DIABETES E GRAVIDEZ

CLASSIFICAO

DIABETES PR GESTACIONAL

VRIAS FORMAS FORMA MAIS COMUM: DIABETES TIPO 2 (90% DOS CASOS)

Diabetes Gestacional Intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto.
FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL Histria familiar de diabetes em parentes de 1 grau Macrossomia fetal RN com peso 4000 g ou GIG (> p. 90) Decesso fetal de causa inexplicada em gestao anterior. RN com malformao fetal. Polidrmnio Ganho de peso excessivo na gestao Obesidade (IMC > que 30) Idade materna superior a 25 anos.

Diabetes pr-gestacional

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)

Glicemia de jejum 126 mg/dl Glicohemoglobina 6.5% Glicemia aleatria 200 mg/dl

RASTREAMENTO
DEVE SER REALIZADO EM TODAS AS PACIENTES, INDEPENDENTE DOS FATORES DE RISCO

MS 2010
Glicemia de jejum

ACOG 2011
1) GLICEMIA PS-DEXTROSOL (GPD) 50 g

Realizar o exame entre 24 e 28 semanas. Pacientes com fator de risco bem definido para Diabetes Gestacional, realizar GPD na primeira consulta, entre 24e 28 semanas e repetir com 32 semanas. Tcnica: dosagem da glicemia 1 h aps a ingesto de 50g de dextrosol Resultados: GPD < 130(140) mg/dl: Exame normal GPD 130(140) mg/dl e < 185mg/dl: Realizar TOTG (teste oral de tolerncia glicose). GPD 185 mg/dl: diagnstico de Diabetes Gestacional.

DIAGNSTICO

ACOG 2011
TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE: Dieta normocalrica antecedendo o exame. Jejum de 8 a 12 h antecedendo o exame. Repouso antes de realizar o teste. Tcnica: Dosagem seriada da glicemia de jejum e aps a ingesto de 100 g de dextrosol (com intervalo de 1h, 2h e 3h).

JEJUM 95 mg/dl

1h 180 mg/dl

2h 155 mg/dl

3h 140 mg/dl

Interpretao: DOIS VALORES MAIORES OU IGUAIS AOS DA CURVA FAZEM DIAGNSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.

HAPO Study IADPSG ADA 2010

FEBRASGO 2011

MS 2010 FEBRASGO 2011

Teste de Tolerancia a Glicose com 75g de dextrosol
JEJUM 95 mg/dl 1h 180 mg/dl 2h 155 mg/dl

Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmao diagnstica.

OMS

GLICEMIA PS-DEXTROSOL (GPD) 75 g Sobrecarga dcom 75 GRAMAS DE DEXTROSOL, com dosagem da glicemia de jejum e a glicemia plasmtica 2h aps ingesto de 75g de dextrosol. O critrio de diagnstico para este teste : GPD 75g 140 mg: Diabetes Gestacional

Insulinoterapia Critrios necessrios para introduzir insulina: gestante que mantm glicemia de jejum > 95 mg/dl e glicemia ps-prandial > 120 mg/dl aps controle com dieta ou que apresentam cetonria Objetivo: manter a gestante euglicmica com variao das glicemias dentro da faixa de 90 mg/dl (jejum) a 120 mg/dl (ps-prandial) nas 24 h Via de administrao: subcutnea, aplicar em locais diferentes do corpo e s reutiliz-lo 15 dias depois

CONTROLE HOSPITALAR: Critrios de internao: Para iniciar a insulinoterapia. o o o o o Glicemia de Jejum > 180mg/ml Glicemia Ps-prandial > 250mg/dl Na presena de cetonria. Polidrmnio Macrossomia

Na presena de intercorrncias clnicas e obsttricas Diabetes instvel

Assistncia Gestante na Enfermaria Solicitar em pedido de parecer, avaliao e acompanhamento da equipe de nutrio para clculo do VCT necessrio e individualizao da dieta No primeiro dia de internao hospitalar, logo que a paciente admitida na maternidade, deve ser feita a dosagem de glicemia Caso ela apresente valores > 120mg/dl iniciar com insulina regular, segundo frmula abaixo:

FRMULA PARA CLCULO DA DOSE DE INSULINA REGULAR

GLICEMIAS (mg/dl) 120 150 150 180 180 210 210 240 240 280 > 280

UNIDADES DE INSULINA REGULAR (UI) 2 4 6 8 10 12

Repetir a glicemia capilar s 6h, 11h, 14h, 17h e 20h e se necessrio aplicar nova dose de insulina regular O Objetivo inicial do tratamento manter glicemias em torno de 120mg/dl

FRMULAS PARA CLCULO DA DOSE DE INSULINA NPH Frmula 1: 0,2 a 0,5 UI/Kg de peso de insulina NPH em gestantes no obesas. Frmula 2: Utiliza a glicemia de jejum para estimar a dose inicial, esta dose no deve ultrapassar 25 UI de insulina NPH ou ser inferior a 5 UI DI = J 90 4 Aps controle glicmico com glicemias de jejum e ps-prandial, avaliar necessidade de insulina regular na hora do almoo METAS DO CONTROLE GLICMICO: Glicemia em jejum at 95 mg% Glicemia 1h ps-prandial = 140 mg% Glicemia 2h ps prandial = 120 mg% HORRIO DE CONTROLE GLICMICO: 06h plasmtica ou capilar 11h antes do almoo 14h 2h aps o almoo 17h antes do jantar

