slo radioterapia. Similares datos han sido publicados cuando se observ el papel de la reseccin de los ganglios linfticos plvicos positivos. En estados IV con afectacin metastsica a distancia el tt de eleccin sera: a) Tto hormonal con progestgenos, con respuestas entre el 15 y el 30% b) Quimioterapia paliativa: no existe un esquema estndar de QT para estos pacientes. Existen estudios que demuestran actividad con adriamicina, cisplatino, taxol etc. En HURS, en la actualidad y de manera asistencial, en 1 lnea de enfermedad metastsica se utiliza el esquema CAP (genoxal 750mg/m2, adriamicina 50mg/m2 y cisplatino 75mg/m2), cada 21 das, valorando respuesta tras el 3 ciclo, administrando un mximo de seis ciclos. En general, las pacientes con enfermedad avanzada deben ser tratadas dentro de ensayos clnicos, siempre que sea posible. No existen evidencias para el tratamiento complementario con gestgenos (tras ciruga y/o radioterapia). Nivel de Evidencia A. La radioterapia no es efectiva en pacientes con riesgo bajo o intermedio en relacin a la supervivencia, pero puede reducir las recidivas. Nivel de Evidencia A. Est indicada en casos con ganglios positivos y estadios avanzados. Puede usarse en presencia de factores de riesgo para el control local. En pacientes a las que se les ha efectuado estadificacin quirrgica, se recomienda la braquiterapia en los casos de alto riesgo con ganglios negativos.

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ENFERMEDAD RECURRENTE. Se utilizarn los esquemas de QT y/u hormonoterapia, siempre que no sean candidatas a ciruga o RT. Al igual que ocurre con el cncer endometrial avanzado, la enfermedad neoplsica endometrial recurrente tambin ha sido tratada con radioterapia y quimioterapia, pero existen estudios que sugieren que la ciruga radical en pacientes seleccionadas puede mejorar la supervivencia a largo plazo. Como se ha demostrado en el carcinoma de ovario, las pacientes con cncer endometrial recurrente en quienes se consigue una reseccin quirrgica completa, se beneficiarn de una mayor supervivencia global, como mostraron Scarabelli y cols (9). La exenteracin plvica, por lo general reservada para pacientes con recurrencia central de carcinoma de crvix, ha sido tambin aplicada en pacientes con carcinoma endometrial recurrente. La supervivencia a largo plazo (5 aos) descrito por Barakat y cols (10) del 20%, en una serie de 44 pacientes, y del 45% relatado por Morris y cols (11) en una serie de 20 pacientes, sugiere que la exenteracin plvica es una opcin de tratamiento potencialmente curativa para pacientes seleccionadas con recurrencia central del cncer endometrial que han agotado otras modalidades de tratamiento, aunque las tasas de complicacin sean significativas. Este procedimiento, por tanto, ha de ser reservado para pacientes aptos, desde el punto de vista mdico, para sufrir una ciruga radical y que al mismo tiempo tengan una posibilidad razonable de curacin. Son consideradas contraindicaciones formales para realizar la exenteracin plvica total, al igual que en el carcinoma de crvix, las metstasis a distancia, el compromiso neoplsico de la pared plvica lateral o del nervio citico, la obstruccin venosa de las extremidades y el compromiso retroperitoneal. Se consideran contraindicaciones relativas la hidronefrosis uni o bilateral, obesidad mrbida, inhabilidad para cuidados de estoma, enfermedad sistmica mayor y senilidad, referida sta ltima a la edad fisiolgica ms que a la cronolgica (Indice de Karnofsky Performance Status > 70) (12). En el caso de pacientes con recidivas localizadas (ganglios linfticos plvicos y periarticos) o metstasis distales en sitios determinados, la irradiacin puede ser una terapia paliativa eficaz.

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En casos aislados, la irradiacin plvica puede ser curativa en la recurrencia puramente vaginal cuando no se ha usado radiacin antes. Las pacientes que presentan receptores de estrgeno y progesterona positivos son las que mejor responden a la terapia de progestinas (13). El estado tumoral pobre en receptores puede predecir tanto la respuesta desfavorable a las progestinas como mejor respuesta a la quimioterapia citotxica (14). Las pruebas indican que el tamoxifeno (20 mg dos veces al da) produce una tasa de respuesta de 20% en quienes no responden a la terapia estndar de progesterona. Los ensayos clnicos resultan apropiados en aquellas pacientes cuya enfermedad recurre con metstasis distante y que no responden a la terapia hormonal. La doxorrubicina es el frmaco ms activo de los empleados, con una respuesta til pero temporal en el 33% de las pacientes con enfermedad metastsica. El paclitaxel tambin muestra una actividad significativa. Para mayor informacin sobre ensayos clnicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.

