Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Refluxo Vsico-Ureteral

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaborao Final: 27 de junho de 2006 Participantes: Zerati F M, Liguori RLS, Calado AA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Descrever as principais recomendaes em diagnstico e tratamento do refluxo vsico-ureteral. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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DIAGNSTICO

E ASPECTOS ESPECIAIS DO REFLUXO

O refluxo vsico-ureteral uma das doenas mais freqentes no tratamento urolgico de crianas. A apresentao clnica mais comum em crianas com refluxo vsico-ureteral na forma de infeco do trato urinrio, que pode ou no ser acompanhada de febre, cuja constatao se faz por meio do exame de urina com urocultura. A avaliao de infeco do trato urinrio deve ser complementada em crianas com a uretrocistografia miccional e a ultra-sonografia de vias urinrias, baseando-se nos seguintes critrios1(D): Qualquer criana com menos de cinco anos com infeco do trato urinrio documentada; Qualquer criana com infeco do trato urinrio febril; Crianas com hidronefrose antenatal e neonatos com hidronefrose moderadas a graves. URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Diversos fatores interferem na interpretao da uretrocistografia miccional, devendo ser realizada fora do perodo infeccioso, em vigncia de profilaxia antimicrobiana. Radiografias com retardo tambm trazem informao sobre a drenagem da unidade renal. CISTOGRAFIA NUCLEAR DIRETA Apresenta alta sensibilidade e baixa exposio radioativa (cerca de 100 vezes menos) comparada uretrocistografia convencional. No permite a graduao adequada do refluxo, nem a avaliao de detalhes anatmicos da bexiga e da uretra, mas se trata de um bom exame para seguimento de refluxos em tratamento clnico ou controle ps-cirrgico. A realizao de ultra-sonografia pode trazer informaes importantes sobre o crescimento da unidade renal, presena de deformidades em funo das cicatrizes e espessura do parnquima renal. A ultrasonografia no faz diagnstico de refluxo vsico-ureteral, porm substitui a urografia venosa no estudo anatmico do trato urinrio alto.

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Cintilografia renal com TC 99 DMSA o melhor exame para detectar pielonefrites e as cicatrizes renais que dela decorrem. Tem sido utilizada para acompanhamento de pacientes com refluxo vsico-ureteral que esto sob profilaxia antibitica2(D). A cistoscopia traz pouca informao na interpretao e classificao do refluxo vsico-ureteral. Estudo urodinmico pode ser utilizado em crianas com suspeita de refluxo secundrio por vlvula de uretra posterior, bexiga neurognica, bexiga neurognica no neurognica, e disfuno miccional. CLASSIFICAO DO REFLUXO VSICO-URETERAL Primrio - Anomalia congnita da juno vsico-ureteral, onde a deficincia da musculatura longitudinal no trajeto intravesical do ureter leva a um mecanismo valvular incompetente. Secundrio - Ocorre devido a fatores que determinam alta presso intravesical, ultrapassando os limites do sistema valvular da juno uretero-vesical. A causa mais comum de obstruo anatmica levando a refluxo vsico-ureteral vlvula de uretra posterior. Porm, causas funcionais, como bexiga neurognica, instabilidade detrusora, disfunes miccionais e, bexiga neurognica no neurognica, so mais freqentes. A identificao e o tratamento da causa de refluxo secundrio, na maioria das vezes, leva resoluo espontnea do refluxo, com exceo nos casos onde a juno uretro-vesical permanece definitivamente danificada. O tratamento depender da causa de base e, nos casos de disfuno vesical, deve sempre que possvel tentar terapia