 20h 2h aps o jantar Eventualmente pode ser feita glicemia capilar s 3h da manh, caso haja suspeita de hipoglicemia seguida de hiperglicemia rebote (efeito Somogi) Glicemia mdia: a mdia das glicemias de perfil glicmico, se ela menor que 100mg/dl no se altera a dose total, podendo fazer acerto na distribuio das doses de insulina. HIPOGLICEMIAS (quando a glicemia for menor que 60mg%) Condutas: Paciente inconsciente: SGH 50% 40ml IV + SGI 5% 500ml - controle com glicemia capilar a cada hora, nas primeiras 4 horas. Paciente com confuso, fraqueza, cefalia, viso dupla: glucagon 1amp de 1ml + suco de frutas ou leite + lanche. Controle com glicemia capilar a cada hora, nas primeiras 4 horas. Pacientes com sintomas leves: lanche. Avaliar a causa da hipoglicemia: diminuio ou omisso de refeio, aumento da atividade fsica, erro na dose de insulina, insuficincia placentria, infeces, vmitos e diarrias. INDICAO DE INTERRUPO DA GESTAO A conduta de interrupo deve ser individualizada para cada paciente, dependendo dos seguintes parmetros: viabilidade, maturidade, presena de sofrimento fetal e por indicao materna (risco de morte materna) As gestantes com diabetes gestacional e bom controle apenas com dieta e vitalidade fetal preservada, aguardam o trabalho de parto espontneo, no devendo ultrapassar 39 semanas de gestao As gestantes com diabetes prvia a gestao com bom controle e vitalidade fetal preservada, aguardam o trabalho de parto espontneo at 37/38 semanas, a partir de quando deve ser avaliada a interrupo da gestao Nas situaes de controle inadequado e nas gestantes com mau passado obsttrico o parto deve ser antecipado, avaliando-se a maturidade fetal em fetos com menos de 37 semanas. Fetos macrossmicos, polidrmnio, controle glicmico inadequado e fetos prematuros, avaliar possibilidade de corticoterapia para amadurecimento pulmonar com a paciente internada VIA DE PARTO Parto vaginal: Evitar o trabalho de parto prolongado e a distcia funcional. A monitorizao fetal obrigatria e a anestesia de conduo est indicada. Parto abdominal: Fetos com peso estimado acima de 4.000 gramas

INDICAO DA ANTECIPAO DO PARTO o Controle metablico materno inadequado glicemia mdia > 110 mg/dl. o Vasculopatia diabtica o Declnio da funo renal o Sndromes Hipertensivas (HAIG ou HAC pr-existente descompensada). o Diabetes com mais de 15 anos de evoluo o Hidropsia Fetal o Polidrmnio o Macrossomia Fetal o Indicaes Obsttricas CONDUTA NO DIA DO PARTO Dieta suspensa Suspender dose de insulina regular da noite anterior e do dia do parto Administrar metade da dose de insulina que a gestante fazia uso pela manh, mantendo infuso venosa de soro glicosado a 90 ml/h Controle glicmico, tanto no trabalho de parto normal quanto no parto cesreo, feito de 1 em 1 hora at o parto A glicemia deve ser mantida abaixo de 100 mg% Se estiver abaixo de 70 mg/dl acrescenta-se glicose ao soro Se estiver acima de 100 mg/dl corrigir com insulina regular SC e checar glicemia com 1 hora CONDUTA NO PUERPRIO Pacientes com diabetes tipo 1 e 2 insulinodependente, no dia do parto, devem ter a glicemia avaliada a cada 2 horas nas primeiras 6 horas e a seguir de 4/4 horas. Fazer correo com insulina regular se glicemia > 150mg/dl No dia seguinte ao parto, a dose de insulina administrada deve ser 20% menor que a dose que a paciente fazia uso antes de engravidar, pois as necessidades neste perodo tendem a serem menores devido amamentao. O controle ser nos horrios j padronizados para controle glicmico Pacientes com diagnstico de diabetes gestacional devem fazer controle no puerprio com glicemia de jejum e ps-prandial (2h aps o almoo)

Normalmente estas pacientes no necessitam de insulina j no 1 dia psparto, no devendo ser prescrita de rotina. A avaliao da glicemia de jejum e da glicemia ps-prandial que orientar a necessidade de se reintroduzir a insulinoterapia

Pacientes com diabetes gestacional devem ser orientadas a realizar rastreamento de diabetes, 60 dias ps-parto, com glicemia 2 horas aps 75g de dextrosol. Levar o resultado do exame ao ambulatrio de endocrinologia Encaminhar a paciente para o servio de Planejamento Familiar Paciente que receber alta em uso de insulina dever ser encaminhada ao ambulatrio de endocrinologia na primeira semana aps a alta para ajuste de dose de insulina