APRAXIAS

DEFINICION: Para Luria La apraxia se da cuando el paciente es incapaz de manipular objetos en ciertas ocasiones debido a lesin local del cerebro. Praxia es el movimiento voluntario que constituye un sistema funcional complejo que rene un cierto nmero de condiciones o factores que dependen del trabajo concertado de todo un grupo de zonas corticales y subcorticales, cada una de las cuales aporta su propia contribucin para la realizacin del movimiento y aporta su propio factor a su estructura. Si estas condiciones estn ausentes el movimiento no puede ejecutarse. Para llevar a cano tales movimientos la primera condicin esencial es su aferentizacin kinestesica (sistema de impulsos kinestesicos que llegan al cerebro desde el miembro en movimiento, y que indican el grado de tono muscular e informan de la posicin de las articulaciones). Si estos impulsos aferentes no existen, el movimiento pierde su base aferente y los impulsos efectores que pasan desde el cortex a los msculos quedan virtualmente incontrolados. Baranquer y Barbizet coinciden al sealar que las apraxias son trastornos de la gestualidad, debidos a lesiones cerebral focal, aparecidos en individuos cuyos aparatos de ejecucin de la accin estn intactos (ausencia de trastornos paralticos, atxicos, coreoatetosicos, etc.) y que posee un pleno conocimiento del acto a realizar. Signoret y North afirman que gesto es el comportamiento motor finalizado. Para ejecutar un gesto, el sujeto debe escoger un gestema, que se realizara en la formula organizada de cinemas que le corresponde. Los gestemas estn constituidos por el modelo interno, la representacin de los gestos, referidos a la representacin mental. Los cinemas son actos motores elementales cuyo de curso organizado en el tiempo y en el espacio realiza el gesto, se inscribe en el mbito de la realizacin motora. Lezak menciona que los disturbios de las funciones expresivas intencionales se conocen como apraxias (literalmente, sin labor). Las apraxias tpicamente comprometen dao de los actos voluntarios aprendidos a despecho de la inervacin motora adecuada de msculos capaces, coordinacin sensoro-motora adecuada para actos complejos realizados sin intencin y comprensin de los elementos y metas de la actividad deseada. La conducta aprxica ocurre cuando ha habido una ruptura en la integracin motora y las funciones ejecutivas integrales al desempeo de los actos aprendidos complejos. As, cuando se pide que muestre como utilizara un lpiz un paciente aprxico que tiene fuerza adecuada y uso total de sus msculos puede ser incapaz de organizar los movimientos de la mano y dedo en relacin al lpiz lo suficientemente bien para manipularlo apropiadamente. Hasta puede ser incapaz de relacionar las instrucciones a los movimientos de la mano aunque comprende la naturaleza de las tareas. La caracterstica de la apraxia es la apariencia de movimientos bien ejecutados, pero incorrectos.

En general, reserva el trmino apraxia para la clase de disfunciones especiales caracterizadas por un colapso en la direccin o ejecucin de acto motores complejos. Asimismo, introduce el trmino desordenes construccionales, frecuentemente clasificados como apraxias, pero en realidad no son apraxias en el sentido estricto del concepto. Los desordenes construccionales son disturbios en las actividades formulativas tales como ensamblar, construir, dibujar, en las cuales la forma espacial del producto resulta sin xito y sin que ocurra una apraxia de los movimientos simples. Se distinguen dos clases diferentes de deterioro construccional que con frecuencia pero no siempre ocurren juntos uno relacionado con tareas constructivas tridimensionales.

