UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO Facultad Ciencias de la Salud CARRERA DE MEDICINA

Historia Clnica 1. Anamnesis 1.1. DATOS DE FILIACIN:

Apellidos y Nombres: Chuquicondo Noris Paciente de 21 aos de edad, sexo femenino, raza mestiza, estado civil casada, religin catlica, lugar de nacimiento y residencia Ventanas, instruccin primaria incompleta, lateralidad diestra, ocupacin quehacer domstico 1.2. MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor articular + astenia + debilidad muscular 1.3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace mas de un mes presenta cuadro caracterizado por dolor a nivel de articulaciones en un inicio de predominio en miembros inferiores y al momento refiere dolor continuo, de gran intensidad localizado principalmente en articulaciones de codo, hombro y muecas que limita la movilidad, paciente refiere adems que el cuadro se acompaa de astenia y debilidad muscular del mismo tiempo de evolucin por lo que manifiesta haber recibido medicacin intramuscular (Neurobin) en una ocasin sin mejora de las molestias por lo que acude a esta Casa de Salud 1.4. APP: HISTORIA PASADA:

Tb pulmonar hace 14 anos ( tratamiento incompleto) Epilepsia diagnosticada hace 10 anos en tratamiento LES diagnosticado hace 6 meses en tratamiento

Quirrgicos: Cesreas 2 Antecedentes personales no patolgicos- HBITOS: Alimentario: 3 veces diarias, Miccional: 3 - 4 veces diarias, Defecatorio: 2 veces diarias, Atopias: no refiere , Sueo: 8 horas diarias Medicamentos: Meticorten: 20mg (8am) y 10 mg (4pm), tratamiento irregular paciente refiere no tomar la dosis continuamente Epamin: 30mg QD, tratamiento irregular

AGO: Menarquia a los 11 anos, G: 2, A: 0, P: 0, C: 2, HV: 2, ciclos menstruales regulares 1.5. HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Antecedentes Patolgicos Familiares: No refiere Historia Social: Casada, casa propia, todos los servicios bsicos 1.6. REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS:

General: astenia y debilidad general desde inicio de cuadro Aparato Respiratorio: no refiere sintomatologa Aparato Circulatorio: Dolor retroesternal tipo opresivo que aumenta de intensidad en inspiracin de aproximadamente 7 das de evolucin, palpitaciones espordicas Aparato Digestivo: no refiere sintomatologa Aparato Urogenital: polaquiuria, tenesmo vesical que no especifica el tiempo de evolucin. Secrecin vaginal blanquesina de mal olor, abundante

Sistema Endocrino: no refiere sintomatologa Sistema Osteomuscular: disminucin de la fuerza en extremidades superiores e inferiores de mas de dos meses de evolucin acompaado de debilidad general Sistema Nervioso: no refiere sintomatologa rganos de los Sentidos: no refiere sintomatologa

2. Examen Fsico 2.1. ESTADO GENERAL:

Paciente despierta, vigil, alerta, aparente buen estado nutricional, movimientos conservados en extremidades inferiores, dificultad de movimientos en extremidades superiores, marcha no valorada, biotipo normosmica, paciente en decbito dorsal, orientado autopsquica, halopsquicamente y en el tiempo Piel y faneras elasticidad conservada, normotrmica, panculo adiposo conservado, cabello muy desprendible a la traccin, de implantacin normal, uas normales, poco brillo, coloracin uniforme. Presencia de eritema malar multiforme en alas de mariposa poco distinguible por la coloracin de piel de la paciente Frecuencia Cardiaca: 72 * minuto Frecuencia Respiratoria: 20 * minuto Tensin Arterial: 90 / 60 Peso: 48Kg Talla: 150 cm IMC: 1.50 * 1.50 = 2.25 48/ 2.25 = 21.33

3. Examen Regional: 3.1. EXAMEN DE LA CABEZA:

Normoceflica, sin masas, disposicin normal de las estructuras faciales, cabello de implantacin normal muy desprendible a la traccin 3.1.1. Ojos: Prpados: posicin y volumen normal, parpadeo y oclusin normales, implantacin normal de las pestaas Conjuntiva: rosada, lubricadas, lisas Globo Ocular: situacin normal del ojo en relacin con la cavidad orbitaria, movimientos oculares normales Escleras blancas, no congestin Iris color caf, pupilas isocricas, normorreactivas a la luz, reflejo consensual y de acomodacin conservado. 3.1.2. Nariz: Pirmide nasal sin desviaciones, fosas nasales permeables 3.1.3. Boca: Labios normales, encas rosadas, lengua de tamao y movimientos normales, color rosado, paladar normal, mucosas orales hmedas, piezas dentales en aparente buen estado. 3.1.4. Faringe y Laringe: vula y amgdalas de tamao normal, orofaringe ligeramente congestiva 3.1.5. Aparato Auditivo: Orejas: forma y tamao normales, pabelln auricular de implantacin normal, conducto auditivo externo permeable

3.1.6. Examen del Cuello: Movimientos activos y pasivos conservados, tiroides OA 3.2. TRAX:

Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, expansibilidad y elasticidad conservadas, 3.3. CORAZN:

Ruidos cardacos normofonticos, rtmicos, regulares sin presencia de soplos 3.4. ABDOMEN:

Depresible, suave, ligeramente doloroso a la palpacin en fosa ilaca derecha 3.5. REGIN LUMBAR:

