Acerca de la fabulacin

Dr. Lizardo Valdez Mdico psiquiatra-psicoanalista Prof. Titular de Psicopatologa Facultad de Psicologa - UDELAR. Hace unos 30 aos empezaba a recorrer mi formacin como psiquiatra en el hospital Vilardeb. Todo era sorpresa, mezcla de miedo e inters. Pero no tanto miedo como el que sentamos a diario por los sucesos del mundo de los cuerdos y que penetraba y se senta a sus anchas en el clima persecutorio de las salas y pasillos del hospital. Ser por eso que nunca me llegaban a parecer demasiado delirantes los pacientes con delirios persecutorios, ni demasiado ajenas algunas vivencias melanclicas, y que mi rapport con los psicticos fue desde el comienzo bueno. Aprendimos desde dentro, comprendiendo y compartiendo con los pacientes y viejos enfermeros lo que no podamos aprender de muchos, felizmente no de todos, nuestros docentes de esa poca. Entre las pacientes de la vieja sala 19 destacaba una negra gorda, de edad indefinida, siempre dispuesta a dar una mano y que era de la total confianza del personal de sala. Llevaba creo ms de 20 aos internada. (No era raro en aquellos tiempos encontrarse con pacientes de 20, 30 o ms aos de internacin). Pascualina Sosa era su nombre. Un da la trajeron a clase y desde entonces qued impactado y fascinado. Esa mujer que pareca tan normal, nos cont que era capitana, generala, reina y emperadora de una cantidad de pequeos munditos, que nosotros ramos sus hijos angelitos y que nos tena que cuidar: tena un delirio parafrnico. Aos despus siendo docente de estudiantes de psicologa la llevaba a las clases y sigui siendo el asombro de varias generaciones. Era una paciente de libro, era un libro en el que muchos aprendieron. Que interesante forma de delirio, que la mayor parte del tiempo no motivaba conductas acorde a sus ideas, que lo crea con conviccin, pero que no lo defenda con pasin, ni lo ocultaba con reticencia y que cuando le plantebamos objeciones, continuaba con un discurso fabulatorio sin preocupacin alguna por la coherencia y menos an por tratarnos de convencer. En esos momentos nos encontrbamos con una falsificacin de la memoria y con una reconstruccin retrospectiva de su propia historia.[i] Todo esto con una candorosa ingenuidad infantil. Varios aos ms tarde aprendiendo el trabajo interdisciplinario con el ms grande de mis maestros en ese mbito el Prof. Carlos Mendilaharsu, presentamos el curioso caso de un paciente al que se le haba practicado una lobotoma frontal izquierda luego de un accidente de trnsito.[ii] Al aplicarle el relato de Barbizet [iii] para estudio de memoria, responda con una extraa fabulacin, que no haba sido observada por los compaeros del equipo que estaban acostumbrados a aplicar el test. Pues este paciente no tena un trastorno de memoria, en la referida prueba: recordaba 15 items en la evocacin inmediata, 14 items luego de una hora y 11 items a la semana. Vimos que ante la situacin de prueba surga un relleno fabulatorio que no responda a un dficit mnsico como encontramos en el Korsakov[iv] y otros sndromes korsakoideos, pero que el contenido de esta fabulacin no era casual y una escucha atenta lo poda relacionar con su historia y con su conflictiva presente. Concluamos en esa poca: la fabulacin que aparece no responde a ninguno de los dos tipos sealados por Angelergues[v]: no es ni el relleno del dficit mnsico, dado que prcticamente no hay trastornos de memoria, ni est alimentado por un pensamiento imaginativo con caractersticas msticas. Y concluamos: A la luz de este material, pensamos que no se trata de una verdadera fabulacin sino que el contenido de la prueba toc aspectos de su mundo interno y este enriqueci la evocacin diferida.