RECIDIVA

UNIFOCAL Considerar ciruga

MULTIFOCAL Tto. Sistmico

Ciruga s es posible

Ciruga no es posible

Mala calidad vida QT HT

Buena calidad vida

Si RT previa Hormonoterapia

No RT previa Radioterapia

Si RT previa QT HT

No RT previa Radioterapia

Cncer Tipo I HT

Cncer Tipo II QT

QT: Quimioterapia

HT: Hormonoterapia

Protocolo de la recidiva del World Journal of Surgical Oncology, 2004

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CASOS INOPERABLES Por las caractersticas del tumor: A esta conclusin se llega por el estudio de extensin realizado o una vez iniciado el acto quirrgico. 1. Si los parametrios estn infiltrados hasta la pared plvica 2. Si existen extensas metstasis vaginales 3. Si hay afectacin vagino-rectal o metstasis distantes Por las caractersticas de la paciente: 1. Por obesidad extrema (IMC > 40 kg/m2 ) 2. Edad Estado cognitivo 3. Contraindicacin mdico - anestsica El concepto de cncer inoperable, es para algunos autores, aquellos casos en los que no se puede realizar una ciruga estndar. Algunos proponen en estos casos realizar una Histerectoma vaginal con algunas condiciones (que la RM indique una infiltracin <50 %, que sea un G1 y que el CA 125<20 UI/ml), de esta manera hacen una citorreduccin para aplicar despus el tratamiento adyuvante. Eltabbakh y cols. (1997) en estadios IA-IB (G1-G2) obtienen con HTDA + BQT obtienen una supervivencia del 96,7 % Massi y cols. (1996) en casos similares obtienen con la HT+DA vaginal una supervivencia a los 10 aos del 87 % y para la va abdominal del 90 %. La SEGO recomienda en estos casos inoperables la va vaginal con las siguientes condiciones: Tumores bien diferenciados Infiltracin < 50 % Se contraindica si el tero es grande y puede salir material al exterior. Debe realizarse anexectoma bilateral.

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CASOS ESPECIALES Carcinoma en pieza de una Histerectoma Vaginal por Prolapso Uterino: 1. Si es de bajo riesgo : Observacin 2. Si es de alto riesgo: Completar ciruga o Radioterapia u Hormonoterapia, dependiendo del estado de la paciente. Carcinoma en pieza de una Histerectoma por Hiperplasia atpica u otra causa: Radioterapia dependiendo del estadio posquirrgico.

RADIOTERAPIA. En estos estadios avanzados, la radioterapia adyuvante tras la ciruga se ha convertido en terapia vinculada a sta y ha mostrado mejorar el pronstico de las pacientes, en relacin con la reduccin de las tasas de recidiva aunque no mostr impacto en la supervivencia (15, 16). Reservada como tratamiento nico para pacientes inoperables, bien por su extensin irresecable a pared plvica como por el psimo estado funcional de la paciente, la radioterapia radical con braquiterapia intrauterina se ha mostrado curativa (17). Sin embargo, siguen las controversias en cuanto a la radioterapia preoperatoria, inicialmente abandonada en su prctica por la interferencia con el adecuado estadiaje quirrgico y por no haber mostrado beneficios con respecto a la radioterapia postoperatoria (18). TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO COMPLETO : ESTADIO I En estadio I la Radioterapia externa mejora el control plvico, pero no ha demostrado aumentar la supervivencia. Adems, no hay estudios que comparen en estadio I, la RT adyuvante externa frente a la braquiterapia intracavitaria . Por este motivo, segn los factores de riesgo se valorar una opcin u otra de radioterapia. En estadios avanzados , con ganglios plvicos positivos, la RT plvica aumenta la supervivencia libre de enfermedad del 57% al 72% (19).En caso de ganglios pararticos positivos, la radioterapia postoperatoria mejora la mediana

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de supervivencia de 27 a 43 meses (20), y beneficia significativamente a las pacientes con metstasis ganglionares microscpicas. a) Como Factores pronsticos adversos se considerarn: edad avanzada, invasin linfovascular, tamao tumoral, profundidad de la invasin y afectacin del tercio externo del tero. b) Todas las recomendaciones son categora 2 A, salvo otras indicaciones. G1-G2 IA Observacin G3 Observacin +- RT plvica (2B) IB ( < 50% ) Observacin Braquiterapia vaginal +- RT plvica (2B) IC Braquiterapia vaginal RT +- RT plvica (2B) (2B) plvica y/o o Braquiterapia vaginal