Puno percusin positiva en regin lumbar derecha 3.6. EXTREMIDADES:

Simtricas, no edema, articulaciones de codo, mueca y articulacin acromioclavicular muy dolorosas, dolor articular generalizado de predominio en MS 4. Examen Neurolgico: Examen Mental: paciente vigil, alerta, despierto, orientado alopsquica;

autopsquicamente y en el tiempo. Glasgow 15/ 15. Apertura ocular espontnea, respuesta verbal y motora adecuadas Reflejos de tronco cerebral presentes, Funciones mentales superiores presentes Examen de pares craneales: Respuesta normal Examen Motor: respuesta normal 5. EXMENES COMPLEMENTARIOS: EMO Funcin Renal

Iones

Ver resultados ms adelante ANLISIS DEL CASO CLNICO SIGNOS Cabello desprendible Eritema malar Puno percusin (+) Dolor Articular Astenia Debilidad muscular Palpitaciones Polaquiuria Tenesmo Disminucin de la fuerza muscular SNTOMAS

Como se puede ver la paciente presenta varios sntomas y signos algunos de los cuales son inespecficos o fueron hallados en el RAS y el EF y por ser el DOLOR ARTICULAR el que ocasiona mayor molestia en la paciente al momento vamos a empezar su anlisis:

AGUDO MONOARTICULAR - Artritis infecciosas - Gota - Por depsito de cristales DOLOR ARTICULAR AGUDA POLIARTICULAR CRNICA ( > 6 semanas) (< 4-6 sem)

En lo que se refiere a Dolor Articular como podemos ver puede ser Monoarticular ( una articulacin afectada) y Poliarticular ( dos o ms articulaciones afectadas)

En el caso de esta paciente hablamos de un DOLOR POLIARTICULAR de carcter Agudo.

- Infecciosas AGUDO - Post - infecciosas - Artritis Reumatoidea

DOLOR POLIARTICULAR - Enfermedades reumticas sistmicas CRNICO (vasculitis sistmica, LES) - Microcristalinas - Por dermatomiositis

Dentro del Dolor poliarticular a su vez se distinguen 2 tipos: Agudo y Crnico, en el caso de nuestra paciente no sabemos exactamente el tiempo de evolucin del dolor por la falta de informacin concreta por parte de la paciente por lo que para aclarar el estado en el que se encuentra el dolor vamos a realizar un diagnstico diferencial con las manifestaciones clnicas ms frecuentes de dolor poliarticular. Adems se tomar en cuenta factores como la Edad, Sexo y Caractersticas de aparecimiento EDAD: Entre 17 50: SEXO: Femenino: mayor prevalencia de Enfermedades del Tejido Conectivo Alteraciones Mecnicas Artritis Reumatoidea LES

CARACTERSTICAS DE APARECIMIENTO: Comienzo insidioso: Enfermedades del Tejido Conectivo Poliartritis simtrica: Enfermedades del Tejido Conectivo, LES Que afecta a pequeas articulaciones de manos y pies: LES, Artritis Reumatoidea

IMPORTANTE: Inicio de un proceso articular inflamatorio luego de una exposicin solar sugiere LES En este punto ya tenemos una orientacin ms clara de la etiologa del Dolor Articular en este caso, por lo antes mencionado se concluye que el Dolor tiene una relacin directa con Enfermedades del Tejido Conectivo dentro de las cuales se incluye el LES Para un diagnstico mas concreto a continuacin se agrupan los sntomas y signos en Sndromes: SINDROME ANMICO ENFERMEDAD DE TEJIDO CONECTIVO / LES IVU Cabello desprendible Astenia Debilidad Palpitaciones Dolor Articular Eritema malar Astenia Debilidad Polaquiuria Puno percusin (+) Tenesmo vesical

Finalmente se realiza un estudio de los Exmenes de Laboratorio que se le realizaron a la paciente durante su hospitalizacin en los que obtuvimos: EMO: Color: amarillo

Macroscpico Hb: Leucocitos:

Aspecto: ligeramente turbio Ph: 7 Densidad: 1015 Microscpico Clulas epiteliales: 20 22 /campo Piocitos: 12 14 / campo Hemates: 0 1 / campo Bacterias: + Clulas redondas: 2 4 / campo

vestigios +

El mismo que confirma la presencia de una IVU que requiere tratamiento

Sangre Glucosa: Urea: Creatinina: 108 23 0.52

IONES: Na: K: Cl: 137.5 4.36 104.9

En cuanto a Funcin Renal encontramos que la paciente presenta valores normales de Urea y Creatinina, a continuacin se har el clculo de Clearance de Creatinina y BUN. Glucosa e iones normales.

CLEARANCE DE CREATININA:

140 21 * 48Kg * 0.85 72 * 0.52

CLEARANCE DE CREATININA:

35.06

BUN: 23 / 2.14 = 10.74

RELACIN BUN / CREATININA: 23 / 2.14 / 0.52 = GASOMETRA: Ph: 7.39 Pco2: 34mm Hg pO2: 50 mm Hg HCO3: 20mmol/ L sO2: 85%

20.65

La gasometra revela una ligera hipoxemia IMPRESIN DIAGNSTICA Nota: La paciente recibe interconsulta con el Servicio de Ginecologa por la presencia de Secrecin Vaginal Con la informacin obtenida y los antecedentes de la paciente se llega al siguiente diagnstico: LES Artropata secundaria a LES IVU Vaginosis