Este paciente, como tantos otros, cuya comprensin pareca cerrada con la descripcin y constatacin de determinados fenmenos clnicos, se ampli con nuevas preguntas en la medida que pudimos hacer un abordaje interdisciplinario. A ms de 20 aos de aquel momento y coincidiendo con la posibilidad de retomar el trabajo interdisciplinario de verdad a nivel universitario, es que me planteo si no nos dejamos obnubilar por el respeto a la palabra fabulacin y los conocimientos aceptados tanto en psiquiatra de adultos como en neurologa sin considerar otros vrtices de abordaje del problema, como fuimos aprendiendo con nuestra experiencia siguiendo a Bion. No me ha resultado sencillo encontrar bibliografa reciente en relacin a esta temtica, si algunas acepciones algo diferentes del trmino fabulacin: por un lado aparece el trmino en un espacio cercano a la mentira, mentira que la propia persona cree, se la usa tambin a veces en el entorno de imaginacin como funcin de la mente que logra desatar ciertos vnculos con la realidad tanto en el terreno creativo como en el patolgico: fantasas histricas, fabulacin de los perversos, fabulacin de los nios sometidos a abusos sexuales, fabulacin del sind. de Muntchausen[vi], entre otros. Me interes especialmente la vinculacin del trmino con lo infantil y record las respuestas fabuladas del nio a las que alude Piaget[vii], cuando expone la tcnica del mtodo clnico crtico, donde seala que son representaciones primarias de pensamiento que desaparecen en la medida que el nio crece. Son raras despus de los 7 aos. Esto me llev a preguntarme sobre el sentido y la intencin de la fabulacin. Es algo automtico que sigue caminos aleatorios ?, tiene una intencionalidad conciente en el sentido del beneficio secundario ? o podemos pensarla como un mecanismo de defensa inconsciente ante dificultades de distinto tipo ?. Pienso que puede tratarse de una forma de pensar autnoma que puede ser patolgica o creativa segn las circunstancias y la actitud- receptividad del entorno. Para pensar esto e intentar aclarar estas cuestiones, decid volver a situaciones clnicas. Hace algunos aos, me dicen que hay un paciente parafrnico en el Hospital Musto, que es muy interesante para filmar para las clases. Le hago la entrevista. Es un paciente de casi 70 aos que no haba tenido internaciones previas y comienza a relatar con bastante coherencia un delirio de claro tinte imaginativo y megalomanaco. Comienza diciendo: Resulta que haba una vez, en una tierra lejana una mujer con una escoba, que despus era una bruja y ms adelante dice ser hijo del Kiser de Alemania y que ha estudiado varias carreras. Cuando se lo confronta con el dato que el mismo nos dio que haba nacido en un departamento del interior, no se inmuta y dice: pasa que en esa poca el Kiser viajaba por todo el mundo y sigue con otros temas sin preocuparse de salvar la contradiccin. Sin embargo al preguntarle si estaba casado, se toma la cabeza y dice: No me acuerdo, sabe que de eso no me acuerdo. Este olvido tan selectivo, que no corresponda con el falseamiento retrospectivo de la memoria, ni era consecuencia de una amnesia de fijacin que no exista, me llam la atencin. En ese punto haba algo del orden de la represin. Efectivamente explorando su historia con terceros, encontramos que este paciente haba sido abandonado y dejado en una situacin de indigencia por su mujer e hija. A partir de ese momento haba aparecido este cuadro que tiene todas las caractersticas de la parafrenia, pero donde resulta evidente que lo fabulatorio aparece como una defensa ante la depresin, un rechazo de la realidad y la creacin fabulatoria de una nueva realidad, pero que deja una pequea falla, una duda que delata la represin, que no esperaramos en un funcionamiento psictico. Estas elucubraciones diagnsticas no responden a un preciosismo semiolgico, sino que tienen repercusiones teraputicas, an dentro de un encare puramente psiquitrico. En un caso lo trataremos con neurolpticos y en el otro con antidepresivos. Es la diferencia entre medicar con criterio exclusivamente sintomtico o psicopatolgico.