Braquiterapia vaginal

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TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO COMPLETO: ESTADIO II Y III A . G1 G2 G3

I IA

Invasin miometrial < 50%

Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia vaginal vaginal vaginal +/RT plvica Braquiterapia Braquiterapia RT plvica + vaginal RT plvica +/- vaginal RT plvica +/- Braquiterapia vaginal

Invasin miometrial > 50%

I IB

Braquiterapia Braquiterapia RT plvica + vaginal + RT vaginal + RT Braquiterapia plvica Citologa observacin en no plvica observacin vaginal RT +/Braquiterapia vaginal plvica

III A

positiva, tumor fundus, invasivo El resto RT +/vaginal +RT paraorticos plvica RT +/vaginal +RT paraorticos

plvica RT +/-

plvica

Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia vaginal +RT paraorticos

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TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO COMPLETO : ESTADIO III B, III C, IV . G1, G2, G3.

III B

RT

plvica

Braquiterapia

vaginal+RT paraorticos

III C

RT

plvica

+/-

Braquiterapia

vaginal+RT paraorticos

IVA , IV B

RT

(abdomino)

plvica

+/RT

Braquiterapia paraorticos

vaginal+-

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TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO INCOMPLETO: 1. Se realizar abdominoplvico. IA, G1,G2 IB, G1 IB, G2 reestadiaje mediante estudio de extensin con TC

Observacin Observacin Observacin o Braquiterapia vaginal +- RT plvica

IIA, G1- Observacin o Braquiterapia 2(invasin vaginal +- RT plvica miometrial< 50%) IC; IIA ( invasin RT plvica + Braquiterapia miometrial>50%), vaginal IIB o G3 > III Mismo tratamiento que tras ciruga completa

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QUIMIOTERAPIA. Aquellas pacientes no candidatas a ciruga ni a radioterapia, que se encuentran en estadio III, o bien aquellas con metstasis a distancia, especialmente metstasis pulmonares, pueden tratarse con terapia hormonal (21, 22). El tratamiento hormonal ms comn est basado en agentes progestacionales que producen respuestas antitumorales favorables hasta en 15% a 30% de las pacientes, asocindose estas respuestas con una mejora significativa de la supervivencia. Los agentes progestacionales estndar son hidroxiprogesterona, medroxiprogesterona y megestrol . Otras opciones de tratamiento sistmico, como la quimioterapia citotxica (23, 24, 25, 26), se encuentran en periodo de evaluacin clnica. No existe un programa quimioterpico estndar para las mujeres con cncer de endometrio metasttico. Doxorrubicina y cisplatino causan tasas de respuesta ms altas que doxorrubicina slo. Paclitaxel tambin ha mostrado actividad y asociado a cualquiera de los regmenes previos mostr ligera mejora de supervivencia. El empleo de combinaciones menos txicas basadas en taxanos y carboplatino requiere de futuros estudios. Debe considerarse, por tanto, que todas las pacientes con enfermedad avanzada podran ser aptas para participar en ensayos clnicos que evalen diferentes esquemas de quimioterapia.

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SEGUIMIENTO 1. DE BAJO RIESGO: Los dos primeros aos: revisiones cada seis meses. En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con CA125 y Citologa. Al ao: Rx. de trax y Mamografa. A los dos aos: TAC abdominoplvico. Del 2 al 5 ao y aos posteriores: revisiones anuales. En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con CA125 y Citologa. Mamografa anual. 2. DE ALTO RIESGO: Los dos primeros aos: Revisiones cada tres meses. En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con CA125 y Citologa. Cada 6 meses: Rx. De trax y Ecografa abdmino-plvica, si no se realiza la TAC anual. Al ao: TAC abdominoplvico y Mamografa. Del 2 al 5 ao: Revisiones cada seis meses. En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con CA125 y Citologa. Al ao: Rx. De Trax, Ecografa abdmino-plvica y Mamografa. A partir de los 5 aos: Revisiones anuales. En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con CA125, Citologa y Mamografa. A los 10 aos: Estudio de extensin completo. Exploracin fsica, Analtica general con CA125, Citologa, Mamografa, TAC abdmino-plvico y Gammagrafa.