comportamental e medicamentosa, garantindo baixas presses intravesicais e impedindo a hiperatividade vesical3(D). A atual padronizao de gradao de refluxo vsico-ureteral obedece ao sistema de classificao internacional, que se baseia no aspecto do meio de contraste no ureter e no sistema coletor superior, durante o estudo de uretrocistografia miccional4(D). Neonatos com dilatao leve a moderada do trato urinrio alto e crianas que apresentaram dilatao antenatal devem ser investigados por meio de uretrocistografia miccional. O refluxo vsico-ureteral comum em crianas com hidronefrose antenatal, sendo mais freqente em meninos, cerca de 85%, onde tambm se apresentam de maior grau e, muitas vezes, com acometimento bilateral. Porm, apresentam alto ndice de resoluo espontnea. Em crianas acompanhadas desde o perodo neonatal, com antibioticoterapia e livre de infeces, identificou-se incidncia de dano renal pela cintilografia variando de 17% a 51%, reforando a teoria de que estas crianas j nascem com dano renal por displasia3(D). A resoluo espontnea do refluxo deve-se ao desenvolvimento vesical e ao alongamento do trajeto ureteral intramural, dando maior competncia ao mecanismo valvar vsico-ureteral. A nefropatia associada ao refluxo relacionada a anomalias associadas ao refluxo vsicoureteral no trato urinrio superior, que se caracterizam por leso renal com afilamento parenquimatoso e distoro dos clices renais, formao de cicatrizes renais associadas atrofia

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Grau I II III

Descrio Contrastao do ureter no dilatado Contrastao do ureter e pelve renal sem dilatao Dilatao leve a moderada do ureter, pelve renal e clices ureterais com mnimo baqueteamento dos clices Moderada dilatao e tortuosidades da pelve e dos clices Grande dilatao do ureter, plvis e clices com perda das impresses papilares e presena de tortuosidade ureteral II III IV V

IV V

focal ou generalizada da unidade renal acometida pelo refluxo. A nefropatia de refluxo tem sua gravidade diretamente proporcional ao grau de refluxo vsico-ureteral. As leses e cicatrizes renais da nefropatia de refluxo podem ocorrer por carter congnito, porm so potencializadas pelos processos infecciosos, tm maior grau de leso quanto mais precocemente ocorrem as infeces do trato urinrio nas unidades com refluxo. Incidncia de novas leses diminui, significativamente, a partir dos quatro anos de

idade. Aps a idade de cinco anos, infreqentemente, se observa instalao de novas cicatrizes renais por nefropatia de refluxo5(A). Hipertenso arterial na infncia e em adultos jovens tem como causa freqente o refluxo vsico-ureteral. As leses renais provocadas pela nefropatia de refluxo levam a reas isqumicas no parnquima renal, ativando o mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. Na maioria das vezes, no h comprometimento da funo

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renal global, apresentando nveis de uria e creatinina dentro da normalidade. O risco de hipertenso diretamente proporcional ao grau de refluxo. Anomalias anatmicas associadas ao refluxo vsico-ureteral so condies comuns, dentre as mais freqentes poderamos destacar a duplicidade ureteral completa. Associao com obstruo uretero-pilica ocorre em 20% e, quando presente, tambm necessita ser descartada, devendo ser tratada previamente ao refluxo vsico-ureteral. REFLUXO
VSICO-URETERAL

pacientes de menor idade e nos casos unilaterais, sendo de 60%, nos casos unilaterais diagnosticados no primeiro ano de vida e de apenas 10%, nos casos bilaterais e idade superior a seis anos. Os portadores de refluxo vsico-ureteral grau IV apresentaram resoluo espontnea de 45%, nos casos unilaterais e 10%, nos casos bilaterais. Em nosso meio, estudo retrospectivo envolvendo 511 crianas tratadas clinicamente observou resultados semelhantes quanto resoluo espontnea do refluxo vsicoureteral (Grfico)7(C).
Curvas de Kaplan-Meier com intervalos de confiana 95%
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 100 200 300
1 2 3 4 5