Por ltimo quiero referir la historia de dos pacientes en los comienzos de su adolescencia que me impresionaron por tener tendencia a la fabulacin y a la creacin de un mundo fantstico que no lleg a tener la fuerza de las convicciones delirantes. Juan de 13 aos, consulta por problemas en el rendimiento liceal, pero rpidamente deja de lado su preocupacin acadmica y nos encontramos con joven raro, que nos cuenta de su creencia en los fantasmas y extraterrestres. Esto lo lleva a consumir libros y programas de televisin sobre esas temticas, pero en una actitud fundamentalmente exploradora. Le pregunta a todos los que puede y en las circunstancias ms inapropiadas sobre esto, encontrando respuestas que oscilan entre el rechazo y la burla que lo van marginando. El que yo como terapeuta, me tomara en serio estas investigaciones, en lugar de interpretarlas como desplazamientos de otras cosas que quera conocer, permiti que se sintiera ms seguro y estos elementos no quedaran clivados. Con el andar del tiempo estas temticas fueron desapareciendo, y aunque Juan sigui siendo raro, continu con sus estudios y se integr a una actividad deportiva en la que pudo destacarse. De todas maneras ante situaciones que no poda manejar, regresaba a esa forma de funcionamiento fabulatoria, casi etrea e inasible donde se diluan los vnculos con la realidad pero sin perderse totalmente. Se me hizo evidente que la fabulacin tena caractersticas defensivas, pero a la vez era una forma de pensar primitiva a la que recurra para tratar de explorar un mundo que por momentos se le oscureca y se le haca incomprensible. Debo destacar que la situacin familiar era bastante compleja: padres separados, narcisistas y abandnicos, demasiado poco atentos a los intereses y necesidades de su hijo. Pedro de 14 aos, consulta tambin por problemas en el rendimiento liceal, el contacto con l es al comienzo difcil, tiene muchos sntomas de la serie obsesiva y esquizoides. Cuando adquiere confianza para ir ms all de los sntomas por los que consulta, plantea su creencia en duendes y otras figuras de fbulas, pero con una preocupacin por saber sobre el tema y especialmente por saber mi opinin sobre la posibilidad de otras vidas, de regresin al pasado, etc. Se imagina que fue-es un habitante del medioevo, quizs un juglar. Todo esto junto con una retraccin social que lo llev a abandonar el liceo, me hizo temer que se tratara del comienzo de una esquizofrenia. Pero al igual que el paciente anterior, nunca perda del todo el vnculo con la realidad y sobre todo se destacaba ese deseo de investigar, de explorar, de saber, donde tambin le importaba mucho mi opinin. De alguna forma me invitaba a investigar junto con l. Aqu tambin la fabulacin tena caractersticas defensivas, pero era tambin una forma de pensar ms primitiva, sobre todo en imgenes o en msica, donde el lenguaje oral era una atadura incmoda. Lo poda seguir muy bien en el pensamiento en imgenes, no as en los aspectos musicales donde mis conocimientos y habilidades estn por debajo de la lnea del cero. Sin embargo esto no pareci importar, lo que le importaba y sostena era mi actitud de bsqueda conjunta, an sin entender o entendiendo poco. Lo que importaba es que lo tomara en serio y estuviera ah junto a l. Me di cuenta que importaba ms la bsqueda que emprendamos juntos que el resultado: su realidad o verosimilitud. Pedro tiene y ha desarrollado una gran capacidad y originalidad creativa lo que le ha permitido establecer vnculos sociales ms slidos, aunque restringidos. Las situaciones fabulatorias fueron perdiendo intensidad, hasta casi desaparecer, cuando las trae lo hace con un cario ingenuo, como al compaero de ruta necesario, al amigo imaginario pero en una etapa mucho ms tarda. Tambin en su caso el soporte familiar es fallante y est presente desde la primera entrevista el temor que sea igual a un familiar psictico. Estos ltimos casos me hicieron pensar en las teoras sexuales infantiles como forma natural de investigacin del mundo exterior. Que pasa con este mecanismo despus?