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LUGAR DE SEGUIMIENTO Slo tratamiento quirrgico: Revisiones en Consulta de Ginecologa Oncolgica. Tratamiento quirrgico y/o radioterpico: - 1 Consulta a los tres meses en Oncologa-RT. - 2 Consulta a los seis meses en Ginecologa. - 3 Consulta a los 9 meses en Oncologa-RT. - 4 Consulta a los 12 meses en Ginecologa. -Entre el 2 y 5 ao postratamiento alternando Oncologa RT y Ginecologa cada 6 meses: .La RM la solicita Oncologa RT. .La RX de Trax Ginecologa. -Continuar controles Ginecologa. anuales alternando Oncologa RT y

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ANEXO I: Marcadores tumorales en cncer de endometrio (por extensin, vlido tb para adenocarcinoma de cervix).
Sinnimos Consideraciones preanalticas CA125 Uso (1, 2): MUC-16 Evitar su determinacin despus de la ciruga: primera determinacin prequirrgica. No medir si hay derrames serosos concomitantes. Screening Diagnstico Seguimiento (2 variaciones seguidas del 25%) Diagnstico precoz de recidiva Valoracin respuesta a terapia P.ej.: El 50% de los tumores de clulas claras no lo elevarn Desde un 15-20% (estado I) hasta el 80% aprox. (estado IV)

No No S S S

Limitaciones Sensibilidad CEA CA19.9 Conjuntamente con CA125

Su elevacin pretratamiento se relacionara con infiltracin miometrial, vascular y/o existencia de enfermedad extrauterina, as como con el tipo histolgico (poca evidencia)

Elevaciones de CA125 en patologas benignas y malignas.

Proceso Endometriosis tumores ovricos benignos Salpingitis aguda Salpingitis crnica Mioma uterino Cirrosis Cirrosis con ascitis Hepatitis crnica activa Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Insuficiencia renal CA125 y procesos no malignos % aproximado de pacientes con CA125 srico > 35 kU/L 24 10 40 8 10 67 100 10 32 2 15 Neoplasia Endometrial Cervical Mama Colorrectal Pncreas Pulmn Hgado Gstrica Tracto biliar Ovario (epitelial) % aproximado de pacientes con CA125 srico > 35 kU/L 31-33 25 17-20 15 52-58 29-37 50-78 30 46 50 (estadios I) - 90 (estadios IV)

CA125 y procesos malignos.

CA125 podra estar ms expresado en clulas glandulares y luminales en hiperplasias adenomatosas grado III, incluso ms que en adenocarcinoma, por lo que podra ser un marcador de situaciones precancerosas (poca evidencia). CA125 podra ser dependiente del nivel de estrgenos, por lo que quiz, la terapia antiestrognica podra dar niveles falsamente bajos (poca evidencia)

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ANEXO II: INFORME DE ANATOMA PATOLGICA Intraoperatoria N Total Bloques: Especificar procedencia (de cada n) N Refs. Previas:______________ Patlogo: ____ SI___ (Referir N)___. NO___

CNCER ENDOMETRIO: PROTOCOLO DIAGNSTICO/PRONSTICO (CAP). Actualizado 01/2005. Aplicable nicamente a los cnceres invasivos. Basado en
el TNM (AJCC/UICC), 6 edicin, 01/2003, y en los informes de la FIGO de los aos 2001 y 2003.

EXAMEN MACROSCPICO
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO ___ Histerectoma ___ Histerectoma Radical (incluye parametrios) ___ Exenteracin Pelviana ___ Otro (especificar): ____________________________ ___ No especificable * LOCALIZACIN TUMOR * Especificar localizacin/es, si se conoce/n:___________________________ ___ No Determinable TAMAO DEL TUMOR Dimensin mxima: ___ cm * Dimensiones adicionales: ___ x ___ cm ___ No puede determinarse (ver Comentario) OTROS RGANOS PRESENTES ___ Ninguno ___ Ovario Dcho. ___ Ovario Izq. ___ Trompa Dcha. ___ Trompa Izq. ___ Vejiga urinaria ___ Vagina ___ Recto ___ Otro/s (especificar): _______________________________

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ESTUDIO MICROSCPICO
TIPO HISTOLGICO ___ Adenocarcinoma Endometrioide, convencional ___ Adenocarcinoma Endometrioide, variante secretora ___ Adenocarcinoma Endometrioide, variante de clula ciliada ___ Adenocarcinoma Endometrioide, con metaplasia esamosa, ___ Carcinoma Adenoescamoso ___ Adenocarcinoma Seroso ___ Adenocarcinoma de Clulas Claras ___ Adenocarcinoma Mucinoso ___ Carcinoma Escamoso ___ Carcinoma Mixto (especificar tipos y porcentajes): ___________________ ___ Carcinoma Indiferenciado ___ Otro (especificar): _____________________________ ___ El tipo de Carcinoma no puede determinarse GRADO HISTOLGICO (Este sistema se aplica principalmente al carcinoma endometrioide) ___ No aplicable ___ GX: No puede evaluarse ___ G1: 5% o menos de crecimiento slido no escamoso ___ G2: 6% a 50% de crecimiento slido no escamoso ___ G3: Ms del 50% de crecimiento slido no escamoso ___ Otro (especificar): _____________________________

