MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada

QUEIMADURAS

CARTILHA PARA TRATAMENTO DE EMERGNCIA DAS

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

Braslia DF 2012

 2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <http://www.saude. gov.br/editora>. Tiragem: 1 edio 2012 424.500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade SAF Sul, Edifcio Premium, Torre II, 2 andar, sala 203 CEP: 70070-600 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-6176 / 3315-6175 Fax: (61) 3315-8052 Site: <www.saude.gov.br/svs> E-mail: svs@saude.gov.br Coordenao Alzira de Oliveira Jorge Antnio Gonalves Pinheiro, in memoriam Helvcio Miranda Magalhes Jnior Jos Eduardo Fogolin Passos Maria Inez Pordeus Gadelha Elaborao Membros da Cmara Tcnica de Queimaduras do Conselho Federal de Medicina (CFM): Alfredo Gragnani Filho Flavio Nadruz Novaes Jos Renato Harb Nelson Sarto Piccolo Zeneide Alves de Souza Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Cartilha para tratamento de emergncia das queimaduras / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012. 20 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) 1. Queimadura. 2. Tratamento de emergncia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-001.17 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0267 Ttulos para indexao Em ingls: Primer for emergency treatment of burns Em espanhol: Cartilla para el tratamiento de emergencia de quemaduras Colaborao Jos Eduardo Fogolin Passos Lilian Cristina dos Santos Paulo Cezar Cavalcante de Almeida Projeto editorial Lilian Cristina dos Santos Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: <http://www.saude.gov.br/editora> E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial Normalizao: Delano de Aquino Silva Reviso: Khamila Silva Paulo Henrique de Castro Capa, projeto grfico e diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira Superviso tcnica: Mara Soares Pamplona Amanda Soares Dbora Flaeschen

PREFCIO

No Brasil, as queimaduras representam um agravo significativo sade pblica. Algumas pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras notificados no Pas, a maior parte ocorre nas residncias das vtimas e quase a metade das ocorrncias envolve a participao de crianas. Entre as queimaduras mais comuns, tendo as crianas como vtimas, esto as decorrentes de escaldamentos (manipulao de lquidos quentes, como gua fervente, pela curiosidade caracterstica da idade) e as que ocorrem em casos de violncia domstica. Por sua vez, entre os adultos do sexo masculino, as queimaduras mais frequentes ocorrem em situaes de trabalho. Os idosos tambm compreendem um grupo de risco alto para queimaduras devido sua menor capacidade de reao e s limitaes fsicas peculiares sua idade avanada. J para as mulheres adultas, os casos mais frequentes de queimaduras esto relacionados s vrias situaes domsticas (como cozimento de alimentos, riscos diversos na cozinha, acidentes com botijo de gs etc.) e, eventualmente, at as tentativas de autoextermnio (suicdio). De uma forma geral, para toda a populao, as queimaduras devido ao uso de lcool lquido e outros inflamveis so as predominantes. Outras formas muito comuns de queimaduras so as que ocorrem por agentes qumicos e as decorrentes de corrente eltrica. Estas so as mais frequentes no atendimento s vtimas em centros de tratamento de queimaduras. As queimaduras qumicas so produzidas por agentes cidos ou por bases e so capazes de causar, alm do dano cutneo ou no trato respiratrio, alteraes sistmicas diversas. Por sua vez, as queimaduras eltricas so geralmente muito agressivas. Muitas vezes, suas vtimas so trabalhadores que sofrem tais agravos no exerccio de seu ofcio profissional. Embora sejam inmeros os manuais e as publicaes que auxiliam a assistncia de sade a vtimas de queimaduras, o Ministrio da Sade ainda carecia, at o presente momento, de uma cartilha concisa e de fcil manuseio que objetivasse orientar as equipes de

assistncia, em mbito nacional, em situaes de urgncia e emergncia para o tratamento a pacientes portadores de queimaduras dos mais variados graus, muitas vezes com extrema gravidade e risco de morte. Salienta-se, porm, que a preveno fundamental para se evitar os riscos de queimaduras. Nesta cartilha so apresentados os principais procedimentos de assistncia para o tratamento de emergncia das queimaduras, tendo-se em vista a superfcie do corpo afetada pela queimadura, a profundidade, a extenso do agravo, o agente causador e as circunstncias em que ocorreram as queimaduras. Com esta publicao, a Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade, da Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade, e a Cmara Tcnica de Queimaduras do Conselho Federal de Medicina esperam auxiliar as equipes de sade em todo o Pas na assistncia imediata s vtimas de queimaduras, considerando que a abordagem precoce, que aquela feita o mais rpido possvel logo aps a ocorrncia, reduz muito o agravo da leso, o risco de bito e os demais problemas decorrentes das queimaduras. Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade (SAS) Departamento de Ateno Especializada (DAE) Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade (CGMAC) Conselho Federal de Medicina Cmara Tcnica de Queimaduras