TIPOS DE APRAXIA: 1. Apraxia constructiva.- es la incapacidad en la planificacin de los gestos normalmente organizados que permit3nee realizar un conjunto a partir de elementos de distinta naturaleza. Puede ofrecerse en diferentes grados: a. En su mxima intensidad incapacita para trazar la menor forma; el enfermo no intenta nada o garabatea torpemente. b. En un grado algo menor, el enfermo fracasa en la ejecucin de figuras simples. c. En un grado inferior, el fallo no se observa ms que en actividades constructivas un poco ms elaboradas (en el dibujo espontaneo o en la reproduccin de figuras sencillas). d. A un nivel inicial, se manifiesta por un ineptitud para trazar o reproducir un dibujo en perspectiva, mientras que los dibujos planos, que no exigen el juego de un tercera dimensin son bien realizados. e. El enlentecimiento (necesidad de profunda reflexin), dato importante en los estadios iniciales.

A su vez hay cuatro variantes: La apraxia constructiva de las demencias, ligada al inicio de la desintegracin demencial a nivel preoperatorio. La apraxia constructiva por lesiones focales derechas que es esencialmente un apractoagnosia visuoconstructiva. La apraxia constructiva de las lesiones izquierdas, ms ejecutiva y mucho mas correlacionable con el deterioro de la operatividad.

 La apraxia constructiva pro lesiones bilaterales no difusas, bajo la gravitacin de la especificidad de factores ligados al acontanamiento focal de las lesiones, con una relacin variable con la reduccin operatoria. Se puede evaluar haciendo que el paciente dibuje un objeto de forma espontanea o ajustndose a un modelo (figuras geomtricas, simples, complejas), construya con cubos, palitos, armar rompecabezas, moldear con barro. 2. Apraxia ideomotora.- Es la apraxia del gesto simple; el plan ideatorio de las actividades complejas esta conservando; tales actividades solo estn alteradas a nivel de sus fragmentos y no en la armona de su totalidad. Por lo general cuando mas fracasa su realizacin es cuando es artificialmente abstrado y asilado por la situacin del examen. Para Signoret y North: Es una perturbacin que afecta la combinacin y seleccin de los cinemas. La realizacin gestual ofrece una impresin global de torpeza; el gesto bien escogido puede ser identificado pero algunos de sus componentes, los cinemas, son errneos, desplazados. Por ejemplo, en el saludo militar, la mano se sita mal y en un lugar inapropiado de la cabeza. La apraxia ideomotora seria un trastorno bilateral, afectando a los dos lados del cuerpo que aparecera como consecuencia de una lesin cortico-subcortical del giro supramarginal izquierdo (en los sujetos manidextros). Para su evaluacin se puede seguir la siguiente batera de pruebas: a. Gestos simblicos tradicionales.- seal de la cruz, llamar a alguien con la mano, gesto de despedida, saludo militar, etc. b. Gestos expresivos.- amenaza, indicacin de mal olor, expresin de sensacin de frio, de miedo, de suplicas, etc. c. Gestos con las manos, tomados en su mayor parte de la batera de Berges y Lezine, la mayora de los cuales son totalmente arbitrarios. 3. Apraxia ideatoria.- se caracteriza por la alteracin, en la conducta de un acto complejo, de la sucesin lgico y armnica de los diferentes gestos cada uno de los cuales es correctamente ejecutado tomado de manera aislada. El trastorno es tanto ms notable cuanto ms complejo es el acto, mientras que la ejecucin es normal si el acto corresponde a una unidad gestual. Aparece como un defecto en la secuencia de actos complejos, poniendo nfasis en la nocin de secuencia gestual como opuesta la gesto simple. Implica, as mismo, las perturbaciones del gesto que se manifiestan en la utilizacin de los objetos (agnosia de la utilizacin de los objetos). La apraxia ideatoria, cuya expresin es bilateral, seria la consecuencia de una lesin corticosubcortical del giro supramarginal, extendida al pliegue curvo y a la regin temporal situada en el hemisferio izquierdo (en los sujetos manidextros).