INVASIN MIOMETRIAL ___ No invasin ___ Invasin presente Especificar profundidad de invasin:___ <50% >50% Especificar el espesor del miometrio: ___ mm

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ESTADIAJE POSTQUIRRGICO TNM

(Entre parntesis correspondencia Estadio FIGO)

TUMOR PRIMARIO { pT } ___ pTX (--): El tumor primario no puede evaluarse ___ pT0 (--): No evidencia de tumor primario ___ pTis (0): Carcinoma in situ pT1 (I): Tumor confinado al cuerpo uterino ___ pT1a (IA): Tumor limitado al endometrio ___ pT1b (IB): El tumor invade menos de la mitad del miometrio ___ pT1c (IC): El tumor invade la mitad o ms del miometrio pT2 (II): El tumor invade el crvix, pero no se extiende ms all del tero ___ pT2a (IIA): Afectacin glandular endocervical slo ___ pT2b (IIB): Invasin del estroma cervical pT3 (III): Crecimiento tumoral local y/o regional incluido en T3a, T3b, N1, y FIGO IIIA, IIIB, y IIIC ___pT3a (IIIA): El tumor infiltra serosa, parametrios, y/o anexo (extensin directa o metstasis) * ___ pT3a (IIIA): El tumor afecta la serosa, parametrios, y/o anexo (extensin directa o metstasis) y/o clulas de cncer en ascites o lavado peritoneal ___ pT3b (IIIB): Invasin de vagina (extensin directa o metstasis), rectal o de la pared de la ampolla (sin afectacin de la mucosa), o de la pared pelviana (pelvis congelada) ___ pT4 (IVA): El tumor invade la mucosa de la ampolla y/o mucosa del intestino GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (pN) TNM (FIGO) ___ pNX: No puede evaluarse ___ pN0: No evidencia de metstasis en ganglios linfticos regionales ___ pN1: (IIIC): Metstasis en ganglios linfticos regionales Especificar: N ganglios examinados: ___ N ganglios metastatizados: ___ METSTASIS A DISTANCIA (pM) TNM (FIGO)

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___ pMX: No puede evaluarse ___ pM1 (IVB): Metstasis a distancia * Especificar localizacin (es), si se conoce: ______________________________ MRGENES QUIRRGICOS ___ No pueden evaluarse ___ Libres de tumor * Distancia del carcinoma invasivo al margen ms cercano: ___ mm * (Especificar el margen): _____________________________ ___ Afectado por Carcinoma invasivo (Especificar mrgen/es): ______________________________ INVASIN VENOSA/LINFTICA [V/L] (VASO GRANDE/PEQUEO) ___ Ausente ___ Presente ___ Indeterminable *RESULTADOS PATOLGICOS ADICIONALES * ___ Ninguno reseable * ___ Hiperplasia * ___ Simple * ___ Compleja (Adenomatosa) * ___ Hiperplasia Atpica * ___ Simple * ___ Compleja (Adenomatosa) *___ Otra (especificar): _____________________________

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ESTUDIOS INMUNOHISTOQUMICOS COMPLEMENTARIOS (Especificar cada uno de los Acs testados y reflejar resultados (intensidad inmunotincin y % de clulas marcadas) y Receptores de progesterona.

RESUMEN DIAGNSTICO Y ESTADIAJE FINAL

ACLARACIONES SUPLETORIAS.1.- Cambios introducidos, en relacin con la edicin previa del TNM . #La categorizacin TNM y el Estadiaje por Grupos no se ha modificado respecto a la 5 edicin del Manual de Estadiaje del Cncer de la AJCC ## Se ha actualizado la Clasificacin de la OMS para incluir: - Los criterios de Invasin Estromal - La Neoplasia Intraepitelial Endometrial (NIE) ________________________________________________________________
2.- Cumplim entacin de Datos

En el Protocolo del Cncer de Endometrio los datos sealados con un asterisco (*) no son requeribles para la cumplimentacin del Informe AP acreditado por la Comisin del Cncer en USA. Estos datos pueden ser clnicamente importantes, pero su utilizacin an no est validada o su aplicacin no est estandarizada de manera regular. Alternativamente, pueden existir datos necesarios que no estn disponibles o que sean inaplicables por el patlogo en el momento de la valoracin anatomopatolgica del espcimen. El apartado precedido del signo &&& corresponde a datos complementarios Inmunohistoqumicos que opcional o regladamente se incluan en los Protocolos iniciales confeccionados en el SAP del CHT.

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