INTRODUO

As queimaduras so leses decorrentes de agentes (tais como a energia trmica, qumica ou eltrica) capazes de produzir calor excessivo que danifica os tecidos corporais e acarreta a morte celular. Tais agravos podem ser classificados como queimaduras de primeiro grau, de segundo grau ou de terceiro grau. Esta classificao feita tendo-se em vista a profundidade do local atingido. Por sua vez, o clculo da extenso do agravo classificado de acordo com a idade. Nestes casos, normalmente utiliza-se a conhecida regra dos nove, criada por Wallace e Pulaski, que leva em conta a extenso atingida, a chamada superfcie corporal queimada (SCQ). Para superfcies corporais de pouca extenso ou que atinjam apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o clculo da rea queimada o tamanho da palma da mo (incluindo os dedos) do paciente, o que tido como o equivalente a 1% da SCQ. A avaliao da extenso da queimadura, em conjunto com a profundidade, a eventual leso inalatria, o politrauma e outros fatores determinaro a gravidade do paciente. O processo de reparao tecidual do queimado depender de vrios fatores, entre eles a extenso local e a profundidade da leso. A queimadura tambm afeta o sistema imunolgico da vtima, o que acarreta repercusses sistmicas importantes, com consequncias sobre o quadro clnico geral do paciente. Antes de apresentarmos o passo a passo para o atendimento inicial das vtimas de queimaduras, iniciaremos esta cartilha com uma breve informao sobre o principal rgo atingido pelo agravo, a pele. A PELE Entre os rgos atingidos pelas queimaduras, a pele a mais frequentemente afetada. Considerada o maior rgo do corpo humano,

a pele a parte do organismo que recobre e resguarda a superfcie corporal, tendo algumas funes, tais como controlar a perda de gua e proteger o corpo contra atritos. A pele desempenha tambm um papel importante na manuteno da temperatura geral do corpo, devido ao das glndulas sudorparas e dos capilares sanguneos nela encontrados. A pele forma uma barreira protetora contra a atuao de agentes fsicos, qumicos ou bacterianos sobre os tecidos mais profundos do organismo. Alm disso, a pele composta por camadas que detectam as diferentes sensaes corporais, como o sentido do tato, a temperatura e a dor. As camadas que compem a pele so a epiderme e a derme. De igual forma, existem ainda na pele vrios anexos, como as glndulas sebceas e os folculos pilosos. Na fase aguda do tratamento da queimadura, vrios rgos so afetados em intensidade varivel, dependendo do caso. TRATAMENTO DE EMERGNCIA DAS QUEIMADURAS 1. Tratamento imediato de emergncia: Interrompa o processo de queimadura. Remova roupas, joias, anis, piercings e prteses. Cubra as leses com tecido limpo. 2. Tratamento na sala de emergncia: a. Vias areas (avaliao): Avalie a presena de corpos estranhos, verifique e retire qualquer tipo de obstruo. b. Respirao: Aspire as vias areas superiores, se necessrio.

 A dministre oxignio a 100% (mscara umidificada) e, na suspeita de intoxicao por monxido de carbono, mantenha a oxigenao por trs horas. S uspeita de leso inalatria: queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, presena de rouquido, estridor, escarro carbonceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficincia respiratria. Mantenha a cabeceira elevada (30). Indique intubao orotraqueal quando: a escala de coma Glasgow for menor do que 8; a PaO2 for menor do que 60; a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; a dessaturao for menor do que 90 na oximetria; houver edema importante de face e orofaringe. c. Avalie se h queimaduras circulares no trax, nos membros superiores e inferiores e verifique a perfuso distal e o aspecto circulatrio (oximetria de pulso). d. Avalie traumas associados, doenas prvias ou outras incapacidades e adote providncias imediatas. e. Exponha a rea queimada. f. Acesso venoso: O btenha preferencialmente acesso venoso perifrico e calibroso, mesmo em rea queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central.

g. Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em rea corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianas. 3. Profundidade da queimadura: a. Primeiro grau (espessura superficial) eritema solar: Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas. A presenta vermelhido, dor, edema e descama em 4 a 6 dias. b. Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda): A feta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas. Superficial: a base da bolha rsea, mida e dolorosa. P rofunda: a base da bolha branca, seca, indolor e menos dolorosa (profunda). A restaurao das leses ocorre entre 7 e 21 dias. c. Terceiro grau (espessura total): Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas. indolor. Existe a presena de placa esbranquiada ou enegrecida. Possui textura corecea. N o reepiteliza e necessita de enxertia de pele (indicada tambm para o segundo grau profundo).