BASES DO TRATAMENTO CLNICO

E RESULTADOS

Embora o refluxo vsico-ureteral seja uma das doenas mais freqentes da infncia, existe considervel controvrsia na escolha da melhor forma de tratamento. As recomendaes da Associao Americana de Urologia, publicadas em 1997, tm baixo nvel de recomendao pelos critrios atuais da medicina baseada em evidncias6(D). O tratamento clnico, tambm chamado conservador, se baseia no princpio de que o refluxo vsico-ureteral pode ter uma resoluo espontnea com o crescimento da criana. De acordo com a Associao Americana de Urologia, o refluxo vsicoureteral desaparece espontaneamente em 90% dos casos, no grau I, e 80%, no grau II, aps cinco anos, independentemente da idade ao diagnstico ou ao fato do refluxo vsico-ureteral ser unilateral ou bilateral. J no refluxo vsico-ureteral de grau III, a resoluo espontnea mais freqente em

Probabilidade

Tempo (meses) Curva de Kaplan-Meyer mostrando a resoluo espontnea do refluxo vsico-ureteral durante o tratamento clnico para os diferentes graus: Grau I 87,5%; Grau II 77,6%; Grau III 52,8% e Grau IV 12,2%.

O tratamento clnico do refluxo vsicoureteral baseia-se na utilizao de antibiticos em baixas doses (profilaxia), na monitorizao da funo renal e na avaliao da possvel resoluo espontnea do refluxo vsico-ureteral com exames peridicos. O tratamento clnico segue aos seguintes princpios: Quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada e diria, cujo objetivo alcanar concentraes urinrias para conseguir uma urina estril. As medicaes mais freqentemente

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utilizadas so: sulfametoxazol (10 mg/kg) + trimetoprim (2 mg/kg), 1 vez/dia, ou nitrofurantona (1 mg/kg), 1 vez/dia, ou cefalexina (25 mg/kg), 1 a 2 vezes/dia, intervalos regulares para as mices em torno de seis vezes ao dia; Evitar e tratar a constipao intestinal; Realizar higiene perineal rigorosa nas meninas; Tratamento da disfuno miccional quando presente; Realizao de exames peridicos de urina (a cada dois a trs meses), ou quando houver sinais ou sintomas de infeco do trato urinrio; Avaliao por imagem com ultra-sonografia e cintilografia com DMSA e CUM, no diagnstico e no seguimento, conforme evoluo clnica; Monitorizao clnica quanto ao crescimento e presso arterial.

Infeco do trato urinrio a despeito de profilaxia antibitica; No aderncia ao tratamento clnico; Altos graus (IV e V) principalmente com alteraes renais; Piora da funo renal ou aparecimento de novas cicatrizes; Associao com outras anormalidades, como divertculo para-ureteral ou duplicidade pielo-ureteral completa; Persistncia do refluxo na idade escolar. Deve-se ressaltar que a correo do refluxo vsico-ureteral no implica, necessariamente, interrupo dos episdios infecciosos urinrios, nem estagnao imediata do processo de nefropatia de refluxo eventualmente em instalao. O objetivo da cirurgia impedir que urina infectada ascenda para o trato urinrio superior, aumentando assim a probabilidade de novos episdios de pielonefrite8(D). A seguir, sero abordados os principais tratamentos cirrgicos disponveis. Cirurgia Aberta A correo cirrgica do refluxo vsicoureteral atravs da cirurgia aberta est baseada na criao de um tnel submucoso longo, com um comprimento que deve ser trs a cinco vezes o dimetro ureteral. Vrias tcnicas so empregadas com este fim, sendo que elas podem ser divididas em tcnicas extravesicais (Gregoir-Lich), intravesicais (PolitanoLeadbetter, Cohen) e combinadas (Psoas-hitch). A cirurgia convencional permanece sendo considerada o padro-ouro no tratamento cirrgico do refluxo vsico-ureteral, pois podemos observar que a taxa de sucesso com a cirurgia aberta , em todas as sries, superior a 90%-95%9-12(C). A escolha da tcnica deve ser realizada de acor-

A profilaxia com antibitico em baixa dose geralmente segura, mas, algumas crianas apresentam intolerncia medicao durante o tratamento. Existe tambm preocupao com relao ao desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes. BASES DO TRATAMENTO CIRRGICO E
ANLISE CRTICA DAS OPES CIRRGICAS