A dnde van a parar las teoras sexuales infantiles? Son reprimidas, o van desapareciendo como estas fabulaciones una vez cumplida su funcin, dando lugar a una forma de pensamiento ms evolucionado (?), cientfico, pero sin lugar para lo nuevo, para lo creativo, pura repeticin de lo ya sabido. Pienso que muchas veces este tipo de pensamiento es una forma de lidiar con lo fatal e irremediable, lo gentico familiar, con su carga inexorable de muerte y enfermedad mental, en medio de una familia que al no poder escuchar lo nuevo, est obligada a repetir. Pienso tambin que la mente del nio, especialmente cuando la carga familiar y o traumtica es muy grande, no alcanza para procesar y seguir explorando el mundo tanto externo como interno y necesita especializar en el contacto con el otro su aparato psquico. Cuando el otro no est all, no hay lugar al vnculo estructurante, se recurre a menudo a lo psicomotriz, una suerte de pensar en acto, que permita exploraciones impensables, en ese espacio entre el cuerpo y el mundo exterior. Cuando por alguna razn, esta va motriz est invalidada, quizs se recurra a este mecanismo de la fabulacin, que da una libertad e independencia de las palabras, que no permite el pensamiento ms evolucionado. Estos dos pacientes haban tenido operaciones de evolucin muy complicada, que los marginaron durante varios aos de los juegos motrices propios de se edad. Por eso una escucha abierta, que pueda acompaar por los caminos de la fabulacin, desatndose de la realidad previsible, pero a la vez responsable, no mera escucha vaca, puede ser la diferencia entre la fabulacin estructurante, exploradora de la realidad y el delirio que estigmatiza y aliena. Estamos en una situacin intermedia entre el delirio y el como si del juego simblico. La actitud con que se mira y escucha la sintomatologa, en muchas circunstancias determina el futuro de la psicopatologa. Quizs los parafrnicos son sujetos que siguen explorando un mundo, exploracin a la que han renunciado los esquizofrnicos y se mantienen repitiendo eternamente el sinsentido del sentido absoluto. Tambin en nuestra disciplina los hay que repiten palabras que poco dicen de los hombres y mujeres de los que pretenden dar cuenta y los hay que crean fbulas para acercarse a la comprensin de algo que slo es posible en vnculo con otros. No es difcil volar lo difcil es iniciar el vuelo tu que ests en el cielo necesitas de alguien a tu lado alguien a quien imitar y superar un da en lo alto. Volars por espacios misteriosos A los que slo se llega de a dos, No me rechaces, trata de seguir el vuelo, Aunque no creas que nuevos horizontes nos esperan. ( De otro paciente, que comparta con los anteriores, la inhibicin de lo motriz y la persistencia del mecanismo fabulatorio en su adolescencia tarda y hoy es un destacado profesional.)

BIBLIOGRAFA CITADA [i] Pereira,C, Las parafrenias. [ii] Flores,M., Valdez,L., Rosa, J., Pollak,A., Syrowicz,N y Mendilaharsu,C. presentado en Congreso Argentino de Neuropsicologa 1983. [iii] Barbizet,J y otros, Histoire du lion, (French 1965) citado en Source book of geriatric assesment, Basel V1 pg. 67-68 y V2 pg. 5. [iv] Ey, Henry, Tratado de psiquiatria [v] Angelergues, L'homme psychique, Paris, Calmann - Lvy 1993

[vi] Armus, M. y Morici, S, Una aproximacin a los fenmenos subjetivos en juego en el Sind. de Muntchausen por poder, www.sps.org.ar/munchhausen.htm [vii] Mondragn,G., La exploracin del pensamiento infantil. www. Unidad094.upn.m/revista/49/exploracin.htm Xictli No 1 2003.