4. Extenso da queimadura (superfcie corprea queimada SCQ): Regra dos nove (urgncia) (veja a figura 1). A superfcie palmar do paciente (incluindo os dedos) representa cerca de 1% da SCQ. reas nobres/queimaduras especiais: Olhos, orelhas, face, pescoo, mo, p, regio inguinal, grandes articulaes (ombro, axila, cotovelo, punho, articulao coxofemural, joelho e tornozelo) e rgos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, msculos, nervos e/ou vasos desvitalizados. Figura 1 Regra dos Nove em criana e adulto

Extenso

Fonte: GOMES, Dino R.; SERRA, Maria Cristina; PELLON, Marco A. Tratado de Queimaduras: um guia prtico. So Jos, SC: Revinter, 1997.

5. Clculo da hidratao: Frmula de Parkland = 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg): 2 a 4ml/kg/% SCQ para crianas e adultos. I dosos, portadores de insuficincia renal e de insuficincia cardaca congestiva (ICC) devem ter seu tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/%SCQ e necessitam de observao mais criteriosa quanto ao resultado da diurese. U se preferencialmente solues cristaloides (ringer com lactato). F aa a infuso de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes. Considere as horas a partir da hora da queimadura. Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h. N o trauma eltrico, mantenha a diurese em torno de 1,5ml/kg/hora ou at o clareamento da urina. O bserve a glicemia nas crianas, nos diabticos e sempre que necessrio. N a fase de hidratao (nas 24h iniciais), evite o uso de coloide, diurtico e drogas vasoativas. 6. Tratamento da dor: Instale acesso intravenoso e administre: Para adultos: ipirona = de 500mg a 1 grama em injeo enD dovenosa (EV); ou

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 orfina = 1ml (ou 10mg) diludo em 9ml de soM luo fisiolgica (SF) a 0,9%, considerando-se que cada 1ml igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso. Para crianas: Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV; ou orfina = 10mg diluda em 9ml de SF a 0,9%, M considerando-se que cada 1ml igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso. 7. Gravidade da queimadura: Condies que classificam queimadura grave: E xtenso/profundidade maior do que 20% de SCQ em adultos. E xtenso/profundidade maior do que 10% de SCQ em crianas. Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos. Presena de leso inalatria. Politrauma e doenas prvias associadas. Queimadura qumica. Trauma eltrico. reas nobres/especiais (veja o terceiro tpico do item 4). V iolncia, maus-tratos, tentativa de autoextermnio (suicdio), entre outras. 8. Medidas gerais imediatas e tratamento da ferida: L impe a ferida com gua e clorexidina desgermante a 2%. Na falta desta, use gua e sabo neutro.

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 P osicionamento: mantenha elevada a cabeceira da cama do paciente, pescoo em hiperextenso e membros superiores elevados e abduzidos, se houver leso em pilares axilares. A dministre toxoide tetnico para profilaxia/ reforo antittano. A dministre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da lcera de estresse. A dministre heparina subcutnea para profilaxia do tromboembolismo. A dministre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano tpico. Curativo exposto na face e no perneo. C urativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou de tecido sinttico (rayon) contendo o princpio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado, algodo hidrfilo e atadura de crepe. R estrinja o uso de antibitico sistmico profiltico apenas s queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infeco local ou sistmica. Em outros casos, evite o uso. E vite o uso indiscriminado de corticosteroides por qualquer via. A s queimaduras circunferenciais em trax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expanso da caixa torcica. P ara escarotomia de trax, realize inciso em linha axilar anterior unida linha abaixo dos ltimos arcos costais (veja a figura 2).

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 P ara escarotomia de membros superiores e membros inferiores, realize incises mediais e laterais (veja a figura 2). H abitualmente, no necessria anestesia local para tais procedimentos; porm, h necessidade de se proceder hemostasia. Figura 2 Linhas de inciso para escarotomia

Fonte: LIMA JNIOR, Edmar Maciel et al. Tratado de queimaduras no paciente agudo. So Paulo: Atheneu, 2008.