Atualmente, o refluxo vsico-ureteral pode ser corrigido atravs da cirurgia aberta pelas tcnicas convencionais, cirurgia laparoscpica e pelas tcnicas endoscpicas minimamente invasivas. A indicao de tratamento cirrgico do refluxo vsico-ureteral individualizada e inclui principalmente:

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do com a preferncia do cirurgio e com alguns outros parmetros, como: dimetro do ureter refluxivo, bilateralidade do refluxo vsico-ureteral e idade do paciente no momento da cirurgia. A recuperao cirrgica rpida, sendo recomendvel manter os pacientes com antibioticoprofilaxia por trs meses adicionais ao evento cirrgico, quando, ento, poder ser realizada a uretrocistografia para comprovar o sucesso da cirurgia. Tratamento Endoscpico O tratamento endoscpico do refluxo vsicoureteral, descrito por Matouschek13(D), em 1981, que utilizava injeo de Teflon na regio subureteral, foi popularizado por ODonnell & Puri14(C). O tratamento endoscpico apresenta resultados satisfatrios. A taxa de cura com uma nica injeo aproxima-se de 75% e pode chegar at 90%, aps duas ou trs injees, para refluxos de graus I-IV. Para os casos de refluxo vsico-ureteral grau V os resultados so inferiores15(D). Diversas substncias tm sido propostas como material para injeo, dentre elas podemos destacar: teflon, colgeno, condrcitos, copolmero de dextranmero/cido hialurnico. At o momento, permanece a discusso sobre o agente ideal para a injeo endoscpica. Dentre as vantagens deste mtodo de tratamento, destaca-se a baixa morbidade, procedimento ambulatorial, seu carter minimamente invasivo e possibilidade de reaplicao. Os dados disponveis na literatura permitem inferir que o tratamento do refluxo vsico-

ureteral por meio de injeo endoscpica de substncias no tecido periureteral est estabelecido como uma alternativa vivel. Por outro lado, os resultados em longo prazo e mesmo a seleo do grau do refluxo vsico-ureteral em que se deva indicar este mtodo no permitiram concluses definitivas. Vale lembrar que o sucesso do mtodo quando aplicado indiscriminadamente a qualquer grau de refluxo da ordem de 70% a 75%. Observa-se, tambm, que nos casos de refluxo vsico-ureteral de grau mais elevado (IV e V), justamente os de indicao cirrgica mais comum atualmente, a eficincia baixa para 50%. Por outro lado, pela sua baixa morbidade, a injeo endoscpica pode vir a ser considerada uma boa opo para pacientes com refluxos de grau menos elevado (I, II e III), cujos pais no desejem prosseguir com a antibioticoterapia profiltica por perodo prolongado. Cirurgia Laparoscpica Assim como a injeo endoscpica, a cirurgia laparoscpica tem obtido bons resultados na correo cirrgica do refluxo vsico-ureteral16(B). Apesar destes resultados, a tcnica laparoscpica no tem apresentado grande aceitao entre os centros urolgicos. Provavelmente, este fato deve-se curva de aprendizado com esta via de acesso e ao alto custo do material. Tratamento Clnico Versus Cirrgico No International Reflux Study in Children17(B) foram acompanhadas crianas portadoras de refluxo vsico-ureteral de graus III e IV, comparando o tratamento clnico ao cirrgico. Em relao ao aparecimento de novas leses renais, durante o perodo de seguimento, no houve diferena significativa entre os grupos: 16% das crianas em tratamento clnico apresentaram novas cicatrizes contra 17% das submetidas cirurgia.