Para el examen de las apraxias ideatorias, se siguen estas pautas: Estudio de la forma de realizacin bajo consigna verbal y sin objeto, con el objeto y otras demostraciones por parte del examinador de los siguientes gestos: a. Actos que requieran la utilizacin de un solo objeto en relacin con el cuerpo: peinarse limpiarse los dientes, etc. b. Actos que requieran la utilizacin de un objeto sin relacin con el cuerpo: moler caf, plegar un papel, encender un mechero. c. Actos que exigen la utilizacin conjunta de dos objetos: clavar un clavo, encender un fosforo, introducir una tarjeta en un sobre. d. Actos que imponente la asociacin de movimientos ms complejos en relacin con tres o ms objetos: llenar un vaso con agua de una botella taponada, encender una vela, encender un cigarrillo. e. Descripcin detallada de un cato ms complejo, como es poner un coche en marcha, hacer una tortilla, etc. Las pruebas deben realizarse en diversas circunstancias, mas artificiales para el sujeto unas, ms familiares otras. 4. Apraxia motora.- un cinema bien escogido, impone una sinergia perfecta de los msculos un eventual control cenestsico y visual y adems, su ejecucin no es aislada, inscribindose en una cadena que constituye la meloda cintica Luria. Una perturbacin a este nivel constituye la apraxia motora. Afecta especialmente a los movimientos de dedos y cara, la dificultad aparece en movimientos aliados con prdida de los finos movimientos de una secuencia. Este tipo de apraxia sera consecuencia de lesiones en la regin premotora o de la regin parietal anterior o de ambas zonas, sea del lado derecho o del lado izquierdo. Luria presenta una batera de test en los que el paciente debe sintetizar movimientos individuales en una nica y consecutiva meloda. As se valora la facilidad con que se establece el movimiento y la aparicin de falta de fluidez en la ejecucin de la tarea: a. b. Tapping (incluido tambin en el aparato de funciones de analizador acstico). Test de cambio de pautas motoras: Test Pio-palma-borde Test anillo-puo Test digital de alternancia motora Test de la coordinacin reciproca test de la alternancia grafica.

5. Apraxia del vestirse.- son las alteraciones de los gestos que conciernen electivamente al acto de vestirse. Se aprecia una des automatizacin completa del acto, necesita en cada una de sus consecuencias una laboriosa experiencia, cuyo resultado aparece un poco como una verdadera reinvencin del gesto.

Se presenta en un conjunto de alteraciones entre las que domina los defectos sensoriales, espaciales, y somatognosicos y visuoconstructivos. Est ligada selectivamente a las afectaciones parietales o parieto-temporo occipitales derechas. 6. Apraxia orofacial.- es la dificultad que afecta a la gestualidad mmica facial, especialmente orolingual. Puede ocurrir como consecuencia de lesiones en la zona precentral izquierda inferior. Se explora esta, haciendo que el sujeto abra y cierre la boca, muestre los dientes saque la lengua, lamer los labios hace el gesto de besar, hacer sonar la lengua contra le paladar, situar la lengua en diferentes posiciones, reproducir la mmica de la risa, de la sorpresa, de la tristeza, con otros tantos actos que no pueden hacerse normalmente.

7. Apraxia del tronco y de la marcha.- implica una incapacidad para el manejo adecuado de la motrica del tronco en el espacio, por ejemplo, la realizacin del programa de movimientos integrados en el acto de la marcha, para la apraxia de esta. Se puede presentar en los enfermos afectados de ciertas lesiones, frontales o frontostriadas.

BIBLIOGRAFIA

ADAMS, Raymond. Principios de Neurologa. . Edit. Revert. 1982 BARBIZET Y DUIZABO,. Manual de Neuropsicologa. Edit. Toray. 1978. BARRAQUER BORDAS Y CASANOVA. Neuropsicologia. Edit. Toray. 1983. LEZAK, Muriel Deutch. Neuropsychological Assessment. Oxford University press. 1983. LURIA, A.R. El cerebro en accin. Edit. Fontanella, S.A. 1979.