9. Trauma eltrico: Identifique se o trauma foi por fonte de alta tenso, por corrente alternada ou contnua e se houve passagem de corrente eltrica com ponto de entrada e sada.

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 A valie os traumas associados (queda de altura e outros traumas). A valie se ocorreu perda de conscincia ou parada cardiorrespiratria (PCR) no momento do acidente. A valie a extenso da leso e a passagem da corrente. F aa a monitorizao cardaca contnua por 24h a 48h e faa a coleta de sangue para a dosagem de enzimas (CPK e CKMB). P rocure sempre internar o paciente que for vtima deste tipo de trauma. A valie eventual mioglobinria e estimule o aumento da diurese com maior infuso de lquidos. N a passagem de corrente pela regio do punho (abertura do tnel do carpo), avalie o antebrao, o brao e os membros inferiores e verifique a necessidade de escarotomia com fasciotomia em tais segmentos. 10. Queimadura qumica: A equipe responsvel pelo primeiro atendimento deve utilizar proteo universal para evitar o contato com o agente qumico. I dentifique o agente causador da queimadura: cido, base ou composto orgnico. A valie a concentrao, o volume e a durao de contato.

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 L embre que a leso progressiva, remova as roupas e retire o excesso do agente causador. R emova previamente o excesso com escova ou panos em caso de queimadura por substncia em p. D ilua a substncia em gua corrente por no mnimo 30 minutos e irrigue exaustivamente os olhos no caso de queimaduras oculares. I nterne o paciente e, na dvida, entre em contato com o centro toxicolgico mais prximo. Nas queimaduras por cido fluordrico com repercusso sistmica, institua a aplicao por via endovenosa lenta de solues fisiolgicas com mais 10ml de gluconato de clcio a 10% e acompanhe laboratorialmente a reposio do clcio inico. Aplique gluconato de clcio a 2,5% na forma de gel sobre a leso, friccione a regio afetada durante 20 minutos (para atingir planos profundos) e monitore os sintomas dolorosos. Caso no haja melhora, infiltre o subcutneo da rea da leso com gluconato de clcio diludo em soro fisiolgico a 0,9%, na mdia de 0,5ml por centmetro quadrado de leso, com o uso de agulha fina de 0,5cm, da borda da queimadura com direo ao centro (assepsia normal). N os casos associados dificuldade respiratria, poder ser necessria a intubao endotraqueal.

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11. Infeco da rea queimada: So considerados sinais e sintomas de infeco em queimadura: Mudana da colorao da leso. E dema de bordas das feridas ou do segmento corpreo afetado. Aprofundamento das leses. Mudana do odor (cheiro ftido). D escolamento precoce da escara seca e transformao em escara mida. Colorao hemorrgica sob a escara. Celulite ao redor da leso. Vasculite no interior da leso (pontos avermelhados). Aumento ou modificao da queixa dolorosa. 12. Critrios de transferncia de pacientes para unidades de tratamento de queimaduras: Q ueimaduras de 2 grau em reas maiores do que 20% da SCQ em adultos. Q ueimaduras de 2 grau maiores do que 10% da SCQ em crianas ou maiores de 50 anos. Queimaduras de 3 grau em qualquer extenso. L eses na face, nos olhos, no perneo, nas mos, nos ps e em grandes articulaes. Queimadura eltrica. Queimadura qumica. L eso inalatria ou leso circunferencial de trax ou de membros.

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 Doenas associadas, tentativa de autoextermnio (suicdio), politrauma, maus-tratos ou situaes sociais adversas. A transferncia do paciente deve ser solicitada unidade de tratamento de queimaduras (UTQ) de referncia, aps a estabilizao hemodinmica e as medidas iniciais, com leito de UTI reservado para queimados. P acientes graves somente devero ser transferidos acompanhados de mdico em ambulncia com UTI mvel e com a possibilidade de assistncia ventilatria. O transporte areo para pacientes com trauma, pneumotrax ou alteraes pulmonares deve ser realizado com extremo cuidado, pelo risco de expanso de gases e piora clnica. A s UTQs de referncia sempre tm profissionais habilitados para dar orientaes sobre o tratamento completo das vtimas de queimaduras. A transferncia do paciente deve ser solicitada UTQ de referncia aps a estabilizao hemodinmica e as medidas iniciais. Envie sempre relatrio com todas as informaes colhidas, as anotaes de condutas e os exames realizados.

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Colofo