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Outro estudo5(A) observou nmero semelhante de episdios de infeco do trato urinrio nos dois grupos de pacientes portadores de refluxo vsico-ureteral estudados (38% grupo cirrgico contra 39% grupo clnico), entretanto, a incidncia de pielonefrite foi significativamente menor no grupo cirrgico (10% contra 21%). Estudo com seguimento de cinco anos18(B) observou no haver diferena estatisticamente significativa no aparecimento de cicatrizes renais, quando comparados os graus de refluxo vsico-ureteral tratados clnica ou cirurgicamente. Estudo atualizado do International Reflux Study in Children demonstrou que o nmero de novas cicatrizes renais permaneceu inalterado entre os 5 e 10 anos de seguimento, independente do tipo de abordagem19(B). Os autores concluem que novas leses renais raramente ocorrem aps os cinco primeiros anos de seguimento, tanto no grupo submetido a tratamento clnico como no cirrgico. Apesar do tratamento cirrgico apresentar baixa morbidade, com ndices de sucesso superior a 95% dos casos20,21(B), o tratamento conservador, por no ser invasivo, parece ser o mais adequado para a maioria dos casos. Atualmente, no existe evidncia cientfica da superioridade do tratamento clnico em comparao ao cirrgico, portanto, a teraputica deve ser individualizada22(B)23(D). Ambas as formas de tratamento, apresentam vantagens e desvantagens que devem ser

consideradas e compartilhadas com os pais na escolha da melhor teraputica. Se, por um lado, o tratamento clnico necessita da utilizao de antibiticos por um prazo longo e de exames regulares que, apesar de apresentarem baixa morbidade, podem ocasionar certo desconforto, particularmente a uretrocistografia miccional, por outro lado, a cirurgia apresenta o risco inerente de uma inter veno cirrgico-anestsica. A indicao do tratamento endoscpico como alternativa profilaxia antimicrobiana pode modificar essa tendncia anterior. Os questionamentos durante o tratamento do refluxo vsico-ureteral podem ser resumidos em trs pontos principais: em quanto tempo esperado que o refluxo vsico-ureteral apresente resoluo espontnea, quando realizar um procedimento cirrgico, e qual a melhor maneira de evitar cicatrizes e perda de funo renal. Reviso sistemtica de sete estudos, envolvendo 847 crianas portadoras de refluxo vsicoureteral submetidas a tratamento clnico ou cirrgico, e demonstrou que o risco de nova infeco do trato urinrio ou leso renal no foi estatisticamente diferente entre os grupos24(A). Entretanto, o risco de pielonefrite foi reduzido em 60% entre as crianas do grupo cirrgico, quando comparado ao grupo clnico, aps um perodo de cinco anos. As vantagens e desvantagens de cada um dos mtodos de tratamento do refluxo vsicoureteral, para melhor orientao dos pais na escolha do melhor tratamento, so apresentadas na tabela 125(C).

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Tabela 1 Informaes aos Pais para Auxlio na Escolha do Mtodo de Tratamento Profilaxia antibitica Mtodo Amoxilina Sulfa Nitrofurantoina Cefaloprina (1x/dia) 33 Efeitos colaterais como nuseas, alergias e raras reaes sistmicas No-invasivo Reduz risco de leso renal Cirurgia Cirurgia Cohen (cruzamento trigonal) Lich-Gregoir (extravesical) >95 Obstrues ureterais, Sangramento Disfuno miccional, Refluxo contra-lateral Elevada taxa de sucesso Injeo Endoscpica Uma injeo (uma 2 pode ser necessria aps 3 meses) 71 Disria e hematria no ps-operatrio (24 a 48 h)

Porcentagem de cura/ano - %

Complicaes

Vantagens

Bons ndices de xito No alrgico Biocompatvel Pode repetir Anestesia geral Risco de insucesso Ambulatorial ou 1 dia de hospitalizao

Desvantagens

Persistncia do refluxo Resistncia bacteriana

Invasivo Anestesia geral Hospitalizao 1 a 3 dias Risco de insucesso

Modificado e adaptado de Capozza et al.25(C)

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REFLUXO

Sepse e/ou alteraes da funo

Grave

IV V Lactente

IV V (aps 3

Leve ou moderado I-II-III

Tratamento Clnico Derivao

Tratamento

Persistncia ou I.T.U.

Estabilizao

Cirurgia

- I.T.U. Refratria - No aderncia ao tratamento - Piora da funo renal - Novas cicatrizes - Associao com anormalidades (duplicidade divertculo para-ureteral) - Persistncia idade escolar

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